Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca

Diana Milena Durán HoyosResidente de Anestesiología

CASO CLÍNICO

Datos de Identificación Nombre: se omite Sexo: Femenino Edad: 81 años Origen/procedencia: Buenaventura-Valle Ocupación: Ama de Casa Fecha de ingreso al HUV: 17-01-2012 Servicio (ingreso): Filtro urgencias

Motivo de consulta

“Me remitieron por lo de la vesícula”

Enfermedad actual

Paciente quien ingresa remitida por cuadro clínico de aprox. 20 días de evolución consistente en dolor tipo cólico ubicado en HCD irradiado a flanco y región lumbar derecha asociado a ictericia y coluria

10 días antes del ingreso el cuadro se exacerba…. Presentando dolor abdominal de mayor intensidad, fiebre no cuantificada y nauseas

Enfermedad actual Inicialmente consulta a centro de salud

periférico: analgesia con diclofenaco y solicitan paraclínicos

No hubo mejoría →Reconsulta a centro de salud donde deciden remitir a hospital departamental de B/ventura

Hospital departamental de B/ventura

Remiten al HUV (17-01-2012) por edad y comorbilidades

Antecedentes

Patológicos: HTA Medicamentos: Losartan 50mg cada 12

horas Alérgicos: Ninguna Quirúrgicos: Histerectomía abdominal total

hace 20 años bajo a anestesia general sin complicaciones

Tóxicos: tabaquismo 50 paquetes/año, exposición a humo de leña

Traumáticos: fractura en MII hace 70 años sin manejo quirúrgico

Hospital departamental de b/ventura

Fecha de ingreso: 08-01-2012

Ingresa paciente algica, TA 160/100 (administran Captopril 25 mg sublingual y adicionan amlodipino 5mg cada 24 horas ) FC ? FR?

Ictérica Abdomen doloroso a la palpación profunda

de HCD, epigastrio, FID, hipogastrio Edema GI

Solicitan paraclínicos

Hospital departamental de b/ventura

Paraclínicos (08-01-2012)Cuadro Hemático leucos 17.100 N:89%

L:11% Hb 10.9 Hto 34 plaq 700.000. PT:13.2 PTT:45.33. BT 10.3. Creatinina: 1.4. FA:1.052

Ecografía de HVB (13-01-2012): hígado con ecogenicidad levemente aumentada, colelitiasis, vía biliar normal

EKG: reporte taquicardia sinusal

Por los hallazgos ecográficos + examen físico (masa en HCD) Hidrocolecisto

Manejo quirúrgicoSolicitan valoración por anestesiología

Cuál sería la conducta en este escenario frente a esta paciente?

Examen físico Aparentes aceptables

condiciones generales Sin signos de dificultad

respiratoria Signos vitales: TA:

130/60 FC: 62 FR: 18 A febril

Leve ictericia, hidratada, no adenopatías

Tórax simétrico, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no RSA, ruidos cardiacos rítmicos, con extrasístoles ocasionales

Abdomen globoso, depresible, doloroso a la palpación de HCD y flanco derecho, se palpa hepatomegalia y masa blanda de 5 cm debajo de reja costal dolorosa a la palpación

Extremidades grado II SNC sin déficit

Impresión diagnostica

1. Síndrome ictérico a) Coledocolitiasis b) Colangitis ?

2. HTA por HC

Plan LEV SSN 1000cc c/8hBuscapina c/6hSS/ paraclínicos

Ecografía hepatobiliar

Hidrocolecisto con colelitiasis, sin signos

ecográficos de procesos inflamatorios.

