Manejo de Urticaria y angioedema

Clínica San JorgeUshuaia, Tierra del Fuego

Noviembre de 2016

PROTOCOLO

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Caso clínico: Lucrecia• 5 años.• “Doc, Lucre se brotó anteayer, primero en cara,

cuerpo y brazos. Ojos hinchados. Picazón”• “Ayer la llevo a la guardia y le inyectaron

Decadron ® y le dieron Benadryl ® y dieta estricta”

• “... Se le fue el brote…”• “Ahora amaneció otra vez toda brotada”• “¿Que hago ?? la llevo otra vez a la guardia para

que la inyecten?”

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Caso clínico: LucreciaDatos clínicos• No hubo ningún cambio importante en la dieta• No está tomando medicaciones• Presentó un cuadro de tos de aprox 2 semanas

de evolución. Estuvo decaída, “calentita” algunas noches. Le dieron nebulizaciones, primero con SF, después con Neumotex ® y luego con Ventolin ®

• También tuvo dolor de cabez• Ahora está mejor.

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Definición• URTICARIA es un cuadro caracterizado por

aparición rápida de ronchas, generalizadas, de distribución más o menos simétrica.

• ANGIOEDEMA es tumefacción aguda de la dermis y del tejido celular subcutáneo, de inicio súbito, pálida, dolorosa , frecuente en membranas mucosas y de resolución más lenta que la roncha (> 72 hs)

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¿Qué son las ronchas?

Pápulas o placas con: • Elevación central (edema), rodeada de eritema• Bien delimitadas• Diámetro y formas variables• Asociadas a prurito o sensación de quemazón• Transitorias (La piel se normaliza en 1-24 hs• No deja lesión residual• Evolución en brotes

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Areas cutáneas eritematosas, sobreelevadas, pruriginosas y bien delimitadas

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MECANISMOINMUNOLÓGICO

MECANISMO NO INMUNULÓGICO

Mediado por IgE

No mediado por IgE

Liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios

FISIOPATOLOGÍA

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HISTOPATOLOGÍAHallazgos •Edema• Vasodilatación • Aumento permeabilidad vascular• Infiltrado celular perivascular

Localización• Urticaria dermis superficial➔• Angioedema dermis profunda y TCS➔

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Epidemiología• 15-25% al menos un episodio • La mayoría de los casos es leve• Puede ser recurrente• Afecta a todos los grupos de edadd• Puede afectar cualquier segmento de la piel• Lesiones se resuelven en < 24 hs. • Lesiones migratorias• 50% de los pacientes tiene urticaria +

angioedema

EPIDEMIOLOGÍA

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CLASIFICACIÓNSegún tiempo• Aguda = menos de 6 semanas• Crónica = más de 6 semanas

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ETIOLOGÍAUrticaria aguda

•Infecciones virales (80%)•Otras infecciones•Medicamentos•Alergenos alimentarios (leche, maní, nueces, huevo, soja, etc)•Picaduras de himenópteros•Latex (MMC, anomalías GU)

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ETIOLOGÍAUrticaria crónica

•Idiopática (autoinmune)•Física (20-30%)

Dermatografismo

Colinérgica

Frío

Acuagénica•Enfermedades sistémicas

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MANEJO

Objetivos1.Descartar anafilaxia2.Hacer diagnóstico diferencial3.Evaluar causas probables4.Información al paciente/padres5.Tratamiento médico6.Otras medidas terapéuticas

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1. 1. Descartar anafilaxia• Plantear en las primeras 24 hs • Datos clínicos sugestivos de anafilaxia

▪ Inicio brusco, ronchas que aparecen en seg o min sobre eritema generalizado

▪ Prurito palmo/plantar u orofaríngeo.▪ Síntomas respiratorios o digestivos▪ Angioedema facial de inicio▪ Hipotensión inexplicable.

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2. Hacer diagnóstico diferencialDudar del diagnóstico cuando:• Cuadro de fiebre• Lesiones no evanescentes• Lesiones persisten más de 24 hs• Signos de vasculitis• Antec de exposición a fármacos• Afectación de mucosas

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Urticaria Pigmentosa21

Vasculitis urticariana

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Steven-Johnson23

Urticaria multiforme

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3. Evaluar causas• Síntomas de infección viral aguda (fiebre, IVAS,

neumonitis,)• Posible alergeno alimentario reconocido• Medicamentos• Factores desencadenantes (ejercicio, calor,

frío, etc)

