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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERIA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA AUTOR: Morelia Elizabeth Sánchez Sánchez TUTOR: Lcda. Mcs. Isabel Villacis AMBATO - ECUADOR 2015 TEMA: “ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI DEL HOSPITAL GENERAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE LA CIUDAD DE GUARANDA”
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
LICENCIADA EN ENFERMERÍA
AUTOR: Morelia Elizabeth Sánchez Sánchez
TUTOR: Lcda. Mcs. Isabel Villacis
AMBATO - ECUADOR
2015
TEMA: “ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR LOS CUIDADOS DE
ENFERMERÍA A PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI DEL
HOSPITAL GENERAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE LA CIUDAD DE
GUARANDA”
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORÍA DE LA TESIS
Yo, Morelia Elizabeth Sánchez Sánchez, alumna de la carrera de enfermería, Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”,
declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de la tesis
cuyo tema es “ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR LOS CUIDADOS DE
ENFERMERÍA A PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI DEL
HOSPITAL GENERAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO DE LA CIUDAD DE
GUARANDA” así como las expresiones vertidas en la misma, son de mi autoría, lo cual se
ha realizado en base a recopilación bibliográfica, consultas lincográfias.
En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y cuidado
pertinente a las fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentación al contexto
expuesto.
Atentamente:
DEDICATORIA
Dedico este proyecto y toda mi carrera
universitaria a Dios quien ha sido mi fuerza
para luchar día a día y a mis padres María y
Ermenejildo, que fueron un gran apoyo
emocional y económico durante todo el
tiempo de mi carrera, gracias a esa confianza
apoyo y amor hoy puedo alcanzar mi meta
profesional que es el fruto de su esfuerzo y
trabajo….GRACIAS POR SER MIS
PADRES. A mis amigas Maricela, Betty y
Sonia, que nos apoyamos mutuamente en
nuestra formación profesional y que hasta
ahora, seguimos siendo amigas: por haberme
ayudado a realizar este trabajo. Finalmente a
los maestros, aquellos que marcaron cada
etapa de nuestro camino
universitario, y que me ayudaron
en asesorías y dudas presentadas en
la elaboración de la tesis.
Morelia Sánchez
AGRADECIMIENTOS
Le agradezco a Dios por haberme acompañado
y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi
fortaleza en los momentos de debilidad y por
brindarme una vida llena de aprendizajes,
experiencias y sobre todo felicidad. Le doy
gracias a mis padres por apoyarme en todo
momento, por los valores que me han
inculcado, y por haberme dado la
oportunidad de tener una excelente educación
en el transcurso de mi vida. Sobre todo por ser
un excelente ejemplo de vida a seguir.
Mi más profundo agradecimiento a mi tutora
de tesis a la licenciada Isabel Villacis por el
apoyo, dedicación y paciencia que me ha
brindado en este proyecto. A los docentes que
nos han impartido sus conocimientos y darnos
la oportunidad de crecer profesionalmente y
aprender cosas nuevas. A mis amigas
Maricela, Betty y Sonia, gracias por su apoyo
incondicional, su amistad verdadera, durante
todo este tiempo universitario.
Morelia Sánchez
INDICE GENERAL
PORTADA
CERTIFICADO DEL TUTOR
DECLARATORIA DE LA AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN EJECUTIVO
SUMMARY
INTRODUCCION…………………………………………………………...…………… 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………...………3
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA………………………………...…………..…….. 5
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………………...………5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE INVESTIGACIÓN………………...5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN………………..…………5
OBJETIVO GENERAL…………………....………………………………..……………5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………………..…...6
IDEA DEFENDER……………………..………………………………………………….6
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………...…………...6
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA………………………………………………..…………7
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………….……8
1.1.- Enfermería Crítica……………………………………………...……….………..……9
1.1.1.-Paciente critico……………………………………………………..………...………9
1.1.2.-Pacientes que requieren ventilación mecánica ……………………………...…….…9
1.1.3.-Pacientes con alteraciones neuromusculares……………………………………..…..9
1.1.4.-Pacientes con descompensación de una insuficiencia respiratoria crónica…………10
1.1.5.-Pscientes con neumonía por aspiración de secreciones………………………...….10
1.1.6.-Pacientes con asma bronquial grave………………………………………………..11
1.1.7.-Pacientes con colapso cardiocirculatorio………………………………………...…11
1.1.8.-Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable………………………..…..11
1.1.9.-Enfermos con edema cerebral…………………………………..…………………..11
1.1.10.--El traumatismo craneoencefálico……………………………...………………….11
1.2.-. Unidad de cuidados intensivos (UCI)……………………………………….........12
1.2.1.- Terapia intensiva………………………………..………………………………….12
1.2.2.-Sedación y relajación en ventilación mecánica…………………………………......12
1.2.3.- Escala de valoración en pacientes sedados…………………………………….…..13
1.2.4.-Oxigenoterapia……………………………………………………..……………….13
1.2.5.-Cuidados de enfermería en oxigenoterapia………………………...…………….…14
1.2.6- Gasometría arterial…………………………………………………………….……15
1.3.-Ventilación Mecánica…………………………………………………….………….16
1.3.1.- Tipos de ventilación mecánica……………………………………………..………16
1.4.-Modos de ventilación mecánica……………………………………………………18
1.5.-Técnicas de soporte ventilatorio total…………………………………….…..……19
1.5.1.-Ventilación mecánica asistida/controlada……………………...……………...…....19
1.6.- Técnicas de soporte ventilatorio parcial…………………………………..………19
1.6.2.- Presión soporte ………………………………………………………...…………..20
1.7.-Monitorizacion hemodinámica……………………………………………….....….20
1.7.1.-Parametros hemodinámicos………………………………………………..….……20
1.7.2.-Parametros del respirador…………………………………………………..……....21
1.7.3.-Parametros
gasométricos…………………………………………………………………...…………..22
1.7.4.-Equilibrio acido –base………………………………………………………...…….23
1.8.-Etapas de ventilación………………………………………………..………………25
1.8.1.-Ventilacion pulmonar……………………………...…………………….…………26
1.8.2.-Transporte de gases………………………………………………….……...………26
1.8.3.-Mecanismos que regulan la respiración……………………………….....…………27
1.9.-Sistema de alarmas…………………………………………………………………..27
1.9.1.-Alteraciones de la ventilación…………………………………………………...….28
1.9.2.-Alteraciones de la oxigenación…………………………...………………………...28
1.10.-Complicaciones relacionadas con la vía aérea en ventilación mecánica……….28
1.10.1-Complicaciones relacionadas con la presión positiva de la vía aérea……...…..29
1.11.-Riesgos asociados en pacientes con ventilación mecánica…………………..……..30
1.11.2.-Cuidados específicos en pacientes con ventilación mecánica………………….…32
1.12.-Estrategias……………………………………………………………...…………...33
1.12.1.-Tipos de estrategia…………………………………………………………….......33
1.12.2.- Objetivos estratégicos………………………………………………………..…...34
1.13.-Proceso de atención de enfermería (NANDA)……………………………...…….34
1.13.1.- Los objetivos (PAE)……………………………………………...……………….35
1.14.- Etapas………………………………………………………………...…………….35
1.14.1.-Etapa de valoración…………………………………………...…………………..36
1.14.2.- Diagnósticos de enfermería NANDA II……………………………………...…...40
1.14.3.- Etapa de planificación NOC y NIC…………………………………………...….51
1.14.4.-Taxonomía NOC (objetivos)………………………………………………...…….52
1.14.4.-Taxonomía NIC (intervenciones)…………………………………………...……..54
1.15.- Etapa de evaluación………………………………………………………...………61
1.15.1.- Cuidados de enfermería específicos en pacientes con ventilación mecánica...….62
1.16.-CONCLUCIONES PARCIALES…………………………..……………………….66
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1.-Descripcion del procedimiento metodológico……………..…………………...……67
2.2.- Caracterización del sector………………………………………………………....…69
2.3.-Propuesta del investigador……………………………………………………..……..88
CAPÍTULO III
PROPUESTA Y VALIDACIÓN
3.1.- PROPUESTA……………………………………………...…………………………89
3.2.- Antecedentes…………………………………………………………..……………..89
3.3.- Justificación………………………………………………………………..………...90
3.4.-Beneficiarios directos e indirectos………………………………………………..…..90
3.5.-Objetivo general…………………………………………………………………...….90
3.6.-Objetivos específicos……………………………………………………………..…..91
3.7.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA……………...……………………………....92
EVALUACION VIA EXPERTOS………………………………………...…………...119
CONCLUCIONES GENERALES…………………………………………...………...120
RECOMENDACIONES………………………..………………………………………122
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS
Tabla N° 1. Proceso de atención de enfermería……………………………..…….………72
Tabla N° 2. Planificación de cuidados de enfermería…………………………………..…73
Tabla N° 3. Dominios de NANDA……………………..……………………………..…..74
Tabla N° 4. Valoración de los parámetros hemodinámicos……………………………….75
Tabla N° 5. Tolerancia al ventilador mecánico……………………………………...…….76
Tabla N° 6. Nivel de conciencia y sedación según escalas…………………………..…...77
Tabla N° 7. Presión del tubo endotraqueal………………………………………...……....78
Tabla N° 8. Gasometría arterial…………………………………………………...……….79
Tabla N° 9. Aspiración de secreciones endotraqueales……………………………………80
Tabla N° 10. Características de las secreciones de la vía aérea……………………..……81
Tabla N° 11. Balance hidroelectrolíticos…………………………………...……………..82
Tabla N°12. Prevención de Lesiones de decúbito………………………...……………...83
Tabla N° 13. Cambio de Humidificadores y mascarillas…………………………..……..84
Tabla N° 14. Signos de alarma durante la nutrición parenteral…………………..………85
Tabla N° 15. Medidas de bioseguridad ……………………………………..……………86
Tabla N° 16. Reacción psicológica……………………………………………...………..87
INDICE DE GRAFICOS
Grafico N° 1. Proceso de atención de enfermería………………………………..….…….72
Grafico N° 2. Planificación de cuidados de enfermería……………………..…………….73
Grafico N° 3. Dominios de NANDA……………………………………………..……….74
Grafico N° 4. Valoración de los parámetros hemodinámicos……………………………. 75
Grafico N° 5. Tolerancia al ventilador mecánico………………..……………………...…76
Grafico N° 6. Nivel de conciencia y sedación según escalas…………………………......77
Grafico N° 7. Presión del tubo endotraqueal………………………………………...…….78
Grafico N° 8. Gasometría arterial………………………………………………..………..79
Grafico N° 9. Aspiración de secreciones endotraqueales…………………………..……..80
Grafico N° 10. Características de las secreciones de la vía aérea…………………..….…81
Grafico N° 11. Balance hidroelectrolíticos………………………………………...….......82
Grafico N°12. Prevención de Lesiones de decúbito………………………………...……83
Grafico N° 13. Cambio de Humidificadores y mascarillas…………………...…………..84
Grafico N° 14. Signos de alarma durante la nutrición parenteral………..……………….85
Grafico N° 15. Medidas de bioseguridad ………………………………………..……….86
Grafico N° 16. Reacción psicológica…………………..…………………………………87
RESUMEN EJECUTIVO
El presente trabajo de investigación se encarga del estudio de la intervención de
enfermería en pacientes con ventilación mecánica para disminuir complicaciones en el
Área de Terapia intensiva del Hospital Alfredo Noboa Montenegro en la ciudad de
Guaranda. El objetivo de esta investigación es implementar un proceso de atención de
enfermería en el área de terapia intensiva, que está dirigido al personal de enfermería para
mejorar los cuidados de enfermería y disminuir complicaciones.
Para ello se trabajó con una metodología cuali- cuantitativa de tipo descriptiva- analítica
relacionada con el método inductivo – deductivo y la muestra fue de 23 profesionales de
Enfermería y 3 internas de enfermería, la técnica fue el cuestionario y una guía de
observación, con los cuales se puede determinar que los principales hallazgos que se
obtuvieron en este trabajo de investigación, fueron las deficiencias en la aplicación del
´proceso de atención de enfermería, planificación de actividades entre otras, llegando a
concluir que es necesario aplicar las siguientes estrategias, como la elaboración de un
proceso de atención de enfermería mediante las taxonomías de NANDA, establecer
estándares de cumplimiento de los cuidados de enfermería en pacientes con ventilación
mecánica.
PALABRAS CLAVES: Estrategias, atención a pacientes con ventilación mecánica.
SUMMARY
This research deals with the study of nursing intervention in patients with mechanical
ventilation to reduce complications in the intensive therapy Hospital Alfredo Noboa
Montenegro in the city of Guaranda. The objective of this research is to implement a
process of nursing care in the intensive therapy, which is aimed at nurses to improve
nursing care and reduce complications.
For this we worked with a quantitative methodology qualitative analytical descriptively
related type inductive - deductive method and the sample was 23 nursing professionals and
3 internal nursing, the technique was the questionnaire and an observation guide, with
which it can be determined that the main findings obtained in this research were the
shortcomings in the implementation of nursing care'proceso, planning activities among
others, coming to the conclusion that it is necessary to implement the following strategies
such as developing a nursing care process by taxonomies NANDA, establish compliance
standards of nursing care in patients with mechanical ventilation.
KEYWORDS: Strategies, care for patients with mechanical ventilation.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
Ávila, Freites y Ramírez en el (2000), con el tema de investigación sobre la Información
que tiene el Profesional de Enfermería en Técnicas de Asepsia y Antisepsia de Higiene en
pacientes ventilados, que tiene como objetivo analizar el porcentaje del universo que
estuvo conformado por (22) enfermeras de atención directa de los diferentes turnos, en
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), para lo cual aplico un estudio descriptivo de tipo
cualitativo con la conclusión obtenida se determina que las enfermeras de atención directa
tienen un alto nivel de información sobre asepsia y antisepsia antes, durante y después de
la higiene realizada pero no lo ponen en práctica. (Coral, 2014)
Blanco, R.; Delgado, y Villamizar, en el 2002, realizaron una Investigación titulada Nivel
de Información de las Enfermeras sobre Cuidados Respiratorios y Prevención de
Complicaciones Respiratorias en Pacientes con Ventilación Mecánica, con el objetivo de
investigar el nivel de información de las enfermeras sobre estos pacientes, por lo que
conforma 24 enfermeras de atención directa que laboran en el área UCI del Hospital “Dr.
José María Carabaño, el tipo de estudio es descriptivo, con la conclusión de lograr
determinar el 74% está en un nivel alto de información en cuidados respiratorios, y en
prevención de complicaciones respiratorias está en un nivel medio con un 54%. (Mendivil,
2010)
Doctor Luis Razetti en Mayo del 2005, realizo una investigación sobre la participación de
la enfermera en cuidados de pacientes con Ventilación mecánica en UCI del Hospital
Universitario de Barcelona, con el objetivo de comprobar el nivel de la valoración
respiratoria y fisioterapia respiratoria en las acciones del profesional de enfermería para
disminuir las complicaciones en los pacientes en ventilación mecánica, por lo cual la
investigación es de tipo descriptiva transversal, y concluye que la población estudiada de
las enfermeras de atención directa que laboran en UCI con deficiencias de conocimiento
en el manejo del paciente crítico. (Fariñas, 2005)
2
Helena Henríquez en octubre y agosto del 2010, con el tema de competencias de
enfermeras en UCI, tienen como objetivo identificar y analizar las competencias de las
enfermeras para actuar en áreas críticas, la recolección de datos se realizó a través de la
base de LILACS, BDENF Se identificaron 10 artículos, y el cotejo de los datos permitió la
construcción de las siguientes unidades temáticas relacionadas con las habilidades de las
enfermeras: gestionar los cuidados de enfermería, realizar los cuidados de enfermería como
conclusión representan la orientación que puede aumentar la mejoría de las prácticas de
atención recibidas por este profesional. (Henriques, 2010)
En la década de los 80, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que la
dotación de recursos humanos debía contemplar una enfermera, o enfermero, por cada
veinticinco camas y/o por cada 5 técnicos paramédicos, en las instituciones hospitalarias.
El marco de referencia actual ya no es el código sanitario, sino la Ley de Autoridad
Sanitaria, el Modelo de Gestión de Enfermería, que se basa en “cuidados”, el Modelo de
“Cuidados Progresivos”. (Areas, 2007)
3
PLANTEAMIENTO DEL PLOBLEMA
La 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2002 «que presten la mayor
atención posible al problema que se susciten con el personal médico y los cuidados que
realice el personal de enfermería acorde a las necesidades del paciente con el objetivo de
establecer y consolidar sistemas débase científica, necesarios para mejorar la seguridad de
los pacientes y con la finalidad de ver una mejoría total del paciente. (Carrión, 2009)
A nivel mundial se ha observado que la incidencia de adquirir complicaciones asociada a
ventilación mecánica que varía de unos países a otros, de 10 complicaciones por aspiración
por 1000 días de ventilación mecánica según el tipo de unidad asistencial, la duración de la
ventilación mecánica, los criterios de diagnóstico empleados, los factores de riesgo y las
medidas de prevención, que incluyen intervenciones por el personal de enfermería
capacitado, para realizar las acciones correspondientes para el manejo de pacientes con
ventilación mecánica en UCI. (Jhny, 2012)
El octubre del 2004 la OMS presentó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, lo
cual identificó al proyecto de elaboración de una clasificación internacional para la
atención del paciente que requiere ventilación mecánica invasiva con la finalidad de
alcanzar un porcentaje adecuado sobre una atención de calidad por parte del personal de
salud, Con la finalidad elaborar normas y patrones mundiales y a apoyar los esfuerzos d.
(Betancur, 2011)
Entre 2006 y 2007, la OPS, con la colaboración de expertos nacionales de cada país,
realizó un diagnóstico de la situación de los programas de prevención y control de las
infecciones asociadas a pacientes con ventilación mecánica y su manejo en la atención de
la salud en 67 hospitales de siete países de la Región.
La vigilancia epidemiológica en el hospital genera información sobre los principales
problemas de etiología infecciosa presentes en el establecimiento y los principales
procedimientos invasivos asociados a infecciones, y sirve para medir el impacto de las
medidas de prevención y control. (OPS, 2010)
4
Ecuador tiene un déficit en el sector salud: “Según una investigación de la Defensoría del
Pueblo, el 89% de las salas en los nosocomios públicos en UCI que no cumple con las
normas de asepsia”. Más adelante se informa que: De 28 hospitales investigados en las 24
Provincias, solo cuatro cumplen con las normas internacionales. En síntesis, en el país hay
una crisis hospitalaria. (Ubilla, 2010)
El personal de terapia intensiva del H.A.N.M. no se encuentra debidamente capacitado
para la atención de los pacientes, porque laboran en otras áreas del hospital como el
servicio de emergencia, generando desmotivación, cansancio, estrés, etc., debido a un gran
número de atención de pacientes, además el personal no es capacitado por parte de la
institución para la actualización de conocimientos y técnicas que se deben realizar, para la
atención de calidad.
No hay protocolos en atención de enfermería que permitan brindar una atención de calidad
al usuario, generando un desinterés del personal de enfermería en actualizar sus
conocimiento y técnicas para el manejo de pacientes de UCI, debido a esto genera un
déficit en el cuidado directo a los pacientes, causando complicaciones graves e incluso la
muerte.
Existe riesgo de infecciones nosocomiales, por el inadecuado cumplimiento de normas de
bioseguridad, que requiere el paciente y personal para evitar problemas de salud laborales
y de protección al paciente, debido a que no hay un sistema de control para el
cumplimiento, existiendo un riesgo biológico tanto para el personal como para el paciente,
requieren de cuidado específico para el área de terapia intensiva, debido al desinterés del
personal.
La falta de interés del personal de enfermería por no estar ubicadas en el servicio de
acuerdo a aptitudes, experiencias y actitudes hace que el personal trabaje sin motivación, ni
interés por las actividades que realiza, sumando a esto la no aplicación del proceso de
atención de enfermería y realizando acciones mecánicamente, que lleva a los pacientes a
complicaciones graves. Por lo planteado anteriormente, se considera importante realizar la
presente investigación para identificar y corregir los problemas, con el fin de evitar que
5
continúe complicaciones o muertes de los pacientes del área de terapia intensiva,
realizando actividades adecuadas que ayuden a la pronta recuperación del paciente.
FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cómo contribuir a mejorar los cuidados de enfermería a pacientes con ventilación
mecánica en terapia intensiva del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la
ciudad de Guaranda?
DELIMITACION DEL PROBLEMA
La presente investigación ayudara a la participación del personal de enfermería ya que con
la implementación estrategias mejora los cuidados de enfermería y disminuirá
complicaciones en pacientes con ventilación mecánica en el área de terapia intensiva del
Hospital Alfredo Noboa Montenegro en la ciudad de Guaranda en el periodo de Enero
2015 a Agosto del 2015.
OBJETO DE INVESTIGACION
Enfermería crítica.
CAMPO DE ACCIÓN
Ventilación mecánica en el área de Terapia Intensiva.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN.
Proceso de atención integral en enfermería.
OBJETIVO GENERAL
Implementar el proceso de atención de enfermería a pacientes con ventilación mecánica en
el área de Terapia Intensiva del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad
de Guaranda
6
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Fundamentar teóricamente los cuidados de enfermería a pacientes con ventilación
mecánica en UCI del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de
Guaranda.
Determinar la situación actual de los cuidados de enfermería a pacientes con
ventilación mecánica en UCI del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la
ciudad de Guaranda.
Diseñar los componentes de los cuidados de enfermería a pacientes con ventilación
mecánica en UCI del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de
Guaranda.
Validar la propuesta vía expertos.
IDEA A DEFENDER
Con la aplicación del proceso atención de enfermería para pacientes con ventilación
mecánica, mejoraran los cuidados de enfermería y disminuirán complicaciones.
VARIABLES DE LA INVESTIGACION
VARIABLE INDEPENDIENTE
Proceso de atención en enfermería para pacientes con ventilación mecánica.
VARIABLE DEPENDIENTE
Mejoran los cuidados de enfermería y Disminuirán complicaciones.
7
JUSTIFICACION DEL TEMA
La ventilación mecánica es fundamental que el personal de enfermería tenga conocimiento
y bases sólidas que respalden la práctica diaria, donde es muy importante la presencia de
una enfermara especialista para proporcionar un cuidado integral fundamentado, para que
además de satisfacer las demandas del paciente y su familia, promueva junto con su equipo
de trabajo medidas de prevención, manejo y control frente a complicaciones para esto se
requiere toda la información para un análisis directamente de la fuente ya que con la
respetiva investigación evaluara como esta y como debería ser.
