USO DE PSICOFARMACOS EN ATENCION PRIMARIA

Dra. Jacqueline Sánchez BinderDra. Jacqueline Sánchez BinderMédico PsiquiatraHospital de Castro

BENZODIAZEPINAS(Diazepam, Clonazepam, Alprazolam, etc)(Diazepam, Clonazepam, Alprazolam, etc)

Eficacia Ansiedad generalizada (aprobadas por FDA)Tr.de angustia (alprazolam aprobado por FDA)g ( p p p )Tr. de pànico (alprazolam aprobado por FDA)Insomnio (aprobadas por FDA)Miorelajaciónj

Ef.Secundarios SedaciónLetargiaDependencia/ abstinenciaDependencia/ abstinencia

Seguridad en sobredosis

Seguras en sobredosis de hasta 30 veces la dosis diaria normal Sintomas habituales : sedación somnolenciasobredosis normal . Sintomas habituales : sedación , somnolencia, ataxia, alt.del habla. Pueden ocasionar depresion respiratoria en combinación con otros depresores del SNC. Debe tratarse con lavado gastrico, inducción de vómito y respiración asistida .

PosologíaIntervalos de

Clordiazepóxido 15 – 40 mg /día Diazepam 5 - 40 mg/díaIntervalos de

dosis ansiolíticas

p gLorazepam 1 - 6 mg/díaAlprazolam 1 - 4 mg/díaClonazepam 0.5 - 6 mg/día

Interrupción del Reducir un máximo del 25% de la dosis por

p g

tratamiento semana dsps de uso prolongado (aprox 6 meses) Sd abstinencia luego de 7 días en bzd vida media larga (DZP) o 2-3 días en bzd vida media mas corta(alpzm lzpm) :insomnio, agitación ansiedad ,raro convulsiones)

Interacciones Alcohol , Carbamazepina farmacoológicas

, p

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Tratamiento de primera elección deTDM (excepto la fluvoxamina aprobados por la FDA)

Eficacia

serotonina (ISRS)

TDM (excepto la fluvoxamina, aprobados por la FDA), DistimiaTrastorno de angustia (PXT,STRL aprobadas FDA)TOC ( t l it l b d l FDA)TOC (excepto el citalopram, aprobados por la FDA)Tr.Panico (FXT;PXT STRL ,aprobados por FDA)Ansiedad social (PXT, STRL aprobadas FDA)TEPT ( ti t li b d l FDA)TEPT (paroxetina y sertralina aprobadas por la FDA)Bulimia (fluoxetina aprobada por la FDA)TAG (paroxetina aprobada por la FDA)

Efectos secundarios GI (náusea diarrea pirosis)Efectos

TDP (FXT,STRL, aprobadas por la FDA)Tr. Personalidad imítrofe

Efectos secundarios GI (náusea, diarrea, pirosis)Disfunsión sexual (libido, retraso de orgasmo)Cefalea, Insomnio/somnolenciaSd serotoninergico

Efectos Secundarios

Sd serotoninergico

En general, seguros con sobredosis del tratamiento necesario para 30-90 días; debe tratarse mediante

Seguridad en Sobredosis

Administración diaria inicialmente 10-20 mg que sePosología y

necesario para 30 90 días; debe tratarse mediante vigilancia de los signos vitales y lavado gástricoConvulsiones/estado epiléptico (raros)

Sobredosis

Administración diaria, inicialmente 10-20 mg que se pueden aumentar hasta un máximo de 60 mg (citalopram, fluoxetina, paroxetina). Si no se observa respuesta en 3-4 semanas, pueden aumentarse 10-20

Posología y pautas de administración

mg cada 2 semanas. La dosis inicial de sertralina es 25-50 mg, que se aumenta, si es necesario, hasta un máximo de 200 mg

Beneficios totales en 4-8 semanas

Paroxetina, fluvoxamina, sertralina: la interrupción del tratamiento se asocia a parestesias, náuseas, cefaleas,

