Urgencias en O.R.L.

TEMAS DE GUARDIA EN ESQUEMAS

Prof. Dr. Vicente DiamanteProf. Dr. Jesús Barbón

Colaboradores

Dr. Mario MartínDr. Fernando Murcia

Dra. Paula Muiño

Instituto Superior deOtorrinolaringología

Pasteur 740 - Capital Federal

Octubre 2001

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OTITIS EXTERNA DIFUSA

Es la inflamación-infección (dermoepidermitis) del conducto auditivoexterno que puede comprometer a la membrana timpánica.

•Etiología- Gérmenes Gram Positivos generalmente;

en especial, Estafilococo.

•Especial atención en diabéticos e inmunocomprometidos en los que el agente puede ser la Pseudomona u otros, y el curso clínico muy diferente.

•Signo-sintomatología - Dolor espontáneo y a la compresión.- Otorrea.- Conducto edematoso, incluso estenosado.- Membrana timpánica despulida, no vascularizada y a nivel.- Observar pared posterosuperior de conducto auditivo externo.

•Conducta1) Aspiración de secreciones bajo control microscópico.2) Si hay estenosis del conducto auditivo externo, colocar

gasa con corticoide y antibiótico o merthiolate, que se ex-trae en 24 hs., y nueva toilette bajo control microscópico.

3) Antibioticoterapia: oral por 7 días.

3Cefadroxilo (Cefacilina® 500):•Adultos: 500 mg. c/12 hs.•Niños: menos de 40 kg.: 25-100 mg/kg/día. más de 40 kg.: 500 mg. c/12 hs.

3Cefalexina: •Adultos: 500 mg. c/6 hs.•Niños: 50-100 mg/kg/día

En caso de alergia a penicilina: 3Azitromicina (Zitromax®):

•Adultos: 500 mg. en 3 únicas tomas diarias.•Niños: suspensión 15 ml. o 22,5 ml.

en 3 únicas tomas diarias.

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3Claritromicina: •Adultos: 250 mg. c/12 hs.•Niños: 15-30 mg/kg/día.

4) Corticoide de depósito IM: si el dolor y/o la inflamación son muy importantes, por ejemplo: Betametasona (Corteroid Retard®) 2 ml.

5) Gotas locales, a razón de 2-3 gotas cada 6-8 hs, conteniendo: - Prednisolona y cloranfenicol,

o bien:- Hidrocortisona y ácido acético (no acuoso), gotas óticas.- Neomicina y dexametasona.- Ciprofloxacina e hidrocortisona.

6) Control en 48 hs., bajo otomicroscopía para evaluar respuesta al tratamiento, e integridad de la membrana timpánica.

OTITIS EXTERNA MICOTICA

Cuando la infección del conducto auditivo externo es por hongos,generalmente Aspergillus.

•Signo-sintomatología- Prurito.- Dolor generalmente leve.- Otorrea.- Hipoacusia.- Conducto auditivo externo edematoso.- Hifas en conducto auditivo externo y membrana timpánica,

negras o blancas, con secreción gelatinosa.

•Conducta1) Aspiración con eliminación total de hongos, bajo control

microscópico, y antisepsia del conducto auditivo externo.2) Verificación de la integridad de la membrana timpánica.3) Topicación con:

- Tiomersal, 3 gotas 3 veces/día.- Nitrato de econazol solución, 2 veces/día.- Acido undecilénico.

4) Si hay mucho dolor:- AINES, Dexibuprofeno (Dextropirac® 300),

por ejemplo, 300 mg. 3 veces/día.- Corticoides de depósito IM, idem Otitis Externa

Difusa.

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5) Si NO hay perforación timpánica, gotas locales: tiomersal y nitrato de econazol.

6) Si hay perforación timpánica: topicación con nitrato de econazol crema 2 veces/día, topicación con tiomersalo antimicóticos por vía oral:

- Itraconazol: 1 comp. c/12 hs.7) Control en 48 hs.

OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRIPTA O FORUNCULOSIS

Es la infección de los folículos pilosos del conducto auditivo externo,generalmente por Estafilococos, por microtraumas locales previos.

1) Idem Otitis Externa Difusa, se pueden utilizar AINES

y cremas con antibióticos, por ejemplo: mupirocina al 2%.Evaluar la antibioticoterapia por vía oral.

2) Realizar drenaje cuando hay colección purulenta, bajo control microscópico, y con las medidas de asepsia correspondientes.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Es la inflamación aguda del mucoperiostio del Oído Medio.

•Signo-sintomatología- Dolor.- Hipoacusia.- Fiebre.- Otorrea.- Membrana timpánica, otomicroscópica

(Según el estadio de la OMA). - Congestiva.

- Hiperhemia, membrana opaca. - Supurada a tímpano cerrado.

- Abombada, violácea.- Supurada.

- Con otorrea pulsátil.- Regresión.

- Similar a la congestiva.