Según las investigaciones de diferentes autores nacionales e internacionales muestran que
la capacitación y actualización continúa del profesional de enfermería frente a
intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, es fundamental para disminución
morbi-mortalidad del paciente.
Se considera la importancia de los cuidados de atención de enfermería en pacientes de UCI
para esto se ha diseñado las estrategias como implementar una guía de atención de
enfermería para pacientes con ventilados mecánica y así evitar complicaciones de morbi y
mortalidad, porque en el área de UCI del HANM., durante el tiempo de rotación, se pudo
observar llevando a graves complicaciones incluso la muerte, según datos estadísticos se a
identificado complicaciones razón por la cual se decide utilizar este trabajo, con
fundamentación científica, que permita al profesional de enfermería, realizar procesos de
atención en pacientes con ventilación mecánica y más específicamente al que labora en una
unidad de cuidado intensivo, conocer cuál es la intervención de cuidado con mejor
resultado frente a la prevención de complicaciones, para así reorganizar su plan de
cuidado, ofrecer cuidados de alta especialidad, plasmándolo en un proceso de atención de
enfermería, socializándolo con su equipo de trabajo y llevándolo a la práctica diaria; y de
esta manera poder impactar en la disminución de su incidencia y morbi mortalidad.
Facilitará el monitoreo e influencia sobre la evaluación de los indicadores de calidad en
cuidados intensivos, demostrando una vez más que enfermería trabaja conjuntamente en
proyectos que mantienen un óptimo nivel asistencia.
8
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
CAPITULO I: Se desarrolla el marco teórico, se exponen los antecedentes, bases teóricas
que sustentan las variables y sus respectivas conclusiones.
CAPITULO II: Corresponde al marco metodológico comprende el tipo de estudio,
población, técnicas e instrumentos para la recolección de datos, y se presenta la propuesta
sistema.
CAPITULO III: En este capítulo corresponde a la validación y/o evaluación de la
propuesta con la implementación del proceso de atención de enfermería para mejorar los
cuidados de atención y disminuir complicaciones, con la finalidad de que se dé una gran
utilidad en el servicio de terapia intensiva, además cuenta con la validación vía expertos de
dicho hospital, que garantiza la aceptación de la propuesta.
APORTE TEORICO
La presente investigación lleva a cabo la propuesta, de una gua en proceso de atención de
enfermería realizado durante la presente investigación que ayudan a mejorar los cuidados
de enfermería y disminuir complicaciones y además están articuladas en el campo de los
hechos y dirigidas a través del propósito que nos ayuda a garantizar la calidad de atención
a pacientes de UCI.
SIGNIFIICACION PRÁCTICA
Con la implementación de la guía de atención de enfermería que permite mejorar los
cuidados de enfermería para disminuir las complicaciones en los pacientes con ventilación
mecánica, por lo tanto se lograra concientizar al personal de enfermería para garantizar la
calidad de atención a pacientes de UCI.
Esta investigación se realizara con investigación, de temas actuales que permiten tener
información científica fundamentada como respaldo para la aplicación de una guía de
atención de enfermería en pacientes con ventilación mecánica y que puede ser aplicada en
otras áreas similares, para mejorar la calidad de atención de enfermería.
9
CAPITULO I
MARCO TEORICO
1.1-ENFERMERÍA CRÍTICA
La enfermería en cuidados críticos, son formadas para los cuidados holísticos a la persona
en estado crítico, mediante la valoración de enfermería que integra los aspectos físico,
emocional, social y espiritual; y la aplicación de conocimientos en las áreas técnico
científica, humanística e investigativa, además es importante asegurar el entorno del
paciente, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los
sistemas de salud, y la formación. También comprende la promoción de la salud, la
prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos críticos, y personas en
situación terminal.
1.1.1.-PACIENTE CRITICO
Paciente critico en riesgo momentáneo o continuo de perder la vida o deterioro importante
de la calidad de vida por una condición específica, configurando un estado de gravedad
persistente que requiere monitorización y tratamiento continuado, durante la estadía en
Cuidados intensivos e Intermedio, por lo que Además tienen afectado uno o más sistemas
de su cuerpo, lo que pone en riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas. Hacia
todos estos enfermos están dirigidos nuestros esfuerzos humanos y científicos. (Hernadez,
2012/2013)
1.1.2.-Pacientes que requieren ventilación mecánica
1.1.3.-Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su
pulmón normal y el propósito de la ventilación mecánica, en estos casos, es mantener una
ventilación alveolar normal. Supliendo la falla neurológica del fuelle toracopulmonar. En
consecuencia, la indicación de la VM se basa en parámetros que miden este aspecto y,
generalmente, se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexión:
10
• Capacidad vital menor de 15 ml/kg.
• PIM bajo 20 cmH2O
• Frecuencia respiratoria sobre 35/min.
La aparición de hipercapnia es indicación absoluta de ventilación mecánica, pero es un
fenómeno tardío por lo que de ninguna manera debe exigirse para tomar la decisión de
ventilar mecánicamente, pues el paciente puede fallecer a los pocos minutos de instalada la
insuficiencia respiratoria global. Si el problema neuromuscular lleva ya algunos días es
probable que el pulmón también esté alterado por atelectasias, neumonía o aspiración.
1.1.4.-Pacientes con descompensación de una insuficiencia respiratoria crónica. Los
objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:
• Llevar la PaO2 a 60 mmHg. o un poco más.
• Corregir gradualmente la hipercapnia evitando así una elevación brusca del pH.
• Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal es el caso, lo
que puede lograrse en plazos de 24-48 horas.
La hipercarbia en sí misma, si no está condicionando una acidosis respiratoria, no es
indicación de ventilación mecánica en estos enfermos, ya que pueden presentar retención
de CO2 aún en sus mejores condiciones. Las indicaciones más corrientes son la presencia
de hipoxemia grave, que no puede corregirse con oxigenoterapia sin aumentar la retención
de CO2, y la aparición de signos de fatiga muscular inspiratoria.
1.1.5.-Pscientes con neumonía por aspiración de secreciones.-es un cuadro respiratorio
propio de pacientes con un estado de consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u
otros), ancianos y en personas que presentan disfagia, enfermedad por reflujo gastro-
esofágico o. Es también frecuente en intubados y en aquellos pacientes en los que el
vómito es repetido.
11
1.1.6.-Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el
aumento extremo del trabajo respiratorio, determinado por la broncoconstricción, que
puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicación de VM debe plantearse
cuando la evolución es hacia una agravación progresiva pese a la terapia adecuada. La
mantención de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de músculos accesorios de la
inspiración , el paso de la hipocapnia usual del asma como preludio de una hipercapnia
progresiva, acidosis metabólica, compromiso hemodinámico y, evidentemente, la aparición
de signos de fatiga muscular, son indicaciones de ventilación mecánica en este grupo de
enfermos.
1.1.7.-Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro
cardiorrespiratorio o shock grave de variadas etiologías. En estos últimos, el paro
respiratorio por fatiga muscular inspiratoria, debida al déficit de aporte de oxígeno por vía
circulatoria, puede preceder al paro cardíaco y precipitarlo por hipoxemia grave. En estos
enfermos el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta proporción del O2
disponible, especialmente si existen alteraciones mecánicas del pulmón, dejando escasa
cantidad de O2 para otros órganos vitales como corazón y cerebro.
1.1.8.-Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de
pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda
no vuelven a reasumir la ventilación espontánea; los pacientes con enfermedades
restrictivas crónicas por defectos de la caja torácica y los pacientes con enfermedades
obstructivas crónicas.
1.1.9.-Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y así
producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y así disminuye la hipertensión
endocraneana.
1.1.10.-El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función
neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa
que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud
y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes
repercusiones económicas relacionadas.
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1.2.-. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
Es un área de hospitalización, altamente especializada, destinada a la atención y
tratamiento de pacientes en situación grave o crítica, pero con posibilidad de recuperación.
Para lo cual debe contar con el material y equipo especializado, e integrado
por personal profesional médico, enfermera y técnico altamente especializado.
Un paciente ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos con insuficiencia respiratoria o
ventilatoria, con trastornos neuromusculares o neurológicos que afectan el centro
respiratorio o luego de un paro cardíaco respiratorio, es conectado a ventilación mecánica,
al respecto, se utiliza para reemplazar las funciones ventilatorias del pulmón.
1.2.1.- TERAPIA INTENSIVA.-
Tratamiento que permite Sostener las funciones Vitales de vida de un paciente critico el
cual es constantemente vigilado y puede ser cambiado según los parámetros de
monitorización.
La importancia de la terapia intensiva es central si tenemos en cuenta que este es el espacio
en el cual los enfermos o pacientes más delicados deben ser atendidos por profesionales de
la salud especializados, de manera constante a fin de evitar cualquier tipo de sobresalto o
cambio abrupto en el estado de su salud. En ella, enfermeros están al permanente cuidado
de los pacientes y son constantes también las visitas de médicos y otros profesionales.
1.2.2.-SEDACIÓN Y RELAJACIÓN EN VENTILACIÓN MECÁNICA
Para facilitar la ventilación mecánica y hacer más confortable este soporte, muchas veces
es necesario hacer uso de medicamentos sedantes en bolos IV o infusión continua, en
combinación con analgésicos, ambos preferentemente de acción corta para poder regular su
efecto con respecto a niveles estandarizados y preferentemente por corto tiempo para evitar
los efectos secundarios, como el síndrome de debilidad del paciente critico. Los fármacos
sedantes más usados son:
Midazolam: es una benzodiacepina de acción rápida, su inicio de acción es de 2-3
minutos, y la duración de su efecto de 0,5-2 horas. Dosis de carga: 0,1 mg/kg IV, repetir
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hasta conseguir nivel de sedación adecuado. Después seguir en infusión IV continúa a la
dosis de 0,1 mg/kg/hora. Propofol: es un anestésico intravenoso, su inicio de acción es de
15 a 45 segundos y la duración de su efecto de 55 minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg IV y
luego infusión IV continua a 1 mg/Kg /hora.
Fentanilo: es un narcótico con efecto analgésico y sedante. El efecto inicial se desarrolla
en 60 a 90 segundos y tiene una duración de 45 a 60 minutos luego de un bolo inicial de 5-
10 microgramo/Kg. .
Bromuro de vecuronio: agente bloqueador neuromuscular no despolarizante. La dosis en
adultos y niños mayores de 9 años es 80 a 100 μg/kg (bolo inicial) y de 10 a 15 μg/kg
(dosis de mantenimiento iniciada 25 a 40 minutos después de la dosis inicial).
1.2.3.- ESCALA DE VALORACIÓN EN PACIENTES SEDADOS.
La escala de Ramsey. Esta escala, es la más utilizada, consta de seis niveles. Valora
específicamente nivel de sedación lo adecuado es 2 a 4 que el paciente debe estar sedado:
Nivel 1 Paciente agitado, ansioso o inquieto.
Nivel 2 Paciente cooperando, orientado y tranquilo.
Nivel 3 Dormido con respuesta a órdenes.
Nivel 4 Dormido con breves respuestas a la luz y al ruido
Nivel 5 Dormido con respuesta solo al dolor
Nivel 6 No tiene respuestas.
1.2.4.-OXIGENOTERAPIA.
Consiste en la aplicación terapéutica de oxigeno con el objetivo de aumentar el contenido
de este en sangre arterial para así prevenir y tratar la hipoxia celular.
El objetivo prioritario del tratamiento de pacientes críticos es suministrar el oxígeno
necesario para mantener el metabolismo de los órganos vitales; así el oxígeno es la primera
medicación en la reanimación cardiopulmonar. En todos aquellos procesos agudos en los
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que exista de forma documentada una PaO2menor de 60 mmHg., o SatO2 menor de 90%
es necesario el tratamiento con O2 suplementario.
1.1. Valores normales de oxigenación y definición de hipoxia.
Hablamos de hipoxia cuando se da una disminución de la concentración de oxígeno en los
tejidos, y de hipoxemia cuando esto sucede en la sangre.
La PaO2 mide el oxígeno disuelto en la sangre, mientras la SatO2 la fracción de
hemoglobina unida a O2
Oxigenación normal: PaO2 70 -90 mmHg., y Sat. > 95%.
Oxigenación aceptable: PaO2> 60 mmHg., y Sat. > 90%.
Oxigenación crítica: PaO240 -60 mmHg., y Sat. 85-90%.
Hipoxemia severa: PaO2 < 40 mmHg., y Sat. < 85%. (Gomez, 2008)
1.2.5.-CUIDADOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA
Monitorización FR, FC, TA, SaO2.
Posición fowler (según la patología o si esta indicado).
VALORACION INICIAL
Elección de la técnica apropiada y administración de oxigenoterapia.
Si el paciente presenta SO2>90% PaO2 +60mmHg sin signos de hipoxemia
Si el paciente presenta SO2<90% PaO2 < 60mmHg con signos de hipoxia
Historia clínica (causa de ingreso, patologías, analítica previa, etc)
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Exploración de la función respiratoria, hemodinámica.
Valorar nivel de conciencia, información y colaboración del paciente.
Comprobar órdenes y tratamientos médico, así como prescripción de oxigeno terapia.
Observar y vigilar las complicaciones potenciales (aumento FC, TA, FR, y trabajo
respiratorio, arritmias, cambios de nivel de conciencia).
Continuar oxigenoterapia pautada. Cuidados del sistema de oxigenación (mantener
FiO2 y flujo de oxígeno, humidificación adecuada).
Administración del tratamiento médico prescrito. Extracción de muestras de sangra
para gasometrías y demás analíticas, realizar ECG y realizar radiografías de tórax.
Toma de signos vitales y vigilar los parámetros hemodinámicos, respiratorios y estado
de conciencia.
Fisioterapia respiratoria y aspiración de secreciones.
Promover el confort del paciente y el descanso, favorecer el ritmo cardiaco.
Control de alimentación (dieta de cuidados pulmonares) y eliminación (sondas
vesicales y balance hídrico).
1.2.6- Gasometría arterial.- es una técnica de monitorización respiratoria invasiva que
permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH y las presiones parciales de
oxígeno y dióxido de carbono.
La valoración objetiva de la función respiratoria de pacientes constituye una práctica
habitual en el procedimiento diagnóstico de urgencia. Ello, junto con los datos que aporta
acerca del equilibrio ácido-básico, hace de esta técnica una de las exploraciones
complementarias más frecuentemente solicitadas, que además es barata y de fácil
interpretación.
Los parámetros que se miden en una gasometría arterial son los siguientes: presión arterial
parcial de dióxido de carbono (PaCO2), presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) y pH.
También se pueden obtener unos valores derivados que son importantes para la clínica:
concentración de bicarbonato real y estándar (HCO3-), diferencia alveolo arterial de
oxígeno y la presión parcial de oxígeno necesaria para que la hemoglobina en sangre esté
saturada al 50% (P50). El estudio de estos parámetros será desarrollado en el apartado de
interpretación. (Hadjiliadis, 2014)
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1.3.-VENTILACION MECANICA
La ventilación mecánica es todo procedimiento de respiración artificial, que emplea un
aparato mecánico para ayudar a suministrar la función ventilatoria y oxigenatorio,
facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con
insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico, mediante la generación de una gradiente
de presión entre dos puntos (boca / vía aérea – alvéolo) produce un flujo por un
determinado tiempo, lo que genera una presión que tiene que vencer las resistencias al
flujo y las propiedades elásticas del sistema respiratorio1,3 obteniendo un volumen de gas
que entra y luego sale del sistema.
En la ventilación espontánea, durante la inspiración, un individuo genera presiones
intratorácicas negativas al aumentar el volumen torácico gracias a la musculatura
respiratoria (principalmente el diafragma). La presión en el interior del tórax se hace menor
que la atmosférica, generando así un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire
a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiración (salida de aire) normalmente
es un proceso pasivo.
Es una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la
ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para
llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una máquina (ventilador
mecánico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresión
de una bolsa o fuelle de aire.
1.3.1.- Tipos de ventilación mecánica
Según el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilación
en ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva.
Según el grado de invasividad en ventilación invasiva y ventilación no invasiva.
Según el esfuerzo que realice el paciente:
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Ventilación mecánica parcial: está indicada en pacientes que conservan el estímulo
respiratorio y al menos parte de la función muscular respiratoria, pero sin embargo
tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de
cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueño. Su objetivo es reducir el
trabajo respiratorio del paciente, y además puede ayudar a evitar el colapso de ciertas
partes de las vías aéreas.
Ventilación mecánica artificial o total: el ventilador lleva a cabo todo el trabajo
inspiratorio. Está indicada tanto para pacientes con una disfunción importante de los
músculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estímulo respiratorio o
necesiten mantenerse en condiciones de sedación que inhiban dicho estímulo, teniendo
también en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean
capaces de realizar una correcta ventilación autónoma.
Ventilación de presión negativa
Fue la técnica utilizada en los orígenes de la ventilación mecánica de la medicina moderna.
Esta técnica consistía en introducir al paciente en una máquina llamada pulmón de acero,
una cámara sellada herméticamente, dejando fuera la cabeza, creando unas condiciones de
presiones inferiores a la atmosférica, de manera que la caja torácica se expandía de forma
parecida a cómo lo hace espontáneamente forzando la entrada de aire en los pulmones.
Se popularizó a principios de siglo XX, pero su uso fue disminuyendo debido a problemas
prácticos y a problemas sobre la salud del paciente, principalmente la disminución del
retorno venoso. Está completamente contraindicado en pacientes con apnea del sueño
obstructiva y hoy día sólo se usa en algunas ocasiones, especialmente en enfermedades
musculares neurológicas. Existen otros tipos de ventilación negativa, aún menos utilizados.
Ventilación de presión positiva
Se desarrolló en el ámbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la
necesidad de algún sistema que permitiera dar oxígeno a los pilotos a grandes alturas. El
sistema de ventilación de presión positiva se basa en la presurización de un volumen de
aire hasta presiones superiores a la atmosférica, esto hace que el aire entre hacia los
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pulmones, donde la presión es menor. La espiración es un proceso totalmente pasivo, que
se da gracias a la elastancia pulmonar.
El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos distinguir
entre:
Ventilación invasiva.- se introduce un tubo en la tráquea del paciente (tubo
endotraqueal) que se sella mediante un balón inflado con aire (neumotaponamiento). El
tubo se puede introducir a través de la boca (intubación orotraqueal), a través de la
nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotomía.
Ventilación no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para insuflar el
aire.
Los ventiladores mecánicos son máquinas que toman aire y oxígeno de fuentes
presurizadas y los acondicionan, regulan la presión y el volumen del aire insuflado; y
miden la presión y el volumen del aire exhalado en espiración.
1.4.-MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecánicamente.-
1.- Respiraciones mandatarias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido
independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La
duración de la inspiración y la espiración dependen de la frecuencia respiratoria y de la
relación I/E establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen
resistencias en vía aérea altas o la compliance es baja se producirán presiones elevadas.
2. Respiraciones espontáneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda"
para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aquí como un
generador de presión.
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Los modos de ventilación mecánica dependen de la manera de iniciarse la inspiración
(asistida o controlada), manera de terminarse la inspiración (ciclado por tiempo, flujo o
presión), forma del flujo, relación I/E y existencia o no de PEEP.
1.5.-TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL.
1.5.1.-Ventilación Mecánica asistida/controlada
Paciente pasivo (Ventilación Mecánica Controlada): el respirador proporciona un
volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de los
impulsos ventilatorios del paciente. Se usa tanto en volumen control como en presión
control. Como ventajas destaca que es útil en pacientes sin impulso ventilatorio estén o no
bajo efectos de sedación (paro respiratorio, intoxicación por drogas depresoras del centro
respiratorio, muerte encefálica, anestesia general, coma estructural)
Paciente Activo (VM asistida/controlada): La válvula inspiratoria funciona como
válvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiración mandatoria al hacer
un esfuerzo inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una
respiración espontánea porque a continuación el respirador aplicará el volumen corriente
programado. La frecuencia establecida en los parámetros no es la frecuencia real, si el
paciente realiza esfuerzos inspiratorios en mayor número que la frecuencia establecida, la
frecuencia real será la del paciente. Pero si realiza menos esfuerzos inspiratorios el
respirador aplicará la diferencia de manera automática.
1.6.- TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL
IMV (ventilación mandataria intermitente)
Se alternan las respiraciones mandatarias con las espontáneas del paciente. Puede ser de
dos tipos:
No sincronizada: las respiraciones mandatarias son asincrónicas con los esfuerzos
inspiratorios del paciente.
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Como ventajas este modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador, previene
la atrofia muscular, permite disminuir la sedación y facilita el destete. Las ventajas
importantes son la posibilidad de producir hiper o hipoventilación así como aumentar
el trabajo respiratorio.
1.6.2.- Presión soporte
Aquí todas las respiraciones son espontáneas y el paciente realiza un trabajo respiratorio
mayor que en SIMV .No podemos asegurar un Volumen minuto mínimo al paciente por lo
que hay que realizar una vigilancia estrecha. Lo único que establecemos es la presión
soporte. De modo que si el volumen corriente es pequeño y la frecuencia respiratoria es
alta debemos aumentar la presión soporte y si no mejora pasar a modo IMV sincronizado (
SIMV).
Los parámetros que debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia
Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas de Presión y de Volumen. Debemos vigilar la presión
pico y la presión pausa. Así si aumenta la presión pico pensaremos en situaciones que
aumenten las resistencias al flujo (secreciones, acodamiento de rama inspiratoria del
circuito.
1.7.-MONITORIZACION HEMODINAMOCA
1.7.1.-PARAMETROS HEMODINAMOCOS
Electro cardiograma (CG).- La monitorización del ECG en UCI se suele emplear con una
o dos derivaciones, lo importante es vigilarlos trastornos del ritmo y la conducción y
algunas alteraciones de las ondas del electro. Generalmente se utiliza la derivación II.
Presión arterial.- El monitor recoge, transforma amplifica y reproduce los valores de
presión arterial mediante un catéter puede realizarse mediante la punción percutánea, se
utiliza para este objeto la arteria radial, cubital o femoral.
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Presión venosa central (PVC).- Esta presión es análoga a la monitorización de la presión
arterial, la PVC refleja la presión en la aurícula derecha del corazón, que es semejante a la
del ventrículo derecho.