Interrupción del tratamiento p , , ,

sintomas gripales de 1 a 7 días después de la interrupción brusca

tratamiento

Interaccionesfarmacológicas

IMAO (contraindicados): sindrome serotoninérgico aumentan concentraciones ADT (paroxetina)farmacológicas aumentan concentraciones ADT (paroxetina)aumentan concentraciones de carbamazepina, fenobarbital, fenitoínaaumentan concentraciones de haloperidol clozapinaaumentan concentraciones de haloperidol, clozapina aumentan concentraciones de teofilina (fluvoxamina)En asociación con Sibutramina Sd Serotoninergico (FXT)Serotoninergico (FXT)

SINDROME SEROTONINERGICODiarrea.Inquietud.Ansiedad.Hipomanía.Hiperreflexia.Taquicardia.Mioclonías.Convulsiones.Fiebre midriasis.Perdida de conciencia.Pupilas dilatadas y fijas.Status epiléptico, colapso cardiovascular

SINDROME DE DISCONTINUACIÓNDE LOS ISRSDE LOS ISRS

Cuadro Clínico: mareos nauseas letargiaCuadro Clínico: mareos, nauseas, letargia,temblores, parestesisas, cefalea,insomnio sueños vividos dificultad deinsomnio, sueños vividos, dificultad deConcentración y ansiedad .

Factores de riesgo: uso de ISRS de vidacorta (PXT), antecedentes de presentaciónde efectos secundarios, escasa respuestaterapéutica, tratamientos prolongados.

Inhibidor selectivo de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina

(VENLAFAXINAEficacia TDM (con sintomas melancólicos), TAG

Tr Panico y Fobia social (aprobado por FDA)

(VENLAFAXINA)

Tr.Panico , y Fobia social (aprobado por FDA)Fibromialgias, TEPT

Efectos secundarios

Insomnio , nauseas, Disfunción sexualHipertensión (5% de los pacientes) (solo el 1% debe interrumpir VFX)

Posología y pautas de

Iniciar con 37,5 mg aumentando cada 3 días hasta alcanzar 150 mg . Luego aumentar 75 mg por semana pautas de

administracióng g g p

hasta 225 mg . Dosis maxima diaria 375 mg .

S id d E l d i d h t 30 díSeguridad en sobredosis

En general seguro con dosis de hasta 30 días .Molestias gastrointestinales, Lavado gastrico, Convulsiones (raras)

Interacciones farmacológicas

Cimetidina y paroxetina en conjunto con VFX pueden aumentar P Art.

I t ió d l Se recomienda interrupción lenta disminuyendo la

farmacológicas

Interrupción del tratamiento

Se recomienda interrupción lenta disminuyendo la dosis 37,5 mg cada 3 días, para prevenir síntomasde abstinencia.

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

Eficacia Fármacos de segunda o tercera elecciónpara el TDM (aprobados por la FDA)

(ADT)

para el TDM (aprobados por la FDA)Trastorno de angustiaTOC (clomipramina: aprobada por la FDA)Síndromes que cursan con dolorProfilaxis de la migrañaE i (i i i b d l FDA)Enuresis (imipramina: aprobada por la FDA)

EfectosSecundarios

Sequedad bucal, estreñimiento, retenciónurinaria, visión borrosa, confusión mental, ,Aumento de pesoSedaciónDisfunción sexualOrtostasisTaquicardiaTaquicardiaAlteraciones de la conducción cardiaca

Posología y t d

Individualizar con dosis bajas antes de t (25 50 ) i i ipautas de

administración acostarse (25-50 mg) para imipramina y amitriptilina.Aumentar 25-50 mg cada 3-7 días parag palcanzar la dosis diaria de 150-300 mg/día.

Seguridad en sobredosis

Las sobredosis pueden ser letales (provocanarritmias)sobredosis arritmias)Es necesario el lavado gástrico,reposo y controles para detectar un posibleensanchamiento del complejo QRS

Interrupción del tratamiento

Síntomas gripales y gastrointestinales porrebote colinérgico Reducir 25-50 mg cada 3tratamiento rebote colinérgico. Reducir 25-50 mg cada 3 días

Interaccionesf ló i

Despresores del SNC: Sedación, ataxia farmacológicas Antipsicóticos: aumentan concentraciones de

ADT Cimetidina:aumenta concentraciones ADTCimetidina:aumenta concentraciones ADTClonidina: crisis hipertensivas (evitar)Levodopa: disminuye absorción de ADTEstimulantes: aumentan concentracionesADTAnticonceptivos orales: aumentanAnticonceptivos orales: aumentanconcentraciones ADTQuinidina: arritmias (evitar)ISRS: aumentan concentraciones ADTSimpaticomiméticos: arritmias, hipertensión, taquicardiataquicardia

FLUOXETINACARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Vida media de eliminación prolongadaInhibición de enzimas hepáticas (problemática)Inhibición de enzimas hepáticas (problemática).Inicio lento de acción antidepresiva.Puede causar más agitaciónReacciones dermatológicas Menor riesgo en interrupción de tratamiento.Probablemente segura en embarazo y lactanciaEficacia en TOC (60 – 80 mg día) y espectro

(tricotilomanía dismorfofobias)(tricotilomanía , dismorfofobias)Eficacia en bulimia, anorexia, TLP, síndrome

premenstrual, obesidad solo en corto plazo.No produce síndrome de discontinuación.

SERTRALINA CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Causa mas diarrea.

Puede ser activador y pánicogénico.

Evitar si hay síntomas gastrointestinales, agitación insomnioagitación, insomnio.

Relativamente segura en lactanciaRelativamente segura en lactancia.

Inhibición poco importante de enzimas hepáticasInhibición poco importante de enzimas hepáticas,de elección en pacientes con patología hepática.

Eficaz en TOC

PAROXETINA CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Inhibición de enzimas hepáticas.

Interacción con triciclicos, y alcohol.

Mas probabilidad de síndrome de discontinuaciónpor eliminación rápida.

Posiblemente más sedación y disfunciones sexuales.

Posiblemente mayor aumento de peso en largoPosiblemente mayor aumento de peso en largoplazo.

M j í d l ñ i t i d dMejoría del sueño en pacientes con ansiedad.

Menos activante.

Considerar en estados mixtos ansiedad depresión.

VENLAFAXINACARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Limitación : náuseas al inicio de tratamiento Hipertensión arterialTan potente como triciclicos pero mejor toleradaE d i b j i hib t d t iEn dosis baja inhibe recaptura de serotonina, endosis media de noradrenalina y en dosis elevadade dopaminade dopamina.Probablemente más eficaz que ISRS en

depresión, sobre todo con ansiedad.depresión, sobre todo con ansiedad.Eficaz en TAGEficaz en depresión doble (distimia + depresión )p ( p )

Los Antidepresivos son parte del tratamiento de la depresión junto a:

• Técnicas psicoterapéuticas breves y/o p p yprolongadas.

• Psicoeducación individual y familiar.

• Procedimientos de estimulación cognitiva.

Antipsicóticos tipicos (Haldol Clorpromazina tioridazina)

Eficacia Esquizofrenia (sintomas positivos) (indicaciónaprobada por la FDA)

(Haldol, Clorpromazina, tioridazina)

aprobada por la FDA)Síndrome de Gilles de la Tourette (pimozida; indicación aprobada por la FDA)Manía (indicación aprobada por la FDA sólo paraclorpromazina)Depresión psicótica (en asociación con antidepresivos)Psicosis yatrógenaAgitación, náuseas, hipo (no aprobados por la g , , p ( p pFDA para estos síntomas; no aparecen en el prospecto)

Efectos Sintomas extrapiramidalesEfectos secundarios

Sintomas extrapiramidalesSindrome neuroléptico maligno (raro)Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria,

d ió t dsedación, aumento de peso Prolongación del intervalo QT (tioridazina)

Posología y pautas de

Debe individualizarse la dosisEquivalentes a 50 150 mg de clorpromazina (1 3 mgpautas de

administración Equivalentes a 50-150 mg de clorpromazina (1-3 mg haldol) para empezar, con una dosis diaria total máxima equivalente a 300-600 mg de clopromazina (6-12 mg de haloperidol)p )

Seguridad de sobredosis

Depresión del SNC, hipotensión, alteraciones en el ECG, SEP. Tratamiento de sostén para los signosvitales y lavado gástrico. No inducir el vómito por riesgode aspiración

Interacciones Depresores del SNC:aumentan sedaciónfarmacológicas Antiácidos: disminuyen absorción de antipsicóticos

Carbamazepina:disminuye concentraciones de antipsicóticosISRS:aumentan concentraciones de antipsicóticosNicotina: disminuye concentraciones de antipsicóticosB-bloqueantes: hipotensión; pueden aumentarconcentraciones de antipsicóticosADT: pueden aumentar concentraciones de antipsicóticos

