Urticaria y Angioedema - Alergomurcia · permite una buena cinética gracias a las cortas...
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Dr. Rubén Félix ToledoH. U. Virgen de la Arrixaca
Murcia (España)Mayo de 2004
Indicaciones de Indicaciones de CAPCAP-- ELISA. ELISA.
Rentabilidad diagnóstica Rentabilidad diagnóstica frente a pruebas cutáneas.frente a pruebas cutáneas.
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IntroducciónIntroducción
Ø Importancia de la Historia Clínica
Ø Pilar básico para el diagnóstico alergológico.
Ø Antecedentes familiares y personales
Ø Clínica
Ø Repecusión de la enfermedad
Ø Factores desencadenantes
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Premisas Premisas anatomoanatomo--fisiológicasfisiológicas
Ø En piel normal existen de 5.000 a 12.000 mastocitos/mm3 distribuidos sobre todo alrededor de los vasos
Ø Existen de 5.000 a 500.000 moléculas de IgE pegadas a cada mastocito, y pueden persistir entre 6 y 12 semanas
Ø La vida media de la IgE específica en sangre es de 2,5 días.
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Ø La IgE está presente en suero en un rango aprox. 100000 veces inferior a la IgG
Ø Como la IgE total es el 0.001% del total de las inmunoglobulinas del organismo, deben utilizarse métodos muy precisos como el ELISA para su adecuada medición
Premisas Premisas anatomoanatomo--fisiológicasfisiológicas
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Ventajas de Pruebas CutáneasVentajas de Pruebas Cutáneas
Ø Fáciles de realizar
Ø Posibilidad de testar varios alergenos
Ø Rapidez de interpretación
Ø Muy económicas
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Especificidad y sensibilidad Especificidad y sensibilidad del Prick testdel Prick test
Ø El prick bien realizado, correctamente interpretado y con un extracto de calidad, es un método diagnóstico simple, seguro y de elevada sensibilidad y especificidad.
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Pruebas CutáneasPruebas Cutáneas
Ø Generalmente las PC suelen estar más relacionadas con las manifestaciones clínicas que el análisis de la IgE sérica específica. (IUIS 1981, OMS 1983)
Ø Antes de solicitar CAP-ELISA, deberíamos repetir PC por duplicado, y si es necesario, en la espalda.
Ø Hasta un 5% pueden ser negativas en una sola prueba, incluso con técnicos expertos.
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Pruebas CutáneasPruebas Cutáneas
Ø Si tras realizar la Historia Clínica, las PC fuesen negativas, antes de pedir IgE específica, reconsiderar:§ Reinterrogar al paciente y matizar las
manifestaciones clínicas (puede que no se correspondan con la primera interpretación)
Ø Si continuamos sospechando de neumoalergenos, adelante con la petición, pero las espectativas de que sean positivas serán muy escasas.
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ExigenciasExigencias
Ø Altamente sensible§ Debería detectar el máximo numero de
pacientes con niveles elevados de IgE específica
Ø Alta especificidad§ Debería excluir a los no sensibilizados
Ø Alta precisiónØ Alta reproducibilidad en diferentes
ensayos a lo largo del tiempo
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Diagnóstico inmunológico Diagnóstico inmunológico in in vitrovitro..Cuantificación de IgECuantificación de IgE
Ø RIA (Radioinmunoanálisis)§ Marcador es isótopo radiactivo (RAST)
Ø EIA (Enzimoinmunoanálisis)§ Marcador es enzima unida covalentemente al Ag o
al Ac. Se mide la Actividad enzimática• Colorimétricos: se mide intensidad color
• Fluorométricos (FEIA): fluorescencia al ser expuesta a lux UV
• Luminiscentes: de reacción química o BQ
Ø Fase líquida o sólida (ELISA)
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InmunoCAPInmunoCAP
Ø La fase sólida (esponja de celulosa) permite una buena cinética gracias a las cortas distancias de difusión.