Gasto cardiaco.- es el volumen de sangre en el corazón que expulsa a la circulación
sistémica en un minuto. La fórmula es:
Gasto cardiaco Qt= volumen latido X frecuencia cardiaca.
1.7.2.-PARAMETROS DEL RESPIRADOR
Ventilación
Volumen corriente (VC): Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los valores más bajos
en situaciones de alto riesgo de barotrauma o volutrauma y para evitar la sobredistensión
alveolar.
Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se ajustará para mantener la
PaCO2 deseada.
PEEP (Presión positiva al final de la espiración)
Es la aplicación de una presión positiva al final de la espiración, para ello se usa una
válvula que crea una resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito. Esta
resistencia permite la salida de gas sólo cuando éste supera una presión prefijada
impidiendo que la presión en vías aéreas llegue a cero. El objetivo de su aplicación es
mejorar la oxigenación. Está indicada en el Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto
(SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) Cardiogénico..
Oxigenación.-Fracción de oxigeno inspirado (FiO2): Se debe usar la FiO2 mínima que
permita una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg , intentado evitar FiO2 mayores de 0.6.
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Mecánica Pulmonar
Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E): Lo normal es 1:2, en
situaciones de obstrucción al flujo aéreo se usan relaciones I:E más bajas (1:3) para
prolongar el tiempo espiratorio y disminuir el atrapamiento aéreo.
Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min
Presiones respiratorias: la presión alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O que
corresponde a una presión meseta menor de 35 cm H20 y a una presión pico menor de 45
cm H20.
Parámetros Limites
Frecuencia cardiaca 60-100
Presión arterial
Sistólica
Diastólica
Media
100-140mmHg
60-90 mmHg
70-105mmHg
PVC
Aurícula derecha
0-8 mmHg
Gasto cardiaco 4-7 l/min/m
Presión arterial pulmonar
Sistólica
Diastólica
Media
10-25 mmHg
5-15 mmHg
11-15 mmHg
1.7.3.-PARAMETROS GASOMETRICOS
Los niveles arteriales de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determinan por el modo con el que
el pulmón trata el aire inspirado y la sangre venosa mezclada.
Los factores extrapulmonares son los que de forma considerable y clínicamente
importante, debido a su efecto sobre la compasión de la sangre venosa mezclada.
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Gasto cardiaco
Absorción de O2
Concentración de hemoglobina.
Equilibrio acido base
Temperatura del cuerpo.
PARAMETROS VALORES DE REFERENCIA
Ph 7.35-7.45
Presión parcial arterial de O2 (PaO2) 80-100 mmHg
Presión parcial arterial de carbónico
(PaCO2)
35-45 mmHg
Bicarbonato (HCO3) 22-26 mEq/l
Saturación de oxigeno (SatO2) 95-100%
1.7.4.-Equilibrio acido –base
El Ph se puede definir como el resultado de la relación existente en un liquido, entre las
concentraciones de acidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo: la fórmula
es: Ph= HCO3/CO2
Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta
una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo 7.35 se dice que es un pH ácido y
el paciente presenta una acidosis.
El equilibrio ácido-básico es un proceso complejo en el cual participan múltiples órganos
para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales
como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia. Si se producen cambios en
alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites
normales, afectando en un mínimo a otros equilibrios.
La acidosis metabólica es la disminución de un descenso del nivel de HCO3 y también
disminuye el pH es (pH<7.35). Es un trastornos del equilibrio ácido-base, caracterizado
24
por un incremento en la acidez del plasma sanguíneo y es, por lo general, una
manifestación de trastornos metabólicos en el organismo.
La alcalosis metabólica es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en que una
concentración baja de hidrogeniones circulantes y el consecuente aumento de la
concentración de bicarbonato, eleva el pH del plasma sanguíneo por encima del rango
normal (7.35-7.45).1 En la alcalosis metabólica se halla un pH arterial superior a 7.45 y un
bicarbonato plasmático (HCO3-) superior a 25 mmol/l como alteraciones primarias, y un
aumento de la presión parcial de CO2 (pCO2) por hipo ventilación compensatoria.
La alcalosis metabólica se produce a causa de ganancia neta de [HCO3–] o de pérdida de
ácidos no volátiles (en general HCl) procedentes del líquido extracelular.
La alcalosis metabólica se manifiesta por pH arterial alto, aumento de la [HCO3–] sérica y
aumento de la PaCO2 a causa de la hipoventilación alveolar compensadora.
A menudo conlleva hipocloremia e hipokalemia. También podemos encontrar una
retención de HCO3 como mecanismo compensador de una acidosis respiratoria.
Los riñones y los pulmones regulan el estado ácido/base, los riñones poseen una
impresionante capacidad de eliminar HCO3, y la persistencia de una alcalosis metabólica
representa un fracaso de los riñones para eliminar HCO3 de la forma habitual.
La acidosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en la que la
disminución en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilación, provoca una
concentración creciente del dióxido de carbono en el plasma sanguíneo y la consecuente
disminución del pH de la sangre.
El dióxido de carbono es producido constantemente a medida que el cuerpo metaboliza
energía, el cual se acumulará en la circulación con rapidez si los pulmones no lo eliminan
adecuadamente. La hipoventilación alveolar conduce así a un aumento de la presión parcial
de CO2 arterial (PaCO2), un trastorno llamado hipercapnia (el valor normal de la PaCO2 es
de 36-44 mm Hg). El aumento en la PaCO2 a su vez disminuye la relación entre el
25
bicarbonato (HCO3) y la PaCO2 con la consecuente disminución en la acidez o aumento
del pH sanguíneo
Clasificación:
La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. En la acidosis respiratoria aguda, la
PaCO2 se encuentra elevada por encima del límite superior del rango de referencia normal
(más de 6,3 kPa o 45 mmHg) con una concomitante acidemia (pH < 7,35).1
En la acidosis respiratoria crónica, la PaCO2 se encuentra también elevada por encima del
límite superior del rango normal, pero persiste en el tiempo con un pH sanguíneo normal
(7,35 a 7,45) o valores casi normales gracias a la compensación renal y a niveles elevados
de bicarbonato (HCO-3 > 30 mEq/L).
La alcalosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en que una
mayor frecuencia de respiración (hiperventilación) eleva el pH del plasma sanguíneo, a lo
cual se le denomina alcalosis.1 Para unos investigadores, la alcalosis respiratoria es el
disturbio ácido básico más prevalente en pacientes seriamente enfermos, mientras que para
otros, la acidosis metabólica sería el trastorno mas frecuente. En la analítica aparece:
pH>7.45
HCO3 < 22 mEq/(si hay compensación)
PaCO2 < 35 mmHg
1.8.-ETAPAS DE VENTILACIÓN
Ventilación pulmonar (respiración).
Intercambio gaseoso.
Transporte de gases.
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1.8.1.-VENTILACION PULMONAR.- al conjunto de procesos de Inspiración.
Espiración, que hacen fluir el aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares a través de
los actos alternantes de la inspiración y la espiración. Los factores que intervienen en esta
mecánica son las vías aéreas internas, el diafragma, la cavidad torácica formada por la
columna vertebral, el esternón y las costillas, así como la musculatura asociada.
La ventilación se lleva a cabo por los músculos que cambian el volumen de la cavidad
torácica, y al hacerlo crean presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y
afuera de los pulmones.
El intercambio de gases en los pulmones
Se realiza debido a la diferente concentración de gases que hay entre el exterior y el
interior de los alvéolos; por ello, el O2 pasa al interior de los alvéolos y el CO2 pasa al
espacio muerto (conductos respiratorios).
A continuación se produce el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre.
Cuando la sangre llega a los pulmones tiene un alto contenido en CO2 y muy escaso en O2.
El O2 pasa por difusión a través de las paredes alveolares y capilares a la sangre. Allí es
transportada por la hemoglobina, localizada en los glóbulos rojos, que la llevará hasta las
células del cuerpo donde por el mismo proceso de difusión pasará al interior para su
posterior uso.
1.8.2.-TRANSPORTE DE GASES: Oxígeno Se transporta en el torrente circulatorio de
dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El
contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá,
sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un descenso de
la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un déficit del transporte de O2 y se puede
producir una hipoxia celular severa. Dióxido de Carbono Se transporta: disuelto en el
plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la
sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes depresión permiten la difusión de O2 y
CO2 entre los capilares y las células.
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1.8.3.-Mecanismos que regulan la respiración.
La respiración es un proceso automático y rítmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad, pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiración como la frecuencia de la misma. La respiración no siempre es un proceso
absolutamente regular y rítmico, ya que ha de ir adaptándose constantemente a las
necesidades del organismo, para aportar el oxígeno necesario al metabolismo celular y
eliminar el anhídrido carbónico producido durante el mismo.
La respiración rítmica basal, o eupnea, está regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el encéfalo que recogen información proveniente del aparato respiratorio y de
otras partes del organismo, para dar lugar a una respuesta a través de los órganos efectores
o musculatura respiratoria que determinará la profundidad de la respiración, o volumen
corriente, y la frecuencia.
1.9.-SISTEMA DE ALARMAS
Estos permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.
Presión de la vía aérea
1) Presión alta: Para no sobrepasar la PIP que se ha prefijado.
2) Presión baja: Actúa cuando no se supera de forma continuada un valor determinado de
presión en la vía aérea y es equivalente en desconexiones y fugas. Actúa cuando se superan
los límites prefijados de volumen en litros/minuto. Concentración de oxígeno. Para
controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado. Frecuencia respiratoria. Las alarmas que se
fundamentan en está medida son las de alta frecuencia y las de apnea.
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1.9.1.-Alteraciones de la ventilación
Necesidad de sedación profunda (anestesia para intervenciones, necesidad de analgesia
muy potente, traumatismos…)
Aumento del trabajo respiratorio (de la causa que sea)
Apnea con arresto respiratorio
Acidosis respiratoria con una pCO2 mayor de 50 mm Hg derivadas de parálisis
diafragmática, o debido a medicamentos anestésicos o relajantes musculares.
1.9.2.-Alteraciones de la oxigenación
Necesidad de concentraciones elevadas de oxígeno, que no son aplicables mediante una
mascarilla convencional.
Lesiones pulmonares: cualquier patología pulmonar produce una alteración de la
difusión del oxígeno desde la sangre a los capilares. Por ejemplo, síndrome de distrés
respiratorio agudo.
1.10.-COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VIA AÉREA EN
VENTILACION MECANICA.
El uso de vías aéreas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos:
Atelectasias.- por acumulo de secreciones.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica merece una mención especial por su
elevada frecuencia.
• Infección. Al sobrepasar las barreras anatómicas normales el uso de una vía aérea
artificial puede introducir gérmenes del ambiente y de las vías aéreas superiores al pulmón,
La contaminación con gérmenes del ambiente puede reducirse con una adecuada
esterilización de los equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador y
técnicas asépticas del personal. Sin embargo, el enfermo mismo puede ser también el
origen de los gérmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su vía
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aérea alta o que ascienden de de su aparato digestivo. Como neumonías, sinusitis.
• Intubación monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro e
intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el derecho, lo que suele resultar
en atelectasia del pulmón contralateral o barotrauma del pulmón intubado que se
hiperinsufla. Para prevenir esta complicación es necesario controlar radiográficamente el
tubo después de instalado, cuidando que su extremo distal quede a una distancia > 2 cm de
la carina principal.
• Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceración isquémica de la mucosa,
que se produce siempre que la presión aplicada a la pared exceda por un tiempo
prolongado la presión de perfusión de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el
empleo de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la
frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir periódicamente la
presión del manguito.
1.10.1-COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PRESIÓN POSITIVA DE
LA VIA AEREA.
Algunos efectos adversos derivados del uso de presión positiva durante la inspiración ya
han sido mencionados previamente.
• Efectos cardiovasculares. La presión positiva intratorácica puede reducir el gasto
cardíaco a través de una disminución del retorno venoso y, a la vez, por un aumento de la
post-carga del ventrículo derecho determinada por compresión de los capilares en las áreas
mejor ventiladas. Este efecto es más marcado cuando se utiliza PEEP y existe
concomitantemente hipovolemia.
• Barotrauma. es la ruptura alveolar debida al uso de presión positiva. Las
manifestaciones clínicas del barotrauma son múltiples: enfisema intersticial, neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensión, y
quistes aéreos subpleurales.
30
Los factores de riesgo para desarrollar barotrauma no se conocen en su totalidad. Uno de
ellos es la presión que se alcanza en la vía aérea durante la insuflación, siendo mayor la
probabilidad de barotrauma en la medida que esta presión supera los 50 cmH2O.
1.11.-RIESGOS ASOCIADOS EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
Los riesgos pueden depender de tres factores: la necesidad de mantener una vía aérea
artificial, las consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica y la posible
lesión pulmonar o diafragmática producida por el propio ventilador; además de los posibles
fallos mecánicos.
Toda situación anormal durante la ventilación mecánica es potencialmente una
complicación grave, porque al comprometer la ventilación pueden llevar a la muerte del
paciente. Podemos considerar 4 formas de complicaciones:
Presencia de una vía aérea artificial
Por un lado supone una alteración de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio,
tanto por la presencia de un cuerpo extraño, que altera la flora microbiana habitual; como
por la posibilidad de microaspiraciones, que pueden ser la causa de sobreinfecciones
respiratorias (traqueobronquitis o neumonías). La neumonía intrahospitalaria. La NAVM
ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes ventilados mecánicamente por más
de 48 horas.
Asociadas a los sistemas mecánicos: Cuando se presentan problemas con válvulas,
mangueras, fuente de gases, conexiones, etc., probablemente es la primera causa de
complicaciones evitables, ya que con un adecuado sistema de seguimiento y alarmas
programadas adecuadamente, se pueden prevenir y corregir rápidamente en manos de
personal entrenado.
Asociadas a la vía aérea artificial: No es infrecuente encontrar estas complicaciones, las
que se pueden producir en tres momentos: a) durante la intubación: trauma, aspiración de
contenido gástrico, arritmias, etc., b) durante la ventilación mecánica: mal posición u
obstrucción del tubo, extubación accidental, etc., o c) posterior a la extubación:
31
principalmente compromiso de los reflejos de la vía aérea y secuelas laringo traqueales.
Recordemos que la presión de la mucosa traqueal es de 25 a 35 mmHg por lo que el cuff
del tubo endotraqueal se debe mantener entre 20 y 25 mmHg para reducir el riesgo de
lesiones traqueales.
Infección pulmonar (neumonía asociada al ventilador NAV): Al colocar un tubo
endotraqueal debemos remplazar las funciones de la vía aérea superior (calentar,
humidificar y filtrar el aire), así como realizar un adecuado manejo de las secreciones
bronquiales, de lo contrario favoreceremos la aparición de infecciones respiratorias que
pueden acarrear comorbilidades, prolongar el soporte ventilatorio e inclusive poner en
riesgo la vida del paciente15.
Lesiones inducidas por la ventilación mecánica: barotrauma: es una complicación
grave, cuya mortalidad alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se atrasa el diagnóstico. Si
bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución
con ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no
vaya a ocurrir.
Volutrauma: injuria pulmonar inducida por ventilación mecánica, sobre todo por
distensión local, antes que por la presión per sé. La distensión alveolar comprime los vasos
alveolares aumentando la resistencia vascular pulmonar, lo que produce una sobrecarga del
ventrículo derecho, con el consecuente desplazamiento del septum interventricular y
disminución del retorno venoso. (Joya, 2006)
Atelectasias: complicación causada frecuentemente por una programación con bajo
volumen nidal o por una obstrucción de la vía aérea, lo podemos prevenir usando PEEP,
evitando niveles de oxígeno muy elevados, previniendo tapones mucosos con fisioterapia
respiratoria.
32
1.11.2Cuidados específicos en pacientes con ventilación mecánica
Z
Ventilación mecánica
invasiva Ventilación mecánica no
invasiva
Parámetros controlar:
PEEP
Volumen corriente
Cuadro de alarma de los
parámetros, FR, FiO2
Volumen por minuto
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
invasiva controlada Ventilación mecánica
invasiva asistida
Control de volumen
Control de presión
Control de volumen
regulado por presión
Volumen asistido
Control de FC, FR, T°, TA, PVC
Mantener permeable la via aérea.
Controlar la presión del
neumotaponamiento.
Control de ruidos respiratorios
Registro de los parámetros del ventilador
Asegurar la fijación del tubo
endotraqueal.
33
1.12.-ESTRATEGIAS
Una estrategia es el conjunto de acciones que se implementarán en un contexto
determinado con el objetivo de lograr el fin propuesto. Además la estrategia es plausible de
ser aplicada y necesaria en diferentes ámbitos, debido que mediante una organización a
adecuada y cumpliendo los parámetros propuestos se alcanzara los objetivos realizados en
este caso en salud, donde durante el tiempo de investigación se aplicara varias tácticas
para alcanzar los objetivos.
1.12.1.-TIPOS DE ESTRATEGIA
Hay 14 alternativas de estrategias por las cuales una empresa pudiera optar. Dichas
opciones estratégicas se definen e ilustran de la siguiente manera.
Las estrategias alternativas se pueden clasificar en cuatro grupos importantes como sigue a
continuación:
Intensivas: penetración en el mercado, desarrollo del mercado y desarrollo del
producto.
Integrativas: integración hacia delante, integración hacia atrás e integración
horizontal.
Diversificadas: diversificación concéntrica, diversificación de conglomerado y
diversificación horizontal.
Otras: asociaciones, reducción, desposeimiento, liquidación y combinación.
La estrategia docente en el proceso formativo del profesional de enfermería debe asumir al
proceso de asimilación del contenido en el marco de la comprensión y aplicación del PAE,
espacio básico donde las habilidades diagnósticas, terapéuticas y éticas garanticen la
solución de los problemas de salud que tiene que enfrentar la enfermera.
Este análisis lleva a las siguientes precisiones metodológicas:
1. La consideración del P.A.E. como método de enseñanza.
34
2. La asimilación del contenido como consecuencia del planteamiento de diagnósticos de
enfermería que garanticen intervenciones profesionales en la solución de problemas de
salud en el marco de la competencia y desempeño a que se aspira.
1.12.2.- OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Los Objetivos estratégicos son una organización para lograr determinadas metas y a
largo plazo la posición de la organización en un mercado específico, es decir, son los
resultados que la empresa espera alcanzar en un tiempo mayor a un año, realizando
acciones que le permitan cumplir con su misión, inspirados en la visión.
Los objetivos estratégicos deben ser alcanzables; prácticos, realistas y comunicados con
claridad para garantizar el éxito, ya que ayudan a las partes que están interesadas en su
logro a comprender su papel dentro del futuro de la organización, estableciendo las
prioridades de esta. Además, en gran parte representan el sentido y fin de la misma, sientan
una base para una toma de decisiones consistente por parte de gerentes con valores y
actitudes dispares, diseñar puestos y organizar las actividades que se realizaran en la
empresa.
1.13.-PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (NANDA)
El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la
promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de
enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y
el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.
.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los
problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la
persona como ser individualizado.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y
sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y
patrones disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales
35
proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan
alcanzar los resultados deseados en el usuario.
Las interrelaciones entre las etiquetas diagnosticas NANDA, los Criterios de Resultados
NOC y las Intervenciones NIC, no son más que la relación entre el problema, real o
potencial que hemos detectado en el paciente y los aspectos de ese problema que se
intentan o esperan solucionar mediante una o varias intervenciones enfermeras de las que
también se desplegarán una o más actividades necesarias para la resolución del problema.
Aquí encontrarás cada uno de los Diagnósticos enfermeros NANDA, aquellos Criterios de
Resultado (NOC) que, a modo de ejemplo, se pueden utilizar y, de cada NOC se han
desplegado las Intervenciones (NIC) necesarias para conseguirlo. Evidentemente se podían
haber elegido otros pero nuestra intención ha sido plasmar de forma gráfica una sugerencia
de la asociación entre los diferentes conceptos de las taxonomías NANDA-NOC-NIC.
1.13.1.- LOS OBJETIVOS (PAE)
El objetivo principal del proceso enfermero es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad. Otros
objetivos son:
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
1.14.- ETAPAS
El proceso del enfermero (a) consta de cinco etapas:
1. Valoración del paciente
2. Diagnóstico (NANDA)
36
3. Planeación (Objetivos) NOC Y NIC
4. Ejecución (Actividades)
5. Evaluación del cuidado
1.14.1.-ETAPA DE VALORACIÓN
La valoración es el proceso básico, fundamental e imprescindible para la realización de
cualquier intervención enfermera o para la formulación de un juicio profesional sobre el
estado de salud de la persona.
En este sentido cabe recordar que la responsabilidad última en la ejecución de cualquier
intervención es del profesional que la desarrolla, y por tanto no existe ninguna diferencia
en este sentido entre una intervención propia y una intervención delegada por otro
profesional sanitario. En cualquier caso será imprescindible siempre la presencia de una
valoración previa que permita ejecutar la intervención con las máximas garantías de
calidad y efectividad sobre la salud del usuario.
TIPOS DE VALORACION
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:
Valoración inicial: Es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta
(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas
reales y potenciales de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos.
Facilita la ejecución de las intervenciones.
Valoración continua: Posterior o focalizada, se realiza de forma progresiva durante
toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o
potencial.
Valoración general: Encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la
puesta en marcha de planes de cuidados.
Valoración focalizada: En la que la enfermera centrará su valoración en conocer
aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.
37
OBJETIVO DE LA VALORACION
El objetivo principal de la valoración de enfermería es:
Conocer en un momento determinado la situación de salud real y sentida por la persona y
su respuesta ante la situación. La valoración de la enfermera-ro es un acto de gran
importancia y debe constituir el pilar sobre el que apoyan todas las decisiones del
profesional.
De la valoración va a depender el éxito del trabajo de la enfermera- ro, ya que es la primera
fase de un proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la
intervención de enfermería, debido a esto la valoración no sólo requiere conocimientos y
habilidades.
FASES DE LA VALORACION
En la valoración existen varias fases interrelacionadas entre sí:
Recogida de datos. Los datos son informaciones concretas referidas al estado de salud
y la respuesta de la persona ante la situación.
La información recogida debe ser útil, necesaria y completa, y los datos deben estar
enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la
enfermera, acorde a las posibilidades de actuación en el medio que trabaja.
