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UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CÁNCER DE MAMA

HEREDITARIO, FAMILIAR Y ESPORÁDICO. Perfil genético, clínico, histopatológico e inmunohistoquímico.

Tesis realizada y presentada por

Mª Emilia Cortizo Torres para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía

Director de la Tesis

Dr. Jorge F. Cameselle Teijeiro Instituto de Patología e Inmunología Molecular

de la Universidad de Oporto.

Director de la Tesis

Prof. Dr. Jaime Aguilar Fernández Facultad de Medicina.

Santiago de Compostela.

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Facultad de Medicina Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Santiago de Compostela

Don Jorge F. Cameselle Teijeiro, Doctor en Medicina y Cirugía, y Don Jaime Aguilar Fernández, Catedrático del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Santiago de Compostela. Certifican: Que el trabajo de investigación, titulado “CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO, FAMILIAR y ESPORÁDICO. Perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico”, realizado por la Dña Mª Emilia Cortizo Torres, para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía ha sido realizado bajo nuestra dirección. Lo que certificamos en Santiago de Compostela, a cinco de Febrero del dos mil uno. Fdo.: Fdo.: Dr. Jorge F. Cameselle Teijeiro. Prof. Dr. Jaime Aguilar Fernández

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Agradecimientos Cuando comencé este trabajo de investigación, hace ya muchos años, recibí el apoyo de muchos compañeros. Ahora al finalizarlo, hago balance de la ayuda recibida y me doy cuenta de que sin la colaboración de cada uno de ellos hubiera sido imposible la conclusión de esta Tesis. Mi agradecimiento especial: Al Dr. Jorge F. Cameselle Teijeiro, Doctor en Medicina y Cirugía, que hace ya 15 años comenzó a investigar el cáncer de mama en el Sur de Galicia. Desde entonces, lideró un grupo de médicos que contagiados por su ilusión y compartiendo el afán por la investigación soñamos con erradicar esta enfermedad. Al Prof. Dr. Jaime Aguilar Fernández, Catedrático de Ginecología y Obstetricia, por la confianza y el apoyo que en todo momento me ha brindado. Gracias a las facilidades que me ha dado he podido asomarme al fascinante mundo de la investigación. Al Prof. Dr. Fernando Carlos Schmitt, Director del Instituto de Patología e Inmunología Molecular (IPATIMUP) de la Universidad de Oporto. Experto en patología mamaria, cuyo prestigio es reconocido internacionalmente, ha sido una de las piezas claves de esta investigación. Sin su experiencia y su colaboración no hubiese sido posible esta Tesis. A todo el personal de la Unidad de Investigación de Patología Mamaria y del Servicio de Genética Poblacional del IPATIMUP (Oporto), por las facilidades dadas para la elaboración de este trabajo. Al Dr. Javier Pérez Villanueva, Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral deVigo, por la confianza depositada y su generosa colaboración. Al Prof. Emérito Dr. José Luis Puente Domínguez, su calidad humana, profundidad científica y capacidad de síntesis, ha fomentado en todos nosotros el amor por la medicina.

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Al Prof.Dr. Avelino Senra Varela, Catedrático de Medicina en la Universidad de Cádiz, a quién la medicina gallega le debe un reconocimiento especial. Este gallego universal, maestro de muchas generaciones de médicos, ha permitido asomarse al fascinante mundo de la ciencia a la mayoría de los médicos de nuestro grupo de investigación. Sin su maestría y su apoyo este trabajo y otros ya concluidos no hubieran visto la luz. Al Dr. Sergio Vidal Ruibal, Profesor de la Facultad de Veterinaria de Lugo, experto investigador de la angiogénesis tumoral, por la disponibilidad mostrada en todo momento. Al Prof. Dr. Antonio Blanco Ferro, Catedrático de la Facultad de Informática de la Universidad de A Coruña, y al Dr.Enrique Fluitters Casado, médico de atención primaria con grandes conocimientos en estadística médica. Gracias a ellos y a la informática el análisis de los resultados ha sido más sencillo. Al personal técnico del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral de Vigo: Mª Elena Alonso Doval (Malena, Supervisora), Margarita Rodríguez García (Margot), Mª Victoria Vázquez Piñeiro (Viky), Mª Luisa Acevedo González, Pilar Outes Ruso, Mª José Portas Bouza, Mª Carmen Rodríguez Sanchez, Josefa Otero Moreira, Angélica Fernández Gago, María Cerdeira Domínguez, Rosa Paredes Bastos, Milagros González González, Magdalena Durán Vaz, Juana Rodríguez Rodríguez, Silvia Huri de Laura y Mª Jesús Cimadevila Penado. Al personal administrativo del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral de Vigo: Carmen, Pilar y Pruden. A los Celadores y Técnicos de Autopsia Enrique y Patxi. A los Servicios de Archivo y Biblioteca del Hospital Xeral de Vigo por las enormes facilidades dadas por todo el personal, que pese a su gran carga de trabajo colaboraron desde el anonimato con una disponibilidad excepcional. A los Jefes de Servicio de Ginecología y Obstetricia, Oncología Médica, Cirugía General, Dres. José Marco Angulo, Javier Castellanos Díez y Pedro Gil Gil, y todo el personal médico del Hospital Xeral de Vigo.

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A mis compañeros implicados en el estudio del cáncer de mama Dres.: Alfonso López Touza, Lorenzo Pousa Estévez, Montserrat Gómez Cuñarro, Alfredo Estévez Diz, José Manuel Cameselle Teijeiro. A Mercedes, Olga, Bea, Carmen y Amparo. A todos aquellos de los que puedo haberme olvidado. Y a las enfermas de cáncer de mama, las que están y las que ya no están. A sus familias. Todos ellos han compartido con nosotros sus recuerdos, muchos de ellos dolorosos, y han hecho que este trabajo tenga para mí un sentido especial. Gracias.

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“Mientras esté en vuestro recuerdo, no me habré ido de todo” Maru Dedicatoria:

A mis padres, Antonio y Emilia, mis raíces A Victoria y Teresa. A mi marido, Jorge y a mis hijos, Ignacio y Lucía, ellos son el mejor premio que he me ha dado la vida.

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CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO, FAMILIAR Y ESPORÁDICO Perfil genético, clínico, histopatológico e inmunohistoquímico

ÍNDICE INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS REVISIÓN CRÍTICA 1.- Magnitud del Cáncer de Mama 2.- Enfermedad con gran protagonismo social 3.- Interrogantes de la población femenina gallega en torno al Cáncer de Mama 4.- Causas del Cáncer 5.- Factores de riesgo del Cáncer de Mama 6.- Prevención Primaria 7.- Genes y Cáncer 8.- Bases de la Herencia 9.- Ley de Hardy-Weinberg 10.- Papel de la Herencia en el Cáncer de Mama

• Distribución geográfica y factores raciales • Agregación Familiar • Estudios en gemelos • Estudios epidemiológicos • Cáncer de mama en el varón

11.- Concepto de CM Esporádico, CM Familiar y CM Hereditario 12.- Frecuencia de CME, CMF y CMH 13.- Marcadores genéticos y heterogeneidad del CM hereditario

• Síndrome de Li-Fraumeni • Ataxia-Telangiectasia • Enfermedad de Cowden • Síndrome de Reifenstein • Síndrome Familiar de cáncer de mama - ovario • Cáncer de mama hereditario de localización específica

14.- Biomarcadores y CM Hereditario • Perfil histopatológico • Índices de proliferación celular • Contenido del ADN • Receptores hormonales • Perfil inmunohistoquímico • Angiogénesis

14.- Pronóstico del CM Hereditario

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MATERIAL Y MÉTODOS A.- Planteamiento metodológico

• Tipo de estudio • Hipótesis • Objetivos

B.- Población a estudiar • Criterios de inclusión • Criterios de exclusión • Características

C.- Muestra, muestreo y marco de estudio • Tamaño y características de la muestra • Tipo de muestreo y marco del estudio

D.- Variables estudiadas • Clínicas:

• Antecedentes y agregación familiarde cáncer • Edad • Lateralidad y localización del tumor • Demora diagnóstica • Tamaño tumoral • Cinética tumoral

• Genéticas: • Análisis molecular del BRCA • Grupos sanguíneos

• Histopatológicas: • Tipo histológico • Grado de diferenciación de Bloom-Richardson • Afectación axilar • Clasificación pTNM (Estadiaje) • Borde tumoral • Componente intraductal extenso • Fibrosis intratumoral • Necrosis intratumoral • Inflamación intra y peritumoral • Microcalcificaciones • Invasión vascular, neural, muscular y cutánea

• Inmunohistoquímicas: • Receptores hormonales • Expresión del c-erb-2 • Producto de gen supresor tumoral p53 • Ki67 (MIB-1) • Marcadores de angiogénesis (CD34) • VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular)

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INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

El cáncer de mama (CM) es el más frecuente (30%) entre las mujeres de nuestro medio, y constituye la principal causa de muerte femenina por cáncer entre 35 y 54 años, constituyendo uno de los problemas sanitarios más importantes de la población femenina española.

En la zona sur de Galicia, en el período 1985-1987, la distribución por edades en el momento del diagnóstico del CM femenino mostró una curva de tipo bimodal, con un primer pico en torno a los 50 años y uno posterior, a los 63, con una edad media global de 57,1 años. Destacando que un 10,3% del total (1 de cada 10) tenía 30-39 años y sólo el 1,2% tenía menos de 30 años. Desde 1985 hasta la actualidad, nuestro grupo de trabajo viene investigando, bajo diversas perspectivas, el CM en la población del sur de Galicia. Como consecuencia de ello pudimos abordar un estudio epidemiológico y sobre los factores de riesgo de esta enfermedad, indagamos sobre diferentes métodos diagnósticos (autoexamen mamario, exploración clínica de la mama y PAAF) y cual era la demora diagnóstica en nuestro medio, posteriormente investigamos la posible relación entre los factores de riesgo del CM Familiar y Esporádico, así como aspectos del Selenio en relación con la carcinogénesis mamaria. En la actualidad, este seguimiento intensivo de un gran número de enfermas y de sus familias nos está permitiendo plantearnos interesantes hipótesis de trabajo. El CM es una enfermedad compleja y heterogénea desde el punto de vista etiológico, pero nadie pone en duda que la herencia es uno de sus factores de riesgo más importantes. Separar los factores hereditarios y ambientales en la carcinogénesis mamaria es una tarea difícil. Cuanta más alta es la prevalencia del CM en la población, mayor es la probabilidad de encontrar un nuevo caso esporádico de CM entre los familiares de primer y/o segundo grado de las enfermas probando de CM. Con la implicación de ambos factores (genéticos y ambientales) o la de unos u otros independientemente podemos considerar que una circunstancia tiene un carácter familiar (el adjetivo “familiar” hace referencia a algo que pertenece o está presente en una familia). Sin embargo, en medicina cuando hablamos de una enfermedad familiar (en este caso un CM) nos referimos a aquella que en alguna medida tiene una influencia genética-hereditaria. Lynch ha clasificado el CM en tres categorías en relación con la herencia: CM Esporádico: La presencia de un caso aislado de CM sin historia familiar de esta enfermedad durante dos generaciones completas, incluyendo el linaje materno y paterno. CM Familiar: Un caso probando de CM asociado con una historia familiar que incluya a uno o más parientes de primero o segundo grado con un cáncer de mama, y que no pertenezca a la categoría de CM hereditario. CM Hereditario: Un caso probando de CM con antecedentes familiares positivos de CM y, a veces, de otros cánceres relacionados, con un patrón autosómico dominante de susceptibilidad al cáncer. Se caracteriza, además, por una edad temprana en el momento del diagnóstico, una incidencia excesiva de CM bilateral y una mayor frecuencia de otros cánceres primarios diversos.

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Es cierto que, en la actualidad, están teniendo mucho impacto los descubrimientos sobre los genes potencialmente implicados en la etiología hereditaria del CM. Pero, hasta la fecha, estos estudios han aportado más preguntas que respuestas. Los objetivos que nos hemos propuesto en esta Tesis son: a) Medir la frecuencia del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico, en el momento del diagnóstico, a los 5 años y al final del seguimiento de este estudio. b) Conocer el perfil clínico, genético, histopatológico e inmunohistoquímico del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico. c) Buscar los criterios que mejor definan el CM en el momento del diagnóstico (caso probando), de forma que se ajuste a los rasgos clínicos y/o biológicos del CM Hereditario y excluya en la mayor medida posible los del CM Esporádico.

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REVISIÓN CRÍTICA Magnitud del cáncer de mama

El CM es el más frecuente (30%) entre las mujeres de nuestro medio 1,2. Según los datos de numerosos registros 3-5 se observa una sensible variabilidad en la incidencia geográfica mundial del CM, España ocupa con otros países del área mediterránea, de Europa oriental y de la región del Caribe un lugar intermedio en cuanto a las tasas de incidencia y mortalidad, que son más elevadas en Norteamérica y Europa Occidental, y más bajas en Asia y África.

En España, según datos publicados por la IARC 6 (1997) pertenecientes a diferentes registros nacionales (Albacete, Asturias, Granada, Mallorca, Murcia, Navarra, País Vasco, Tarragona y Zaragoza) se observa una incidencia anual próxima a 45 casos de CM por 100.000 mujeres (edad estandarizada según la población mundial), con un rango de 37,4 (Granada)- 61,7 (Navarra). Según los datos de estos registros (años 1988-1992), se puede deducir que la probabilidad de desarrollar un CM en nuestro país a lo largo de la vida es de 1 de cada 14-20 mujeres. En EE.UU. (datos de los años 1992-94) se estima que 1 de cada 8 mujeres blancas desarrollará un CM a los largo de su vida.

En EE.UU. 7, las tasas de incidencia ajustadas por edad se elevaron desde 1940 hasta 1980 a un ritmo aproximado de un 1% anual. De 1980 a 1987 el aumento fue más brusco, con un incremento anual de un 4% en las mujeres de 40 o más años, y con unas tasas de incidencia del 85,2 al 112,8 por 100.000 mujeres. Desde 1987 la tasa global de incidencia ajustada por edad se estabilizó, alcanzando 111,3 por 100.000 mujeres en 1995. Se ha estimado que en 1998 fueron diagnosticados 178.700 nuevos casos de CM en mujeres de ese país.

Este aumento en cifras absolutas, que también se observa en España 8,9 y en otros países, se debe a la suma de un componente ficticio por el aumento de la población general y de la población femenina en riesgo (> 45 años); y a un componente real, que podemos atribuirlo a los cambios en el estilo de vida. Estos cambios implican variaciones de los factores de riesgo clásicos tales como el número de hijos , lactancia, edad tardía del primer embarazo, y a la influencia de la dieta o la obesidad, que sin duda están contribuyendo a que poblaciones con bajo riesgo para esta enfermedad alcancen tasas de incidencia similares a las de los países más desarrollados.

Senra y cols. 9, al estudiar la evolución de la mortalidad por CM en España entre 1961 y 1980, observaron un aumento de las tasas, corregidas por edad y sexo, de un 8 por 100.000 mujeres en 1961 a un 13 por 100.000 mujeres en 1980; demostrando que este incremento es un fenómeno real y no aleatorio, y que atribuyen a un aumento de los factores de carcinogénesis. Para estos investigadores, el grupo de 30 a 34 años es el que experimentó un mayor crecimiento relativo (160%); aunque la mortalidad de este grupo no influyó significativamente en la mortalidad total (1,8%).

Ranstan y cols. 10 (1990) observaron un fenómeno similar al estudiar los datos aportados por el registro nacional del cáncer de Suecia (1970-84); los mayores incrementos medios totales fueron detectados entre las mujeres de 30-39 años y de 50-74 años. Si bien la mayor parte del incremento observado en el grupo de edad de 50-74 años, que osciló entre el 18,5 y el 23,7 %, pudo ser explicado por el impacto de los programas de screening desarrollados en ese país a partir de 1977, para las mujeres de 30-34 años y de 35-39 años, el

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incremento total estimado fue 45,1 y 22,9% respectivamente (p<0,01). En otros países, también se han descrito incrementos en la incidencia del CM en mujeres menores de 40 años 11,12.

Globalmente, las tasas de mortalidad han aumentado ligeramente durante las últimas décadas y parece vislumbrarse una ligera tendencia a la disminución gracias al diagnóstico precoz . En EE.UU., las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre 1990 y 1994 descendieron alrededor de 1,8% por año 13.

En la ciudad de Vigo, entre los años 1983 y 1987, Cameselle 3 obtuvo una tasa de mortalidad edad-específica corregida para la población estándar mundial de 17,56 por 100.000 mujeres; mientras que para la morbilidad, esta misma tasa alcanzaba 37,06 por 100.000 mujeres. La relación morbi-mortalidad por CM femenino fue de 1,96, tanto para el número de casos como para las tasas brutas; siendo, en el caso de las tasas corregidas, de 2,11. Un cociente similar fue publicado por los registros de tumores de Murcia 14 y Navarra 15. En Soria 16, la razón incidencia/mortalidad de las tasas ajustadas es de 2,45; alcanzando el valor de 3,01 en el registro de Tarragona 17. Todo ello tiene gran interés, ya que nos permite una estimación aproximada de la incidencia real del CM en poblaciones de similares características, basándonos en cifras de mortalidad - de mucha más fácil obtención -, mediante la fórmula morbilidad ==== mortalidad ×××× 2,5. En los inicios de los programas de screening este ratio incluso aumenta, ya que la mamografía permite anticipar entre 1,5 y 4 ó más años la detección de cánceres de mama.

En la zona sur de Galicia 3, en el período 1985-87, la distribución por edades en el momento del diagnóstico del CM femenino mostró una curva de tipo bimodal, con un primer pico en torno a los 50 años y uno posterior, a los 63 años; y una edad media global de 57,1 años. El 88,5% de las enfermas tenía 40 ó más años al ser diagnosticadas. Sólo el 1,2% tenía una edad inferior a los 30 años; y por debajo de los 25 años se diagnosticó el 0,4%. Es de destacar que el 10,3% del total de esta serie (1 de cada 10) tenía entre 30 y 39 años, lo que, sin duda, tiene implicaciones a la hora de planificar cuál debe de ser la edad de comienzo de las exploraciones mamarias periódicas.

En nuestro medio 3, 18,19, un CM es diagnosticado al año entre 33.000 mujeres de 20 a 29 años; edades en las que el predominio es casi exclusivo de la patología mamaria benigna. La probabilidad de adquirir un carcinoma de mama aumenta con la edad; y, aunque entre los 30 y 39 años es relativamente poco frecuente, un CM se manifiesta anualmente por cada 3.500 mujeres de estas edades. Y se espera la siguiente proporción por año: 1 por cada 1.300 mujeres de 40 a 49 años, 1 por cada 1.000 mujeres de 50 a 59 años, y 1 por cada 625 mujeres de 60 a 69 años. Estas cifras son todavía más alarmantes en países con alta incidencia.

Enfermedad con gran protagonismo social Sin duda, el CM es una enfermedad con gran protagonismo en la prensa, hasta el extremo de existir cierta “psicosis colectiva” en torno a esta enfermedad. Son múltiples los motivos de esta situación. En primer lugar, su alta incidencia y mortalidad. Además, las mamas en sí mismas poseen una connotación emocional como símbolos de feminidad o de maternidad, son importantes en las relaciones de pareja, etc. Tampoco debemos olvidar la repercusión social; cuando hablamos del CM, al público femenino no se le escapan nombres de personajes famosos afectados por el mismo. En

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EE.UU. se registró un pico en la incidencia ajustada por edad entre los años 1973 y 1974, atribuible al incremento de las exploraciones mamarias suscitadas tras los diagnósticos de cáncer de mama de Betty Ford y de la esposa de Nelson Rockefeller 20. Continuamente, en los diarios y en las revistas, nuevas caras pagan el tributo de lo que se ha dado en llamar “epidemia del cáncer de mama”. También los políticos, conscientes del interés y rentabilidad de las campañas de diagnóstico precoz y la medicina privada con una propaganda interesada, sobredimensionan el alcance de esta enfermedad.

Pero esta publicidad está más que justificada si tenemos en cuenta que, al igual que en el cáncer de colon y el de cuello uterino, han sido demostrados los beneficios del diagnóstico precoz; pues no sólo se diagnostican los tumores con un tamaño menor, sino que se logra disminuir la mortalidad por los mismos 21. La prensa también contribuye aumentando la información, fomentando los debates, erradicando falsas creencias y ayudando a tomar decisiones. Por supuesto, una buena cobertura de prensa es esencial en el diseño de cualquier programa de detección precoz, ya que con ello se logra aumentar la participación en las campañas de screening. Sin embargo, la falta de rigor informativo puede crear falsas expectativas, e incluso alarma social, como sucedió hace algunos años con las prótesis de silicona. La búsqueda de titulares puede llevar a destacar conclusiones preliminares de investigaciones carentes de rigor científico, omitiendo otras mejor diseñadas pero menos llamativas.

No obstante, nunca debería perderse la perspectiva de que, detrás de cada información en relación con el CM, existe una reacción emocional por parte de aquellos a quienes la enfermedad les ha tocado muy cerca.

Interrogantes de la población femenina gallega en torno al cáncer de mama Durante los meses enero-junio de 1993 pudimos llevar a cabo una campaña de divulgación del autoexamen mamario en el contexto del diagnóstico precoz del CM. Dicha campaña 22

consistió en la proyección de una película “Autoexamen mamario” y un coloquio posterior en 10 localidades de la provincia de Pontevedra, con una asistencia media de 350 mujeres. En los coloquios posteriores a la proyección del vídeo, las mujeres realizaron un total de 196 preguntas que correspondieron a 92 cuestiones diferentes. Clasificadas por temas, las preguntas tuvieron los siguientes porcentajes: Factores de riesgo: 46,4 % (91/196), Métodos diagnósticos: 14,7 % (29/196) Patología benigna: 9,1 % (18/196), Tratamiento: 7,6 % (15/196) Factores pronósticos: 5,6 % (11/196), Dolor mamario: 4,0 % ( 8/196) Los temas que suscitaron mayor interés, sobre los que las mujeres interrogaron en 6 ó más localidades de la campaña fueron los siguientes: Factores de riesgo: herencia, lactancia, alimentación y enfermedad fibroquística. Mamografía: indicaciones, y efectos perjudiciales Por último, las mujeres hicieron constar de forma espontánea, en 6 de los 10 coloquios, su inquietud por la excesiva demora para poder ser valoradas por su especialista y/o pruebas complementarias en el diagnóstico de la patología mamaria.

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Causas del cáncer De ser considerado el cáncer un mal “heredado”, que inducía incluso a guardar secreto en muchas familias, en la actualidad se enfatiza en el ambiente y en el estilo de vida como causantes del mismo. Se cree que en un alto porcentaje de tumores están implicados factores como la radiación ultravioleta, la contaminación atmosférica, las radiaciones ionizantes, el tabaco, la alimentación, el alcohol, los virus, etc. Aunque siguen existiendo numerosos tipos de cánceres en los que los aspectos hereditarios tienen un papel destacado 23 . Con los estudios epidemiológicos de las últimas décadas se han podido averiguar los factores implicados en la etiología de la mayoría de los cánceres más frecuentes. Para Doll y Peto 24, un 80% de los cánceres son potencialmente evitables, ya que tendrían su origen en agentes externos. Según los mismos autores, el tabaco representa la causa del 30% de las muertes por cáncer; los hábitos dietéticos serían partícipes en un porcentaje similar; y otras causas (alcohol, profesión, contaminación, virus, etc.) intervendrían en menor medida. En la intimidad de la célula el agente cancerígeno va a originar una mutación, que es el fenómeno inicial necesario para que pueda desarrollarse una neoplasia. En 1928, Bauer 25 ya formuló la hipótesis de la mutación en una célula normal como origen del cáncer. Esa mutación o modificación en la secuencia de las bases del ácido desoxirribonucleico (ADN) hace que la célula, que en principio era normal, quede marcada como “potencialmente maligna”. En este sentido, el cáncer es una enfermedad genética; pero generalmente no es hereditaria 23,26. Mediante un sencillo procedimiento desarrollado por Ames, el test de Ames, se ha podido llegar a la conclusión de que las sustancias cancerígenas son mutágenas, aunque no todos los mutágenos son cancerígenos 27. Agentes físicos, químicos o biológicos pueden producir una mutación. Sin embargo, la mayoría de los carcinógenos son de naturaleza química 28. Actualmente se acepta que en la carcinogénesis está implicado un proceso evolutivo, que comprende al menos tres etapas: iniciación, promoción y progresión 29. La iniciación es el fenómeno inicial de la génesis de la neoplasia e implica una interacción entre la sustancia cancerígena y el material genético de la célula. En general es un fenómeno irreversible. Además, esa alteración del ADN es transmisible a la descendencia de esa célula. La promoción será la segunda etapa en este camino, que transcurre durante un tiempo prolongado. El agente promotor, por un mecanismo mal conocido, hace que la célula “iniciada” se exprese como tumoral 23. La progresión es la fase que conduce a la enfermedad cancerosa, en donde existe un crecimiento autónomo e incontrolado del tumor 25. Aquí están implicados factores vasculares, inmunológicos, genéticos, endocrinos y metabólicos. Factores de riesgo del cáncer de mama Un factor de riesgo debemos considerarlo un predictor estadístico de enfermedad. Son varias las dificultades con que se tropieza al emprender un estudio sobre la etiología de las neoplasias, y la del CM no se escapa a esta dificultad, ya que nos estamos refiriendo a un grupo heterogéneo de enfermedades de causa multifactorial, a lo que debemos añadir periodos de latencia de duración desconocida y quizás considerable entre los distintos factores causales y la ulterior aparición de la enfermedad. Como concluye Haagensen al respecto: si bien hemos

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definido varios grupos de mujeres con un grado significativo de predisposición, la mayoría de los carcinomas de mama se desarrollan en mujeres en las cuales no se pudo identificar ningún factor o combinaciones de factores de riesgo que no fuese la edad. Nuestro grupo llevó a cabo una investigación en 1988 sobre los factores de riesgo del CM en la población del sur de Galicia. En dicho estudio 18 se incluyeron 278 enfermas de CM y 257 mujeres controles sanas. Como conclusiones más relevantes destacamos que los dos factores de riesgo principales fueron: el sexo femenino, sobre el que incide el 99,06% de los CM; y la edad mayor de 40 años, en las que se presentan el 88% de los casos observados. No se observó correlación entre: el patrón menstrual, la menarquia precoz, la duración de los ciclos, el número total de ciclos menstruales, la incidencia de abortos espontáneos, los anticonceptivos orales o el tiempo de lactancia con el incremento del riesgo del CM. Constatamos una tendencia hacia menopausias más tardías e intervalos menarquia-menopausia más prolongadas entre las enfermas de CM que en las mujeres utilizadas como controles normales, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística. La nuliparidad entre las casadas fue ligeramente más frecuente entre las enfermas de CM que en las mujeres normales, pero tampoco alcanzó significación estadística. Un número menor de embarazos a término y una edad más tardía en el primer parto aumentaron el riesgo de CM, con significación estadística, sólo en el grupo de 50-59 años. El índice de Quetelet o índice de masa corporal media de las enfermas de CM de 60 ó más años fue superior, estadísticamente significativo, a la de sus controles normales. En relación a la herencia nos encontramos que existía una mayor carga familiar de CM entre las madres y hermanas de las enfermas de CM que en las de los controles. Las enfermas con historia familiar positiva para el CM eran diagnosticadas a una edad más temprana que las enfermas cuyo CM no presentaba una carga familiar. Las enfermas de CM habían tenido con más frecuencia hepatopatías y habían estado expuestas a radiación ionizante (radioterapia y/o exámenes radioscópicos torácicos) en un mayor porcentaje que los controles normales, las diferencias resultaron estadísticamente significativas. Los antecedentes personales de mastitis piógenas, enfermedades benignas de la mama, patología tiroidea, neoplasias malignas, colecistectomías, apendicectomías y miomas uterinos, no diferían en ambos grupos de mujeres estudiadas, por lo que no influyeron en el riesgo de CM. En un estudio posterior 30 (1999), también sobre población femenina del sur de Galicia, se incluyó a 270 enfermas de CM y 238 mujeres controles y se analizaron diferentes factores de riesgo implicados en la génesis del CM; además de comparar las enfermas de CM con las mujeres sanas, se definió un subgrupo de enfermas de CM Familiar (CMF), que se comparó con el grupo total de enfermas de CM. Los patrones menstruales de edad de la menarquia, edad de la menopausia e intervalo menarquia-menopausia, no se modifican en los casos de CMF. Si bien, la proporción de madres con 5 ó más hijos era superior, estadísticamente significativa, entre las controles que en las enfermas de CM sólo en el tramo de edad de 50-59 años. Entre las enfermas de CMF y el grupo total de enfermas de CM no existían diferencias estadísticamente significativas. En los patrones de nuliparidad, prevalencia de abortos, edad en el primer parto y lactancia, no tenían ninguna modificación especial en los casos de CMF.

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El índice de masa corporal (I de Quetelet) no presentó, en este estudio, diferencias significativas entre el grupo de enfermas de CM y los controles, ni en el grupo de CMF en comparación con el conjunto de enfermas de CM. Tampoco existían diferencias en el uso de anticonceptivos orales o en el consumo de tabaco. Con respecto a la herencia, la media de edad de las mujeres con CM Hereditario (CMH) y en consecuencia familiar, era más baja que la media de edad del conjunto de todos los CM. Las enfermas del grupo de edad de 30-39 años son las que mostraron mayor carga familiar en las siguientes situaciones: madres, abuelas, tías, familiares de primer grado en conjunto, familiares de segundo grado en conjunto y antecedentes familiares de primer y/o segundo grado. El riesgo de CM relacionado con los antecedentes de CM en hermanas aumenta con la edad de las mujeres; lo cual se explicaría en parte por ser un tumor dependiente de la edad. Prevención primaria La prevención primaria significa luchar contra las causas del CM, con el objetivo de lograr disminuir su incidencia 31-33. Pero al hablar de CM nos estamos refiriendo a un grupo heterogéneo 3 de enfermedades cuyas causas están siendo, en este momento, investigadas con la máxima intensidad. En la actualidad, pocas cosas de prevención primaria se pueden hacer desde la consulta, pero el futuro se presenta esperanzador. Este tipo de prevención puede dirigirse hacia la población femenina en general o bien hacia grupos de mujeres con riesgo incrementado. En el primer caso, es difícil comprobar el impacto que puede tener la modificación de factores de riesgo, no existiendo al respecto ningún estudio prospectivo en marcha. Por otra parte, las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida, procedentes de diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, carecen de respaldo social. A nuestro juicio, la única posibilidad real de prevención primaria reside en la atención primaria, por su proximidad e influencia sobre la población. De los múltiples factores de riesgo implicados en la génesis del CM, la mayoría no son modificables (edad, sexo, antecedentes familiares, edad del primer hijo, número de hijos, menarquia, menopausia). Además, resulta muy difícil cambiar el “estilo de vida” de la población 31. 1. Importancia de la alimentación.

Parece probado, según señalan diferentes autores 34-38, que en el momento actual deberíamos aconsejar una ingesta de cantidades adecuadas de frutas, vegetales y de aceite de oliva y soja, que disminuyen el riesgo; el consumo de alcohol lo aumenta de forma proporcional a su ingesta; la obesidad incrementa el riesgo en mujeres postmenopáusicas 3, y el ejercicio desciende el riesgo en proporción a su práctica. 2. Mastectomía preventiva.

Hasta hace poco tiempo, las únicas opciones de las que disponía cualquier mujer con riesgo elevado de desarrollar CM eran los controles mamográficos periódicos 39 o bien la mastectomía profiláctica con reconstrucción inmediata 40-42. Ziegler y Droll 43 (1991) revisaron cuatro estudios que incluían 3.340 mujeres tratadas mediante mastectomías profilácticas bilaterales; de las cuales, 3.185 (95%) tenían una

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mastectomía subcutánea y 155 (5%) una mastectomía simple. Se diagnosticó CM en el 0,4% de las mujeres (12 casos) con el antecedente de una mastectomía subcutánea, en tres de los cuatro estudios, tras un seguimiento que osciló entre 2 y 20 años. En poblaciones seleccionadas como de alto riesgo, el 1,2% de las mujeres con mastectomías profilácticas llegaron a desarrollar CM 44. En 1999, se publica un estudio retrospectivo 45 que incluye mujeres con antecedentes familiares de CM, a quienes se les practicaron mastectomías bilaterales profilácticas en la Clínica Mayo (EE.UU.) entre 1960 y 1993. Se identificaron 639 mujeres con dichos antecedentes, que fueron divididas en dos grupos (214 de alto riesgo y 425 de riesgo moderado) y se compararon con las hermanas a las que no se les practicó la mastectomía. En ambos grupos se redujo la incidencia de CM; a 1,4% en el grupo de alto riesgo, y a menos del 1% en las mujeres de riesgo moderado. La reducción del riesgo alcanzó valores del 90%, cifra superior a la conseguida con medidas de quimioprevención con tamoxifeno. La mastectomía bilateral profiláctica no evitó el 100% del riesgo de CM (debido a la persistencia de tejido mamario en la pared costal o en el pezón cuando no se realiza su extirpación), pero sí redujo notablemente su incidencia. Además de tener que decidir sobre mastectomía simple versus mastectomía subcutánea, esta alternativa, en la época actual, conlleva una contradicción difícil de explicar, pues estamos recomendando cirugía mutilante a mujeres sanas, mientras ofrecemos tratamientos que conservan la mama a quien ya se le ha diagnosticado un carcinoma invasivo confirmado histológicamente. 3. Quimioprevención.

La observación de una reducción de la incidencia de carcinoma mamario en la mama contralateral tras la administración de tamoxifeno como tratamiento adyuvante en las mujeres diagnosticadas por esta enfermedad 46-48, provocó la sospecha de que este fármaco podría resultar útil para la prevención del CM. Un meta-análisis 49 publicado en 1992 concluye que la tendencia es hacia una mayor reducción del riesgo de CM contralateral cuanto más prolongado es el tratamiento; así, en mujeres tratadas por menos de 2 años, 2 años y más de 2 años, el riesgo se reduce el 26%, 37% y 53 % respectivamente. En 1989 se demostró que en mujeres con CM, ganglios axilares negativos y receptores estrogénicos positivos, tratadas con tumorectomía y radioterapia más tamoxifeno, se obtenía una reducción del 50% en la incidencia de carcinoma mamario contralateral 46. De aquí nació la idea que el National Surgical Adyuvant Breast and Bowel Proyect pusiera en marcha en 1992, el Breast Cancer Prevention Trial (P-1) 50. Este ensayo clínico abrió una nueva dimensión en la lucha contra esta enfermedad; y sus publicaciones, con resultados preliminares en 1998, constituyen sin duda un evento histórico, no exento de polémica ya desde su inicio.

Surge frente al CM un nuevo concepto: “quimioprevención”. Y se vislumbra la posibilidad de que grupos de mujeres sanas con alto riesgo de padecer la enfermedad (población diana) sean candidatos de una prevención farmacológica, que logre reducir la incidencia y la mortalidad por CM. En el momento actual, la pauta idónea para la quimioprevención resulta ser el tamoxifeno a dosis de 20 mg/día, durante 5 años 51. La quimioprevención puede definirse como aquella intervención mediante agentes químicos, antes de la aparición del tumor, con objeto de evitar o detener la carcinogénesis. Se dirige esencialmente hacia aquellos pasos que intervienen en este proceso 52, previniendo el

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daño en el ADN, suprimiendo la proliferación de células epiteliales e incrementando la diferenciación de las mismas. En fase preclínica se han estudiado varias clases de vitaminas, fármacos y elementos naturales. Aunque todavía son sólo unos pocos los que han pasado a la fase de estudio clínico 53; entre ellos, los antiestrógenos 50, los modernos moduladores selectivos de los receptores estrogénicos del tipo del raloxifeno 44,54,55, los retinoides 56 y los monoterpenos 57, son los más utilizados. Torner y cols. 58 (1995) y Gómez y cols. 59 (1999) realizan amplias revisiones sobre este tema. Históricamente, bajos niveles séricos de selenio en las enfermas con CM fueron interpretados como secundarios a un déficit dietético, por lo que se abría una vía para la quimioprevención con suplementos de selenio. Recientemente, Pousa y cols. 60-62 demostraron que el descenso sérico del selenio en estas enfermas es un fenómeno posterior a la aparición del cáncer, derivado del metabolismo del propio tumor; registrándose concentraciones tisulares 3,6 veces más elevadas en el tejido tumoral que en el tejido sano peritumoral. Estos hallazgos parecen descartar al selenio como un buen agente quimiopreventivo para esta enfermedad. El estudio NSABP-1 50 demuestra que la administración de 20 mg diarios de tamoxifeno, durante 5 años, disminuye de modo significativo el riesgo de presentar un CM clínicamente evidente, en mujeres con alto riesgo de padecer esta enfermedad según los criterios de Gail. En este ensayo clínico participan 13.388 mujeres, que fueron divididas en dos grupos, a uno se le dio tamoxifeno y al otro un placebo. Con un seguimiento medio de 3,6 años y con sólo un tercio de las mujeres seguidas durante más de 5 años, se alcanzó una reducción de la incidencia del 50% en todos los grupos de edad. El descenso de la incidencia se circunscribe a los tumores con receptores estrogénicos positivos, sin que exista ningún efecto sobre los que tienen receptores estrogénicos negativos. La administración de tamoxifeno no modificó la tasa media anual de cardiopatía isquémica; sin embargo, se observó una reducción de las fracturas de cadera, radio y columna vertebral, y un aumento del riesgo de cáncer de endometrio, enfermedad tromboembólica (accidentes vasculares cerebrales, embolias pulmonares y trombosis venosas profundas) y alteraciones oculares. La mortalidad general y la específica por CM son ligeramente más bajas en las mujeres que tomaron tamoxifeno, pero sin alcanzar la significación estadística. En Londres 55,63, un estudio diseñado para valorar 64 la toxicidad y la adhesión al tratamiento con tamoxifeno no obtiene resultados tan esperanzadores, aunque las primeras conclusiones fiables para este ensayo clínico no se esperan hasta finales del año 2000. El otro gran estudio, realizado en Milán 65, tampoco confirmó los resultados del ensayo americano, si bien los criterios de inclusión de las mujeres son diferentes de éste. La conclusión que parece sacarse del estudio italiano, es que la quimioprevención con antiestrógenos no debe estar indicada en la población femenina exenta de un riesgo incrementado de CM 64. En la actualidad, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, tales como el raloxifeno y otros, tratan de mejorar los resultados obtenidos con el tamoxifeno, al intentar mantener la acción antiestrogénica sobre el tejido mamario y endometrial a la vez que actúan como agonistas estrogénicos en el resto de los tejidos; previniendo al mismo tiempo la osteoporosis y los problemas cardiovasculares 55. El análisis integrado de los datos de ensayos multicéntricos aleatorios y doble ciego, con aproximadamente 12.000 mujeres postmenopáusicas, recopiladas de estudios diseñados para evaluar el papel del raloxifeno tanto en la prevención como en el tratamiento de la osteoporosis, obtiene una reducción del

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riesgo de CM del 58%; pero de nuevo, este efecto se reduce a los tumores con receptores hormonales positivos 66. En el estudio MORE 67 (Multiples Outcomes of Raloxifeno Evaluation), un ensayo clínico multicéntrico, que tiene como objetivo principal medir si el tratamiento con raloxifeno disminuye el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis y como objetivo secundario valorar la incidencia del CM, tras sólo 3 años de seguimiento se observó una reducción del riesgo de CM infiltrante de un 76%, pero como en los ensayos previos, esta reducción se limitó a cánceres con receptores estrógénicos positivos. Si se logra demostrar que se mantiene esta reducción del riesgo y se traduce en disminución de la mortalidad, así como si se descartan sesgos en los criterios de inclusión y se comprueba que a las mujeres de ambos grupos (raloxifeno y placebo) se les practicaron las mismas pruebas de diagnóstico por imagen en sus mamas, se abre un camino muy esperanzador, aunque no exento de polémica. 4. Otros productos quimiopreventivos. Los retinoides, cuya eficacia como agentes quimiopreventivos ya ha sido probada en modelos animales de CM, han comenzado a utilizarse en ensayos clínicos con enfermas de CM 56. Se discute su mecanismo de acción; y los resultados finales tardarán algunos años en conocerse. Existen dudas en cuanto al preparado retinoide más adecuado. Otras sustancias químicas que han sido ensayadas son: los monoterpenos 57,59 grupo de aceites esenciales que se encuentran en una gran variedad de plantas. En 1995 se iniciaron, en los EE.UU., los estudios de fase I con el peryllyl alcohol; el limonene se encuentra en período de ensayo clínico en el Reino Unido. Esta última sustancia es el mayor componente de la piel de las naranjas y limones. El isoflavonoide de genisteína, un inhibidor natural de la tirosina-cinasa, se encuentra en altas concentraciones en la semilla de soja y en los productos derivados de la misma. Ha sido probada su eficacia en modelos animales 68, pero falta su valoración en ensayos clínicos. Es curioso destacar que las poblaciones asiáticas (con baja incidencia de CM y próstata), tradicionalmente son grandes consumidoras de soja y genisteína 69. La dehidroepiandrosterona (DHEA), es un esteroide adrenocortical que previene los tumores mamarios inducidos por carcinógenos en modelos animales 70, actúa induciendo la diferenciación del lobulillo y haciéndolo menos sensible a la acción carcinógena. También se están preparando ensayos clínicos con este agente. A corto y medio plazo se hace necesario esperar las conclusiones definitivas de los ensayos clínicos en marcha. De entrada, la quimioprevención debe dirigirse a poblaciones diana que agrupan a mujeres con riesgo incrementado. Debido a que estos estudios exigen un gran número de participantes, seguimiento prolongados, cumplimientos terapéuticos exhaustivos y un coste económico elevado, se están ensayando biomarcadores celulares y moleculares que puedan predecir con un menor coste económico y de tiempo la eficacia de los agentes quimiopreventivos 55,71,72.

