Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso.

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

• Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso


Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. Imagen vs fisiología en la revascularización coronaria. FAMEFAME

• Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la Puede ser díficil caracterizar la significación de cada lesión en la enfermedad enfermedad multivasomultivaso. Actualmente la angiografía es el standard.. Actualmente la angiografía es el standard.

• La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una La tasa fraccional del flujo (FFR) es la relación entre el flujo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo teórico. arteria estenótica y el flujo máximo teórico.

• En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la En la práctica es una relación entre la presión media distal a la estenosis y la presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). presión media aórtica en hiperemia máxima (adenosina). FFRFFR<< 0.80 = isquemia 0.80 = isquemia

• Pacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacosPacientes con enfermedad multivaso. Se utilizaron stents liberadores de fármacos

n= 509 (980 stents, 1.9 por pte) n= 496 (1359 stents, 2.7 por pte)

p<0.05

Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24Tonino. N Engl J Med 2009;360:213-24


ICP vs cirugía en enfermedad multivasoICP vs cirugía en enfermedad multivaso

• Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812)Metaanálisis de 10 ensayos clínicos (n=7.812)• ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4.ICP con balón en 6 estudios y con stent convencional en 4.• Datos de pacientes individualesDatos de pacientes individuales• Mediana de seguimiento: 5,9 años.Mediana de seguimiento: 5,9 años.

Cirugía:

• Menor revascularización.• Menor mortalidad en diabéticos• Menor mortalidad en > 65 años

Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97Hlatky. Lancet 2009; 373: 1190–97


En la enfermedad multivasoEn la enfermedad multivaso

• La determinación de FFR ayuda a decidir que La determinación de FFR ayuda a decidir que lesiones tratar.lesiones tratar.

• Los resultados clinicos a largo plazo son similares en Los resultados clinicos a largo plazo son similares en el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva el ICP y la cirugía, excepto en la necesidad de nueva revascularización y probablemente en poblaciones revascularización y probablemente en poblaciones de diabéticos o mayores.de diabéticos o mayores.



• El tronco común no protegidoEl tronco común no protegido


Stent en tronco común no protegido (LE MANS)Stent en tronco común no protegido (LE MANS)• Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST)Registro polaco; 252 pacientes (No IAMEST)• SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años)SLF: 36,2 %; Seguimiento: 3,8 años (1-11 años)• 30 días30 días: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 %: mortalidad: 1,5 %; MACCE: 4,8 %

MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

69 %

Supervivencia

Supervivencia sin MACCE

Lesión en Localización distal

Buszman. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500–11Buszman. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500–11


Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI Stent liberador de sirolimus vs paclitaxel en el TCI no protegido (MAIN-COMPARE)no protegido (MAIN-COMPARE)

• Registro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLPRegistro de 858 pts: 669 con SLS y 189 con SLP

• Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %.Éxito angiográfico: 98 %. Mortalidad IH: 2,4 %.

• Seguimiento medio: 2,5 años. Seguimiento medio: 2,5 años.

• Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 %Trombosis intrastent (definida o probable): 0.7 %

74 %

90 %

Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9Lee, JY.J Am Coll Cardiol 2009;54:853–9


Revascularización del tronco común no protegido Revascularización del tronco común no protegido en el SCAen el SCA

• GRACE 2000-2007GRACE 2000-2007: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP.: 1.799 pts (4% ) enfermedad de TCNP.• ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673ICP: 514; Cirugía: 612; Tratamiento médico: 673

ICP

Cirugía

Tto Médico

Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317Montalescot, G. European Heart Journal (2009) 30, 2308–2317


Stent en el tronco común no protegidoStent en el tronco común no protegido

• Éxito elevado.Éxito elevado.

• Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin Stent liberador de fármacos disminuye la RVT sin aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones aumentar los eventos cardiovasculares. En lesiones distales es mejor.distales es mejor.

• Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía.Está aumentado la ICP con respecto a la Cirugía.

• ICP: urgentes, más graves.ICP: urgentes, más graves.

• Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.Considerar no ICP en tronco y 3 vasos.




• Stent convencional frente a stent liberador de Stent convencional frente a stent liberador de fármacos.fármacos.