A la hora de recoger información hay que tener en cuenta:
INFORMACION DE CARÁCTER GENERAL:
Nombres y apellidos completos del paciente
Edad
Estado civil
Lugar de residencia,
38
Características personales: idioma, raza, religión, nivel socioeconómico, nivel de
educación, ocupación
Hábitos: Estilo de vida, pautas habituales de ejercicio y actividad física, hábitos de
descanso, relajación y sueño, etc.
TIPOS DE DATOS
Objetivos. Información susceptible de ser observada y medida, es decir lo que la
enfermera- ro observan: Constantes Vitales (pulso, temperatura, presión arterial, frecuencia
respiratoria), peso y talla, Funciones Fisiológicas (estado de conciencia, patrones de
respiración, alimentación, excreción, sueño, movimiento, etc.
Subjetivos. Son los que la persona expresa: sentimientos y percepciones, es decir nivel
de estrés, ansiedad, sufrimiento o confort, estado emocional y mental, situación de crisis,
gradado de autonomía, nivel de comunicación, adaptación personal y cultural.
Actuales. Lo integran los datos actuales de la persona
FUENTES DE DATOS
Primarias. Incluye al paciente, la historia clínica (entrevista, examen físico, datos de
laboratorio, resultados de pruebas complementarias.) familiares o amigos.
Secundarias: Familiares, amigos, integrantes del entorno del paciente, revistas
profesionales, textos de referencia.
Objetivos de la entrevista:
•Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la
planificación de los cuidados.
•Facilitar la relación enfermera/paciente.
•Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el
planteamiento de sus objetivos
Partes de la entrevista:
39
Inicio, cuerpo y cierre.
•Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un ambiente favorable,
donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
•Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en la obtención dela
información necesaria.
•Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más
significativos.
Técnicas de la entrevista:
•Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión o reformulación (para
confirmar lo que ha expresado el paciente)
•No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma de hablar, contacto
físico, etc.
Modelos de profesionales:
Profesional como técnico
Consiste en mantener una postura científica de cara a la obtención de unos datos que
permita actuar de forma previamente establecida.
En este tipo de relación el otro tiene poca importancia y su consecuencia más inmediata es
el sentimiento de frialdad o distancia, esto impediría al profesional enfermero dar al
paciente lo que desea "ser tratado como un ser humano por otro ser humano".
El modelo camaradería
Muy frecuente entre el personal de Enfermería.
40
El acercamiento es muy cordial y sincero pero generalmente está exento de contenido
profesional, se puede llegar a perder la distancia terapéutica, es decir el filtro que permite
objetivar los datos ofrecidos por el paciente, superar reacciones emocionales y garantizar
eficacia profesional.
El modelo contractual
También denominado modelo cooperativo o centrado en el paciente.
Desde esta perspectiva se considera el paciente autónomo, con sus propias creencias y
sistema de valores.
La relación se basa en el respeto mutuo, no se influye en la otra persona se sientan las
bases para buscar soluciones a sus problemas.
Se ofrece un servicio desde la distancia terapéutica dando prioridad al servicio de
enfermería. Este modelo garantiza el crecimiento personal necesario para el cambio de
comportamiento y ayuda a las personas a sentirse agentes activos de sus cuidados.
Cualidades que debe tener un entrevistador:
Empatía: Sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que
afecta a otra. La empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás.
Consta de dos momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar la
situación emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la comprende.
1.14.2.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA II
La taxonomía NANDA está compuesta por 13 dominios.
Dominio 1. Promoción de la salud: toma de conciencia del bienestar o normalidad de
las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la
normalidad del funcionamiento.
41
Dominio 2. Nutrición: actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de
mantener y reparar los tejidos y producir energía.
Dominio 3. Eliminación e intercambio: secreción y excreción de los productos
corporales de desecho.
Dominio 4. Actividad/reposo: producción, conservación, gasto o equilibrio de los
recursos energéticos.
Domino 5. Percepción/cognición: sistema humano de procesamiento de la información
incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación.
Domino 6. Autopercepción: conciencia del propio ser.
Domino 7. Rol/relaciones: conexiones y asociaciones negativas y positivas entre
personas o grupos de personas y los medios por lo que se demuestran tales conexiones.
Domino 8. Sexualidad: identidad sexual, función sexual y reproducción.
Domino 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés: forma de hacer frente a los
acontecimientos/procesos vitales.
Domino 10. Principios vitales: principios que subyacen en la conducta, pensamientos y
conductas sobre los actos, costumbres, o instituciones contempladas como verdaderas o
poseedores de un valor intrínseco.
Dominio 11. Seguridad/protección: ausencia de peligro, lesión física o trastorno del
sistema inmunitario; preservación de las pérdidas, y preservación de la protección y
seguridad.
Dominio 12. Confort: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.
Domino 13. Crecimiento/desarrollo: aumento de las dimensiones físicas, sistemas
corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.
42
1.14.2.-DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Los diagnósticos de enfermería son parte de un movimiento en enfermería para
estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de diagnósticos,
intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada creen que
será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado en evidencias. El
propósito de esta fase es identificar los problemas de enfermería del paciente.
Los diagnósticos de enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que originan
déficits de autocuidado en la persona y que son responsabilidad del enfermero, aunque es
necesario tener en cuenta que el que el enfermero sea el profesional de referencia en un
diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de
la salud en el proceso.
Tipos de diagnostico
Diagnostico real.- describe problemas reales de salud del paciente, siempre validado por
signos y síntomas está compuesto por 3 partes.
Problemas de salud
Factores etiológicos o relacionados
Características definitorias.
Diagnostico potencial: describe respuestas humanas a los procesos que pueden presentar
el paciente, la familia o comunidad está compuesto de 2 partes:
Diagnóstico de salud y enfermedad: transición desde un nivel especifico de bienestar
hacia un nivel más elevado. Debe estar presente dos hechos: deseo de un nivel mayor de
bienestar y estado o función actual eficaces.
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Diagnóstico de RIESGO. Describe problemas que pueden presentarse en un futuro
próximo. Se aconseja para su formulación utilizar el formato: PE (no lleva los síntomas
o signos) y siempre se inician con el término: Riesgo.
Diagnóstico de PROMOCIÓN DE LA SALUD. Es un juicio clínico sobre la
motivación y deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar,
actualizar su potencial humano y mejorar conductas de salud específicas. Su
formulación siempre se inicia con el término.
Diagnóstico de SALUD O BIENESTAR. Describe respuestas humanas a niveles de
salud en un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar o
cuando se pretende alcanzar un mayor nivel de bienestar.
TAXONOMIAS.- estudio teórico de la clasificación sistemática incluye sus bases,
principios, reglas y procedimientos. Además es una ciencia que nos permite como
clasificar e identificar los diagnósticos, metas, y actividades de enfermería.
La taxonomía tiene 3 niveles:
Dominios
Clases
Diagnósticos
CLASIFICACIÓN COMPLETA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
NANDA-I 2012-2014.
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
• Déficit de actividades recreativas (00097)
• Estilo de vida sedentario (00168)
• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188)
• Disposición para mejorar el estado de inmunización (00186) – Este diagnóstico será
retirado en la próxima edición.
• Gestión ineficaz de la propia salud (00078)
44
• Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162)
• Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar (00080)
• Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)
• Protección ineficaz (00043)
Salud deficiente de la comunidad (00215)
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Deterioro de la deglución (00103)
Leche materna insuficiente (00216)
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001)
Disposición para mejorar la nutrición (00163)
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00003)
Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107)
Ictericia neonatal (00194)
Riesgo de ictericia neonatal (00230)
Riesgo de deterioro de la función hepática (00178)
Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos (00160)
Déficit de volumen de líquidos (00027)
Exceso de volumen de líquidos (00026)
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028)
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166)
Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)
Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
Incontinencia urinaria funcional (00020)
Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176)
45
Incontinencia urinaria refleja (00018)
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022)
Retención urinaria (00023)
Diarrea (00013)
Estreñimiento (00011)
Estreñimiento subjetivo (00012)
Riesgo de estreñimiento (00015)
Incontinencia fecal (00014)
Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)
Deterioro del intercambio de gases (00030)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Insomnio (00095)
Trastorno del patrón de sueño (00198)
Deprivación de sueño (00096)
Disposición para mejorar el sueño (00165)
Deterioro de la ambulación (00088)
Deterioro de la habilidad para la traslación (00090)
Deterioro de la movilidad en la cama (00091)
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
Deterioro de la movilidad física (00085)
Riesgo de síndrome de desuso (00040)
Perturbación del campo de energía (00050)
Fatiga (00093)
Vagabundeo (00154)
Disminución del gasto cardíaco (00029)
Intolerancia a la actividad (00092)
Riesgo de intolerancia a la actividad (00094)
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202)
Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203)
Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)
46
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201)
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228)
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034)
Deterioro de la ventilación espontánea (00033)
Déficit de autocuidado: alimentación (00102)
Déficit de autocuidado: baño (00108)
Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
Déficit de autocuidado: vestido (00109)
Disposición para mejorar el autocuidado (00182)
Descuido personal (00193)
Deterioro del mantenimiento el hogar (00098)
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Desatención unilateral (00123)
Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno (00127)
Confusión aguda (00128)
Confusión crónica (00129)
Riesgo de confusión aguda (00173)
Conocimientos deficientes (00126)
Disposición para mejorar los conocimientos (00161)
Control de impulsos ineficaz (00222)
Deterioro de la memoria (00131)
Disposición para mejorar la comunicación (00157)
Deterioro de la comunicación verbal (00051)
Disposición para mejorar el auto concepto (00167)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Desesperanza (00124)
Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174)
Trastorno de la identidad personal (00121)
Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225)
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Riesgo de soledad (00054)
Baja autoestima crónica (00119)
Baja autoestima situacional (00120)
Riesgo de baja autoestima crónica (00224)
Riesgo de baja autoestima situacional (00153)
Trastorno de la imagen corporal (00118)
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Cansancio del rol de cuidador (00061)
Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062)
Lactancia materna ineficaz (00104)
Disposición para mejorar la lactancia materna (00106)
Interrupción de la lactancia materna (00105)
Deterioro parental (00056)
Disposición para mejorar el rol parental (00164)
Riesgo de deterioro parental (00057)
Procesos familiares disfuncionales (00063)
Disposición para mejorar los procesos familiares (00159)
Interrupción de los procesos familiares (00060)
Riesgo de deterioro de la vinculación (00058)
Conflicto del rol parental (00064)
Desempeño ineficaz del rol (00055)
Deterioro de la interacción social (00052)
Relación ineficaz (00223)
Disposición para mejorar la relación (00207)
Riesgo de relación ineficaz (00229)
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Disfunción sexual (00059)
Patrón sexual ineficaz (00065)
Proceso de maternidad ineficaz (00221)
Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)
48
Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227)
Riesgo de alteración de la díada materno/fetal (00209)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Síndrome de estrés del traslado (00114)
Riesgo de síndrome de estrés del traslado (00149)
Síndrome del trauma pos violación (00142)
Síndrome postraumático (00141)
Riesgo de síndrome postraumático (00145)
Aflicción crónica (00137)
Afrontamiento defensivo (00071)
Afrontamiento ineficaz (00069)
Afrontamiento ineficaz de la comunidad (00077)
Afrontamiento familiar comprometido (00074)
Afrontamiento familiar incapacitante (00073)
Disposición para mejorar el afrontamiento (00158)
Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad (00076)
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075)
Ansiedad (00146)
Ansiedad ante la muerte (00147)
Deterioro generalizado del adulto (00101)
Duelo (00136)
Duelo complicado (00135)
Riesgo de duelo complicado (00172)
Estrés por sobrecarga (00177)
Impotencia (00125)
Riesgo de impotencia (00152)
Negación ineficaz (00072)
Planificación ineficaz de las actividades (0199)
Riesgo de planificación ineficaz de las actividades (0226)
Disposición para mejorar el poder (00187)
Deterioro de la resiliencia personal (00210)
Disposición para mejorar la resiliencia (00212)
49
Riesgo de compromiso de la resiliencia (00211)
Temor (00148)
Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049)
Conducta desorganizada del lactante (00116)
Riesgo de conducta desorganizada del lactante (00115)
Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante (00117)
Disreflexia autónoma (00009)
Riesgo de Disreflexia autónoma (00010)
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Disposición para mejorar la esperanza (00185)
Disposición para mejorar el bienestar espiritual (00068)
Conflicto de decisiones (00083)
Incumplimiento (00079)
Deterioro de la religiosidad (00169)
Disposición para mejorar la religiosidad (00171)
Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170)
Sufrimiento espiritual (00066)
Riesgo de sufrimiento espiritual (00067)
Sufrimiento moral (00175)
Disposición para mejorar la toma de decisiones (00184)
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Riesgo de infección (00004)
Riesgo de asfixia (00036)
Riesgo de aspiración (00039)
Riesgo de caídas (00155)
Deterioro de la dentición (00048)
Riesgo de disfunción neurovasculares periférica (00086)
Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
Deterioro de la integridad tisular (00044)
50
Riesgo de lesión (00035)
Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087)
Riesgo de lesión térmica (00220)
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Deterioro de la mucosa oral (00045)
Riesgo de ojo seco (00219)
Retraso en la recuperación quirúrgica (00100)
Riesgo de sangrado (00206)
Riesgo de shock (00205)
Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (00156)
Riesgo de traumatismo (00038)
Riesgo de traumatismo vascular (00213)
Automutilación (00151)
Riesgo de automutilación (00139)
Riesgo de suicidio (00150)
Riesgo de violencia auto dirigida (00140)
Riesgo de violencia dirigida a otros (00138)
Contaminación (00181)
Riesgo de contaminación (00180)
Riesgo de intoxicación (00037)
Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados (00218)
Riesgo de respuesta alérgica (00217)
Respuesta alérgica al látex (00041)
Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042)
Hipertermia (00007)
Hipotermia (00006)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)
Termorregulación ineficaz (00008)
DOMINIO 12: CONFORT
Diconfort (00214).
•Disposición para mejorar el confort (00183)
Dolor agudo (00132)
51
Dolor crónico (00133)
Náuseas (00134)
Aislamiento social (00053)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
Riesgo de crecimiento desproporcionado (00113)
Retraso en el crecimiento y desarrollo (00111)
Riesgo de retraso en el desarrollo (00112
1.14.3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN NOC Y NIC
La fase de planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para dar
respuesta a las personas sanas o para evitar inducir o corregir las respuestas del paciente,
familia o comunidad, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Los componentes de planificación del Proceso de Atención de Enfermería:
Establecimiento de prioridades. E
Elaboración de resultados, objetivos o expectativas.
Desarrollo de intervenciones de Enfermería.
Documentación del Plan.
1. Establecimiento de Prioridades
El componente de establecimiento de prioridades. Permite construir un sistema para
determinar el diagnóstico o los diagnósticos de enfermería. El mecanismo más habitual es
la jerarquía de necesidades humanas, desarrollada por Maslow (1943).
Estas necesidades son las más básicas y pueden utilizar todos los recursos disponibles para
satisfacerlas, deben ser satisfechas para poder centrar las necesidades en un nivel más alto,
establecer prioridades no significa en modo alguno que un problema tiene que quedar
resuelto para tratar el siguiente en prioridad. Considera que la prioridad debe establecerse
mediante 3 criterios:
52
a) Los problemas existentes o reales o inminentes.- Que ponen en peligro la vida del
sujeto, y deberán tratarse como primera necesidad, y que afectan las necesidades
fisiológicas esenciales y que supone un riesgo para la vida, pueden ser :
b) Los problemas potenciales y de alto riesgo.- Que ponen en peligro la vida del sujeto y
debe tratarse como segunda prioridad.
c) La percepción del sujeto o bienestar.- Sobre sus problemas de salud, este último
criterio está considerado como tercera prioridad. Estos intereses estarán matizados por
el grado de los recursos de la enfermera (costo económico, tiempo, materiales que se
deben utilizar). (Kozier, 2005). (Phaneuf, 1999).
Además, es importante que la enfermera adjudique a cada uno de cuidados los siguientes
principios:
Valores profesionales:
Protección a la vida
Alivio y prevención del sufrimiento.
Búsqueda de bienestar
Si se revisa las diferentes propuestas de prioridades que se describen, se observa que en
cada una de ellas aparece un criterio de prioridad común. Se trata de considerar como
criterio de prioridades la percepción del sujeto, o sea, la opinión de la persona a la que se
dispone a cuidar, sobre el estado en que se encuentra y sobre los problemas que se han
identificado durante la valoración y el diagnóstico.
La participación del sujeto en la priorización no podrá ser la misma en todas las
situaciones de cuidado, por lo que se debe tener en cuenta:
La comprensión que tiene el sujeto de su situación actual.
Estado de salud del sujeto.
La capacidad psíquica e intelectual para resolver el problema (Ferneandez, 2010).
53
De acuerdo con la estructura ya comentada, las necesidades identificadas por Maslow hasta
que punto es importante y urgente saber quiénes somos, qué podemos ofrecer a la sociedad
y en qué dirección hemos de dirigir nuestros esfuerzos en el futuro
1.3.4.-TAXONOMÍA NOC (OBJETIVOS)
Los resultados son una unidad importante de la fase de planificación dentro del Proceso de
Atención de Enfermería; siempre son: resultado o expectativa: metas en objetivos de la
conducta de la salud de las personas.
Los objetivos dentro del Proceso de Atención de Enfermería son los elementos del proceso,
que permiten poner los conocimientos de todo aquello que participan en la atención de
enfermería del sujeto: qué es lo que debemos conseguir, cómo queremos conseguirlo y
cuándo.
Se expresa como el resultado que esperamos conseguir como efecto de la intervención de
enfermería; es la forma en que el profesional de enfermería, el paciente y familiares ponen
o saben la eficiencia del tratamiento de enfermería para conseguir, disminuir o prevenir la
primera parte de lo enunciado del diagnóstico de enfermería; por tanto el objetivo o
resultado señalarán:
Una conducta para seleccionar las estrategias que se deben seguir y su orden.
Una plataforma para la delineación de la estrategia que incluyen los materiales que se
necesita y el método que se debe seguir.
Los recursos humanos, materiales para resolver el problema, con lo que se dispone para
la atención.
Los objetivos son la tarea más importante en la etapa de planificación:
Son los pilares del plan de cuidado.
Dirigen las actuaciones.
Son un factor de motivación. (Benavent, Benavent Garcés Maria Amparo, & Del Rey,
2009).
54
Independientemente de cómo denominemos los objetivos, su propósito es el mismo, y
se concreta en definir la manera en que la enfermera y el paciente saben que la
respuesta humana identificada en el diagnóstico ha estado impedida, modificada o
corregida (Iyer, Taptich, & Bernocchi, 1997).
Estructura de la Taxonomía NOC. La taxonomía NOC tiene 5 niveles:
Dominio.
Clase.
Resultado.
Indicadores.
Medidas.
Actualmente hay 7 dominios, 31 clases y 385 resultados.
Codificación. Los dominios se clasifican utilizando números romanos del I al VII.
Las clases se codifican con letras siguiendo el abecedario, en mayúsculas primero y una
vez finalizadas todas las posibilidades en minúsculas.
DOMINIOS NOC:
Dominio I. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y realización de las
tareas básicas de la vida.
Dominio II. Salud fisiológica: resultados que describen el funcionamiento orgánico.
Dominio III. Salud psicosocial: resultados que describen el funcionamiento
psicológico y social.
Dominio IV. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes,
comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad.
55
Dominio V. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud
individual.
Dominio VI. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o el
funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de
la familia.
Dominio VII. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, el bienestar y el
funcionamiento de una comunidad o población. (Hernandez, 2013)
1.14.4.- TAXONOMIA NIC
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una clasificación normalizada
completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería.
La clasificación incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de enfermería
en función de los pacientes, intervenciones tanto independientes como en colaboración, y
cuidados tanto directos como indirectos.
La traducción de la sigla NIC es CIE (Clasificación de las Intervenciones de Enfermería).
Los lenguajes estandarizados facilitan la recolección sistemática de información necesaria
para la toma de decisiones y la comunicación de la información sobre la efectividad del
cuidado.
Actualmente gracias a estas clasificaciones se puede llevar a la práctica diaria el PAE
como sistema de trabajo.
Lo correcto sería considerar la clasificación de las intervenciones de enfermería NIC, una
clasificación estandarizada, comprensiva, de intervenciones que lleven a cabo los
enfermeros, funciones tanto dependientes, interdependientes, de colaboración, cuidados
directos como indirectos, teniendo criterio y el conocimiento clínico, y puede aplicarse en
cualquier situación, unidad de cuidados intensivos, área hospitalaria o domiciliaria.
Las intervenciones NIC incluyen tanto las esferas fisiológicas, psicosociales, las
intervenciones se han incluido para la prevención, tratamiento de enfermedades y para el
56
fomento de la salud, tanto para el individuo como para las familias y pueden ser utilizadas
en comunidad.
3.5.Documentación del Plan de Cuidados.
Es el último componente de la fase de planificación; se considera como el registro
organizado de los diagnósticos de enfermería, resultado e intervenciones de enfermería.
Esto se realiza a través de la documentación en el Proceso de Atención de Enfermería.
3.5.1. Definición de plan de cuidados.
El plan de cuidados se centra en los diagnósticos de enfermería y tiene tres propósitos
Dirigir los cuidados de enfermería
Dirigir las anotaciones.
Servir como único registro que prueba que se ha elaborado un plan de cuidados de
enfermería individualizado, que posteriormente puede utilizarse para evaluación.
Características:
1. Están escritos por profesionales de enfermería.
2. Se empieza después del primer contacto con el paciente, familia o comunidad.
3. Fácilmente disponibles.
4. Actualizados.
Componentes:
1. Datos del paciente
2. Valoración
3. Diagnóstico de enfermería. Con taxonomía NANDA
4. Planificación NOC Resultados, objetivos o expectativas. NIC
5. Intervenciones de enfermería (o tratamiento de enfermería).
6. Bases científicas de cada acción de enfermería.
7. Evaluación (García, 2007)
57
3.6.Documentación del Plan de Cuidados.
Es el último componente de la fase de planificación; se considera como el registro
organizado de los diagnósticos de enfermería, resultado e intervenciones de enfermería.
Esto se realiza a través de la documentación en el Proceso de Atención de Enfermería.
3.6.1. Definición de plan de cuidados.
Es un método para estructurar y comunicar la información más importante del paciente, la
contribución de la enfermera al proceso de mejorar la salud, la calidad asistencial para
facilitar los cuidados individualizados, la continuidad asistencial, la comunicación entre el
equipo de salud y la evaluación del servicio de enfermería.
