Criterios de derivación de la urticaria 2008 - Alergomurcia · 25/04/2008 1 Interconsulta de...

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Interconsulta de médicos de familia a Atención Especializada en pacientes

con Urticaria y/o angioedema

Actualización en urticaria en Atención Primaria – Abril 2008

Dr. Pedro Ángel Alcántara MuñozMédico de Familia y Tutor de MFCentro de Salud “Profesor Jesús Marín López” de Molina de Segura

Dr Alcántara Muñoz Abril 2008

www.alergomurcia.com

¿Cuándo y a quién pedir una interconsulta en un paciente con urticaria y/o angioedema por el y/o angioedema por el médico de familia?

¿Cuándo derivar urgente?



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Mitos y realidades de la Urticaria

Son múltiples las teóricas causas de urticaria, pero

Después de extensos estudios el 47-90% de Urticaria Crónica

d i la realidad demuestra que la identificación

etiológica se consigue sólo en un pequeño número de casos.

queda sin diagnóstico causal




Muchos médicos yMuchos médicos y pacientes piensan que la mayor parte de las urticarias son

de causa alérgica



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En la consulta del médico de familia no disponemos de

ti i ditiempo ni medios diagnósticos para llegar a un diagnóstico etiológico.



La anamnesisconstituye el eslabón imprescindible

para un estudio correcto

• El médico de familia dispone de pocos minutos de consulta, pero suficientes para iniciar la estrategia diagnóstica y terapéutica.

• Disponemos de continuidad asistencial y podemos revisar al paciente en los siguientes días.

• Disponemos de información clínica sobre antecedentes, medicamentos y en general su historia clínica.Dr Alcántara Muñoz

Abril 2008www.alergomurcia.com

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Muchos pacientes y médicos creen que ante una

ti i “ i hurticaria “siempre hay que llegar a la causa”, aunque

para ello se tenga que realizar pruebas costosas y

numerosas



Realidades de la Urticaria

Diversos autores opinan que se invierte mucho tiempo y dinero

innecesariamente en exploraciones complementarias y que este

tiempo debería dedicarse a la anamnesis

Greaves MW. Chronic urticaria. N Engl J Med 1995; 332: 1767-1772.Pastorello EA. Evaluating new tests for the diagnosis of food allergy. Allergy 1995; 50: 289-291



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Parece que actualmente hay consenso general sobre que cualquier exploración complementaria que se solicite debería

estar justificada por algún hallazgo de la historia clínica que casi siempre sugerirá

la causa subyacente de urticaria

Grattan CE, Charlesworth. Urticaria. En: Holgate ST, Church MK, Lichtenstein LM editores. Alergia. Madrid: Harcout, 2002: 93-104.Humphreys F, Hunter JA. The characteristics of urticaria in 390 patients. Br J Dermatol 1998; 138: 635-638.Levine N. Urticaria. En: Green HL, Johnson WJ, Maricic MJ. Editores. Toma de decisiones en Medicina. Barcelona: Edika Med 1994: 88-89




La frecuencia de f d d b tenfermedades subyacentes

en pacientes con urticaria crónica es muy baja

Juhlin L. Recurrent urticaria: clinical investigations of 330 patients. Br J Dermatol 1981; 104: 369-381

p

Lindelöf B, Cigurgeirsson B, Walhgren CF, Eklund G. Chronic urticaria and cancer: an epidemilogical study of 1155 patients. Br J Dermatol 1990; 123: 453-456



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Estudio diseñado específicamente para comparar dos estrategias diagnósticas


Anamnesis rigurosa +

exámenes de laboratorio exhaustivos

• La capacidad para identificar etiologías fue prácticamente la

i

Anamnesis rigurosa +

exámenes de laboratorio NO

exhaustivos

Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM Bos JD The misma

• No se encontró ni un solo caso más de enfermedades malignas

• La realización de pruebas estándar de laboratorio no mejoró tampoco la detección de causas de UC o enfermedades subyacentes de forma sustancial

1580

Bossuyt PM, Bos JD. The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol 1998; 134: 1575-1580



Clasificación clínica de la urticaria• I. Urticaria común (80%)