Stent convencional frente a liberador de fármacos.Stent convencional frente a liberador de fármacos.Registro SCAARRegistro SCAAR

• Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF)Stent liberador de fármacos (SLF): 19.681 (10.294 un solo SLF)• Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC)Stent convencional (SC): 28.286 (18.659 un solo SC)• Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10Reestenosis: 5,5 % SC vs 4.5 % (NNT: 39). En diabéticos con vaso < 3mm NNT: 10• Menor tasa ajustada de revascularización el SLFMenor tasa ajustada de revascularización el SLF

James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45James, SK. N Engl J Med 2009;360:1933-45


Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label)en lesiones con y sin indicación (off y on label)

• Registro sueco Registro sueco SCAARSCAAR. Seguimiento 1-4 años.. Seguimiento 1-4 años.• Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional).Indicación FDA (on label): 17.198 pts (10.431 stent convencional).• Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional)Sin indicación FDA (off label): 16.355 pts (9.907 stent convencional)• ReestenosisReestenosis entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label) entre 1,8 % (SLF y on-label) y 3,4 % (convencional y off-label)

onon label labeloffoff label label

Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98Carlsson. J Am Coll Cardiol 2009;53:1389–98


Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) Stent convencional vs liberador de fármacos (SLF) en lesiones con y sin indicación (off y on label)en lesiones con y sin indicación (off y on label)

• Registro de Registro de OntarioOntario. Seguimiento: hasta 3 años.. Seguimiento: hasta 3 años.• Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts.Indicación FDA (on label): 9.126 pts. Sin indicación (off label): 6.944 pts.• Revascularización a 3 años:Revascularización a 3 años:

– 11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05)11,6 % (SLF) vs 15,3 % en lesiones off-label (p< 0.05)– 8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05)8 % (SLF) vs 10,3 % en lesiones on-label (p < 0.05)

IAM en pts On-label

IAM en pts Off-label

Años

Stent liberador

Stent liberador

Stent convencional

Stent convencional

Sup

ervi

ven

cia

lib

re d

e IA

MS

uper

vive

nci

a li

bre

de

IAM

Mortalidad en pts Off-label

Mortalidad en pts On-label

Años

Sup

ervi

ven

cia

Sup

ervi

ven

cia

Stent convencional

Stent convencional

Stent liberador

Stent liberador

Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82Ko, DT. J Am Coll Cardiol 2009;53:1773–82


• Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST.Stent liberador de fármacos (SLF): 1313 pacientes con IAMEST.

• Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %)Stent Convencional (SC): 3780 pacientes con IAMEST (74 %)

Stent convencional o liberador de fármacos en Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria. Registro GRACEangioplastia primaria. Registro GRACE

Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329Steg, G. European Heart Journal (2009) 30, 321–329


Stent convencional o liberador de fármacos en Stent convencional o liberador de fármacos en angioplastia primaria (PASEO)angioplastia primaria (PASEO)

• Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba Se ha comunicado que el riesgo de trombosis intrastent en los SLF estaba incrementado en la fase aguda del IAMESTincrementado en la fase aguda del IAMEST

• Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent Aleatorizados a stent convencional (SC), stent liberador de Sirolimus (SLS) o stent liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo.liberador de paclitaxel (SLP), con 90 pacientes en cada grupo.

• Seguimiento medio: 4.3 años.Seguimiento medio: 4.3 años.• La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %.La trombosis intrastent definida y probable fue similar en los 3 grupos: 2,2 %-3,3 %.

22,2

5,66,7

23,3

16,717,8

40,0

22,223,3

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

RLT Muerte/IAM MACE

SC SLS SLP

p<0.05

p<0.05

Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972Di Lorenzo, E. Circulation. 2009;120:964-972


Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en Stent convencional vs liberador de Paclitaxel en angioplastia primaria. HORIZONS - AMIangioplastia primaria. HORIZONS - AMI

• Angioplastia primaria: IAM < 12 hs.Angioplastia primaria: IAM < 12 hs.• SLP: n= 2.257SLP: n= 2.257; ; SC: n= 749SC: n= 749

7,54,5

3,53,5 4,5 3,7

3,43,2

22,9

10

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

RLT Muerte Reinfarto Trombosisstent

Reestenosis

SC SLP

p<0.05

Acontecimientos a 12 meses

p<0.05%

Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59Stone, G. N Engl J Med 2009;360:1946-59

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, MálagaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Stent convencional vs farmacoactivo en Stent convencional vs farmacoactivo en angioplastia primaria en pacientes diabéticosangioplastia primaria en pacientes diabéticos

• Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria.Revision de 7 ensayos clinicos en angioplastia primaria.• 329 pacientes diabéticos 329 pacientes diabéticos

Trombosis stent 12 m: 1.5 (SLF) vs 4.4 %

Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64 Iijima, R. et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):354-64


Stents liberadores de fármacosStents liberadores de fármacos

• Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva Disminuyen la reestenosis y la necesidad de nueva revascularización.revascularización.