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MetodologíaMetodología
Descripción de la técnica
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Material necesarioMaterial necesario
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Material necesarioMaterial necesario
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Desarrollo de la técnica CAPDesarrollo de la técnica CAP
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Desarrollo de la técnica CAPDesarrollo de la técnica CAP
50 µl suero
Incubar 30Incubar 30±5±5min a 18min a 18--32ºC32ºC
LavadoLavado
Incubar 150Incubar 150±10±10min a 18min a 18--32ºC32ºC
LavadoLavado
Incubar 10Incubar 10±1±1min a 18min a 18--32ºC32ºC
LecturaLectura
50 µl Conjugado(Enzima+Anti-IgE)
50 µl soluciónde desarrollo 400 µl solución
de Stop
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Medir la fluorescencia.Medir la fluorescencia.
Comparar con la curvaComparar con la curvaestándar de controles.estándar de controles.
Calcular la IgE específicaCalcular la IgE específicaen en kUkU/l./l.
50 50 µµl suerol suero
Incubar 30Incubar 30±5±5min a 18min a 18--32ºC32ºC LavadoLavado
Incubar 150Incubar 150±10±10min a 18min a 18--32ºC32ºC LavadoLavado
Incubar 10Incubar 10±1±1min a 18min a 18--32ºC32ºC LecturaLectura
50 50 µµl soluciónl soluciónde desarrollode desarrollo
400 400 µµl soluciónl soluciónde Stopde Stop
50 50 µµl Conjugadol Conjugado((Enzima+AntiEnzima+Anti--IgE)IgE)
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LecturaLectura
El resultado se expresa en Unidades Internacionales (UI/ml), una unidad internacional es igual a 2.4ng/ml de IgE.
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Volúmenes necesarios por determinación Volúmenes necesarios por determinación Ø Muestra del paciente: 50 µl
Ø Conjugado: 50 µl
Ø Solución de desarrollo: 50 µl
Ø Solución de parada: 400 µl
Tiempo de incubación y TemperaturaTiempo de incubación y Temperatura
Ø 1ª Incubación 30 ± 5 min a 18-32 ºC
Ø 2ª Incubación 150 ± 10 min a 18-32 ºC
Ø 3ª Incubación 10 ± 1 min a 18-32 ºC
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Evaluación como clases de IgE Específica Evaluación como clases de IgE Específica
Muy alto= 1006Muy alto50 = x < 1005Muy alto17,5 = x < 504
Alto3,5 = x < 17,53Moderado0,7 = x < 3,52
Bajo0,35 = x < 0,71
Ausente o no detectable
< 0,350Nivel de AckU/lClase IgE
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Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA (I)ELISA (I)
Ø Dermatitis severa (ej D.atópica) y generalizada, sin zonas cutáneas accesibles a PC
Ø Control negativo: positivo por dermografismo (>5mm) Excepcional con la generalización del prick
Ø Imposibilidad de suspender anti-H1 u otros fármacos que inhiban las PC: útil el control + (existen otras alternativas: esteroides, CGDS..)
Ø Confirmación de significación clínica de unas PC positivas
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Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA (II)ELISA (II)Ø Niveles de sensibilización extremadamente
altos, en que puedan ser peligrosas las PC (gran anafilaxia por betalactámicos, alimentos, venenos)
Ø PC – o dudosas para hongos, con Historia Clínica sospechosa de alérgica, y resto de PC repetidamente negativas para otros alergenos
Ø Alergenos tóxicos, insolubles en agua o sustancias altamente sensibilizantes
Ø Seguimiento de Inmunoterapia
Ø Investigación
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Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diariapráctica diaria
Ø NEUMOALERGENOS NO HONGOS:§ Historia positiva y prick-test dudosos (3 ó
4mm) incluso repetidos en la espalda.
Ø HONGOS:§ Historia compatible e intradermo negativa
o dudosa (<10 mm)
Ø ALERGENOS TÓXICOS: Diisocianatos, óxido de etileno, formaldehído, etc..
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Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diaria (II)práctica diaria (II)
Ø ANISAKIS Y LÁTEX:§ Razonable sospecha clínica y prick
negativo o dudoso (3-4 mm)
Ø HIMENÓPTEROS:§ Confirmación de diagnóstico en
reacciones sistémicas o loco-regionales.
Ø ALIMENTOS:§ Historia sugestiva y prick-prick negativo o
dudoso (3-4 mm) con alimentos naturales, tal como los ingirió el paciente.