El futuro de la prevención del CM probablemente pase no sólo por la modificación de hábitos de nuestro estilo de vida 34 sino también por la quimioprevención con agentes farmacológicos 64, terapias génicas 73 y refuerzos inmunológicos mediante vacunas.

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Genes y cáncer Existen tres grupos fundamentales de genes relacionados con el origen del cáncer. Si una alteración recae sobre alguno de ellos, se puede desencadenar la cascada que lleve a la formación de una neoplasia maligna. Ya hemos comentado que actualmente se considera al cáncer una enfermedad genética, en el sentido de que es el resultado de la interacción de un agente cancerígeno con el genoma. Pero parecen ser, fundamentalmente, unos tipos específicos de genes los que pueden generar la vía anómala de la carcinogénesis: los proto-oncogenes, los genes supresores tumorales y los genes reparadores del ADN 28. Proto-oncogenes. Los proto-oncogenes codifican proteínas que participan en la transmisión de señales que estimulan el crecimiento y multiplicación celular, con un control que está implícito en su código genético. Cuando estos genes sufren una mutación, pierden ese control y se transforman en oncogenes, capaces de dirigir una proliferación celular desenfrenada. Su mecanismo carcinógeno depende, pues, de una ganancia de función 74. Ejemplos de proto-oncogenes son ras, myc y abl. Genes supresores tumorales. Se denominan igualmente oncosupresores o antioncogenes 23,74. En condiciones de normalidad su función consiste en generar un control negativo sobre la proliferación celular, impidiendo su crecimiento desmesurado. Y para realizar esta misión con eficacia se considera suficiente que un solo alelo del gen se conserve normal. Si ese alelo normal también deja de ser funcionante (por una mutación o por una delección cromosómica), la célula adquiere libertad para crecer desenfrenadamente 23,28. Se puede decir que, en la carcinogénesis, estos oncosupresores actúan por omisión. Y muchos de ellos están implicados en distintas formas de susceptibilidad familiar al cáncer 74. Ejemplos de antioncogenes son rb, p53, p16, APC, BRCA1 y BRCA2. Genes reparadores del DNA. A lo largo de su vida, la célula no solo se ve sometida a agresiones externas (radiaciones ionizantes, agentes químicos, etc.), sino que, además, sus propios mecanismos internos -como la replicación del ADN- están sujetos a errores que pueden acarrear consecuencias indeseables para su ambiente celular y también para todo el organismo. Pero la naturaleza ha dotado a esa unidad anatomofuncional de dispositivos de vigilancia, que están regidos por los denominados genes reparadores del genoma 28. Cuando se produce una mutación, esos medios auxiliares tratan de repararla o, si el daño es muy importante, ponen en marcha los mecanismos para que la célula se suicide; es lo que se conoce como apoptosis 74,75. Si los genes reparadores han perdido su función en una célula genéticamente alterada, se puede evadir el engranaje apoptótico y desencadenarse el desarrollo tumoral 75. Ejemplos de genes reparadores son p53 y Fas.

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BASES DE LA HERENCIA Mendelismo Desde hace varios miles de años han existido ideas sobre la transmisión de los caracteres hereditarios de unas generaciones a otras. A lo largo de los siglos fueron surgiendo mitos, leyendas y planteamientos filosóficos para discernir la manera en que esto sucede 76. Pero no es hasta el siglo XIX cuando se sientan las bases de la genética o estudio científico de la herencia 77. Aunque los conceptos de “genética” y “gen” son posteriores, en la década de 1860 a 1870 el monje agustino Gregor Mendel realizó experimentos en el jardín de su monasterio, cruzando líneas puras de guisantes que diferían en características definidas (semillas lisas o rugosas, plantas de tallo alto o tallo enano, etc.). El análisis cuidadoso de los resultados observados en las plantas de las sucesivas generaciones le condujo a enunciar las leyes de la herencia que llevan su nombre, y que hoy son la base de toda la teoría genética 78.79. Sus conclusiones las podemos exponer como sigue 80:

Herencia unitaria. Mendel demostró que no ocurre mezcla de los caracteres de los padres, aunque no se manifiesten en la primera generación de la progenie (en aquella época se creía que los caracteres de los padres se mezclaban o fundían en sus descendientes). Los rasgos de los padres pueden reaparecer sin cambios en una generación posterior. Los factores que transmiten los rasgos de padres a hijos se conocen actualmente como genes, término acuñado por el biólogo danés Wilhelm Ludwig Johannsen en 1909 78. Segregación. Los dos miembros de un par genético (conocidos hoy como alelos) siempre se segregan y pasan a diferentes gametos de forma aleatoria. Distribución independiente. Los miembros de diferentes pares de genes se distribuyen en los gametos de manera independiente unos de otros. Se reconoce en la actualidad una excepción: los genes estrechamente ligados en un mismo cromosoma tienden a transmitirse juntos de una generación a otra. Mendel no tuvo conocimiento de esta situación, porque los factores (genes) que transmitían los rasgos que él estudió (rugoso/liso, tallo alto/tallo enano, etc.) se distribuían en cromosomas diferentes o no estaban ligados dentro de un mismo cromosoma 81,82.

Cada individuo posee dos factores o genes para cada carácter concreto. Esas dos formas alternativas del gen que controlan una característica se denominan alelos. Así, el gen que determina la textura de las semillas poseía dos alelos, uno para las semillas lisas y otro para las rugosas. Si los dos genes son iguales el individuo es homocigótico; y si son diferentes, es heterocigótico. Y un carácter es dominante cuando se manifiesta en un individuo heterocigótico, siendo recesivo el que no se manifiesta más que en el homocigótico 83. Pero, ¿cuál era la base física de la herencia?. La respuesta fue posible gracias a otro de los avances de la ciencia que se había iniciado en el siglo XVII: el microscopio. El desarrollo de este instrumento óptico permitió conocer la existencia de la célula como componente fundamental de los organismos vivientes 77,79.

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Patrones de la herencia Resulta obvio que en los seres humanos no podemos hacer apareamientos controlados, como había realizado Mendel con los guisantes. A este impedimento se suma el hecho de que la descendencia de una pareja humana es reducida, con lo cual en sus vástagos sólo podremos encontrar una pequeña proporción de las posibles combinaciones genéticas. A pesar de ello, y de que los intervalos generacionales son grandes, la genética médica se fundamenta en el estudio de las familias. La observación de determinados rasgos fenotípicos (fenotipo es la manifestación observable de un genotipo, en forma de rasgos morfológicos, bioquímicos o moleculares), y su forma de aparición durante varias generaciones en una familia, permitirá demostrar el carácter hereditario de los mismos y establecer su patrón de herencia 80, 84, 85. Si además reunimos los resultados obtenidos en varias familias, aumentaremos el número de descendientes estudiados. Aunque habrá que mostrarse siempre muy prudente en la interpretación de los datos de interrogatorio, debido a la falta de control sobre ellos; máxime si no pertenecen a la generación actual de la familia investigada 76,80. Para realizar estos estudios, los genetistas elaboran pedigríes o árboles genealógicos familiares: la representación gráfica, mediante símbolos convencionales (ver figura A, pg. 39), facilita el seguimiento y la comprensión de un determinado rasgo a través de varias generaciones 76,86. Cada generación se representa por un número romano (I, II, III,...), y todos sus miembros se colocan en el mismo nivel horizontal y de izquierda a derecha según su orden de nacimiento (1, 2, 3, ...). Mediante una flecha se señala el caso índice -también llamado propositus o probandus-, que corresponde al paciente inicial o sujeto de la familia a partir del cual se desarrolla todo el árbol genealógico 80, 83, 86, 87. Vamos a apartarnos de la herencia de los caracteres normales, para considerar solamente las enfermedades hereditarias, aquellas que tienen como causa a un gen defectuoso que se transmite de padres a hijos. La herencia clásica es la monogénica, también llamada herencia mendeliana, de la que existen cuatro patrones básicos 80: Herencia autosómica dominante / Herencia autosómica recesiva / Herencia dominante ligada al cromosoma X / Herencia recesiva ligada al cromosoma X Pero además, las manifestaciones hereditarias pueden corresponderse con una herencia poligénica o con una herencia mitocondrial. Herencia autosómica dominante Un carácter es dominante cuando está determinado por un gen que se manifiesta en estado heterocigótico, sin necesidad de que el otro alelo esté también afectado. La situación más característica es cuando se desarrolla una anomalía en un individuo que en uno de sus cromosomas autosómicos presenta un gen con un alelo anormal, procedente de uno de sus progenitores, y el otro alelo -procedente del otro progenitor- es normal. Los criterios que caracterizan este tipo de herencia son: Uno de los progenitores debe estar afectado. Afecta igual a hombres que a mujeres. Los descendientes de la unión de una persona enferma y otra sana tienen un 50% de probabilidades de adquirir la enfermedad. Las personas normales no transmiten la enfermedad. La presencia de la enfermedad en tres generaciones sucesivas (patrón vertical de herencia) es muy sugestiva de herencia autosómica dominante

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Herencia autosómica recesiva En este caso, la anomalía sólo se manifiesta en aquellos individuos que poseen, en un autosoma, un gen con sus dos alelos afectados; es decir, en los homocigóticos para ese gen. Los criterios para identificar la herencia autosómica recesiva son: Los progenitores suelen ser clínicamente normales, aunque ambos deben ser portadores de, al menos, un alelo anormal. Afecta igual a hombres que a mujeres. Si los padres son heterocigóticos respecto al gen anormal, los hijos tendrán un 75% de probabilidad de ser sanos y un 25% de estar afectados. Es frecuente la consanguinidad entre los progenitores de un enfermo. Los enfermos suelen pertenecer a una misma generación (patrón horizontal de herencia) Herencia dominante ligada al cromosoma X Son muy pocas las enfermedades conocidas que muestren esta característica hereditaria 87. La condición para que se manifieste es que exista un alelo anormal en un gen situado en un cromosoma X. Los criterios que la definen son: Afecta a mujeres y hombres. Un varón nunca transmite la enfermedad a sus hijos varones. La mujer puede transmitir la enfermedad tanto a varones como a mujeres. Todas las hijas de un varón afecto presentarán la enfermedad Herencia recesiva ligada al cromosoma X De las enfermedades hereditarias ligadas al sexo, las recesivas ligadas al cromosoma X son las más importantes 87. En la mujer es necesario que el gen anormal está presente en los dos cromosomas X para que se manifieste la enfermedad (estado homocigótico); pero en el hombre, que es hemicigótico respecto al cromosoma X (sólo posee uno), cualquier alelo defectuoso en dicho cromosoma es suficiente para que se manifieste la anomalía 87. La situación más habitual en una familia con este tipo de herencia es la derivada de la unión de un varón enfermo con una mujer normal, o de un varón normal con una mujer portadora. Y los criterios que la caracterizan son: La enfermedad generalmente se manifiesta en varones, pues el cromosoma X normal le confiere protección a la mujer heterocigótica. Los varones enfermos no transmiten la anomalía a ningún hijo varón. Todas las hijas de un hombre afectado serán portadoras de la anomalía. La descendencia masculina de una mujer portadora y un hombre sano tiene el 50% de probabilidades de padecer la enfermedad Herencia poligénica La herencia poligénica se debe a la intervención de varios genes que, en general, interactúan con factores ambientales. Es el tipo de herencia más común, pero también el menos conocido. Sus características esenciales son las siguientes: El riesgo de aparición de la enfermedad está muy influenciado por el grado de parentesco de un individuo en riesgo respecto a un familiar afectado. El riesgo aumenta cuanto mayor es el número de familiares afectados. Existe mayor riesgo en los casos más graves. El sexo puede marcar diferencias Herencia mitocondrial En general, el ADN se asocia al núcleo celular. Sin embargo, en la mitocondria, organela fundamental situada en el citoplasma de la célula, existe también una pequeña cantidad de este

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ácido nucleico, con una dotación genética que puede sufrir mutaciones y dar origen a enfermedades que consiguen transmitirse de padres a hijos 86. En cada mitocondria existen varias copias de ADN de doble cadena, que adoptan una disposición circular. La transcripción del ADN mitocondrial (DNAmt) ocurre en la propia mitocondria, con independencia del núcleo celular. Los espermatozoides humanos contienen una reducida cantidad de DNAmt, que no penetra en el óvulo durante la fecundación, por lo que este material genético sólo puede heredarse por vía materna. Estas características, junto a otras propiedades peculiares de las mitocondrias, hacen que las enfermedades heredadas por alteraciones en el DNAmt sigan un modelo singular y presenten una gran variabilidad fenotípica 86. En general, representan un reducido número de patologías, y afectan a menudo al sistema nervioso central. Ejemplos de ellas son la neuropatía óptica hereditaria de Leber, la epilepsia mioclónica con enfermedad de fibra roja irregular, la enfermedad de Kearns-Sayre y la encefalomiopatía mitocondrial y episodios de tipo ictus. LEY DE HARDY-WEINBERG A principios del siglo XX, el matemático inglés G. Hardy y el médico alemán W. Weinberg formularon la ley que lleva su nombre, y que constituye el principio básico de la genética de poblaciones 88. Según esta ley, resultado de la aplicación del teorema binomial, las proporciones de los genotipos se mantienen constantes de generación en generación y las frecuencias genotípicas están en función de las frecuencias alélicas. Si en una determinada población un gen tiene dos alelos, A y b, el primero con una frecuencia p y el segundo con una

frecuencia q (q=1–p), las proporciones de la combinación de ambos alelos serán p2:2pq:q2 ( p2 es la frecuencia de los homocigóticos AA, 2pq es la frecuencia de los heterocigóticos, y q2 es la frecuencia de los homocigóticos bb). Cuando esta ley se cumple, se dice que la población está en equilibrio en relación con el gen considerado. Este modelo matemático permite estimar la frecuencia alélica en una población cuando se dan unas condiciones básicas: la población ha de ser grande, no debe existir ningún tipo de selección de los genotipos, el apareamiento dentro de la población será aleatorio, y fenómenos como las mutaciones o las migraciones deben ser poco frecuentes o inexistentes. Esta ley nos permite afirmar que las variaciones de la incidencia de cáncer de mama a lo largo de las generaciones -si éste fuese hereditario-, no experimentarían incrementos substanciales. Precisamente nos permite afirmar que los factores ambientales son cuantitativamente mucho más importantes. PAPEL DE LA HERENCIA EN EL CÁNCER DE MAMA Actualmente se considera al ambiente y al estilo de vida como causa de un elevado porcentaje de tumores. Pero es indudable que en muchos de ellos existe un componente hereditario 23,24. Ambos factores, genéticos y ambientales, colaboran en la aparición del cáncer. No obstante, parece que las influencias genéticas pueden contribuir al desarrollo de una neoplasia incluso cuando los factores del ambiente estén claramente definidos 89. Y en el cáncer de mama existe

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una acumulación de casos en algunas familias, que no pueden explicarse únicamente por la existencia de factores ambientales. Sin embargo, para algunos la incidencia familiar aumentada de cáncer de mama no representa una tendencia heredada a la enfermedad. Sancho-Garnier (1978) hacía referencia a la dificultad de disociar factores genéticos y ambientales; ya que si los miembros de una familia comparten una misma dotación genética, también pueden compartir un mismo contexto ambiental 90. Aunque el cáncer de mama es una enfermedad compleja y heterogénea desde el punto de vista etiológico, los componentes genético-hereditarios siempre aparecen implicados entre los factores de riesgo del mismo. Siendo la herencia un tema de interés casi constante acerca del cual las mujeres suelen preguntar, sobre todo si existe en su familia o entre sus conocidos algún caso de cáncer de mama 89,91-93. En la actualidad se está haciendo mucho énfasis en este terreno, donde da la impresión de que los acontecimientos se desarrollan a gran velocidad -son numerosas las publicaciones en múltiples y variados medios, tanto científicos como de divulgación-, aunque con el inconveniente de que se puede crear una gran ansiedad entre la población 94-98. 1. Distribución geográfica y factores raciales La incidencia del cáncer de mama varía de unas regiones a otras del planeta. Las poblaciones de América del Norte y del norte de Europa presentan el mayor riesgo de cáncer de mama; en el sur de Europa y América latina tienen un riesgo intermedio; y en Africa y Asia, el riesgo es el más bajo 99. En general, los países más desarrollados muestran las tasas más altas (ver tabla II, pg. ). TABLA II

Incidencia de cáncer de mama en distintas poblaciones

INCIDENCIA ALTA

INCIDENCIA INTERMEDIA

INCIDENCIA BAJA

EE.UU España Japón Gran Bretaña Portugal India Canadá Grecia Nigeria Suecia Singapur Nueva Zelanda Polonia Suiza Hungría Dinamarca China Holanda Israel Irlanda Kuwait Luxemburgo

Referencias: 100-103

La variabilidad en el riesgo del cáncer de mama según el origen étnico puede plantear la posibilidad de que las diferencias observadas sean debidas a un componente genético peculiar, que aumente o disminuya la susceptibilidad para desarrollar el tumor. Sin embargo, los emigrantes suelen adquirir las tasas de incidencia de las poblaciones que los acogen. Las mujeres que emigraron a los EE.UU desde paises con una baja incidencia de

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cáncer de mama, alcanzaron rápidamente una incidencia similar a la registrada entre los nativos norteamericanos. Un ejemplo clásico es el de las mujeres japonesas que emigraron a Hawai y Estados Unidos. Esta población tenía en origen una tasa de incidencia anual de cáncer mamario, ajustada para la edad, de 13/100.000 mujeres. Ya en la primera generación, las emigradas alcanzaron una tasa de 36/100.000, y en la segunda generación de 57/100.000, muy próxima a la de la raza caucásica del país de destino 101,104. Con los inmigrantes polacos ocurrió algo similar 103. Y los negros de Estados Unidos tienen casi las mismas tasas que los blancos 105. En la población adventista también se había observado una baja incidencia de cáncer de mama, y aunque en un primer momento se atribuyó a la etnia, las hipótesis actuales lo relacionan más con la dieta vegetariana de esta comunidad y su consumo nulo de grasa animal 106,107. De los estudios de estas poblaciones se puede concluir que parece ser la influencia ambiental la que determina el riesgo de cáncer de mama y no la base genética asociada al origen étnico 100. 2. Agregación familiar Ciertos patrones de distribución de la enfermedad sugieren la presencia de una base genética. Desde antiguo se conoce la existencia de familias con muchos de sus miembros afectados de cáncer de mama. La agregación familiar de este tumor fue observada por primera vez en la literatura médica romana, hace aproximadamente dos milenios 108. Velpeau (1854) nombra a dos hermanas que adquirieron un cáncer de la mama izquierda y cuya madre había muerto de cáncer de mama 109. Warren (1856) informa de un hombre que murió de cáncer de labio y tuvo tres hijas que fallecieron de cáncer de mama. A su vez, dos de ellas tuvieron sendas hijas, que también fueron tratadas de la misma enfermedad 109. Laurence (1858) menciona a una mujer que murió de cáncer de mama y tenía tres hijas con el mismo padecimiento 109. Sibley (1859) refiere que una mujer y sus cinco hijas fallecieron de cáncer de la mama izquierda 109. En la década de 1860, el cirujano francés Paul Broca, investigando las causas de muerte de los miembros de cinco generaciones de una familia, encontró que, de un total de veinticuatro mujeres, 10 habían fallecido de cáncer de mama; en su obra Traité des tumeurs (figura B, pg. actual) describe la genealogía de esa familia, en la que existían también neoplasias de otra localización en diferentes individuos 110. En 1958, Stephens y colaboradores publicaron los resultados de una nueva investigación sobre una familia de Utha, que ya habían estudiado con anterioridad en 1949. El árbol genealógico comprendía un matrimonio y tres generaciones consecutivas de sus descendientes. En total, encontraron 13 casos de cáncer de mama (uno de ellos en un varón), 10 casos de cánceres de otra localización y 11 casos de patología mamaria benigna (incluyendo fibroadenoma, lipoma, papiloma intraductal y mastopatía fibroquística). El carcinoma mamario implicó a tres generaciones, y los individuos afectados no estaban distribuidos al azar, sino que se limitaron a cuatro ramas del árbol genealógico; siendo la edad media de presentación de la neoplasia de

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45 años (sólo tres superaban los 50 años). La enfermedad parecía heredarse como un rasgo mendeliano dominante 111. Georges (1973) publica el caso de dos hermanas que son diagnosticadas en mayo y junio de 1972 con cáncer de mama avanzado, a las edades de 63 y 61 años 112. En 1973, Saikkonen y Sääf comunican la existencia de una familia sueca en la que tres hermanas tuvieron cáncer de mama. Una de ellas lo desarrolló antes de los 37 años 113. Go y colaboradores (1983) hacen referencia a dieciocho familias en las que existe un número elevado de cánceres de mama (de 3 a 19 casos por familia). En cuatro de esas familias, la edad media en el diagnóstico de la neoplasia mamaria osciló entre 54 y 68 años; en doce, entre 44 y 52 años; y en las otras dos, la edad media en el diagnóstico fue de 31 y 32 años, respectivamente. Tras un análisis de segregación, para dieciséis árboles genealógicos los resultados fueron consistentes con la hipótesis de que el cáncer de mama tenía una etiología genética; en las dos familias restantes, el desarrollo del tumor parecía estar más relacionado con un origen ambiental 114. En una amplia revisión, López-Touza 30 recoge de la literatura un total de 139 familias 110,111,115-151 en la que existe un número elevado de CM, en estas familias también hay una proporción importante de individuos con neoplasias de distintas localizaciones. Nosotros hemos indagado sobre la edad en el momento del diagnóstico y hemos podido recopilar este dato en 600 mujeres (79% del total) de las 760 enfermas de CM, con una edad media de 46,04 años (DE.12,59), con un rango de 22 y 87 años (ver tabla ).Entre estas familias también se recogen 25 CM afectando a varones, con una edad media de 63,35 años (DE. 9,23), con un rango entre 41 y 87 años (ver tabla ). El porcentaje de CM masculinos con respecto al total de casos fue de 3,18%.

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3. Estudios en gemelos Los estudios en gemelos se han utilizado para valorar el componente genético de diversas enfermedades. Su fundamento es que los gemelos monocigóticos, formados a partir de la división de un único óvulo fecundado, tienen el mismo sexo y son genéticamente idénticos; mientras que los gemelos dicigóticos son el resultado de la fertilización de dos óvulos por diferentes espermatozoides, pueden tener o no el mismo sexo, pero en cualquier caso no tendrán idéntica dotación genética o, dicho de otro modo, no son genéticamente más similares que los hermanos nacidos de embarazos diferentes 152,153. En teoría, la comparación de las tasas de concordancia para el cáncer de mama en gemelos monocigóticos y dicigóticos podría dar información sobre la importancia de los factores genéticos en dicho cáncer. Existe concordancia cuando los dos individuos de un par de gemelos presentan la misma enfermedad 152. Jarvik y Falek (1962) 154 sugieren que si los factores genéticos están implicados, la concordancia en los monocigóticos será mayor que la concordancia en los dicigóticos. Bodian y Haagensen (1987) 130 señalan, además, que la aparición de un carcinoma mamario en la misma mama, y aproximadamente al mismo tiempo en ambas gemelas monocigóticas, es muy sugestivo de un origen genético. Y que la frecuencia del cáncer de mama entre gemelos dicigóticos no tiene por que ser diferente de la esperada entre la población general. En las tablas IV, V y VI (páginas ), reunimos algunos estudios que se han realizado en este sentido.

TABLA IV

Concordancia en gemelas monocigóticas con cáncer de mama (CM)

Año

Autor

Nº total de pares de gemelas ( al menos una tuvo CM)

Nº de pares de gemelas en que ambas tuvieron CM

1940 Macklin 8 4

1962 Jarvik y Falek 8 2

1964 Heizer y Lewison 1 1

1968 Hauge 23 4

1980 Holm 45 5

1987 Bodian y Haagensen 4 1

Totales 89 17

Concordancia: 19%

Fuentes: Jarvik y Falek (154), Heizer y Lewison (152), Knudson (155), Bodian y Haagensen (130)

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TABLA V

Concordancia en gemelas dicigóticas con cáncer de mama (CM)

Año

Autor

Nº total de pares de gemelas (al menos una tuvo CM)

Nº de pares de gemelas en que ambas tuvieron CM

1940 Macklin 6 1 1962 Jarvik y Falek 5 1 1968 Hauge 47 6 1980 Holm 77 4 1987 Bodian y Haagensen 3 - Totales 138 12 Concordancia: 8.7%

Fuentes: Jarvik y Falek (154), Knudson (155), Bodian y Haagensen (130)

TABLA VI

Cáncer de mama en gemelas monocigóticas (edad en el diagnóstico y lateralidad)

Año

Autor

Gemela A (edad)

Gemela B (edad)

Gemela A (mama)

Gemela B (mama)

1936 Mumford y Linder

91

91

Izquierda

Izquierda

1939 Phillips X X+3 Bilateral Bilateral

1940 Macklin 51 51 Izquierda Izquierda

1957 Nielsen y

Clemmensen 67 49

74 65

Derecha Izquierda

Derecha Bilateral

1962 Jarvik y Falek 63*

57 75 57

? ?

? ?

1964 Heizer y

Lewison

67

67

Bilateral

Izquierda

1987 Bodian y Haagensen

48

52

Izquierda

Izquierda

*Fecha del fallecimiento

Fuentes: Jarvik y Falek (154), Heizer y Lewison (152), Bodian y Haagensen (130)

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Knudson y colaboradores (1973), analizando algunos estudios que se habían realizado con anterioridad en parejas de gemelas con cáncer de mama, encuentran que las concordancias fueron de 28% en las monocigóticas y de 14 y 12% en las dicigóticas 155. Estos datos sugieren un componente genético, aunque sea débil. En este sentido, Anderson (1978) comenta:

...“el cálculo está sometido a un importante margen de error debido al número relativamente pequeño de parejas de gemelos usadas para la comparación; por otra parte, los estudios de gemelos están sujetos a muchos de los mismos errores potenciales que las encuestas estadísticas retrospectivas, es decir, errores provenientes de la falta de comparabilidad entre los dos tipos de gemelos y la selección de gemelos debido a su parecido. También existe el problema de saber con exactitud, en ausencia de grupos sanguíneos u otros indicadores genéticos, si los gemelos son verdaderamente monozigotos y bizigotos. Y, como en las encuestas estadísticas, los estudios de gemelos se han basado en la suposición de una enfermedad homogénea única, que pudiera reducir o minimizar cualquier estimación de un efecto genético” 105.

El hecho de que la mayoría de gemelos idénticos sea discordante (70-80%) apoya la importancia de los factores ambientales. Sin embargo, aunque la mama es la localización más común de cáncer femenino, la probabilidad de que dos hermanas gemelas desarrollen cáncer de mama al mismo tiempo y en la misma mama es pequeña. Por lo que estos casos únicos probablemente representen un genotipo de alta susceptibilidad, presente en ambos miembros de un par de gemelas idénticas 152. 4. Estudios epidemiológicos Los estudios epidemiológicos apuntan a que existe una “predisposición estadística” al desarrollo de carcinoma mamario en algunas familias. Jacobsen, en su monografía Heredity in breast cancer, publicada en 1946, describe un estudio genealógico detallado de las familias de 197 mujeres y 3 hombres con cáncer de mama, y las compara con aquellas de 200 controles de edades similares. Entre los abuelos y abuelas, progenitores, hermanos y hermanas, tíos y tías de los probandos, encontró 325 casos con cáncer, de los que 74 (23%) eran cánceres de mama (71 correspondían a mujeres y 3 a varones), frente a 81 casos de cáncer entre los familiares de los controles, de los cuales sólo 9 (11%) eran carcinomas mamarios (un caso era un varón). El número total de cánceres, así como el de los cánceres de mama, fue más elevado entre los familiares de los probandos. Él llegó a la conclusión de que probablemente la instalación del cáncer de mama se deba a una predisposición hereditaria 109. Posteriormente, Busk estudió los datos de Jacobsen, sustituyendo el grupo control por los índices de morbilidad y mortalidad del cáncer mamario en la población danesa, y confirmó así la tesis de la predisposición hereditaria 130. Bucalossi y Veronesi (1957) estudiaron a 81 mujeres con cáncer de mama cuyas madres también habían padecido la misma enfermedad. Entre las hermanas de estas enfermas encontraron una frecuencia elevada de carcinoma mamario, unas quince veces superior que la existente entre las hermanas de controles sin cáncer, y unas tres o cuatro veces mayor que la frecuencia presentada por las hermanas de mujeres con cáncer de mama en general 156.

31

En 1959, Macklin 157, tras estudiar las familias de 295 probandos de cáncer de mama y compararlas con enfermas cancerosas de otras localizaciones y con controles normales, encontró que la frecuencia de cáncer de mama era mayor entre las mujeres emparentadas con los probandos de cáncer de mama. La incidencia de cáncer de mama en las familias de los dos grupos control fue similar, y comparable a la esperada en la población general. Macklin157

interpretó que los factores genéticos del cáncer de mama son específicos de esa localización. En 1965, Close 158 observó que la edad de comienzo de los casos de cáncer de mama familiar era significativamente más baja que la de aquellos sin una historia familiar positiva. Para Lynch (1967) 159 los datos disponibles le sugieren que existe un riesgo tres veces mayor de contraer cáncer de mama en las mujeres con parientes de primer grado afectas de carcinoma mamario, respecto a la población general. Senra (1980) 92, en España, observa que el riesgo relativo de padecer un cáncer de mama es de 3,1 veces si los antecedentes de la enfermedad corresponden a mujeres premenopáusicas, frente a un riesgo relativo no aumentado si son postmenopáusicas. En 1987, Holm y cols. 160 presentaron los datos de un estudio de 40 años de seguimiento de las 200 familias estudiadas originariamente por Jacobsen. Encontraron un aumento del riesgo de cáncer de mama para las madres (2.7) y para las hermanas (1.6); y observaron que el riesgo de cáncer de mama en familiares de primer grado era independiente del estado menopáusico de los probandos. Parece existir un acuerdo universal, derivado de los diferentes estudios, en que las mujeres con cáncer de mama tienen una historia familiar de la misma enfermedad, en madres, hermanas y tías, significativamente más frecuente que las mujeres controles, especialmente en aquellos casos en que el tumor se inició en el período premenopáusico; aunque existen diferencias sobre la fuerza de esa asociación familiar (ver tabla VII, página ).

32

TABLA VII Riesgo relativo de cáncer de mama según el parentesco del familiar afectado

Año

Autor

Madre

Hermana

Madre+hermana

F 1º

F 2º

1946 Jacobsen (109)

DINAMARCA 3 2.6

1948 Penrose (161)

GRAN BRETAÑA 2.2 3.3

1948 Smithers (115) 2 1955 Woolf (162)

EE.UU 1.9 2.5

1958 Anderson VE (163)

EE.UU 1.8

1959 Murphy y Abbey (164)

EE.UU 2.3

1959 Macklin (157)

EE.UU 2 2.9

1974 Henderson (165)

EE.UU 4.7 2.6 3.4

1977 Albert (166)

EE.UU 1.5 3.8

1978 Wynder (167)

EE.UU 3.3/premenop. 1.4/postmenop.

1979 Brinton (168)

EE.UU 4

1980 Bain (169)

EE.UU 1.8 2.5

1980 Paffenbarger (170)

EE.UU 1.8/premenop. 2.1/postmenop.

2.6/premenop. 0.8/postmenop.

1980 Senra (92)

ESPAÑA 3.1/premenop.

1.5/postmenop.

1981 Adami (171)

SUECIA 2.1 1.7

2.2/bilateral 1.5

1982 Brinton (172)

EE.UU 2.1 2.3 5.8 2.1 1.1

1982 Lubin (173)

CANADA 2.2 2.3

1982 Seidman (174)

EE.UU 3

1982 Tulinius (175) 1.8 2.9 1.5

33

ISLANDIA 1984 Lipnick (176)

EE.UU 1.9/premenop. 1.3/postmenop.

3/premenop. 1.4/postmenop.

1985 Sattin (177)

EE.UU 2.1 2.1 13.6 2.3

2.8/≤45 años 1.9/>45 años

1.5

1985 Schwartz (178) 2.2/<55 años 9.9/<55 años 1986 Ottman (179)

EE.UU 10.5/bilat,≤40 a.

5.5/bilat, ≤50 a. 2.4/unilat,≤40 a.

1987 Haagensen (130)

EE.UU 1.6 1.4 5.6/bilat,prem.

1.8/unilat,prem. 1.2/unilat,postm. 1.1/bilat,postm.

1.3

1987 Holm (160)

DINAMARCA 2.7 1.6

1988 Negri (180)

ITALIA 2

1988 Cameselle (3)

ESPAÑA 1.8/premenop. 1.3/postmenop.

1.0/premenop. 1.4/postmenop.

1.7/premenop. 1.4/postmenop.

1.6/premenop. 1.3/postmenop.

1.5/premen. 1.2/postme

1988 Yuan (102)

CHINA 2.8

1988 Newman (132)

EE.UU 2 2.2

1990 Domínguez (181)

ESPAÑA 2.2 1.3

1990 Roseman (182)

EE.UU 1.9/50-54 años

2.2/45-49 años 2.6/34-44 años 4.4/30-34 años

1991 Byrne (183)

EE.UU 1.9 2.3

4.4/premenop. 4.7/bilateral 6.9/<45 años

2

1992 Tulinius (184)

ISLANDIA 1.9 3/bilateral

2.6 2/>54 años 3.6/<45 años 5.3/bilateral 9/bilat,<45 anos

2.3 1.8/>54 años 3/<45 años 4.4/bilateral 5.4/bilat,<45 a.

1.4 1.3/>54 a. 1.7/<45 a. 1.9/bilat

1992 Houlston (185)

GRAN BRETAÑA 6.4/bilateral

1993 Slattery (186)

EE.UU 2.4 2 2.5 1.8

1993 Colditz (187)

EE.UU 1.8 2.1/<40 a. 1.5/>70 a.

2.3 2.5

34

1993 Anderson (188)

EE.UU 2.3

1993 Calle (189)

EE.UU 1.8 1.3 1.9

1993 Parazzini (190)

ITALIA 2.8 2.1 2.7

1994 Thompson (191)

EE.UU 3.1/20-44 a. 1.9/45-54 a.

3.1/20-44 a. 2.2/45-54 a.

3.5/<45 años 21.7/≥2 F1ª

1994 Andrieu (192)

FRANCIA 1.3 4 1.6 1.4

1998 De Sanjosé (193)

ESPAÑA 3.7

1998 Hemminki

y Vaittinen (194) SUECIA

4/<40 años

Una de las limitaciones de esta tabla es que no se ha hecho una estratificación en mujeres pre- y postmenopáusicas en todas las series investigadas.

Generalmente se acepta que la presencia de carcinoma mamario en un pariente de primer grado duplica o triplica el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en la mujer. Pero Anderson introdujo un nuevo refinamiento, investigando la relación entre el antecedente familiar, la edad en el diagnóstico y la enfermedad bilateral: llegó a la conclusión de que las pacientes con historia familiar de cáncer mamario son generalmente más jóvenes y tienen una frecuencia elevada de bilateralidad, respecto a aquellas sin antecedentes familiares; e identificó un subgrupo de mujeres en las que el riesgo se puede elevar a nueve. Él señala que el riesgo relativo de presentar un carcinoma mamario es de tres veces el de la población general para las parientes de mujeres con antecedentes personales de la enfermedad durante su premenopausia; y de 1,5 veces si son postmenopáusicas. Si en los antecedentes la enfermedad era bilateral, el riesgo era 5,4 veces mayor. Pero ese riesgo se elevaba a 8,8 veces si los antecedentes familiares reunían las características de: primer grado, premenopáusica y bilateralidad (ver tabla VIII, pg. ). Estos resultados sugerían heterogeneidad genética, con un efecto genético mayor en el grupo premenopáusico y/o bilateral. Pero además, este intenso efecto genético parecía estar limitado a un patrón familiar en el que la enfermedad previa comprendía a la madre de la enferma 195-197.

