UNIVERSIDAD VERACRUZANAFACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS POZA RICA

JUAN PABLO GARCES AMAROGRUPO: 501

URTICARIA

CASO CLINICO 1

• Se trata de una mujer de 22 años con un cuadro de habones pruriginosos de más de cuatro años de evolución. La paciente refirió que los habones se presentaban casi a diario en cualquier parte de cuerpo, aunque predominantemente en los brazos, y que al rascarse sentía alivio por unos cuantos minutos, pero menos de 5 minutos después el prurito aumentaba y se formaban lesiones elevadas "como si me hubieran golpeado con una correa delgadita".

• Señaló que con el uso de antihistamínicos se calmaba el prurito, pero persistía la presencia de los habones al rascarse o frotarse contra alguna superficie, lo que la llevó a suponer que tenía alergia a telas, colorantes, maquillajes y otras muchas sustancias.

• Se le hizo la prueba de provocación fricción con un objeto romo tres veces en la cara anterior del antebrazo), la cual resultó positiva para urticaria dermográfica. Se le aclaró la información sobre su condición, enfatizando las medidas de evitación, con lo cual se logró el control total del prurito y la mejoría de los habones, aunque estos siguieron presentándose de forma aislada

CASO 2

• Se trata de una mujer de 18 años que presentaba un cuadro de habones pruriginosos desde hacía tres años, los cuales aparecían en cualquier parte del cuerpo, aunque más frecuentemente en la cadera y en los hombros. La paciente refería que otro punto frecuente eran los muslos y los antebrazos, y que los habones eran, por lo general, simétricos.

• Se le hizo la prueba de provocación para urticarias físicas, la cual resultó positiva para la presión luego de 20 minutos de cargar un peso de 7 kg. La paciente trabajaba como oficinista y los lugares en los que aparecían lesiones frecuentes en brazos y piernas correspondían a los puntos de presión en el escritorio donde laboraba.

• Con las medidas de evitación (ropa holgada, cambio de escritorio de trabajo), notó una reducción significativa del cuadro e, incluso, suspendió el uso de antihistamínicos de forma regular y solo los tomaba en caso de exacerbaciones (menos de una vez al mes)

CASO CLINICO 3• Se trata de una mujer de 26 años que

presentaba habones pruriginosos desde hacía un año. La paciente refería que se presentaban de forma esporádica en el transcurso del día, pero que su aparición era constante en la mañana durante el baño. Señalaba que en varias ocasiones, al bañarse en ríos o piscinas, había presentado un brote generalizado y dificultad respiratoria leve. La paciente no refería haber tenido angioedema con el consumo de bebidas frías. El uso de anti-histamínicos redujo la aparición de los síntomas, aunque seguían apareciendo durante el baño pero de forma más leve.

• En las pruebas cutáneas de provocación para urticarias físicas, la paciente reaccionó al estímulo con agua a temperatura ambiente (22-24 °C) después de 15 minutos de exposición. Se le dieron las recomendaciones de evitación, y se le explicó que debía bañarse exponiéndose al agua durante lapsos cortos (menos de tres minutos) y por segmentos corporales (brazos, tórax, miembros inferiores, etc.), para evitar así la exposición de superficies corporales más extensas al agua. No se restringió el uso de jabones o sales. Con estas medidas y el uso de antihistamínicos, la paciente no volvió a presentar dificultad respiratoria y las recaídas cutáneas sucedían solo ocasionalmente, cuando se exponía mucho al agua, por ejemplo, "si me moja la lluvia en la calle y estoy sin paraguas"

CASO 4• Esta mujer de 43 años de edad

residente en Quibdó laboraba en una finca bananera. Desde hacía tres años presentaba habones en todo el cuerpo, cuya aparición se exacerbaba en el sitio de trabajo y durante las actividades físicas. En el ambiente laboral la paciente estaba expuesta a altas temperaturas y debía usar ropa y botas protectoras .