Interaccionesfarmacológicas

Ac Valproico: la Clorpromazina puede aumentar la concentración de Ac Valproico.g

RISPERIDONA

Eficacia Igual que haldol con menos efectosEficacia Igual que haldol, con menos efectos secundarios.Recomendado en psicosis afectivas

Ef secundarios Sintomas extrapiramidales,acatisia , aumento de peso ,hipotensión ortostática, sedación excesivasedación excesiva

Posología y 0 5 6 mg al díaPosología y pàutas de administración

0,5 – 6 mg al día

Opciones farmacológicas para la tranquilización rápida de pacientes agitados (administración

d 30 60 i )cada 30-60 min)

Dosis

Fármacos Intramuscular Oral Dosis total media

para tranquilización

Haloperidol 2,5-5 mg 5-10 mg 10-20 mg

Clorpromazina no recom 100 mg 300-600 mgp g g

Lorazepam 0,5-1 mg 1-2 mg 4-8 mg

Diazepam No se Aplica 5-10 mg 20-60 mg

Olanzapina 25-10 mg 2,5-5 mg 10-20 mg

Ziprasidona 10-20 mg 40-160 mg 10-20 mg

Tratamiento farmacológicos para la desintoxicación aguda (alcohol)desintoxicación aguda (alcohol)

Pauta posológicap g

Fármacos Fija Modificable

Diazepam 10 20 mg cada 4 6 h durante 5 10 mg cada 1 2 hDiazepam 10-20 mg cada 4-6 h durante 5-10 mg cada 1-2 h

2-3 días; después se reduce modificable según

un 25% cada día PAD, pulso>100p

Clordiazepóxido 25-50 mg cada 4-6 h durante 25-50 mg cada 1-2 h

2 días; después se reduce modificable según P

un 25% cada día

Episodio

Manía

Episodio Mixto

A i

Hipomanía

Animo Normal

DepresiónDepresión

Tratamiento de la Depresión debiera considerar revisar el proceso a largo plazo

DEPRESION OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CONTROL DE SINTOMAS.

MEJORAR FUNCIONAMIENTO SOCIAL YLABORAL.

FAVORECER ADHERENCIA.

PREVENIR RECAIDAS Y RECURRENCIAS.

Tratamiento de la Depresión.FFases

Fase Duración Objetivo

Aguda 4 – 8 semanas Obtener R i iRemision

Continuacion 6 m – 1 año PrevenirRecaída

M t ió 1 2 à P iMantención 1-2 o màsaños

Prevenir Recurrencia

• Respuesta• Remision

LAS 5 “R”Remision

• Recuperación• Recaída• Recurrencia• Recurrencia

Respuesta

Disminución del 50% en puntaje de escala de Hamilton o Montgomery-escala de Hamilton o Montgomery

Asberg para Depresion

RemisiónRemisión

• Remisión completa : ausencia de síntomas

• Remisión parcial : persistencia de síntomas luego de alcanzar la grespuesta

(con la mayoría de A.D. se obtiene respuesta en el 50 – 70 % de los casos, sin embargo el e 50 0 % de os casos, s e ba go e

índice de remisión es menor)

Recuperación

A i d í l d• Ausencia de síntomas luego de completar la fase de continuación.

• Recuperación del funcionamiento social py laboral

RecaídaRecaída

Reaparición o intensificación de síntomas durante fases aguda g

o de continuación(causa frecuente es la falta de(causa frecuente, es la falta de

adherencia al tratamiento)(entre el 30 50% de los pacientes que(entre el 30 – 50% de los pacientes que

interrumpen el tratamiento luego de estabilizarse en la etapa aguda,

presentan una recaída)

Recurrencia

Aparición de síntomas depresivos unaAparición de síntomas depresivos una vez completadas las etapas del

tratamiento agudo y de continuacióntratamiento agudo y de continuación.

Nº episodios Porcentaje recurrencia

1 40%

2 70%

3 90%3 90%

4- 8 semanas 6m- 1 año 1- 2 años/ más

Fase Aguda Fase Continuación

Fase Mantención

Remisión Recuperación

Recaída Recurrencia Respuesta