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TABLA VIII

Riesgo relativo (RR) en familiares de 1er grado

FAMILIAR CON CÁNCER DE MAMA

RR PARA LAS PARIENTES

Postmenopáusica 1.5 Premenopáusica 3.1 Bilateral 5.4 Bilateral + premenopáusica 8.8

Tomado de Anderson (1972) 196

Albano y colaboradores (1982) 198, tras estudiar a ochenta familias representativas de cáncer de mama hereditario con un patrón autosómico dominante, encuentran que el 35% de las mujeres con cáncer de mama hereditario tenían una edad inferior a los 45 años en el momento del diagnóstico (la edad media global fue de 49 años), y que el 20% de las pacientes presentaron un carcinoma en ambas mamas. El 53% de los casos bilaterales ocurrió en mujeres menores de 45 años . Ottman y colaboradores (1983) 199 observan que las madres y hermanas de enfermas con cáncer de mama bilateral tienen un riesgo mayor de padecer la misma enfermedad que si el tumor fuese unilateral . En 1986, Ottman y colaboradores 179 obienen resultados similares a los de Anderson, como podemos ver en la página , en la tabla VII. Bodian y Haagensen 130 señalan también que sus datos concuerdan con los hallazgos de Anderson, en cuanto a una mayor asociación familiar del cáncer de mama si se presenta en una edad temprana y con manifestación bilateral.

5. Cáncer de mama en el varón El cáncer de mama es raro en varones, representando aproximadamente el 1% de todos los cánceres de mama y menos del 1,5% de todos los cánceres del varón. El riesgo de que un hombre presente un cáncer de mama aumenta progresivamente a lo largo de la vida, y sólo un 6% aparece antes de los 40 años de edad 200. Al igual que en la mujer, la etiología es desconocida, y se implican varios factores de riesgo en su origen. Pero existen datos que parecen involucrar a los elementos genético-hereditarios en su desarrollo. Al mismo tiempo, la presencia de hombres y mujeres afectados de cáncer de mama en algunas familias (ver tabla III, pgs. ) sugiere que la enfermedad se puede transmitir por la línea masculina y femenina, y refuerza la idea del componente hereditario en algunos casos de carcinoma mamario 130.

36

Posiblemente la primera comunicación de un cáncer de mama familiar en varones fue realizada por Williams (1889) 201, quien describe a un padre y su hijo, ambos con carcinoma mamario. Jacobsen recoge tres árboles genealógicos en los que existe afectación masculina por cáncer de mama. En dos de ellos había, además de otros cánceres, parientes de primer grado con carcinoma mamario. En un árbol genealógico, el probando tuvo una hermana con cáncer de mama y otra con cáncer uterino, y un tío materno con cáncer de riñón. En la otra genealogía, una hija del probando tuvo un cáncer de mama, una hermana tuvo un cáncer de estómago y sus padres, sendos cánceres gástricos 109. En la “familia 107” de Utah, estudiada por Stephens y colaboradores (1958), existe un varón afectado de cáncer de mama. Este sujeto era descendiente de una mujer que fue diagnosticada de carcinoma mamario, y él mismo tuvo una hija que padeció la misma enfermedad. En el árbol genealógico aparecen en total trece casos de cáncer de mama, así como diferentes familiares con neoplasias malignas de otras localizaciones anatómicas 111. Kozak y colaboradores (1986) 202, con sus propios datos y revisando la literatura, sugieren que en algunas familias tanto los varones como las mujeres tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. Estos autores informan de una familia en la que, de doce hermanos, existe un varón con cáncer de mama, diagnosticado a los 75 años; dos hermanas del mismo fallecieron de cáncer de mama a los 50 y 40 años, respectivamente; y otros tres hermanos presentaron cánceres de distinta localización. Todos los hermanos que tuvieron descendencia (nueve) mostraron entre su progenie, con la excepción de uno de ellos, individuos con algún tipo de neoplasia maligna: 3 cánceres de mama femeninos, un varón con cáncer de mama, y siete más con otros tumores. Aún en la siguiente generación hubo dos mujeres, hijas de diferentes hermanas, que desarrollaron cáncer de mama . En general, las características de la historia familiar del cáncer de mama son parecidas en hombres y mujeres. Cuanto mayor es el número de familiares afectados, mayor es el riesgo para un varón de presentar un cáncer de mama, sobre todo si aquellos tuvieron el carcinoma mamario en edad temprana. Antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer grado parecen conferir un riesgo 2.5 veces mayor de desarrollar cáncer de mama en un varón. También parece estar aumentado el riesgo de cáncer de mama en mujeres con familiares varones afectados por esta enfermedad 184,203-205.

37

CONCEPTO DE CÁNCER DE MAMA ESPORÁDICO, FAMILIAR Y HEREDITARIO Lynch HT, et al.108,108ª clasifica al cáncer de mama en tres categorías: esporádico, familiar y hereditario. Cáncer de mama esporádico: El que presenta una mujer (o un hombre) sin historia familiar de cáncer de mama durante al menos dos generaciones completas, incluyendo familiares de primer y segundo grado. Cáncer de mama familiar: El que se presenta asociado a una historia familiar de cáncer de mama en uno o más parientes de primer o segundo grado, y que no pertenezca a la categoría siguiente (cáncer de mama hereditario). Cáncer de mama herediatrio: Es aquel que tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y, en ocasiones, de otros cánceres relacionados (p.ej., de ovario), con una alta incidencia y una distribución en el árbol genealógico compatible con un patrón de transmisión autosómica dominante y alta penetrancia. Otros factores que favorecen la posibilidad de un cáncer de mama hereditario incluyen una edad temprana en el diagnóstico (premenopausia), una incidencia excesiva de cáncer de mama bilateral y una expresión de otros cánceres primarios de distintas localizaciones anatómicas. Generalmente se considera que el cáncer de mama es hereditario entre un 5 y un 10% de los casos 194,206. López Touza et al. 207-209, tras un estudio caso control valorando los antecedentes familiares de cáncer de mama en enfermas de CM y en mujeres sanas, encuentran que utilizando los criterios de CMF definidos por Lynch, el 20,4% de las enfermas de CM y el 12,2% de las mujeres sanas tenían antecedentes familiares de CM. Sin embargo, modificando el criterio de CMF, de manera que se incluyan antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en 2 ó más familiares de segundo grado los porcentajes varían: el 15,6% de las enfermas pertenecen al grupo de CMF y sólo el 5,9% de las mujeres sanas estarían en esta situación. Con este criterio más restrictivo se intenta eliminar aquellos casos en que se presenta de forma aislada un antecedente de CM en un familiar de segundo grado, que pudiera deberse más a factores ambientales que hereditarios. Desde el punto de vista de la práctica clínica, el concepto de CMF debería aproximarse lo más posible a aquel que tenga un probable transfondo hereditario. Si ya es difícil separar hereditario de ambiental, mucho más complejo resulta distinguir entre hereditario y familiar.En cualquier caso, lo que parece claro es que el CM no se hereda, aunque si puede transmitirse una base genética que predisponga o facilite su desarrollo. Tal vez se pueda considerar que en el CMF existe una parcela ocupada por unos cánceres de mama menos necesitados de la influencia de factores ambientales para su desarrollo y que pueden manifestarse en edades jóvenes. El resto de los cánceres de mama familiares podrían tener una mayor dependencia ambiental para la carcinogénesis y una mayor variabilidad en la edad de presentación. Como la probabilidad de tener un antecedente de CM en un familiar de segundo grado es alta en la población general (en nuestro medio en torno al 10 %), López Touza et al 207-209 proponen que la definición de CMF de incluir aquel que presente antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos

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familiares de segundo grado. Este criterio puede ayudarnos en la realidad de la práctica clínica. Los avances de las investigaciones genéticas seguramente nos aportarán datos para diferenciar los tumores “más hereditarios” de los “menos hereditarios”. Las enfermas con mutaciones del BRCA1 y BRCA2 prsentan características clínicas y familiares distintas, las cuales pueden ser utilizadas para una selección de los individuos que deben ser sometidos a test moleculares para identificar las mutaciones de estos genes. Tomado del artículo de Schmitt et el (2000) 301 exponemos los criterios utilizados por diferentes instituciones para la inclusión de las enfermas con CM en los estudios genéticos y moleculares:

• European Collaborative Study (BCLC) Características personales: CM diagnósticado antes de los 45 años, y/o CM bilateral. Historia familiar: Más de 3 casos de CM y más de 1 cáncer de ovario, y/o más de 2 familiares con CM, y/o CM masculino.

• National Cancer Institute. Características personales: CM diagnósticado antes de los 50 años, y/o CM bilateral, y/o historia familiar de cáncer de mama y ovario. Historia familiar de múltiples casos de CM,y/o CM y ovario en la familia,y/o uno o más familiares con dos cánceres de mama primarios y/o CM masculino.

• National Comprehensive Cancer Nerwork. Características personales: CM diagnósticado antes de los 40 años, y/o CM y de ovario diagnosticados en una enferma. Historia familiar de múltiples tipos de cáncer en una misma familia: de mama, de tiroides, corteza adrenal, sarcomas y leucemias.,y/o presencia de un familiar con mutación en uno de los genes de predisposición al cáncer de mama.

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FRECUENCIA DE LOS CM ESPORÁDICO, FAMILIAR Y HEREDITARIO Cameselle (1988) 3 encontró que 60 mujeres gallegas, de una serie consecutiva de 254 CM, tenían el antecedente de CM en familiares de primer y/o segundo grado, por lo tanto el 23,6% de estas enfermas caían el la categoría de CMF. Al comparar estos antecedentes en un grupo control pudo constatar que estos mismos antecedentes familiares de CM sólo se observaban en el 12,2% (24 de 198) de las mujeres sanas (p< 0,05). Un estudio posterior presentado en 1999 por López Touza 30,207-209, también sobre población gallega, constató que el 20,4% de las enfermas de CM eran catalogadas como CMF en base a sus antecedentes familiares. En ambos estudios, el concepto de CMF, al no especificar los casos de CM Hereditarios, engloba tanto a las enfermas con CMF como con CMH. Siguiendo este mismo concepto, Lynch HT y Lynch JF 108a observaron que el 18% de sus enfermas eran catalogadas como CMF en una cohorte de 225 CM, pasando a alcanzar el 31% de CMF cuando a las familias de las probando se les hace un seguimiento en el tiempo. Estos mismos autores 108, 108a clasificaron a estas 225 enfermas de CM, en el momento del diagnóstico, como: CM esporádicos (82%), familiares (13%) y hereditarios (5%). El seguimiento de familias propensas al desarrollo del CM (o a adquirir otra forma de cáncer hereditario) es un proceso dinámico que requiere una actualización constante. Estos autores añadieron 103 mujeres a la cohorte original, sumando un total de 328 CM, tras un seguimiento intensivo en el tiempo de sus familias, la frecuencia respectiva de estas tres categorías de CM se modificó y pasó a ser la siguiente: CM esporádico (68%), familiar (23%) y hereditario (8%). Cohorte original Cohorte actualizada (225 enfermas) (328 enfermas) CM Esporádico 82% 68% CM Familiar (CMF+CMH) 18 % 31% CM Familiar 13% 23% CM Hereditario 5% 8%

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MARCADORES GENÉTICOS Y HETEROGENEIDAD DEL CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO El estudio de las potenciales asociaciones entre marcadores genéticos y los diferentes tumores tiene una larga historia en la epidemiología del cáncer. En una revisión sobre la herencia en el cáncer de mama publicada en 1978, Anderson señala: ...“La identificación de los efectos individuales de los genes en el cáncer de mama humano tendría relevancia práctica importante para la identificación de individuos de alto riesgo, si el grado de asociación fuera fuerte. Además, estas pruebas aportarían mayor apoyo a una base hereditaria o genética para el cáncer de mama ocurrente en familias, y serviría para distinguir entre formas clínicamente semejantes, pero genéticamente distintas de la enfermedad” 105. En la misma revisión, se citan varios autores que intentaron buscar una asociación entre el cáncer de mama y los grupos sanguíneos del sistema ABO. Los resultados no son concluyentes, aunque parece haber un predominio de los que no encuentran dicha alianza 105. En 1984, Anderson y Haas evaluaron el grupo sanguíneo A en el cáncer de mama familiar. La asociación que encontraron fue muy pequeña para poder considerlo como un marcador genético 210. Tryggvadottir y cols (1988) 211 observaron que el grupo sanguíneo B era dos veces más frecuente en el cáncer de mama familiar que en el esporádico. Para ellos, estos resultados suponen la presencia de un factor genético en la etiología del cáncer de mama. En 1988, Ferrell y cols 212 realizaron análisis de ligamiento en diecisiete familias con cáncer de mama y cáncer de ovario. No obtuvieron evidencias de asociación con el sistema ABO; aunque sus resultados fueron sugestivos de ligamiento con el grupo Rh. En el mismo año, Goldstein y cols 213 publicaron los resultados de los estudios de ligamiento llevados a cabo en veinte familias, en las que había al menos un caso de cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los cincuenta años de edad. Excluyeron un ligamiento estrecho entre el cáncer de mama y el sistema ABO. López Touza (1999) 30 no encontró ninguna asociación entre el CM o el CMF y los grupos sangíneos ABO. El polimorfismo del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) podría ser un buen candidato para buscar un nexo genético con el cáncer de mama. Sin embargo, los resultados obtenidos han sido confusos. Y, al menos en un estudio, no se ha encontrado ligamiento entre antígenos HLA y el cáncer de mama familiar 214. También se han investigado posibles marcadores como el cerumen y las huellas dactilares. Pero los resultados han sido contradictorios o no definitivos 215-219. En cualquier caso, tal vez los estudios anteriores hayan considerado al cáncer de mama como una entidad indivisible. Como señalan Lynch y cols 220, quizá no sea apropiado hablar de cáncer de mama hereditario, sino de “síndromes específicos de cáncer de mama hereditario”. Existen diversas situaciones en las que el cáncer de mama se presenta como parte de un agrupamiento especial, lo cual puede indicar que el sustrato genético no sea el mismo para todos los cánceres de mama hereditarios (ver tabla IX, pg. )

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TABLA IX

Síndromes con base genética de predisposición al cáncer de mama (CM)

Síndrome clínico

Patrón hereditario

Gen

Cromosoma

Penetrancia

Frecuencia

Tumores

Riesgo de CM

Sdr. de Li-Fraumeni

AD p53 17p13.1 Alta Raro Sarcomas, CM, otros <1%

Enfermedad de Cowden

AD PTEN/ MMAC1

10q22-23 Alta Muy raro CM, ca. tiroides <<1%

Ataxia- Telangiectasia

AR ATM 11q22-23 Baja Común Linfoma, (CM) 7%

Sdr. de Reifenstein

Recesivo ligado al X

Receptor andróg.

Xq11 ? Muy raro CM varón ?

Sdr. de cáncer mama-ovario

AD BRCA1 17q21 Alta Raro CM, ca. ovario, ca. colon, ca. próstata

5%

Fuentes: 26,142,221,222

SÍNDROME DE LI-FRAUMENI. El síndrome de Li-Fraumeni es un agrupamiento sintomático poco frecuente, de transmisión autosómica dominante. También conocido como síndrome SBLA, está constituido por la asociación familiar de diversos tumores, entre los que se incluyen sarcomas de tejidos blandos (fundamentalmente de la infancia), cáncer de mama, tumores cerebrales, carcinoma suprarrenal, osteosarcoma y leucemia; así como carcinomas de pulmón, de laringe, de cérvix y de próstata. En general, esos tumores se presentan en edades tempranas de la vida 223-225. En 1969, Li y Fraumeni observaron en cuatro familias la asociación de sarcomas de tejidos blandos de la infancia con cánceres de mama y de otros órganos en familiares cercanos. Y sugirieron que podría tratarse de un nuevo síndrome familiar 117. Además de los sarcomas (11 casos) y los otros tumores, hubo diez mujeres con cáncer de mama (tres con diagnóstico por la historia clínica), de las cuales seis fueron diagnosticadas entre los 22 y los 33 años de edad, y dos tuvieron cáncer de mama bilateral (tabla III, pg. ). En 1975, tras un seguimiento de las familias estudiadas anteriormente, Li y Fraumeni comunican nuevos resultados. En la familia B, una mujer que ya tenía un cáncer de mama diagnosticado a los 32 años, desarrolló otro carcinoma en la mama contralateral a los 43 años; y su madre fue diagnosticada de cáncer de mama a los 68 años. En la familia C (en la que había dos mujeres con cáncer de mama, diagnosticados, uno en la edad adulta y otro a los 81 años) dos hermanas de pacientes con sarcomas de tejidos blandos presentan cáncer de mama a los 30 y 32 años, respectivamente. Lo cual proporciona una evidencia adicional del incremento de la susceptibilidad al cáncer de mama en estas familias 206. Birch y colaboradores (1984) señalan un riesgo de cáncer de mama tres veces mayor en madres de niños con sarcomas de tejidos blandos, respecto a la población general. Asimismo,

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esas mujeres fueron diagnosticadas en la premenopausia, y algunas presentaron enfermedad bilateral. También encontraron otros tumores en las familias estudiadas, y sus resultados fueron consistentes con la presencia del síndrome familiar de cáncer descrito por Li y Fraumeni 227. Actualmente, la definición de una familia con síndrome de Li-Fraumeni incluye, al menos, un paciente diagnosticado de sarcoma antes de los 45 años; un familiar de primer grado con sarcoma, cáncer de mama, tumor primario cerebral, carcinoma suprarrenal o leucemia, diagnosticado antes de los 45 años; y otro familiar de primer o segundo grado con un cáncer diagnosticado antes de los 45 años o un sarcoma a cualquier edad 221,228. En 1990, Malkin y cols descubren que los pacientes con este síndrome presentan mutaciones del gen p53 en la línea germinal 224. Con posterioridad se han encontrado nuevas mutaciones en este gen, el cual está localizado en el cromosoma 17p13.1; y se sugiere la posibilidad de que exista heterogeneidad en cuanto al potencial de predisposición al cáncer entre las distintas mutaciones del p53 en línea germinal 229,230. Garber y cols (1991), en un estudio de seguimiento de veinticuatro familias con síndrome de Li-Fraumeni, encuentran una incidencia excesiva de cáncer de mama en mujeres jóvenes, y calculan que el riesgo relativo para este tumor, en estas familias, es de 4.5 para todas las edades y de 18 para las mujeres con menos de 45 años 225. El p53 mutado parece ser el mayor contribuyente en el desarrollo del cáncer de mama hereditario en las familias con síndrome de Li-Fraumeni; aunque sería el responsable de menos del 1% de todos los cánceres de mama 221. ATAXIA-TELANGIECTASIA. La ataxia-telangiectasia (AT) es una rara enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, caracterizada por una progresiva degeneración neurológica, telangiectasias en ojo y piel, inmunodeficiencia combinada, inestabilidad cromosómica y elevada radiosensibilidad, junto con una incidencia aumentada de neoplasias malignas, principalmente las linfoproliferativas y los carcinomas 221,231. En 1988, Gatti y cols 232,233localizaron en el cromosoma 11q22-23 el gen de la ataxia-telangiectasia (ATM), del cual se han descrito distintas mutaciones. Se ha estimado que el 1% de la población general puede ser heterocigótico para el gen de la AT 221. Estos individuos, aunque generalmente son sanos, podrían presentar también cierta inestabilidad cromosómica y un aumento de la radiosensibilidad. Según Swift y cols (1991) 234, las mujeres heterocigóticas para el gen de la AT tienen una predisposición especial -con un riesgo relativo de 5.1- para desarrollar cáncer de mama. Las radiaciones ionizantes semejan ser las responsables directas del desarrollo del carcinoma mamario en esas mujeres, aunque este mecanismo podría estar limitado por la edad y la dosis de radiación; así, con el screening mamográfico parece improbable que se incremente el riesgo de cáncer de mama, al menos en mujeres de más de cuarenta años 231,235. Athma y cols (1996) 236 parecen haber demostrado que los heterocigóticos para el gen de la AT tienen una predisposición para desarrollar cáncer de mama, con un riesgo relativo de 3.8 respecto a los no portadores de la mutación. Y calculan que el 6.6% de todos los cánceres de mama estarían relacionados con esta condición. Algunos autores sólo han encontrado una mínima contribución del gen de la AT, o incluso ninguna, en el desarrollo del carcinoma mamario 237,238. Sin embargo, siguen apareciendo

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artículos que confirman la relación existente entre algunos cánceres de mama y el estado heterocigótico para el gen de la AT, fundamentalmente en mujeres premenopáusicas 239,240. ENFERMEDAD DE COWDEN. La enfermedad de Cowden o síndrome de hamartomas múltiples es un trastorno muy raro, de transmisión autosómica dominante. Se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas faciales (triquilemomas), papilomatosis gingival, lengua escrotal, queratosis palmo-plantar, y otras lesiones hamartomatosas, que se pueden malignizar. Y se asocia con una alta incidencia de carcinomas de mama y de tiroides 221,222,241,242. Brownstein y cols (1978) 242 revisaron los casos de veintiuna mujeres con enfermedad de Cowden; diez habían desarrollado un carcinoma mamario, y las otras once presentaban diferentes lesiones benignas de la mama. La edad media de esas mujeres fue de 36 años, y cuatro tenían cáncer de mama bilateral. Señalan también estos autores que las lesiones dermatológicas preceden a las lesiones malignas y que podrían utilizarse como un marcador clínico para identificar a mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. El gen asociado a la enfermedad de Cowden se conoce como PTEN o MMAC1, y fue localizado en el cromosoma 10q22-23 243,244. Parece comportarse como un gen supresor tumoral, y las mutaciones del mismo en la línea germinal serían las responsables de la enfermedad y de la predisposición al cáncer de mama en relación con ésta 245,246. Pueden existir diferentes mutaciones del gen PTEN. Sin embargo, los individuos con cáncer de mama de presentación temprana sólo suelen presentarlas si su carcinoma está asociado a una enfermedad de Cowden 244,247. Aproximadamente un 30% de las mujeres con enfermedad de Cowden desarrollan un cáncer de mama, típicamente en una edad temprana y a menudo es bilateral 221. No obstante, la enfermedad de Cowden es muy poco frecuente, y la predisposición genética que conlleva solamente contribuye a una pequeña proporción de los cánceres de mama de la población general 248. SÍNDROME DE REIFENSTEIN. El síndrome de Reifenstein engloba las formas de pseudohermafroditismo masculino incompleto, cuyas manifestaciones son debidas a un defecto de los receptores de andrógenos 249-251. El genotipo de estos individuos es 46XY. En general, suelen exhibir características fenotípicas masculinas, con hipospadias perineoescrotal, testículos pequeños, frecuente criptorquidia, ginecomastia e infertilidad; y con desarrollo psicológico masculino en la mayoría de los casos 249,252. Sin embargo, la insensibilidad parcial a los andrógenos de este síndrome puede mostrar una gran variabilidad en la expresión fenotípica; pudiendo ir desde el sujeto masculino prácticamente normal, hasta la forma severa con genitales ambiguos 250,251,253,254. La enfermedad parece seguir un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X 249,254,255. En 1992, Wooster y cols 256 informan de dos hermanos varones con el síndrome de Reifenstein que desarrollaron sendos carcinomas de mama. En ambos se reveló una mutación, en línea germinal, del gen del receptor de andrógenos, situado en el cromosoma X. En 1993, Lobaccaro y cols 257 identifican también una mutación en línea germinal del mismo gen, en un varón diagnosticado de síndrome de Reifenstein y que desarrolló un cáncer de mama. Estos autores sugieren que esta mutación no es fortuita y que puede estar implicada en el desarrollo del cáncer de mama masculino.

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Se desconoce la contribución de esta anomalía en el riesgo de cáncer de mama de la población general. SÍNDROME FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA-OVARIO. El síndrome familiar de cáncer de mama-ovario, denominado también síndrome de Lynch, se caracteriza por una incidencia excesiva de cáncer de mama en asociación con cáncer de ovario en algunas familias; los dos tipos de cánceres se suceden de generación en generación como si se tratase de una misma entidad neoplásica, adoptando un patrón de transmisión autosómica dominante 258,259. Lynch y cols (1978) 124 estudiaron varias familias en las que existía agregación de cáncer de mama y cáncer de ovario. En los árboles genealógicos de las mismas se puede observar la presencia de varias pacientes con carcinoma mamario bilateral. No hubo casos de cáncer de mama masculino, aunque los varones se comportan como potenciales transmisores de la enfermedad. El grado de parentesco de las mujeres con cáncer de mama o de ovario se concentró en familiares de primer y/o segundo grado. Y la instalación de los tumores ocurrió a una edad media temprana -alrededor de los 50 años- en relación con la edad media en el diagnóstico de esos cánceres en la población general. Con los datos del Cancer and Steroid Hormone Study (CASH), un amplio estudio caso-control realizado bajo la dirección de los Centers for Disease Control, Schildkraut y cols (1989) 260 valoraron la posible relación genética entre el cáncer de mama, el cáncer de ovario y el cáncer de endometrio. No encontraron relación genética entre el cáncer de endometrio y los otros dos tumores. Pero la significativa correlación hallada entre el cáncer de mama y el de ovario les sugiere la existencia de un síndrome familiar de cáncer de mama-ovario. Los estudios de ligamiento genético han descubierto un gen en el cromosoma 17q, denominado BRCA1, que parece ser el responsable de la mayoría de los cánceres familiares de mama y ovario de comienzo temprano 136,261,262. CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO DE LOCALIZACIÓN ESPECÍFICA. En esta situación, el carcinoma mamario representa el tumor predominante o exclusivo en una familia. Existe un exceso de bilateralidad, y la edad de presentación suele ser temprana 222. El concepto de presentación temprana o precoz puede originar cierta confusión. Creemos que lo clarifica muy bien Mary-Claire King, quien señala:

...”el término «inicio precoz» no hace referencia a una edad umbral crítica que diferencia los casos de inicio precoz y tardío.... Cuando nos referimos a los casos de inicio precoz... estamos comentando casos en los que la edad media de diagnóstico se sitúa por debajo de los 48 años, con un intervalo de edad de inicio entre finales de la segunda década y principios de la quinta década de la vida” 263.

En la práctica, “inicio precoz”, “edad joven”, “presentación temprana”, “inferior a 50 años” y “premenopáusico” suelen considerarse equivalentes. Aunque, en conjunto, el cáncer de mama hereditario no represente más del 5-10% de todos los cánceres de mama, en las neoplasias mamarias malignas de inicio anterior a los 35 años su frecuencia puede alcanzar el 25% 263. Se realizaron análisis de segregación dentro de un amplio estudio de base poblacional, consiguiendo evidencias de la existencia de un raro alelo autosómico dominante que incrementaba la susceptibilidad al cáncer de mama. El efecto genotípico sobre el riesgo del

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cáncer de mama estaba en función de la edad de la mujer, de manera que se manifestaba predominantemente en jóvenes y decrecía con la edad 264. En 1990, Hall y cols 136 publicaron los resultados de un importante estudio de ligamiento genético realizado en veintitrés familias con un total de 146 casos de cáncer de mama. Es importante resaltar que los distintos individuos estudiados tenían un origen ancestral variado y vivían en diferentes paises (Estados Unidos, Puerto Rico, Canadá, Reino Unido y Colombia). Además, las características epidemiológicas eran compatibles con cáncer de mama familiar, es decir, edad joven en el diagnóstico y mayor frecuencia de enfermedad bilateral; asimismo, hubo algunos casos de cáncer de mama masculino. Con esta investigación se localizó, en la banda q21 del cromosoma 17, un gen que parecía estar implicado en la susceptibilidad hereditaria para el cáncer de mama de inicio precoz. Varios trabajos también relacionan este gen con algunos casos de cáncer de mama familiar de presentación tardía 265-267. La asociación del gen en el cromosoma 17q21 con el cáncer de mama familiar se confirmó en estudios posteriores, y se comprobó que existía el mismo ligamiento en los casos familiares de cáncer de mama-ovario 261,268-270. A este gen se le denominó BRCA1 (de BReast CAncer). Se propuso que las mutaciones del BRCA1 ocurrían en un 45% de los cánceres de mama hereditarios, y en un 80-90% de los casos que pertenecían a cánceres familiares de mama-ovario. Y se estimó que en esas familias las mujeres tenían un riesgo superior al 80% de desarrollar un carcinoma mamario durante toda su vida y del 50% hasta la edad de cincuenta años 268,271. El cáncer de mama del varón, sin embargo, no parecía estar ligado al BRCA1, por lo que debía existir otro u otros genes asociados al cáncer de mama hereditario, que proporcionasen al mismo tiempo un riesgo elevado de cáncer de mama masculino 272. En 1994, Miki y cols 273 publicaron la clonación del gen BRCA1, compuesto por 22 exones codificantes, distribuidos a lo largo de unos 100.000 pares de bases de DNA genómico. Contemporáneamente, era localizado en el cromosoma 13q12-13 un segundo gen, denominado BRCA2, que parecía que proporcionaba un riesgo elevado para desarrollar cáncer de mama; aunque, al contrario del BRCA1, no mostraba influencia sobre el riesgo de cáncer de ovario 274. Las mutaciones en la línea geminal del gen BRCA2 sí presentaron relación con el cáncer de mama del varón 144,275-277. El BRCA2 también fue clonado recientemente 278. Estos “genes del cáncer de mama” se consideran genes supresores tumorales. Así parece deducirse de las pérdidas alélicas encontradas en los loci BRCA1 y BRCA2, en los tumores en que éstos están implicados 144,267,279,280. De manera que la alteración de uno de los alelos -como ocurre en las mutaciones de línea germinal- no es suficiente para que se desencadene el proceso tumoral, precisándose una mutación o una delección del otro alelo en el cromosoma homólogo 74,281. Todavía queda mucho camino por recorrer, pero es indudable que los descubrimientos que se están consiguiendo sobre la base hereditaria del cáncer de mama pueden ser muy prometedores. Desde que se identificó el gen BRCA1, da la impresión de que hubo cierta “prisa” por la aplicación de las pruebas genéticas en la población de riesgo 282,283. Sin embargo, el número de mutaciones encontradas ha sido elevado; algunas son relativamente habituales (sobre todo en determinados grupos étnicos), pero es posible que existan otras todavía no descubiertas, e incluso que no sean más que polimorfismos infrecuentes sin ninguna implicación patológica 275,284-288. Por ello, puede ser difícil conocer cuál es la verdadera “población de riesgo” y el grado de riesgo que lleva asociado; y se plantea la posibilidad de que el consejo genético tenga que ser “hecho a medida” para cada mutación específica 148,281.

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Couch y cols (1997) estudiaron a 169 mujeres con cáncer de mama familiar y obtuvieron los siguientes resultados: sólo el 16% de todas esas mujeres tenían mutaciones del BRCA1 en la línea germinal; ese porcentaje variaba si las mujeres tenían menos de cuarenta años (13%), si el cáncer de mama se presentaba solo (7%), si aparecía como síndrome de cáncer de mama-ovario (40%) o si la misma mujer tenía cáncer de mama y de ovario (67%). Entre la población judía ashkenazi con cáncer de mama familiar la proporción de mujeres con mutaciones en BRCA1 fue del 26%. Y estimaron que las mutaciones de BRCA1 y BRCA2, en conjunto, deben ocurrir en un 40-50% de los cánceres de mama hereditarios 270. Krainer y cols (1997) 284 detectan mutaciones de línea germinal, en BRCA1, en el 12% de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama a la edad de 32 años o menos, y en BRCA2, en el 2.7%; y consideran que en el cáncer de mama de comienzo temprano las mutaciones de este último gen ocurren con menos frecuencia que las del BRCA1. Struewing y cols (1997) sugieren que un 2% de la población general de judíos ashkenazis es portador de mutaciones de línea germinal en BRCA1 o BRCA2. Tras estudiar las tres mutaciones más frecuentes (185delAG y 5382insC en BRCA1, y 6174delT en BRCA2), estiman que el riesgo de cáncer de mama entre los portadores de alguna de ellas es del 33% hasta los cincuenta años, y del 56% hasta los setenta años 275. Todas estas estimaciones son sensiblemente inferiores a las propuestas en un principio 268,271. El hecho de que quede más “espacio libre” de la influencia de los genes BRCA1 y BRCA2, favorece que otros elementos genéticos puedan ser posibles candidatos a tener algún significado en la susceptibilidad al cáncer de mama. En el brazo corto del cromosoma 11 existe una región extremadamente polimórfica, conocida como HRAS1-VNTR, que parece estar relacionada con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Algunos alelos raros del HRAS1-VNTR podrían modificar la penetrancia de otros genes, como el BRCA1, influyendo en la susceptibilidad para presentar un carcinoma mamario 289-291. También se ha detectado pérdida de heterocigosidad en la región p12-22 del cromosoma 8 en un apreciable número de cánceres de mama. Los análisis de ligamiento realizados con marcadores de esa región cromosómica, sugieren la existencia de un tercer gen supresor tumoral (¿BRCA3?), que pudiera estar implicado en algunos cánceres de mama familiares 292. Y recientemente se ha identificado un gen en el cromosoma 2, denominado BARD-1, que con gran probabilidad sea necesario para que el BRCA1 pueda manifestar su función de gen supresor tumoral. Si ello es así, la existencia de mutaciones en el BARD-1 también podría constituir una situación de susceptibilidad al cáncer de mama 293.

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BIOMARCADORES Y CM HEREDITARIO Los biomarcadores pueden ser utilizados para caracterizar los tejidos neoplásicos o no neoplásicos con el objetivo de distribuir a las mujeres con CM en grupos clínicamente significativos o a las mujeres sin cáncer en categorías de riesgo. El rango de marcadores es considerablemente amplio y abarca desde alteraciones histopatológicas o endocrinas, a la expresión de proteínas tumorales, alteraciones cualitativas y cuantitativas de ADN ó de los cromosomas tumorales. Los recientes avances que posibilitan el estudio de las diferencias alélicas del ADN no tumoral (línea germinativa) proporcionan un instrumento especialmente valioso. Cualquier avance en este campo será de gran importancia clínica, ya que unida a la información que proporciona el árbol genealógico para el diagnóstico de CMH, nos permitirá evaluar el riesgo de CM en los miembros no afectados de familias con CMH. Recientemente, Liderau et al.(2000) 294 demostraron que la asociación entre la edad precoz al diagnóstico (35 años), asociada a casos con grado histológico III y receptores estrogénicos negativos aumentaba la eficacia en la detección de mutaciones del BRCA1 en un 66% con reducción de hasta un 30% de los costos. • Perfil histopatológico del CMH La histopatología del CM es un biomarcador de fácil obtención. Hasta hace poco tiempo eran escasos los estudios en la literatura médica que evaluaban en profundidad este tema dada la dificultad que entraña el seguimiento y actualización de las familias de los casos probando de CM para poder definir con mayor seguridad la categorización de CMH, CMF o CME. Lynch HT et al (1993) 108, realizan una excelente revisión del tema en el capítulo “Cáncer de mama Familiar: Síndromes Familiares de Cáncer”, del libro de Bland/Copeland III “La mama. Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas”, en el que resumen muchas de las características del CMH, que incluyen: la edad temprana de instalación, el grado excesivo de bilateralidad y un posible exceso (dependiente de la edad) de cuadros histológicos correspondientes al carcinoma medular y al CDI (sin otra especificación) con un elevado índice mitótico. Varios estudios 295-301 demostraron una alta prevalencia de carcinomas típicos y atípicos en enfermas con mutacionesdel BRCA1 o BRCA2. Las portadoras de estas mutaciones presentan un riesgo relativo de 2,47 de desarrollar un carcinoma medular típico o atípico comparadas con el grupo control 298. Anderson (1974) 197, demostró un exceso del subtipo de C Medular en enfermas con el antecedente de hermanas, pero no con madres con CM. Rosen et al (1982) 302, observaron que las mujeres con CM de tipo medular tenían más posibilidad de tener madres con CM. Mulcalny y Platt (1981) 303, encontraron una incidencia aumentada de CM de tipo medular, con o sin estroma linfoide, en las enfermas con CMH (12 de 75, 16%) en comparación con controles (2 de 53, 3,7%), siendo p < 0,05. En este estudio ambos grupos de enfermas CMH y CME no fueron apareadas por edad, lo cual introduce un sesgo en dicho análisis, dado que tanto el CMH como el CM Medular tienden a presentarse con rangos de edades más tempranas que el CME. En el mayor estudio correlacionando las características anatomopatológicas de los carcinomas hereditarios, publicado por el Breast Cancer Linkage Consortium 296, en 1997, se observó una

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prevalencia del 13% de carcinomas medulares en enfermas con mutaciones del BRCA1, 3% de las enfermas con mutaciones del BRCA2 y en 2% del grupo control. De acuerdo con este estudio, pueden ser observados dos perfiles histológicos distintos en las enfermas portadoras de mutaciones del BRCA1 y del BRCA2 cuando son comparadas con enfermas con tumores esporádicos: las mutaciones en el BRCA1 le confieren un mayor grado nuclear, menor formación de túbulos, actividad mitótica más elevada, infiltrado linfoide exhuberante, y márgenes expansivas; las mutaciones del BRCA2 están asociadas raramente a márgenes expansivos, asociadas a una menor formación de túbulos y a una actividad mitótica menos llamativa. Lynch BJ et al. (1998) 304 encuentran rasgos de carcinoma medular en 2 (9%) de 22 enfermas BRCA1 y en ninguna de las 13 enfermas con CM BRCA2. Rasgos de carcinoma lobulillar fueron vistos en 2 (9%) de 22 CM BRCA1 y en 1 (8%) de los 13 CM BRCA2. Diferenciación tubular se vio en 2 (9%) de los CM BRCA1 y en 3 (23%) de los 13 CM BRCA2. Armes et al. (1999) 295, relatan una frecuencia de 60% de carcinomas medulares en enfermas australianas con mutaciones del BRCA1 contra un 5% entre enfermas del grupo control. Lagios et al (1980) 305, encuentran un exceso de C. Tubulares, (6 de 15, 40%), en enfermas con CMF versus 31 de 186 (16,6%) en enfermas con CME (p<0,05). Marcus et al. (1996) 306, demostraron un exceso de carcinomas túbulo-lobulillares en enfermas con carcinoma hereditario.Armes et al. (1999) 295, observan en enfermas australianas una mayor prevalencia de carcinomas lobulillares pleomórficos en las enfermas con carcinomas hereditarios ligados al BRCA2. Estos tres últimos hallazgos no fueron corroborados por otros estudios. Schmitt FC et al. (2000) 301, investigadores del Instituto de Patología e Inmunología Molecular de la Universidad de Oporto, presentan un sumario de las principales características histológicas y de los marcadores biológicos de los carcinomas mamarios hereditarios (ver cuadro) (Insertar cuadro del artículo schmitt, pag.25) La presencia de un componente in situ (ductal o lobulillar) en enfermas con mutaciones del BRCA1 es controvertido; no obstante, tanto Eisenger et al. 297, así como los estudios del Breast Cancer Linkage Consortium 296demostraron una menor frecuencia de carcinoma ductal o lobulillar “in situ” en enfermas con cáncer de mama hereditarios. • Contenido del ADN Muchos estudios del ADN con citometría de flujo han demostrado que la aneuploidia se correlaciona con un comportamiento más agresivo en el CM 307. Los CMH asociados a mutaciones en la línea germinal BRCA-1 son más comunmente aneuploides que los CME (p< 0,05) 298. Soares et al. (1999) 300, cuando comparan carcinomas hereditarios con mutaciones del BRCA1 y carcinomas esporádicos, encuentran que los primeros presentan una mayor tasa de aneuploidia determinada por citometría estática. • Receptores hormonales Varios estudios 307 comparativos demuestran una significativa correlación entre los métodos bioquímicos e imnuhistoquímicos en la determinación de los receptores hormonales. La determinación de los receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) tienen valor pronóstico y predictivo en el tratamiento. El valor pronóstico es de mayor impacto en los

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casos con metástasis axilar. Aunque ha sido demostrado que la mejor respuesta a la terapia hormonal es en mujeres mayores de 50 años con carcinoma-RE positivos, estudios recientes demuestran que las mujeres premenopáusicas con carcinoma-RE postivos también se benefician del tratamiento con antiestrógenos, presentando buena respuesta al tamoxifeno; en cambio, los casos negativos deben de ser tratados con quimioterapia por no presentar respuesta al tratamiento hormonal. La determinación de los receptores también es de gran importancia en la respuesta al tratamiento en carcinomas recidivantes. Si ello es posible todo CM que recidiva debe ser estudiado de nuevo en la búsqueda de receptores, ya que hasta en un 25 % de los casos existe una variación entre el tumor primario y sus metástasis. Debido a que la expresión de RP es inducida por los RE, la mayoría de los tumores RP positivos son RE también positivos. Casos RE y RP positivos muestran mejor respuesta a la terapia endocrina que en los casos que son solamente RE positivos. Lynch BJ et al: (1998) 304 encontraron que para ambos cánceres de mama, relacionados con BRCA1 y BRCA2, había un mayor número de casos con receptores hormonales (E y P) negativos versus CM no hereditarios; pero solamente la población con BRCA1 alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Verhoog et al. (1998) 308 estudiando los rasgos histopatológicos y el seguimiento de 49 enfermas de CMH con mutaciones en la línea germinal de BRCA-1 y 196 CME, tambén encuentran un significativo incremento de neoplasias con receptores hormonales (estrógenos y progesterona) negativos. Los carcinomas mamarios asociados a mutaciones del BRCA1 son más frecuentemente negativos para receptores de estrógenos y de progesterona, con una negatividad para ambos receptores que varía entre el 60 y el 95% 304,308-311. • Perfil inmunohistoquímico

• Expresión del c-erb-B2 (HER 2/neu) El protooncogen c-erb-2está localizado en el cromosoma 17 y codifica una proteína receptora transmembranar de 185 KDa, semejante al receptor del factor de crecimiento epidérmico. La determinación de la expresión de c-erb-B2 por inmunohistoquímica presenta una gran ventaja sobre el estudio de productos de otros genes, ya que en la casi totalidad de los casos en que existe una tinción de membrana para el c-erb-B2 está asociada a una amplificación real del gen demostrado por técnicas de biología molecular 307. Expresado en un 10-20 % de los casos de CM, el c-erb-B2 tiene relación con la supervivencia, especialmente en pacientes con metástasis axilares. Se sabe también que los carcinomas c-erb-B2 positivos se diseminan de forma más precoz y con frecuencia hacia el hígado. El hecho de que el c-erb-B2 se relacione con la patogenia de la enfermedad de Paget, la extensión del carcinoma ductal in situ y con el componente intraductal del carcinoma invasor apoya el papel que ejerce el c-erb-B2 en la motilidad de las células neoplásicas en el interior de los ductus mamarios. Además, CM positivos para el c-erb-B2 presentan mayor índice de recidiva local en comparación con los negativos (56 % frente a 10 % en casos con 10 años de seguimiento), y se sabe que los niveles séricos de c-erb-B2 están relacionados con esta recidiva locorregional. Este hallazgo puede ser útil como factor predictivo en lo que se refiere a la extensión de las cirugías conservadoras 307.

