Nac atencion primaria
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Neumonías Neumonías Dra Rocio Cardozo Dra Rocio Cardozo Neumonologa UBA Neumonologa UBA JTP Internado Rotatorio JTP Internado Rotatorio JTP Medicina Respiratoria JTP Medicina Respiratoria JTP Gabinete de Simulación Clínica JTP Gabinete de Simulación Clínica
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NeumoníasNeumonías
Dra Rocio CardozoDra Rocio CardozoNeumonologa UBANeumonologa UBA
JTP Internado RotatorioJTP Internado RotatorioJTP Medicina RespiratoriaJTP Medicina Respiratoria
JTP Gabinete de Simulación ClínicaJTP Gabinete de Simulación Clínica
Bajo el término NEUMONIA se incluyen todos Bajo el término NEUMONIA se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamación del aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso.tejido pulmonar de origen infeccioso.
El término NEUMONITIS se reserva para los El término NEUMONITIS se reserva para los procesos inflamatorios de origen físico-químico.procesos inflamatorios de origen físico-químico.
NEUMONIA significa, pues, infección del NEUMONIA significa, pues, infección del parénquima pulmonar.parénquima pulmonar.
Existen tres tipos diferenciados de neumoníasExisten tres tipos diferenciados de neumonías:: a) neumonía típica, tambiéna) neumonía típica, también llamada clásica ó focal, cuyo prototipo es la llamada clásica ó focal, cuyo prototipo es la
neumonía neumonía neumocócica;neumocócica;
b) bronconeumonía ó neumonía multifocal, cuyo b) bronconeumonía ó neumonía multifocal, cuyo ejemplo típico es la neumonía ejemplo típico es la neumonía estafilocócicaestafilocócica, y, y
c) neumonía intersticial ó atípica, cuyo prototipo c) neumonía intersticial ó atípica, cuyo prototipo es la neumonía es la neumonía vírica.vírica.
Por otra parte, una Neumonía puede adquirirse en Por otra parte, una Neumonía puede adquirirse en : :
* el hábitat normal de las personas * el hábitat normal de las personas (neumonías adquiridas en la comunidad o (neumonías adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) extrahospitalarias)
*o pueden darse en pacientes ingresados en *o pueden darse en pacientes ingresados en instituciones sanitarias (neumonías nosocomiales instituciones sanitarias (neumonías nosocomiales
o intrahospitalariaso intrahospitalarias).).
Además, algunas neumonías Además, algunas neumonías pueden producir destrucciones del pueden producir destrucciones del parénquima pulmonar formando parénquima pulmonar formando cavidades. Son los abscesos de cavidades. Son los abscesos de pulmón o neumonías necrotizantes.pulmón o neumonías necrotizantes.
Por la importancia clínica que tienen Por la importancia clínica que tienen para el médico general, vamos a para el médico general, vamos a estudiar especialmente la neumonía estudiar especialmente la neumonía adquirida en la comunidad y adquirida en la comunidad y algunas consideraciones sobre las algunas consideraciones sobre las neumonías nosocomiales y los neumonías nosocomiales y los abscesos de pulmónabscesos de pulmón
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)COMUNIDAD (NAC)
NAC - DefiniciónNAC - Definición
NAC es una infección aguda del parénquimapulmonar que se manifiesta por signos y síntomas deinfección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
NAC - EpidemiologíaNAC - Epidemiología
En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años.
Estadísticas de otros países muestran una incidencia global de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, con mayor incidencia en invierno.
Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria; sin embargo, la mayor parte de la información publicada proviene de internados (270/100 000 habitantes NAC son internados por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento.
Estos estudios indican que la mortalidad promedio es 4%, en ambulatorios menor a 1%, en ancianos 18%, en provenientes de geriátricos 30% y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%.
Clínica:Clínica:Si bien en la mayoría de los pacientes no existe una buena correlación entre la forma de presentación clínica (“típica” vs. “atípica”) y el agente causal, en cierto número de casos se puede predecir la etiología neumocóccica.
El dolor pleurítico es más frecuente en la NAC bacteriana, y el comienzo brusco en la neumocóccica.
El término atípico ha sido honrado por el tiempo y sirve más para denominar a ciertos agentes (bacterias intracelulares como Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii y algunos virus respiratorios), que para caracterizar a neumonías de comienzo lento y disociación clínico-radiológica que se presumía era característico de éstos.
Estratificación de riesgo y sitio inicial deEstratificación de riesgo y sitio inicial deatenciónatención
* Entre las primeras decisiones se encuentra la elección* Entre las primeras decisiones se encuentra la eleccióndel sitio de atención (ambulatorio, sala general o UTI).del sitio de atención (ambulatorio, sala general o UTI).
* Se deben reconocer los factores pronósticos de mala evo-* Se deben reconocer los factores pronósticos de mala evo-lución.lución.
* Distintos estudios identificaron mediante análisis * Distintos estudios identificaron mediante análisis multivariado predictores independientes de mortalidad.multivariado predictores independientes de mortalidad.
* La mortalidad correlaciona con la edad, antecedentes, * La mortalidad correlaciona con la edad, antecedentes, hallazgos del examen físico, el laboratorio y la radiografía hallazgos del examen físico, el laboratorio y la radiografía de tórax (Tabla 3).de tórax (Tabla 3).
NAC GUIA PRACTICA
Tratamiento en las NACTratamiento en las NAC
NAC EN SITUACIONES NAC EN SITUACIONES ESPECIALESESPECIALES
NAC en pacientes con EPOCNAC en pacientes con EPOC
N. AspirativaN. Aspirativa
Tratamiento No AntimicrobianoTratamiento No Antimicrobiano Hidratación.Hidratación. Soporte Nutricional.Soporte Nutricional. Oxigenoterapia.Oxigenoterapia. Humidificación, Kinesioterapia torácica y Humidificación, Kinesioterapia torácica y
mucolíticos.mucolíticos. Broncodilatadores.Broncodilatadores. Prot C Recomb. H (dotrecofin)Prot C Recomb. H (dotrecofin) GCCGCC Tto fallo resp.Tto fallo resp. Manejo del derrame y empiema.Manejo del derrame y empiema.