– Aguda (< 6 semanas): 90%– Crónica (>6 semanas): 10%

• II. Urticarias físicas (15%)( )– Dermografismo o U. facticia (60%)– U. colinérgica (20%)– U. por frío (5%)– U. acuagénica– Anafilaxia-ejercicio– U. solar– U. retardada por presiónU. retardada por presión– U. vibratoria

• III. Urticaria por contacto• IV. Angioedema (adquirido y hereditario)• V. Urticaria vasculitis



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Base: Total individuos (5003)

Estudio Prevalencia UrticariaEstudio Prevalencia Urticaria SEAICSEAIC--Almirall. 2002Almirall. 2002Comité Alergia Cutánea Alergol Inmunol Clin.2004 10(2)Comité Alergia Cutánea Alergol Inmunol Clin.2004 10(2)J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214--220220

30 pac. persistía urticaria

0%

20.9%

2,9%76%

30 pac. persistía urticariaPrevalencia UC (0.6%)

147 pacientes

20.9%

> 6 semanas NS/NC < 6 semanas NO

Diapositiva cedida por cortesía Prof. C. Martínez Cócera




Duración de la urticaria crónicaDuración de la urticaria crónicaJ Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214--220220

Duración de la urticaria crónica147 pacientes (2,9%)

52,3%

18,5% 9,4% 8,7% 11,3%

0,0

50,0

100,0

6-12sem

3-6meses

7-12meses

1-5años

>5añossem. meses meses años años

6-12 sem. 3-6 meses 7-12 meses 1-5 años >5 años



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Tipo de médico que atiende la urticaria crónicaTipo de médico que atiende la urticaria crónicaJ Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(3): 214--220220

Acuden al dermatólogo71 (48.2%)

Acuden al alergólogo35 pacientes (23,8%)

A d di i l i

90,4%133 pacientes9,6%

Consulta No consulta

Acuden a medicina alternativa3 pacientes (1,8%)



Actitud diagnóstica ante una Urticaria

Duración de los habones < de 1-2 horas

Descartar Urticaria vasculitis / Mastocitosis

Confirmar con:Biopsia cutánea

Urticaria contactoConfirmar con:Provocación

Pruebas cutáneas

Urticaria comúny

urticaria presión

Urticaria físicas(excepto

urticaria presión)Confirmar con:

Duración de los habones de 1-7 días

Historia clínica exploración física

Urticariaaguda

Biopsia cutáneaPruebas cutáneas Exposición física

¿cuánto tiempo le hadurado la urticaria?

Urticaria crónica

< 6 semanas > 6 semanas

Descartar

¿alérgica?Evaluar mediante:

Prick test o provocación

¿Intolerancia a fármacos o alimentos?

Evaluar mediante;exclusión o provocación

¿Autoinmunitaria ?Evaluar mediante;-Ac antinucleares-Ac antimicrosomalestiroideos

¿infección latente?Excluir:

infección parasitaria o hepatitis

Estudio diagnóstico normal

Urticaria crónica idiopática

Descartar anafilaxia



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Algoritmo de interconsulta ante un paciente con urticaria

Urticaria

Aguda CrónicaRecidivanteg

Descartar:Urticarias físicas (colinérgica,..)Infecciones ocultasParasitosis intestinalFármacos de ingesta habitualAlimentos de ingesta cotidianaEnfermedades sistémicas

Sin filiación aparente

En relación con:•Fármacos•Alimentos (frutos secos, frutas,.)

•Picaduras de insectos

Derivar a Atención

especializadaNo derivar

Derivar a Atención

especializadaNo derivar

•Anisakis

Sí No



Urticaria IdiopáticaUrticaria Idiopática

Test apropiados negativos

Algoritmo Diagnóstico Algoritmo Diagnóstico Urticaria CrónicaUrticaria Crónica

Con/Sin AECon/Sin AE


UrticariaUrticaria±± AngioAngio--edemaedema Excluidos factores

Precipitantes conocidos

Lesiones> 24hE. sistémica

E. Autoinmuneasociada

Factores alérgicosclaros

Drogas causantes Urticaria

Biopsia C id pOtros tests

No Vasculitis

Urticaria Urticaria VasculitisVasculitis

Urticaria Urticaria Rt. PresiónRt. Presión

Urticaria Urticaria AutoinmuneAutoinmune

Urticaria Urticaria AlérgicaAlérgica

Urticaria Urticaria Inducida drogasInducida drogas

Confirmar Considerar suspender

Powell, Nasser.Clin Exp Allergy 2007Powell, Nasser.Clin Exp Allergy 2007Dr Alcántara Muñoz Abril 2008