El plan de cuidados se centra en los diagnósticos de enfermería y tiene tres propósitos
Dirigir los cuidados de enfermería
Dirigir las anotaciones.
Servir como único registro que prueba que se ha elaborado un plan de cuidados de
enfermería individualizado, que posteriormente puede utilizarse para evaluación.
Características:
5. Están escritos por profesionales de enfermería.
6. Se empieza después del primer contacto con el paciente, familia o comunidad.
7. Fácilmente disponibles.
8. Actualizados.
Componentes:
8. Datos del paciente
9. Valoración
10. Diagnóstico de enfermería. Con taxonomía NANDA
11. Planificación NOC Resultados, objetivos o expectativas. NIC
12. Intervenciones de enfermería (o tratamiento de enfermería).
58
13. Bases científicas de cada acción de enfermería, es recomendable para la aplicación del
principio científico. (García, 2007)
Estructura de la Taxonomía NIC. La taxonomía NIC tiene 3 niveles:
Campos.
Clases.
Intervenciones.
Las actividades no están codificadas.
Campo 1: Fisiológico Básico. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.
Campo 2: Fisiológico Complejo: Cuidados que apoyan la regulación homeostática.
Campo 3 Conductual: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan
los cambios de estilo de vida.
Campo 4 Seguridad: Cuidados que apoyan la protección contra peligros.
Campo 5 Familia: Cuidados que apoyan a la unidad familiar.
Campo 6 Sistema sanitario: Cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de
prestación de asistencia sanitaria.
Campo 7 Comunidad: Cuidados que apoyan la salud de la comunidad.
59
TAXONOMIA NIC
NIVEL 1
CAMPOS
Campo 1 Campo 2 Campo 3 Campo 4 Campo 5 Campo 6 Campo 7
1. Fisiológico: Básico
Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
1. Fisiológico Complejo:
Cuidados que apoyan la
regulación homeostática
2. Conductual: Cuidados
que apoyan el
funcionamiento
psicosocial y facilitan los
cambios del estilo de vida
Seguridad:
Cuidados que
apoyan la
protección contra
peligros
Familia: Cuidados que
apoyan la unidad familiar
Sistema Sanitario:
Cuidados que apoyan
el uso eficaz del
sistema de prestación
sanitaria
Comunidad:
Cuidados que
apoyan la salud
de la comunidad
NIVEL 2
CLASES
A. Control de actividad y
ejercicio: Intervenciones para
organizar o apoyar en la
actividad física y la consecución
y el gasto de energía
G: Control de electrolitos y
ácido-base: Intervenciones
para regular el equilibrio
electrolitos/ácido-base y
prevenir complicaciones
O: Terapia ocupacional:
Intervenciones para reforzar o
fomentar conductas deseables o
alterar conductas indeseables
U: Control en
casos de crisis:
Intervenciones
para proporcionar
una ayuda
inmediata a corto
plazo en casos de
crisis psicológicas
o fisiológicas
W: Cuidados de un nuevo
bebé: Intervenciones para
ayudar a la preparación del
parto y controlar los cambios
psicológicos y fisiológico
antes, durante e
inmediatamente después del
parto
Y: Mediación del
sistema sanitario:
Intervenciones para
facilitar el encuentro
entre paciente/familia
y sistema de
asistencia sanitaria
c: Fomento de
la salud de la
comunidad:
Intervenciones
que fomentan la
salud de toda la
comunidad
B: Control de la eliminación:
Intervenciones para establecer y
mantener las pautas de
eliminación intestinal y urinaria
regulares y controlar las
complicaciones resultantes de
pautas alteradas
H: Control de fármacos:
Intervenciones para facilitar los
efectos deseados de los
agentes farmacológicos
P: Terapia cognitiva:
Intervenciones para reforzar o
fomentar el funcionamiento
cognitivo deseable o alterar el
funcionamiento cognitivo
indeseable
V: Control de
riesgos:
Intervenciones
para iniciar
actividades de
reducción de
riesgos y
continuar el
control de riesgos
Z: Cuidados de crianza de
un nuevo bebé:
Intervenciones para ayudar a
la crianza de los niños
a: Gestión del
sistema sanitario:
Intervenciones para
proporcionar y
potenciar los servicios
de apoyo para el
suministro de los
cuidados
d: Control de
riesgos de la
comunidad:
Intervenciones
que ayudan a
detectar o
prevenir riesgos
sanitarios en el
conjunto de la
comunidad
C: Control de inmovilidad:
Intervenciones para controlar el
I: Control neurológico:
Intervenciones para optimizar
Q: Potenciación de la
comunicación: Intervenciones
X: Cuidados de la Vida:
Intervenciones para facilitar el
b: Control de la
información:
60
movimiento corporal restringido y
las secuelas
las funciones neurológicas para facilitar la expresión o
recepción de mensajes verbales
o no verbales
funcionamiento de la unidad
familiar y fomentar la salud y
el bienestar de los miembros
de la familia a lo largo de toda
su vida
Intervenciones para
facilitar la
comunicación sobre la
asistencia sanitaria
D: Apoyo nutricional :
Intervenciones para modificar o
mantener el estado nutricional
J:Cuidados peroperatorios:
Intervenciones para
promocionar cuidados antes,
durante e inmediatamente
después de la cirugía
R: Ayuda para hacer frente a
situaciones difíciles:
Intervenciones para ayudar a
otros a crear sus propias
resistencias, para adaptarse a
un cambio de función o
conseguir un nivel más alto de
funcionamiento
E: Fomento de la comodidad
física: Intervenciones para
fomentar la comodidad utilizando
técnicas físicas
K: Control respiratorio:
Intervenciones para fomentar la
permeabilidad de la vías aéreas
y el intercambio gaseoso
S: Educación de los
pacientes: Intervenciones para
facilitar el aprendizaje
F: Facilitación de los
autocuidados: Intervenciones
para proporcionar o ayudar en
las actividades rutinarias de la
vida diaria
L: Control de la piel/heridas:
Intervenciones para mantener o
restablecer la integridad de los
tejidos
T: Fomento de la comodidad
psicológica: Intervenciones
para fomentar la comodidad
utilizando técnicas psicológicas
M: Termorregulación:
Intervenciones para mantener la
temperatura corporal.
N: Control de la perfusión
tisular: Intervenciones para
optimizar la circulación
sanguínea y de líquidos hacia
los tejidos
61
ETAPA DE EJECUCION
Desarrollo de intervención de enfermería
Nilda L. Bello Fernández y Marianelys Fernández Bello, Refieren en este momento de la
planificación es cuando la enfermera, después de analizar los diagnósticos, establecer
prioridades y proponer los resultados u objetivos, se propone (con el paciente, familia o
comunidad) programar las acciones o intervenciones que considera adecuadas para conseguir
los resultados esperados. (Bello & Fernández, 2009).
En la actualidad, al referirse a las intervenciones o actuaciones de enfermería, estas se agrupan
en tres tipos:
Intervenciones independientes. Son las actividades que pueden llevar a cabo los
profesionales de enfermería sin indicación del médico; estas derivan del diagnóstico de
enfermería, las que serán enunciadas y desarrolladas por los profesionales de enfermería,
autorizados a tratar en virtud de su educación y sus experiencias; ejemplos:
Intervenciones interdependientes y dependientes. Aparecen según las actividades que el
profesional de enfermería realiza, con la cooperación de otros miembros del equipo de
atención sanitaria.
Funciones Dependientes.- Son las intervenciones que realiza la enfermera bajo prescripción
médica.
1.1.Características de las intervenciones
1.-Las intervenciones deben ser consecuentes con el plan de cuidados.
No debe existir conflictos con los enfoque terapéuticos del resto de los miembros del equipo
de salud. Cualquier diferencia de opiniones tendrá que resolverse para fomentar la
consistencia de los cuidados.
62
Individualizarse a la situación en concreto.
Un propósito de las intervenciones de enfermería es comunicar de qué modo los cuidados de
un paciente difieren de los demás, con un diagnóstico médico o de enfermería similar. Las
directrices para desarrollar intervenciones de enfermería individualizadas son:
Centrase en los factores relacionados del diagnóstico de enfermería..
1.3.5.- ETAPA DE EVALUACIÓN
La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el
profesional de enfermería interacciona con el cliente, se puede llevar a cabo como parte del
proceso de enfermería cuando se compara el estado de salud del cliente con los objetivos
definidos por el profesional de enfermería.
La evaluación consta de tres partes:
1. La evaluación del logro de objetivos: Es un juicio sobre la capacidad del paciente para
desarrollar el comportamiento especificado en el objetivo, es decir si el objetivo se logró, lo
cual puede ocurrir de forma total, parcial o nula.
2. Revaloración del plan. Es el proceso que puede llevar al profesional de enfermería a
suprimir aquellos diagnósticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos diagnósticos;
priorizar y establecer nuevos objetivos y programar intervenciones, modificar el tiempo
establecido en los objetivos de resultados y mantener la ejecución de las actividades.
3. La satisfacción del paciente atendido.- Es importante conocer su apreciación y discutir con
el paciente acerca de sus cuidados.
63
1.15.1.- CUIDADOS DE ENFERMERIA ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON
VENTILACIÓN MECANICA:
1. Necesidad de continuar oxigenando todo el sistema, pensando siempre en mantener un buen
funcionamiento de los órganos vitales.
2. Mantener una buena circulación sistemática.
3. Obligación de eliminación de líquidos y recibir nutrientes y agua.
4. Comprende de la seguridad del paciente.
5. Soporte y bienestar físico y psicológico.
1. Vigilancia del ventilador:
Evaluar el correcto funcionamiento
Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y luminosos
Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados
2. Vigilancia del pacientes:
Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volúmenes, Fracción inspiratoria de oxígeno,
saturación de oxígeno, CO2 en aire inspirado, presión positiva espiratoria (PEEP),
frecuencia respiratoria, modo de ventilación, etc.
Comprobar la adaptación del paciente al ventilados comprobando:
Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiración
Existencia de acortamiento de la respiración y uso de musculatura accesoria
Simetría del movimiento del tórax
Vigilar el estado hemodinámico del paciente y la morfología de la onda de pulsioximetría
Vigilar el nivel de conciencia, apatía e intranquilidad en pacientes no sedados
Vigilar el color de la piel y llenado capilar
64
Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la comunicación (ansiedad, ira,
hostilidad, etc.)
Obligación de eliminación de líquidos y recibir nutrientes y agua
La adecuada hidratación y nutrición favorece a la mejoría de estos pacientes. Para mantener la
hidratación y nutrición se debe:
1. Vigilar y realizar los balances de líquidos (hídricos) diariamente y estrictamente,
considerando pérdidas insensibles.
2. Registrar y controlar todos los ingresos y pérdidas del paciente.
3. Mantener vigilada la tolerancia a la nutrición enteral.
3. Tubo endotraqueal (TET):
Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del balón de
neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presión inferior a la
presión de perfusión capilar (entre 15-20 mmHg)
Vigilar la presión del manguito cada 6-8 horas
Señalizar de alguna forma la introducción del TET en centímetros, a la comisura labial o
la aleta de la fosa nasal. Anotándolo esto en los registros de enfermería
Fijación externa del TET mediante venda especifico a la cara si se trata de fijación
orotraqueal, o bien con esparadrapo, si se trata de intubación nasotraqueal
Tanto uno como otro sistema de fijación se cambia cuantas veces sea necesario para
cubrir necesidades de higiene y seguridad
Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un
brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo más perpendicular posible al paciente
Extremar las precauciones durante la movilización del paciente (cambios posturales,
pruebas radiológicas, higiene, etc.)
65
4. Eliminación de las secreciones bronquiales:
Aspirar por vía endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo
de succión que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional)
Valorar las secreciones de las vía aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar
infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la
humidificación del aire inspirado
Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, así como las características
de las secreciones extraídas
5. Humidificación del aire inspirado
6. Higiene de vía aérea superior:
Lavado de boca
Lavado de nariz
7. Control de la infección:
Utilizar métodos efectivos para el control de la infección:
Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material
Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación
Cuidado de los equipos de terapia respiratoria
Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o
protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones
Prevenir las neumonías por broncoaspiración:
Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano
horizontal de la cama
Utilizar TET de aspiración su glótica
En caso de que los TET no vayan provisto de neumo taponamiento las aspiraciones de
secreciones oro faríngeas y nasofaríngeas deben de ser al menos cada hora
66
Control periódico de la presión del manguito de neumo taponamiento
Mantener la vía aérea superior libre de secreciones
Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición
enteral
Soporte y bienestar físico y psicológico
El soporte físico y psicológico al paciente en ventilación mecánica es aconsejable para
ayudarlo a evitar el síndrome de unidad de cuidados de intensivo, que se caracteriza por
trastornos sensoriales, motores y depresión. En esta etapa se debe ayudar al paciente a
adaptarse a su situación, teniendo en cuenta lo siguiente:
Realizar cambios de posición y ofrecerle fisioterapia.
Tratar el dolor y la ansiedad.
Mantener la comunicación y hablarle aunque parezca dormido.
Administrarle el baño diario y mantener la piel hidratada.
Mantener la higiene de sus ojos con solución de salina isotónica para que continúen
húmedos.
Apoyar a que algún familiar permanezca a su lado.
Enseñarle la comunicación no verbal, tomando en consideración su estado de conciencia.
Informar en todo momento al paciente del tratamiento que le será administrado.
Procurar que descanse durante la noche.
Seguridad del paciente encamado
El personal de enfermería y cuidado respiratorio que trabaja en la unidad de intensivo está
capacitado para cuidar, vigilar, estar alerta y permanecer al lado del paciente para observar las
diferentes manifestaciones que presenta este tipo de paciente.
67
1.16.-CONCLUCIONES PARCIALES
La ventilación mecánica es un recurso terapéutico de gran eficacia, cuyas indicaciones,
limitaciones y riesgos deben ser conocidas por todos los clínicos. Su correcta aplicación exige
conocimientos profundos de fisiopatología respiratoria y cardiovascular, dominio del
funcionamiento del respirador y la aplicación adecuada de los cuidados de enfermería durante
la estadía terapia intensiva.
La atención de enfermería en la respectivas áreas hospitalarias y extra hospitalarias implica la
utilización de varias estrategias de acción para cumplir con los objetivos de mejorar la calidad
de atención a los pacientes, por lo que en el trabajo investigativo, se encontró la necesidad de
implementar estrategias de atención en enfermería que van en conjunto con el PAE.
La calidad de atención de enfermería podemos definirla como la consecución del conjunto de
características y acciones que posibilitan la restauración en cada paciente, hay que tener en
cuenta las dimensiones de la calidad como es la interpersonal, infraestructura, técnica
considerando brindar cuidados oportunos, continuos y libres de riesgo.
68
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA RESPUESTA
2.1.-DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO METODOLOGIA
La presente investigación cuenta con un diseño descriptivo longitudinal con un método
cualitativo ya que se apoyara en las ciencias humanas, sociales y culturales para establecer la
situaciones en las que se presenta el problema a investigar dentro del área de UCI,
considerando los aspectos como la actualización y renovación de conocimientos en el
personal de enfermería respecto al PAE
Según el modelo cualitativa se establece las condiciones necesarias en la que la realidad es
repetible y se realizara en el lugar de los hechos, en donde se evidencia la problemática, y se
puede aplicar los instrumentos como la observación y encuestas, análisis lo que permitirá
llevar a cabo una interpretación de los resultados alcanzados permitiendo comprender los
impactos que se proyectan en la presente investigación.
Tipos de diseño:
De acuerdo a la fuente de donde provienen los datos, el estudio es, descriptivo, explicativa, de
corte transversal, porque selecciona a los pacientes de UCI y trata de relacionar intervención
del personal de enfermería.
Descriptiva: se llevara un análisis de la interpretación de datos recogidos que se puede
obtener de las investigaciones realizadas al personal de enfermería en la aplicación del
proceso de atención de enfermería (PAE) en pacientes de UCI.
Explicativa: se determina las causas y efectos que influye en la inadecuada a tención del
personal de enfermería en pacientes con ventilación mecánica.
69
2.1.1.-Métodos técnicas e instrumentos:
Métodos: Los métodos teóricos aplicados en esta investigación son:
Analítico – sintético: este método facilita la separación en partes del objeto de estudio y la
identificación del campo de acción afectado por el problema, para llevar a la toma de
decisiones en cuanto a su solución, mediante el objetivo general presente durante la
investigación.
Inductivo deductivo: este método nos permitirá identificar cuáles son las razones que
impiden el brindar una atención de enfermería de calidad al paciente de UCI para esto se
implementa estrategias de acuerdo a las necesidades.
Técnicas e instrumentos.- Para la obtención de la investigación realizada se procederá
aplicar las siguientes técnicas.
Encuestas: aplicadas a enfermeras que laboran en el H.A.N.M con el objetivo de determinar
las causas que intervienen para no brindar una atención de enfermería de calidad y así poder
implementar estrategias de acuerdo a las necesidades.
Observación: se realizara desde una etapa previa de la investigación y consistirá en la
aplicación del sentido de la vista por parte de la autora para poder observar las condiciones
en la que se desarrolla la presente investigación.
Cuidados de enfermería a pacientes con ventilación mecánica, Complicaciones de los
pacientes con ventilación mecánica
Instrumento: Ficha para observación y cuestionario para el personal del servicio.
Muestra: 26 enfermeras y internas de enfermería
Universo: personal de enfermería que labora en terapia intensiva que son 26 del servicio.
70
2.2.-CARACTERIZACION DEL SECTOR
El cantón Guaranda es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, de la Provincia de
Bolívar. Se ubica en el centro de la Región Sierra. Su cabecera cantonal es la ciudad de
Guaranda, lugar donde se agrupa gran parte de su población total.
2.2.1.-Ubicación
Guaranda se localiza en la hoya de Chimbo en el corazón del Ecuador, se encuentra en el
noroeste de la provincia de Bolívar. Tiene una superficie de 1.897,8 km2, ubicada a 2.668 mm.
Se encuentra limitada:
Al norte por la provincia de Cotopaxi
Al sur con los cantones Chimbo y San Miguel
Al este las Provincias de Chimborazo y Tungurahua.
Al oeste por los cantones de Las Naves, Caluma y Echeandía.
El clima: varía desde los páramos fríos 4º C a 7º C hasta subtropical cálido 18º C a 24º C. La
temperatura promedio es de 13º C.
La ciudad de Guaranda con 183.641 de habitantes en el año 2012 según el último censo de
población y vivienda de los cuales el sexo femenino: 51.7% mujeres, 48,3% hombres, todos
los habitantes requieren de atención medica tanto en los respectivos centros de salud y
dependiendo el grado de complicación de las patologías el Hospital Alfredo Noboa
Montenegro da una atención de calidad y calidez a los ciudadanos de nuestros país.
71
EL HOSPITAL GENERAL ALFREDO NOBOA MONTENEGO
Datos de la institución
El Hospital General Alfredo Noboa Montenegro, es un Hospital General, de segundo nivel de
complejidad dentro del sistema del ministerio de salud Pública, destinado a brindar atención
especializada; preventiva y ambulatoria, de recuperación y rehabilitación a los usuarios de las
diferentes especialidades y subespecialidades médicas.
La atención está dirigida a usuarios con patologías agudas, crónicas a toda la población del
país, en particular de la Zona 5, a través de la referencia y contra referencia. Desarrolla
actividades de Docencia e investigación en salud y fundamentalmente en las especialidades
que son: Gineco-Obstetricia, Pediatría, Medicina Interna, Cirugía, Emergencia, Terapia
intensiva, Quirófano.
El Hospital General Alfredo Noboa Montenegro, cuenta con un personal médico profesional y
experimental, así como personal administrativo, trabajadores y técnicos con experiencia, lo
que permite satisfacer de cierta manera las necesidades de la población.
72
La institución se encuentra localizada en Ecuador, de la Provincia de Bolívar, en el Cantón
Guaranda, Parroquia Ventimilla, en las calles, J M Cisneros y Selva Alegre Teléfonos (032)
2980230 – 2982840 -2980110.
Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a
través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación,
conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la
justicia y equidad social.
Visión
Ser reconocidos por la ciudadanía como Hospital accesible que presenta una atención de
calidad que satisface, expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud
pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y
transparente.
73
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN A
TRAVÉS DEL CUESIONARIO Y GUÍA DE OBSERVACIÓN.
Tabla 1
Proceso de atención de enfermería en el área de Terapia Intensiva del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro en el año 2015.
Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería Cuestionario Guía de 0bservación
N % N %
Si 23 88% 1 4%
No 3 12% 25 96%
Total 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 1
Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
Según la encuesta realizada al personal de enfermería el 88% indica que aplica el proceso de
atención de enfermería y un 12% no aplica. En la observación se puede comprobar que el
96% no realiza el proceso de atención de enfermería. Según la investigación científica refiere
que la aplicación del proceso de atención de enfermería es importante para hacer una completa
valoración integral y sistematizada según las taxonomías NANDA, que permite a la
enfermera identificar problemas reales y potenciales basándose en signos y síntomas que
permiten realizar diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar los cuidados de enfermería.
88%
19%12%
96%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
74
Tabla 2
Planificación de los cuidados de enfermería de acuerdo a las taxonomías de NANDA NOC y NIC en
el área de terapia intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Planificación de cuidados de enfermería Cuestionario Guía de 0bservacion
N % N %
Si 23 88% 2 8%
No 3 12% 24 92%
Total 26 100% 26 100%
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 2
Planificación de cuidados de enfermería
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
Según el cuestionario indica que el 88% del personal de enfermería si planifican cuidados de
enfermería de acuerdo a las taxonomías de NOC Y NIC. En la observación se puede ver que
el 92% no planifican cuidados de enfermería de acuerdo a las taxonomías de NOC Y NIC. La
planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas
del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Durante la fase, se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería. Los objetivos
indican los resultados esperados de las acciones de enfermería. Las intervenciones de
enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los
objetivos o resultados esperados.
88%
8%12%
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
75
Tabla 3
Dominios que valora el personal de enfermería en la valoración a pacientes con ventilación
mecánica en el área de terapia intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de 0bservacion
Dominios Si No TOTAL Si No TOTAL
N % N % N % N % N % N %
Dominio
Respiratorio 26 100% 0 0% 26 100%
17 65% 9 35% 26 100%
Seguridad y
protección 25 96% 1 4% 26 100%
20 77% 6 23% 26 100%
todos los 13
dominios 18 69% 8 31% 26 100%
0 0% 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 3
Dominios
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
Del total de encuestas realizadas se puede apreciar que el 100% de las enfermeras valoran el
dominio respiratorio en terapia intensiva, el 96% valora el patrón seguridad y protección, 69%
valora todos los dominios y según la observación el 100% no aplica todo los 13 dominios para
valorar a los pacientes.