Prevención en la NAC
NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDADNEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDAD
De los pacientes con NAC que son hospitalizados, el 10 al De los pacientes con NAC que son hospitalizados, el 10 al 25% lo hace en UTI debido a su gravedad. 25% lo hace en UTI debido a su gravedad.
La NAC es una causa común de internación en UTI. La NAC es una causa común de internación en UTI.
La mayoría de los enfermos con NAC graves se internan en La mayoría de los enfermos con NAC graves se internan en UTI de inicio, pero en un 10 a 15% la indicación aparece UTI de inicio, pero en un 10 a 15% la indicación aparece durante la evolución.durante la evolución.
Ewig y col. propusieron definir NAC GRAVE ante la presencia de:
• 2 de 3 criterios menores tensión arterial sistólica £ 90 mmHg PaO2 / FiO2< 250 o compromiso multilobar en la Rx Tx). o 1 de 2 criterios mayores necesidad de ventilación mecánica o shock séptico,
Definición con sensibilidad de 78% especificidad de 94% valor predictivo positivo de 75% valor predictivo negativo de 95%
Los motivos más frecuentes de internación son la necesidad de ventilación mecánica o de soporte hemodinámico.
Algunos hallazgos previos a la aparición de insuficiencia respiratoria grave o shock séptico pueden ser útiles para decidir precozmente la internación en UTI.
Esto permite decidir la derivación oportuna a centros con adecuada tecnología evitando retrasar el inicio de un manejo apropiado.
NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL
La Neumonía Nosocomial es aquella adquirida en el hospital y por La Neumonía Nosocomial es aquella adquirida en el hospital y por ello también se la denomina Neumonía Intrahospitalaria.ello también se la denomina Neumonía Intrahospitalaria.
Clásicamente se consideraba que podía aparecer a las 48 horas del Clásicamente se consideraba que podía aparecer a las 48 horas del ingreso hasta los 15 días tras el alta. ingreso hasta los 15 días tras el alta.
Debe de diferenciarse la neumonía intrahospitalaria en pacientes Debe de diferenciarse la neumonía intrahospitalaria en pacientes de UCI, frecuentemente intubados, a la de los pacientes fuera de la de UCI, frecuentemente intubados, a la de los pacientes fuera de la UCI, dado que la forma de adquisición y diagnóstico son diferentes. UCI, dado que la forma de adquisición y diagnóstico son diferentes.
Nos centraremos en la Neumonía Nosocomial fuera de la UCI.Nos centraremos en la Neumonía Nosocomial fuera de la UCI.
La La Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial representa la segunda infección representa la segunda infección hospitalaria más frecuente, después de las infecciones hospitalaria más frecuente, después de las infecciones urinarias.urinarias.
Entre las características clínicas de la Entre las características clínicas de la Neumonía Neumonía NosocomialNosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38º o hipotermia nuevos o persistentes, fiebre superior a 38º o hipotermia inferior a 36º, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o inferior a 36º, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.
Debe de intentarse realizar el diagnóstico etiológico con la Debe de intentarse realizar el diagnóstico etiológico con la realización de realización de hemocultivoshemocultivos y y cultivo de secreciones cultivo de secreciones respiratorias. respiratorias.
En pacientes intubados se hará el cultivo del En pacientes intubados se hará el cultivo del broncoaspiradobroncoaspirado o realización de broncoscopia con o realización de broncoscopia con cepillo cepillo protegido o lavado broncoalveolar.protegido o lavado broncoalveolar.
• Inicialmente se realizará un tratamiento antibiótico Inicialmente se realizará un tratamiento antibiótico empírico en función de:empírico en función de:
**Si hay factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria Si hay factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria causada por microorganismos multirresistentes causada por microorganismos multirresistentes
o Tratamiento antibiótico en los últimos 90 díaso Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días
u Hospitalización actual de más de 5 días u Hospitalización actual de más de 5 días
o Porcentaje elevado de resistencias en la comunidad o Porcentaje elevado de resistencias en la comunidad hospitalaria especifica hospitalaria especifica
o Enfermedad o tratamiento inmunosupresoro Enfermedad o tratamiento inmunosupresor . .
Presencia de factores de riesgo de neumonía procedente Presencia de factores de riesgo de neumonía procedente de centros para enfermos crónicos:de centros para enfermos crónicos:
Hospitalización de más de 2 días en los últimos 90 díasHospitalización de más de 2 días en los últimos 90 días
Habitar en una residenciaHabitar en una residencia
Tratamiento intravenoso domiciliarioTratamiento intravenoso domiciliario Diálisis crónica en los últimos 30 días Diálisis crónica en los últimos 30 días
Cuidado domiciliario de heridas Cuidado domiciliario de heridas
Miembro familiar con microorganismos multirresistenteMiembro familiar con microorganismos multirresistente
ABCESO DE PULMONABCESO DE PULMON
DEFINICIONDEFINICION Se define como Absceso de Pulmón toda cavidad pulmonar Se define como Absceso de Pulmón toda cavidad pulmonar
con más de 1 cm de diámetro, con paredes propias, en con más de 1 cm de diámetro, con paredes propias, en contacto con un bronquio y que en su interior contiene contacto con un bronquio y que en su interior contiene material purulento resultante de un proceso infeccioso con material purulento resultante de un proceso infeccioso con necrosis pulmonar.necrosis pulmonar.
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