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•Pruebas con diapasones(aclarar que el oído puede estar tapado hasta aproximadamente 10 días después):

La prueba de Rinne será negativa si el oído está ocupado, y la de Weber lateralizada al oído afectado, si la otitis es unilateral y la audición por vía ósea es simétrica.

•Conducta1) Aspiración si hay otorrea.2) Antibioticoterapia oral por 10 días.

•Primera elección3Amoxicilina: (Amoxipenil® 500).

•Adultos: 500 mg. c/8 hs.•Niños: 70-100 mg/kg/día.

•Segunda elección3Cefadroxilo: (Cefacilina® 500).

•Adultos y niños mayores de 12 años: 500 mg. c/ 12 hs.•Niños: 50-100 mg/kg/día, cada 12 hs.

3Amoxicilina + Acido clavulánico: •Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/8 hs.•6 a 12 años: 5 ml. c/8 hs.•1 a 5 años: 2,5 ml. c/8 hs.3 meses a 1 año: 1,25 ml. c/8 hs.

3Cefuroxima oral: •Adultos: 250-500 mg. c/12 hs.•Niños: 20-30 mg/kg/día.

3) Si hay dolor, compromiso del estado general o si el oído medio está ocupado:

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Corticoide vía oral o de depósito IM.•Betametasona IM (Corteroid Retard®) 2 ml.•Betametasona comprimidos (Corteroid®), en adultos:

0,6 mg. c/8 hs. por 3-4 días.•Betametasona gotas (Corteroid®), en niños:

1 gota/kg/dosis hasta 20 kg. Para más de 20 kg: 20 gotas/kg/dosis.

La dosis debe determinarse y ajustarse a los requerimientos de cada paciente de acuerdo con la gravedad de la afección.

4) Antipiréticos-Analgésicos, si cursa con dolor leve,alguno de estos:

- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.- Diclofenac (Metaflex® NF) 75 mg. - Ibuprofeno 400 mg.- Paracetamol 500 mg.

1 comp. c/8 hs.5) Control en 48-72 hs.

- Buena evolución: igual tratamiento y decidir si continúa o no con el corticoide.

- Mala evolución o falta de respuesta:cambiar a antibiótico de segunda elección,miringotomía u otolamp.

6) Control en 10 días:- Curación clínica y otomicroscopía: alta médica.- Oído medio ocupado: control en 30 días.

7) Tratamiento simultáneo de la patología rinosinusofaríngea:- Descongestivos y antialérgicos orales: - Loratadina + pseudoefedrina (Alerpriv D®).

1 comp. c/12 o 24 hs.- Spray nasal.

OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE

Episodio que se repite en 3-4 semanas.

1) Rotación de antibióticos a:3Amoxicilina con inhibidores de la betalactamasa.3Cefuroxima.3Cefixima.

•Adultos y niños mayores de 12 años:1 comp./día.

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•Niños mayores de 6 meses: 8 mg/kg/día en una sola toma diaria.

2) Investigación Inmunoalérgica.

OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE

Cuando hay más de 3 semanas entre cada episodio, estando el oídoventilado y libre de efusión en el período intercrisis. Es más comúnen niños pequeños (menores de 3 años).

1) Perfil inmunoalérgico.2) Radiología: Mentonasoplaca.

Frontonasoplaca.Perfil de cavum.

3) Audiometría y timpanometría.4) Valoración foniátrica de la respiración y deglución.5) Ante el fracaso, considerar posibilidad de adenoidectomía

y diábolo.

COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA

Son extensiones de la infección de la otitis (aguda o crónica), por fuera de los límites de la mucosa del oído medio y mastoides.

Se las clasifica en:•Intratemporales:

- Mastoiditis.- Parálisis facial.- Fístulas de CSE.- Laberintitis supurada.- Tromboflebitis del seno sigmoideo.- Petrositis.

•Endocraneanas:- Meningitis.- Empiema extradural.- Empiema subdural.- Abscesos intraparenquimatosos.

•Pautas para el manejo inicial de las complicaciones de las otitis:

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•Paciente con antecedente de OMA u Otitis Media Crónica (OMC) que se presenta con:

- Cefalea.- Fiebre.- Somnolencia.- Alteraciones del carácter.- Parálisis facial.- Vértigos.- Dolor retroauricular a la presión.- Despegamiento de la aurícula.

•Debemos examinar:- Otomicroscopía.- Presencia de nistagmus.- Signos cerebelosos.- Rigidez de nuca.- Signos de Kernig y Brudzinski.

•Si sospechamos una complicación intratemporal (CIT) o endocraneana (CEC):

- Internación. - Interconsulta con Infectólogo y Neurocirujano.- Cultivo de la otorrea.- Tomografía (TC) y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMI).- Antibioticoterapia endovenosa, según opinión del Infectólogo

o empírica: CIT: Ceftriaxone 1-2 g. EV/día, Ornidazol 1 g. c/12 hs.CEC: Ceftazidima 1 g. EV c/8 hs.

Vancomicina 0,5-1 g. EV lento.

HIPOACUSIA SUBITA

Es el deterioro brusco de la audición neurosensorial, generalmentesin causa aparente.