Considerando que la valoración de enfermería se debe realizar atreves de los 13 dominios de
respuesta humana que establece la NANDA o los patrones funcionales de Gordon que ayudan
a valorar en categorías como los sistemas corporales, y las necesidades básicas según Maslow,
que permite la elaboración de los diagnósticos.
100% 96%
69% 65%77%
0%0% 4%
31% 35%23%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
PatrónRespiratorio
Seguridad yprotección
todos los 13dominios
PatrónRespiratorio
Seguridad yprotección
todos los 13dominios
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
76
Tabla 4
Valoración de los parámetros en los pacientes que ingresan a terapia intensiva del H.A.N.M en
el año 2015.
Cuestionario Guía de 0bservación
Parámetros
Si NO TOTAL Si NO TOTAL
N % N % N % N % N % N %
Hemodinámicos 26 100% 0 0% 26 100% 26 100% 0 0% 26 100%
Respiratorios 23 88% 3 12% 26 100% 20 77% 6 23% 26 100%
Gasométricos 20 77% 6 23% 26 100% 2 8% 24 92% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 4
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 100% del personal de enfermería, según la encuesta valora los parámetros hemodinámicos,
el 88% valora los parámetros respiratorios y el 77% valora el parámetro gasométrico. En la
observación el 92% no aplican los parámetros gasométricos. Es necesario aplicar todos estos
parámetros que ayudan a controlar el funcionamiento hemodinámico, respiratorio y
gasométrico del paciente que necesita monitorización y cuidados permanentes para evitar
complicaciones, incluso la muerte. El paciente crítico se encuentra en continua
monitorización para evaluar e interpretar los parámetros, basado en el examen físico y otros
auxiliares diagnósticos e incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la
medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Débito Cardíaco (DC) y de
las presiones intracardiacas mediante cateterizaciones. La gasometría arterial es una técnica de
monitorización respiratoria invasiva que permite, determinar el pH y las presiones parciales de
oxígeno y dióxido de carbono.
100%88%
77%
100%
77%
8%0%
12%23%
0%
23%
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Parámetroshemodinámicos
Parámetrosrespiratorios
parámetrosgasométricos
Parámetroshemodinámicos
Parámetrosrespiratorios
parámetrosgasométricos
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
77
Tabla 5
Tolerancia del paciente al ventilador mecánico en el área de terapia intensiva del H.A.N.M en el
año 2015.
Cuestionario Guía de 0bservacion
Tolerancia al ventilador mecánico N % N %
Si 26 100% 6 23%
No 0 0% 20 77%
Total 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 5
Tolerancia al ventilador mecánico
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 100% del personal de enfermería indica que observa al paciente la tolerancia al ventilador
mecánico y en la guía de observación se ve que un 77% no observan.
Estos pacientes con soporte ventilatorio están en una condición crítica e inestable
dependiente de apoyo terapéutico para sus funciones vitales, lo que requiere la ayuda de
personal multidisciplinario para brindar cuidados de calidad, con el objetivo de conseguir la
mayor comodidad física y psicológica para evitar complicaciones.
100%
23%
0%
77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
78
Tabla 6
Nivel de conciencia y sedación según escalas en pacientes de terapia intensiva en el área de
terapia intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de 0bservación
Nivel de conciencia
y sedación Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Escala de Ramsey 25 96% 1 4% 26 100% 5 19% 21 81% 26 100%
Escala de Glasgow 26 100
% 0 0%
26 100% 22 85% 4 15% 26 100%
Escala de Cook 0 0% 26 100% 26 100% 0 0% 26
100
% 26 100% Elaborado por: Morelia Sánchez Fuente: personal de enfermería encuestado
Grafico 6
Nivel de conciencia y sedación según escalas
Elaborado por: Morelia Sánchez Fuente: personal de enfermería encuestado
Análisis e interpretación
El 96% del personal de enfermería según el cuestionario, valora la escala de Ramsey a
pacientes con ventilación mecánica, debido a que esta escala tiene 6 niveles y valora
específicamente el nivel de sedación, lo adecuado es 2 a 4 que debe estar sedado, el 100%
utiliza la escala de Glasgow que valora el nivel de conciencia y tiene 3 parámetros, apertura
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Y en la observación indica que el 81% no
aplica las escalas de Ramsey, un 15% no valora la escala de Glasgow, el 100% no valora la
escala de cook, y según los protocolos del servicio se debe valorar la escala de Glasgow y
Ramsey que permiten la valoración del nivel de conciencia y sedación y en la bibliografía
indica que la escala de Glasgow modificada por Cook es la más efectiva por lo que es
preferible su utilización para la investigación y para la práctica diaria.
96% 100%
0%19%
85%
0%0%
20%40%60%80%
100%120%
Escala deRamsey
Escala deGlasgow
Escala deCook
Escala deRamsey
Escala deGlasgow
Escala deCook
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
79
Tabla 7
Presión del tubo endotraqueal en los pacientes del área de terapia intensiva del H.A.N.M en el año
2015.
Presión del tubo endotraqueal Cuestionario Guía de 0bservación
N % N %
Si 23 88% 4 15%
No 3 12% 22 85%
Total 26 100% 26 100%
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 7 Presión del tubo endotraqueal
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 88% del personal de enfermería comprueba que el tubo tenga una presión 20mmHg y un
12% no lo hace y según la observación el 85% no comprueba que el tubo tenga una presión
adecuada, lo que quiere decir que el contacto sostenido del manguito endotraqueal, con una
presión mayor a 20mmHg, altera la presión de perfusión capilar de la mucosa, con
disminución del flujo sanguíneo traqueal, factor principal para producir isquemia y daño
celular en los pacientes.
88%
15%12%
85%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
80
Tabla 8
Gasometría arterial en pacientes de terapia intensiva en el área de terapia intensiva del H.A.N.M
en el año 2015.
Gasometría arterial Cuestionario Guía de Observación
N % N %
Si 18 69% 3 12%
No 8 31% 23 88%
Total 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 8
Gasometría arterial
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 69% del personal de enfermería, Valora la gasometría arterial en pacientes de terapia
intensiva, y según la guía de observación el 88% no valora ni reporta la gasometría arterial,
cuando se considera que es una técnica de monitorización respiratoria invasiva que permite y
determinar el pH y las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono donde valora la
función respiratoria, el estado hemodinámico, utilizándose la saturación venosa de oxígeno en
sangre venosa central
69%
12%
31%
88%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
81
Tabla 9
Aspiración de secreciones endotraqueales en pacientes con ventilación mecánica del área de
terapia intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Aspiración de secreciones endotraqueales Cuestionario Guía de Observación
N % N %
Si 24 92% 9 35%
No 2 8% 17 65%
Total 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 9
Aspiración de secreciones endotraqueales
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 92% del personal de enfermería indica que realiza las aspiración de secreciones por vía
endotraqueal mediante un dispositivo de succión cada vez que sea necesario y un 8% no lo
realiza y según la observación el 65% no aspira las secreciones cada hora como nos indica la
bibliografía. La aspiración permite mantener vías aéreas permeables que facilita la ventilación
respiratoria y se evitara complicaciones como hipo ventilación, atelectasias e infecciones
respiratorias graves incluso la muerte.
92%
35%
8%
65%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
82
Tabla 10
Características de las secreciones de la vía aérea en pacientes con ventilación mecánica en el
área de terapia intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de Observación
Características de
las secreciones
Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Viscosidad 12 46% 14 54% 26 100% 0 0% 26 100% 26 100%
Color 20 77% 6 23% 26 100% 7 27% 19 73% 26 100%
Olor 26 100% 0 0% 52 100% 10 38% 16 62% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 10
Características de las secreciones
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 100% del personal de enfermería según las encuestas valoran el olor de las secreciones
endotraqueales en pacientes con ventilación mecánica, un 77% observa el color, y un 46% la
viscosidad. En la observación el 62% del personal no valora el olor de las secreciones
endotraqueales, un 73% no observa el color, y el 100% no valora la viscosidad de las
secreciones, por lo tanto según las investigaciones científicas refieren que podría causar graves
complicaciones posteriormente y provocar una obstrucción del tubo endotraqueal lo cual
causaría hipo ventilación, atelectasias e infecciones respiratorias graves incluso la muerte.
46%
77%
100%
0%
27%38%
54%
23%
0%
100%
73%62%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Viscosidad Color Olor Viscosidad Color Olor
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
83
Tabla 11
Balances hidroelectrolíticos en pacientes con ventilación mecánica en el área de terapia
intensiva del H.A.N.M en el año 2015.
Balance hidroelectrolíticos Cuestionario Guía de Observación
N % N %
Si 25 96% 16 62%
No 1 4% 10 38%
Total 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 11
Balance hidroelectrolíticos
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El personal de enfermería según la encuesta el 96% realiza balances hidroelectrolíticos,
considerando pérdidas insensibles en pacientes con ventilación mecánica, mientras que en la
observación el 38% no lo realiza tomando en cuenta que es un porcentaje alto.
Siendo un aspecto fundamental en el diagnóstico y tratamiento al paciente crítico, para
mantener la homeostasis en el organismo y así prevenir un desequilibrio de líquidos, llevando
a graves deficiencia o desarrollo de una sobrecarga de líquidos.
96%
62%
4%
38%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
84
Tabla 12
Prevención de Lesiones de decúbito en los pacientes del área de terapia intensiva del
H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de Observación
Prevención
Lesiones de decúbito
Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Cambios de
posición C/2h 26 100% 0 0% 26 100% 5 19% 21 81% 26 100%
Posición semifowler
20 77% 6 23% 26 100% 20 77% 6 23% 26 100%
Fisioterapia
respiratoria 26 96% 0 4% 26 100% 0 0% 26 100% 26 100%
Brindar confort 26 100% 0 0% 26 100% 8 31% 18 69% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 12
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 100% del personal de enfermería según las encuestas, realiza cambios de posición al paciente
de terapia intensiva cada dos horas, el 77% mantiene al paciente en posición semifowler, 96%
realiza fisioterapia respiratoria y el 100% brinda confort al paciente de terapia intensiva. En la
observación el 81% del personal de enfermería no hace cambios de posición cada 2 horas,
23%no mantiene en posición semi fowler y un 69% no brinda confot al paciente, las
actividades como mantener el cuerpo bien alineado realizando una posición adecuada,
fisioterapias, cambios posturales, es fundamental para para prevenir la aparición de las ulceras
por presión, neumonías y otras complicaciones, ayudando a mejorar el tono muscular, la
respiración y la circulación.
100%
77%96% 100%
19%
77%
0%
31%
0%
23%4% 0%
81%
23%
100%
69%
0%20%40%60%80%
100%120%
cambios deposicion C/2h
Mantener enposicion
semifowler
RealizaFisioterapiarespiratoria
Brindarconfot
cambios deposicion cada
2 horas
Mantener enposicion
semifowler
RealizaFisioterapiarespiratoria
Brindarconfot
Cuestionario Guia de Observacion
Si
No
85
Tabla 13
Cambio de Humidificadores y mascarillas en los pacientes del área de terapia intensiva del
H.A.N.M en el año 2015.
Humidificadores y mascarillas
cada 72 horas Cuestionario Guía de 0bservación
N % N %
Si 25 96% 5 19%
No 1 4% 21 81%
Total 26 100% 26 100%
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 13
Humidificadores y mascarillas
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 96% del personal de enfermería en las encuestas, manifiestan que si cambian de
Humidificadores y mascarillas de los nebulizadores cada 72 horas. Mientras que en la
observación el 81% no cambian cada 72 horas los humidificadores y mascarillas de los
nebulizadores, según protocolos refiere que es necesario cambiar los humidificadores para
prevenir Las infecciones del tracto respiratorio y enfermedades nosocomiales.
96%
19%
4%
81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
86
Tabla 14
Signos de alarma durante la nutrición parenteral comprobando periódicamente la tolerancia en
pacientes del área de terapia intensiva del H.A.N.M en el año
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 14
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
Del total de las encuestas realizadas se puede apreciar que el 100% del personal de enfermería
observa la tolerancia de la nutrición parenteral en las alteraciones de los parámetros
hemodinámicos, 92% observa posibles alergias, 96% vigila la distención abdominal, 77% el
vómito, pero en la guía de observación el 4% del personal de enfermería no observa los
parámetros hemodinámicos, 88% no vigila las posibles alergias, 85% no vigila la distención
abdominal y el 19% el vómito. Según los autores científicos refieren la importancia de la
vigilancia de la tolerancia a la nutrición parenteral para prevenir complicaciones posteriores
como la distención abdominal alergias, vómitos, ya hay alteraciones en el organismo
parenteral y llegar a graves complicaciones.
77%
100% 92% 96%81%
96%
12% 15%23%
0% 4%19% 19%
4%
88% 85%
0%20%40%60%80%
100%120%
Vo
mit
o
Alt
era
cio
ne
s e
n lo
sp
aram
etro
sh
emo
din
amic
os
po
sib
les
aler
gias
Dis
ten
cio
nab
do
min
al
Vo
mit
o
Alt
era
cio
ne
s e
n lo
sp
aram
etro
sh
emo
din
amic
os
po
sib
les
aler
gias
Dis
ten
cio
nab
do
min
alCuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
Cuestionario Guía de 0bservación
Signos de alarma en
la nutrición
parenteral
Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Vómito 20 77% 6 23% 26 100% 21 81% 5 19% 26 100%
Alteraciones en los
parámetros hemodinámicos
26 100% 0 0% 26 100% 25 96% 1 4% 26 100%
Posibles alergias 24 92% 2 8% 26 100% 3 12% 23 88% 26 100%
Distención
abdominal 25 96% 1 4% 26 100% 4 15% 22 85% 26 100%
87
Tabla 15
Reacción psicológica del paciente con ventilación mecánica en el área de terapia intensiva del
H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de Observación
Reacción psicológica
Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Comunicación 25 96% 1 4% 26 100% 1 4% 25 96% 26 100%
Ansiedad 19 73% 7 27% 26 100% 0 0% 26 100% 26 100%
Emociones 26 100% 0 0% 26 100% 0 0% 26 100% 26 100% Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 15
Reacción psicológica
Fuente: personal de enfermería encuestado Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
En la encuesta realizada el 96% del personal de enfermería, si valora la comunicación en
pacientes con ventilación mecánica, un 73% la ansiedad, el 100% las emociones. Según la
guía de observación el 96% del personal no valora la comunicación, 100% la ansiedad y ni las
emociones de los paciente, es fundamental el área emocional del paciente por lo que se
considerada altamente sensible y de máxima entrega en la actuación psicológica por parte de
la enfermera y en el estricto plano psicológico, la emoción alterará la atención y elevará el
rango de ciertas conductas en la jerarquía de respuestas del individuo en cuestión de la salud.
96%
73%
100%
4% 0% 0%4%
27%
0%
96% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Co
mu
nic
ació
n
An
sied
ad
Emo
cio
nes
Co
mu
nic
ació
n
An
sied
ad
Emo
cio
nes
cuestionario Guia de Observacion
Si
No
88
Tabla 16
Medidas de bioseguridad en el personal de enfermería en el área de terapia intensiva del
H.A.N.M en el año 2015.
Cuestionario Guía de 0bservación
Medidas de
bioseguridad Si No Total Si No Total
N % N % N % N % N % N %
Lavado de manos 26 100% 0 0% 26 100% 21 81% 5 19% 26 100%
Prendas de
protección 20 77%
6 23% 26 100% 3 12% 23 88% 26 100%
Manejo de desechos 24 92% 2 8% 26 100% 17 65% 9 35% 26 100% Fuente: 26 profesionales de enfermería Elaborado por: Morelia Sánchez
Grafico 16
Medidas de bioseguridad
Fuente: 26 profesionales de enfermería Elaborado por: Morelia Sánchez
Análisis e interpretación
El 100% del personal de enfermería manifiesta en las encuestas realizadas que aplican el
lavado de manos en cada proceso, 92% manejo adecuado de desechos, 77% utiliza prendas de
protección durante el manejo de los pacientes de terapia intensiva, en la guía de observación el
19% no se lavan las manos en cada proceso realizado, 88% no utilizan prendas de protección y
un 35% no maneja los desechos adecuadamente, según las bibliografías las normas de
bioseguridad están destinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de
fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en Servicios de Salud vinculadas a
accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales.
100%
77%92%
81%
12%
65%
0%
23%8%
19%
88%
35%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Lavado demanos
Prendas deprotección
Manejo dedesechos
Lavado demanos
Prendas deprotección
Manejo dedesechos
Cuestionario Guia de 0bservacion
Si
No
89
2.3.-PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
Implementar un proceso de atención de enfermería a pacientes con ventilación mecánica en el
área de Terapia Intensiva
Según la investigación realizada se ha observado la calidad de cuidados de enfermería en
pacientes con ventilación mecánica, y se considera que es importante, aplicar un proceso de
atención de enfermería, basados en la taxonomía NANDA NOC, NIC como estrategias, para
aplicar los cuidados en forma eficiente e individual, según la investigación se observa que
existen deficiencias en los cuidados de enfermería a los pacientes de terapia intensiva, cuando
se considera que son pacientes de cuidados críticos y específicos, es fundamental unificar
criterios científicos para la correcta ejecución de actividades de enfermería, para lograr una
atención de calidad.
Por lo expuesto anteriormente, se ha diseñado, un proceso de atención de enfermería
basándose en la taxonomía NANDA según los Criterios de Resultados NOC y las
Intervenciones NIC, no son más que la relación entre el problema, real o potencial que se ha
detectado en el paciente de terapia intensiva y los aspectos de ese problema que se intentan o
esperan solucionar mediante las intervenciones de enfermerías de las que también se
desplegarán una o más actividades necesarias para la resolución del problema.
Para el desarrollo del plan de cuidados de enfermería, se necesita la interacción del personal de
enfermería, para la elaboración del proceso de atención de enfermería basándose en criterios
de NANDA NOC, NIC para garantizar cuidados de enfermería de calidad.
90
CAPÍTULO III
PROPUES Y VALIDACION
3.1.-PROPUESTA
TITULO
Estrategias para implementar cuidados de enfermería en pacientes con ventilación mecánica
en el área Terapia Intensiva.
UBICACIÓN DE LA PROPUESTA
El Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
3.2.- ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA
Una vez aplicadas las encuestas y la guía de observación, al personal de enfermería, en el área
de terapia intensiva del Hospital Alfredo Noboa Montenegro, se puede evidenciar que en las
funciones que realiza el personal de enfermería generalmente no se cumple con los protocolos
establecidos por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Además existe un déficit en la valoración, al realizar los diagnósticos de enfermería utilizando
la taxonomía de NANDA, que está diseñada para facilitar el aprendizaje de las Taxonomías y
facilitar la toma de decisiones del profesional, tomando en cuenta la importancia de realizar
cuidados específicos a estos pacientes para brincar la calidad, de atención.
Durante esta investigación se a observado la importancia del diseño del instrumento, es decir
la implementar un proceso de atención de enfermería proceso de atención de enfermería en el
área de terapia intensiva para elevar la satisfacción del paciente y familia y aplicar estrategias
de enfermería que se encamina a unificar criterios técnicos y científicos.
91
3.3.- JUSTIFICACION
En el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda, debido la importancia de
realizar este tema estrategias para implementar los cuidados de enfermería a pacientes con
ventilación mecánica en terapia intensiva además no se ha realizado ningún tipo de trabajo
investigativo relacionado, con la finalidad de actualizar conocimientos y habilidades para
poder Diagnósticos con los Criterios de Resultado y las Intervenciones de enfermería, lo que
nos dará el Ciclo completo del PAE.
Esta propuesta se justifica debido a que es una gran ayuda para actualizar conocimientos y
habilidades al personal de enfermería, realizando un proceso de atención de enfermería, con
los Criterios de Resultados NOC y las Intervenciones NIC, no son más que la relación entre el
problema, real o potencial que hemos detectado en el paciente y los aspectos de ese problema
que se intentan o esperan solucionar mediante una o varias intervenciones enfermeras de las
que también se desplegarán una o más actividades necesarias para la resolución del problema
brindando cuidados específicos y la satisfacción en los usuarios y familias.
3.4.- BENEFICIARIOS
Directos: Pacientes de terapia intensiva
Indirectos: Personal de Enfermería que labora en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro,
familia y comunidad.
3.5.- OBJETIVO GENERAL
Implementar un proceso de atención de enfermería para disminuir complicaciones a pacientes
con ventilación mecánica, en UCI del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la
ciudad de Guaranda.
92
3.6.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Elaboración de un proceso de atención de enfermería mediante las taxonomías de NANDA
a pacientes con ventilación mecánica, del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de
la ciudad de Guaranda.
Establecer estándares de cumplimiento de los cuidados de enfermería en pacientes con
ventilación mecánica.
3.7.- DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Elaboración de un proceso Atención de Enfermería (PAE) en pacientes con ventilación
mecánica del área de terapia intensiva.
Recursos
Equipo de salud
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el
paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y
sistemática, orientados científicamente por Virginia Henderson.
Objetivo general
Elaboración de un proceso de Atención de Enfermería (PAE), que permita brindar cuidados
eficientes, oportunos y efectivos, para alcanzar la calidad de atención en pacientes con
ventilación mecánica del área de terapia intensiva.
Objetivos específicos
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares.
Realizar un instructivo de verificación del cumplimiento de las actividades.
93
4.-TECNICA UTILIZADA
NANDA – ASOCIACION NORTEAMERICANA DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Para la realización de un proceso de atención de enfermería, se a considerado la investigación
planteada.
Composición de diagnósticos de enfermería
Diagnósticos
Dominios
Definiciones
Factores relacionados
Códigos de diagnosticos
Estructura del NOC
Dominios
Clase
Resultados
Indicadores
Medidas
Estructura NIC
Nivel 1: Campos
Nivel 2: Clase
Nivel 3: Intervenciones
94
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACION
MECANICA EN EL AREA DE TERAPIA INTENSIVA
Valoración
Durante la etapa de valoración se recolectar varios datos importantes, de la condición
actual de los pacientes que se encuentran en el área de terapia intensiva, información tanto
objetiva como subjetiva que se detalla continuación mediante la clasificación de problemas
según los patrones funcionales de M. Gordon, y sistemas y a través de los requisitos de
autocuidado que plantea la teorizante D. Orem.