Evolución (18-01-12)

Se decide iniciar ATB (ampicilina-sulbactam 3gr cada 6h)

SS/ valoración por medicina interna

Evolución (19-01-12)• Paciente refiere dolor en torax anterior (no

se describe las caracteristicas) asociado a disnea

• EF: TA: 160/70 FC: 62 FR: 36 Afebril, edema GII

• Plan: se pasa turno para colecistectomia una vez medicina interna la haya valorado, reinician antihipertensivos y solicitan paraclinicos preqx

Valoración por medicina interna

HTA mal controlada Falla cardiaca descompensada

placa de tórax que muestra cardiomegalia y borramiento de angulos costofrenicos,

EKG que muestra bloqueo incompleto de rama izquierda y bradicardia sinusal (40lat/min)

SS/ nuevo EKG y ECO TT Paciente con alto riesgo quirúrgico Se debe priorizar procedimiento quirúrgico si

esto compromete su vida Se inicio furosemida, amlodipino, se continua

losartan,

Colecistectomía de urgencia y según hallazgos intraoperatorios exploración

de la vía biliar

Conducta quirúrgica

¿Cómo se debe interpretar un EKG?

¿Qué muestra el EKG?

Paraclínicos solicitados por MI

EKG: bloqueo AV 2° grado mobitz 2 + bloqueo completo de rama izquierda

Se debe diferir manejo quirúrgico hasta que sea manejado su bloqueo…… ¿Cómo se maneja?

Diagnostico basado en los criterios de la asociación del corazón de Nueva York

Bloqueo de rama izquierda Bloqueos AV

Bloqueo de rama izquierda Duración del QRS >= 0.12s QRS mellado en V6 QS o rS en V1

Bloqueos AV

1er grado: PR >0.21

2°grado: en presencia de un ritmo sinusal, algunas P son seguidas por complejo QRS otras no • Mobitz I: PR se va prolongando hasta que no

conduce• Mobitz II: PR es normal o prolongado pero cte y en

ocasiones no conduce3er grado: disociación atrio ventricular y ritmo idioventricular

¿ Es 2° grado mobitz II o bloqueo AV completo ?

Paraclínicos solicitados por MI VI disfunción sistólica

leve FE VI 50% Trastorno segmentario

que sugiere compromiso en territorio de la coronaria derecha

Insuficiencia mitral leve a moderada

Dilatación moderada severa de la auricula izquierda

HTP moderada a severa 65mmHg

Consideraciones anestésicas…

Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?

Pregunta para R2

Paraclínicos

17-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.200 N: 79% L: 14.9%

Hb: 10.2 Hto: 32.1 VCM 81.0 plaquetas 607.000 Electrolitos: Cl 111(↑), K 4, Na 142 Creatinina 1.03, BUN 17

19-01-2012 PT 14.7 INR 1.09 PTT 29.7

Paraclínicos

20-01-2012 Cuadro Hemático: Leucos 14.300 N: 78.7% L:

12.1% Hb: 8.77 Hto: 26.8 VCM 80.2 plaquetas 574.000

Electrolitos: Cl 109(↑), K 3.4, Na 141

Valoración prequirúrgica

Estudio de cohorte retrospectivo No hay diferencia en la mortalidad entre pacientes con

y sin bloqueo de rama >50% de los pacientes con BRI tienen historia de HTA y

falla cardiaca Estos paciente podrían no tolerar el estrés de las

complicaciones no cardiacas perioperatorias Pobre reserva miocárdica→ mayor riesgo de morbilidad y

mortalidad POP

Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente?

ASA 4

Pregunta para R1

Cuál seria su plan anestésico?

Anestesia general balanceada

Monitoria invasiva

Colocación de marcapaso transvenoso

Reserva de GRE confirmada

Cupo en UCI confirmado

Pregunta para R2 o R3

Colocación de línea arterial e inducción

Oxigeno por mascara facial Colocación de línea arterial Inducción anestésica

En que momento colocar el marcapasos?

Colocación del marcapasos y procedimiento quirúrgico

Fin del procedimiento y traslado a UCI

Intentarían extubar esta paciente?

Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca

Definición, colocación e indicaciones de colocación de marcapaso transitorio en

anestesiología

REVISIÓN DE TEMA

Objetivos de la revisión

Qué es un marcapaso transitorio?

Que tipos de marcapasos transitorios existen?

Cuando esta indicado?

Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?

