URGENCIAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN PSIQUIÁTRICAS EN

SECTOR HOSPITALIZADOSECTOR HOSPITALIZADO

DEFINICIÓNEs cualquier alteración conductual o emocional, provocada por una enfermedad, que necesite de una interacción rápida y eficaz.Se relaciona a la aparición aguda de un desorden emocional, al trastorno de la conducta, del afecto o del pensamiento, que requiere de un tratamiento rápido determinado por el paciente, su familia o una autoridad competente, con signos evidentes de daño a ellos mismos o a otras personas.

OBJETIVOS DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

* Resolver la necesidad más apremiante.* Prevenir las recidivas.* Terminar con la perturbación conductual.* Descartar posibles alteraciones somáticas.* Evaluar la gravedad y los riesgos

asociados al problema psiquiátrico.

¿Qué hay que evaluar?

* Presencia de compromiso de conciencia.

* Actitud tensa y amenazante.

* Antecedentes de violencia previa.

* Grado de pérdida de control e intensidad severa de la agitación.

* Cambios bruscos de conducta, con agitación severa.

HABILIDADES PARA RECONOCERLAS Y ACTUAR

* Conocimiento de las patologías psiquiátricas.* Coordinación óptima entre el equipo de salud y el resto de los

servicios.* Actuar en forma oportuna, eficaz y

certera.* Capacidad para reconocer cambios de conducta, con consecuencias negativas.

EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA

Los índices de peligrosidad y criminalidad que presentan las personas con enfermedades mentales, específicamente con Esquizofrenia, no son mayores que los de la población en general, siendo más comunes las auto agresiones y suicidios que las heteroagresiones severas.

Alrededor del 15 al 20% de las consultas en los servicios de urgencia de Santiago, son psiquiátricas. Un poco más de la mitad son mujeres, y casi dos tercios está entre los 15 a 35 años. La demanda aumenta de noche, especialmente en mujeres por intento de suicidio. La psicosis es más bien rara, predominando las neurosis, alcoholismo, drogas, intento de suicidio y epilepsia.En la urgencia del Hospital Psiquiátrico de Santiago, los principales diagnósticos, son psicosis, trastornos afectivos, trastornos de personalidad, alcoholismo y adicciones.

La comunidad en general, pone a la atención de urgencia psiquiátrica, como un elemento disuasivo o persuasivo, para la persona que se agita. Es más de amenaza que de ayuda.Se debe diferenciar la contención por auto o heteroagresividad, para aplicar las medidas que más se adecuen a cada caso.Las patologías que más se asocian a contención, son la psicosis y los cuadros maníacos, siguiendo de cerca los asociados a retardo mental, trastornos de personalidad, alteraciones por alcohol, depresión e histeria.Las causas para realizar contención, son la agitación psicomotriz, las conductas inapropiadas y la heteroagresividad. También se encuentran la auto agresión, la inquietud y la contención como acto terapéutico.La tasa de mortalidad bruta, en el año 1990 en Chile por suicidio fue del 5.6 por 100.000 hab. (9,7 hombres y 1,6 mujeres). Se da mayormente en hombres entre 50 y 65 años. Los médicos ( psiquiatras, anestesistas, pediatras) y los abogados lideran las cifras.

URGENCIAS PSIQUIÁTRICASpor auto agresión, heteroagresión y

otrosSea extra o intrasistema hospitalario:

Debido a alteraciones mentales:Agitación Psicomotora.Intento de suicidio.Estupor.

Debido a otros factores:Efectos adversos a medicamentos.* Síndrome Neuroléptico Maligno.* Distonías.* Granulocitopenia.Asfixias, parocardíaco, otras.

Agitación psicomotora

Es el aumento de la actividad mental y locomotora, que llega a ser desordenada, incontrolable y peligrosa para el individuo y los que le rodean. Esta es la forma de alteración conductual más frecuente en la urgencia psiquiátrica

Tipos de AgitaciónReactiva o psicógena.Es la respuesta a acontecimientos vividos por

el enfermo, con incapacidad para superarlos. Están las formas histéricas y angustiosas.