- Etiopatogenia. - Virosis.- Trastornos vasculares.- Variaciones de presión.- Afecciones inmunoalérgicas.- Tumores.

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•Signo-sintomatologíaLa hipoacusia se instala en minutos, horas o días. Generalmente es unilateral. Puede aparecer acúfeno (en el 70%), y síntomas vestibulares (hasta en el 40% de los casos).

1) Otomicroscopía normal.2) Diapasones para diagnóstico diferencial.

- Hipoacusia Conductiva.Tratar según la causa.

- Hipoacusia Perceptiva.Continuar los estudios.

3) Audiología.- Audiometría en el momento de la consulta.- Audiometría intratratamiento (10 días).- Audiometría postratamiento (20 días).

4) Laboratorio de rutina.- Hemograma.- Colesterolemia total, HDL, LDL.- Hepatograma.- Ig G, Ig A, Ig M, Ig E.- Serología de Toxoplasmosis.- Serol. Brucelosis.- Sífilis: VDRL, FTA-Abs.- Citomegalovirus.- HIV.- Parotiditis.- Eritrosedimentación.- Anticuerpos anticocleares, Anti 68 kd.

5) BERA, Electrococleografía, RMI con Gadolinio.

•Tratamiento- Prednisona 50 mg., 1 comp./día por 10 días (luego disminuirlo

gradualmente, 1/2 comp./día por 10 días y 1/2 comp./día por 10 días más).

- Ranitidina (Vizerul 300®) 300 mg. 1 comp./día.- Pentoxifilina 400 mg. 1 comp. c/8 hs.- Ansiolíticos.

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CRISIS VERTIGINOSA

•Vértigo periférico- Armónico.

Nistagmus, desviaciones segmentarias y vértigo, concordantes.

- Completo.Presenta nistagmus, vértigo, desviaciones segmentarias y sintomatología vagal.

- Asociado.Puede comprometer al laberinto anterior, con hipoacusia perceptiva y acúfenos.

•Conducta1) Internación. 2) Clorpromazina.

1/2 -1 ampolla IM.Diazepam 5-10 mg. oral o intramuscular.

3) Metoclopramida. 1 ampolla IM c/6-8 hs.

4) Ondansetron.1 ampolla EV c/12 hs.

5) Dieta hiposódica.6) Examen otoneurológico.

VERTIGO POSTURAL (con o sin síntomas neurovegetativos).

- Ansiolítico (alprazolam, diazepam).- Antiemético: metoclopramida 1 comp. c/6-8 hs.

o 40 gotas (adultos).- Hacer examen otoneurológico, con maniobras

de recolocación de las otoconias.

PARALISIS FACIAL

A) Completa.- Periférica o infranuclear.

B) Incompleta.- Central (neurológica).

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•PeriféricaEs consecuencia de variadas noxas que actúan sobre el tronco del Nervio Facial.

Puede ser:1) Idiopática o de Bell.2) Traumática.3) Tumoral.4) Herpes Zoster.5) OMA y OMC.

•Metodología de estudio- Anamnesis.- Determinar grado de la parálisis (Clasificación de

Brackman-House).- Electroneuronografía antes del día 14 (factor predictivo).- Electromiografía después del día 14, Test de Schirmer.- Audiometría e Impedanciometría para evaluar reflejo

estapedial. - Imágenes según criterio (TAC o RMI).

1) Idiopática o de BellEl diagnóstico es por exclusión, corresponde al 50% de las parálisis faciales. Es de inicio agudo, rápidamente evolutivo, generalmente existe el antecedente de un cuadro viral, pero es de etiología desconocida.

•TratamientoA) - Médico

Corticoides: - Metilprednisona 50 mg. por día

(similar a la hipoacusia súbita).- Vitamina B.- Gangliósidos.

B) - QuirúrgicoDescompresión de las tres porciones del nervio, se indica en las parálisis totales con una electronistagmografía menor al 5%, y dentro de los catorce días de instalada.

2) TraumáticaConstituyen el 25% de las parálisis faciales. Pueden ser quirúrgi-cas o por fracturas de peñasco (serán tratadas en este tema).

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3) TumoralesConstituyen el 10% de las parálisis.

Pueden ser: Por neurinomas del facial, o por contigüidad en el ápex, endocráneo, oído interno, medio o parótida. El diagnóstico es por TAC y RMI, y el tratamiento es quirúrgico.

4) Herpes ZosterConstituyen el 10% de las parálisis. Presentan otalgia severa,acompañada de vesículas en pabellón, conducto auditivo externo, o incluso en faringe. Pueden presentar un síndrome cócleo vestibular (vértigo, hipoacusia perceptiva y acúfenos).

•TratamientoIgual al Bell, pero se agregan antivirales como el Aciclovir en 800 mg. 5 veces por día, durante 10 días.

5) Otitis Media Aguda y CrónicaConstituyen del 5 al 10%.OMA: sería por una neuritis tóxica. Se trata con antibióticos,

corticoides, y miringotomía amplia.OMC: por neuritis tóxica o por compresión del colesteatoma.