95
DOMINIO 1: Promoción de la salud CAMPO: 1. Fisiológico: Básico Cuidados que apoyan el funcionamiento físico. CLASE: E: Fomento de la comodidad
física
VALORACIÓN
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVALUACION
NOC
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
NIC
INTERVENCIO
NES
Clase: F:
Facilitación de
autocuidados:
Campo: 2
Fisiológico básico
RESULTA
DOS
INDICADORE
S
ESCALA DE
MEDICIÓN
La promoción de
la salud valora el
proceso por el
que las personas
y comunidades
pasan a controlar
los factores
relacionados con
su salud con
objeto de
incrementarla
Gestión ineficaz de
la propia salud
(00078) R/C Impotencia de
realizar actividades. M/P Fracaso al
emprender acciones
para reducir los
factores de riesgo
Definición: Patrón
de regulación e
integración en la
vida cotidiana de un
régimen terapéutico
para el tratamiento
de la enfermedad y
sus secuelas para
alcanzar los
objetivos
relacionados con la
salud.
1300)
Aceptación:
estado de
salud
Dominio:
Salud
sicosocial
Clase:
(N)Adaptaci
ón
psicosocial
130807 J
Identifica las
maneras de
aumentar
el sentido de
control de la
salud
130810
Identifica un
plan de
actividades para
pacientes
inconscientes
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación leve
del rango normal
5.- sin desviación
del rango normal
6482: Manejo
ambiental:
comodidad
5465: Contacto
terapéutico
Disponer un
ambiente de
apoyo.
Determinar si
el paciente presenta riesgo
de seguridad
para sí mismo
o para otros.
Prevenir riesgo
de lesiones
físicas.
Favorecer
actividades de
seguridad de
los pacientes.
Paciente mediante
las actividades de
enfermería
ayudara a gestión
ineficaz de la
propia salud
96
DOMINIO 1: Promoción de la salud CAMPO: 1 fisiológico CLASE 2: Gestión de la salud
DIAGNOSTICO
Mantenimiento ineficaz de la
salud (00099)
R/C Incapacidad para realizar
juicios apropiados
M/P Incapacidad para asumir
la responsabilidad de llevar a
cabo.
Definición: Incapacidad para
identificar, manejar o buscar
ayuda para Mantener la salud.
PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
NIC
INTERVENCION
ES: Clase:F:
Facilitación de los
autocuidados:
Campo: 2
FISIOLÓGICO
BÁSICO
RESULTADOS INDICADORES ESCALA
DE
MEDICIÓN
NIC
1602Conducta de
fomento de la
salud: acciones
para mantener o
aumentar el
bienestar
5465: Contacto
terapéutico
Conducta
terapéutica:
enfermedad o lesión
(1609)
Dominio:
Conocimiento y
conducta de salud (I
V)
Clase: Q Conducto
de salud.
160902
Cumple el
régimen
terapéutico
Recomendado
160904
Cumple las
actividades
prescritas
1 desviación
grave del
rango normal
2.-
desviación
sustancial
del rango
normal
3 desviación
moderada del rango normal
4 desviación
leve del
rango normal
5.- sin
desviación
del rango
normal
Análisis de
la situación
sanitaria
Asesoramie
nto
Aumentar
el
afrontamien
to
Aumentar los sistemas
de apoyo
Ayuda en la
modificació
n de si
mismo
Educación
sanitaria
Identificaci
ón de
riesgos
Paciente mediante las
actividades de
enfermería ayudara a
gestión ineficaz de la
propia salud
97
DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 1 ingestión Campo: 2 fisiológico complejo
VALORACIÓN DIAGNOSTICO
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
NIC
INTERVENCION
ES
Clase: K control
respiratorio
Campo: 2
fisiológico complejo
RESULTADOS INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valora si la i
ngestión de nutri
entes es adecuad
a para la person
a y los problem
as que Puede tener ésta para realiz
ar esta función.
En cuanto a la dif
icultad para masti
car o deglutir, au
nque el paciente v
aya a estar sin co
mer durante un ti
empo, ha de rec
ogerse el dato p
uesto que esta in
formación es imprescindible para
la seguridad de
l paciente, cuand
o se inicie la alim
entación del pacie
nte.
CÓDIGO DEL
DX: deterioro
de la deglución
00103
M/P: Observación n de evidencias de
problema en la
deglución
R/C: Obstrucción
mecánica
Definición: asociado con
Funcionamiento
anormal del
mecanismo de la
deglución déficit
de la estructura o función oral,
faríngea o
esofágica.
Estado
De deglución
(1010)
Dominio: 2 salud
fisiológica Clase: K
Nutrición
100401Ingesti
ón de
nutrientes
100402
Ingestión alimentaria
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal 3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
3160 Aspiración de
las vías aéreas
1860 Terapia de deglución
Determinar
la necesidad
de la
aspiración
oral y / o
traqueal
Auscultar
los sonidos
respiratorio
s antes
Cuidados
en la sonda
nasogástric
a.
Vigilancia
de
parámetros hemodinám
icos.
Ajustar la
dieta al
estilo de
vida del
paciente
crítico.
Paciente
mediante las
actividades de
enfermería
ayudara a
gestión ineficaz de la propia
salud
98
DOMINIO: 2 Nutrición CAMPO2: Fisiológico básico. CLASE 2: Apoyo nutricional
DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCIÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: K control
respiratorio
Campo: 2 fisiológico
complejo
RESULTADOS INDICADORE
S
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX: Riesgo de nivel de
glucemia inestable
(00179) R/C relacionado
con conocimientos
deficientes sobre el
manejo de la
diabetes y falta de
cumplimiento del
plan terapéutico
M/P alteraciones de los niveles de
glucosa.
Definición: el
azúcar principal
que el cuerpo
fabrica de las
comidas; las
células no pueden
usar la glucosa sin
la ayuda de la
insulina. Valor
normal 70- 110ml
2300 Control de la
glucosa sanguínea Magnitud a la que
se mantienen las
concentraciones
plasmáticas de
glucosa dentro del
rango esperado.
1820 -
Conocimiento:
control de la
diabetes182009 -
Hipoglucemia y síntomas.
Dominio:
conocimiento y
problemas de salud
Clase: control de
riesgo y seguridad
190201
Reconoce factores de
riesgo
190205
Adapta las
estrategias de
control del
riesgo según es
necesario
1 desviación
grave del rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación leve
del rango normal
5.- sin desviación
del rango normal
5614 - Enseñanza: dieta
prescrita 2130 - Manejo de la
hipoglucemia
2120 - Manejo de la
hiperglucemia
Instruir al
paciente sobre las comidas
permitido
Evaluar el nivel
actual de
conocimientos
del paciente
acerca de su
enfermedad
Vigilar los
niveles de
glucosa en sangre
Determinar
signos y
síntomas de la
hipoglucemia.
Vigilar la
presencia de
cuerpos
cetónicos.
Observar si hay
signos y síntomas de
hiperglucemicos.
Paciente
mediante las actividades de
enfermería
ayudara a
disminuir el
Riesgo de nivel
de glucemia
inestable
99
DOMINIO: 2 Nutrición CAMPO2: Fisiológico básico. CLASE 5: Hidratación
VALORACÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
DE ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIO
NES
Clase: K control
respiratorio
Campo: 1
cuidados que
apoyan la
regulación homeostática
RESULTAD
OS
INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
De la presencia
de “Vómitos/ná
useas” debe val
orarse su reperc
usión sobre la n
utrición.
El estado de hi
dratación de la
piel y las mucosas son datos
que valoran la
adecuada capta
ción y absorció
n de líquidos.
CÓDIGO DEL DX:
Riesgo de
desequilibrio de
volumen de líquidos
(00025) R/C Compromiso de
los mecanismos
reguladores
M/P alteraciones en
el turgor cutáneo Definición Riesgo de
sufrir una
disminución,
aumento o cambio
rápido de un espacio
a otro de los líquidos
intravasculares,
intersticiales y/o
intracelulares. Se
refiere a pérdida o
aumento de líquidos
corporal es o ambos.
Control del
riesgo (1902)
Dominio: Conocimiento
y conducta de
salud (I V)
Clase: Control
del riesgoy
seguridad (1)
190201
Reconoce
factores de
riesgo
190203
Supervisa los
factores de
riesgo
de la conducta
personal
1 desviación
grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
2000 Manejo de
electrólitos
2060 Manejo de
líquidos
Observar si
los
electrólitos
en suero son
anormales,
según
disponibilida
d.
Observar si
hay manifestacion
es de
desequilibrio
de
electrólitos.
Suministrar
líquidos
Mantener un
registro
adecuado de
ingesta y eliminació
Paciente
mediante las
actividades de
enfermería
disminuirá
Riesgo de
desequilibrio de
volumen de
líquidos
100
DOMINIO: 3: eliminación e intercambio CAMPO2: Fisiológico básico. CLASE 1: Función urinaria
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCI
ONES
Clase: B:
Control de la
eliminación:
Campo: Fisiológico
básico.
RESULTADO
S
INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valoran los p
roblemas de la
persona en relac
ión a la excreci
ón de los produ
ctos de
Desecho del siste
ma urinario y gast
rointestinal, así como su patrón de
eliminación.
CÓDIGO DEL
DX:
Deterioro de la
eliminación
urinaria (00016) R/C -Deterioro
sensitivo-motor.
M/P : signos
presentes. Definición:
Disfunción en la
eliminación urinaria
Función renal (0504)
Dominio: Salud
fisiológico ( 11 )
Clase: F
eliminación
Definición: Filtración de
sangre y eliminación de
productos
metabólicos de
desecho a través
de la formación
de orina
050402
equilibrio de
la ingesta
y el gasto en
24 horas
050401
ingesta adecua
da de líquidos
1 desviación
grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal 4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
0410: Cuidados
de incontinencia
intestinal
0610: Cuidados
de la
incontinencia
urinaria
0430 manejo
intestinal
Controlar la
dieta y
líquidos.
Determinar
las causas
fisiológicas
de la
incontinenc
ia intestinal y urinaria
Aseo diario
en la zona
vaginal y
perianal
Observar
sonidos
intestinales.
Controlar
movimiento
s intestinales
Paciente mediante
las actividades de
enfermería
ayudara a evitar
el Deterioro de la
eliminación
urinaria
101
DOMINIO: 3: eliminación e intercambio CAMPO2: Fisiológico básico. CLASE 2 : Función gastrointestinal
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
DE ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION
ES
Clase: B: Control
de la eliminación:
Campo:
Fisiológico básico.
RESULTAD
OS
INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valoran los p
roblemas de la persona en relac
ión a la excreci
ón de los produ
ctos de
Desecho del siste
ma gastrointestin
al.
CÓDIGO DEL
DX: Motilidad
gastrointestinal
disfuncional
(00196) R/C -
Intolerancia
alimentaria
M/P :
Disminución de la
circulación
gastrointestinal
Definición: Riesgo de
aumento,
disminución,
ineficacia o falta
de
actividad
peristáltica en el
sistema
gastrointestinal
Control del
riesgo gastrointestina
l 1902
Dominio: Dominio:
Conocimiento
y conducta de
salud (I V)
Clase: Control
del riesgo y
seguridad
(1Definición: acciones para
mantener la
actividad
´peristáltica en
el sistema
gastrointestina
l.
190201
Reconoce factores de
riesgo
190202
Supervisa
los facto res
de riesgo
1 desviación
grave del rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin desviación del
rango normal
0410: Cuidados de
incontinencia intestinal
00430 manejo
intestinal
Controlar la
dieta y las necesidades
de líquidos.
Determinar
las causas de
fisiológicas
de la
incontinencia
intestinal
Aseo diario
perianal.
Observar sonidos
intestinales.
Controlar
movimientos
intestinales
El Paciente
mejorara mediante el
Control del
riesgo
gastrointestinal
102
DOMINIO: 4 Actividad/reposo CAMPO Fisiológico básico. CLASE 2: Actividad/ ejercicio
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: C: Control de
inmovilidad
Campo: 2 Fisiológico
básico
RESULTADOS INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valoran las d
ificultades que puede tener la pe
rsona para realiz
ar actividades
que impliquen
movimiento y c
onsumo de ener
gía (moverse, au
tocuidado, meca
nismos cardiovas
culares que
Apoyen la actividad/reposo, ocio) a
sí como la percep
ción de la calidad
y cantidad del su
eño.
CÓDIGO DEL
DX: Deterioro de la
movilidad física
(00085)
R/C: Deterioro
Del estado físico.
Intolerancia a la
actividad
M/P: Limitación
de la capacidad
para las
habilidades motoras groseras.
Definición:
Limitación del
movimiento físico
independiente,
intencionado del
cuerpo o de una o
más extremidades
Movilidad (0208)
Dominio: Salud funcional (1 )
Clase: C
Movilidad
Definición: :
Capacidad para
moverse con
resolución en el
entorno
independientemen
te con o sin
mecanismo de ayuda
020801
Mantenimiento del
equilibrio
020809
Coordinació
n
020810
Marcha
1 desviación
grave del rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin desviación del
rango normal
0910: Inmovilización
0762: Cuidados del paciente encamado
Cambio de posición
cada dos
horas
Masajes
corporales
Fomentar
fisioterapia
Realizar
ejercicios
pasivos
asistidos
según indicacione
s.
Observar
cambios de
piel y
membranas
mucosas.
Realizar las
medidas
terapéuticas
requeridas
Paciente
mediante acciones de
enfermería
Ayudará a la
movilidad física
103
DOMINIO: 4 Actividad/reposo CAMPO2: Fisiológico básico. CLASE 1: Reposo / sueño
DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION
ES Clase: E:
Fomento de la
comodidad física y
psicologica
Campo: 2
Fisiológico básico
RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX:
Trastorno del
patrón de sueño
(00198)
R/C: factores
psicológicos y
físicos
M/P : quejas
verbales de
dificultad para conciliar el
sueño.
Definición:
Trastorno de la
cantidad y
calidad del sueño
(suspensión de la
conciencia
periódica natural)
limitado en el
tiempo
Descanso 003
Dominio: Sal ud
funcional (1)
Clase: A
Mantenimiento de la
energía
Definición: grado y
patrón de la
disminución de
actividad para la
recuperación mental y física
000302
Patrón del
descanso
000304
Descansado
físicamente
000305
Descansad o
mentalmente
000308
Descansado emocionalment
e
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango normal
5.- sin
desviación del
rango normal
1850 - Mejorar el
sueño
Facilitar ciclos
regulares de
sueño/ vigilia
Determinar el
esquema
sueño/vigilia del
paciente.
Observar/registrar el
esquema y Nº de
horas de sueño del
paciente.
observar las
circunstancias
físicas (apnea del
sueño, vías aéreas,
obstruidas,
dolor/molestias y
frecuencia urinaria)
y/o psicológicas
(miedo o
Ansiedad.
Ajustar el ambiente
Ayudar al paciente a
limitar el sueño
Paciente mediante
acciones de
enfermería
disminuirá el
Trastorno del
patrón de sueño
(00198)
104
DOMINIO: 4 Actividad/reposo CAMPO2: Fisiológico fisiológica CLASE 4: Respuesta cardiovascular/ Pulmonar
DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: E: Fomento de
la comodidad física
Campo: 2 Fisiológico
básico
RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX:
00092 Intoleranci
a a la actividad
R/C: Disnea de
esfuerzo
M/P : Desequi
librio entre aportes
y demandas de
oxígeno, debilidad
generalizada. Definición:
Insuficiente energía
fisiológica o
psicológica para
tolerar
o completar las
actividades diaria s
requeridas o
deseadas
Estado
respiratorio:
ventilación (0403
Dominio: salud
fisiológica (11)
Clase: E
Cardiopulmonar
Definición: Movimiento de
entrada y salida
del aire en los pulmones
040301
Frecuencia
respiratoria
040302
Ritmo
respiratorio
040303
Profundidad de
101 respiración
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango normal
5.- sin
desviación del
rango normal
0840 Cambio de posición
0180 Manejo de la energí
a
Posición de Fowl
er
Elevar pies de ca
ma
Realizar
fisioterapias
respiratorias
Aspiración de
secreciones
Control de la
frecuencia respiratoria.
Registrar en hoja
de enfermería
cada hora.
Administrar
medicación
prescrita.
Brindar confort.
Paciente mediante
acciones de
enfermería
disminuirá la
Intolerancia a la
actividad
105
DOMINIO: 4 Actividad/reposo CAMPO Fisiológico básico. CLASE: 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar
DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN EVOLUCIÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: K: Control
respiratorio
Campo: 2 .Fisiológico
complejo
RESULTADOS INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL DX:
Patrón respiratorio
ineficaz (00032) R/C: Alteraciones en
la profundidad
respiratoria
M/P : Deterioro
cognitivo.
Síndrome de hipoventilación
Hipervcntilación
Definición: La
inspiración o
espiración no
proporciona una
ventilación adecuada
Estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vías
respiratorias
(0410)
Dominio: Salud
fisiológica (II)
Clase: Cardiopulmonar
(E)
Definición: Vías
traqueobronquial
es abiertas,
despejadas y
limpias para el
intercambio de
aire
041006
Movilización
del esputo
hacia fuera de
las vías
respiratorias
011009
Facilidad
respiratorio 041010
Elimina
obstáculos de
la vía aérea
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal 4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
3300: Ventilación
mecánica
3390: Apoyo a la
ventilación
3140: Manejo de las vías
aéreas
3270: Des intubación
endotráqueal
Aspiración de
las vías aéreas
cada vez que
sea necesario.
Observar las
características
de las
secreciones.
Monitorización
de signos
vitales
Realizar
fisioterapia
respiratoria
Monitorización
respiratoria
Oxigenoterapia
Paciente mediante
acciones de
enfermería
Ayudará a
mejorar el a
Patrón
respiratorio
ineficaz
106
Dominio 4: Actividad/reposo Clase 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
DIAGNOSTICO (NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: E: Fomento de
la comodidad física
Campo: 2 Fisiológico
básico
RESULTADO
S
INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Deterioro de la
ventilación
espontánea (00033)
R/C: ratiga de los músculos
respiratorios
M/P: Disminución
de La presión de
oxígeno (pO,).
Definición.- Disminución de las
reservas de energía
que provoca la
Incapacidad de la
persona para soste
ner la respiración adecuada para el
mantenimiento de la
vida.
Estado
respiratorio:
ventilación
(0403)
Dominio: Salud
fisiológica (11)
Clase: E
Cardiopulmona
r
Definición: Adaptación
respiratoria y
psicológica a la
disminución
progresiva de ventilación
Mecánica
040301
Frecuencia
respiratoria
040302 Ritmo
respiratorio
040303
Profundidad de
101 respiración
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
DESTETE DE LA
VENTILACIÓN
MECÁNICA (3310)
Ayuda al paciente para que respire
sin asistencia del
Ventilador mecánico.
Utilizar
técnicas de
relajación.
Permanecer con el paciente
para
fomentar
seguridad y
disminuir
miedos.
Observar la
tolerancia al
del destete al
paciente
Control de los parámetros
hemodinámicos
y respiratorios.
Brindar
confort.
Paciente
mediante
acciones de
enfermería disminuirá la
Respuesta
ventilatoria
disfuncional al
destete
107
DOMINIO: 5 Percepción/cognición CAMPO 3: Conductual CLASE 4: Cognición
DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
NIC
INTERVENCIO
NES
Clase: Q:
Potenciación de
la comunicación
Campo: 2
Fisiológico
básico
RESULTADOS INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL DX: 00051 Deterioro de l
a comunicación
verbal
R/C: carreras físicas
(traqueostomia,
intubación
M/P: No hablar
Definición:
Disminución, retraso
o carencia de la
capacidad para recibir, procesar,
transmitir y
usar un sistema de
símbolos..
Estado
neurologico
(0909)
Dominio: Salud
fisiológica
Clase: (J)
neurocognitiva
Definición: Capacidad del
sistema nervio so
central y
periférico para recibir, procesar y
responde r a los
estímulos externos
e internos
090901 inconciencia
090902
Control motor
central
090903
Función
sensitiva /
motora
1 desviación grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal 5.- sin
desviación del
rango normal
4976 Mejorar la comunicación. déf
icit del habla
Mostrar interés en el paciente.
Evitar barreras
a la escucha
activa(
minimizar
sentimientos
Utilizar el
silencio/escuch
a para
animar a expresar
sentimientos,
pensamientos y
preocupaciones
Paciente mediante
acciones de
enfermería
disminuirá el
Deterioro de la
comunicación
verbal
108
DOMINIO: 5 Percepción/cognición CAMPO 3: Conductual CLASE 4: Cognición
VALORACÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIO
NES
Clase: P:
Terapia cognitiva
Campo: 2
Fisiológico básico
RESULTAD
OS
INDICA
DORES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valora cómo
procesa la persona la informació
n (atención, orie
ntación,
cognición, comun
icación).
Nivel de concien
cia”: El punto “
Alerta” se señala
rá cuando el pac
iente tenga la se
nsación subjetiva de “claridad ment
al”, que no nece
sariamente implic
a mayor rendimi
ento
CÓDIGO DEL
DX: Conocimientos
deficientes (00126)
R/C: Falta de exposición
M/P:
Seguimiento inex
acto de las instrucci
ones.
Verbalización del
problema.
Definición: Carencia o
deficiencia de
información cognit
iva relacionada con
un tema específico.
Conocimiento:
control de la infección
(1807)
Dominio: Conocimiento
y conducta de
salud (f V
Clase: S
Conocimiento
s sobre salud
Definición: Grado de la comprensión
transmitida
sobre la
prevención y
el control de la
infección
180704
Descripción de los
signos
y
síntomas
180706
Descripci
ón de
procedim
ientos de
monitori
zación
1 desviación
grave del rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin desviación del
rango normal
5602 Enseñanza:
proceso de enfermedad
Cambiar el equipo de
cuidados del paciente según el protocolo del
centro.
Aislar a las
Personas expuestas a
enfermedades
transmisibles.
Mantener técnicas de
aislamiento, si
procede.
Limitar el número de
las visitas.
Enseñar al personal de
cuidados el lavado de
manos apropiado.
Fomentar una ingesta
nutricional adecuada.