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Pruebas diagnósticas generales (1º nivel) recomendadas según tipo de Urticaria

Fórmula y recuento

VSG Ac antitiroideos

C4 y C1I

Biopsia Test de provocación

función tiroidea

Urticaria aguda común - - - - - -

Urticaria crónica común √ √ √ - - -

Urticaria fisica - - - - - √Angioedema - - - √ - -Urticaria por

contacto - - - - - √Urticaria vasculitis √ √ - √ √ -



Pruebas diagnósticas ( 2º nivel) basadas en hallazgos de anamnesis de Urticaria

Según el tipo de urticariaUrticarias físicas Test de provocación: Exposición al agente físico que la historia

clínica sugiera como causante del brote urticarial (dermografismo, frío, calor, agua, luz solar, presión mantenida…)Someter al paciente a un ejercicio enérgico si se sospecha urticaria colinérgica.co é g ca.

Urticaria por frío (“a frigore”)

Determinación de crioglobulinas, serología luética, hepatitis B, C y mononucleosis infecciosa.

Urticaria solar o actínica Uroporfirinas y coproporfirinas (Porfirias cutáneas)Anticuerpos antinucleares-ANA (Lupus)

Urticaria vasculitis Determinación de C3 y C4: su disminución sugiere gravedad del cuadro clínico.Biopsia cutánea como confirmación diagnostica.Si se confirma es necesario descartar paraproteinemias (proteinograma y electroforesis), lupus (ANA), hepatitis B y C(serología específica) y enfermedad inflamatoria intestinal (serología específica) y enfermedad inflamatoria intestinal (anamnesis dirigida, endoscopias.....)

Angioedema Determinación de inhibidor de C1-esterasa y de C3 y C4. Si inhibidor C1-esterasa disminuido sin antecedentes familiares de angioedema deberemos descartar causa de déficit adquirido: proteinograma y electroforesis (mieloma, paraproteinemia), ANA y FR (Lupus discoide o eritematoso diseminado, esclerodermia), biopsia de médula ósea (linfomas, leucemias), Antígeno Carcinoembrionario-CEA (carcinoma de colon), radiología de tórax (carcinoma de pulmón).Dr Alcántara Muñoz

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Pruebas diagnósticas ( 2º nivel) basadas en hallazgos de anamnesis de Urticaria

Según la sospecha clínica y/o exploración física Sensibilización alergénica Derivar a Alergia para pruebas cutáneas como prick test, pruebas

epicutáneas o de parche para urticarias de contacto, látex, pruebas de provocación o reexposición al agente sospechoso, C1 inhibidor, IgE específica para anisakis.

Sospecha de parasitosis (eosinofilia marcada)

Parásitos en heces (tres muestras).

Sospecha de otros procesos infecciosos, según la clínica asociada

Serología hidatídica, ecografía abdominalDeterminación de áscaris lumbricoidesUrocultivoExudado vaginalSerología de virus: hepatitis B y C, mononucleosis infecciosaEnzimas hepáticos Estudio radiológico: senos, tórax, ortopantomografíaGastroscopia

Sospecha de enfermedades Sospecha de enfermedades autoinmunes Factor reumatoide (Artritis reumatoide)

ANA (LES)

Síntomas de alteración hormonal

TSH y T4 Acs antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina)

Sospecha de enfermedad maligna

Niveles de C3, C4Proteinograma e inmunoelectroforesis CEA Estudio radiológico (tórax) Biopsia de médula ósea



Idiopático: Stress, Drogas e InfecciónInfección

Déficit de C1 inh: Trauma, cirugía, Stress, Infección, Picadura.

Paraproteinemia: PP monoclonal atrapador de C1 inh.