El tratamiento es siempre quirúrgico, para erradicar la enfermedad, y también se administran antibióticos y corticoides.

FRACTURA DE PEÑASCO

Entre el 4 y el 10% de los traumatismos de cráneo afectan al hueso temporal; la causa más frecuente son los accidentes automovilísticos y deportivos.

Se pueden clasificar en fracturas longitudinales, transversas,oblicuas y mixtas.

•Evaluación y conducta- Anamnesis.

Estado de conciencia, hipoacusia.- Examen físico:

Otorragia, otorraquia, parálisis facial, otomicroscopía del conducto auditivo externo y oído medio.

- Imágenes: TAC y RMI.

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- Evaluación del nervio facial.- Investigar fístula de Líquido Cefalorraquídeo (LCR): con rinofibrolaringoscopía que mostrará la salida de LCR por trompa o por lámina cribosa.

Fracturas Longitudinales (15%):•Signos y Síntomas

- Hemotímpano.- Desgarro timpánico.- Hemorragia de conducto auditivo externo.- Formación de un escalón a nivel del sulucs timpanicus.- Escalón en el conducto auditivo externo. - Hipoacusia de conducción.- Parálisis facial (20% de los casos).

Fracturas Transversales (15%):•Signos y Síntomas

- Hipoacusia neurosensorial o cofosis.- Conducto auditivo externo intacto.- Tímpano intacto, con hemotímpano.- Vértigo.- Parálisis facial en el 50-70% de los casos.

Fracturas oblicuas (70%):•Signos y Síntomas

- Presenta sintomatología similar a las longitudinales, pero se puede agregar hemorragia por afectación de carótida o seno cavernoso, y fístula de LCR.

Tratamiento de la fístula de LCR•Plan de fístula:

1) Posición semisentado.2) Cefalotina: 1g. cada 6 hs.3) Furosemida: 20 mg. cada 12 hs.4) Catéter de punción lumbar con drenaje.5) Evitar esfuerzos.

Si no cierra con el tratamiento conservador luego de la tercer semana, se procede a la obliteración quirúrgica por vía endonasal (si es de fosa cerebral anterior), o a través del oído medio, si es de fosa media o posterior.

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PERFORACION TRAUMATICA DE MEMBRANA TIMPANICA

Es la ruptura (perforación) de un tímpano sano, sin patología propiaprevia, por un agente mecánico, como patología única, o acompañado de otras lesiones.

Puede ser causado por:1) Barotrauma: diferencias de presión muy bruscas,

y que no son compensadas por la Trompa de Eustaquio(aviación, buceo).

2) Trauma mecánico directo: golpe o contragolpe en traumatismos encefálicos.

3) Presión directa a través del conducto auditivo externo: cachetazo.

4) Estallido.

•Signo-sintomatología - Otalgia.- Otorragia.- Hipoacusia: generalmente conductiva, aunque es común

que haya algún compromiso de la vía ósea.

A la otomicroscopía se observa la perforación, más común en loscuadrantes posteriores, con los bordes deflecados, y la mucosa deoído medio sana.

•Conducta - Toilette bajo control microscópico.- Analgésicos si hay dolor.- Investigar fracturas óseas, si la causa fue un traumatismo

encefálico.- Proscripción acuática.- Audiometría y Logoaudiometría.- Controles periódicos.- Si no cierra en 6 meses:

Miringoplastía.

RINORREA CEREBROESPINAL

Es la salida de LCR a través de las fosas nasales.

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Puede provenir de:1) Fosa Cerebral Anterior.

A través de la lámina cribosa.2) Fosa Media o Posterior.

A través de la Trompa de Eustaquio.

La causa puede ser :1) Traumática: trauma accidental en el 80% de los casos,

y trauma quirúrgico en el 15%.2) No traumática: por tumores o hidrocefalia,

en el 5% restante (fístulas espontáneas).

•Signo-sintomatología- Rinorrea acuosa, líquido de cristal de roca, sin síntomas

riníticos, en goteo, que aumenta al hacer Valsalva.- Hiposmia, anosmia (si es de Fosa Anterior).- Hipoacusia (si es de Fosa Media o Posterior).- Cefalea.

•Diagnóstico- Rinofibrolaringoscopía:

Para visualizar las Trompas de Eustaquio, el Esfenoides, el Meato Medio y Superior. Realizando Valsalva, para estimular la salida de líquido.

- Test de Glucosa en el líquido que gotea (glucosa presente en LCR, y no evidenciable en rinorrea serosa).

- Test de Fluoresceína. - Determinación de Transferrina.- RMI, TAC.

•Conducta- Plan de Fístula.- Bloqueo quirúrgico:

Por vía endonasal si es de Fosa Anterior, o por vía Otógena si es de Fosa Media o Posterior.

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FARINGOAMIGDALITIS

Es la inflamación de la mucosa faríngea; cuando en el proceso participan también las amígdalas palatinas, se denomina faringoamigdalitis.