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Recientemente varios estudios 307 señalan que la expresión de c-erb-B2 está ligada a la respuesta quimioterápica. En general, los CM positivos para el c-erb-B2 son resistentes al tratamiento con drogas CMF, Taxol o Tamoxifeno; con éste último fármaco, en casos c-erb-B2 positivos, la resistencia a la quimioterapia es independiente de la expresión de los receptores hormonales. En cambio, tumores positivos para c-erb-B2 muestran buena respuesta al tratamiento con adriamicina y herceptin (anticuerpo monoclonal anti-c-erb-B2). Lynch BJ et al. (1998) 304 en su serie sólo encuentran expresión de HER2/neu (c-erb-B2) en el 5 % (1 de 22 ) de los CM BRCA1 y en el 8 % (1 de13) de los CM BRCA2 frente al 15 % (3 de 20) de los CM no hereditarios. Al ser un evento relativamente raro, y dado que la serie es pequeña, estas diferencias no alcanzaron significación estadística. El Breast Cancer Linkage Consortium (1997) 296, y los estudios de Robson et al.(1998) 311, y Armes et al.(1999) 295, demostraron una menor tasa de expresión inmunohistoquímica del c-erb-B2 en los carcinomas asociados a mutaciones del BRCA1 cuando se compararon con los carcinomas esporádicos, no obstante Soares et al (1999) 300 no corrobora tales hallazgos, no habiendo diferencias significativas entre los dos grupos.

• Producto del gen supresor tumoral p53 El p53 es un gen localizado en el cromosoma 17, que codifica una fosfoproteína nuclear de 53 KDa y que actúa en la proliferación celular regulando la transcripción del ADN. Al parar el ciclo celular en G 1, la proteína del p53 permite que los mecanismos de reparación actúen sobre los errores espontáneos o inducidos en el ADN. Si estos mecanismos fallan, el p53 puede accionar la apoptosis destruyendo la célula dañada. La inactivación funcional del p53, sea por mutación o por delección, representa una de anormalidades genéticas más frecuentes en neoplasias humanas. En las células normales la proteína p53 del tipo salvaje tiene corta vida media y no se acumula en niveles detectables. Las mutaciones llevan a una producción de proteínas de conformación alterada que, por tener una mayor vida media, se acumulan en las células neoplásicas y pueden ser detectadas por inmunohistoquiímica. Es importante resaltar que como al contrario de c-erb-B2, la positividad inmunohistoquímica para p53 no siempre corresponde a mutaciones del gen. Este hecho es bastante relevante, ya que en algunas series el análisis de las mutaciones por métodos moleculares tiene mayor valor pronóstico y predictivo que la determinación inmunohistoquímica 307. Los numeros estudios hechos con diferentes series de CM utilizando diferentes metodologías han demostrado resultados controvertidos sobre el papel del p53 en el pronóstico del CM. No hay duda que la expresión del p53 asociada a otros factores adversos como la expresión conjunta p53 y c-erb-2 puede identificar grupos de CM con fenotipos bastante agresivos 307. Lynch BJ et al (1998) 304 encontraron que la enfermas con CMH muestran un aumento en la frecuencia de inmunopositividad de p53. Usando un punto de corte del 20 %, sólo el 10 % de los CM esporádicos fueron positivos para p53; mientras que en el caso de los CM hereditarios lo fueron el 36 % de las enfermas BRCA1 y el 38 % de las enfermas BRCA2 (p<0,05). Armes et al (1999) 295 y Soares et al.(1999) 300 demuestran tanto una mayor frecuencia de expresión nuclear del p53 detectada por inmunohistoquímica, como una mayor tasa de mutaciones de este gen,en casos de CM hereditario asociado a mutación del BRCA1, cuanco es comparado con grupos control. Schmitt et al (2000) 301, encuentran en su casuística que el 54% de los carcinomas hereditarios ligados a mutaciones del BRCA1 presentan mutaciones del gen TP53 contra el 38% de los carcinomas esporádicos. CrooK et al. (1998) 312, en los

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casos asociados al BRCA2 observaron una mayor prevalenciade mutaciones del TP53, no obstante no hubo una mayor expresión nuclear de proteína por el método inmunohistoquímico.

• Otros marcadores inmunohistoquímicos No se ha comprobado 301 de que existan diferencias estadísticamente significativas entre los carcinomas de mama hereditarios y los esporádicos en torno a : la catepsina D, el bcl-2, la p27 o la ciclina D1. • Angiogénesis El crecimiento tumoral y la angiogénesis son fenómenos relacionados entre sí: cuando el tumor alcanza algunos milímetros de diámetro necesita inducir la neoformación vascular para continuar su progresión. Por tanto, las mismas condiciones que permiten a la célula crecer, también deben inducir directamente (factores angiogénicos producidos por la célula neoplásica) o indirectamente (factores producidos por las células hospedadoras) la angiogénesis. La angiogénesis es por sí solo un proceso invasivo, pues implica la degradación de membranas basales y la migración de células neoformadas (capilares) en el interior de tejidos sólidos. No es sorprendente, por tanto que sea un proceso que facilite la invasión directa de las células tumorales. Para Schmitt et al. 313, en el CM el índice angiogénico está relacionado con la edad, ya que las enfermas jóvenes tienen niveles de angiogénesis significativamente mayores. La densidad de microvasos ha sido sugerida como un factor pronóstico en el CM. La baja densidad de microvasos sugiere un curso clínico más favorable. No obstante, las implicaciones pronósticas de la densidad de microvasos y su reproductibilidad son temas controvertidos 307. Lynch BJ et al. (1998) 304 observan en los CM una densidad media de microvasos de 15,6 (DS 7,8) en enfermas BRCA1 (p<0,05) y 14,6 (DS 9,9)) en enfermas BRCA2 (p>0,05) versus 22,7 (DS 11,8) en enfermas con CM no herditario. Así pues, encuentran una densidad media de microvasos en las enfermas con CM asociados a BRCA1 estadísticamente más baja que la observada en el grupo control. Sin embargo para el grupo dirigido por el Prof. Schmitt (Oporto), el estudio semicuantitativo de la angiogénesis demostró una mayor densidad de microvasos en los carcinomas hereditarios con mutaciones del BRCA1 al ser comparados con los carcinomas esporádicos 301. PRONÓSTICO Y CM HEREDITARIO Los aspectos clínicos y las características histopatológicas e inmunohistoquímicas de las neoplasias en enfermas con CMH no han sido ampliamente estudiadas. Aparentemente, los datos actuales parecen indicar que las enfermas con CMH tienen un pronóstico similar, o incluso mejor, que las enfermas con tumores esporádicos. Este resultado es sorprendente y hasta cierto punto paradójico, ya que la mayoría de los estudios encuentran que los CM que surgen en las enfermas con CMH tienen características histopatológicas e inmunohitoquímicas generalmente asociadas con un curso más agresivo, tales como: alto

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grado nuclear, índices de proliferación elevados, receptores hormonales (estrógenos y de progesterona) negativos, e incremento de la inmunopositividad para p53. Lynch BJ et al. (1998) 304 al estudiar los rasgos clínico-patológicos de 34 enfermas de CMH (21 asociadas a BRCA1 y 13 a BRCA2) y compararlos con los de un grupo control de 20 CM no hereditarios, encontraron una edad más precoz en el CMH (42,4 años en BRCA1 y 48,8 en BRCA2) que en el CM no hereditario (60,6 años). Por otra parte, las enfermas con CMH tenían neoplasias con un grado nuclear más alto, e índices de proliferación más elevados, mostrando incremento de la expresión de alfa II-topoisomerasas ADN (topo II- alfa), con receptores hormonales negativos e inmunopositividad más frecuente para el gen tumoral supresor p53. Además, los CMH mostraron un descenso en la angiogénesis comparados con los CM no hereditarios utilizados como controles. Para estos autores, la menor densidad de microvasos intratumorales y la elevada expresión de alfa II topoisomerasa (una diana de las drogas anticancerígenas) pueden, en parte, explicar la ausencia de correlacción entre el curso clínico y las características histopatológicas en las enfermas con CMH. Verhoog et al. (1998) 308 estudiando los rasgos histopatológicos y el seguimiento de 49 enfermas de CMH con mutaciones en la línea germinal de BRCA-1 y 196 CME, encuentran un significativo incremento de neoplasias con receptores hormonales (estrógenos y progesterona) negativos y de tumores bilaterales entre los casos de CMH; pese a tener estas características, la supervivencia global y libre de enfermedad fue similar para ambos grupos de CMH y CME. Para Lynch HT y cols. (1998) 108b las evidencias actuales con respecto al pronóstico presentan una paradoja. El CMH con BRCA1 tiene marcadores de mal pronóstico (aneuploidía, grado elevado, índices altos de proliferación celular) pero mejores tasas de supervivencia sin enfermedad, mientras que el CMH con BRCA2 tiene marcadores neutros pero un comportamiento peor. Esta paradoja todavía no ha sido explicada.

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MATERIAL Y MÉTODOS

A.- PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO 1.- Tipo de Estudio Nuestro trabajo de investigación consiste en un estudio observacional de carácter prospectivo y de tipo transversal, en el que se estudiaron a 150 enfermas de CM y a sus familias, con un seguimiento medio de años, con un tiempo mínimo de 11 años y un máximo de 14 años. 2.- Hipótesis Se parte de la base de que existe un pequeño porcentaje de enfermas con un CM menos necesitado de la influencia de factores ambientales para su desarrollo, en las cuales existe un mayor transfondo hereditario (CMH). Formulamos como hipótesis nula que no existen diferencias en el perfil clínico, genético, histopatológico e inmunohistoquímico CMH, CMF y CME, o lo que es lo mismo, que las posibles diferencias son debidas al azar (con una probabilidad mayor del 5%). La hipótesis alternativa es que el componente genético condiciona la forma de presentación clínica, el fenotipo tumoral y el comportamiento biológico del CM. 3.- Objetivos • Medir la frecuencia del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico, en el momento

del diagnóstico, a los 5 años y al final del seguimiento de este estudio. • Conocer el perfil clínico, genético, histopatológico e inmunohistoquímico del CM

Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico. • Investigar los criterios que mejor definan el CM Familiar en el momento del diagnóstico

del CM (caso probando), de forma que se ajuste a los rasgos clínicos y/o biológicos del CM Hereditario y excluya en la mayor medida posible los del CM Esporádico

B.- POBLACIÓN A ESTUDIAR 1.- Criterios de inclusión La población de enfermas de CM la hemos elegido de una muestra de 150 mujeres con diagnóstico histológico de carcinoma infiltrante de mama 2.- Criterios de exclusión No se han incluido en el estudio aquellas mujeres diagnosticadas de carcinoma in situ de mama. Tampoco se han incluido (2) casos de carcinomas inflamatorios de mama, las cuales habían recibido quimioterapia neoadyuvante 3.- Características La población de enfermas (n:150) del presente estudio tenía su residencia habitual en la zona sur de Galicia, y fueron diagnosticadas de CM infiltrante en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral-Cíes de Vigo durante los años 1986-1989.

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C.- MUESTRA, MUESTREO Y MARCO DE ESTUDIO 1.- Tamaño y características de la muestra La muestra de casos se compone de 150 CM infiltrantes, que corresponden a 149 mujeres (incluye una mujer con un CM bilateral asincrono; ambos fueron diagnosticados en el periodo de estudio 1986-1989). Tales enfermas se eligieron de forma aleatoria entre un total de enfermas de CM diagnosticadas en dicho Servicio durante los años 1986 y 1989. A todas y cada una de las familias del total de las 149 enfermas de CM, se las ha seguido: un mínimo de 11 años y un máximo de 14 años, con una media de seguimiento de años ( meses). Con ello hemos podido actualizar el árbol genealógico con respecto a la agregación familiar de cáncer. 2.- Tipo de muestreo y marco del estudio Hemos recogido todos los registros de CM del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral-Cíes de Vigo, desde el 1 de enero de 1986 hasta el 31 de Dicembre de 1989. Este primer paso nos proporcionó el diagnóstico histológico del tumor. Después de una selección aleatoria de estos registros, se accedió a las correspondientes historias clínicas, para obtener la información oportuna y conseguir un teléfono de contacto con la enferma. Mediante una llamada telefónica se solicitó el consentimiento verbal para realizar una entrevista, que se llevó a cabo a través del mismo teléfono, citando a la enferma en consulta hospitalaria y/o ambulatoria o acudiendo personalmente al domicilio de la enferma. Todo ello se hizo en fechas próximas al momento del diagnóstico del CM de cada una de las enfermas. Durante años hemos seguido las historias clínicas de estas enfermas tratando de mantener actualizada la mayor información clínica posible. En el año 2000, durante los meses de enero a agosto, nos hemos vuelto a poner en contacto mediante una llamada telefónica solicitando el consentimiento verbal para una nueva entrevista, que se llevó a cabo a través del mismo teléfono, en consulta hospitalaria y/o ambulatoria o acudiendo personalmente al domicilio de la enferma. En los casos en los que la enferma había fallecido, la información la facilitó algún familiar/es cercano/s que tuviese/n conocimiento fiable de los datos solicitados. Estas consultas se plantearon con la finalidad de corroborar algunos datos que figuraban en la historia clínica hospitalaria y conseguir otros (actualización del árbol genealógico, etc.) que no aparecian en la misma. Durante estos años, el seguimiento exhaustivo de estas enfermas fue realizado como un trabajo en equipo por los doctores: Cameselle-Teijeiro, JF; Gómez-Cuñarro, M; López-Touza, A.; así como por la autora de este trabajo. Además del Archivo General del Hospital, nos fue de gran utilidad el archivo informatizado del Servicio de Anatomía Patológica que nos permitió recopilar de forma sencilla las biopsias y citologías previas de cada enferma. Así mismo, en los comienzos del presente trabajo y dado que podría ser de gran utilidad tanto para el seguimiento como para la construcción de los árboles genealógicos de las enfermas, nos planteamos la elaboración de un Registro de Esquelas (publicadas en los periódicos

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locales) que venimos manteniendo informatizado y actualizado desde Enero de 1987 hasta la actualidad. En nuestro medio no existen registros públicos de este tipo a los que pudiésemos tener acceso. Aquellos casos en los que hubo cambios en la domiciliación, en el número de teléfono, fallos en la identificación de las enfermas en los registros, agravados cuando ésta había fallecido, fueron solucionados mediante consulta telefónica a algún familiar directo localizado a través de nuestro registro de esquelas, preguntando a los vecinos de la última dirección conocida, consultando los archivos de otros hospitales de la zona (Hospital do Meixoeiro y Centro Médico POVISA) o bien consultando el registro de las empresas funerarias de la localidad. Desde un principio, se ha mantenido la total confidencialidad de los datos. D.- VARIABLES ESTUDIADAS 1.- Variables clínicas

•- Antecedentes y agregación familiar del cáncer •- Construcción de árboles genealógicos •- Edad •- Demora diagnóstica •- Lateralidad y localización del tumor •- Tamaño tumoral

Hemos estudiado los antecedentes y la agregación familiar de cáncer (y más específicamente del CM) de las enfermas, con el fin de medir el peso de la herencia en el cáncer de mama. • Antecedentes familiares: comprenden aquellos familiares diagnosticados de CM (o cáncer

en general) con anterioridad al diagnóstico del CM de las enfermas probando. El grado de familiaridad viene dado por el número de pasos (o de meiosis) entre dos familiares de una genealogía (80). Según este concepto, tomamos la siguiente clasificación para nuestro estudio:

� Familiares de primer grado: madres, hermanas e hijas (padres, hermanos e hijos)

� Familiares de segundo grado: abuelas, nietas, tías y sobrinas (abuelos, nietos, tíos y sobrinos)

� Familiares de tercer grado: primos/as hermanos/as. • Agregación familiar: incluye aquellos familiares diagnosticados de CM (o cáncer en

general) antes y después del diagnóstico del de las enfermas del presente estudio. • CM Esporádico.

Se consideró como CM Esporádico, el que presenta una mujer (o un hombre) sin historia familiar de CM durante al menos 2 generaciones completas, incluyendo familiares de primer y segundo grado.

• - Cáncer de Mama Familiar (CMF) Para definir el CM Familiar hemos utilizado y analizado varios conceptos siguiendo los criterios expuestos por varios autores:

• Criterios de Lynch et al. (108): El que se presenta asociado a una historia familiar de CM en uno o más parientes de primer y/o segundo grado, y que no pertenezca a la categoría de CM Hereditario.

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• Criterios de López Touza et al.: (207-209): Aquel que presenta antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos familiares de segundo grado, y que no pertenezca a la categoría de CM Hereditario.

• Criterios del European Collaborative Study (Breast Cancer Linkage Consortium)(296,301): Engloba a toda enferma de CM diagnostica antes de los 45 años y/o CM bilateral y/o con más de 2 CM en la familia y/o un cáncer de ovario y/o un cáncer de mama masculino en la familia.

•- Cáncer de Mama Hereditario

Para definir el CMH hemos utilizado los criterios expuestos por Lynch et al (108): Aquel que tiene antecedentes familiares de CM y, en ocasiones, de otros cánceres relacionados (por ej. de ovario), con una alta incidencia y una distribución en el árbol genealógico compatible con un patrón de transmisión autosómica dominante y alta penetrancia. Otros factores que favorecen la posibilidad de un CMH incluyen una edad temprana en el diagnóstico (premenopausia), una incidencia excesiva de CM bilateral y una expresión de otros cánceres primarios de distintas localizaciones anatómicas.

•- Edad •- Demora diagnóstica •- Lateralidad y localización del tumor •- Tamaño tumoral •- Estadiaje Tumoral (pTNM)

2.- Variables genéticas

Detección de mutaciones. PTT-protein truncation test/test de truncamiento de proteinas.

Después de la extracción del ADN (a patir de leucocitos de sangre periférica de algunas mujeres, enfermas de CM y mujeres sanas), se amplificaron por PCR, fragmentos del exón 11 del BRCA1 y exones 10 y 11 de BRCA2 y seguidamente se estudió por PTT la secuencia peptídica codificada. En resumen, los productos amplificados fueron transcriptos y traducidos en proteina, utilizando un lisado de reticulocitos de conejo (kit TnT, BIORAD) y ARNt biotinilado. Los péptidos transcriptos in vitro fueron separados por “Western blot” en gel de acrilamida (BIORAD). La visualización de las bandas tras la reacción con estreptavidina-HRP, se efectuó utilizando un método basado en una sonda marcada con peroxidasa (ECL, Amersham) seguida de exposición en película radiográfica (Hyperfilm, Amersham). Del gen BRCA1 se estudió el exón 11 completo (fracciones 1,2 y 3) que se corresponde aproximadamente con el 60 % de la proteina. Del gen BRCA2 se estudió el exón 10 completo y las fracciones (Fc y Fd) del exón 11, sin poder estudiarse las fracciones (Fa y Fb) del exón 11. Se utilizaron controles positivos procedentes del Laboratorio de Genética de la Universidad de Leiden, Holanda.

Toda esta metodología fue realizada en el laboratorio de genética poblacional del Instituto de Patología Molecular e Inmunopatología de la Universidad de Oporto (Portugal) dirigido por el Prof. F.Schmitt.

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3.- Variables histopatológicas • Tipo histológico. • Número de ganglios linfáticos axilares disecados. • Afectación metastásica axilar. • Borde macro/microscópico del tumor. • Grado de diferenciación de Bloom-Richardson. • Grado de Fibrosis (desmoplasia) intratumoral. • Grado de Inflamación intratumoral. • Presencia de microcalcificaciones intratumorales. • Presencia de Componente Intraductal Extenso • Presencia de focos de necrosis tumoral. • Presencia de invasión vascular y/o perineural intra y/o peritumoral. 4.- Variables Inmunohistoquímicas: • Indice de proliferación medido con Ki-67 (MIB-1). • Expresión de C-erbB-2. • Expresión de la proteína p53 (Producto del gen supresor tumoral p53). • Receptor hormnal estrogénico.esión del c-erb-2 4.- VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular).

Un anticuerpo policlonal elaborado en conej (Santa Cruz Biotechnology Inc, SC-152, Santa Cruz, CA, USA) fue utilizado para detectar inmunohistoquímicamente la expresión del factor de crecimiento vasculo endotelial (VEGF) en el tejido tumoral mamario analizado. Dicho anticuerpo fue producido en contra del epitopo 1-20 de la fracción amino terminal de la molécula de VEGF humana. La utilización de este anticuerpo permite el reconocimiento de las distintas isoformas (165, 189 y 121 Kilodaltons) de dicha molécula. Previamente a su utilización en nuestro estudio, experimentos preliminares de titulación del anticuerpo determinaron como dilución óptima de trabajo 1:800; siendo el método inmunohistoquímico de la avidina-biotinada-amplificado mediante la tiramida biotinada el procedimiento empleado. Esta técnica fue aplicada originalmente por Bobrow et al. (1989) en estudios de biología celular basados en la utilización de Western Blotting o ensayos de membrana. Posteriormente ha sido también empleadas en técnicas inmunohistoquímicas y de hibridación in situ. Mediante la utilización de esta técnica se consigue una mayor sensibilidad asociada a un background reducido, así en la mayoría de los estudios en los que esta técnica ha sido utilizada se describen que se consigue un incremento de 8.000 a 10.000 veces en la capacidad de detectar un determinado antígeno (Bobrow et al 1989). Este procedimiento de amplificación se basa en la capacidad que presenta la peroxidasa de rabano para catalizar la deposición de moléculas de un sustrato que muestra durante una vida media corta la capacidad de actuar como un radical libre. Ello permite la acumulación directa de las partículas del cromogen (en nuestro estudio diaminobenzidina) en los sitios diana gracias a la acción enzimática de la peroxidasa de rabano, consiguiéndose así un incremento de la eficacia de la técnica de inmunomarcaje utilizada.

Para asegurar la especificidad de la reacción inmunohistoquímica los controles utilizados incluían la sustitución del anticuerpo anti-VEGF por el buffer fosfato salino (PBS), así como la preabsorción de dicho anticuerpo con un exceso del antígeno homólogo. Esta técnica de preabsorción fue realizada sobre cortes en parafina de tejido

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tumoral mamario y en la misma el anticuerpo primario fue sustituido por una solución resultante de la mezcla e incubación durante 12 h. a 40 C de 0,5 ml del anticuerpo primario con 10 µg de VEGF humano (Santa Cruz Biotechnology Inc., SC-1836P). En ambos controles la reacción inmunohistoquímica fue abolida.

• Marcadores de angiogénesis (CD34). La vascularización de los cánceres de mama fue determinada

inmunohistoquímicamente utilizando un anticuerpo elaborado contra el CD34 (Dako # M7165, Glostrup, Denmark) el cual constituye un marcador sensible para detectar células endoteliales. Experimentos preliminares de titulación determinaron la dilución óptima de trabajo 1:25. Controles similares a los descritos para VEGF fueron utilizados para determinar la especificidad de la reacción inmunohistoquímica.

Para el marcaje con CD34 se empleó la técnica streptoavidina-biotina-peroxidasa propuesta por Hsu et al (1981) con ligeras modificaciones. Después de los procedimientos de rutina de desparafinado e hidratación la actividad peroxidasa endógena de las secciones fue bloqueada utilizando una solución al 0,5% de agua oxigenada en metanol. Posteriormente las secciones fueron tratadas mediante microondas en una solución de citrato sódico 0.1mM (pH 6.0) con el propósito de desenmascarar los antígenos. Seguidamente los cortes tratados fueron incubados con el anticuerpo primario durante 12 h a temperatura ambiente y posteriormente fueron expuestos al complejo streptavidina-biotina-peroxidasa. Para detectar la reacción inmunohistoquímica la diaminobencidina fue utilizada como cromogén.

Las secciones teñidas con CD34 fueron finalmente contrastadas utilizando verde de metileno y posteriormente examinadas morfométricamente utilizando un equipo de análisis de imagen automático (Mcroimage, Media Cybernetics, Silver Spring, MD, USA). La cuantificación morfométrica consistió en la determinación del perímetro y el área de todos los vasos que aparecían en el campo seleccionado. De esta forma siguiendo los principios propuestos por Weibel (1969) se determinaron los parámetros morfométricos de Densidad Microvascular (o porcentaje de tejido tumoral mamario ocupado por vasos sanguíneos) y Densidad de Superficie Microvascular (o porcentaje de la superficie del tejido tumoral en contacto con la pared vascular). En cada muestra tumoral de tejido mamario fueron elegidos cinco campos correspondientes a las zonas más densamente vascularizadas “hot spot” (representando el área medida 1.67 mm2 del tejido tumoral mamario).Todos los recuentos fueron llevados a cabo utilizando un microscopio Oympus Provis AX70 unido a una cámara digital Oly us DP10. Las imágenes fueron tomadas utilizando un objetivo apocromático de 40x y posteriorment digitalizadas a una resolución de 386 pixeles. Antes de realizar la medida de los vasos cada imagen fue procesada digitalmente para exagerar el contraste de los vasos inmunomarcados.

Para el contage del Número de microvasos intratumorales seguímos las recomendaciones descritas por Weidner et al (1996), y comentadas por Folkman (1998); el número de vasos se determinó en las áreas de máxima concentración microvascular (áreas calientes vasculares), las cuales se encuentran sobre todo en la perifería del tumor. Dichas áreas fueron seleccionadas tras un rastreo de un corte tumoral con bajo aumento (40 x), procediéndose a contar el número de microvasos en tres de estos campos con un objetivo de gran aumento (400 x).

59

Cuando se procede al recuento de vasos sanguíneos microscópicos en un campo, no es necesario identificar un espacio luminal o un eritrocito en el interior de un vaso, ni se utiliza un valor límite de calibre vascular. El recuento debe incluir los brotes celulares aislados y los vasos sanguíneos de mayor tamaño. Aun cuando agregados de células generen la impresión de formar parte de un vaso más grande seccionado transversalmente en un plano de corte tisular más de una vez, deberán ser computados como vasos sanguíneos microscópicos separados.

El número de microvasos contabilizados por cada neoplasia se estableció en base a la media de tres campos de gran aumento (400 x). Además, en este caso se utilizaron dos observadores, los cuales llevaron a cabo por separado el recuento de los vasos microscópicos en 117 CM, obteniéndose valores muy dispares en sólo 5 de estos casos, por lo que se procedió a un nuevo contaje simultáneo sólo en estos cinco CM - también por los mismos observadores-. Se calculó, entonces, la media del número de microvasos por cada carcinoma en base al valor medio de las determinacciones dadas por cada uno de los observadores.

EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS

Los datos incluidos en este estudio fueron introducidos y almacenados en una base de datos informática elaborada en programa Microsolf Word. El análisis estadístico se realizó con el programa estadístco SPSS-PC para Windows, con licencia de la Facultad de Informática de la Universidad de La Coruña. La comparación entre variables cualitativas se hizo mediante el test del “chi-cuadrado”. La comparación entre variables cualitativas y continuas mediante el test de “t de Student” si la variable categórica era dicotómica o el “test de ANOVA” en caso de presentar más categorías. La comparación entre variables continuas se realizó mediante los test de correlación de Pearson. La “validez” se definió como la capacidad de un instrumento (en este caso, criterios clínicos y anatomopatológicos - histológicos y/o inmunohistoquímicos - ) para medir lo que intenta medir ( en este caso, la mejor definición posible de CM Familiar). La validez sólo puede determinarse si existe un procedimiento de referencia o “estándar de oro” : un procedimiento considerado definitivo para establecer si alguién tiene la característica de interés. Como lo que pretendíamos investigar eran los criterios que mejor definan el CM Familiar en el momento del diagnóstico del CM (caso probando), de forma que se ajuste a los rasgos clínicos y/o biológicos del CM Hereditario y excluya en la mayor medida posible los del CM Esporádico, hemos considerado el árbol genealógico - actualizado hasta el final del seguimiento- como el “estándar de oro” para definir el CM Hereditario. Consideramos cada caso de CM en relación con distintas combinaciones de criterios (con plausibilidad biológica), de forma que sólo pudieran dar un resultado binario (positivo o negativo). Al examinar toda la serie de CM siguiendo estos diferentes criterios y el “estándar de oro”, los resultados pudieron ser expresados en una tabla de 2x2, lo que nos perimtió evaluar la validez de cada definición de CM Familiar mediante la: Sensibilidad = A/ A+C. Especificidad = D / B+D. Valor predictivo positivo = A / A+B.

60

Valor predictivo negativo = D / D+C. Otro enfoque de la “validez diagnóstica” consiste en expresar los resultados con el Cociente o razón de probabilidad positivo (CPP) y negativo (CPN), que comparan la probabilidad de obtener un determinado resultado en un individuo que presenta una característica con la de obtenerlo en un sujeto en la que se ha descartado la presencia de la misma. Cociente de probabilidad positivo = Sensibilidad/ ( 1-Especificidad ). Cociente de probabilidad negativo = ( 1-Sensibilidad) / Especificidad. Tanto los Cociente de probabilidad como la sencibilidad y la especificidadtienen la ventaja de que no dependen de la prevalencia del fenómeno en estudio, por lo que proporcionan estimaciones sólidas de la validez del diagnóstico clínico. Valor global = A+D / A+B+C+D.

TRATAMIENTO DE LA BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía utilizada para la presente investigación procede de los archivos de las Bibliotecas del Complejo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigo, Facultad de Medicina de Santiago, del IPATIMUP (Oporto), de la OMS (Sede de Ginebra). Así mismo se consultó el Medline, mediante CD-ROM y a través de Internet. La bibliografía se clasificó por orden de aparición en el texto, siguiendo las normas actualizadas (1997) del grupo de Vancouver ( ).

61

Datos personales y familiares de las enfermas de CM ___________________________________________________________________________ frag.1 frag.2 frag.3 frag.10 frag.11C frag.11D (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2) Caso nº 1 : CM bilateral a los 66 y 75 años: CM en la madre,1 hija,1 hna.y 1 sobrina _________________Mutación_______________________________ Caso nº 2 : CM a los 37 años: Es hija del caso anterior_____________________________Mutación_______________________________

Caso nº 3 : Mujer sana de 47 años: Es hermana del caso anterior__________________________Mutación_______________________________

Caso nº 4 : Mujer sana de 48 años: Es hermana del caso anterior_____________________________N__________________________________

Caso nº 5 : Mujer sana de 20 años: Es hija del caso nº 2 ( CM 37 años )_____________________Mutación_______________________________ Caso nº 6 : Mujer sana de 17 años: Es hija del caso nº 2 ( CM 37 años )________________________N__________________________________

Caso nº 7 : Mujer sana de 25 años: Es hija del caso nº 3 (mujer sana con mutación)_______________N__________________________________

Caso nº 8 : Mujer sana de 20 años: Es hija del caso nº 3 (mujer sana con mutación)____________Mutación_______________________________ Caso nº 9 : Mujer sana de 21 años: Es hija del caso nº 4 (mujer sana sin mutación)_______________N__________________________________

Caso nº 10 : CM a los 47 años (1992): CM en 1 hna.y C.de ovario en 1 hna.________ N _____ N ______ N ________ N ______________________ _______________________________________________________________________________________ (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2)

62

Tabla

RESULTADO DE LOS ANÁLISIS DE LAS MUTACIONES POR LA TÉCNICA PTT DE LOS FRAGMENTOS EVALUADOS PARA LOS GENES BRCA 1 Y BRCA 2

Datos personales y familiares de las enfermas de CM ___________________________________________________________________________ frag.1 frag.2 frag.3 frag.10 frag.11C frag.11D (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2) Caso nº 11 : CM a los 48 años (1993): CM en 1 abuela materna,1 tia materna, 1prima materna y 2 primas paternas._______ N ______ N _______ N ________________________________ Caso nº 12 : CM bilateral a los 39 y 62 años (1997): CM en 2 hnas. y en 1 hija.______________ N ______ N _______ N __________________________________ Caso nº 13 : CM bilateral a los 54 y 56 años (1987 y 1989): CM: 2 hnas.(en una de ellas es bilateral).____________________ N __________________________________

Caso nº 14 : CM de 38 años (1992): CM en 1 prima materna.________________ N ______ N _______ N __________________________________

Caso nº 15 : CM a los 55 años (1985): CM bilateral en 1 prima materna.)________ N ______ N _______ N __________________________________ Caso nº 16 : CM a los 50 años (1999): CM en la madre, 1 tia materna y 3 primas maternas.____________________________ N _______ N ________ N ________________________

Caso nº 17 : CM a los 56 años (1993): CM en 2 hnas.________________________ N _______________ N _________N________________________

Caso nº 18 : CM a los 39 años (1985): CM en abuela materna._________________ N _______________ N __________________________________

Caso nº 19 : CM a los 59 años (1993): CM en 1 hna. Y en 1 prima._____________ N ______ N _______ N __________________________________

Caso nº 20 : CM a los 38 años (1993): CM en 1 tia materna.___________________ N _______________ N __________________________________ __________________________________________________________________________________________ (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2)

63

Tabla

RESULTADO DE LOS ANÁLISIS DE LAS MUTACIONES POR LA TÉCNICA PTT DE LOS FRAGMENTOS EVALUADOS PARA LOS GENES BRCA 1 Y BRCA 2

Datos personales y familiares de las enfermas de CM ___________________________________________________________________________ frag.1 frag.2 frag.3 frag.10 frag.11C frag.11D (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2) Caso nº 21 : CM a los 59 años (1987): CM en 1 hna.__________________________ N ______ N ______ N ________ N ________________________ Caso nº 22 : CM a los 35 años (1984): No tiene historia familiar de CM.___________ N ______ N ______ N ________ N _______________________ Caso nº 23 : Mujer sana de 46 años : CM en abuela materna y madre.____________ N ______ N ______ N ________ N _______________________ Caso nº24 : CM a los 54 años (1986): CM en 1 hna.__________________________ N ______ N ______ N __________________ N ________ N ___ Caso nº 25: CM bilateral a los 36 y 45 años (1986 y 1995): CM en la madre (bilateral)y en 1 hija._______ N _______________N __________________________________ Caso nº 26 : Mujer sana de 55 años.: CM en 3 hnas.__________________________________________ N___________________ N______________ __________________________________________________________________________________________ (BRCA1) (BRCA1) (BRCA1) (BRCA2) (BRCA2) (BRCA2)

Tabla

RESULTADO DE LOS ANÁLISIS DE LAS MUTACIONES POR LA TÉCNICA PTT DE LOS FRAGMENTOS EVALUADOS PARA LOS GENES BRCA 1 Y BRCA 2

Nota .-En los casos en los que no se detectó mutación en los fragmentos de los genes BRCA1 y BRCA2 analizados, se está realizando una nueva tentativa de detección sobre los fragmentos restantes. Además todos estos casos y nueve familias más - prodendentes del Sur de Galicia y con intensa agregación familiar de CM - están siendo actualmente analizados por la técnica del SSCP,todo ello gracias a la magnífica colaboración del Servicio de Genética Poblacional del Instituto de Patología e Inmunología Molecular de la Universidad de Oporto.