• Se le hizo la prueba de provocación para urticarias físicas y resultó positiva en la prueba de ejercicio, durante la cual la paciente presentó un brote generalizado, así como una caída de 20 % registrada con el medidor de flujo pico. La paciente refirió sentir ahogo y dificultad respiratoria, por lo que fue necesario aplicarle 0,5 mg de adrenalina por vía intramuscular y controlar la anafilaxia hasta que los síntomas cesaron completamente 40 minutos después .

• Se le prescribió un tratamiento con la dosis máxima de cetirizina (20 mg cada 12 horas), con el cual pudo tolerar las actividades físicas, incluso asistir al gimnasio, y se la envió a valoración por medicina ocupacional, después de lo cual fue reubicada en otro trabajo con la consecuente mejoría de los síntomas

R.M.Ferdman.

1) Mec. Inmune 2) Mec. No inmuneURTICARIA

ALTERACIÓN INMUNE

Alergenos ambientales Enfermedades sistémicas

Alergenos alimentarios

Estrés

Medicamentos

Tendencia genética

DIAGNOSTICO

• Las ronchas aparecen de manera súbita, duran horas y desaparecen sin dejar secuelas

• Afectan cualquier sitio• Su tamaño es variable desde mm hasta varios centímetros• La piel toma un aspecto de piel de naranja, eritematosa, de

borde mal definidos; pueden aparecer varios brotes al día. • Según la evolución: en aguda o crónica• Según el factor causal: en urticaria al frío, al calor, vibratoria,

por presión, por contacto, colinérgica • Según el mecanismo de su desarrollo: inmunológica o

alérgicas y no inmunológica.

• Soliciten estudios específicos de provocación con factores físicos (por ejemplo, prueba de cubo hielo, de dermografismo, de presión retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio)

• Para la primera fase del diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se soliciten rutinariamente estudios básicos de escrutinio (BHc, VSG, PCR).

• Si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema en un paciente que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antinflamatorios no esteroides (AINEs) se haga una prueba terapéutica suspendiendo el medicamento por varios meses.

• Pero, si la urticaria crónica espontánea se manifiesta únicamente con angioedema sin ingestión de medicamentos desencadenantes se realicen estudios de laboratorio para descartar angioedema hereditario.

• Se haga una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria.• Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-

gravedad de la enfermedad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta.

Clasificación según su duración:

         AGUDA• Menor de 6 semanas• Se encuentra la causa• Más frec en jóvenes• Mec I más frec.

CRÓNICA• + de 6 sem.• Se conoce la 

causa en 60%.• Mas frec. adultos• Autoinmune 40%• Idiopática 40% 

Urticarias Físicas

• Dermografismo.• Urticaria al frío.• Urticaria al calor.• Urticaria colinérgica.• Urticaria por presión.• Urticaria acuagénica.

URICARIA AGUDA• Mecanismo Anafiláctico por IgE.

Alergia a alimentos.Alergia a 

medicamentos.• Picadura de insectos• Infecciones agudas.• Intoxicación alimentaria.• Reacciones no inmunlógicas a 

aditivos alimentarios, toxinas bacterianas, 

• Liberación directa de histamina por mecanismos no inmunológicos: pescado, mariscos, fresa, AAS. Y otros medicamentos.

• Urticaria física.• Otros

URTICARIA CRÓNICA

1) URTICARIA AUTOINMUNE.40 %• Anticuerpos  IgG contra el receptor de 

alta afinidad para la IgE (Fc eRI). (35% a45%).( Frecuentemente asociado con anticuerpo antitiroideo). Es un anticuerpo IgG contra la subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE (anti-FceRI IgG)

• Anticuerpos de tipo IgG que son  Anti IgE.(5% a 10%).Células cebadas y basófilos.Hay activación de complemento(C5a), libera+ histamina.Las IgG patogénicas son la 1 y la 3,en menor medida la 4. La IgG 2 no participa

2) OTRAS EN QUE  SE DETECTA LA CAUSA. 20%

• Urticarias físicas. • Alergia a alimentos, aditivos 

alimentarios.• Infecciones crónicas: absceso dental, 

sinusitis crónica, parasitosis, tiña pedis, Helicobacter pylori, infeccción vaginal, infección urinaria

• Enfermedades sistémicas: Autoinmunes, malignas, etc.