A) Eritematosa

•Signo-sintomatologíaPuede comenzar con un cuadro febril, con compromiso del estado general y síntomas faríngeos; es frecuente que se acompañe de congestión nasal y tos.

La orofaringe se presenta eritematosa, principalmente la pared posterior y los pilares.

•Conducta1) Hisopado de fauces.2) Estreptotest.3) Analgésico-antitérmico, alguno de estos:

-Diclofenac (Metaflex® NF):•Adultos: 75 mg. cada 12 hs.•Niños: 3 mg/kg/día cada 12 hs.

- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.o Ibuprofeno 400 mg. cada 6-8 hs.

- Paracetamol 500 mg. a razón de1-2 comp. 3 veces/día.

B) Eritematopultácea

El cuadro principal es una amigdalitis eritematopultácea, con compromiso del estado general, temperatura elevada, intensas odinofagia y disfagia, vos gangosa, halitosis y otalgia. Las amígdalaspalatinas están tumefactas, cubiertas de un exudado blanco grisáceo, lengua saburral, y congestión de la mucosa orofaríngea.En paladar puede haber un puntillado petequial si es por Estreptococo. Adenopatías subangulomandibulares, dolorosas.

•Conducta1) Hisopado de fauces.2) Estreptotest.3) Antibioticoterapia oral por 10 días.

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3Amoxicilina (Amoxipenil® 500):•Adultos: 500 mg. c/8 hs.•Niños: 50-100 mg/kg/día c/8 hs.

3Amoxicilina con inhibidores de betalactamasa.3Cefadroxilo (Cefacilina® 500):

•Adultos: 500 mg. c/12 hs.•Niños: 25-100 mg/kg/día c/12 hs.

4) Analgésico-antitérmico.- Ibuprofeno-Dexibuprofeno (Dextropirac® 300):

300 mg. c/ 6-8 hs.- Paracetamol.- Diclofenac.

5) Corticoide de depósito (Corteroid Retard®):2 ml. IM.

C) Herpética

*Herpes simplePresenta disfagia y odinofagia intensas, con malestar general y temperatura elevada. En orofaringe se pueden ver las vesículas rodeadas de mucosa muy congestiva, afectandopaladar blando, pilares y pared posterior faríngea, puede acompañarse de herpes labial o nasal.

•Conducta 1) Tratamiento sintomático con analgésicos y antitérmicos.2) Antivirales: Aciclovir 400 mg. cada 6 hs. por vía oral,

por 7 días.3) Antisepsia local.

*Herpes ZosterLa afectación es unilateral, siguiendo el trayecto del nervio glosofaríngeo o maxilar superior (trigémino); la odinofagia es intensa, y puede existir el antecedente de un cuadro similar anterior.

•Conducta Similar al herpes simple, pero el Aciclovir se debe administrardesde las primeras 48 hs. y en dosis de 800 mg. 4 o 5 veces por día, durante 7 días.

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FLEMON PERIAMIGDALINO

Es la patología indurativa o supurativa del espacio periamigdalinocomo consecuencia de una amigdalitis o de una infección del tercer molar. La localización más común es en el polo anterosuperior, aunque también puede tener una localización posterior que dificulta el diagnóstico.

Primer Estadio: Induración

•Signo-sintomatologíaEl paciente presenta odinofagia intensa, unilateral, con otalgia homolateral, a veces con imposibilidad de tragar su propia saliva, trismus, halitosis, compromiso del estado general y cuadro febril. Al examinar, se ve la protrusión del pilar anterior, que se acerca a la línea media, pérdida del límite neto entre éste y la amígdala, lengua saburral, retención de saliva, adenopatías satélites muy dolorosas.

•Conducta1) ATB:

- Amoxicilina + Sulbactam 750 mg., IM cada 8-12 hs.- Lincomicina IM cada 12 hs.

Se puede realizar por 48 horas y luego pasar a vía oral, hasta completar 10 días.

- Amoxicilina + inhibidores de betalactamasa.- Clindamicina 300 mg. c/8 hs.

2) Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado.(Corteroid Retard®) 2 ml. IM.

3) Analgésicos antitérmicos, alguno de estos:- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.

o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs.- Diclofenac (Metaflex® NF).

75 mg. c/12 hs.- Diclofenac + Paracetamol.

Segundo Estadio: Flegmonoso (Fluctuante)En este estadio se puede palpar la fluctuación de la colecciónpurulenta, por lo que se indica el drenaje quirúrgico.

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•Conducta1) Drenaje quirúrgico.2) Antibioticoterapia.

- Amoxicilina + Sulbactam inyectable.- Lincomicina inyectable IM.

3) Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado (Corteroid Retard®) 2 ml. IM.

4) Analgésicos antitérmicos, alguno de estos:- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg.

o Ibuprofeno 400 mg. c/ 6-8 hs.- Diclofenac (Metaflex® NF).

75 mg. c/12 hs.- Diclofenac + Paracetamol.

RINOSINUSITIS AGUDA

Es la inflamación de la mucosa nasal y sinusal, que se puede debera infección viral o bacteriana. Puede ser: catarral simple, purulentao purulenta necrosante.