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Indicaciones de CAPIndicaciones de CAP-- ELISA en la ELISA en la práctica diaria (III)práctica diaria (III)
Ø MEDICAMENTOS:§ BETALACTÁMICOS: Sólo en clínica
supuestamente mediada por IgE (urticaria inmediata o anafilaxia); basta con PG, PV, Amoxixilina y Cefaclor.§ INSULINA, SUXAMETHONIUM.
Ø ECHINOCOCO:§ Reacciones sistémicas no atribuibles a otra causa
y en protocolo U.C.Idiopática.
Ø “PRUEBAS CONTROVERTIDAS”§ En sucesivas revisiones, en la gran mayoría se
resuelven en la espalda, sin necesidad de CAP.
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Ø La utilidad del CAP-ELISA es mucho mayor en:§ Protocolos, trabajos de investigación
§ Estandarización de extractos
§ Estudio de reactividad cruzada
§ Seguimiento de Inmunoterapia
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Precisión, sensibilidad y Precisión, sensibilidad y especificidad CAPespecificidad CAP
Ø Precisión
Ø Sensibilidad 89%§ Límite de detección <0,35 kU/l
Ø Especificidad 91%§ Reactividad cruzada con otras Ig no detectable
9105
763-4
671-2
Entre ensayosIntra ensayoClase
Coef. Variación (%)Nivel de muestra
Paganelli R et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six Europeanallergy clinics.Allergy 1998; 53: 763-768
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Puntualizaciones al CAPPuntualizaciones al CAP--ELISAELISA
Ø La medida de IgE sérica específica:§ No es esencial en ningún caso. No puede ser la
alternativa a la suma de una buena Historia Clínica más una Pruebas Cutáneas adecuadas.
§ No debe ser utilizada como método de screeningde enfermedades alérgicas
§ Puede ser útil en determinados casos y circunstancias.
Ø CAP-ELISA positivo no significa necesariamente enfermedad alérgica
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Inconvenientes CAPInconvenientes CAP--ELISAELISA
Ø Al ser la IgE extraordinariamente citofílica, sus resultados serán inferiores a los de las PC à Es un error conceptual pedir CAP-ELISA porque la PC haya sido negativa.
Ø PC negativa o dudosa, difícilmente de encontrará IgE específica en suero
Ø Bastante caras (sólo se deben realizar para un número limitado de alergenos)
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Problemas de la cuantificación de Problemas de la cuantificación de IgE específicaIgE específica
Ø Dependientes de la respuesta inmunitaria del huésped.§ Variación temporal en función de la
exposición (FN fuera de exposición)
Ø Dependientes de la técnica§ Niveles elevados de IgE total (> 500-1000
UI/ml)à interacción no inmunológica§ Falta de estandarización del Ag§ Fracción de IgG en lote de anti-IgE (Ya no
por Ac moclonales)
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Limitaciones de la cuantificación Limitaciones de la cuantificación de IgE específicade IgE específica
Ø Alergia alimentaria, con Hª Cl clara, por alteración del alergeno (cocinado...)
Ø La capacidad de unión a la IgE difiere de un alergeno a otro (igual clase àdistinto grado de clínica)
Ø Necesita dilución para medir títulos altos de IgE
Ø Precaución en interpretación de clase 1 con niveles de IgE total alta
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Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
Ø Mayor parte de estudios con RAST
Ø Buena correlación en general
Ø Depende del alergeno (90-98% para pólenes)
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Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
Ø Buena correlación de CAP y RAST con casitodos los alergenos (r = 0.974 paraD.pteronyssinus, r = 0.964 para gramíneas)
Ø Sensibilidad PC > CAP > RASTØ Especificidad CAP = RAST > PCØ 22 de 336 (6.6%) à CAP+ / RAST –Ø 2 de 336 (0.6%) à CAP- / RAST +
Ewan PW, Coote D. Evaluation of a capsulated hydrophilic carrier polymer (the ImmunoCAP) for measurement of specific IgE antibodies. Allergy 1990; 45(1): 22-29.
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Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
Ø 104 pacientes RC y/o asma. 24 controlesØ D.Pter, gramímeas, ambrosía, gato, Altern.