Paciente
mediante acciones de
enfermería
disminuirá el
Conocimientos
deficientes
109
DOMINIO: 6: Autopercepción CAMPO 3:Conductual CLASE 2: Autoestima
VALORACÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN EVOLUCIÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION
ES
Clase: R: Ayuda
para hacer frente a
situaciones difíciles
Campo: 3
conductual.
RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA
DE
MEDICIÓN
NIC
Se valora el con
cepto que tiene l
a persona de sí
misma (cómo se ve) explorando
su estado de áni
mo, su autoestim
a y los problema
s que pueden pr
esentarse en rela
ción a cambios
en la imagen corp
oral.
El “Estado de áni
mo/emocional” se refiere al que el p
aciente manifiesta
ahora, en el mom
ento de la valoraci
ón.
CÓDIGO DEL
DX:
Baja autoestima
situacional
(00120)
R/C: Deterioro
funcional
M/P: Expresiones
de impotencia
Definición:
Desarrollo de una
percepción negat
iva de la propia
valía
en respuesta a una situación actual
(especificar) .
Nivel de ansiedad
(1211) Dominio:
Salud psicosocial
Clase: Bienestar psicosocial (M)
Definición: Gravedad de la
aprensión, tensión
o inquietud mani
festada surgida de
una fuente
no identificable
121102
Impaciencia
121104 Distrés
1 desviación
grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del
rango normal
5.- sin
desviación del rango
normal
4976 Apoyo en
toma de decisiones Apoyo
emocional
Apoyo en
la protecció
n contra
abusos
Asesoram
iento
Aumentar
los
sistemas
de apoyo
Facilitar
la expresión
del
sentimient
o
Paciente
mediante
acciones de
enfermería Aumentará la
autonomía.
110
DOMINIO: 7: Rol/relaciones CAMPO 3: Conductual: CLASE 3: Desempeño del rol
VALORACIÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCIÓN EVOLUC
IÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: R: Ayuda
para hacer frente a
situaciones difíciles
Campo: 3 conductual.
RESULTADOS INDICAD
ORES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
e valora el papel que tiene la per
sona dentro de s
u estructura fami
liar y los
Problemas que pu
eden surgir con re
lación a la enferm
edad.
CÓDIGO DEL DX: Desempeño
ineficaz del rol
(00055)
R/C: Defectos
neurolúgicos
M/P: Alteración en
las percepciones
Del rol
Definición:
Patrones de
conducta y expresión propia
que no
concuerdan con las
normas,
expectativas.
Cognición (0900) Dominio: Salud
fisiológica (11
Clase: I
Neurocognitiva
Definición: Capacidad para
ejecutar los
procesos mentales
complejos
090005 Está
orientado
09
11001 Se
comunica de
forma clara
090005
Está
orientado
1 desviación grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal 5.- sin
desviación del
rango normal
5620 Enseñanza: individual
Mostrar la técnica al
paciente.
Dar
instrucciones
claras y paso
a paso.
Informar al
paciente del
fundamento
de la práctica
de la técnica en la manera
especificada.
Observar la
demostración
de la técnica
por parte del
paciente
Paciente mediante
acciones
de
enfermería
ayuda al
Desempeñ
o ineficaz
del rol
111
DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés CAMPO 3: Conductual CLASE 2: Respuestas de afrontamiento
VALORACÓN DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCIÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION
ES
Clase: R: Ayuda
para hacer frente a
situaciones difíciles Campo: 3
conductual.
RESULTA
DOS
INDICADO
RES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valora la form
a en que la person
a hace frente a su
situación
de salud.
“Expresa sentimie
ntos y/o se observ
an signos de preoc
upación por su situación”, se valora
rá en el momento
del ingreso, aunqu
e como cualquier
otra situación, pue
de variar durante
el mismo.
CÓDIGO DEL
DX: (00146)
Ansiedad R/C: Estrés
□ Amenaza de
cambio en el
estado de salud
M/P: Agitación
Definición: Vaga sensación de
malestar o amenaza
acompañada de una
res puesta
autonómica (cuyo
origen con
frecuencia es
desconocido para
el individuo);
sentimiento de
aprensión causado
por la anticipación de un peligro.
Nivel de
ansiedad
(1211
Dominio: Salud
psicosocial
Clase:
Bienestar
psicosocial (M)
Definición: Gravedad de
la aprensión,
tensión o
inquietud
mani festada
surgida de
una fuente
no
identificable
121101
Desasosiego
121105
Inquietud
121102
Impaciencia
1 desviación
grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal 4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
Disminución
de la
ansiedad
(5820)
Presencia
(53409)
Utilizar un
enfoque de
mseguridad.
Permanecer
con el paciente
para
promover la
seguridad y
reducir el miedo
Explicar todos
los
procedimiento
Identificar los
cambios en el
nivel de
ansiedad
Administrar
medicamentos
que reduzcan
la ansiedad, si
están prescrito
Comunicar
oralmente
simpatía.
Paciente
mediante
acciones de
enfermería
disminuirá la
ansiedad.
112
DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés CAMPO 3: Conductual: CLASE 2: Respuestas de afrontamiento
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCIÓN
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: R: Ayuda para
hacer frente a situaciones
difíciles
Campo: 3 conductual.
DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX: (00149)
Riesgo de síndrome de estrés
del traslado.
R/C: Estrés
□ Amenaza de
cambio en el
estado de salud
M/P: Agitación
Definición: Riesgo
de sufrir
alteraciones
fisiológicas o psicológicas
como consecuencia
del traslado de un
entorno a otro.
Nivel de
estrés (1212)
Dominio: Salud psicosocial
Clase: Bienestar
psicosocial (M)
Definición: Gravedad de la
tensión física o
mental
manifestada
como
consecuencia
de factores que alteran un
equilibrio
existente.
121201
Elevación de la
presión sanguínea
121203
Aumento de la
frecuencia
respiratoria
121205
Aumento de la
tensión
muscular
1 desviación
grave del rango
normal 2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del rango normal
Disminución
del estrés por traslado (5350) Ayudar al individuo a
prepararse y a
afrontar el traslado de
un entorno a otro.
Averiguar si el
individuo ha tenido
traslados previos.
Animar al
individuo y a la
familia a
comentar las
preocupaciones
respecto
al traslado.
Examinar con el
individuo estrategias
de afrontamiento
previas.
Evaluar los
sistemas de
apoyo
disponibles.
Paciente
mediante
acciones de enfermería
disminuirá el
Riesgo de
síndrome de
estrés
del traslado.
113
DOMINIO 11: Seguridad/protección CAMPO 4: Seguridad: CLASE 1: Infección
VALORACÓN
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCION
ES Clase: R:
Ayuda para hacer
frente a situaciones
difíciles
Campo: 3 conductual.
RESULTADOS INDICAD
ORES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
Se valoran aquell
as situaciones o ci
rcunstancias que p
ueden ser causa d
e la pérdida de
la seguridad física
, lesión o trastorn
o de la protección
del sistema inmun
itario.
CÓDIGO DEL
DX: Riesgo de
infección (00004)
R/C: Procedimi
entos invasivos
M/P: ansiedad
Definición:
Aumento del riesgo
de ser invadido por
organismos patógenos
Conocimiento:
control de la
infección (1807
Dominio: Conocimiento y
conducta de salud
Clase:
Conocimientos
sobre salud (S
Definición: Grado de la
comprensión
transmitida sobre
la prevención y el
control de la
infección
.
180704
Descripción
de los
signos
y síntomas
180706
Descripción
de
procedimien
tos de monitorizaci
ón
1 desviación
grave del
rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
6540 Control de inf
ecciones
Cambiar el
equipo de
cuidados del
paciente según el
protocolo
Aislar a las
Personas
expuestas a
enfermedades
transmisibles.
Mantener
técnicas de
aislamiento
Limitar el
número de las
visitas.
Lavado de
manos
apropiado.
Fomentar la
ingesta de líquidos.
Utilizar medidas
de bioseguridad.
Paciente
mediante
acciones de
enfermería
disminuir riesgo
de infección
114
DOMINIO 11: Seguridad/protección CAMPO 4: Seguridad CLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: L: Control de la
piel/heridas
Campo: 2.Fisiológico
complejo.
RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX: Deterioro de la mucosa oral
(00045)
R/C:Factores
mecánicos
M/P:
Malestar oral
Lesiones orales
Definición:
Alteración de los
labios V/o tejidos
blandos de la
cavidad oral
Integridad tisular:
piel y membranas mucosas (1101)
Dominio:2 Salud
fisiológica
Clase: L
Integridad tisular
Definición: función fisiológica
normal de la piel y
las membranas
mucosas
.
11 0101
Temperatura de la pie
11 0101
Temperatura
de la pie
1 desviación
grave del rango normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación
moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del rango normal
1710 Mantenimiento de la sa
lud bucal
Aseo bucal
diario.
Aspirara
secreciones.
Evitar
lesiones
bucales.
Observar
que los
labios estén
húmedos.
Observar el
pliegue de la piel.
.
Paciente mediante
acciones de enfermería evitara
el Deterioro de la
mucosa oral
115
DOMINIO 11: Seguridad/protección CAMPO 4: Seguridad: CLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EJECUCION EVOLUCION
(NOC)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE
ENFERMERÍA
(NIC)
INTERVENCIONES
Clase: L: Control de la
piel/heridas:
Campo: 2.Fisiológico
complejo.
RESULTADOS INDICADOR
ES
ESCALA DE
MEDICIÓN
NIC
CÓDIGO DEL
DX:
00031 Limpieza in
eficaz de las
vías aéreas
R/C: Mucosidad
excesiva M/P: Cambios en
la frecuencia
respiratoria
Definición:
Incapacidad para
eliminar las
secreciones u
obstrucciones
del tracto respirat
orio para mantener
las vías aéreas permeables.
Estado respirat
orio: ventilación
(0403)
Dominio:2 Salud
fisiológica
Clase: E
Cardiopulmonar
Definición: Movimiento de
entrada y salida
del aire en los
pulmones.
040306
Movilización
de l esputo
hacia fuera de
las vía aéreas,
040301
Frecuencia respiratoria
040302
Ritmo
respiratorio
1 desviación
grave del rango
normal
2.- desviación
sustancial del
rango normal
3 desviación moderada del
rango normal
4 desviación
leve del rango
normal
5.- sin
desviación del
rango normal
3140 Manejo de las vías a
éreas
Realizar
aspiraciones de
la secreción
cada hora.
Observar
características
de la secreción.
Realizar
fisioterapias
respiratorias
Controlar
parámetros
respiratorios.
Observar el
pliegue de la
piel.
.
Paciente mediante
acciones de
enfermería evitara
el Deterioro de la
mucosa oral
116
ESTÁNDAR DE CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
Las actividades de enfermería Enfermeras del área de Terapia Intensiva Si No Total
Criterios a valorar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N % N % N %
Realiza el proceso de atención de enfermería
mediante las taxonomías de MANDA.
Planifica los cuidados de enfermería de
acuerdo a las taxonomías de NOC y NIC.
Aplica y controla todos dominios en pacientes
con ventilación mecánica
Aplica el dominio Respiratorio en pacientes
con ventilación mecánica
Aplica el patron Seguridad y protección en
pacientes con ventilación mecánica.
Registra los parámetros hemodinámicos
Registra y reporta los parámetros respiratorios
Registra y reporta los parámetros
Gasométricos
Valora la tolerancia del paciente al ventilador
mecánico.
Registra y valora la escala de Ramsey
117
Registra y valora de Glasgow
Registra y valora de Cook
Valora la Comunicación del paciente
Valora la ansiedad del paciente
Valora la parte emocional del paciente
Registra los valores de la presión del tubo
endotraqueal cada hora.
Valora y reporta la gasometría arterial.
Aspira las secreciones endotraqueales en
pacientes con ventilación mecánica cada hora
Valora las características de la secreción por
aspiración de la vía área.
Realiza cambios de pocicion al paciente de
terapia intensiva cada dos horas.
Mantiene en posición semi fowler
Realiza fisioterapia respiratoria cada hora.
Valora y registra las características de la piel.
Vigila y realiza los balances de líquidos
(hídricos) estrictamente.
Realiza cambios de humidificadores y
118
mascarillas de los nebulizadores cada 72 horas
Observa signos de alarma durante la nutrición
parenteral comprobando periódicamente la
tolerancia
Aplica las medidas de bioseguridad
Lavado de manos
Utiliza prendas de protección
Manejo de desechos
119
120
CONCLUCIONES GENERALES
Luego de haber realizado la investigación de campo, se considera las siguientes
conclusiones.
Al fundamentar teóricamente los cuidados de enfermería en pacientes con ventilación
mecánica, se implementará un plan de cuidados de enfermería, conjuntamente con la
finalidad de atención, considerando el trato interpersonal, que permite a los profesionales
ejecutar acciones con conocimientos científicos, para valorar, diagnosticar, obtener
resultados planificar actividades, ejecutar acciones d enfermería eficiente y evaluar
procedimientos asistenciales, para alcanzar, un atención de calidad.
Según la investigación realizada validándonos datos en la realización de la encuesta y guía
de observación, ayuda a identificar los momentos críticos que influyen la calidad de
atención en pacientes con ventilación mecánica, debido a la desactualización de
conocimientos científico y práctico y al no cumplir protocolos y normas establecidas por el
ministerio de salud pública.
Según las encuestas realizadas la mayoría del personal manifiesta que si relizan el proceso
de enfermería según NANDA, y en la guía de observación se puede comprobar que el
96% no realiza el proceso de atención de enfermería. Lo que refiere que la aplicación del
proceso de atención de enfermería es importante para hacer una completa valoración
integral y sistematizada según las taxonomías NANDA, que permite a la enfermera
identificar problemas reales y potenciales basándose en signos y síntomas que permiten
realizar diagnosticar, planificar, ejecutar y evaluar los cuidados de enfermería.
Además indica que el 92% no Planifican cuidados de enfermería de acuerdo a las
taxonomías de NANDA NOC y NIC, razón por la cual los cuidados realizados no están
siendo valorados científicamente por los autores según las taxonomías NANDA debido
que a las intervención de enfermería se basan de acuerdo a los objetivos planteados; es la
forma en que el profesional de enfermería, el paciente y familiares saben la eficiencia del
tratamiento de enfermería para disminuir o prevenir la primera parte de lo enunciado del
diagnóstico de enfermería, orientados al bienestar del paciente para asegurar la evolución
de acuerdo a los resultados esperados NOC.
121
Como se observa en la encuesta realizada el 8% no aplica todos los patrones funcionales y
según la guía de observación el 100% no aplican en pacientes de terapia intensiva,
tomando en cuenta el modelo de Virginia Henderson y Considerando que para realizar un
correcto diagnóstico de enfermería se debe realizar atreves de los 13 patrones de respuesta
humana que establece la NANDA o los patrones funcionales de Gordon que ayudan a
valorar en categorías como los sistemas corporales, y las necesidades básicas según
Maslow, que permite describir las respuestas humanas a niveles de bienestar de la persona,
familia.
122
RECOMENDACIONES
Una vez concluida la tesis, se puede decir que como resultado del análisis e
interpretaciones de la información.
Este documento se difunda en todo el personal de enfermería, ya que el proceso de
atención de enfermería esta actualizado según ultimas bibliografías.
Vigilancia permanente por parte de las coordinadoras de enfermería y de más personal
implicado para su cumplimiento.
Que continúe con las investigaciones y actualizaciones de conocimientos sobre los
cuidados de enfermería para lograr una atención de calidad en pacientes de terapia
intensiva.
Bibliografía – linkografia:
Alfageme, M. J. (2008). Desarrollo histórico de la ventilación mecánica.com. Obtenido de
http://intensivos.uninet.edu/11/1101.html
Almanza, N. (2011). ventilacion mecanica.com. Obtenido de
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/Vol17_01_%202011/pdf/T19.pdf
Areas, R. (2007). Atención Progresiva, Administración de Recursos en enfermeria.com.
Obtenido de http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/4552
Betancur, Y. (24 de 10 de 2011). atencion decuidados aplicada por el personal de
enfermeria en prevencion de neumonia asociada a ventilacion mecanica.com.
Obtenido de http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/enfermeria/tesis116.pdf
Caballero, A. (2010). ventilacion mecanica.com. Obtenido de
tesis.repo.sld.cu/249/1/Caballero_López.pdf
Carrión, R. (2009). Ingresos en pacientes UCI.com. Obtenido de
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/noviembre2009/pagina8.html
Coral, D. (2014). Ventilacion mecanica en pacientes adulto.com. Obtenido de
http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/enfermeria/tesis116.pdf
Fariñas, M. (2005). participacien de la enfermera en el cuidado de pacientes con
ventilacion mecanica.com. Obtenido d
mhttp://saber.ucv.ve/xmlui/bitstream/123456789/3593/1/VENTILACION%20ME
CANICA%20UCI2.pdf
Gomez, S. (2008). Manual de enfermeria en cuidados intencivos. En Enfermeria de
Cuidados Medico quirurgicos.com (págs. 3-11). Industrias graficas.
Henriques, S. (2010). Competencias profecionales de enfermeros para UCI.com. Obtenido
de http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n1/es_25
Hernadez, J. (2012/2013). Enfermeria de terapia intenciva . En J. Hernandez, Difucion
Avances de Enfermeria (págs. 87-112). Diseño y Comunicacion Promedia, S.L.
Hernandez, N. (02 de 11 de 2013). Diagnostico de NANDA, NIC, NOC.com. Obtenido de
http://www.aniorte-nic.net/apunt_diagn_enfermer_6.htm
Jhny, M. (2012). prevalencia y caracteristicas de neumonias asociadas a la ventilacion
mecanica en UCI.com. Obtenido de
http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/5542/1/TESIS%20%285%29.pd
f
Lic. Juan Verardi, v. (2013). Manual de ventilacion .com . Obtenido de
http://www.sanatoriodelosarcos.com.ar/pdf/Manual%20Asist.%20Ventilatoria.pdf
Mendivil, A. (2010). cuidados de enfermaria en ventilacion mecanica.com. Obtenido de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/tesis/salud/apolinario_m_r/cap1.htm
OMS. (2009). Clasificacion internacional de la seguridad del paciente.com. Obtenido de
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA
Cuestionario dirigido al personal de enfermería que se encuentra laborando en área de UCI
Objetivo: Determinar los cuidados de enfermería a pacientes con ventilación mecánica en
UCI del Hospital General Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda.
1.-Realiza el proceso de atención de enfermería mediante las taxonomías de NANDA.
Sí No
2.- Planifica los cuidados de enfermería de acuerdo a las taxonomías de NOC y NIC.
Sí No
3.- Aplica los dominios en paciente con ventilación mecánica según el diagnóstico de
enfermería?
a) Patrón Respiratorio Sí No
b) Seguridad y protección Sí No
c) Todos los 13 dominios Sí No
4.-Al momento del ingreso del paciente a terapia intensiva valoran los siguientes
parámetros.
Parámetros Hemodinámicos Sí No
Parámetros Respiración Sí No
Parámetros Gasométricos Sí No
5.-Vigila la tolerancia del paciente al ventilador mecánico.
Sí No
6.- Que escala valora el nivel de conciencia y sedación, en pacientes de terapia
intensiva?
Escala de Glasgow Sí No
Escala de Ramsey Sí No
Escala del Cook Sí No
7.-Comprueba que el tubo endotraqueal tenga la presión necesaria (no más de
20mmHg) y que este en buenas condiciones.
Sí No
8.- Valora y reporta la gasometría arterial.
Sí No
9.-Aspira por vía endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un
dispositivo de succión cada vez que sea necesario.
Sí No
10.-Valora las características de la secreción de la vía aérea como:
Viscosidad Sí No
Color Sí No
Olor Sí No
11.-Vigilar y realizar los balances de líquidos (hídricos) estrictamente, considerando
pérdidas insensibles.
Sí No
12.- ¿Qué actividades realiza para evitar las lesiones de decúbito?
Cambios de posición cada dos horas Sí No
Mantener en Posición semifowler Sí No
Realiza fisioterapia respiratoria Sí No
Brindar confort Sí No
13.- Realiza cambios de humidificadores y mascarillas de los nebulizadores cada 72
horas.
Sí No
14.- Observa signos de alarma durante la nutrición parenteral comprobando
periódicamente la tolerancia.
Vómito Sí No
Regurgitaciones Sí No
Alteraciones en los parámetros hemodinámicos Sí No
Posibles alergias Sí No
Distención abdominal Sí No
15.-Valora la reacción psicológica del paciente con ventilación mecánica.
Comunicación Sí No
Ansiedad Sí No
Emociones Sí No
16.-Aplica las medidas de bioseguridad en el área de terapia intensiva
Lavado de manos Sí No
Prendas de protección Sí No
Manejos de desechos Sí No
Guía de observación para los profesionales de enfermería que se encuentra laborando en área de terapia intensiva.
Objetivo: Determinar los cuidados de enfermería a pacientes con ventilación mecánica en terapia intensiva del H.A.N.M
Parámetros a valorar
SI NO TOTAL
N % N % N %
Aplica los dominios Seguridad y protección en pacientes con ventilación mecánica.
Registra los parámetros hemodinámicos
Registra y reporta los parámetros respiratorios
Registra y reporta los parámetros Gasométricos
Valora la tolerancia del paciente al ventilador mecánico.
Registra y valora la escala de Ramsey
Registra y valora de Glasgow
Registra y valora de Cook
Registra los valores de la presión del tubo endotraqueal cada hora.
Valora la Comunicación del paciente
Valora la ansiedad del paciente
Valora la parte emocional del paciente
Valora y reporta la gasometría arterial.
Aspira las secreciones endotraqueales en pacientes con ventilación mecánica cada hora
Valora las características de las secreciones endotraqueales como la Viscosidad
Valora las características de la secreción endotraqueales como el color
Valora las caracteristicas de la secrecion endotraqueales como el olor
Vigila y realiza los balances de líquidos (hídricos) estrictamente.
Realiza cambios de posición al paciente de terapia intensiva cada dos horas.
Mantiene en posición semi fowler
Realiza fisioterapia respiratoria cada hora.
Brinda confort al paciente de terapia intensiva.
Valora y registra las características de la piel.
Realiza cambios de humidificadores y mascarillas de los nebulizadores cada 72 horas
Observan signos de alarma durante la nutrición parenteral como Vómito
Observa Alteraciones en los parámetros hemodinámicos
Observa Posibles alergias
Observa Distención abdominal
Aplica las medidas de bioseguridad como:
Realiza el Lavado de manos
Utiliza prendas de protección
Aplica el Manejo de desechos