•Signo-sintomatología- Obstrucción nasal.- Rinorrea antero-posterior.- Cefalea - Puntos sinusales positivos.- Hiposmia.- Rinoscopía con Microscopio o Endoscopio.

•ConductaRinorrea Serosa o Seromucosa (catarral)1) Descongestivo y antialérgico vía oral

3Loratadina + pseudoefedrina (Alerpriv® D):•Adultos: 1 comp. c/12 hs.•Niños a partir de 6 años: >30 kg.: 5 ml. c/12 hs.

<30 kg.: 2,5 ml. c/12 hs.2) Analgésicos, elegir:

- Ibuprofeno. - Dexibuprofeno (Dextropirac® 300). - Diclofenac + Paracetamol.

1 comp. c/8 hs.

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RINORREA MUCOPURULENTA

1) Antibioticoterapia oral por 10 días.3 Amoxicilina + Ambroxol

(Amoxipenil® Bronquial 500 o 250):•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/8 hs.•Niños: 50 mg/kg/día c/8 hs.

3 Cefadroxilo + Ambroxol (Cefacilina® Bronquial 500 o 250):

•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/12 hs.•Niños: 50 mg/kg/día c/12 hs.

- Amoxicilina con inhibidores de betalactamasas.- Claritromicina.

2) Descongestivos.3) Si cursa con dolor: Ibuprofeno, diclofenac.4) Si la cefalea y obstrucción nasal son muy intensas:

Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado.

SINUSITIS UNILATERAL

•MonosinusitisMás del 85% se localizan en el Seno Maxilar, y son consecuencia de un proceso odontógeno; el 15% restante se deben a un problema en el drenaje de los senos, en el meato medio, o a patología tumoral, por lo que ante la presencia de afectación sinusal unilateral, se debe investigar la causa, aunque la sintomatología mejore.

•Conducta- Rx: Mentonasoplaca.

Frontonasoplaca.Perfil de cavum.Panorámica dental.

- Rinofibroscopía.- Tomografía computada de macizo craneofacial. - Tratamiento sintomático y según la etiología.

Complicaciones de la Rinosinusitis

A) - LocalesOsteítis y Osteomielitis de las paredes de los senos comprometidos:

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Más común en los senos frontal y maxilar.Presenta estado febril, dolor, tumefacción de partes blandas, con edema y rubefacción. La RX o TC muestran velamiento del seno comprometido, con borramiento de los límites de la cavidad; pueden verse destrucción o secuestros óseos.

Se trata con Cefalosporinas de 2da o 3ra generación, y sinusotomía con eliminación de la pared comprometida y contenido del seno, una vez superado el episodio agudo.

B) - Regionales3OrbitariasComo consecuencia de diseminación a través de la Lámina Papirácea, en la ETMOIDITIS, y se puede producir:

- Periostitis.Edema, hipertermia y dolor de párpados y conjuntivas.

- Absceso subperióstico.Desplazamiento del globo ocular, edema, hiperemia y dolor de párpados y conjuntiva palpebral.

- Celulitis orbitaria.Se agrega exoftalmos, limitación de movimientos oculares y quemosis. Dolor intenso; cuando se abscede hay inmovilidad del globo ocular, dilatación pupilar y anestesia orneana.

- Tromboflebitis de la vena oftálmica. Dada por la progresión de la celulitis orbitaria. Diagnóstico oftalmológico:Se debe realizar examen microscópico o endoscópico nasal, así como TC, y examen oftalmológico. El tratamiento consiste en la Antibioticoterapia, corticoides parenterales, y drenaje quirúrgico.

3OcularesConjuntivitis, queratitis, miositis, neuritis, etc.

3Endocraneanas Meningitis, abscesos extradurales, encefalitis, flebitis y tromboflebitis de senos venosos.

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EPISTAXIS

Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales o senos.

Según la localización del vaso sangrante, se pueden clasificar en:A) Anteriores: en zona de Kiesselbach, piso o cornete inferior.B) Superiores: de la arteria etmoidal

(generalmente, la etmoidal anterior).C) Posteriores: de la arteria esfenopalatina o sus ramas.

•Conducta- Interrogatorio.- Aspiración de sangre y coágulos.- Algodón con lidocaína al 4% más epinefrina

u otro vasoconstrictor.- Rinoscopía anterior con paciente sentado.- Microrrinoscopía.- Control de presión arterial.

•Tratamiento médico- Corregir causas generales que provocan el sangrado.- Equilibrio hemodinámico.

•Tratamiento instrumental en epistaxis anteriores1) Electrocoagulación del vaso sangrante es la elección,

previa anestesia tópica con vasoconstricción.2) Sustancias químicas: nitrato de plata, en niños

o cuando el sangrado es de pequeños vasos.3) Taponaje anterior: con gasa vaselinada, cuando por causas

técnicas o circunstanciales no puede controlarse con cauterización (Púrpuras (Rendu Osler), anticoagulados, etc.).