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Si la urticaria ocurre en el contexto de una infección vírica, sin mediación

de fármacos, sin afectación de mucosas y con excelente estado general, lo más

probable es que se trate de un exantema urticarial secundario al

proceso infeccioso

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4. Información a los padres• La causa generalmente es desconocida• La evolución es ondulante en brotes• El tiempo de evolución es

impredecible• El tratamiento es sintomático, no

influye sobre el mecanismo fisiopatológico

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5. Tratamiento

Medicamentos• Adrenalina• Antihistamínicos• AntiH2• Corticoides

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5. Tratamiento

Si hay sospecha de anafilaxia• Adrenalina

1:1000 (1 mg/ml)0,1 ml cada 10 kg de peso (máx 0,5 ml)Cara lat de muslo

• ABC• O2• Fluidos

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5. Tratamiento médicoAntihistamínicos● 1º generación

○ Difenhidramina○ Carbinoxamina○ Hidroxicina

● 2º generación○ Loratadina○ Cetirizina 30

5. Tratamiento médico● 1° linea dar antiH1 de 2da G⇒

● 2° línea aumentar dosis de antiH1 2G ⇒(hasta 4 veces en adultos)

● 3° línea opciones⇒○ Agregar un antiH1 de 1ra G○ Agregar montelukast○ Agregar antiH2 (ranitidina 4 mg/kg/d)○ Agregar corticoide (meprednisona 0,5-1

mg/kg/d)31

Dosis de antihistamínicos1º Generación●Difenhidramina 5 mg/kg/d ⇒

○ Benadryl ®jarabe 250 mg% x 120 mL – caps 50 mg ○ Ej: nino de 10 kg ==> 5 ml cada 6-8 hs

●Carbinoxamina 0,2-0,4 mg/kg/d ○ Omega 100® gotas 0,08 mg% 20 mL – jarabe 0.08 mg% x

120 mL○ Ej: nino de 10 kg 15-30 gotas/8 hs – jarabe 0,8-1,6 mL

cada 8 hs●Hidroxicina 2 mg/kg/d (c/6-8 h)

○ Ataraxone ® jarabe 200 mg% – comp10-25-50 mg○ Ej: nino de 10 kg 2,5 ml c/ 6-8 hs

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Dosis de antihistamínicos2º Generación

●Loratadina ○ Loratadina (Alerpriv ® jarabe 1 mg/mL). ○ Dosis 2-6 años 5 mL/día - > 6 años 10 mL/dia⇒

●Cetirzina ○ Cetriler ® gotas 1g/100 mL ○ Dosis 1 gota/kg/d máx 20 gotas

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5. Tratamiento médico

● Corticoides○ Usados frecuentemente○ No hay evidencia de beneficio en urticaria

aguda ni crónica○ Evaluar riesgo / beneficio○ Usar ciclos cortos

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6. Otras medidas

Dietas

● Hipoalergénica● Dieta baja en histamina

○ Alimentos ricos en histamina○ Alimentos que liberan histamina

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Dieta hipoalergénicaAlimentos causales de anafilaxia• Leche• Huevo• Pescado• Mariscos• Frutas secas• Frutas (melón, kiwi, manzana, banana)• Legumbres (maní, lenteja, garbanzo)

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Dieta baja en histaminaAlimentos ricos en histamina• Pescados (caballa, arenque, sardina, atún)• Quesos (azul)• Carnes (embutidos, salchicha, salame, jamón

crudo)• Vegetales (chucrut, espinaca, berenjena,

ketchup)• Vinagre, alcohol (vino tinto, champagne)

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Dieta baja en histaminaAlimentos que liberan histamina• Vegetales; cítricos, papaya, frutilla, ➔

ananá, nuez, maní, tomate, espinaca, chocolate

• Animales: peces, crustáceos, huevo, clara de huevo

• Otros: aditivos, licores, especies➔38

¿cómo siguió Lucre?• Diagnóstico: urticaria aguda.• Anaflilaxia descartada.• Desencadenante: infección aguda (bronquitis

aguda, viral? Germenes atípicos)• IgM Mycoplasma pneumonia en processo• Medicación: Loratadina 10 ml VO + hidroxicina 5

ml cada 8 hs• Se liberó la dieta• El rash paulatinamente mejoró en 3-4 días

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Conclusiones• Cuadro frecuente• Puede asociarse a angioedema• Anafilaxia es rara a medida que pasan las horas• Causa más frecuente son las infecciones agudas

de vías aéreas• Informar a los padres• AntiH1 de 2G es el tratamiento inicial• NO dieta NO corticoides como 1º linea

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