• No diferencias en otros eventos cardiovascularesNo diferencias en otros eventos cardiovasculares

• El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label.El beneficio puede ser mayor en lesiones off-label.

• En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque En la angioplastia primaria uso controvertido, aunque los ensayos clínicos lo justifican.los ensayos clínicos lo justifican.





• Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos.


Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: Diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable: BARI 2DBARI 2D

• 23682368 pacientes aleatorizados a: pacientes aleatorizados a:– Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o Revascularización precoz (4 semanas) o tto médico. Estratificados por CABG o

IPC.IPC.– Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos Fármacos sensibilizadores (metformina y tiazolidindionas) o fármacos

provisores (Sulfonilureas o insulina)provisores (Sulfonilureas o insulina)• Seguimiento: 5 años.Seguimiento: 5 años.

12,2 11,7

24,122,8

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Muerte MACE

Tto Médico Revascularización

12,1 11,8

24,622,3

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Muerte MACE

Provisores Sensibilizadores

N Engl J Med 2009;360:2503-15N Engl J Med 2009;360:2503-15





• Estrategia en pacientes diabéticos.Estrategia en pacientes diabéticos.

• Restauración ventricularRestauración ventricular


Revascularización y restauración ventricularRevascularización y restauración ventricularSTICH (hipotesis 2)STICH (hipotesis 2)

• Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria Pacientes (de 26 paises) con FE < 35 %, enfermedad coronaria susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.susceptible de cirugía y aquinesia o discinesia anterior.

• Aleatorizados a Aleatorizados a by-pass (n=499)by-pass (n=499) o o by-pass + reconstrucción ventricular by-pass + reconstrucción ventricular (n=501)(n=501)..

• Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.Seguimiento medio: 48 meses; mínimo: 30 meses.

• Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.Los síntomas de angina y disnea mejoraron igual en ambos grupos.

Muerte u hospitalización de causa cardiaca

Pro

bab

ilid

ad

Años

By-pass

By-pass + RV

Muerte de cualquier causa

By-pass

By-pass + RV

Años

Pro

bab

ilid

ad

N Engl J Med 2009;360:1705-17N Engl J Med 2009;360:1705-17


También ha sido interesante…También ha sido interesante…

• StentsStents: : Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206Kirtane, AJ. Circulation. 2009;119:3198-3206. No diferencias entre SC . No diferencias entre SC y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto y SLF en metaanálisis de ensayos clínicos; beneficio de SLF en muerte e infarto en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización en metaanálisis de registros. SLF disminuyen la reestenosis y revascularización y parecen seguros.y parecen seguros.

• IAM:IAM: Cavender, MA.Cavender, MA. Am J Cardiol 2009;104:507Am J Cardiol 2009;104:507––513513. El tratamiento de las l tratamiento de las lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la lesiones no culpables durante la angioplastia primaria no mejora la supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock.supervivencia a corto plazo. Tampoco en pacientes con shock.

• TCITCI: : Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol Hamilos, M. Circulation. 2009;120:1505-1512. Courtis, J. Am J Cardiol 2009;103:9432009;103:943––949.949. La determinación de FFR debe dirigir la indicación de La determinación de FFR debe dirigir la indicación de revascularización en las lesiones de dudosa severidad.revascularización en las lesiones de dudosa severidad.

• Nuevos StentsNuevos Stents: : Stone, G. Circulation.Stone, G. Circulation. 2009 Feb 10;119(5):680-6.2009 Feb 10;119(5):680-6. El stent El stent liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 liberador de Everolimus disminuye la incidencia de eventos coronarios a los 2 años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent años y la incidencia de trombosis intrastent cuando se compara con el stent liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).liberador de Paclitaxel (SPIRIT III).


Comparación de stents. Registro danés WDHR Comparación de stents. Registro danés WDHR

• 12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent).12.395 pacientes (excluidos diferentes tipos de stent).

• Seguimiento 2 años.Seguimiento 2 años.

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

Definida Definida, probableo posible

Predictores: IAMEST, longitud stent y tiempo procedimientoIAMEST, longitud stent y tiempo procedimiento

7,86%

6,40%

3,80%4,50%

7,90%

5,30%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

Mortalidad IAM RLT

SC SLF

Trombosis intrastent

p<0.05

Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64Kaltoff, A. J Am Coll Cardiol 2009;53:658–64

Update 2010 Fuengirola, Málaga Enfermedad multivasoEnfermedad multivaso.

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