Ø PhRAST (S 62%; E 99%)Ø mRAST (S 90%; E 87%)Ø CAP-System (S 74%; E 96%)
Kelso JM, Sodhi N, Gosselin VA, Yunginger JW. Diagnostic performance characteristics of the standard Phadebas RAST, modified RAST, and pharmacia CAP system versus skin testing. Ann Allergy1991; 67(5): 511-514.
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Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
Ø 54 pacientes 6 neumoalergenos
Ø Resultados similares en 91,6%
Ø 8% CAP+ y AlaSTAT –
Ø 0.4% CAP- y AlaSTAT +
Ø Sensibilidad CAP > AlaSTAT
Ø Especficidad similar
van Houte AJ, Bartels PC. Comparative evaluation of the pharmaciaCAP system and the DPC AlaSTAT system for in vitro detection of allergen-specific IgE with the skin prick test. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30(2): 101-105.
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Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
Ø 86 pacientes y 20 controles
Ø Buena correlación de esta técnica in vitro con PC
Ø Especificidad CAP >> PC para gramíneas
Ø Sensibilidad CAP >> PC para D.Pter y gato
Plebani M, Borghesan F, Faggian D. Clinical efficiency of in vitro and in vivo tests for allergic diseases. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 74(1): 23-28.
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Ø Compara el Chemical Diagnostics chemiluminescent assay (CLA) con el CAP de Pharmacia
Ø Concordancia 79% Correlación r = 0.8
Ø Sensibilidad CLA y CAP similar (67-100%)
Ø Especificidad CLA:39-86% CAP: 36-81%
Ø Concordancia con PC 76% para CLA y 67% para CAPNepper-Christensen S, Backer V, DuBuske LM, Nolte H. In vitro diagnostic evaluation of patients with inhalant allergies: summary of probability outcomes comparing results of CLA- and CAP-specific immunoglobulin E test systems. Allergy Asthma Proc 2003; 24(4): 253-258.
Correlación con pruebas cutáneasCorrelación con pruebas cutáneas
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Correlación Prick testCorrelación Prick test-- CAPCAP-- ELISAELISA
Ø Buena entre prick muy positivos ó negativos
Ø Pápulas 4-5mm muy raramente se asocia a CAP-ELISA positivo
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Si CAPSi CAP-- ELISA+ELISA+ y PCy PC-- , plantearse:, plantearse:
Ø Defecto de técnica de PC (se soslaya con duplicado)
Ø Deficiente calidad del Antígeno (se soslaya con 2 casas comerciales )
Ø Toma de anti-H1 (Control + histamina)Ø Deficiente interpretación de lectura y dibujo
del habónØ Deficiente realización del CAP-ELISAØ Teórica y conceptualmente no deberíamos
encontrarnos CAP-ELISA positivo y pruebas cutáneas negativas.
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Comparación de pruebas diagnósticasComparación de pruebas diagnósticas
Depende HRI nasal
Depende de exposición
Ojo anti-H1Ojo anti-H1Otros
EscasaExcelenteMenos buenaBuenaReproducibil.
EscasaExcelenteBast. buenaBuenaObjetividad
DifícilFácilAlgo difícilFácilEvaluación
BuenaMuy buenaModeradaBuenaEspecificidad
BajaModeradaAltaModeradaSensibilidad
PresenteNingunoPresenteMínimoRiesgo
Muy laboriosaCaraExige más
tiempoRápida y
no dolorosaEjecución
Contacto
nasalCAPIntradermoPrick test
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ConclusionesConclusionesØ En la práctica diaria sólo son
imprescindibles la Historia Clínica y las Pruebas cutáneas.
Ø No se debe protocolizar sistemáticamente la cuantificación de IgE específica (Elevado coste)
Ø En la actualidad parece más correcto decir “No es esencial en casi ninguna situación”
Ø La medida de la IgE sérica específica no debe ser considerada como método de despistaje de enfermedades alérgicas.
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Conclusiones prácticas sobre Conclusiones prácticas sobre CAPCAP-- ELISAELISA
Ø Si PC son claramente positivas, ¿para qué el CAP-ELISA?
Ø Si PC son negativas (<3mm), el CAP-ELISA será negativo
Ø Si PC dudosa (3-5 mm), el CAP-ELISA raramente será positivo
¿Para qué sirve el CAP-ELISA?