La formas histéricas (en su forma disociativa o conversiva):

* crisis emocional: ansiedad, ahogos, agresión a terceros. Con mucho histrionismo e inautenticidad y recuperación rápida.

* crisis epileptiforme: simula crisis convulsiva, duración prolongada, con movimientos asincrónicos. Sin relajación de esfínteres ni daño físico. Se puede combinar con la emocional.

* estado crepuscular: Se sufre un estado de conciencia alterada, con estrechez de la conciencia, habla incoherencias, con conducta inapropiada, acompañada de amnesia.

La forma angustiosa:

* También se puede ver en cuadros endógenos u orgánicos.* Se caracteriza por la sensación de peligro inminente, que puede llevar al pánico, intranquilidad psicomotora, sentimientos de despersonalización y desrealización, sensación de asfixia,

cefalea occipital, junto con los signos neurovegetativos de la angustia.

Se acompaña del síndrome de hiperventilación “hambre de aire”, entumecimiento y hormigueo en manos y pies.* Se debe diferenciar del paro cardíaco,

hipertiroidismo, consumo de drogas y otros.

Agitaciones tóxico-orgánicas o exógenas.

* Producidas por drogas u alcohol (por exceso, por suspensión brusca, por toxicidad o reacciones adversas a ellas: intoxicación y abstinencia alcohólica.* Por enfermedades somáticas ( sida ).

Agitaciones psicóticas-lúcidas o endógenas.

* Descompensación de un episodio psicótico (esquizofrenia), alteración del ánimo (manías), depresión agitada.

INTENTO DE SUICIDIONadie sabe realmente porqué el ser humano atenta contra su vida. Aparentemente implica la presión de una angustia sentida como insoportable.

El suicidio sería más bien un “escape de”, que un “ir hacia algo”. La terapia va dirigida a reducir el terror de las presiones internas y externas.

Se clasifica en manipulador y genuino.Manipulador: Se da en los Trast. de Personalidad, con rasgos autodestructivos y descontrol de impulsos.Genuino: En la Depresión agitada, T. Bipolares, Esquizofrenia.

Un intento de suicidio siempre debe ser tomado en serio y se deben establecer los factores de riesgo (grado de elaboración, reacción a la idea, estado anímico preponderante, signo de culpa, antecedentes previos de intento de suicidio).

Ansiedad

TRATAMIENTO DEL INTENTO DE SUICIDIO EN LA HOSPITALIZACIÓN

Intervención de enfermería, para reducir el riesgo de daño a sí mismo:

Se establece una vigilancia, estricta permanente y cercana del paciente, para evitar autolesiones.Eliminar elementos cortopunzantes,(espejos, pinzas, cortauñas, clavos, tijeras, máquinas de afeitar, clip, agujas, vasos y botellas de vidrio, cuchillo, tenedor, palillos, palos, etc.), cordones, lazos, corbatas, cordones eléctricos, etc.Control al acceso de fármacos, destinados a su tratamiento o al de otras personas.Evitar las críticas negativas.Ubicarlo en una sala cercana a la clínica de enfermería.Averiguar los antecedentes de intento de suicidio.Pedirle que realice un pacto verbal de renuncia al suicidio.

ESTUPORLo opuesto a la agitación, es el estupor y es mucho menos frecuente que ésta.Es el trastorno de la psicomotilidad, en el cual se ha perdido la conducta de contacto con el entorno. Se acompaña de algún grado de compromiso de conciencia, ya sea cualitativo o cuantitativo.Se detienen las funciones de comer, caminar, hablar. Casi una petrificación.Es el grado aumentado de la inhibición psicomotriz. Hay ausencia total de movimientos (acinesia), mutismo, sin expresión facial y corporal (hipomimia severa).En ocasiones se rechaza alimentos y agua, pudiendo haber incontinencia de esfínteres o retención de orina y heces.Existen tres tipos:

depresivo, disociativo ( histérico) y el Catatónico.