•Tratamiento instrumental en epistaxis superiores y posteriores1) Infiltración con lidocaína más epinefrina.

- Fosa pterigomaxilar: en epistaxis posterior(por fosa cigomática o agujero palatino posterior).

- Arteria etmoidal anterior: en epistaxis superior (en ángulo interno de la órbita).

2) Taponaje anteroposterior con sonda de tipo Foley, más taponaje anterior con gasa vaselinada, se realiza como tratamiento previo a la electrocoagulación o ligadura arterial (24 horas) hasta preparar el equipo quirúrgico.

Urgencias en O.R.L.

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•Tratamiento quirúrgico en epistaxis superiores y posteriores1) Electrocoagulación transnasal del vaso sangrante,

con microscopio, en epistaxis leves.2) Electrocoagulación transnasal de ramas terminales

de la arteria esfenopalatina a nivel del foramen esfenopalatino, en epistaxis severas, posteriores.

3) Electrocoagulación transnasal de las ramas terminales de la arteria etmoidal anterior, en epistaxis superiores cuando se pueda acceder al tercio superior de las fosas nasales.

4) Ligadura etmoidal anterior vía transorbitaria externa, en epistaxis superiores cuando no se pueda acceder por fosa nasal (tumores).

•Exámenes complementarios- Rinofibroscopía.- Tomografía computada.- Interconsulta.

- Clínica médica.- Cardiología.- Hematología.

TRAUMATISMOS NASALES

Las clasificaremos según la dirección de la fuerza traumatizante o golpe.

1) Golpe de arriba: sobre el eje mayor, paralelo al dorso nasal: se produce fractura y distorsión de septum en "S" itálica, y aplastamiento del dorso óseo.

2) Golpe de abajo: hay fractura-luxación del tabique, el borde libre se desprende de la espina nasal anterior, e invade la luz de un vestíbulo, y columela deshabitada.

3) Golpe de un costado: el lado del impacto sufre una fractura-disyunción, y el contralateral, fractura-cabalgamiento. Hay laterorrinia.

•Conducta- Examen nasal externo y endonasal con microscopio

o endoscopio.- Tratamiento de epistaxis, si la hubiera.- Palpación de piso de órbita, rama ascendente del maxilar,

huesos propios.- Motilidad ocular y campo visual (consulta con oftalmólogo).

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- RX y/o TC de macizo cráneo-facial.- Antiinflamatorios, hielo local, y ATB si se hizo taponaje.- Reducción de la fractura e inmovilización.

HEMATOMA DE SEPTUM NASAL

Es la colección sanguínea o serosanguinolenta en el septum nasal. Las causas más comunes son:

- Traumáticas.- Postquirúrgicas.- Por discrasias sanguíneas.

El paciente presenta insuficiencia ventilatoria nasal, uni o bilateral.

•Conducta- Examen endonasal con microscopio o endoscopio.- Vasoconstricción de la mucosa nasal, para mejorar

el examen y facilitar el diagnóstico, pues el hematoma NO se retrae con la vasoconstricción.

- Incisión y drenaje del mismo.- Cefalosporina de 1ra generación vía oral. - Control en 48 hs.

LARINGITIS AGUDA

A) - Catarral SimpleGeneralmente causada por virus respiratorios, es la afección inflamatoria difusa más frecuente de la laringe.

•Signo-sintomatología- Disfonía.- Parestesias.- Tos irritativa.- Forma parte de un cuadro catarral de vías aéreas. 1) Antiinflamatorios no esteroideos, alguno de estos:

- Diclofenac (Metaflex® NF). 75 mg. c/8 -12 hs.

- Dexibuprofeno (Dextropirac® 300) 300 mg. o Ibuprofeno 400 mg. c/8 -12 hs.

2) Si hay tos productiva:3 Amoxicilina + Ambroxol

(Amoxipenil® Bronquial 500 o 250):•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/8 hs.•Niños: 50 mg/kg/día c/8 hs.

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3 Cefadroxilo + Ambroxol (Cefacilina® Bronquial 500 o 250):

•Adultos y niños mayores de 12 años: 1 comp. c/12 hs.•Niños: 50 mg/kg/día c/12 hs.

3) Si la disfonía es intensa:- Corticoide de acción inmediata y efecto prolongado:

(Corteroid Retard®) 2ml. IM.

B) - SupraglóticaEs la inflamación aguda que afecta no sólo a la epiglotis, sino también a los tejidos adyacentes, incluyendo aritenoidesy pliegues aritenoepiglóticos. Se observa en el 5-10% de los niños con laringotraqueobronquitis. Más comúnmente causado por Haemophilus, aunque también puede ser causada por Neumococo, Estafilo y Estreptococo beta hemolítico.

•Signo-sintomatología- Odinofagia intensa. - Fiebre.- Alteración del timbre de la voz (gangosa).- Dificultad respiratoria.- Realizar Rx de perfil de cuello, advirtiendo el edema

de la zona supraglótica.

•Conducta1) Antibioticoterapia IM por 10 días

- Cefuroxima.30 a 100 mg/kg/día, cada 8 hs.

