UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/18950/1/tesis mauricio...
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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TITULO: BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES CON LITIASIS BILIAR SUBSECUENTE. HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO. 2015 -2016 TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL AUTOR(ES): MAURICIO ROLANDO SORIA BUSTOS TUTOR: MSC. Dr. FERNANDO BERMUDEZ C. GUAYAQUIL - ECUADOR 2016
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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TITULO:
BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN LOS
PACIENTES CON LITIASIS BILIAR SUBSECUENTE. HOSPITAL
LEON BECERRA DE MILAGRO. 2015 -2016
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL
AUTOR(ES):
MAURICIO ROLANDO SORIA BUSTOS
TUTOR:
MSC. Dr. FERNANDO BERMUDEZ C.
GUAYAQUIL - ECUADOR
2016
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN
LOS PACIENTES CON LITIASIS BILIAR SUBSECUENTE. HOSPITAL LEON
BECERRA DE MILAGRO. 2015 -2016
AUTOR/ ES: MAURICIO ROLANDO
SORIA BUSTOS
REVISORES:
MSC. Dr. FERNANDO BERMUDEZ C.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 43
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: BENEFICIOS, INTERVENCION NUTRICIONAL, LITIASIS
BILIAR, HOSPITAL LEON BECERRA DE MILAGRO.
RESUMEN:
En presente trabajo es una investigación para determinar el pronóstico del paciente que es
sometido a plan nutricional, que presenta cólico biliar, atendidas por consulta externa de
cirugía general, en el Hospital León Becerra de Milagro.
Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal, se
atendieron a 265 pacientes que presentaron dolor abdominal que correspondió al universo de
estudio.
iii
Concluyo diciendo que los pacientes que iniciaron plan nutricional que presentaban cólico
biliar un 74% no presentaron ninguna complicación, el resultado fue satisfactorio.
Estos hallazgos muestran la frecuencia de pacientes que acuden a consulta externa de cirugía
general, por sintomatología de dolor abdominal o cólico biliar, a investigar, se pone en
tratamiento ambulatorio, hasta tratamiento definitivo que es quirúrgico.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0987170327
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de
Ciencias Medicas
Teléfono: (04)229-3598
E-mail: www.ug.edu.ec
iv
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR EL SR MAURICIO ROLANDO SORIA BUSTOS CON
C.I.# 1804321360
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES
CON LITIASIS BILIAR SUBSECUENTE. HOSPITAL LEON BECERRA DE
MILAGRO. 2015 -2016
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_________________________________________
MSC. Dr. FERNANDO BERMUDEZ C.
TUTOR
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. MAURICIO ROLANDO
SORIA BUSTOS ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para optar por el título de Médico.
______________________ _______________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
_______________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
vi
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todos los docentes
universitarios y hospitalarios que, con su cátedra, conocimientos, paciencia, ayuda y guía nos
inspiran a tener la necesidad de conocer cada vez más del arte que es la medicina.
De igual forma, dedico esta tesis a mis padres que han sabido formarme con buenos
sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más
difíciles.
A mi familia que vio día a día la difícil pero hermosa tarea que es ser médico, por nunca
dudar de mí, por siempre el apoyo brindado, este escalón es para ustedes.
vii
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO porque me permitió avanzar aun cuando
las circunstancias eran difíciles y cuando el horizonte era sombrío, siempre nos acompaña y
no nos abandona nunca.
Al apoyo incondicional de mis padres, piedras fundamentales en mi vida, que siempre me
apoyaron y mediante su ejemplo de sacrificio diario me inspiraron para ser mejor cada día.
A mis amigos, que mediante las experiencias con el pasar de los años aprendimos que
trabajando en equipo se cumplen de mejor forma los objetivos, ya que si uno flaquea el otro
le da la mano para levantarse.
Este nuevo logro es en gran parte gracias a ustedes; he logrado con éxito un proyecto que en
un principio podría parecer tarea titánica e interminable.
viii
RESUMEN
En presente trabajo es una investigación para determinar el pronóstico del paciente que es
sometido a plan nutricional, que presenta cólico biliar, atendidas por consulta externa de
cirugía general, en el Hospital León Becerra de Milagro.
Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte transversal,
se atendieron a 265 pacientes que presentaron dolor abdominal que correspondió al universo
de estudio.
Concluyo diciendo que los pacientes que iniciaron plan nutricional que presentaban cólico
biliar un 74% no presentaron ninguna complicación, el resultado fue satisfactorio.
Estos hallazgos muestran la frecuencia de pacientes que acuden a consulta externa de cirugía
general, por sintomatología de dolor abdominal o cólico biliar, a investigar, se pone en
tratamiento ambulatorio, hasta tratamiento definitivo que es quirúrgico.
Palabra clases, plan o intervención nutricional, cólico biliar, consulta externa.
ix
ABSTRACT
At present work is an investigation to determine the prognosis of the patient is subjected to
nutritional plan, which has biliary colic, attended by outpatient general surgery, in the León
Becerra Hospital Miracle.
a study of quantitative approach, no experimental design, cross-section was performed, 265
patients who had abdominal pain that corresponded to the universe of study were treated.
I concluded that patients who started nutritional plan that had biliary colic 74% did not
present any complications, the result was satisfactory.
These findings show the frequency of patients attending general outpatient surgery,
symptoms of abdominal pain or biliary colic, to investigate, gets in outpatient treatment until
definitive treatment is surgical.
Word classes or nutritional intervention plan, biliary colic, outpatient.
x
Contenido
INTRODUCCION .................................................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA .................................................................................................................................... 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................. 2
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.................................................................................................. 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 4
PREGUNTAS DE INVESTIGACION .................................................................................................... 4
OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 5
OBJETIVO ESPECÍFICOS................................................................................................................... 5
CAPITULO II ........................................................................................................................................ 6
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 6
DEFINICIONES................................................................................................................................. 6
BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES CON COLICO BILIAR
SUBSECUENTE ................................................................................................................................ 6
ORGANOS PRINCIPALES. ............................................................................................................. 6
ORGANOS ACCESORIOS ............................................................................................................... 6
GLANDULAS ACCESORIAS .......................................................................................................... 6
FUNCION .................................................................................................................................... 6
DISQUINESIA BILIAR ................................................................................................................... 7
TRATAMIENTO DE COLELITIASIS Y CÓLICO BILIAR .......................................................................... 7
ES NECESARIO TRATAR SIEMPRE UNA LITIASIS BILIAR ............................................................... 7
COLICO BILIAR ............................................................................................................................ 8
LITIASIS BILIAR ............................................................................................................................ 8
CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS BILIARES .............................................................................. 8
FISIOPATOLOGÍA DE LOS CÁLCULOS BILIARES................................................................................ 9
COLESTEROL ............................................................................................................................... 9
COMPOSICIÓN DE LA BILIS ......................................................................................................... 9
xi
NUCLEACIÓN DE COLESTEROL.................................................................................................... 9
CÁLCULOS PIGMENTARIOS .......................................................................................................... 11
TRASTORNOS DE VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES ..................................................................... 12
COLECISTITIS AGUDA................................................................................................................ 12
ETIOLOGÍA ................................................................................................................................ 12
PATOLOGÍA .............................................................................................................................. 12
CLÍNICA..................................................................................................................................... 13
LABORATORIO .......................................................................................................................... 13
TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 13
EMPIEMA VESICULAR ............................................................................................................... 14
PERFORACIÓN DE VESÍCULA .................................................................................................... 14
COLECISTITIS ENFISEMATOSA ...................................................................................................... 14
COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA ................................................................................................. 15
PATOLOGÍA .............................................................................................................................. 15
CLÍNICA..................................................................................................................................... 15
TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 15
COLECISTITIS ALITIÁSICA AGUDA ................................................................................................. 15
COLECISTITIS ALITIÁSICA CRÓNICA ............................................................................................... 16
COLECISTITIS TÍFICA ..................................................................................................................... 16
COLESTEROLOSIS .......................................................................................................................... 16
VESÍCULA DE PORCELANA ............................................................................................................ 17