64

Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=128) 73 57,0%

7 5,5%

3 2,3%

45 35,2%

CMH (n=11)

7 63,6%

4 36,4%

CMNH (n=117)

66 56,4%

7 6,0%

3 2,6%

41 35,0%

Criterios de Lynch CMF (n = 41)

24 58,5%

2 4,9%

1 2,4%

14 34,1%

Criterios de López-Touza CMF (n = 19)

9 47,4%

1 5,3%

9 47,4%

Criterios de BCLC CMF (n = 45)

24 53,3%

4 8,9%

1 2,2%

16 35,0%

Tabla GRUPOS SANGUÍNEOS DEL SISTEMA ABO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA SERIE TOTAL DE 150 CÁNCERES DE MAMA

• EDAD EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO Serie total: 150 enfermas de CM Edad media : 55,89 años Desviación estándar : 13,25 años. Edad mínima: 28 años Edad máxima: 82 años

DÉCADA Nº DE CASOS PORCENTAJE 20 - 29 años 2 1,3% 30 - 39 años 17 11,3% 40 - 49 años 36 24% 50 - 59 años 35 23,3% 60 - 69 años 34 22,6% 70 - 79 años 24 16% 80 - 89 años 2 1,3%

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

30

20

10

0

Desv. típ. = 13,25

Media = 55,9

N = 150,00

Distribución por edad de la serie total de CM

65

• DEMORA DIAGNÓSTICA Con datos fiables sobre el tiempo de demora en un total de 140 enfermas de CM. Demora media: 32,10 semanas ( 4 meses).

DEMORA DIAGNÓSTICA Nº DE CASOS PORCENTAJE

Menor o igual a 3 meses 75 53,6 %

Entre 3 y 9 meses 34 24,3 %

Más de 9 y menos de12 meses 0 0 %

Mayor o igual de 12 meses 31 22,1 %

• DISTRIBUCIÓN POR TIPO HISTOLÓGICO. ____________________________________________________________________ TIPO HISTOLÓGICO nº casos Porcentaje ____________________________________________________________________ I. C.D.I. sin otra especificación 103 68,6 % II. Carcinoma Lobulillar Infiltrante 11 7,3 % III. Carcinoma Medular Atípico 10 6,7 % IV. Carcinoma Medular Típico 6 4,0 % V. Carcinoma Mucinoso Mixto 6 4,0 % VI. Carcinoma Tubular Puro 4 2,7 % VII. Carcinoma Apocrino 3 2,0 % VIII. Carcinoma Papilar Sólido 2 1,3 % IX. Carcinoma Mucinoso Puro 1 0,7 % X. Carcinoma Tubular Mixto 1 0,7 % XI. Carcinoma Micropapilar Infiltrante 1 0,7 % XII. Carcinoma Papiliar Dimórfico Infiltrante 1 0,7 % ___________________________________________________________________ Serie total de CM 150 100 %

66

• LATERALIDAD DEL CÁNCER DE MAMA Nº DE CASOS PORCENTAJE MAMA DERECHA 67 44,9% MAMA IZQUIERDA 68 46%5 BILATERAL 14 9,4%

• LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA 10,7 % Unión CCSS 14,7% 38,7 % Cuadrante Supero Interno Cuadrante Supero Externo 2 % 12 % 4,7 % Unión CCII Retroareolar Unión CCEE 4,7 % 7,3 % Cuadrante Infero Interno Cuadrante Infero Externo 2,7 % Unión CCII Difuso (dos ó más cuadrantes)…2,7 % Ectopia………………………….0 %

67

• TAMAÑO TUMORAL Tamaño medio del tumor: 2,83 cm ( D.S. 1,6 cm ). Tumor de tamaño máximo : 10 cm. pT1: 60 ( 40,3 % ) de 149 CM. pT1 y p T2 : 122 ( 81,9 % ) de 149 CM • BORDE MACRO/MICROSCÓPICO DEL TUMOR. De tipo expansivo: 13 (8,7 % ) de 149 CM. De tipo expansivo o mixto: 31 20,6 %) de 149 CM. • NUMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES DISECADOS. Nº medio de ganglios disecados = 11,31 ( 5,18 ) de la serie de 149 enfermas de CM. Nº máximo de ganglios linfáticos disecados: 47. • METASTÁSIS EN GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES HOMOLATERALES. Axila positiva: 78 (52 %) de 150 CM. pN2 (Metástasis en fijas entre sí o a otras estructuras):15 (19,2 %)de los 78 CM. • ESTADIO TUMORAL ( pTNM ) Estadio I…………39 (26,2 %) Estadio IIA………50 (33,6 %) Estadio IIB………26 (17,4 %) Estadio IIIA……..11 ( 7,4 %) Estadio IIIB……..17 (11,4 %) Estadio IV…………6 ( 4,0 %)

68

DESCRIPCIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS 3 CATEGORÍAS DE CÁNCER DE MAMA

Criterio de LYNCH

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=107) CM Familiar (n=42)

71,81% 28,19%

CM Familiar (n=34) CM Hereditario (n=8)

22,82% 5,37% Cohorte original de las 149 enfermas (probando) de CM en el momento del diagnóstico

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=101) CM Familiar (n=48)

67,78% 32,21%

CM Familiar (n=39) CM Hereditario (n=9) 26,17% 6,04% Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM a los 5 años del diagnóstico

69

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=92) CM Familiar (n=57)

61,74% 38,25%

CM Familiar (n=45) CM Hereditario (n=12) 30,20% 8,05%

Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM al final del seguimiento DESCRIPCIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS 3 CATEGORÍAS DE CÁNCER DE MAMA

Criterio de LÓPEZ-TOUZA

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=127) CM Familiar (n=22)

85,23% 14,76%

CM Familiar (n=14) CM Hereditario (n=8) 9,39% 5,37% Cohorte original de las 149 enfermas (probando) de CM en el momento del diagnóstico

70

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=127) CM Familiar (n=22)

85,23% 14,76%

CM Familiar (n=14) CM Hereditario (n=9)

9,39% 6,04% Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM a los 5 años del diagnóstico

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=115) CM Familiar (n=34)

77,18% 22,82%

CM Familiar (n=22) CM Hereditario (n=12)

14,76% 8,05% Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM al final del seguimiento

71

DESCRIPCIÓN ESQUEMÁTICA DE LAS 3 CATEGORÍAS DE CÁNCER DE MAMA Criterio de SCHMITT

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=94) CM Familiar (n=55)

63,09% 36,91%

CM Familiar (n=47) CM Hereditario (n=8)

31,54% 5,37% Cohorte original de las 149 enfermas (probando) de CM en el momento del diagnóstico

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=93) CM Familiar (n=56)

62,42% 37,58%

CM Familiar (n=47) CM Hereditario (n=9)

31,54% 6,04% Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM a los 5 años del diagnóstico

72

149 enfermas de CM

CM Esporádico (n=88) CM Familiar (n=61)

59,06% 40,94%

CM Familiar (n=49) CM Hereditario (n=12)

32,89% 8,05% Cohorte actualizada de las 149 enfermas (probando) de CM al final del seguimiento

73

ÁRBOLES GENEALÓGICOS DE LAS 149 ENFERMAS DE CÁNCER DE MAMA

Al analizar los árboles genealógicos de todas las enfermas y tratar de clasificarlas según las diferentes categorías ( CM Esporádico, CM Familiar y CM Hereditario ), hemos optado por seguir unos criterios propios para definir para el CM Hereditario, por motivos que se explicarán en el apartado correspodiente de la discusión. Definición de CM Hereditario.- “ Historia familiar de CM en 3 ó más parientes de primer o segundo grado ( incluida la probando) en varias generaciones, asociadas o no a otros cánceres. En aquellas familias en las que los CM se concentran en una sola generación, sólo se clasifican como Hereditarios, aquellos en los cuales el CM de la probando corresponde a un CM bilateral y/o a una edad inferior o igual a 40 años”.

• FRECUENCIA DE LOS CM HEREDITARIOS De la cohorte original de las 149 enfermas ( probando ) de CM, se clasificaron como CM Hereditarios el : • 5,37 % ( n = 8 ), en el momento del diagnóstico. • 6,04 % ( n = 9 ), a los 5 años de seguimiento. • 8,05 % ( n =12 ), al final del seguimiento. Siguiendo los criterios descritos previamente hemos clasificado a 12 enfermas de CM en la categoría de CM Hereditario ( dos de estas enfermas pertenecen a la misma familia - madre e hija-)

edad

65,060,055,050,045,040,035,0

5

4

3

2

1

0

Desv. típ. = 12,48

Media = 47,6

N = 12,00

Distribución por edad de los 12 CM Hereditarios

74

A continuación, detallamos los árboles genealógicos de cada una de estas familias.

FAMILIA A (caso nº 66) ž O CM 35 años ž O CM bilateral ž O CM 66 y 75 años 38 años ž O ž O CM ž O O CM 37 años 41 años

ž O ž O ž O

75

FAMILIA B (caso nº 7) ž O CM 35 años ž O CM bilateral ž O CM 66 y 75 años 38 años ž O ž O CM ž O O CM 37 años 41 años

ž O ž O ž O

76

FAMILIA C (caso nº 10) ž O ž O CM ž O CM bilateral ž O

59 años 63 y 65 años ž ž ž ž ž ž O CM ž ž 40 años ž O

77

FAMILIA D (caso nº 67) ž O C. gástrico 58 años ž O CM ž O ž O C. hepático ž O CM bilateral ž O CM bilateal žO 33 años d.60 años 54 y 56 años 44 y 45 años O O O 3 O y 4 ž O ž O ž O 3 ž y 1 O O ž O

78

FAMILIA E (caso nº 68)

C. gástrico ž O C. abdominal d. 55 años d. 74 años ž O ž O ž O ž O ž O ž O ž O ž O CM CM CM bil 65 años 62 años 48 y 52 1983 1987 1987 y 91 1 ž y 3 O ž O ž ž ž ž O O.

O O O O O ž O CM 32 años 1996

79

FAMILIA F (caso nº 121)

C. Pulmón ž O CM 67 años 56 años ž O ž ž O ž O ž O ž O O CM Sarcoma Leiomiosarcoma Leucemia CM 40 años d. 20 años 41 años 49 años 21 a. CM 44 a. O ž O ž ž 1 ž y 3 O O O

80

FAMILIA G (caso nº 123) C gástrico ž O C. endometrio (C.E.) 83 años 51 años ž O ž O ž O ž O ž O O ž O O CM C.E. C.E. CM C gástrico CM 42 a 54 a. 56 a. 39 a. 48 a. 35 a. 1979 1993 1997 1985 1995 1988 O ž O O O ž O O O ž ž ž

81

FAMILIA H (caso nº 125) ž O CM ulcerado > 80 años ž O ž ž ž ž ž ž O ž O O O O C. próstata CM CM CM bilat. CM d.67 a. 80 a. 67 a. 53 a. 72 a. 1997 1997 1988 1977 1999 O ž O ž ž ž O. ž O CM O O 25 a. 2000

82

FAMILIA I (caso nº 132)

C. Pulmón ž O 76 a.(1996)

d. 1997 O O ž O O O O O O CM CM CM 37 a. 46 a. 39 a. 1988 1999 1998 d. 1992

83

FAMILIA J (caso nº 141) ž O CM 72 a. 1989 ž O ž O CM O CM ž O 45 a. 33 a. 1988 1988 O O ž O O

84

FAMILIA K (caso nº 149) C. gástrico ž O d. 64 años 1954 5 Tías paternas 4 Tíos paternos ž O • CM vive C. gástrico 79 a.(1996) • d. IAM 65 a. C.gástrico 60 a. (1996) • d. ? 60 a. C. gástrico 55 a. (1996) • ? vive • ? gemelas monocigóticas O ž ž O CM O O 38 años 1989 (vive) O (prima paterna) CM bilateral 50 y 51 años 1998 y 1999

85

FAMILIA L (caso nº 75) ž O CM bilateral 34 y62 años 1959 y 1987

d. 1989 ž O O ž O ž O ž O ž O CM bilateral CM 36 y 45 años 42 años 1986 y 1995 2000 O ž ž O ž O O O

86

Intervalo confianza al 95% MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138) 56,61 (13,11)

CMH (n = 12) 47,58 (12,48)

p=0,02

1,25

16,80

CME (n = 92) (Lynch) 58,28 (12,90)

CMF y CMH (n = 58) 52,09 (13,01)

p=0,005

1,91

10,49

CME (n =116) (López-Touza)

55,98 (13,03)

CMF y CMH (n = 34)

55,56 (14,20)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 61,77 (9,97)

CMF y CMH (n = 62) 47,53 (12,90)

p<0,001

10,55

17,93

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 58,28 (12,90)

CMH (n = 12) 47,58 (12,48)

p=0,02

0,90

20,50

CME (n = 92) (Lynch) 58,28 (12,90)

CMF (n = 46) (Lynch) 53,26 (13,02)

p=0,03

0,40

9,64

CME (n = 116)(López-Touza)

55,98 (13,03)

CMH (n = 12) 47,58 (12,48)

p=0,03

0,61

16,19

CME (n = 116)(López-Touza)

55,98 (13,03)

CMF (n = 21) (López-Touza)

59,10 (13,14)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

61,77 (9,97)

CMH (n = 12) 47,58 (12,48)

p<0,001

5,59

22,79

CME (n = 88) (BCLC) 61,77 (9,97)

CMF (n = 50) (BCLC) 47,52 (13,12)

p<0,001

9,30

19,20

Tabla

EDAD (en años) EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

87

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

30

20

10

0

Desv. típ. = 13,05

Media = 56,1

N = 115,00

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

30

20

10

0

Desv. típ. = 13,20

Media = 57,8

N = 94,00

edad

80,0

77,5

75,0

72,5

70,0

67,5

65,0

62,5

60,0

57,5

55,0

52,5

50,0

47,5

45,0

20

10

0

Desv. típ. = 9,97

Media = 61,8

N = 88,00

88

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

14

12

10

8

6

4

2

0

Desv. típ. = 12,80

Media = 52,6

N = 56,00

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

20

10

0

Desv. típ. = 12,90

Media = 47,5

N = 62,00

edad

80,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,0

7

6

5

4

3

2

1

0

Desv. típ. = 14,08

Media = 55,3

N = 35,00

89

Intervalo confianza al 95% MEDIA, (PORCENTAJE) MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 9 (6,6 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

p<0,001

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMF y CMH (n = 57) 10 (17,5 %)

p<0,001

CME (n =115) (López-Touza)

8 (7,0 %)

CMF y CMH (n 34) 6 (17,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

1 (1,1 %)

CMF y CMH (n = 61) 13 (21,3 %)

p<0,001

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMH (n = 12)

5 (41,7 %)

p<0,001

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMF (n = 45) (Lynch)

5 (11,1 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

8 (7,0 %)

CMH (n = 12)

5 (41,7 %)

p<0,001

CME (n =115) (López-Touza) 8 (7,0 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

1 (4,5 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

1 (1,1 %)

CMH (n = 12)

5 (41,7 %)

p<0,001

CME (n = 88) (BCLC) 1 (1,1 %)

CMF (n = 49) (BCLC)

8 (16,3 %)

p<0,008

Tabla

CÁNCERES DE MAMA BILATERALES.

90

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 129) 32,49 (75,57)

CMH (n = 11) 27,55 (4749)

N.S.

CME (n = 86) (Lynch) 29,59 (81,45)

CMF y CMH (n = 54) 36,09 (59,64)

N.S

CME (n =108) (López-Touza)

33,86 (78,90)

CMF y CMH (n = 32) 26,16 (52,72)

N.S

CME (n = 82) (BCLC)

31,37 (86,01)

CMF y CMH (n = 58) 33,14 (52,06)

N.S

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 86) (Lynch) 29,59 (81,45)

CMH (n = 11) 27,55 (47,49)

N.S

CME (n = 86) (Lynch) 29,59 (81,45)

CMF (n = 43) (Lynch) 38,28 (63,0)

N.S

CME (n =108) (López-Touza)

33,86 (78,90)

CMH (n = 11) 27,55 (47,49)

N.S

CME (n =108) (López-Touza) 33,86 (78,90)

CMF (n =21) (López-Touza) 25,43 (56,0)

N.S

CME (n = 82) (BCLC)

31,37 (86,01)

CMH (n = 11) 27,55 (47,49)

N.S

CME (n = 82) (BCLC) 31,37 (86,01)

CMF (n = 47) (BCLC) 34,45 (53,)

N.S

Tabla

DEMORA DIAGNÓSTICA (en semanas).

91

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 2,82 (1,55)

CMH (n = 12) 2,93 (1,52)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 2,81 (1,58)

CMF y CMH (n = 58) 2,86 (1,51)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

2,76 (1,57)

CMF y CMH (n = 34) 3,05 (1,46)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

2,82 (1,64)

CMF y CMH (n = 61) 2,84 (1,41)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch) 2,81 (1,58)

CMH (n = 12) 2,93 (1,52)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 2,81 (1,58)

CMF (n = 46) (Lynch) 2,84 (1,5)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

2,76 (1,57)

CMH (n = 12) 2,93 (1,52)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza) 2,76 (1,57)

CMF (n =22) (López-Touza) 3,12 (1,5)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

2,82 (1,64)

CMH (n = 12) 2.93 (1,52)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 2,82 (1,64)

CMF (n = 49) (BCLC) 2,83 (1,4)

N.S.

Tabla

TAMAÑO TUMORAL( EN CM. ).

92

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 55 (40,1 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 37 (40,7 %)

CMF y CMH (n = 58) 23 (39,7 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

50 (43,5 %)

CMF y CMH (n = 34) 10 (29,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

36 (40,9 %)

CMF y CMH (n = 61) 24 (39,3 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch) 37 (40,7 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 37 (40,7 %)

CMF (n = 46) (Lynch) 18 (39,1 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

50 (43,5 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza) 50 (43,5 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

5 (22,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

36 (40.9 %)

CMH (n = 12)

5 (41,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 36 (40.9 %)

CMF (n = 49) (BCLC)

19 (38,8 %)

N.S.

Tabla

Presencia de pT1 (tumor de diámetro máximo menor o igual a 2 cm.)

93

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 113 (82,5 %)

CMH (n = 12) 9 (75 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 76 (83,5 %)

CMF y CMH (n = 137) 46 (79,3 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

97 (84.3 %)

CMF y CMH (n = 34) 25 (73,5 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

72 (81,8 %)

CMF y CMH (n = 61) 50 (82,0 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch) 76 (83,5 %)

CMH (n = 12) 9 (75 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 76 (83,5 %)

CMF (n = 46) (Lynch) 37 (80,4 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza)

97 (84,3 %)

CMH (n = 12) 9 (75 %)

N.S.

CME (n =115) (López-Touza) 97 (84,3 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

16 (72,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

72 (81,8 %)

CMH (n = 12) 9 (75 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 72 (81,8 %)

CMF (n = 49) (BCLC) 41 (83,7 %)

N.S.

Tabla

Presencia de pT1 y pT2 (tumor con diámetro máximo menor o igual a 5 cm.)

94

Intervalo confianza al 95% MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 11,45 (5,31)

CMH (n = 12) 9,75 (3,08)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 11,37 (5,81)

CMF y CMH (n = 57) 11,21 (4,01)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

11,53 (5,61)

CMF y CMH (n = 33)

10,55 (3,23)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

11,82 (5,76)

CMF y CMH (n = 61)

10,57 (4,14)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 11,37 (5,81)

CMH (n = 12) 9,75 (3,08)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 11,37 (5,81)

CMF (n = 45) (Lynch) 11,60 (4,17)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

11,53 (5,61)

CMH (n = 12) 9,75 (3,08)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza) 11,53 (5,61)

CMF (n = 21) (López-Touza)

11,0 (3,30)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

11,82 (5,76)

CMH (n = 12) 9,75 (3,08)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 11,82 (5,76)

CMF (n = 49) (BCLC) 10,78 (4,36)

N.S.

Tabla

NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES DISECADOS.

95

Intervalo confianza al 95% MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137) 71 (51,8 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 45 (48,9 %)

CMF y CMH (n = 57) 33 (57,9 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

58 (50 %)

CMF y CMH (n = 33) 20 (60,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 42 (47,7 %)

CMF y CMH (n = 61) 36 (59,0 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 45 (48,9 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 45 (48,9 %)

CMF (n = 45) (Lynch) 26 (57,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

58 (50 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza) 58 (50 %)

CMF (n = 21) (López-Touza)

13 (61,9 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

42 (47,7 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

42 (47,7 %)

CMF (n = 49) (BCLC) 29 (59,2 %)

N.S.

Tabla

AFECTACIÓN GANGLIONAR AXILAR POSITIVA.

96

Axila negativa 1-3 ganglios (+) 4 ó > ganlios (+) nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=149)

72 48,3 %

41 27,5 %

36 24,2 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

5 41,7 %

3 25,0 %

4 33,3 %

CMNH (n=137)

67 48,9 %

38 27,7 %

32 23,4 % p > 0.05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

48 52,2 %

26 28,3 %

18 19,6 %

CMF y CMH (n = 57)

24 42,1 %

15 26,3 %

18 31,6 %

CMF (n = 45)

19 42,2 %

12 26,7 %

14 31,1 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

59 50,9 %

34 29,3 %

23 19,8 %

CMF y CMH (n = 33)

13 39,4 %

7 21,2 %

13 39,4 %

CMF (n = 21)

8 38,1 %

4 19,0 %

9 42,9 % p> 0.05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CMF (n = 88)

47 53,4 %

23 26,1 %

18 20,5 %

CMF y CMH (n = 61)

25 41,0%

18 29,5 %

18 29,5 %

CMF (n = 49)

20 40,8 %

15 30,6 %

14 28,6 %

p >0.05 Tabla

97

GANGLIOS LINFÁTICOS AXILARES.

Intervalo confianza al 95% MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 71) 12 (16,9 %)

CMH (n = 7) 3 (42,9 %)

N.S.

CME (n = 45) (Lynch) 8 (17,8 %)

CMF y CMH (n = 33) 7 (21,2 %)

N.S.

CME (n = 58) (López-Touza)

8 (13,8 %)

CMF y CMH (n = 20) 7 (35,0 %)

p = 0,03

CME (n = 42) (BCLC) 8 (19,0 %)

CMF y CMH (n = 36) 7 (19,4 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 45) (Lynch) 8 (17,8 %

)

CMH (n = 7) 3 (42,9 %)

N.S.

CME (n = 45) (Lynch) 8 (17,8 %)

CMF (n = 26) (Lynch) 4 (15,4 %)

N.S.

CME (n = 58) (López-Touza)

8 (13,8 %)

CMH (n = 7) 3 (42,9 %)

N.S.

CME (n = 58) (López-Touza)

8 (13,8 %)

CMF (n = 13) (López-Touza)

4 (30,8 %)

N.S.

CME (n = 42) (BCLC)

8 (19,0 %)

CMH (n = 7) 3 (42,9 %)

N.S.

CME (n = 42) (BCLC) 8 (19,0 %)

CMF (n = 29) (BCLC) 4 (13,7 %)

N.S.

Tabla

Presencia de pN2

98

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=149) 39 26,2%

76 51,0%

28 18,8%

6 4%

nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12) 4 33,3%

3 25,0%

4 33,3%

1 8,3%

CMNH (n=137)

35 25,5%

73 53,3%

24 17,5%

5 3,6%

p>0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 91) 23 25,3%

48 52,7%

15 16,5%

5 5,5%

CMF y CMH (n = 58)

16 27,6%

28 48,3%

13 22,4%

1 1,7%

CMF (n = 46)

12 26,1%

25 54,3%

9 19,6%

0 0%

p>0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 115) 30 26,1%

62 53,9%

18 15,7%

5 4,3%

CMF y CMH (n = 34)

9 26,5%

14 41,2%

10 29,4%

1 2,9%

CMF (n = 22)

5 22,7%

11 50,0%

6 27,3%

0 0%

p>0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88) 24 27,3%

24 50%

15 17,0%

5 5,7%

CMF y CMH (n = 61)

15 24,6%

32 52,2%

13 21,3%

1 1,6%

CMF (n = 49)

11 22,4%

29 59,2%

9 18,4%

0 0%

p>0,05 Tabla

ESTADIO TUMORAL (pTNM)

99

ESTADIO TUMORAL I IIA IIB IIIA IIIB IV

Serie total (n=149) 39 26,2%

50 33,6%

26 17,4 %

11 7,4

17 11,4

6 4,0

n % n % n % n % n % n %

CMH (n=12) 4 33,3

2 16,7

1 8,3

3 25,0

1 8,3

1 8,3

CMNH (n=137)

35 25,5

48 35,5

25 18,2

8 5,8

16 11,7

5 3,6

p>0,05 n % n % n % n % n % n %

Criterios de Lynch

CME (n = 91) 3 25,3

35 38,5

13 14,3

5 5,5

10 11,0

5 5,5

CMF y CMH (n = 58)

16 27,6

15 25,9

13 22,4

6 12,3

7 12,1

1 1,7

CMF (n = 46)

12 26,1

13 28,3

12 26,1

3 6,5

6 13,0

0 0

p>0,05 n % n % n % n % n % n %

Criterios de López-Touza

CME (n = 115) 30 26,1

45 39,1

17 14,8

6 5,2

12 10,4

5 4,3

CMF y CMH (n = 34)

9 26,1

5 14,7

9 26,5

5 14,7

5 14,7

1 2,9

CMF (n = 22)

5 22,7

3 13,6

8 36,4

2 9,1

4 18,2

0 0

p>0,05 n % n % n % n % n % n %

Criterios de BCLC

CME (n = 88) 24 27,3

31 35,2

13 14,8

6 6,8

9 10,2

5 5,7

CMF y CMH (n = 61)

15 24,6

19 31,1

13 21,3

5 8,2

8 13,1

1 1,6

CMF (n = 49)

11 22,4

17 34,7

12 24,5

2 4,1

7 14,3

0 0

p>0,05 Tabla

ESTADIO TUMORAL( pTNM)

100

CDI de tipo

N.O.S. C.Lobulillares Infiltrantes.

C Medulares Típico y Atípic

C Tubulares Puro y Mixto.

nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12) 9 75 %

1 8,3%

2 16,6%

0 0%

CMNH (n=138)

92 66,7%

10 7,2%

14 10,1%

5 3,6%

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

60 65,2%

5 5,4%

10 10,8%

3 3,3%

CMF (n = 46)

32 69,6%

5 10,9%

4 8,7%

2 4,3%

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

79 68,1%

5 4,3%

13 11,2%

5 4,3%

CMF (n = 21)

13 61,9%

5 23,8%

18 81,8%

0 0,0%

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88)

59 67,0%

5 5,7%

8 9,0%

3 3,4%

CMF (n = 50)

92 66,0%

5 10,0%

6 12,0%

2 4,0%

C.Lobulillare

s Infiltrantes C.Lobulillares

Infiltrantes

chi cuadrado Criterios de

Lynch CME

(n = 92)

5 5,4%

CMF (n = 46)

5 10,9%

p > 0,05

Criterios de López-Touza

CME (n = 116)

5 4,3%

CMF (n = 21)

5 23,8%

p = 0,008

TIPOS HISTOLÓGICOS ESPECIALES

101

EXPANSIVO MIXTO INFILTRADO NÓDULOS nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=150) 13 0,7%

18 2%

113 5,3%

6 ,0%

EXPANSIVO MIXTO INFILTRADO NÓDULOS nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12) 3 25 %

1 8,3%

7 85,3%

1 8,3%

CMNH (n=138)

10 7,2%

17 12,3%

106 76,8%

5 3,6%

p>0,05 EXPANSIVO MIXTO INFILTRADO NÓDULOS

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92) 6 6,5%

14 15,2%

69 75%

3 3,3%

CMF y CMH (n = 58)

7 12,1%

4 6,9%

44 75,9%

3 5,2%

CMF (n = 46)

4 8,7%

3 6,5%

37 80,4%

2 4,3%

p>0,05 EXPANSIVO MIXTO INFILTRADO NÓDULOS

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116) 9 7.8%

15 12,9%

88 75,9%

4 3,4%

CMF y CMH (n = 34)

4 11,8%

3 8,8%

25 73,5%

2 5,9%

CMF (n = 22)

1 7,7%

2 11,1%

18 81,8%

1 4,5%

p>0,05 EXPANSIVO MIXTO INFILTRADO NÓDULOS

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88) 8 9,1%

8 9,1%

69 78.4%

3 3,4%

CMF y CMH (n = 62)

5 8,1%

10 16,1%

44 71,0%

3 4,8%

CMF (n = 50)

2 40,0%

9 18,0%

37 74,0%

2 4,0%

p>0,05 Tabla

BORDE TUMORAL

102

Intervalo confianza al 95% MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138) 10 (7,2 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 6 (6,5 %)

CMF y CMH (n = 58) 7 (12,1 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

9 (7,8 %)

CMF y CMH (n = 34) 4 (11,8 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 8 (9,1 %)

CMF y CMH (n = 22) 5 (8,1 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 6 (6,5 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 6 (6,5 %)

CMF (n = 46) (Lynch) 4 (8,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

9 (7,8 %)

CMH (n = 12)

3 (25,0 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

9 (7,8 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

1 (7,7 %)

N.S.

CME (n =88) (BCLC)

8 (9,1 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n =88) (BCLC) 8 (9,1 %)

CMF (n = 50) (BCLC) 2 (4 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE BORDE TUMORAL DE TIPO EXPANSIVO

103

Intervalo confianza al 95% MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138) 27 (19,6 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 20 (21,7%)

CMF y CMH (n = 58) 11 (18,9 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

24 (20,7 %)

CMF y CMH (n = 34) 7 (20,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 16 (18,2 %)

CMF y CMH (n = 62) 15 (24,2 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA, (PORCENTAJE)

MEDIA, (PORCENTAJE)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 20 (21,7 %)

CMH (n = 12) 4 (15,2 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 20 (21,7 %)

CMF (n = 46) (Lynch) 7 (15,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-

Touza) 24 (20,7 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza) 24 (20,7 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

3 (13,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

16 (18,2 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC) 16 (18,2 %)

CMF (n = 50) (BCLC) 11 (22,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE BORDE TUMORAL DE TIPO EXPANSIVO o MIXTO

104

GRADO I GRADO II GRADO III nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=149)

21 14,1 %

44 29,5 %

84 56,4 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

1 8,3 %

0 0 %

11 91,7 %

CMNH (n=137)

20 14,6 %

44 32,1 %

73 53,3 % p = 0,03

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

14 15,2 %

32 34,8 %

46 50,0 %

CMF y CMH (n = 57)

7 12,3 %

12 21,1 %

38 66,7 %

CMF (n = 45)

6 13,3 %

12 26,7 %

27 60,0 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

16 13,8 %

35 30,2 %

65 56,0 %

CMF y CMH (n = 33)

5 15,2 %

9 27,3 %

19 57,6 %

CMF (n = 21)

4 19,0 %

9 42,9 %

8 38,1 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CMF (n = 88)

13 14,8 %

31 35,2 %

44 50,0 %

CMF y CMH (n = 61)

8 13,1 %

12 21,3 %

40 65,6 %

CMF (n = 49)

7 14,3 %

13 26,5 %

29 59,2 %

Tabla

GRADO DE DIFERENCIACIÓN DE BLOOM-RICHARDSON.

105

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=150)

16 10,7 %

48 32,0 %

86 57,3 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

0 0,0 %

3 25,0 %

9 75,0 %

CMNH (n=138)

16 11,6 %

45 32,6 %

77 55,8 % p > 0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

11 12,0 %

30 32,6 %

51 55,4 %

CMF y CMH (n = 58)

5 8,6 %

18 31,0 %

35 60,3 %

CMF (n = 46)

5 10,9 %

15 32,6 %

26 56,5 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

13 11,2 %

39 33,6 %

64 55,2 %

CMF y CMH (n = 34)

3 8,8 %

9 26,5 %

22 64,7 %

CMF (n = 22)

3 13,6 %

6 27,3 %

13 59,1 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88)

12 13,6 %

29 33,0 %

47 53,4 %

CMF y CMH (n = 62)

4 6,5 %

19 30,6 %

39 62,9 %

CMF (n = 50)

4 8,0 %

16 32,0 %

30 60,0 %

p > 0,05 Tabla

DIFERENCIACIÓN TUBULAR (Grado de Bloom-Richardson)

106

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=150)

14 9,3 %

39 26,0 %

97 64,7 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

1 8,3 %

0 0 %

11 91,7 %

CMNH (n=138)

13 9,4 %

39 28,3 %

86 62,3 % p > 0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

10 10,9 %

29 31,5 %

53 57,6 %

CMF y CMH (n = 58)

4 6,9 %

10 17,2 %

44 75,9 %

CMF (n = 46)

3 6,5 %

10 21,7 %

3 71,7 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

11 9,5 %

31 26,7 %

74 63,8 %

CMF y CMH (n = 34)

3 8,8 %

8 23,5 %

23 67,6 %

CMF (n = 22)

2 9,1 %

8 36,4 %

12 54,5 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88)

7 8,0 %

26 29,5 %

5 62,5 %

CMF y CMH (n = 62)

7 11,3 %

13 21,0 %

42 67,7 %

CMF (n = 50)

6 12,0 %

13 26,0 %

31 62,0 %

p > 0,05 Tabla

PLEOMORFISMO NUCLEAR (Grado de Bloom-Richardson)

107

Mitosis por 10 CGA de 0 a 5 de 6 a 10 más de 11 nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=149)

36 24,2 %

25 16,8 %

88 59,1 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

1 8,3 %

2 16,7 %

9 75,0 %

CMNH (n=137)

35 25,5 %

23 16,8 %

79 57,7 % p > 0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

25 27,2 %

17 18,5 %

50 54,3 %

CMF y CMH (n = 57)

11 19,3 %

8 14,0 %

38 66,7 %

CMF (n = 45)

10 22,2 %

6 13,3 %

29 64,4 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

28 24,1 %

20 17,2 %

68 58,6 %

CMF y CMH (n = 33)

8 24,2 %

5 15,2 %

23 60,6 %

CMF (n = 21)

7 33,3 %

3 14,3 %

11 52,4 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88)

26 29,5 %

12 13,6 %

50 56,8 %

CMF y CMH (n = 61)

10 16,4 %

13 21,3 %

38 62,3 %

CMF (n = 49)

9 18,4 %

11 22,4 %

29 59,2 %

p > 0,05 Tabla

Nº. DE MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO

108

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137)

73 (53,3 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,01

CME (n = 92) (Lynch)

46 (50 %)

CMF y CMH (n = 57)

38 (66,7 %)

p = 0,04

CME (n =116) (López-Touza)

65 (56,0 %)

CMF y CMH (n = 33)

19 (57,6 %)

N.S. .

CME (n = 88) (BCLC)

44 (50 %)

CMF y CMH (n = 61)

40 (65,6 %)

p = 0,05

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

46 (50 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,01

CME (n = 92) (Lynch)

46 (50 %)

CMF (n = 45) (Lynch)

27 (60 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

65 (56,0 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0.02

CME (n =116) (López-Touza)

65 (56,0 %)

CMF (n = 21) (López-Touza)

8 (38,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

44 (50 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0.01

CME (n = 88) (BCLC)

44 (50 %)

CMF (n = 49) (BCLC)

29 (59,2 %)

N.S.

Tabla

CÁNCERES DE MAMA POBREMENTE DIFERENCIADOS

GRADO III DE BLOOM-RICHARDSON

109

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

77 (55,8 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

51 (55,4 %)

CMF y CMH (n = 58)

35 (60,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

64 (55,2 %)

CMF y CMH (n = 34)

22 (64,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

47 (53,4 %)

CMF y CMH (n = 62)

39 (62,9 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

51 (55,4 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

51 (55,4 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

26 (56,6 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

64 (55,2 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

64 (55,2 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

13 (59,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

47 (53,4 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

47 (53,4 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

30 (60,0 %)

N.S.

Tabla

ESCASA FORMACIÓN TUBULAR

PUNTUACIÓN DE TIPO III (DIFERENCIACIÓN TUBULAR).

110

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

86 (62,3 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,05

CME (n = 92) (Lynch)

53 (57,6 %)

CMF y CMH (n = 58)

44 (75,9 %)

p = 0,02

CME (n =116) (López-Touza)

74 (63,8 %)

CMF y CMH (n = 34)

23 (67,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

55 (62,5 %)

CMF y CMH (n = 62)

42 (67,7 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

53 (57,6 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,02

CME (n = 92) (Lynch)

53 (57,6 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

33 (71,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

74 (63,8 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,05

CME (n =116) (López-Touza)

74 (63,8 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

12 (54,5 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

55 (62,5 %)

CMH (n = 12)

11 (91,7 %)

p = 0,05

CME (n = 88) (BCLC)

55 (62,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

31 (62,0 %)

N.S.

Tabla

PLEOMORFISMO NUCLEAR INTENSO

PUNTUACIÓN DE TIPO III (DIFERENCIACIÓN NUCLEAR).

111

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137)

79 (57,7 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

50 (54,3 %)

CMF y CMH (n = 57)

38 (66,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

68 (58,6 %)

CMF y CMH (n = 33)

20 (60,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

50 (56,8 %)

CMF y CMH (n = 61)

38 (62,3 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

50 (54,3 %)

CMH (n = 12)

9 (75,0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

50 (54,3 %)

CMF (n = 45) (Lynch)

29 (64,4 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

68 (58,6 %)

CMH (n = 12)

9 (75,0 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

68 (58,6 %)

CMF (n = 21) (López-Touza)

11 (52,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

50 (56,8 %)

CMH (n = 12)

9 (75,0 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

50 (56,8 %)

CMF (n = 49) (BCLC)

29 (59,2 %)

N.S.

Tabla

ELEVADO Nº. DE MITOSIS (> 11 M.por 10 C.G.A. ).

PUNTUACIÓN DE TIPO III (PORCENTAJE DE MITOSIS).

112

Intervalo confianza al 95% MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 197)

17,58 (20,05 )

CMH (n = 12)

23,67 % (26,75 )

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

18,15 (22,26 )

CMF y CMH (n = 57)

17,93 (17,87 )

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

18,14 (20,66 )

CMF y CMH (n = 33)

17,82 (20,84)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

18,17 (22,93)

CMF y CMH (n = 61) 17,92 (16,95)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.) Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

18,15 (22,26 )

CMH (n = 12)

23,67 (26,75)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

18,15 (22,26 )

CMF (n = 45) (Lynch)

16,40 (14,70)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

18,14 (20,66 )

CMH (n = 12)

23,67 (26,75)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

18,14 (20,66 )

CMF (n = 21) (López-Touza)

14,48 (16,41)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

18,17 (22,93)

CMH (n = 12)

23,67 (26,75)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

18,17 (22,93)

CMF (n = 39) (BCLC)

16,51 (13,60)

N.S.