Se tratan en forma hospitalizada con fármacos, a veces con TEC (depresiva), para seguir luego con psicoterapia.

Efectos adversos de medicamentosSíndrome Neuroléptico Maligno (SNM).

Es un efecto secundario extrapiramidal grave y potencialmente mortal de la medicación antipsicótica o neuroléptica.No se comprende muy bien y suele infradiagnosticarse.Aparece con el uso de uno o combinación de neurolépticos, el uso de Litio con antipsicóticos y con los medicamentos de liberación retardada.Su desarrollo puede ser aguda o después de años de tratamiento.Sintomatología: Hipertermia, rigidez, hipertonía, incapacidad para hablar, taquicardia con cambios rápidos de la tensión arterial, taquipnea con respiración fatigosa, leucocitosis, acidosis metabólica y respiratoria, insuficiencia renal, aumento de creatinkinasa, temblores, diaforesis, agitación repentina, confusión, delirio, agresividad, coma y muerte.

Tratamiento: Informar al médico, suspensión brusca de neurolépticos, control de respiración, presión arterial, temperatura y, en casos extremos enviar a un servicio de UCI.

Distonías

Es un deterioro del tono muscular. Se produce un rigidez en los músculos que controlan la marcha, postura y movimientos oculares (crisis oculógira). La que afecta a músculos cervicales, puede provocar distonía laringofaríngea.Es uno de los efectos negativos y adversos de los antipsicóticos, que requieren de un tratamiento rápido y definitivo.

Tratamiento: Administración por vía IM o EV de fármacos relajantes: Diazepam, Amparax. Agregar fármacos antiparkinsonianos (Tonaril).

Granulocitopenia.

Es provocada por el fármaco Clozapina o Leponex (antipsicótico).Generalmente es de comienzo brusco. Se deben evitar los riesgos de gripe y en general de infecciones.

Alarma 1 Alarma 2 Alarma 3Leucocitos: 3.000 a 3.499 2.000 a 2.999 Bajo 2.000Neutrófilos: 1.500 a 2.000 1.000 a 1.499 Bajo 1.000

Tratamiento:- Suspensión del fármaco.- Aislamiento ambiental, manejo de IIH, control signos vitales permanente.- Control de hemograma diario.- Administración de Neupogén o Filgastrim. (alarma 3 )- Según el grado, se debe hospitalizar en UCI.

ASFIXIAS, PAROCARDÍACO, OTROS

El manejo estará orientado de acuerdo al grado de compromiso.

En la obstrucción respiratoria severa por cuerpo extraño, realizar la maniobra de Heimlich.

En el Paro cardíaco, se realizarán maniobras de resucitación con carro de paro y enviar a AP.

Lo mismo en el caso de quemaduras, cortes, caídas (tec, fracturas, etc.), se evaluará y se enviará a AP.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Contención:Acto de recibir, contener, acoger, proteger, cuidar.

Crisis:Es un episodio de tiempo variable, de pérdida de control sobre sí mismo y/o su situación vital. Muchas veces está relacionada con un lugar y una forma de interacción específica.

Conductas perturbadoras o agresivas:Acciones de carácter violento, físicas, psicológicas o de manipulación del medio, con niveles variables de intensidad y peligrosidad ejercida hacia sí mismo u otros, obstaculizando cualquier procedimiento terapéutico, relación con el equipo de salud, generando deterioro de la imagen de la persona en su ámbito social y familiar.

Áreas críticas:Hay evidencia que demuestra que la contención, comienza fuera del servicio de salud, por lo que aquello que aparece en la urgencia psiquiátrica es el resultado del manejo de la emergencia. Se han definido como áreas:* El domicilio.* El traslado.* El box de ingreso al servicio de psiquiatría.* La hospitalización.