COLEDOCOLITIASIS ....................................................................................................................... 17
CLÍNICA..................................................................................................................................... 17
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ........................................................................................................... 18
ECOGRAFÍA ............................................................................................................................... 18
SONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA ................................................................................................... 19
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) ..................................... 19
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA ................................................ 19
MODALIDADES TERAPÉUTICAS DE LA PATOLOGÍA LITIÁSICA BILIAR ............................................ 19
TERAPIA NO QUIRÚRGICA ............................................................................................................ 19
xii
SALES BILIARES ORALES ............................................................................................................ 19
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO ..................................................................................................... 20
ONDAS DE CHOQUE ................................................................................................................. 20
TERAPIA QUIRÚRGICA .................................................................................................................. 20
COLECISTOSTOMÍA ABIERTA .................................................................................................... 20
COLECISTECTOMÍA ABIERTA O CONVENCIONAL ...................................................................... 21
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ....................................................................................... 21
DIETA HIPOGRASA: ....................................................................................................................... 22
MAÑANA: 8 AM ....................................................................................................................... 22
MEDIA MAÑANA: 10 AM .......................................................................................................... 22
TARDE: 1: 00 PM ...................................................................................................................... 22
MEDIA TARDE: 4PM ................................................................................................................. 22
MEDIA TARDE: 6:30 PM ........................................................................................................... 22
NOCHE: 8 PM – 8:30 PM .......................................................................................................... 23
PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE ............................................................... 23
CIRUGIA HOSÌTAL LEON BECERRA DE MILAGRO .......................................................................... 23
CAPITULO III ..................................................................................................................................... 24
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................................ 24
METODOLÓGIA ............................................................................................................................ 24
TIPO DE ESTUDIO ..................................................................................................................... 24
AREA DE ESTUDIO .................................................................................................................... 24
UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................................. 24
UNIVERSO ................................................................................................................................ 24
MUESTRA ................................................................................................................................. 24
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ........................................................................................................ 24
TÉCNICA ................................................................................................................................... 24
AUTORIZACIÓN ........................................................................................................................ 24
MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................................................... 25
TUTOR: ..................................................................................................................................... 25
INVESTIGADOR: ........................................................................................................................ 25
xiii
APOYO INSTITUCIONAL .................................................................................................................... 25
MATERIALES ..................................................................................................................................... 25
VIABILIDAD ....................................................................................................................................... 25
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................................. 25
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................................................ 25
OPERACIÓNALIZACION DE LAS VARIABLES ...................................................................................... 26
CAPITULO IV ..................................................................................................................................... 27
RESULTADOS Y DISCUSIÓN............................................................................................................... 27
CAPITULO V ...................................................................................................................................... 39
CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 39
CAPITULO VI ..................................................................................................................................... 40
RECOMENDACIONES ........................................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 41
1
INTRODUCCION
El presente trabajo trata de demostrar que la demanda existente en la consulta externa del
cirugía del hospital León Becerra de Milagro, el 75% de la consulta son por patología de la
vesícula biliar, es decir que existe una demanda mayor a la oferta para la resolución del
problema quirurgimante proceso que puede llegar a su resolución quirúrgica hasta 3 meses,
nuestro trabajo pretende una plan con terapia nutricional en que los usuarios de esta patología
pueden suplir la sintomatología dolorosa con un cambio en su régimen alimenticio y poder
esperar este tiempo hasta su resolución definitiva, e incluso en usuarios o pacientes con
trastornos cardiovasculares en el que el riesgo quirúrgico es alto o en pacientes añosos se
pueden evitar la cirugía con su ritmo de vida.