• Otras

3) URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA (UCI). No se conoce su causa 40 %

Evaluación de intensidad de  la urticaria

Nivel Ronchas Prurito

0 Ninguno Ninguno1 Leve (< 20 ronchas /24h.) Leve

2 Moderado(21- 50 ronchas/ 24h) Moderado

3 Severa + 50 ronchas/24h o tendencia a confluir

Intenso

Criado PR. An Bras Dermatol.2005; 80(6): 613-32

Autoanticuerpos en urticaria

Brodell,LA,et al. Ann of Allergy Asthma&Immunol.2008;100: 291- 298

1ª. Lìnea:Maximizar el uso de bloqueadores H1 y H2Según la severidad.Enfermedad Leve:Desloratadina 5 mgFexofenadina 180 mgCetirizina 10 mg.Enfermedad moderada:Fexofenadina 180 mg en la Mañana y Cetirizina 10 mgNoche.Enfermedad severa:Desloratadina o fexofenadina en la mañanaCimetidina 400mg o ranitidina 300 mg una vez al día

Primer pasoAntihistamínicos

Segundo pasoAntileucotrienos

Tercer PasoCorticoesteroides

Cuarto pasoInmunomoduladores

2a Línea:Añadir Montelukast10 mg/ día.Si los síntomas persisten e Interfieren con la Calidad de vida, Añadir corticosteroidesvía oral Prednisolona20 mg/ día o su equivalente, al lograr control reduci r la Dosis Hasta 2.5 a 5 mg por Semana, hasta retirarlo.

3a Línea:Si la enfermedad esRefractaria a los corticosteroides o si hay Necesidad alta de controlar la Urticaria se pueden usar Inmunomoduladores:• Ciclosporina por 3 meses. 4mg/Kg/día por 4 semanas3mg/Kg/día por 4 semanas2 mg/Kg/día por 6 semanas• Metotrexate 7.5 a 15 mg/ sem• Ig I.V : 0.4 gr/Kg/ 5 días u• Otros agentes: HidroxicloroquinaColchicina, Dapsona,Sulfasalazina,Nifedipina

Criado et al. An Bras. Dermatol. 2005; 80(6):613-32

PASOS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN URTICARIA

Urticaria/ angioedema < 6 semanas

1. Antihistamínicos no sedantes 2. +/- curso breve de corticosteroides

Urticaria/Angioedema > 6 semanas

SinUrticaria

1. Inhibidor de ACE. 2. Deficiencia de C1-Inh

Características de laurticaria

Si el estímuloFísico es

Importante.1.Educación.2.Evitar estímulo.3. Trat. específico

Ronchas que duran+ de 24h.Dolor > prurito?Equimosis?

Biopsia para descartarVasculitis. Standard

o inmunofluorescenciaHallazgos en la Historia o Examen físico SI Sospecha de liberación

De histamina:1. Evitar alimento o medic.2. Tratar enf de fondo.

NO

Ev. Lab:1) BH,PFH,Sedim glob,TSH, EGO. 2)Ac antitiroideos, y Ac Anti- FceRI

Anormal

Normal Continúa

Dreskin,SC.Cecil Medicine. Urticaria and angioedema. 23rd edition. 2008. Chapt.273:1942-46

DIAGRAMA DE FLUJO DEL TRATAMIENTO

Considerar alimentos:1)Diario de alimentos. 2)Pruebas in vivo IgE. (P.C).3) Pruebas in vitro IgE.

Si persisten lasronchas

Negativo Considerar dieta de Eliminación 10-14 días

1) Re-provocación.2) Doble ciego P/C

Ineficaz

Tratamiento sintomático: 1) Antihistamínicos H1 y H Antileucotrienos. 2. Antiinflamatorios e Inmunomoduladores.(En especial si hay auto-Ac)

NegativoPositivo

Eliminar alimentos sospechosos:1) Provocación abierta.2) Provocación doble ciego P/C

Ineficaz

Dreskin,SC.Cecil Medicine. Urticaria and angioedema.23rd edition. 2008. Chapt.273:1942-46

DIAGRAMA DE FLUJO DEL TRATAMIENTO