Ambiente de contención:Son las condiciones del ambiente que en sí ofrezcan la posibilidad de autorregulación de la persona que manifiesta conductas perturbadoras. Se deben considerar a las personas, las situaciones y estados témporo-espaciales (por ejemplo, la posición espacial del equipo salud en relación al paciente).Las condiciones socioambientales, influyen en la disminución o aumento de la agresividad. Ej.: en áreas rurales o de baja densidad existe mayor tolerancia frente a los desajustes conductuales de las personas.El manejo del ambiente terapéutico es primordial para mejorar la interrelación, con espacios amplios e iluminados, música ambiental, salas sin hacinamiento.

Manejo de la agitación psicomotora,

intento de suicidio, estupor.

Se realiza con la Contención, la que se define en psiquiatría, como la forma en que se recibe a un paciente, en el momento en que su estado de salud mental hace que él, o un familiar, soliciten ayuda al servicio especializado para su manejo y/o tratamiento.Se debe considerar el pleno respeto de los derechos de las personas.

La contención, aparece como el último recurso frente a las situaciones de violencia inmanejable, a la pérdida de juicio de la realidad, a la falta de conciencia real acerca de su estado y por ende, a dificultades en su auto cuidado y responsabilidad civil o penal frente a las acciones que ejecuta.

Se define como el acto de recibir, contener, acoger, proteger y cuidar.

Se debe realizar por personal debidamente capacitado, en el que involucre su experiencia técnica, el saber escuchar, como el captar y responder a los cambios en la contingencia de la relación y/o del ambiente.

Como procedimiento clínico, la realiza el equipo de salud, bajo la responsabilidad de un médico, por el mínimo de tiempo y bajo estrictas medidas que aseguren el respeto de los derechos de las personas, la vida del paciente y la integridad física de los que la realizan.

Tratamiento en la urgencia psiquiátrica

Se dirige tanto para las agitaciones psicógenas, exógenas y endógenas

* Contención Emocional.

* Contención Ambiental.

* Contención Farmacológica.

* Contención Física o mecánica.

CONTENCIÓN EMOCIONAL

Procedimiento que tiene por objeto tranquilizar y estimular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que puede derivar en conductas perturbadoras. La realiza un profesional especializado y puede ser la acción precedente y/o simplificar la contención farmacológica.Palabras claves: escuchar, persuadir

CONTENCIÓN AMBIENTALEs el conjunto de acciones realizadas por el equipo, que atiende a una persona en crisis emocional y/o agitación psicomotora. Estas contemplan espacios adecuados, una buena disposición de personal, control de los estímulos visuales, auditivos y desplazamientos, lo que busca promover confianzas mutuas, una rápida y eficaz actuación del equipo clínico y aminorar el cuadro de agitación que se presenta.Palabra clave: aplacar

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

Procedimiento clínico de tipo invasivo que contempla administrar una sustancia en el cuerpo de una persona agitada o alterada por crisis emocional, con el objeto de aliviar la sintomatología, para continuar con el tratamiento del cuadro de base. Debe acompañarse de elementos persuasivos y facilitadores para la persona afectada. Si la agitación psicomotora impidiese el procedimiento, se podrá inmovilizar mecánicamente, en forma temporal, al paciente con el fin de aplicar el tratamiento farmacológico correspondiente.Palabra clave: explicar

Contención farmacológica

Medicamentos indicados para la contención farmacológica

TODOS CON INDICACION MEDICAA.- Neurolépticos

* Haldol ampollas 5 mgs. (agit. endógena , por trast. orgánicos y en ocasiones exógenas: deprivación alcohólica)

* Haldol comprimidos 5 mgs.* Clorpromazina ampolla 25 mgs. (agit. endógena)

* Clorpromazina comprimido 100 mgs.

B.- Ansiolíticos* Lorazepam ampolla 4 mgs. (Amparax) (agit. psicógena)

* Lorazepam comprimidos 2 mgs.* Diazepam ampolla 10 mgs. (agit. psigógena, endógenas y exógenas,

distonías)

* Diazepam comprimidos 5 y 10 mgs.

* Alprazolam comprimidos 0,5 mgs.