Tabla

NÚMERO DE MITOSIS POR 10 CAMPOS DE GRAN AUMENTO

113

Índice de proliferación bajo < 10% moderado(10-20%)

elevado > 20%

nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=147)

46 31,3 %

43 29,3 %

58 39,5 %

nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

1 8,3 %

2 16,7 %

9 75,0 %

CMNH (n=135)

45 33,3 %

41 30,4 %

49 36,3 % p > 0.05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 91)

33 36,3 %

30 33,0 %

28 30,8 %

CMF y CMH (n = 56)

13 23,2 %

13 23,2 %

30 53,6 %

CMF (n = 44)

12 27,3 %

11 25,0 %

21 47,7 %

p > 0.05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 113)

36 31,9 %

36 31,9 %

41 36,3 %

CMF y CMH (n = 34)

10 29,4 %

7 20,6 %

17 50,0 %

CMF (n = 22)

9 40,9 &

5 22,7 %

8 36,4 % p > 0.05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 85)

32 37,6 %

25 29,4 %

28 32,9 %

CMF y CMH (n = 62)

14 22,6%

18 29,0 %

30 48,4 %

CMF (n = 50)

13 26,0 %

16 32,0 %

21 42,0 %

p > 0.05 Tabla

ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN (bajo, moderado y elevado), determinado por el anticuerpo monoclonal: Ki-67 (MIB-1).

114

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 135)

49 (36,3 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

p = 0.01

CME (n = 91) (Lynch)

28 (30,8 %)

CMF y CMH (n = 56)

30 (53,6 %)

p = 0,006

CME (n =113) (López-Touza)

41 (36,3 %)

CMF y CMH (n = 34)

17 (50 %)

N.S.

CME (n = 85) (BCLC)

28 (32,9 %)

CMF y CMH (n = 62)

30 (48,4 %)

p = 0.05

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch)

28 (30,8 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

p = 0,007

CME (n = 91) (Lynch)

28 (30,8 %)

CMF (n = 44) (Lynch)

21 (47,7 %)

p = 0,05

CME (n =113) (López-Touza)

41 (36,3 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

p = 0,01

CME (n =113) (López-Touza)

41 (36,3 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

8 (36,4 %)

N.S.

CME (n = 85) (BCLC)

28 (32,9 %)

CMH (n = 12)

9 (75%)

p = 0,005

CME (n = 85) (BCLC)

28 (32,9 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

21 (42,0 %)

N.S.

Tabla

ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN ELEVADO.

Punto de corte establecido: MAYOR DEL 20 %. DETERMINADO POR Ki-67 (Mib-1)

115

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 135)

68 (50,4 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch)

43 (55,8 %)

CMF y CMH (n = 56)

34 (60,7 %)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

58 (51,3 %)

CMF y CMH (n = 34)

19 (55,9 %)

N.S.

CME (n = 85) (BCLC)

42 (49,4 %)

CMF y CMH (n = 62)

35 (56,5 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch)

43 (55,8 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch)

43 (55,8 %)

CMF (n = 44) (Lynch)

25 (56,8 %)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

58 (51,3 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

58 (51,3 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

10 (45,5 %)

N.S.

CME (n = 85) (BCLC)

42 (49,4 %)

CMH (n = 12)

9 (75 %)

N.S.

CME (n = 85) (BCLC)

42 (49,4 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

26 (52,0 %)

N.S.

Tabla

ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN ELEVADO.

Punto de corte establecido: MAYOR DEL 15 %. DETERMINADO POR Ki-67 (Mib-1)

116

Fibrosis (desmoplasia) Limitada Moderada Extensa Con Elastosis nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=149)

34 22,8 %

53 35,6 %

28 18,8 %

34 22,8 %

nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

3 25,0 5

4 33,3 %

1 8,3 %

4 33,3 %

CMNH (n=137)

31 22,6 %

49 35,8 %

27 19,7 %

30 21,9 % p > 0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 91)

21 23,1 %

33 36,3 %

15 16,5 %

22 24,2 %

CMF y CMH (n = 58)

13 22,4 %

20 34,5 %

13 22,4 %

12 20,7 %

CMF (n = 46)

10 21,7 %

16 34,8 %

12 26,1 %

8 17,4 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 115)

27 23,5 %

42 36,5 %

20 17,4 %

26 22,6 %

CMF y CMH (n = 34)

7 20,6 %

11 32,4 %

8 23,5 %

8 23,5 5

CMF (n = 22)

4 18,2 %

7 31,8 %

7 31,7 %

4 18,2 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMF (n = 88)

19 21,6 %

32 36,4 %

16 18,2 %

21 23,9 %

CMF y CMH (n = 61)

15 24,6 %

21 23,9 %

12 19,7 %

13 21,3 %

CMF (n = 49)

12 19,7 %

17 34,7 %

11 22,4 %

9 18,4 %

p > 0,05 Tabla

GRADO DE FIBROSIS (DESMOPLASIA ) INTRA Y PERITUMORAL

117

Inflamación Leve Moderada Marcada tipo Modular nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

Serie total (n=150)

89 59,3 %

38 25,3 %

11 7,3 %

10 6,7 %

nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CMH (n=12)

5 41,7 %

6 50,0 %

0 0 %

1 8,3 %

CMNH (n=138)

84 60,9 %

32 23,2 %

11 8,0 %

9 6,5 % p > 0,05

Criterios de Lynch nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 92)

21 60,9 %

21 22,8 %

6 6,5 %

7 7,6 %

CMF y CMH (n = 58)

33 56,9 %

17 29,3 %

5 8,6 %

3 5,2 %

CMF (n = 46)

28 60,9 %

11 23,9 %

5 10,9 %

2 4,3 %

p > 0,05

Criterios de López-Touza nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 116)

68 58,6 %

26 22,4 %

11 9,5 %

9 7,8 %

CMF y CMH (n = 34)

21 61,8 %

12 35,3 %

0 0,0 %

1 2,9 %

CMF (n = 22)

16 72,7 %

6 27,3 %

0 0,0 %

0 0,0 % p > 0,05

Criterios de BCLC nº casos % nº casos % nº casos % nº casos %

CME (n = 88)

53 60,2 %

20 22,7 %

7 8,0 %

6 6,8 %

CMF y CMH (n = 62)

36 58,1 %

18 29,0 %

4 6,5 %

4 6,5 %

CMF (n = 50)

31 62,0 %

12 24,0 %

4 8,0 %

3 6,0 %

p > 0,05 Tabla

TIPO DE INFLAMACIÓN (INTRA Y PERITUMORAL )

118

Intervalo confianza al 95% nº casos % nº casos % Valor de

p Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

57 (41,3 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 35 (38,0 %)

CMF y CMH (n = 58) 26 (44,8 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

47 (40,5 %)

CMF y CMH (n = 34) 14 (41,2 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMF y CMH (n = 62

21 (33,9 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 35 (38,0 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 35 (38,0 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

22 (47,8 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

47 (40,5 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

47 (40,5 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

10 (45,5 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

17 (34,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE MICROCALCIFICACIONES INTRATUMORALES

119

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

68 (49,3 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 40 (43,5 %)

CMF y CMH (n = 58) 35 (60,3 %)

p = 0,04

CME (n =116) (López-Touza)

57 (49,1 %)

CMF y CMH (n = 34) 18 (52,9 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMF y CMH (n = 62

35 (56,5 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 40 (43,5 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 40 (43,5 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

28 (60,9 %)

p = 0,05

CME (n =116) (López-Touza)

57 (49,1 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

57 (49,1 %)

CMF (n = 21) (López-Touza)

11 (52,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMH (n = 12) 7 (58,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

40 (45,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

28 (56,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE FOCOS DE NECROSIS TUMORAL

120

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

22 (15,9 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 15 (16,3 %)

CMF y CMH (n = 58) 10 (17,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

20 (17,2 %)

CMF y CMH (n = 34) 5 (14,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

16 (18,2 %)

CMF y CMH (n = 62

9 (14,5 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 15 (16,3 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 15 (16,3 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

7 (15,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

20 (17,2 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

20 (17,2 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

2 (9,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

16 (18,2 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

16 (18,2 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

6 (12,0 %)

N.S.

Tabla

NECROSIS EN MÁS DEL 10 % DEL TUMOR

121

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

5 (3,6 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMF y CMH (n = 58) 3 (5,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

4 (3,4 %)

CMF y CMH (n = 34) 3 (8,8 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMF y CMH (n = 62

3 (4,8 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 4 (4,3 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

1 (2,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

4 (3,4 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

4 (3,4 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

1 (4,5 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

1 (2,0 %)

N.S.

Tabla

NECROSIS EN MÁS DEL 50 % DEL TUMOR

122

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

26 (18,8 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 14 (15,2 %)

CMF y CMH (n = 58) 14 (24,1 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

23 (19,8 %)

CMF y CMH (n = 34) 5 (14,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

13 (14,8 %)

CMF y CMH (n = 62

15 (24,2 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 14 (15,2 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 14 (15,2 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

12 (26,1 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

23 (19,8 %) CMH (n = 12)

2 (16,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

23 (19,8 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

3 (13,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

13 (14,8 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

13 (14,8 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

13 (26,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE ALGÚN FOCO DE NECROSIS TIPO INFARTO

123

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

39 (28,3 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 23 (25,0 %)

CMF y CMH (n = 58) 18 (31,0 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

31 (26,7 %)

CMF y CMH (n = 34) 10 (29,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

23 (26,1 %)

CMF y CMH (n = 62

18 (29,0 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 23 (25,0 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 23 (25,0 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

16 (34,8%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

31 (26,7 %) CMH (n = 12)

2 (16,7 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

31 (26,7 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

8 (36,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

23 (26,1 %)

CMH (n = 12) 2 (16,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

23 (26,1 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

16 (32,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE ALGÚN FOCO DE NECROSIS TIPO COMEDO

124

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

5 (3,6 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

p = 0,01

CME (n = 92) (Lynch) 3 (3,3 %)

CMF y CMH (n = 58) 5 (8,6 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

3 (2,6 %)

CMF y CMH (n = 34) 5 (14,7 %)

p = 0,01

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMF y CMH (n = 62

4 (6,5 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 3 (3,3 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

p = 0,02

CME (n = 92) (Lynch) 3 (3,3 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

2 (4,3%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

3 (2,6 %) CMH (n = 12)

3 (25,0 %)

p = 0,01

CME (n =116) (López-Touza)

3 (2,6 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

2 (9,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMH (n = 12) 3 (25,0 %)

p = 0,03

CME (n = 88) (BCLC)

4 (4,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

1 (2,0 %)

N.S.

Tabla

FOCOS DE NECROSIS DE TIPO INFARTO Y COMEDO EN EL MISMO TUMOR

125

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

19 (13,8 %)

CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

12 (13,0 %)

CMF y CMH (n = 58)

8 (13,8 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

14 (12,1 %)

CMF y CMH (n = 34)

6 (17,6 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

8 (9,1 %)

CMF y CMH (n = 62) 12 (19,4 %)

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch)

12 (13,0 %)

CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch)

12 (13,0 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

7 (15,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

14 (12,1 %)

CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

14 (12,1 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

5 (22,7 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

8 (9,1 %)

CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

8 (9,1 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

11 (22 %)

p = 0,03

Tabla

PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO (CIE)

126

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

35 (25,4 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 21 (22,8 %)

CMF y CMH (n = 58) 15 (25,9 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

25 (21,6 %)

CMF y CMH (n = 34) 11 (32,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

20 (22,7 %)

CMF y CMH (n = 62

16 (25,8 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 21 (22,8 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 21 (22,8 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

14 (30,4%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

25 (21,6 %) CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

25 (21,6 %)

CMF (n = 21) (López-Touza)

10 (47,6 %)

p = 0,02

CME (n = 88) (BCLC)

20 (22,7 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

20 (22,7 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

15 (30,0 %)

N.S.

Tabla

EXPRESIÓN DE C-erbB-2. TINCIÓN DE MEMBRANA POR INMUNOHISTOQUÍMICA

127

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 134)

63 (47,0 %)

CMH (n = 11) 3 (27,3 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 40 (44,0 %)

CMF y CMH (n = 54) 26 (48,1 %)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

55 (48,7 %)

CMF y CMH (n = 32) 11 (34,4 %)

N.S.

CME (n = 86) (BCLC)

44 (51,2 %)

CMF y CMH (n = 59)

22 (37,3 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 91) (Lynch) 40 (44,0 %)

CMH (n = 11) 3 (27,3 %)

N.S.

CME (n = 91) (Lynch) 40 (44,0 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

23 (53,5%)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

55 (48,7 %) CMH (n = 11)

3 (27,3 %)

N.S.

CME (n =113) (López-Touza)

55 (48,7 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

8 (38,1 %)

N.S.

CME (n = 86) (BCLC)

44 (51,2 %)

CMH (n = 11) 3 (27,3 %)

N.S.

CME (n = 86) (BCLC)

44 (51,2 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

19 (39,6 %)

N.S.

Tabla

EXPRESIÓN DE PROTEÍNA p53 POR INMUNOHISTOQUÍMICA DETERMINACIÓN SEGÚN INTENSIDAD Y EXTENSIÓN DE LA TINCIÓN

128

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 137)

94 (68,6 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 65 (70,7 %)

CMF y CMH (n = 57) 34 (59,6 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

81 (69,8 %)

CMF y CMH (n = 32) 18 (54,5 %)

N.S.

CME (n = 87) (BCLC)

59 (67,8 %)

CMF y CMH (n = 62)

40 (64,5 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 65 (70,7 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

p = 0.05

CME (n = 92) (Lynch) 65 (70,7 %)

CMF (n = 45) (Lynch)

29 (64,4%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

81 (69,8 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

p = 0.05

CME (n =116) (López-Touza)

81 (69,8 %)

CMF (n = 20) (López-Touza)

13 (65,0 %)

N.S.

CME (n = 87) (BCLC)

59 (67,8 %)

CMH (n = 12) 5 (41,7 %)

N.S.

CME (n = 87) (BCLC)

59 (67,8 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

35 (70,0 %)

N.S.

Tabla

RECEPTORES HORMONALES ESTROGÉNICOS POSITIVOS DETERMINACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA

129

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

46 (33,3 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 31 (33,7 %)

CMF y CMH (n = 58) 19 (32,8 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

38 (32,8 %)

CMF y CMH (n = 34) 12 (35,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

26 (29,5 %)

CMF y CMH (n = 62

24 (38,7 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 31 (33,7 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 31 (33,7 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

15 (32,6%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

38 (32,8 %) CMH (n = 12)

4 (33,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

38 (32,8 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

8 (36,4 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

26 (29,5 %)

CMH (n = 12) 4 (33,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

26 (29,5 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

20 (40,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE INVASIÓN VASCULAR INTRA Y/O PERITUMORAL

130

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

9 (6,5 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 7 (7,6 %)

CMF y CMH (n = 58) 3 (5,2 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

7 (6,0 %)

CMF y CMH (n = 34) 3 (8,8 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

5 (5,7 %)

CMF y CMH (n = 62

5 (8,1 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 7 (7,6 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 7 (7,6 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

2 (4,3%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

7 (6,0 %) CMH (n = 12)

1 (8,3 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

7 (6,0 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

2 (9,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

5 (5,7 %)

CMH (n = 12) 1 (8,3 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

5 (5,7 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

4 (8,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA DE INVASIÓN PERINEURAL INTRA Y/O PERITUMORAL.

131

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 138)

4 (2,9 %)

CMH (n = 12) 0 (0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 2 (2,2 %)

CMF y CMH (n = 58) 2 (3,4 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

2 (1,7 %)

CMF y CMH (n = 34) 2 (5,9 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

1 (1,1 %)

CMF y CMH (n = 62

3 (4,8 %))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

nº casos % nº casos % Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 92) (Lynch) 2 (2,2 %)

CMH (n = 12) 0 (0 %)

N.S.

CME (n = 92) (Lynch) 2 (2,2 %)

CMF (n = 46) (Lynch)

2 (4,3%)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

2 (1,7 %) CMH (n = 12)

0 (0 %)

N.S.

CME (n =116) (López-Touza)

2 (1,7 %)

CMF (n = 22) (López-Touza)

2 (9,1 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

1 (1,1 %)

CMH (n = 12) 0 (0 %)

N.S.

CME (n = 88) (BCLC)

1 (1,1 %)

CMF (n = 50) (BCLC)

3 (6,0 %)

N.S.

Tabla

PRESENCIA SIMULTÁNEA DE INVASIÓN VASCULAR Y PERINEURAL

132

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 101)

36,00 (16,25)

CMH (n = 11) 36,72 (20,29)

N.S.

CME (n = 68) (Lynch) 37,13 (16,45)

CMF y CMH (n = 44) 34,43 (16,83)

N.S.

CME (n =84) (López-Touza)

35,87 (15,72)

CMF y CMH (n = 28) 36,69 (19,23)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

37,29 (16,66)

CMF y CMH (n = 50)

34,56 (16,51))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 68) (Lynch) 37,13 (16,45)

CMH (n = 11) 36,72 (20,29)

N.S.

CME (n = 68) (Lynch) 37,13 (16,45)

CMF (n = 33) (Lynch)

33,67 (20,19)

N.S.

CME (n =84) (López-Touza)

35,87 (15,72)

CMH (n = 11) 36,72 (20,29)

N.S.

CME (n =84) (López-Touza)

35,87 (15,72)

CMF (n = 17) (López-Touza)

36,67 (19,22)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

37,29 (16,66)

CMH (n = 11) 36,72 (20,29)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

37,29 (16,66)

CMF (n = 39) (BCLC)

33,95 (15,57)

N.S.

Tabla

MARCADOR DE ANGIOGÉNESIS (CD34) DENSIDAD ( % ) DE LOS MICROVASOS INTRATUMORALES Porcentaje de tejido tumoral mamario ocupado por vasos sanguíneos.

133

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 101)

8,73 (3,21)

CMH (n = 11) 8,40 (4,43)

N.S.

CME (n = 68) (Lynch) 9,16 (3,48)

CMF y CMH (n = 44) 7,97 (2,96)

N.S.

CME (n =84) (López-Touza)

8,88 (3,36)

CMF y CMH (n = 28) 8,13 (3,21)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

9,06 (3,59)

CMF y CMH (n = 50)

8,24 (2,94))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 68) (Lynch) 9,16 (3,48)

CMH (n = 11) 8,40 (4,43)

N.S.

CME (n = 68) (Lynch) 9,16 (3,48)

CMF (n = 33) (Lynch)

7,82 (2,36)

p = 0,04

8,977E-03

2,672

CME (n =84) (López-Touza)

8,88 (3,36)

CMH (n = 11) 8,40 (4,43)

N.S.

CME (n =84) (López-Touza)

8,88 (3,36)

CMF (n = 17) (López-Touza)

7,97 (2,25)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

9,06 (3,59)

CMH (n = 11) 8,40 (4,43)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

9,06 (3,59)

CMF (n = 39) (BCLC)

8,20 (2,44)

N.S.

Tabla

MARCADOR DE ANGIOGÉNESIS (CD34) DENSIDAD DE SUPERFICIE (%) DE LOS MICROVASOS INTRATUMORALES

Porcentaje de la superficie del tejido tumoral en contacto con la pared vascular.

134

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CMNH (n = 106)

94,87 (37,44)

CMH (n = 11) 95,27 (22,12)

N.S.

CME (n = 70) (Lynch) 95,16 (40,97)

CMF y CMH (n = 47) 94,53 (28,07)

N.S.

CME (n =88) (López-Touza)

95,17 (40,14)

CMF y CMH (n = 29) 94,10 (20,60)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

90,83 (32,44)

CMF y CMH (n = 50)

100,00 (40,17))

N.S.

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

CME (n = 70) (Lynch) 95,16 (40,97)

CMH (n = 11) 95,27 (22,12)

N.S.

CME (n = 70) (Lynch) 95,16 (40,97)

CMF (n = 33) (Lynch) 94,31 (29,31)

N.S.

CME (n =88) (López-Touza)

95,17 (40,14)

CMH (n = 11) 95,27 (22,12)

N.S.

CME (n =88) (López-Touza)

95,17 (40,14)

CMF (n = 17) (López-Touza)

93,18 (20,85)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

90,83 (32,44)

CMH (n = 11) 95,27 (22,12)

N.S.

CME (n = 62) (BCLC)

90,83 (32,44)

CMF (n = 39) (BCLC)

101,27 (43,90)

N.S.

Tabla

MARCADOR DE ANGIOGÉNESIS (CD34) NÚMERO DE MICROVASOS INTRATUMORALES

135

Intervalo confianza al 95%

MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

Edad < 55 años (n = 57)

32,57 (11,55) Edad > 55 años (n = 55)

39,70 (20,00)

p = 0,02

1,038

13,218 Tamaño < 5 cm. (n = 98)

36,48 (16,47) Tamaño > 5 cm. (n = 13)

34,60 (17,44)

N.S.

Tamaño < 7,5 (n = 108)

36,02 (16,63) Tamaño > 7,5 (n = 3)

45,107 (8,99)

N.S.

Demora < 1 año (n = 85)

35,64 (16,20)

Demora > 1 año (n = 20)

39,50 (19,50)

N.S.

Estadio I (pTNM) (n = 30) 34,20 (16,95)

Estadio II al IV (n = 81) 37,03 (16,39)

N.S.

Estadio I al III (n = 105) 35,97 (16,02)

Estadio IV (n = 6) 41,40 (25,12)

N.S.

Axila negativa (n = 50)

36,61 (18,45) Axila positiva (n = 62)

35,63 (15,03))

N.S.

Grado I (n = 16) 30,78 (19,56)

Grado II y III (n = 95) 36,98 (16,05)

N.S.

Grado I y II (n = 43) 35,31 (18,98)

Grado III (n = 68) 36,58 (15,12)

N.S.

Necrosis < 10 % (n =93)

33,89 (14,39) Necrosis > 10 % (n = 19)

46,72 (22,17)

p = 0,02

1,806

23,845

Presencia de invasión vascular (n =40)

38,84 (17,87)

Ausencia de invasión vascular (n =72)

34,53 (15,72)

N.S.

p 53 negativa (n = 60) 36,17 (17,72)

p 53 positiva (n.= 48) 36,60 (15,55)

N.S.

CerbB2 negativa (n = 89) 36,36 (17,39)

CerbB2 positiva (n = 23) 34,92 (13,19)

N.S.

Tabla

DENSIDAD (%) DE LOS MICROVASOS INTRATUMORALES (CD34)

Porcentaje de tejido tumoral mamario ocupado por vasos sanguíneos.

EN RELACIÓN CON DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS

136

Intervalo confianza al 95% MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de

p Límite inferior

Límite superior

Edad < 55 años (n = 57)

8,15 (2,44) Edad > 55 años (n = 55)

9,25 (3,98)

N.S.

Tamaño < 5 cm. (n = 98)

8,85 (3,39) Tamaño > 5 cm. (n = 13)

7,72 (2,68)

N.S.

Tamaño < 7,5 (n = 108)

8,67 (3,34) Tamaño > 7,5 (n = 3)

10,35 (2,53)

N.S.

Demora < 1 año (n = 85)

8,63 (3,15)

Demora > 1 año (n = 20)

9,14 (4,05)

N.S.

Estadio I (pTNM) (n = 30) 7,80 (3,29)

Estadio II al IV (n = 81) 9,05 (3,30)

N.S.

Estadio I al III (n = 105) 8,57 (3,04)

Estadio IV (n = 6) 11,25 (6,56)

N.S.

Axila negativa (n = 50)

8,47 (3,45) Axila positiva (n = 62)

8,87 (3,23))

N.S.

Grado I (n = 16) 7,34 (2,43)

Grado II y III (n = 95) 8,94 (3,42)

N.S.

Grado I y II (n = 43) 8,51 (3,87)

Grado III (n = 68) 8,83 (2,97)

N.S.

Necrosis < 10 % (n =93)

8,21 (2,64) Necrosis > 10 % (n = 19)

11,03 (5,03)

p = 0,02

0,342

5,297

Presencia de invasión vascular (n =40)

8,95 (3,53)

Ausencia de invasión vascular (n =72)

8,55 (3,22)

N.S.

p 53 negativa (n = 60) 8,59 (3,46)

p 53 positiva (n.= 48) 8,909 (3,27)

N.S.

CerbB2 negativa (n = 89) 8,81 (3,49)

CerbB2 positiva (n = 23) 8,22 (2,56)

N.S.

Tabla

DENSIDAD DE SUPERFICIE (%) DE LOS MICROVASOS INTRATUMORALES

Porcentaje de la superficie del tejido tumoral en contacto con la pared vascular EN RELACIÓN CON DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS

137

Intervalo confianza al 95% MEDIA y (D.S.)

MEDIA y (D.S.)

Valor de

p Límite inferior

Límite superior

Edad < 55 años (n = 59)

98,14 (40,80) Edad > 55 años (n = 58) 9

91,62 (30,86)

N.S.

Tamaño < 5 cm. (n = 103)

95,07 (36,67) Tamaño > 5 cm. (n = 14)

93,71 (33,83)

N.S.

Tamaño < 7,5 (n = 114)

93,86 (36,01) Tamaño > 7,5 (n = 3)

134,67 (18,61)

p = 0.05

- 0,64

- 82,26 Demora < 1 año (n = 86)

96,78 (30,98)

Demora > 1 año (n = 24)

82,17 (26,09)

p = 0.03

- 28,34

- 0,88

Estadio I (pTNM) (n = 30) 83,83 (23,92)

Estadio II al IV (n = 87) 98,72 (38,96)

p = 0.05

- 0,11

29,89

Estadio I al III (n = 111) 94,73 (36,63)

Estadio IV (n = 6) 98,17 (29,77)

N.S.

Axila negativa (n = 50)

83,40 (23,91) Axila positiva (n = 67)

103,49 (41,28))

p = 0,001

8,06

32,13 Grado I (n = 15)

75,00 (21,09)

Grado II y III (n = 101) 97,89 (37,28)

p = 0.02

3,33

42,46

Grado I y II (n = 46) 90,41 (44,13)

Grado III (n = 70) 97,90 (30,18)

N.S.

Necrosis < 10 % (n =98)

94,64 (36,44) Necrosis > 10 % (n = 19)

96,26 (35,94)

N.S.

Presencia de invasión vascular (n =43)

94,53 (29,79)

Ausencia de invasión vascular (n =74)

95,12 (39,65)

N.S.

p 53 negativa (n = 62) 90,10 (28,56)

p 53 positiva (n.= 51) 99,61 (44,32)

N.S.

CerbB2 negativa (n = 91) 95,65 (38,95)

CerbB2 positiva (n = 26) 92,31 (24,77)

N.S.

Tabla

NÚMERO DE MICROVASOS (CD34) INTRATUMORALES EN RELACIÓN

CON DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS

138

Intervalo confianza al 95% CANCER DE MAMA NO HEREDITARIO

n = 33 media y (d.s.)

CANCER DE MAMA HEREDITARIO

n = 11 media y (d.s.)

Valor de p

Límite inferior

Límite superior

EDAD 48,15 (12,28)

EDAD

48,55 (12,61)

N.S.

Densidad de microvasos

38,74 (16,23)

Densidad de microvasos

38,74 (16,23)

N.S.

Densidad de superficie

microvascular 9,27 (3,65)

Densidad de superficie

microvascular

8,39 (4,43)

N.S.

Número de microvasos

99,22 (50,47)

Número de microvasos

95,27 (22,12)

N.S.

Tabla

Con la finalidad de eliminar los posibles sesgos que podrían suponer la EDAD y el estado de la AXILA, se compararon los datos referentes a la angiogénesis del grupo de CM Hereditarios (n = 11) con un nuevo grupo control constituido por CM No Hereditarios (n = 33) pertenecientes a la serie total de CM (n= 149 enfermas), de forma que por cada CMH se escogieron - aleatoriamente - tres CMNH de la misma edad y con el mismo estado de invasión ganglionar linfática axilar. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar la densidad, el perímetro o el número demicrovasos ( p< 0.05).

139

Validez y fiabilidad de los diferentes CRITERIOS DE CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch)

POSITIVO 10

VERDADERO POSITIVO

32 FALSO

POSITIVO

83,3 %

23,4 %

CM Familiar (Lynch) NEGATIVO

2 FALSO

NEGATIVO

105 VERDADERO

NEGATIVO

16,7 %

76,6 %

Sensibilidad = 0,83 VPP = 0,23 CPP = 3,45 Valor global = 0,77 Especificidad = 0,76 VPN = 0,98 CPN = 0,22 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza)

POSITIVO

9 VERDADERO

POSITIVO

13 FALSO

POSITIVO

75,0 %

9,5 %

CM Familiar (López-Touza) NEGATIVO

3 FALSO

NEGATIVO

124 VERDADERO

NEGATIVO

25,0 %

90,5 %

Sensibilidad = 0,75 VPP = 0,40 CPP = 25 Valor global = 0,89 Especificidad = 0,97 VPN = 0,97 CPN = 0,25 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC)

POSITIVO 12

VERDADERO POSITIVO

44 FALSO

POSITIVO

100 %

32,1 %

CM Familiar (BCLC) NEGATIVO

0 FALSO

NEGATIVO

93 VERDADERO

NEGATIVO

0 %

67,9 %

Sensibilidad = 1 VPP = 0,21 CPP = 3,03 Valor global = 0,70 Especificidad = 0,67 VPN = 1 CPN = 0 p < 0,001

140

Validez y fiabilidad de diferentes CRITERIOS HISTOLÓGICOS E INMUNOHISTOQUÍMICOS DEL CÁNCER DE MAMA para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Pobremente diferenciado

( Grado III )

11 VERDADERO

POSITIVO

73 FALSO

POSITIVO

91,7 %

53,3 %

1 FALSO

NEGATIVO

64 VERDADERO

NEGATIVO

8,3 %

46,7 %

Sensibilidad = 0,91 VPP = 0,13 CPP = 1,68 Valor global = 0,50 Especificidad = 0,46 VPN = 0,98 CPN = 0,19 p = 0,01 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Receptores estrogénicos

NEGATIVOS

7 VERDADERO

POSITIVO

43 FALSO

POSITIVO

58,3 %

31,4 %

5 FALSO

NEGATIVO

94 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

68,6 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,14 CPP = 1,81 Valor global = 0,67 Especificidad = 0,68 VPN = 0,94 CPN = 0,61 p > 0,05 (N.S.) CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo C-erbB-2 negativo

11

VERDADERO POSITIVO

103 FALSO

POSITIVO

91,7 %

74,6 %

1 FALSO

NEGATIVO

35 VERDADERO

NEGATIVO

8,3 %

25,4 %

Sensibilidad = 0,91 VPP = 0,09 CPP = 1,21 Valor global = 0,30 Especificidad = 0,25 VPN = 0,97 CPN = 0,36 p > 0,05 (N.S.)

141

Validez y fiabilidad de diferentes CRITERIOS HISTOLÓGICOS E INMUNOHISTOQUÍMICOS DEL CÁNCER DE MAMA para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Borde tumoral de tipo

expansivo o mixto 4

VERDADERO POSITIVO

27 FALSO

POSITIVO

33,3 %

19,6 %

8 FALSO

NEGATIVO

111 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

80,4 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,13 CPP = 1,65 Valor global = 0,76 Especificidad = 0,80 VPN = 0,93 CPN = 0,83 p > 0,05 (N.S.) CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Borde tumoral de tipo

expansivo 3

VERDADERO POSITIVO

10 FALSO

POSITIVO

25,0 %

7,2 %

9 FALSO

NEGATIVO

128 VERDADERO

NEGATIVO

75,0 %

92,8 %

Sensibilidad = 0,25 VPP = 0,23 CPP = 3,12 Valor global = 0,87 Especificidad = 0,92 VPN = 0,93 CPN = 0,81 p > 0,05 (N.S.)

142

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de CRITERIOS HISTOLÓGICOS Y/O INMUNOHISTOQUÍMICOS DEL CÁNCER DE MAMA para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III y

R.Estrogénico(negativo) POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

32 FALSO

POSITIVO

58,3 %

23,5 %

Grado III y R.Estrogénico(negativo)

NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

104 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

76,5 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,17 CPP = 2,41 Valor global = 0,75 Especificidad = 0,76 VPN = 0,95 CPN = 0,55 p = 0,01 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III y C erbB-2 (negativo)

POSITIVO 10

VERDADERO POSITIVO

50 FALSO

POSITIVO

83,3 %

36,5 %

Grado III y C erbB-2 (negativo) NEGATIVO

2 FALSO

NEGATIVO

87 VERDADERO

NEGATIVO

16,7 %

63,5 %

Sensibilidad = 0,83 VPP = 0,16 CPP = 2,24 Valor global = 0,65 Especificidad = 0,63 VPN = 0,97 CPN = 0,26 p = 0,004 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III y Borde tumoral de tipo expansivo o mixto

POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

24 FALSO

POSITIVO

33,3 %

17,5 %

Grado III y Borde tumoral de tipo expansivo o mixto

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

113 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

82,5 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,14 CPP = 0,42 Valor global = 0,78 Especificidad = 0,82 VPN = 0,93 CPN = 0,81 p > 0,05 (N.S.)

143

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de CRITERIOS HISTOLÓGICOS Y/O INMUNOHISTOQUÍMICOS DEL CÁNCER DE MAMA para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III y Borde tumoral

de tipo expansivo POSITIVO

3 VERDADERO

POSITIVO

10 FALSO

POSITIVO

25,0 %

7,3 %

Grado III y Borde tumoral de tipo expansivo

NEGATIVO

9 FALSO

NEGATIVO

127 VERDADERO

NEGATIVO

75,0 %

92,7 %

Sensibilidad = 0,25 VPP = 0,23 CPP = 3,12 Valor global = 0,87 Especificidad = 0,92 VPN = 0,93 CPN = 0,81 p > 0,05 (N.S.) CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III, R.Estrogénico

(negativo) y C.erbB-2 (negativo) POSITIVO

6 VERDADERO

POSITIVO

17 FALSO

POSITIVO

50,0 %

12,5 %

Grado III, R.Estrogénico (negativo) y C.erbB-2 (negativo)

NEGATIVO

6 FALSO

NEGATIVO

119 VERDADERO

NEGATIVO

50,0 %

87,5 %

Sensibilidad = 0,50 VPP = 0,26 CPP = 3,84 Valor global = 0,84 Especificidad = 0,87 VPN = 0,95 CPN = 0,57 p = 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo R.Estrogénico (negativo) y

C.erbB-2 (negativo) POSITIVO

5 VERDADERO

POSITIVO

24 FALSO

POSITIVO

41,7 %

17,5 %

Grado III y Borde tumoral de tipo expansivo o mixto

NEGATIVO

7 FALSO

NEGATIVO

113 VERDADERO

NEGATIVO

58,3 %

82,5 %

Sensibilidad = 0,41 VPP = 0,17 CPP = 2,27 Valor global = 0,79 Especificidad = 0,82 VPN = 0,94 CPN = 0,71 p = 0.05

144

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de CRITERIOS HISTOLÓGICOS Y/O INMUNOHISTOQUÍMICOS DEL CÁNCER DE MAMA para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III, R. E (negativo),

C.erbB-2 (negativo) y borde tumoral de tipo expansivo.

POSITIVO

3 VERDADERO

POSITIVO

4 FALSO

POSITIVO

25,0 %

2,9 %

Grado III, R. E (negativo), C.erbB-2 (negativo) y borde tumoral de tipo expansivo

NEGATIVO

9 FALSO

NEGATIVO

132 VERDADERO

NEGATIVO

75,0 %

97,1 %

Sensibilidad = 0,25 VPP = 0,42 CPP = 8,33 Valor global = 0,90 Especificidad = 0,97 VPN = 0,93 CPN = 0,77 p= 0,01 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo Grado III, R. E (negativo),

C.erbB-2 (negativo) y borde de tipo expansivo o mixto.

POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

8 FALSO

POSITIVO

33,3 %

5,9 %

Grado III, R. E (negativo), C.erbB-2 (negativo) y borde de

tipo expansivo o mixto. NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

128 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

94,1 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,33 CPP = 4,71 Valor global = 0,89 Especificidad = 0,94 VPN = 0,94 CPN = 0,71 p = 0,009

145

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y GRADO III para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y Grado III

POSITIVO

10 VERDADERO

POSITIVO

21 FALSO

POSITIVO

83,3 %

16,7 %

CM Familiar (Lynch) y Grado III NEGATIVO

2 FALSO

NEGATIVO

115 VERDADERO

NEGATIVO

15,4 %

86,6 %

Sensibilidad = 0,83 VPP = 0,32 CPP = 5,18 Valor global = 0,84 Especificidad = 0,84 VPN = 0,98 CPN = 0,20 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

Grado III POSITIVO

9 VERDADERO

POSITIVO

7 FALSO

POSITIVO

75,0 %

5,1 %

CM Familiar (López-Touza) y Grado III

NEGATIVO

3 FALSO

NEGATIVO

129 VERDADERO

NEGATIVO

25,0 %

94,9 %

Sensibilidad = 0,75 VPP = 0,56 CPP = 25 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,97 VPN = 0,97 CPN = 0,77 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y Grado III

POSITIVO

11 VERDADERO

POSITIVO

26 FALSO

POSITIVO

91,7 %

19,1 %

CM Familiar (BCLC) y Grado III NEGATIVO

1 FALSO

NEGATIVO

110 VERDADERO

NEGATIVO

8,3 %

80,9 %

Sensibilidad = 0,91 VPP = 0,30 CPP = 4,5 Valor global = 0,81 Especificidad = 0,80 VPN = 0,99 CPN = 0,11 p < 0,001

146

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Receptores Estrogénicos Negativos para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y RE (-)

POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

13 FALSO

POSITIVO

58,3 %

9,5 %

CM Familiar (Lynch) y RE (-) NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

124 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

90,5 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,35 CPP = 5,8 Valor global = 0,87 Especificidad = 0,90 VPN = 0,96 CPN = 0,46 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

RE (-) POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

5 FALSO

POSITIVO

58,3 %

3,6 %

CM Familiar (López-Touza) y RE (-)

NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

132 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

96,4 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,58 CPP = 14,5 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,96 VPN = 0,96 CPN = 0,43 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y RE (-)

POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

14 FALSO

POSITIVO

58,3 %

10,2 %

CM Familiar (BCLC) y RE (-) NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

123 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

89,8 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,33 CPP = 5,27 Valor global = 0,87 Especificidad = 0,89 VPN = 0,96 CPN = 0,47 p < 0,001

147

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y c-erbB-2 Negativo para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y

c-erbB-2 (negativo) POSITIVO

9 VERDADERO

POSITIVO

23 FALSO

POSITIVO

75 %

16,8 %

CM Familiar (Lynch) y c-erbB-2 (negativo)

NEGATIVO

3 FALSO

NEGATIVO

114 VERDADERO

NEGATIVO

25 %

83,2 %

Sensibilidad = 0,75 VPP = 0,28 CPP = 5,76 Valor global = 0,82 Especificidad = 0,83 VPN = 0,97 CPN = 0,30 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

c-erbB-2 (-) POSITIVO

8 VERDADERO

POSITIVO

8 FALSO

POSITIVO

66,6 %

5,8 %

CM Familiar (López-Touza) y c-erbB-2 (-) NEGATIVO

4 FALSO

NEGATIVO

129 VERDADERO

NEGATIVO

33,3 %

94,2 %

Sensibilidad = 0,66 VPP = 0,50 CPP = 11 Valor global = 0,91 Especificidad = 0,94 VPN = 0,96 CPN = 0,36 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y

c-erbB-2 (-) POSITIVO

11 VERDADERO

POSITIVO

31 FALSO

POSITIVO

91,6 %

22,6 %

CM Familiar (BCLC) y c-erbB-2 (-) NEGATIVO

1 FALSO

NEGATIVO

106 VERDADERO

NEGATIVO

8,3 %

77,3 %

Sensibilidad = 0,91 VPP = 0,26 CPP = 3,95 Valor global = 0,78 Especificidad = 0,77 VPN = 0,99 CPN = 0,11 p < 0,001

148

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y borde tumoral de tipo expansivo o mixto para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y borde

expansivo o mixto POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

5 FALSO

POSITIVO

33,3 %

3,6 %

CM Familiar (Lynch) y borde expansivo o mixto

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

132 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

96,3 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,44 CPP = 8,25 Valor global = 0,91 Especificidad = 0,96 VPN = 0,94 CPN = 0,58 p = 0,003 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

borde expansivo o mixto POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

33,3 %

2,2 %

CM Familiar (López-Touza) y borde expansivo o mixto

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

134 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,57 CPP = 11 Valor global = 0,92 Especificidad = 0,97 VPN = 0,94 CPN = 0,69 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y borde

expansivo o mixto POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

10 FALSO

POSITIVO

33,3 %

7,3 %

CM Familiar (BCLC) y borde expansivo o mixto

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

127 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

92,7 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,28 CPP = 4,12 Valor global = 0,87 Especificidad = 0,92 VPN = 0,94 CPN = 0,72 p = 0,01

149

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III y receptores estrogéncios Negativos para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y grado III

y R.E. (-) POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

9 FALSO

POSITIVO

58,3 %

6,7 %

CM Familiar (Lynch) y grado III y R.E. (-)

NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

126 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

93,3 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,43 CPP = 8,28 Valor global = 0,90 Especificidad = 0,93 VPN = 0,96 CPN = 0,45 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

grado III y R.E. (-) POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

58,3 %

2,2 %

CM Familiar (López-Touza) y grado III y R.E. (-)

NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

133 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,70 CPP = 19,3 Valor global = 0,94 Especificidad = 0,97 VPN = 0,96 CPN = 0,43 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y grado III

y R.E. (-) POSITIVO

7 VERDADERO

POSITIVO

11 FALSO

POSITIVO

58,3 %

8,1 %

CM Familiar (BCLC) y grado III y R.E. (-)

NEGATIVO

5 FALSO

NEGATIVO

124 VERDADERO

NEGATIVO

41,7 %

91,9 %

Sensibilidad = 0,58 VPP = 0,38 CPP = 6,44 Valor global = 0,89 Especificidad = 0,91 VPN = 0,96 CPN = 0,46 p < 0,001

150

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III y c-erbB-2 Negativo para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y grado III

y c-cerbB-2 (-) POSITIVO

9 VERDADERO

POSITIVO

13 FALSO

POSITIVO

75 %

9,6 %

CM Familiar (Lynch) y grado III y c-cerbB-2 (-)

NEGATIVO

3 FALSO

NEGATIVO

123 VERDADERO

NEGATIVO

25 %

90,4 %

Sensibilidad = 0,75 VPP = 0,40 CPP = 7,5 Valor global = 0,89 Especificidad = 0,90 VPN = 0,97 CPN = 0,27 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

grado III y c-cerbB-2 (-) POSITIVO

9 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

75 %

2,2 %

CM Familiar (López-Touza) y grado III y c-cerbB-2 (-)

NEGATIVO

3 FALSO

NEGATIVO

133 VERDADERO

NEGATIVO

25 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,75 VPP = 0,75 CPP = 25 Valor global = 0,95 Especificidad = 0,97 VPN = 0,97 CPN = 0,25 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y grado III

y c-cerbB-2 (-) POSITIVO

10 VERDADERO

POSITIVO

15 FALSO

POSITIVO

83,3 %

11 %

CM Familiar (BCLC) y grado III y c-cerbB-2 (-)

NEGATIVO

2 FALSO

NEGATIVO

121 VERDADERO

NEGATIVO

16,6 %

89 %

Sensibilidad = 0,83 VPP = 0,40 CPP = 6,91 Valor global = 0,88 Especificidad = 0,88 VPN = 0,98 CPN = 0,19 p < 0,001

151

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III y borde tumoral Expansivo o Mixto para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y grado III

y borde (expansivo o mixto) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

4 FALSO

POSITIVO

33,3 %

2,9 %

CM Familiar (Lynch) y grado III y borde (expansivo o mixto)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

133 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

97,1 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,50 CPP = 11 Valor global = 0,91 Especificidad = 0,97 VPN = 0,94 CPN = 0,69 p = 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

grado III y borde (e/m) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

33,3 %

2,2 %

CM Familiar (López-Touza) y grado III y borde (e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

134 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,57 CPP = 11 Valor global = 0,92 Especificidad = 0,97 VPN = 0,94 CPN = 0,69 p = 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y grado III

y borde (e/m) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

8 FALSO

POSITIVO

33,3 %

5,8 %

CM Familiar (BCLC) y grado III y borde (e/m) NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

129 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

94,2 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,33 CPP = 4,71 Valor global = 0,89 Especificidad = 0,93 VPN = 0,94 CPN = 0,72 p < 0,001

152

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III, receptores estrogéncios Negativos y c-erbB-2 Negativo para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch), grado III,

R.E. (-) y c-erbB-2 (-) POSITIVO

6 VERDADERO

POSITIVO

4 FALSO

POSITIVO

50,0 %

3,0 %

CM Familiar (Lynch), grado III, R.E. (-) y c-erbB-2 (-)

NEGATIVO

6 FALSO

NEGATIVO

131 VERDADERO

NEGATIVO

50,0 %

97,0 %

Sensibilidad = 0,50 VPP = 0,60 CPP = 16,6 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,97 VPN = 0,95 CPN = 0,51 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza),

grado III y R.E. (-) y c-erbB-2 (-) POSITIVO

6 VERDADERO

POSITIVO

1 FALSO

POSITIVO

50,0 %

0,7 %

CM Familiar (López-Touza), grado III y R.E. (-) y c-erbB-2 (-)

NEGATIVO

6 FALSO

NEGATIVO

135 VERDADERO

NEGATIVO

50,0 %

99,3 %

Sensibilidad = 0,50 VPP = 0,85 CPP = 50 Valor global = 0,95 Especificidad = 0,99 VPN = 0,95 CPN = 0,50 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC), grado III,

R.E. (-) y c-erbB-2 (-) POSITIVO

6 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

50,0 %

2,2 %

CM Familiar (BCLC), grado III, R.E. (-) y c-erbB-2 (-)

NEGATIVO

6 FALSO

NEGATIVO

132 VERDADERO

NEGATIVO

50,0 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,50 VPP = 0,66 CPP = 16,6 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,97 VPN = 0,95 CPN = 0,51 p < 0,001

153

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III y c-erbB-2 Negativo y borde tumoral Expansivo o Mixto para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch) y grado III

y c-cerbB-2 (-) y borde (e/m) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

36,4 %

2,3 %

CM Familiar (Lynch) y grado III y c-cerbB-2 (-)y borde (e/m)

NEGATIVO

7 FALSO

NEGATIVO

125 VERDADERO

NEGATIVO

63,6 %

97,6 %

Sensibilidad = 0,36 VPP = 0,57 CPP = 12 Valor global = 0,86 Especificidad = 0,97 VPN = 0,94 CPN = 0,65 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (López-Touza) y

grado III y c-cerbB-2 (-) y b.(e/m) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

1 FALSO

POSITIVO

33,3 %

0,7 %

CM Familiar (López-Touza) y grado III y c-cerbB-2 (-) y b.(e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

135 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

99,3 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,80 CPP = 33 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,99 VPN = 0,94 CPN = 0,67 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC) y grado III

y c-cerbB-2 (-) y borde (e/m) POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

3 FALSO

POSITIVO

33,3 %

2,2 %

CM Familiar (BCLC) y grado III y c-cerbB-2 (-) y borde (e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

133 VERDADERO

NEGATIVO

66,6 %

97,8 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,57 CPP = 11 Valor global = 0,92 Especificidad = 0,97 VPN = 0,94 CPN = 0,69 p < 0,001

154

Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios: CM FAMILIAR (en el momento del diagnóstico) y Grado III, receptores estrogéncios Negativos, c-erbB-2 Negativo y borde expansivo o mixto para identificar los CM HEREDITARIOS (Se consideró como “estándar de oro” los árboles genealógicos actualizados hasta el final del seguimiento). CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (Lynch), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-) y b(e/m)

POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

2 FALSO

POSITIVO

33,3 %

1,5 %

CM Familiar (Lynch), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-)y b(e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

133 VERDADERO

NEGATIVO

66,7 %

98,5 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,66 CPP = 16,5 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,98 VPN = 0,94 CPN = 0,68 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CMF (López-Touza), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-) y b(e/m)

POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

1 FALSO

POSITIVO

33,3 %

0,7 %

CMF (López-Touza), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-) y b(e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

135 VERDADERO

NEGATIVO

66,7 %

99,3 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 0,8 CPP = 33 Valor global = 0,93 Especificidad = 0,99 VPN = 0,94 CPN = 0,67 p < 0,001 CM HEREDITARIO CM HEREDITARIO

positivo

negativo

positivo

negativo CM Familiar (BCLC), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-) y b(e/m)

POSITIVO

4 VERDADERO

POSITIVO

0 FALSO

POSITIVO

33,3 %

0 %

CM Familiar (BCLC), grado III, R.E. (-), c-erbB-2 (-) y b(e/m)

NEGATIVO

8 FALSO

NEGATIVO

135 VERDADERO

NEGATIVO

66,7 %

100 %

Sensibilidad = 0,33 VPP = 1 CPP = 33 Valor global = 0,94 Especificidad = 1 VPN = 0,95 CPN = 0,67 p < 0,001

155

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

1.- Detección de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

Uno de los principales factores de riesgo para el cáncer de mama es la existencia de historia familiar de CM. Desde que se clonaron los genes de susceptibilidad para el cáncer de mama BRCA1 y BRCA2 se hizo posible realizar test genéticos para la identificación de individuos con riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama y/o ovario 273,274. Muchas de las mutaciones encontradas en estos genes se encuentran en más de una familia del mismo origen étnico. La presencia de mutaciones recurrentes, en estos dos genes, puede ser explicada por la existencia de ancestros comunes en un área geográfica determinada 314. En la serie de población gallega estudiada desde el punto de vista genético por nosotros, constituida por 17 enfermas de CM y 9 mujeres sin la enfermedad pero pertenecientes a familias con intensa agregación familiar de CM, las técnicas utilizadas para la detección de mutaciones permitieron detectar 5 mutaciones del gen BRCA1 (19,2 % del total de las 26 mujeres). En dicha serie, de los 17 casos con CM en los que se les realizó estudio genetico, las técnicas utilizadas para la detección de mutaciones permitieron identificar dos casos (11,7 %) con alteración de la secuencia normal del gen BRCA1. Estas dos mutaciones fueron detectadas en el fragmento C del exón 11 del gen BRCA1, ambas mutaciones correspondían a dos enfermas de CM (madre e hija) de una misma familia con intensa agregación de CM - 5 CM -, de dicha familia también se estudiaron a siete miembros sin la enfermedad cancerosa, habiéndose encontrado la mutación en el mismo fragmento del exón 11 en tres de ellas. El análisis referido se efectuó por PTT. El análisis del gen BRCA1 es extremadamente laborioso 314 debido a su gran tamaño, a la enorme variedad de mutaciones localizadas a lo largo de todo el gen y al escaso número de mutaciones que aparecen de forma repetida en familias no emparentadas. Por estas razones, en una primera fase se estudiaron las regiones del gen que habían presentado una mayor frecuencia de mutaciones según la bibliografía internacional ( Breast Cancer Information Core ) 315. La técnica del PTT utilizada en el presente estudio aporta información sobre una región codificante de cerca del 60 % de la proteína. Este método identifica mutaciones que originan proteínas truncadas, que son las más frecuentes tanto en el gen BRCA1 como en el BRCA2. Actualmente, en los casos en los que no se detectó mutación en los fragmentos de los genes BRCA1 y BRCA2 analizados, se está realizando una nueva tentativa de detección sobre los fragmentos restantes. Además todos estos casos y nueve familias más -también procendentes del Sur de Galicia y con intensa agregación familiar de CM - están siendo actualmente analizados por la técnica del SSCP, todo ello gracias a la extraordinaria colaboración del Servicio de Genética Poblacional del Instituto de Patología e Inmunología Molecular de la Universidad de Oporto. En ambos genes, la pérdida de función de la proteína, lleva a un aumento de los errores en el genoma, lo que puede conducir a la aparición del cáncer. Los portadores de mutación en estos genes tienen un riesgo superior a la población en general de desarrollar cáncer de mama y/o ovario. Pero, probablemente, las primeras estimaciones publicadas 268,271 de estos riesgos acumulados estén sobredimensionadas, debido al sesgo que ha supuesto que estos primeros

156

cálculos se hayan realizado en familias con intensa agregación familiar, estimándose 275 como más probable que el riesgo para los individuos portadores de mutaciones en BRCA1/BRCA2 esté próximo al 50 % para el cáncer de mama y del 15 % para el cáncer de ovario. Estos valores están elevados significativamente cuando se comparan con el riesgo del 12 % para el cáncer de mama en la población en general. Además de la susceptibilidad para el cáncer de mama y/o ovario, los individuos portadores de mutaciones germinales en estos genes son todavía más susceptibles de desarrollar cáncer de colon y próstata 316. Adicionalmente, los portadores de mutaciones en BRCA2, tienen un riesgo aumentado para el cáncer de páncreas 317, melanoma ocular 318 y cáncer de mama masculino. Este estudio sobre los genes de susceptibilidad al cáncer de mama que presentamos, forma parte de un ambicioso proyecto que dirige el Profesor Schmitt, el cual representa el primer abordaje en la población galaico-portuguesa para el análisis de mutaciones de dichos genes, habiéndose ya logrado identificar un número significativo tanto de individuos portadores de mutaciones en el gen BRCA1 como en el gen BRCA2. En España todavía existen pocos estudios 148,151,208,285,319,320 que aborden en profundidad este tema. El grupo de la Dra. Baiget y del Dr Diez-Gilbert (Servicio de Genética del Hospital de Sant Pau, Barcelona) advierten de la ausencia de las mutaciones detectadas con una cierta recurrencia en estudios efectuados en otros países, excepto la mutación 185 del AG detectada mayoritariamente en la población judía ashkenazi, lo cual ilustra la influencia del origen étnico y geográfico de la población estudiada y la imposibilidad de realizar un cribado de las mujeres o las familias de alto riesgo en esa población basado en la búsqueda de dichas mutaciones285. Sin embargo, en algunas poblaciones ha sido establecido ya un patrón de mutaciones 321, permitiendo la detección de estas alteraciones con unos costos razonables. De acuerdo con estudios de genética de poblaciones se ha demostrado que el Norte de Portugal y Galicia son muy semejantes genéticamente 322. La identificación de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 es relevante para ayudar a decidir las mejores estrategias terapéuticas, y prevenir nuevos tumores primarios de mama o de ovario en enfermas portadoras de los genes de susceptibilidad. Por otra parte, la identificación de mutaciones en familiares de enfermos permite identificar individuos con riesgo elevado, que deben entrar en un protocolo de seguimiento periódico. Sin embargo, este tipo de estudios son aún prematuros en la población general, debido a que desconocemos el riesgo asociado a cada mutación, un resultado negativo no permite descartar tampoco la posibilidad de desarrollarlo, además de otros muchos interrogantes planteados que todavía hoy están sin resolverse. 2.- Grupos sanguíneos. Durante mucho tiempo, los polimorfismos de grupo sanguíneo han sido de los pocos marcadores genéticos disponibles para realizar análisis de ligamiento 323. El intento por encontrar marcadores genéticos asociados al cáncer de mama no parece haber obtenido resultados positivos entre los grupos sanguíneos del sistema ABO 324-326; aunque algunos autores han sugerido que pudiera existir cierto tipo de ligamiento 327,328. En Galicia , Cameselle JF (1988) 3 y López-Touza A (1999) 30 , investigando los factores de riesgo del cáncer de mama mediante estudios caso-control no encuentran ningún tipo de ligamiento entre el CM y los grupos sanguíneos del sistema ABO.

157

Nuestros resultados no muestran ningún tipo de asociación entre los grupos sanguíneos y las diferentes categorias del cáncer de mama, siendo el grupo A el más frecuente (57%), seguido del O (35,2%), del B (5,5%) y del AB (2,3%) en la serie total de casos estudiados. En las categorias de CMF, definidas según Lynch y según López-Touza, se observa un ligero aumento en la frecuencia del grupo sanguíneo del tipo 0; pero lo más probable es que carezca de significado biológico y además el valor de p es mayor de 0,05 No hemos hallado trabajos recientes sobre estudios similares, por lo que creemos que esta línea de investigación ha sido abandonada. 3.- Características clínicas de la serie total de 150 cánceres de mama. Edad en el momento del diagnóstico. La edad media del total de los 150 CM de nuestra serie fue de 55,89 años. Cameselle JF (1988) 3 , encuentra en la población del Sur de Galicia, una edad media de 57,13 años (57,98 años en el área urbana y 55,92 años en el rural). A este respecto, este autor, observó que la distribución de los casos de cáncer de mama según la edad de aparición muestra que la frecuencia de nuevos casos aumenta de forma progresiva a partir de los 30 años de edad; hacia los 55-59 años de edad se aprecia una disminución en las tasas por cien mil mujeres. Esta disminución ocurre aproximadamente seis años después de la edad media de la menopausia natural de las enfermas de CM (49,1 años). Podría especularse sobre un posible efecto frenador de la menopausia en la aparición de nuevos casos de CM. Este “gancho” fue descrito por primera vez en 1965, por Clemmesen 329 , situando dicha pausa en torno a los 50 a 55 años. Al estudiar el histograma de la distribución por edades de los 150 CM de nuestra serie, se puede observar una curva de distribución de tipo bimodal, la cual parece indicar diferentes estímulos en las etapas temprana y tardía (Higginson y Muir, 1973) 330. Este tipo de curva bimodal fue descrita por primera vez en 1964 por De Waard y cols. 331 , quiénes al estudiar la distribución de 10047 enfermas de CM registradas durante 1954-1960 en Amsterdam, describieron dos picos de incidencia de 45 a 49 años y de 65 a 69 años, sugiriendo la existencia de diferentes mecanismos fisiopatológicos para los cánceres pre y postmenopáusicos. El 87,2 % de nuestras enfermas fueron diagnosticadas de CM a los 40 ó más años, porcentajes muy similares a los descritos por otros autores ( 88 % sobre 6000 CM, Haagensen101 ; 88,5 % sobre 1065 CM, Cameselle JF 3 ; 80 % sobre 2990 CM, Alvarez-Gardiol y cols. 332 ). Sólo el 1,3 % de los casos de nuestra serie tienen menos de 30 años, porcentaje similar a los observados por otros autores3,101,332, los cuales oscilan generalmente entre el 1,2 % y el 1,5 %de todos los CM. Debemos señalar que el 11,3 % de los 150 CM de nuestra serie tienen una edad que oscila entre los 30 y 39 años. En el Sur de Galicia, la probabilidad de desarrollar un CM entre los 30-39 años es relativamente poco frecuente, un CM se desarrolla anualmente en 3500 mujeres de estas edades (Cameselle JF y Puente JL, 1999) 18; no obstante, el hecho de 1 de cada 10 CM (10,3 % de 1065 CM) se diagnostiquen en la franja etaria (30-39 años) condiciona la edad de comienzo de las exploraciones mamarias periódicas3,18,19 . Demora diagnóstica. Aunque ya se señaló previamente en el apartado - Material y Métodos -, queremos recordar que nuestra serie de 150 CM fue seleccionada aleatoriamente entre las enfermas de CM que fueron diagnosticadas entre Enero de 1986 y diciembre de 1989 en el Hospital Xeral de Vigo;

158

en dicha selección se excluyeron de forma intencionada aquellos carcinomas “in situ” que no se acompañaban de un componente infiltrante, así como dos casos de “carcinomas inflamatorios”, los cuales precisaron de tratamiento sistémico previo a la terapia local definitiva. Dichas estas consideraciones, disponemos de datos muy fiables en torno a la demora diagnóstica en 140 (93% de la serie total) de los carcinomas infiltrantes, en este concepto de demora diagnóstica hemos englobado tanto el tiempo que la enferma tardó en consultarse al primer médico como el tiempo que transcurre desde que éste comienza a evaluar el síntoma y/o signo inicial y la enferma es intervenida quirúrgicamente, observándose una demora media de 4 meses (32,10 semanas). El 53, 6 % de las mujeres acuden por primera vez a la consulta en un período de tiempo inferior a los 3 meses. El 24,3 % lo hacen tras un intervalo que oscila entre los 3 y los 9 meses. De forma lamentable, se constata como el 22,1% de las enfermas de CM de nuestra serie tardó 12 ó más meses en acudir a su médico después de haber notado, ella misma, el primer síntoma de su enfermedad. Lateralidad del cáncer de mama. El 9,4 % de los CM de nuestra serie fueron CM Bilaterales. Para McLean y cols. (1999) 333 este porcentaje alcanzó el 13 % (374 de 2875 CM). Otros autores presentan porcentajes similares 334,335 . Así mismo, el 45,6 % de los CM se localizaron en la mama izquierda y el 44,9 % en la mama derecha, estos porcentajes concuerdan con los descritos en la literatura médica, con un muy discreto predominio de la mama izquierda.. Localización del cáncer de mama. De acuerdo con lo que esperabamos, en el Cuadrante Supero Externo se localizaron la mayoría (38,7%) de los CM de nuestra serie, éstos fueron más frecuentes en la mitad superior de la mama que en la inferior, situándose en la zona central - retroareolar - el 12% de los mismos. Conclusión sobre las características clínicas: El hecho de que las características clínicas de la serie de carcinomas infiltrantes estudiados están en consonancia con lo esperado, avalan que nuestra muestra de 150 CM es representativa y adecuada para el estudio que nos habíamos propuesto. 4.- Cáncer de Mama Hereditario. Definición. Al estudiar los árboles genealógicos correspondientes a las 149 enfermas de CM de nuestra serie, y tratar de clasificarlos en las diferentes categorias. “CM Hereditario, Familiar y Esporádico” siguiendo los criterios descritos por Lynch HT,et al. 108, el primer problema que se nos planteó fué cómo clasificar a los CM como Hereditarios, siguiendo la propia definición dada por estos autores, “Cáncer de mama herediatrio: Es aquel que tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y, en ocasiones, de otros cánceres relacionados (p.ej., de ovario), con una alta incidencia y una distribución en el árbol genealógico compatible con un patrón de transmisión autosómica dominante y alta penetrancia. Otros factores que favorecen la posibilidad de un cáncer de mama hereditario incluyen una edad temprana en el diagnóstico (premenopausia), una incidencia excesiva de cáncer de mama bilateral y una expresión de otros cánceres primarios de distintas localizaciones anatómicas”, ya que en esta definición no se contempla un número mínimo de familiares con CM necesarios; por otra parte existen algunas familias con intensa agregación familiar de CM

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y evidentes sospechas de un componente hereditario intenso, sin que logre demostrar en ellas un patrón de transmisión vertical propio de las enfermedades autosómicas dominantes. Nosotros hemos tenido la oportunidad de realizar un seguimiento exhaustivo a todas las familias de nuestra cohorte original. Los datos relativos a la agregación familiar de cáncer en esta cohorte fueron actualizándose durante más de 12 años ( mínimo 11 años y máximo 14 años) después del diagnóstico de CM de cada una de las 149 enfermas probando; cumpliéndose así una exigencia ineludible en este tipo de estudios, que requieren una actualización constante como parte de un proceso dinámico de recogida de información médica 108. Existen diversos factores que pueden originar confusión y condicionar la interpretación de los árboles genealógicos a la hora de categorizar los diferentes cánceres de mama en: Hereditarios, Familiares y Esporádicos. Exponemos uno a uno los diferentes factores que creemos pueden estar implicados: penetrancia, heterogeneidad genética, pleiotropía, impresión genómica, retraso en la edad de presentación, anticipación, nueva mutación, tamaño de las familias, desconocimiento de la historia clínica de los miembros de la familia y cancerofobia. Penetrancia. Si revisamos la definición dada por Lynch HT, et al. 108 , en ella se afirma “…y una distribución en el árbol genealógico compatible con un patrón de transmisión autosómica dominante y alta penetrancia..”. La penetrancia representa el porcentaje de individuos que, teniendo la alteración genética, manifiestan la enfermedad. Los genes anómalos que no expresan el fenotipo patológico tienen una penetrancia más reducida 86. Un individuo perteneciente a una familia con CM Hereditario puede tener el “gen anómalo” y no manifestar un fenotipo patológico (en este caso, un cáncer de mama), produciéndose un salto generacional de la enfermedad. El alelo defectuoso permanece en su genoma y puede seguir transmitiéndolo a su descendencia. Heterogeneidad genética Hablamos de heterogeneidad genética o heterogeneidad de locus cuando un individuo presenta un fenotipo patológico, como expresión de un gen anormal, y otro individuo diferente manifiesta ese mismo fenotipo, pero cuya mutación genética se encuentra en un locus distinto. Para el cáncer de mama ya se han descrito dos genes diferentes de susceptibilidad. Miki y cols 273 publicaron en 1994 la clonación del gen BRCA1, compuesto por 22 exones codificantes; poco tiempo después fue clonado un segundo gen, denominado BRCA2, que parecía que proporcionaba un riesgo elevado para desarrollar cáncer de mama; aunque, al contrario del BRCA1, no mostraba influencia sobre el riesgo de cáncer de ovario 274. Las mutaciones en la línea geminal del gen BRCA2 sí presentaron relación con el cáncer de mama del varón 144,275-

277. También se ha detectado pérdida de heterocigosidad en la región p12-22 del cromosoma 8 en un apreciable número de cánceres de mama. Los análisis de ligamiento realizados con marcadores de esa región cromosómica, sugieren la existencia de un tercer gen supresor tumoral (¿BRCA3?), que pudiera estar implicado en algunos cánceres de mama familiares 292. Y recientemente se ha identificado un gen en el cromosoma 2, denominado BARD-1, que con gran probabilidad sea necesario para que el BRCA1 pueda manifestar su función de gen supresor tumoral. Si ello es así, la existencia de mutaciones en el BARD-1 también podría constituir una situación de susceptibilidad al cáncer de mama 293. Pleiotropía

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La pleiotropía es un fenómeno contrario a la heterogeneidad genética. En este caso, un mismo gen puede tener diferentes efectos. La alteración de un gen situado en un cromosoma determinado (BRCA1, BRCA2 o ¿BRCA3?) relacionado con el CM Hereditario, enfermedad de transmisión autosómica dominante, se asocian a un incremento del riesgo de diferentes neoplasias malignas. Así, por ejemplo, la mutación del gen BRCA1 proporciona diferentes efectos: riesgo elevado para desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario, entre otros. Impresión genómica Algunos genes tienen la peculiaridad de que la expresión de uno de sus alelos depende del progenitor del que se hereda. En algunos casos ciertas células sólo expresan el alelo materno, y en otros solamente se expresa el alelo paterno. La secuencia del ADN de esos genes es la misma; sin embargo, su actividad parece estar modulada por un fenómeno denominado marcado o impresión genómica (genomic imprintig) 86. Heutink y colaboradores (1992) 336 señalan que en el caso de los paragangliomas hereditarios, de transmisión autosómica dominante, sólo se expresan cuando el alelo defectuoso procede del padre; lo que es muy sugestivo de la implicación del fenómeno de impresión genómica .Aunque el grado de metilación del gen parece estar implicado, el mecanismo del marcado genómico es complejo y todavía permanece borroso 337. En el caso del CM Hereditario, el varón no sólo puede desarrollar la enfermedad sino que también transmitirla a su descendencia. Como se señaló anteriormente, se ha comprobado que las mutaciones en la línea geminal del gen BRCA2 presentan relación con el cáncer de mama del varón 144,275-277 Retraso en la edad de presentación El retraso en la edad de presentación que tienen muchas enfermedades genéticas complica la interpretación de determinados patrones hereditarios; sobre todo si las manifestaciones patológicas ocurren en la edad adulta, tal y como sucede con el cáncer de mama hereditario. Anticipación. Algunas enfermedades genéticas aparecen a edades más precoces o con manifestaciones más graves a medida que pasan de una generación a otra. Es lo que se llama anticipación; este fenómeno parece tener una base biológica real, pues en algunas enfermedades genéticas se ha visto asociado al aumento de repeticiones de secuencias de ADN 86. Existe la posibilidad de que esto pudiera explicar, al menos en parte, las diferentes edades de presentación del CM en diferentes generaciones de algunas de las familias con CM Hereditario. Nueva mutación/ Mutación “de novo”. En ocasiones, y como resultado de una nueva mutación, aparece un trastorno hereditario en un individuo sin la existencia de casos anteriores en su familia. Esa mutación habrá ocurrido en el cigoto incipiente o en uno de los gametos que dieron origen al mismo; por lo que el riesgo de cáncer de mama en sus descendientes será el que presente la propia enfermedad, en este caso con su carácter autosómico dominante. Sin embargo, los hermanos del afectado tendrán el mismo riesgo que la población general 86. Tamaño de las familias. En ocasiones podemos subestimar considerablemente la frecuencia del cáncer de mama hereditario, en base a que las familias están compuestas por pocos miembros, y más aún cuando los parientes del sexo femenino son escasos. Evidentemente, por razones obvias, en muchos de los casos con hijos adoptivos este problema se agrava. Desconocimiento de la historia clínica de los miembros de la familia.

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Son múltiples y variadas las razones que pueden justificar la falta de conocimiento en torno al historial médico de la familia: desconocimiento real de la enfermedad ( al no haber podido ser diagnosticada adecuadamente por la “medicina” de la época a la que perteneció el pariente referido; o bien por la “ignorancia” sobre el significado biológico de la propia enfermedad, tanto para el enfermo como para sus familiares ) y por supuesto por la propia confidencialidad, que permite mantener en secreto aquellos datos que el enfermo no desea que sean conocidos. Cancerofobia. El cáncer es un enfermedad mitificada y en su entorno se han construido tópicos muy peligrosos y falsos. Cuando a alguien se le cuelga la etiqueta “cáncer” ya se le supone terminado su rol social y profesional, se produce su inmoral linchamiento social (Senra, 2000) 338. Este hecho condiciona, en ocasiones, que el propio enfermo y/o la familia oculten los datos referentes a su enfermedad. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, tras la revisión y el análisis de los árboles genealógicos pertenecientes a las 149 enfermas probando de CM de nuestra serie, nosotros hemos tratado de establecer una definición que nos permitiera ser más objetivos en su interpretación clínica, intentando catalogar de la forma más precisa posible como “hereditarios” a aquellos cánceres de mama que realmente tengan una intensa base genética y hereditaria (patrón autosómico dominante). Como consecuencia de lo expuesto anteriormente, nosotros proponemos los siguientes criterios para definir el Cáncer de Mama Hereditario: “ Historia familiar de cáncer de mama en 3 ó más parientes de primer y/o segundo grado ( incluida la probando ) en varias generaciones, asociadas o no a otros cánceres. En aquellas familias en las que los cánceres de mama se concentran en una sola generación, sólo se clasifican como Hereditarios, aquellos en los cuales el cáncer de mama de la probando corresponde a un cáncer de mama bilateral y/o a una edad inferior o igual a 40 años”. El hecho de añadir los condicionantes de “bilateralidad y/o edad precoz” en el cáncer de mama de la enferma probando, cuando no se cumple el patrón de transmisión vertical - inherente a cualquier enfermedad hereditaria autosómica dominante - nos permite, en gran medida, excluir a aquellas familias que presentan agregaciones fortuitas, sin base hereditaria, de cáncer de mama. Siguiendo nuestra propia definición, hemos catalogado como CM Hereditarios al 5,3% (8 de 149 CM ) de los cánceres de mama en el momento del diagnóstico del CM de la probando; al 6,04% (9 de 149 CM ) a los 5 años de seguimiento, y al 8,05% (12 de 149 CM ) al finalizar los más de 12 años de seguimiento medio efectuado a todas y cada una de estas familias (seguimiento mínimo de 11 años y máximo de 14 años). Estos porcentajes coinciden de forma exacta con los publicados por Lynch HT y Lynch JF 108a (5% en el momento del diagnóstico y 8% después del seguimiento intensivo). Tal vez, sólo cuando se identifiquen con precisión los “genes”implicados en la herencia del CM, podremos verificar si la definición dada por Lynch HT y Lynch JF 108a del CMH es correcta o no. Lo que está claro, es que desde el punto de vista clínico es la más adecuada. Los criterios que nosotros proponemos no son superiores, sólo pretenden medir exactamente lo mismo que miden estos autores pero con criterios más objetivos, es decir más reproducibles.