Sistema de conducción

Nodo sinusal

Nodo AV

Haz de His- Rama Derecha y Rama Izquierda- Fibras de purkinje

Marcapasos fisiológico del corazón

Retarda la conducción, permitiendo la contracción auricular y el llenado ventricular

Rama derecha: estructuralmente fina, despolarización de la porción anterior del septo IV-ventriculo derechoRama izquierda: 2 fasciculos (anterior y posterior)La despolarización ventricular se refleja en el complejo QRS

Componentes del sistema de conducción

Isquemia, inflamación o procesos degenerativos

La capacidad del miocardio de ser estimulado

Fundamento para utilizar el marcapaso cardiaco

Propiedades EXCITABILIDAD PROPAGACIÓN

Tejido cardiaco responda a un

estimulo eléctrico generado por un

marcapaso

La conducción a través de un

marcapaso genera una comunicación

con el tejido miocardico

Activación de un potencial de acción, una cascada compleja de eventos y propagación siguiente

célula a célula

Qué es un marcapaso transitorio?

Un marcapaso transitorio es un dispositivo que estimula eléctricamente un corazón a una frecuencia determinada Alteraciones en el sistema de conducción causando

inestabilidad hemodinámica

Contribuir a la estabilidad hemodinámica y corregir los

síntomas de un gasto cardiaco reducido

Que tipos de marcapasos transitorios existen?

MARCAPASO TRANSVENOSOMARCAPASO TRANSCUTANEO

MARCAPASO EPICARDICO

Estado clínico del pacienteQué tan rápido se necesita

Indicación (terapéutica, profiláctica, diagnóstica)Disponibilidad de equipo

Entrenamiento (capacitación)

Marcapaso transvenoso

Estimula la superficie endocardica del VD y posiblemente de la AD con un electrodo ubicado en la punta de un catéter colocado a través de una vena central

Puede no ser usado en emergencia (poco

entrenamiento)

Cuando elegir este tipo de marcapaso? Uso por más tiempo (estable y confiable) Mejor tolerancia a la estimulación

Componentes de un marcapasos transitorio transvenoso:

1. Generador de impulsos eléctricos (circuito eléctrico y una batería)

2. Electrocateter

Marcapaso transvenoso

Interruptor de encendidobatería (luz que indica la batería)FC se programa una fr mínima (aprox 70 lat/min)Amplitud (output o salida) se programa en lo máx.

inicialmente para provocar la captura, luego se disminuye progresivamente hasta perder la captura (umbral de estimulación) finalmente se programa al doble del valor del umbral

Asincrónico

Cuando esta indicado? Pte con compromiso hemodinámica causado

por bradicardia y/o episodios de asistolia

Riesgo incrementado de progresión a bloqueo completo

Anestesicos, Anestesicos + antiarritmicos,

anestesia regional, alteración de gases arteriales o electrolitos, IOT, CVC, manipulación quirugica, hipotermia, isquemia o IAM

Defectos en la conducción y bradiarritmias en pacientes con bloqueo de rama preexistente……bloqueo cardiaco completo

Recomendaciones para colocación de marcapaso transitorio

2 categorías Emergencia (usualmente asociado a IAM) Electiva

Regla general: Los ptes que requieren marcapaso permanente deberían tener un marcapaso transvenoso provisional…si se presenta un paro o si presenta compromiso hemodinámica

Pacientes con IAM y bloqueo de rama tienen mayor riesgo de progresión a bloqueo de alto grado (incremento de 4 a 18%)

Mortalidad IAM+BR 30-40% (vs. 10-15% sin BR)

Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?

Elección de la ruta de acceso Yugular interna, externa , subclavia, femoral y venas

braquiales Se prefiere YI por ruta más directa hacia VD, mayor tasa de

exitos y menos tasa de complicaciones Preparación del sitio quirúrgico Técnica estéril Se introduce el electrodo Se conecta al generador (FC sup al ritmo de pte y amplitud

(output) alta Se infla el balón distal del electrodo Se avanza el electrodo hasta observar en el monitor que el

marcapaso esta capturando Se desinfla el balón Se comprueba la posición Se fija el electrodo al introductor con sutura

Colocación de marcapasos venoso

Muchas gracias