B.- Anticonvulsivantes

* Fenitoína Sódica comprimidos 100 mgs.

* Ácido Valproico 250 mgs. (para iniciar control de epilepsia con discontinuación de tratamiento, paralelamente con uso de benzodiazepinas para el control de la agitación aguda.

C.- Antidepresivos

* Amitriptilina comprimido 25 mgs.

Se incluye por su utilidad como sedante o inductor del sueño en casos de cuadros no psicóticos, en los que no es conveniente el uso de benzodiazepinas y/o neurolépticos. Ej.: adicción o riesgo de adicción a benzodiazepinas, hipersensibilidad a neurolépticos (S.E.P.), depresión agitada.

CONTENCIÓN FÍSICA O MECÁNICA

CONTENCIÓN FÍSICA O MECÁNICA

Procedimiento usado en psiquiatría, como último recurso, frente a la agitación psico-física o frente a una fuerte pérdida del control de impulsos, con la finalidad de evitar auto y heteroagresiones. Consiste en la limitación y/o privación de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento físico de la persona afectada, con técnicas especiales o con elementos mecánicos. Este procedimiento, aún siendo aceptado, trae secuelas en las confianzas de las personas involucradas en la cura de la enfermedad mental (en los funcionarios, usuarios, familias, fuerza pública).Palabra clave: proteger

Contención Física o mecánica

Consiste en la limitación y/o privación de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento físico de la persona afectada, con técnicas especiales o con elementos mecánicos.

la legalidad para proceder a la contención física

Se establece con el Decreto Supremo N° 570, del 28 de Agosto de |998, el que comenzó a regir el 14 de Enero de 2001, el Reglamento para la Internación de las personas con Enfermedades Mentales.En el Subtítulo 2°, del Artículo 26 al 30, se plantea el manejo de conductas perturbadoras o agresivas durante la internación.Un punto a destacar, en el Artículo 27, señala la prohibición de estas medidas como medio de castigo, para forzar conductas de sometimiento o facilitar el trabajo del personal.

Contención o sujeción

Reducir la capacidad de daño del paciente.

Limitar los movimientos del paciente.

CONTENCIÓN FÍSICA EN HOSPITALIZACIÓN

Causas:* Tratamiento médico insuficiente, diagnóstico

errado.* Disminución de capacidad de respuesta a la adaptación, respondiendo en forma desproporcionada a la situación.* Situaciones del ambiente institucional, por no

cumplimiento de normas que velan el respeto de los derechos de las personas.

* Respuesta a la estigmatización del usuario a partir de los diagnósticos del equipo de salud.

¿Cómo evitarlo?:* Información del tratamiento a efectuar.* Comunicación de su evolución. Escuchar sus

planteamientos. Respetar sus derechos.

OBJETIVOS DE LA CONTENCIÓN FÍSICA

Reducir la capacidad de daño del paciente.

Limitar los movimientos del paciente.

Tranquilizar al paciente.

Mantener la relación terapéutica.

MANEJO DE LA CONTENCIÓN FÍSICA

Características.

*Parcial: Limitación de movimientos de manos y pies. Con el mínimo de elementos

mecánicos, utilizando los adecuados y conocidos por el equipo de salud.

*Transitoria: Aplicarla el menos tiempo posible.

*Vigilada y privada: Se le debe observar el tiempo necesario, en espera del efecto sedante del tratamiento SOSfarmacológico.

*Indicada y autorizada por médico: Se adopta al realizar una apreciación física y mental del paciente, dejando constancia en la ficha médica, las circunstancias, oportunidad y duración de dicho procedimiento

* Con la fuerza suficiente, evitando agresiones verbales y físicas, incluyendo las amenazas, así como cualquier tipo de daño.* Informar al afectado, apenas

este pueda comprender.* Acompañada de SOS farmacológico.* Tanto la contención física como el aislamiento se usarán, según protocolo del reglamento N° 570.