- Ceftriaxona.25 a 100 mg/kg/día, cada 12-24 hs.

2) Corticoide intramuscular- Betametasona (Corteroid®).

2 ml. IM. c/ 24-48 hs.- Hidrocortisona 5-10 mg/kg/dosis cada 4 hs.- Adrenalina 1/1000: 0,01 ml/kg subcutánea.

3) Internación:- Hidratación parenteral.- Control del sindrome obstructivo.- Si hace falta, intubación orotraqueal.

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C) - SubglóticaDe naturaleza epidémica, por virus parainfluenza o influenza.Más raramente se ha involucrado al adenovirus, enterovirus, rinovirus y Micoplasma.Generalmente afecta a lactantes, precedido de una infecciónde vías aéreas superiores leve.

•Signo-sintomatología- Disnea inspiratoria.- Estridor.- Tiraje.- Tos disfónica (perruna).- Voz o llanto normal.- Hacer diagnóstico diferencial con cuerpo extraño.

•Conducta1) Corticoide de acción inmediata.

- Hemisuccinato sódico de hidrocortisona.Urgencia: 100 mg. por vía IV en no menos de 30 segundos; una dosis de 500 mg. puede repetirse a 1-3-6 y 10 horas, según la repuesta clínica obtenida.

2) Humidificación.3) Hidratación.4) Internación:

- Para control.- Eventual intubación orotraqueal.

SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO

Conjunto de signos y síntomas provocados por un insuficiente pasaje de aire a través de la laringe.

•Causas- Laringitis subglótica-supraglótica.- Cuerpo extraño en vía aérea-digestiva.- Traumatismos.- Tumores.

•Signo-sintomatología - Obstrucción Respiratoria Alta.

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- Disnea inspiratoria.- Tiraje.- Estridor.- Descenso inspiratorio acentuado de la laringe.- Aleteo nasal.- Tos Crupal/ alteración de la voz.- Pulso paradojal.- Taquicardia-Arritmia-Taquipnea.- Turgencia yugular.- Posición sentado.- Cianosis.

•Diagnóstico- Antecedentes.- Síntomas y signos.- Laringoscopía indirecta/directa/rinofibrolaringoscopía.- Rx (cuerpo extraño).

•Tratamiento- Según etiología.

CUERPO EXTRAÑO EN VIA AEREA

A) - Laringe: Inicio brusco y diurno- Supraglótico.

- Mayor disfagia.- Glótico.

- Mayor obstrucción respiratoria y disfonía.- Subglótico.

- Mayor obstrucción respiratoria.

1) Rx: - Perfil de cuello en hiperextensión para partes blandas.- Cuello de frente (cáscara de huevo).

2) Extracción endoscópica urgente.

B) - Tráquea- Cuadro asfíctico agudísimo.

1) Extracción endoscópica urgente.

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C) - Bronquios- Insuficiencia respiratoria/tos irritativa.- Se ausculta disminución de la entrada de aire unilateral.1) Rx tórax F y P:

- Cuerpo extraño.- Atelectasia.- Enfisema.

2) Extracción endoscópica.

Servicios de Endoscopía

1) Hospital Garrahan.2) Hospital de Clínicas.3) Hospital Muñiz.

CUERPO EXTRAÑO EN VIA DIGESTIVA

A) - Faringe- Cricofaríngea. - Aórtica.- Cardial.

B) - Esófago- Odinofagia.- Disfagia.- Sialorrea.

1) Rx: - Cuello.- Oblicua anterior derecha e izquierda de esófago.

2) Extracción del cuerpo extraño con hipofaringoscopio o esofagoscopio.

GLANDULAS SALIVALES

Litiasis de GIándulas Salivales (Sialolitiasis)•Causas:

- Estancamiento, estasis de saliva.- Focos de formación de cálculos, resultante de injuria e

inflamación del epitelio ductal, con precipitación de sales de calcio.

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•Localización:- 80% en glándula Submandibular (Wharton).- 19% en glándula Parótida.- 1 % en glándula Sublingual.

•Síntomas:- Antecedentes.- Palpación.- Imágenes.

(Rx. suboclusal piso boca).(Sialografía).

•Tratamiento:Antibioticoterapia - Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por vía oral.Corticoides orales o de depósito.Cirugía.

- Por vía endobucal, para extraer el cálculo, en casos recidivantes, o en cálculos intraglandulares.

- resección glandular.

PAROTIDITIS AGUDA (Sialoadenitis aguda)

Causada por migración bacteriana retrógrada desde la cavidad oral.

•Síntomas - Inicio rápido del dolor.- Inflamación.- Induración de la glándula involucrada.- Drenaje supurativo a través del Ductus.

•Manif. Sist.: - Fiebre, Leucocitosis y Neutrofilia

Diagnóstico Clínico y por ECO.

•Tratamiento:- Antibioticoterapia:

Espiramicina 1000 mg. c/12 hs. por vía oral.- Corticoides.- Drenaje quirúrgico.

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NOTAS

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Bibliografía

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