Drogas: IECAs, Estrógenos,

Powell, Nasser.Clin Exp Allergy Powell, Nasser.Clin Exp Allergy 20072007

Drogas IE As, Estrógenos, Estatinas, AINEs




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Historia ClínicaHistoria ClínicaExploraciónExploración

Descripción, lugar, repeticiónDescripción, lugar, repeticiónHistoria de otras enfermedadesHistoria de otras enfermedadesDiagnosticandoDiagnosticando

en APen AP

DESCARTAR:DESCARTAR:Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, malnutrición.Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, malnutrición.

Edema por hipotiroidismoEdema por hipotiroidismo

Infecciones de partes blandas: celulitis y erisipelaInfecciones de partes blandas: celulitis y erisipela

Edema linfático o linfedemaEdema linfático o linfedema

Edema del síndrome de obstrucción de VCSEdema del síndrome de obstrucción de VCSDiapositiva cedida por cortesía Prof. C. Martínez Cócera



Diagnosticando enDiagnosticando enAPAP

Historia ClínicaHistoria ClínicaExploraciónExploración

Descripción, lugar, repeticiónDescripción, lugar, repeticiónHistoria de otras enfermedadesHistoria de otras enfermedadesHistoria ingesta drogasHistoria ingesta drogas

Angioedema facial AAS

IECABupropionVacunas

IECABupropionVacunas

10 medicamentos más comunes

asociados con angioedema

ARAIIARAIIVacunasSSRI

COX-II

VacunasSSRI

COX-II

ARAIIOtros antidepresivos

AINESEstatinas

Inhibidores bomba de protones

ARAIIOtros antidepresivos

AINESEstatinas

Inhibidores bomba de protonesDiapositiva cedida por cortesía Prof. C. Martínez Cócera



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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

AE IdiopáticoAE Idiopático

Excluidos factores

Test apropiados negativos

Algoritmo Diagnóstico Algoritmo Diagnóstico AngioedemaAngioedema

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA Excluidos factoresPrecipitantes conocidos

C4 BajoParaproteina

C4 Bajo±± C1 inh.C1 inh.≤≤

Drogas causantes AE (AAS,AINEs

AntiPs...)

IECAs Confirmar

IECAs

Angioedema Angioedema Adquirido (C1EI)Adquirido (C1EI)

AngioedemaAngioedemaHereditarioHereditario

AngioedemaAngioedemaInducido drogasInducido drogas

IECAs nf mExclusión

Powell, Nasser.Clin Exp Allergy 2007Powell, Nasser.Clin Exp Allergy 2007




DESCARTAR:DESCARTAR:DESCARTAR:Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, malnutrición.Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, malnutrición.Edema por cardiopatía, nefropatía, hepatopatía, malnutrición.Edema por hipotiroidismoEdema por hipotiroidismoEdema por hipotiroidismoInfecciones de partes blandas: celulitis y erisipelaInfecciones de partes blandas: celulitis y erisipelaInfecciones de partes blandas: celulitis y erisipelaEdema linfático o linfedemaEdema linfático o linfedemaEdema linfático o linfedema

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

Edema linfático o linfedemaEdema linfático o linfedemaEdema linfático o linfedemaEdema del síndrome de obstrucción de VCSEdema del síndrome de obstrucción de VCSEdema del síndrome de obstrucción de VCSEdema del síndrome de MelkerssonEdema del síndrome de MelkerssonEdema del síndrome de Melkersson---RosenthalRosenthalRosenthalSindrome de AsherSindrome de AsherSindrome de Asher

IECAsAAS...

AngioedemaAngioedemaInducido drogasInducido drogas

DERIVARDERIVARAngioedemaAngioedema

Inducido drogasInducido drogasNONO

DERIVARDERIVARDr Alcántara Muñoz Abril 2008


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Angioedema Hereditario/Angioedema Hereditario/Adquirido (C1EI)Adquirido (C1EI)

DERIVARDERIVAR

DERIVARDERIVAR

Sin afectaciónSin afectaciónLARINGEALARINGEA

de formade formaPREFERENTEPREFERENTE




Gracias por vuestra atención



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