PERSONAL REQUERIDO PARA LA CONTENCIÓN FÍSICA

Este dependerá del tipo e intensidad de la crisis, del tipo de contención requerida, de los recursos humanos disponibles, del tipo de relación establecida con el paciente y de los recursos físicos y de espacio con que se cuente.Como parte de un proceso terapéutico, teniendo en cuenta a los estándares de calidad del procedimiento de contención, se debe tomar en cuenta el número de personas y sus habilidades terapéuticas.Equipo de salud necesario:* Un médico psiquiatra.* Un enfermero/a, que dirija la ejecución de las medidas

determinadas y aplique SOS si está dispuesto.* Un auxiliar paramédico, para la sujeción de miembros

superiores.* Un auxiliar paramédico, para la sujeción de miembros

inferiores.* En caso necesario, un auxiliar paramédico para sujeción de cabeza y boca.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

PREVENTIVA

* Identificar a los pacientes complejos.

* Mantener observación permanente de estos pacientes. Nunca dar la espalda y conocer siempre la posición del paciente dentro del servicio.

* Conocer las actitudes y conductas particulares que presentan previo a la crisis de agresividad.

* Aplicar “actitudes del personal de enfermería”, necesarias para disminuir la agresividad del paciente.

- Trasmitir serenidad y tranquilidad (en gestos, miradas y expresión corporal).

- Adecuar lenguaje: tono y voz baja, con firmeza, claridad, con frases tranquilizadoras.

* Informar oportunamente estas conductas, al resto del equipo.

DURANTE LA AGITACIÓN

* Solicitar ayuda en forma clara y precisa.* Acciones:

- Acudir con elementos que sirvan de barrera (colchones, frazadas).

- Nunca actuar solo. Esperar que acuda el máximo de personal preparado.

- Mantener la relación terapéutica, aplicando actitud tranquilizadora y serena, si la situación lo amerita.

- Evaluar la capacidad física y elementos de riesgos en poder del paciente, así como

también su capacidad de escucha, de razonamiento y descontrol de impulso.

- Abordarlo en un momento de distracción, con los elementos de barrera si es necesario e inmovilizarlo.

- Administrar SOS farmacológico.

- Administrar SOS indicado. Se debe coordinar con el resto

del equipo de enfermería, previa comunicación y autorización de la enfermera/o.

- Realizar contención física en una sala de aislamiento, con vigilancia permanente.

- Retirar en forma paulatina y con ayuda.

- Informar a médico tratante.

FASES DE LA CONTENCIÓN

1° Contención emocional

2° Contención emocional + contención ambiental

3° Contención emocional + contención ambiental + contención farmacológica

4° Contención emocional + contención ambiental + contención farmacológica + contención física o mecánica

SECUENCIA Y CARACTERÍSTICA DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA

Tipo Características Responsable Observaciones

Emocional

*Procedimiento gratificante para la persona afectada y el personal.

*De duración indefinida

Personas entrenadas con capacidad de escuchar y acoger (médico, enfermera y auxiliar).

No siempre es posible

Ambiental

*Posible de implementar con adecuada capacitación en actitud y manejo del ambiente.

*Efectiva y continua en un equipo cohesionado y con liderazgo claro

Equipo clínico con disponibilidad de elementos entregados desde la institución

Es necesario controlar los estímulos del ambiente

SECUENCIA Y CARACTERÍSTICA DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA

Tipo Características Responsable Observaciones

Farmacológica

*Procedimiento efectivo y frecuente.

*Pudiera estar determinado por demanda.

*De aplicación a veces.

Médico

Personal entrenado en enfermería con buena disposición hacia las personas que sufren (enfermera, auxiliar).

Efectivo para retomar condiciones del tratamiento

Física

*Necesario cuando los anteriores procedimientos no son aplicables o no son efectivos.

*Potencialmente violento.

*Puede involucrar consecuencias negativas en la relación terapéutica

El equipo clínico con experiencia en el procedimiento o con acreditada capacitación en este tipo de abordaje.

Es importante minimizar la violencia y evitar el daño físico.