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Por una parte, definición que proponemos señala un número concreto de enfermas de CM (tres, incluida la probando). A esto, se le podría argumentar que dicho número ya va implícito en la propia definición de patrón autosómico dominante (donde se da por hecho la presencia de enfermedad en tres generaciones sucesivas). Por otra, en nuestra definición no es preciso que se cumpla ese patrón vertical de transmisión. Por algunas de las razones desarrolladas en el artículo (menor penetrancia, mutación de novo,…), pueden aparecer tres o más parientes con CM en una misma generación. Tanto los criterios de Lynch HT y Lynch JF 108a como los nuestros tratan de identificar a los CM con mayor carga hereditaria, si nosotros logramos definir al CMH con criterios “más objetivos” que los expuestos por ellos108a, sólo nos cabe preguntar sí ambos criterios ( los de Lynch HT y Lynch JF 108a y los nuestros) obtienen los mismos porcentajes de CMH en cada una de las series estudiadas. Curiosamente, nosotros obtuvímos unos porcentajes que coinciden de forma exacta con los publicados por Lynch HT y Lynch JF 108a (5% en el momento del diagnóstico y 8% después del seguimiento intensivo). Así pues, este nuevo criterio propuesto para definir al CM Hereditario: “ Historia familiar de cáncer de mama en 3 ó más parientes de primer o segundo grado ( incluida la probando ) en varias generaciones, asociadas o no a otros cánceres. En aquellas familias en las que los cánceres de mama se concentran en una sola generación, sólo se clasifican como Hereditarios, aquellos en los cuales el cáncer de mama de la probando corresponde a un cáncer de mama bilateral y/o a una edad inferior o igual a 40 años”; puede ayudarnos en la realidad de la práctica clínica. Al analizar los 12 árboles genealógicos que hemos clasificado como CM Hereditarios pudímos observar que existía una heterogeneidad en las formas de presentación de dichos cánceres, si bien la mayoría de los casos se podían catalogar como CM Hereditarios de localización específica ( Familias: A, B, C, H, I, J), algunas familias presentaron CM Hereditarios asociados a cánceres gastrointestinales y de otras localizaciones ( Familias: D, E, G, K). Uno de los 12 CM Hereditarios estudiados en este trabajo ( Familia F), se corresponde fenotípicamente con un Síndrome de Li-Fraumeni, también conocido como Síndrome SBLA (“sarcoma, breast/brain, lung/larynx/leukemia y adrenal cortex”). En el apartado -Revisión Crítica- hemos abordado en profundidad aspectos relacionados con la heterogeneidad en la forma de presentación del CM Hereditario. Hemos observado una llamativa asociación entre el cáncer de mama y el cáncer gástrico en algunas de estas familias con CMH ( D, E, G y K). Dicha asociación la estamos comenzado a investigar de una forma más específica y en profundidad -desde una perspectiva clínica y molecular- a raíz de los hallazgos de esta tesis. La familia F de nuestro estudio, que incluye: (Leiomiosarcoma y Cáncer de Mama en la probando, a los 41 y 44 años, así como dos hermanas con CM a los 21 y 40 años, un hermano con sarcoma a los 20 años, una hermana con leucemia a los 49 años, la madre con CM a los 56 años, el padre con cáncer de pulmón a los 67 y un tio paterno con cáncer de pulmón así como una tía paterna con cáncer de mama) cumple los criterios para ser catalogada como un Síndrome SBLA108b,342,343 (Síndrome de Li-Fraumeni) 117,226,344, incluye la asociación de numerosos tipos de cáncer: sarcoma, cáncer de mama (breast), y tumores encefálicos (brain), cáncer de pulmón (lung) y de laringe, leucemia y carcinoma adrenocortical, así como en

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comunicaciones recientes a tumores de células germinales del ovario345. Este síndrome está causado por la mutación de la línea germinal p53, que, al igual que muchos genes propensos al cáncer, origina un espectro de cánceres debido a sus efectos pleiotrópicos346. Sin duda, el Síndrome SBLA (Síndrome de Li-Fraumeni) 117,226,342-344 es muy complejo y requiere una enérgica investigación del cáncer en todos los sitios anatómicos para verificar histopatológicamente su presencia. Los problemas relacionados con el análisis del árbol genealógico en este Síndrome se complican porque, además de la reducida penetrancia de gen deletéreo, hay dos modos de expresión del cáncer específicos para la edad: uno durante la infancia y el otro durante la edad adulta. Birch y col (1984) 347 investigó a 143 madres de niños con sarcomas de tejidos blandos, seís tenían CM (dos eran bilaterales), un exceso de tres veces; cuatro de ocho tumores eran lobulillares, tubulares o tubulolobulillares; y otro tenía rasgos lobulillares.del cáncer específicos 5.- Cáncer de Mama Familiar. En el apartado correspondiente de la Revisión Crítica hemos abordado en profundidad aspectos relacionados con las agregaciones familiares del cáncer de mama, aceptándose que los parientes en primer o segundo grado de estas enfermas tienen globalmente un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad que el de la población general. Entre los objetivos que nos propusímos al comienzo de este trabajo, figuraba como prioritario la medición de la frecuencia de las distintas categorias del CM “Hereditario, Familiar y Esporádico”, tanto en el momento del diagnóstico, como a los 5 años y al final del seguimiento de este estudio. Si bien, para la definición del CM Hereditario hemos optado por unos criterios determinados, ya comentados; el concepto de CM Familiar pudo definido desde diversas perspectivas. Lynch HT, et al.108,108ª,108b clasificaron al cáncer de mama en tres categorías: esporádico, familiar y hereditario; entendiendo por “Cáncer de Mama Familiar”: el que se presenta asociado a una historia familiar de cáncer de mama en uno o más parientes de primer o segundo grado, y que no pertenezca a la categoría de cáncer de mama hereditario. López Touza, et al. 207-209, tras un estudio caso control valorando los antecedentes familiares de cáncer de mama en enfermas de CM y en mujeres sanas, encuentran que utilizando los criterios de CMF definidos por Lynch HT, et al.108,108a, el 20,4% de las enfermas de CM y el 12,2% de las mujeres sanas tenían antecedentes familiares de CM. Sin embargo, modificando el criterio de CMF, de manera que se incluyan antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en 2 ó mas familiares de segundo grado los porcentajes varían: el 15,6% de las enfermas pertenecen al grupo de CMF y sólo el 5,9% de las mujeres sanas estarían en esta situación. Con este criterio más restrictivo se intenta eliminar aquellos casos en que se presenta de forma aislada un antecedente de CM en un familiar de segundo grado, que pudiera deberse más a factores ambientales que hereditarios. Como la probabilidad de tener un antecedente de CM en un familiar de segundo grado es alta en la población general (en nuestro medio en torno al 10 %), López Touza et al 207-209 proponen que la definición de CMF debe incluir aquel que presente antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos familiares de segundo grado. Este criterio también puede ayudarnos en la práctica clínica. Por otra parte, el European Collaborative Study (Breast Cancer Linkage Consortium) 296, 301 elaboró unos criterios para seleccionar enfermas con cáncer de mama en los estudios genéticos

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y moleculares. Los cuales engloban a todas las enfermas de CM diagnosticadas antes de los 45 años y/o CM bilateral y/o con más de 2 CM en la familia y/o un cáncer de ovario y/o un cáncer de mama masculino en la familia. Otros grupos 301 ( National Cancer Institute, National Comprehensive Cancer NetworK ) definieron otros criterios similares con la misma finalidad. Nosotros, optamos por estudiar el CM Familar desde tres conceptos diferentes, el definido por Lynch HT, et al. 108,108ª,108b ; por López-Touza A, et al. 207-209 ; y por el BCLC 296, 301. En las páginas ……….se describe de forma esquemática el porcentaje de CM Familares - según estos tres criterios -, en el momento del diagnóstico, a los 5 años y después de finalizado el seguimiento exhaustivo de los árboles genealógicos; considerando como más útil para la clínica, por su carácter más restrictivo, el expuesto por López-Touza A, et al. 207-209 dado que tras más de 12 años de seguimiento termina por englobar como CM Familiares tan sólo al 22,8% (14,7% CMF y 8,05 % CMH) de los CM de la serie total, frente al 38,2% (30,2% CMF y 8,05% CMH) dado por Lynch HT, et al. 108,108ª y al 40,9% (32,8%CMF y 8,05 %CMH) si seguimos los criterios de selección dados por el BCLC 296, 301. Si retrocedemos a los 5 años de seguimiento, o incluso al momento del dianóstico del CM de la enferma probando, observamos el mismo fenómeno. 6.- Perfil clínico del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico. Edad en el momento del diagnóstico. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario En nuestra serie, la edad media de las 12 enfermas con CM Hereditario es de 47,58 años, sensiblemente inferior a la edad media 56,61 años de todas las enfermas con CMNH (CM Familiar y Esporádico). En una amplia revisión, López-Touza 30 recoge de la literatura un total de 139 familias 110,111,115-151 en las que existe una intensa agregación de CM, en estas familias también hay una proporción importante de individuos con neoplasias de distintas localizaciones. Nosotros hemos indagado sobre la edad en el momento del diagnóstico y hemos podido recopilar este dato en 600 mujeres (79% del total) de las 760 enfermas de CM que se recogen en estas publicaciones, siendo la edad media de 46,04 años (DE.12,59), con un rango de 22 y 87 años. Esta edad media tan precoz - 46,04 años - tan similar a la edad media de nuestros casos de CM Hereditarios puede explicarse porque probablemente la gran mayoría de los casos publicados en esa revisión - con intensa agregación familiar de CM - corresponden a CM Hereditarios. Albano, et al (1982) 198 encuentran que el 35% de las mujeres con CM Hereditario tenían menos de 45 años en el momento del diagnóstico, y que la edad media global era de 49 años. Anderson196, al igual que otros autores 3,30,92,, encuentran que la edad joven es una característica asociada al CM Familiar (CMH y CMF). • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico

Las edades medias de los CM Familiares y de los CM Esporádicos varían dependiendo de los diferentes criterios usados en su definición. Dado que la edad inferior a 45 años en el momento del diagnóstico fue uno de los criterios de inclusión utilizados para entrar a formar parte de lo que nosotros hemos clasificado como “CM Familiar según los criterios del BCLC”, resultará lógico justificar las diferencias tan amplias y estadísticamente significativas que observamos entre las edades medias de las enfermas con CMF (47,5 años) frente a los CM Esporádicos (61,7 años). Cuando comparamos el grupo de CMF (53,2 años) frente al grupo de los CME (58,2 años), según los criterios de Lynch, se siguieron observando

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diferencias y aunque se acortaron, alcanzaron significación estadística. Sorprendentemente, el grupo de CMF- según los criterios de López-Touza- presentó una edad media (59,10 años) superior a la de los CME (55,98 años), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p> 0,05). Bilateralidad. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario El CM bilateral puede ser sincrónico o metacrónico, las distintas duraciones de los seguimientos en las series publicadas explican una gran parte de la variabilidad en la incidencia del CM bilateral. En nuestra serie, el 9,4 % de las 149 enfermas presentaron CM Bilaterales. Llama la atención, de que pese a seguimientos idénticos, el 41,7% (5 de 12) de los CM Hereditarios fueron bilaterales frente al 6,6% (9 de 137) de los CM no hereditarios. Anderson 195-197 llegó a la conclusión de que las enfermas con historia familiar de CM son generalmente más jóvenes y tienen una frecuencia elevada de bilateralidad, respecto a aquellas sin antecedentes familiares. Este autor señala que el riesgo relativo de presentar un carcinoma mamario es de tres veces el de la población general para las parientes de mujeres con antecedentes personales de CM premenopáusico; y de 1,5 veces si el CM era postmenopáusico. Si en los antecedentes el CM es bilateral, el riesgo pasa a ser 5,4 veces mayor. Pero ese riesgo se elevaba a 8,8 veces si los antecedentes familiares de CM reunían las características de: primer grado, premenopáusica y bilateralidad.195-197 • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Cuando comparamos lo que sucede con el CMF y el CME en relación con la bilateralidad, siguiendo los criterios de Lynch (11,1% versus 4,3%) o los de López-Touza (4,5 % versus 7,0%) , apenas se observan diferencias entre ambos grupos (p >0,05). Sin embargo, la misma comparación entre los mismos grupos, definidos según el BCLC, alcanza diferencias estadísticamente significativas: 16,3% CMF versus 1,1% CME. Demora diagnóstica. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (CMH: 27,5 semanas versus CMNH: 32,4 semanas). • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Tampoco aquí las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, alcanzan significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Pese a ello las mayores diferencias encontradas lo fueron en el grupo definido por López-Touza: (25,4 semanas) CMF versus (33,8 semanas) CME. Tamaño tumoral, presencia de pT1, ó presencia de pT1 y pT2. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (CMH: 2,82 cms versus CMNH: 2,93 cms); ni tampoco cuando la misma comparación se hacía sobre los porcentajes de tumores de tipo pT1 (menor o igual a 2 cm) o pT1 y pT2 (menor o igual a 5 cm). • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

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No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones efectuadas. Número de ganglios linfáticos axilares disecados y con afectación metastásica (pN). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (CMH: 9,7 ganglios linfáticos versus CMNH: 11,4 ganglios linfáticos); ni tampoco cuando la misma comparación se hacía sobre los porcentajes de axilas infiltradas. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones efectuadas. Estadiaje Tumoral (pTNM). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las comparaciones efectuadas. 7.- Perfil histopatológico del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico. Ya antes del descubrimiento y el aislamiento de los principales genes de susceptibilidad para el CM con BRCA1 y BRCA2, existían indicios de que la anatomía patológica del CMH difería de la de su análogo no hereditario (CMNH). Antes del descubrimiento de los genes BRCA1 y BRCA2 existían cuatro tendencias observadas108b en el cáncer de mama familiar (CMF) o el CMH: 1. - Más carcinoma medular en los casos de CMF y de CMH 302,306,348-350,. 2. - Un grado mitótico más alto en el CDI de tipo NOS en el CMH 306,349,351,. 3. - Una asociación débil y estadísticamente no significativa de carcinomas de tipo especial

lobulillar 352-354 o tubular 355,356 en los casos familiares. 4. - y asociaciones positivas 348,357 y negativas conflictivas 352 de carcinoma lobulillar in situ

con antecedentes familiares. Sólo uno de éstos, una asociación positiva, fue estadísticamente significativa.

Fenotipo BRCA1 y BRCA2 del Cáncer de Mama Hereditario. Recientemente, Schmitt y cols (2001) 301 revisan este tema en profundidad y aportan datos de su serie de CMH en la población galaico-portuguesa. Añadir la tabla…. Para Lynch HT y cols. (1998) 108b, las características anatomopatológicas diferentes de los CM con BRCA1 y con BRCA2 - mayor grado y proliferación celular, y más tipo medular en las familias con BRCA1 y más carcinoma ductal y lobulillar in situ, y carcinomas del grupo tubular-lobulillar en el CM hereditario sin BRCA1 - pueden ofrecer cierta guía para evaluar las familias con CMH. Sin embargo, para este autor, estos fenotipos sólo son tendencias imperfectas. Si se deseara, la etiología genética debería buscarse finalmente a través del establecimiento de una mutación en BRCA1, BRCA2 o algún otro gen de predisposición genética. Tipo histológico. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario.

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La serie de CMH ( n = 12 casos ) es pequeña para poder valorar si ciertos tipos histológicos especiales se asocian con mayor o menor frecuencia a los carcinomas con mayor base hereditaria. No obstante, globalmente podemos señalar que no se observaron diferencias significativas en la distribución de éstos. Dos casos (16,6%) de los 12 CMH correspondieron a 1 carcinoma medular típico y 1 a uno atípico; y en la serie de CMNM el porcentaje fue muy similar, levemente inferior, 14 (10,1%) de 138 se corresponden a 5 carcinomas medulares típicos y 9 atípicos. Con relación a los carcinomas lobulillares, los porcentajes fueron idénticos: 8,3% (1 de 12) en los CMH versus 7,2% (10 de 128) en los CMNH. Los únicos 4 carcinomas tubulares puros (2,9% de 128) y 1 carcinoma tubular mixto (0,7% de 128) se observaron sólo entre los CMNH. Anderson (1974) 358 observó una mayor incidencia de carcinoma medular (p< 0,02) y carcinoma ductal in situ (p = ¿?) en árboles genealógicos con hermanas con CM. Los árboles genealógicos de las madres no mostraron ningún incremento en el carcinoma medular y mostraron una disminución en el carcinoma in situ. Rosen y cols. (1982) 302 también encuentran que en las enfermas de CM con el antecedente materno de CM se observa una mayor incidencia de carcinomas medulares (p<0.03). Bürki y cols. (1990) 359 no encuentan diferencias en la incidencia de carcinomas medulares entre las enfermas de CM con o sin antecedentes familiares. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

No existen diferencias significativas, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en la distribución de los porcentajes según los tipos histológicos especiales; excepto cuando se evaluó la distribución de los carcinomas lobulillares. Utilizando el concepto de Lynch, el 10,9% (5 de 46) de los CMF fueron carcinomas lobulillares versus el 5,4% (5 de 92) de los CM Esporádicos (p > 0.05). Sin embargo, estas diferencias se incrementaron y alcanzaron significación (p < 0.008) cuando se utilizó el criterio de López Touza: 23,8% (5 de 22) de los CMF versus 4,3% (5 de 116) de los CM Esporádicos Haagensen (1972) 357 encuentra que el 14 % de 53 enfermas con carcinoma lobulillar in situ tenían madres con CM, en comparación con el 9 % de las enfermas con CM. Endreich y cols. (1980) 352 asocian el carcinoma lobulillar in situ (p=0,07) con antecedentes familiares negativos. Mulcahy y Platt (1981) 350 observaron un aumentodel carcinoma medular en el CMF (12 de 75) en comparación con los CM Esporádicos (2 de 54), siendo p=0.04. Borde macro/microscópico del tumor. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (CMH: 25% de tipo expansivo versus CMNH: 7,2% de tipo expansivo). Cuando se incluyen conjuntamente los bordes de tipo expansivo y mixto, los porcentajes en uno y otro grupo tienden a igualarse. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes según el tipo de borde tumoral son mínimas y ,por supuesto, no alcanzan significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Grado de diferenciación de Bloom-Richardson. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario.

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Llama la atención el hecho de que el 91,7% (11 de 12) de los CMH sean carcinomas pobremente diferenciados (Grado III) frente al 53,3% de los CMNH (73 de 137), (p = 0,01). Jacquemier y cols (1995) 360 y Eisinger y cols (1995) 297 observan un gradohistológico elevado en el CM Hereditario asociado con BRCA1. Collins y cols. (1995) 361 describen un predominio de CD Infiltrantes de alto grado en una familia con CM Hereditario asociado a BRCA2; Sigurdsson y cols (1996) 362 tambien asocian el grado III a los CMH ligados al BRCA2. Añadir resultados de Schmitt (senología……………………) • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de CM de Grado III fueron pequeñas y, por supuesto, no alcanzan significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Diferenciación tubular (Grado de Bloom-Richardson). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Pese a que el 75% (9 de 12) de los CMH eran carcinomas con escasa formación tubular (Puntuación de tipo III) y sólo lo era el 55,8% de los CMNH (77 de 137), las diferencias no alcanzaron valor estadístico (p >0,05). • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, entre los porcentajes de CM con escasa formación tubular fueron pequeñas y, por supuesto, no alcanzaron significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Pleomorfismo nuclear (Grado de Bloom-Richardson). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Destaca el hecho de que el 91,7% (11 de 12) de los CMH sean carcinomas con intenso pleomorfismo nuclear (Puntuación de tipo III) frente al 62,3% de los CMNH (86 de 138), siendo p =0,05. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de CM con intenso pleomorfismo nuclear (Puntuación de tipo III) fueron menores y ,por supuesto, no alcanzan significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Número de mitosis elevado“ más de 11 por 10 campos de gran aumento” (Grado de Bloom-Richardson). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Pese a que el 75% (9 de 12) de los CMH eran carcinomas con un número elevado de mitosis (Puntuación de tipo III) y sólo lo era el 57,7% de los CMNH (79 de 137), las diferencias no alcanzaron valor estadístico (p >0,05). Cuando se estableció la comparación entre el número medio de mitosis entre ambos grupos , se observó una media de 23,6 mitosis por 10 C.G.A. en los CMH por sólo 17,5 mitosis en los CMNH, siendo p > 0,05. Marcus y cols. (1988) 306,363 observan un grado mitótico elevado en los CMH de tipo inespecífico en comparación con los CM esporádicos. Posteriormente, estos mismos autores349,364, observan una fracción S elevada

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en la citometría de flujo del ADN en el CMH. Sigurdsson y cols. (1996) 362 encuentran un índice mitótico más alto (p = 0,003) entre los CMH ligados al BRCA2. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, entre los porcentajes de CM con un número elevado de mitosis fueron pequeñas o nulas y, por supuesto, no alcanzaron significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. El número medio de mitosis por CM fue muy similar para todos losgrupos de CMF y CME. Grado de Fibrosis (desmoplasia) intra y peritumoral. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la distribución por porcentajes de los diferentes grados de fibrosis. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes según los diferentes grados de fibrosis son mínimas y no alcanzaron significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Grado de Inflamación intra y peritumoral. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la distribución por porcentajes de los diferentes grados de inflamación. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes según los diferentes grados de inflamación son mínimas y, por supuesto, no alcanzan significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. Presencia de microcalcificaciones intratumorales. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes según la presencia de microcalcificaciones intratumorales son pequeñas, no alcanzando significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas Presencia de necrosis intratumoral. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. La presencia o ausencia de necrosis intratumoral fue abordada desde múltiples perspectivas: “la simple presencia de algún foco de necrosis”; “necrosis en al menos el 10% de la superficie tumoral”; “necrosis en más del 50% del tumor”; al mismo tiempo, también se evaluó cualitativamente esta necrosis examinando la presencia exclusiva de focos de necrosis de “tipo infarto” o en su caso de “tipo comedo” No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los CMH y los CMNH. Sin embargo, cuando se tuvo en cuenta la presencia simultánea en el mismo tumor de necrosis tanto de “tipo infarto como de tipo comedo”, se observó que ésto sucedía en el 25% (3 de 12) de los CMH y sólo en el 3,6% (5 de 138) de los CMNH.

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• Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Pese a haber abordado desde múltiples perspectivas la presencia o ausencia de necrosis intratumoral: “la simple presencia de algún foco de necrosis”, “necrosis en al menos el 10% de la superficie tumoral”, “necrosis en más del 50% del tumor”, “necrosis de tipo infarto”, “necrosis de tipo comedo” así como “necrosis simultánea de tipo infarto y comedo”; no se encontraron diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, entre los porcentajes de éstos en los CMF y los CME. Presencia de componente intraductal extenso. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes según la presencia de componente intraductal extenso son pequeñas, alcanzando sólo significación estadística (p < 0,05) cuando se compararon los CMF( 22% ) frente a los CME ( 9,1% ) siguiendo los criterios del BCLC. Presencia de invasión vascular y/o perineural intra y/o peritumoral. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de “invasión vascular”, “invasión perineural” o “presencia simultánea de ambas” son mínimas y no alcanzaron significación estadística en ninguna de las comparaciones efectuadas. 8.- Perfil inmunohistoquímico del CM Hereditario, CM Familiar y CM Esporádico. Indice de Proliferación determinado por el anticuerpo monoclonal Ki-67 (MIB-1). • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Cuando el punto de corte se establece en el 15% de positividad de las células para Ki-67 las diferencias encontradas no alcanzan significación (p >0,05) entre ambos grupos. Sin embargo, la misma comparación estableciendo el punto de corte en el 20% de las céulas teñidas, se observa que el 75% (9 de12) de los CMH son positivos para Ki-67 (MIB-1) frente al 36,3% (49 de 135), siendo p = 0,01. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de tinción para Ki-67 son mínimas, y sólo alcanzan significación estadística (p <0,05) cuando se compararon los CMF( 47,7% ) frente a los CME ( 30,8% ) siguiendo los criterios de Lynch, siendo el punto de corte de tinción mayor del 20%. Expresión de C-erbB-2. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Se observó tinción inmunohistoquímica de membrana para C-erbB-2 en el 25,4% (35 de 138) de los CMNH, mientras que en los CM Hereditarios sólo se observó en el 8,3% (1 de 12), pero dicha diferencia no alcanzó significación estadística.

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• Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de tinción inmunohistoquímica de membrana para C-erbB-2 fueron pequeñas, aunque ligeramente superiores en el CMF que en el CME, alcanzando sólo significación estadística (p < 0,05) cuando se compararon los CMF( 47,6% ) frente a los CME ( 21,6% ) siguiendo los criterios expuestos por López-Touza. Expresión de proteina p53. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. En contra de lo que esperabamos, los porcentajes más altos de positividad (expresión de la proteina p53) se encontraron entre los CMNH ( 47%) frente al 27,3% de los CMH, siendo p> 0,05. Es importante resaltar que al contrario del c-erb-B2, la positividad inmunohistoquímica para p53 no siempre corresponde a mutaciones del gen 307. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de tinción inmunohistoquímica para p53 fueron discretas, y en ningún caso alcanzaron significación estadística. Expresión de Receptores hormonales estrogénicos. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. Se observó tinción inmunohistoquímica nuclear para receptores hormonales estrogénicos en el 68,6% (94 de 137) de los CMNH, mientras que en los CM Hereditarios sólo se observó en el 41,7% (5 de 12), pero dicha diferencia no alcanzó significación estadística. Sin embargo, cuando esta misma comparación se estableció entre los CMH y los CM Esporádicos (siguiendo tanto los criterios de Lynch como los de López-Touza) las diferencias observadas si alcanzaron significación estadística (p< 0.05). Así pues, los CM Hereditarios tienen una tendencia a ser más frecuentemente receptor estrogénico negativo. Dicha tendencia ya fue observada por Lynch BJ et al: (1998) 304 en los cánceres de mama relacionados con BRCA1 y BRCA2, había un mayor número de casos con receptores hormonales (E y P) negativos versus CM no hereditarios; pero solamente la población con BRCA1 alcanzó diferencias estadísticamente significativas. Verhoog et al. (1998) 308 estudiando los rasgos histopatológicos y el seguimiento de 49 enfermas de CMH con mutaciones en la línea germinal de BRCA-1 y 196 CME, tambén encuentran un significativo incremento de neoplasias con receptores hormonales (estrógenos y progesterona) negativos. Los carcinomas mamarios asociados a mutaciones del BRCA1 son más frecuentemente negativos para receptores de estrógenos y de progesterona, con una negatividad para ambos receptores que varía entre el 60 y el 95% 304,308-311. Sin embargo, Sigurdsson et al (1996) 362 , encuentran niveles de receptores más altos de tipo estrogénico (p < 0.0001) y de progesterona (p =0.04) en los CM hereditarios ligados al BRCA2 en comparación con los CM esporádicos. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los diferentes criterios de CMF, en los porcentajes de tinción inmunohistoquímica nuclear para los receptores estrogénicos fueron discretas (p > 0,05). 9.- Expresión del factor de crecimiento vasculo endotelial ( VEGF ) en el CM Hereditario, Familiar y Esporádico.

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El factor de crecimiento vasculo endotelial (VEGF) se expresó inmunohistoquímicamente en el 100% de los CM Hereditarios y en el 100% los CM No Hereditarios. El haber aplicado la técnica de amplificación de la tiramina biotinizada en el procedimiento de inmunodetección nos permitió observar esta positividad inmunohistoquímica en el 100% de la serie total de carcinomas mamarios estudiados. Mediante la utilización de esta técnica, aplicada originalmente por Bobrow et al.(1989) 339, se consigue una mayor sensibilidad asociada a un background reducido, así en la mayoría de los estudios en los que esta técnica ha sido utilizada se describe que se consigue un incremento de 8.000 a 10.000 veces en la capacidad para detectar un determinado antígeno. Ante esta positividad el “ojo humano” no nos permitió una morfometría escalonada (gradación) de la expresión de este factor (VEGF) en la neoplasia. La alternativa hubiera sido utilizar densitometría óptica. 10.- Marcadores de Angiogénesis (CD34) en el CM Hereditario, Familiar y Esporádico. En los cortes histológicos, los vasos sanguíneos microscópicos fueron resaltados mediante la tinción contra el CD34. Sin este marcador endotelial u otros que no fueron utilizados en este trabajo - tales como el Factor VIII, o el CD31..-, resulta difícil identificar los vasos sanguíneos microscópicos en los cortes histológicos convencionales de 5µ de espesor. Esta dificultad se debe, en parte, al colapso de algunos vasos por las presiones intersticiales compresivas. Al investigar las posibles diferencias en la determinación del índice angiogénico en las áreas de mayor vascularización del tumor, utilizando como marcador inmunohistoquímico “CD34”, hemos optado por valorarlo desde tres perspectivas diferentes: .DENSIDAD MICROVASCULAR, DENSIDAD DE SUPERFICIE MICROVASCULAR Y NÚMERO DE MICROVASOS INTRATUMORALES. El recuento promedio de todos los vasos sanguíneos presentes en un corte tisular no se correlaciona con la evolución clínica, pero la determinación cuantitativa de las áreas calientes vasculares permite establecer esta correlación. Weidner et al (1991) 366 fueron los primeros en afirmar que la determinación cuantitativa de la densidad de vasos sanguíneos microscópicos era un indicador pronóstico independiente de riesgo de metástasis y mortalidad por cáncer. • Carcinoma de Mama Hereditario versus Carcinoma de Mama No Hereditario. No observamos diferencias en los índices angiogénicos medios de los CM Hereditarios en relación a los CMNH, al considerar tanto la densidad, la densidad de superficie como el número de microvasos. Nos planteamos la posiblidad de que alguna variable no controlada pudiese sesgar estas comparaciones, por lo cual decidimos estudiar lo que sucedía con cada uno de estos índices (densidad, densidad de superficie y número de microvasos) en relación con diferentes parámetros clínicos y biológicos del CM en la serie total. La medición de la densidad de los microvasos intratumorales se correlacionó de forma significativa (p < 0,05) con la edad (39,7% en los > 55años, versus 32,5% en los < 55 años) y con la presencia de necrosis (46,7% cuando la necrosis de la superficie tumoral era > al 10%, versus 33,8% cuando era < del 10%). Al considerar la densidad de superficie de los microvasos intratumorales sólo se ha mantenido la diferencia, estadísticamente significativa, al estudiar la presencia de necrosis (11,03% cuando la necrosis era > al 10% de la superficie tumoral, versus 8,2% cuando era < del 10%). Dado que cada uno de estos índices angiogénicos mide aspectos diferentes de la vascularización, no nos sorprendió observar que al estudiar el número de microvasos intratumorales , el más aceptado como marcador pronóstico 307, encontrasemos correlación con un número importante de variables: demora diagnóstica (82,1 cuando la demora era > a

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12 meses, versus 96,7 cuando era < al año), estadiaje tumoral (98,7 cuando se trata de CM con Estadios pTNM (II al IV), versus 83,8 cuando eran CM localizados (estadio I); invasión ganglionar linfática axilar (103,4 cuando la axila está invadida, versus 83,4 cuando la axila es negativa), grado de diferenciación (97,8 en los tumores moderadamente y pobremente diferenciados, versus 75 cuando los carcinomas son bien diferenciados); al considerar el tamaño tumoral, sólo cuando se utilizaba como punto de corte los 7,5 cm se alcanzaban diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05), pero el nº de casos - sólo 3 CM de más de 7,5 cm- nos obliga a restar importancia a esta observación. Por contra, con el parámetro número de microvasos intratumorales y la edad se estableció una correlación inversa a lo que sucediera con la densidad microvascular y con la densidad de superficie microvascular; el nº medio de microvasos fue superior en los carcinomas de las enfermas más jóvenes - 98,1 - frente al - 91 - de la enfermas mayores de 55 años; no obstante, esta diferencia no alcanzó significación (p > 0,05). Marinho et al (1997) 313, del grupo de investigación del IPATIMUP (Oporto), encontraron una correlación significativa entre este índice y la edad, ya que las enfermas más jóvenes tienen niveles de angiogénesis significativamente mayores, y apuntan que estos indicadores pueden ser útiles en la selección de enfermas de riesgo para el tratamiento sistémico adyuvante. Con la finalidad de eliminar los posibles sesgos que podrían suponer la EDAD y el estado de la AXILA, se compararon los datos referentes a la angiogénesis del grupo de CM Hereditarios (n = 11) con un nuevo grupo control constituido por CM No Hereditarios (n = 33) pertenecientes a la serie total de CM (n= 149 enfermas), de forma que por cada CMH se escogieron - aleatoriamente - tres CMNH de la misma edad y con el mismo estado de invasión ganglionar linfática axilar. No se llegaron a observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar la densidad, la densidad de superficie o el número demicrovasos (p< 0.05). Lo que nos corroba todavía más el hecho de que no existen diferencias - en nuestro estudio - entre la vascularización de los carcinomas de mama hereditarios y los no hereditarios. • Carcinoma Familiar (excluyendo de éstos a los CM Hereditarios) versus Carcinoma Esporádico.

Las diferencias, siguiendo los distintos criterios de CMF, entre los indices angiogénicos medios fueron escasas, alcanzando sólo valor significativo (p < 0.05) cuando se comparaba la densidad de superficie microvascular entre los CM Esporádicos (9,16) frente a los CM Familiares (7,8) siguiendo los criterios definidos por Lynch.108-108b. La mayoría de los estudios publicados con posterioridad al de Weidner et al (1991) 366

revelaron que cuanto mayor es el recuento de vasos sanguíneos microscópicos en las áreas de mayor densidad vascular, menor es la supervivencia global. La disminución de la supervivencia generalmente se correlaciona con el aumento del riesgo de metástasis. 11.- Validez y fiabilidad de diferentes criterios (aislados o en combinación) que permitan definir el CM en el momento del diagnóstico (caso probando), de forma que se ajuste a los rasgos clínicos y/o biológicos del CM Hereditario y excluya en la mayor medida posible los del CM Esporádico. La principal dificultad a la que nos enfrentamos fue determinar el procedimiento de referencia o “estándar de oro” que debíamos considerar definitivo para establecer si los carcinomas que íbamos a analizar se correspondían o no con Cánceres de Mama Hereditarios. Para poder

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plantearnos esta cuestión, hemos optado por considerar el árbol genealógico actualizado hasta el final del seguimiento- como el “estándar de oro” para definir el CM Hereditario. La “validez” se define como la capacidad de un instrumento o de unos criterios para medir lo que intenta medir, en este caso: una serie de criterios diagnósticos (clínicos y/o biológicos) que nos permitan identificar en el momento del diagnóstico de los carcinomas de mama a aquellos que tengan una intensa base hereditaria. Consideramos cada caso de CM en relación con diferentes combinaciones de criterios (con plausibilidad biológica), de forma que sólo pudieran dar un resultado binario (positivo o negativo). Al examinar toda la serie de CM siguiendo estos diferentes criterios y el “estándar de oro”, los resultados pudieron ser expresados en una tabla de 2x2. • Validez y fiabilidad de diferentes criterios de CM Familiar en el momento del diagnóstico. Con cualquiera de los tres “conceptos” de CM Familiar, utilizados en este trabajo, se obtienen diferencias muy significativas ( p < 0,001) al valorar los CM en el momento del diagnóstico en relación con la posibilidad de que éstos sean CM Hereditarios; sin embargo, con los criterios propuestos por Lynch et al., o los del BCLC se logran especificidades bajas y cocientes (razones) de probabilidad positivos muy escasos. Por contra, siguiendo la definición de CMF propuesta por López-Touza et al., se logra un Valor Predíctivo Positivo del 40%, con una especificidad del 97% y un cocientes (razón) de probabilidad positivo de 25, siendo la precisión de la predicción del 89%. • Validez y fiabilidad de diferentes criterios aislados histológicos e inmunohistoquímicos del CM en el momento del diagnóstico.

De todos los criterios examinados, sólo con el Grado de diferenciación (Carcinomas pobremente diferenciados) se obtienen diferencias significativas (p = 0,01), pero tanto la especificidad como el cociente de probabilidad positivo son muy bajos. • Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios histológicos e

inmunohistoquímicos del CM en el momento del diagnóstico. En la mayoría de las múltiples combinaciones de criterios, exclusivamente anatomopatológicas, expuestas en las tablas………., se evidencian diferencias significativas (p < 0,05). No obstante, los valores predictivos que se alcanzan son pequeños, siendo los cocientes de probabilidad positivos bajos. • Validez y fiabilidad de diferentes combinaciones de criterios clínicos y

anatomopatológicos del CM en el momento del diagnóstico. Con cualquiera de los tres “conceptos” de CM Familiar utilizados en este trabajo ,combinadas indistintamente, con las siguientes características: Grado III, Receptores Estrogénicos Negativos, expresión de c-erbB-2 negativa y Borde tumoral de tipo “expansivo o mixto”, se observaron diferencias muy significativas ( p < 0,001) al valorar los CM en el momento del diagnóstico en relación con la posibilidad de que éstos sean CM Hereditarios. No obstante, es de destacar que la siguiente combinación “ CMF -definido como “aquel que presenta antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos familiares de segundo grado, al mismo tiempo que carcinoma pobremente diferenciado (Grado III) y C-erbB-2 negativo” alcanzó un valor predictivo positivo (VPP) del 75% (es decir, logra identificar tres de cada cuatro CMH en el mismo momento del diagnóstico), siendo la especificidad del 97%, la sensibilidad del 75%, el valor predictivo negativo del 97%, el cociente o razón de probabilidad positivo de 25, y el valor global o grado de precisión del 95%.

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Sí a los criterios previos “aquel que presenta antecedentes de CM en algún familiar de primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos familiares de segundo grado, y al mismo tiempo que carcinoma pobremente diferenciado (Grado III) y C-erbB-2 negativo le añadímos la característica de receptores estrogénicos negativos”, aún a costa de reducir la sensibilidad al 50%, obtenemos una especificidad del 99%, con un valor predictivo positivo del 85% y negativo del 95%; aumentando el cociente o razón de probabilidad positivo hasta 50, manteniendo el valor global en el 95%. Estos hallazgos pueden ser coniderados de un enorme interésya que nos pueden servir para distribuir a las mujeres con CM en groups clínicamente significativos y permiten clasificar a los familiares de éstas en categorías de riesgo. Recientemente, Liderau y cols. (2000) 294 ya habían demostrado que la asociación entre la edad precoz al diagnóstico (35 años), asociada a casos con grado histológico III y receptores estrogénicos negativos aumentaba la eficacia en la detección de mutaciones del BRCA1 en un 66% con reducción de hasta un 30% de los costos.

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CONCLUSIONES

1ª.- Utilizando técnicas de PTT ( Test de la Proteina Truncada) para la detección de

mutaciones, sólo se identificaron dos casos (11,7%) con alteración de la secuencia

normal del gen BRCA1, entre las enfermas de CM seleccionadas por su intensa

agregación familiar de cáncer de mama.

2ª.- Las mutaciones detectadas estaban localizadas en el fragmento C del exón 11 del gen

BRCA1, y correspondían a dos enfermas (madre e hija) de una familia. La misma

mutación también se identificó en tres de siete familiares sanos de esas enfermas de CM.

3ª.- Los análisis de los genes BRCA1 y BRCA2 son caros y extremadamente laboriosos,

debido a su gran tamaño, y a la gran variedad de mutaciones que pueden presentar. Por

la existencia de numerosos interrogantes respecto al significado biológico y a la

repercusión clínica de estos tests genéticos, creemos que en el momento actual sólo deben

aplicarse en el terreno de la investigación médica, (El progreso logrado en la genética

molecular ha superado la capacidad de los médicos para traducir esta nueva

información en procedimientos claramente beneficiosos para los enfermos).

4ª.- Consideramos que la definición: de Cáncer de Mama Hereditario “debe incluir

aquellos casos con historia familiar de cáncer de mama en 3 ó más parientes de primer o

segundo grado (incluida la probando) de diferentes generaciones. En aquellas familias en

las que los cánceres de mama se concentran en la misma generación, sólo se clasificarán

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como hereditarios si el cáncer de mama de la probando corresponde a un CM bilateral y/o

su edad de presentación es inferior o igual a 40 años”. Con estos criterios, como con los

expuestos por Lynch, se identifican los CM con mayor carga hereditaria en porcentajes

similares. Sin embargo, nuestra definición de Cáncer de Mama Hereditario sigue unos

criterios más objetivos, es decir más reproducibles.

5ª.- Existe heterogeneidad en la forma de presentación del cáncer de mama hereditario.

La mayoría de los casos de nuestra serie corresponden a “CM Hereditarios de

localización específica”, pero algunas familias presentaron “CM Hereditarios asociados

a cánceres gastrointestinales y de otras localizaciones”; uno de los 12 CM Hereditarios

estudiados en este trabajo se corresponde fenotípicamente con un Síndrome de Li-

Fraumeni.

6ª.- La frecuencia de los Cánceres de Mama Hereditarios fue del 5% en el momento del

diagnóstico, del 6% a los 5 años y del 8% al finalizar un seguimiento medio de más de

doce años.

7ª.- Los cánceres de mama hereditarios se caracterizan por una edad media (47,5 años)

significativamente inferior a la de los CM no hereditarios (56,6 años), mayor frecuencia

de bilateralidad (41,7% frente al 6,6% de los CMNH). La mayoría (90%) de los CMH

corresponden a carcinomas pobremente diferenciados (Grado III), con intenso

pleomorfismo nuclear (90%), un índice de proliferación elevado (punto de corte:20%

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con Ki-67), con una llamativa tendencia a ser negativos tanto para c-erbB-2 como para

los receptores estrogénicos.

8ª.- Los CM Familiares pueden ser definidos según diferentes criterios. Al contrario de

lo que sucede con los CMH, no existen suficientes rasgos clínicos ni anatomopatológicos

que nos permitan diferenciar globalmente y de forma significativa el CM Familiar del

CM Esporádico. (A pesar de ello, y de acuerdo con la literatura médica, no debemos

olvidar que la presencia de uno o más parientes de primer o segundo grado con CM

elevan el riesgo de desarrollar CM en relación con la población general que no tiene

antecedentes familiares de CM).

9ª - En nuestra serie, los Cánceres de Mama Familiares definidos según los criterios de

Lynch alcanzan el 30,2 % de todos los CM, tras 12 años de seguimiento desde el

diagnóstico de la probando, tienen una serie de diferencias significaticas (p< 0,05): una

edad inferior (53,2 años) a la de los CME (58,2 años), con mayor frecuencia presentan al

menos algún foco de necrosis (60,9% versus 49,1%) y muestran un índice de

proliferación elevado (Ki-67 >20% en el 47,7% versus 30,8%). Por contra, expresan C-

erbB-2 en el 30,4% (8,3% en los CMH y 22,8% en los CME) y receptores estrogénicos

positivos en el 64,4% (41,7% en los CMH y 70,7% en los CME).

10ª - En nuestraserie, los Cánceres de Mama Familiares definidos según los criterios más

restrictivos de López-Touza y cols., representan el 14,7 % de todos los CM tras 12 años

de seguimiento desde el diagnóstico de la probando, observándose sólo diferencias

179

significaticas (p< 0,05) con relación a los CM Esporádicos en la expresión de c-erbB-2,

que fue positiva en del 47,6% de los CMF frente al 8,3% en el CMH y al 21,6% en el

CME y en el porcentaje de carcinomas lobulillares infiltrantes: 23,8% (5 de 21) en los

CMH versus 4,3% (5 de 116) en los CMNH.

11ª.- Al estudiar los índices angiogénicos en las áreas de mayor vascularización del

tumor, utilizando como marcador inmunohistoquímico CD34 y valorando la densidad

microvascular, la densidad de superficie microvascular y el número de microvasos

intratumorales, no hemos encontrado diferencias entre el CM Hereditario y el CM no

hereditario.

12ª.- En el momento del diagnóstico de un CM podemos utilizar una serie de criterios

clínicos y anatomopatológicos que nos permitan predecir cuales tienen una “mayor

carga hereditaria”: en las enfermas de CM con antecedentes de CM en algún familiar de

primer grado o, independientemente de éste, en un mínimo de dos familiares de segundo

grado, y cuyo carcinoma sea pobremente diferenciado (grado III) y c-erbB-2 negativo, se

alcanza un valor predictivo positivo del 75% de que se trate de un CM Hereditario. Sí a

estos criterios le añadímos el hecho de que el carcinoma sea receptor estrogénico

negativo, el valor predictivo positivo sube al 85%.

180

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