Tenemos que conocer la fisiología de la digestión para poder entender la problemática de las
afecciones de la Vesícula Biliar.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La bilis es una secreción exocrina compuesta fundamentalmente por agua, ácidos biliares,
colesterol, fosfolípidos, pigmentos biliares, proteínas y electrolitos que se mantienen en
solución. Cuando la bilis está sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden
formarse cálculos mediante un proceso de precipitación, cristalización y agregación de estos
componentes.
El 80-90% de los cálculos biliares están compuestos fundamentalmente de colesterol, y el
10-20% restante por pigmentos biliares. Los cálculos pigmentarios pueden ser negros (con
una elevada proporción de bilirrubinato cálcico) o marrones (formados por precipitados de
bilirrubina no conjugada y sales cálcicas de ácidos grasos). Los cálculos de colesterol y los
pigmentarios negros se originan en la vesícula (colecistolitiasis) y si son de pequeño tamaño
pueden migrar a la vía biliar (coledocolitiasis secundaria). Por el contrario, los cálculos
pigmentarios marrones se originan en la vía biliar cuando ésta se encuentra colonizada por
bacterias (coledocolitiasis primaria).
La prevalencia de colelitiasis tiene una variabilidad geográfica y étnica importante. Las
prevalencias más elevadas se observan en las poblaciones con ancestros amerindios, siendo
particularmente frecuente en Chile, y en las poblaciones escandinavas. Prevalencias
intermedias se observan en poblaciones afroamericanas y las más bajas corresponden a las
poblaciones negras del África subsahariana y a la población del Este asiático. También
existen diferencias en cuanto a la composición de los cálculos. En los países occidentales,
los cálculos de colesterol son los más frecuentes, mientras que en Asia oriental, los cálculos
pigmentarios marrones son los predominantes.
3
En América Latina se informa que entre el 5 y el 15% de los habitantes presentan litiasis
vesicular, y existen poblaciones y etnias con mayor prevalencia, como la caucásica, la
hispánica o los nativos americanos. Países como Estados Unidos, Chile, Bolivia, se
encuentran entre los de mayor número de personas afectadas por esta enfermedad. En un
análisis sobre la frecuencia de litiasis biliar en pacientes con colelitiasis conocida, se encontró
que, a mayor edad, los pacientes con cálculos en vesícula desarrollan litiasis en una
proporción creciente, siendo de sólo un 9-10% entre los 31-40 años, aumenta a 14% en los
41-50, para llegar a ser de 48% en los 71-80 años y pasar a más del 90% en la novena década
de la vida.
Los principales factores de riesgo en la formación de litiasis biliar son considerados que los
factores genéticos y ambientales son de igual relevancia ya que interactúan con los genes
asociados en la formación de litiasis biliar siendo la edad, sexo femenino, embarazo,
multiparidad, esteroides sexuales obesidad, dieta, alcoholismo.
En Ecuador, según INEC en el año 2011, el sexo femenino se encuentra entre las de mayor
número de personas afectadas de litiasis biliar; ocupando el segundo lugar de comorbilidad
con una tasa del 29,59% y entre las 3 primeras causas de intervenciones quirúrgicas electivas,
mientras que en el sexo masculino es la quinta causa de comorbilidades con una tasa del
11,17% afectados con litiasis biliar, aunque muchas personas cursan asintomáticas y se
diagnostican de manera casual cuando les realiza una ultrasonografía abdominal por
chequeos médicos.
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Se va a investigar los pacientes de consulta externa de cirugía del hospital León Becerra de
Milagro por que el tiempo de resolución quirúrgica es de tres meses.
La modificación del régimen alimenticio va a contribuir al síndrome doloroso de la vesícula
biliar.
Tiempo un semestre.
4
La mala educación acerca de su enfermedad y la falta de comunicación del profesional de la
salud referente a los estilos de vida, provocan la subsecuencia de estos pacientes a los
servicios de emergencia del hospital.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina.
Área: Quirúrgica.
Tema: Beneficios de la intervención nutricional en los pacientes con cólico biliar
subsecuente.
Lugar: Consulta externa de cirugía Hospital León Becerra Milagro.
Nombre: beneficios de la intervención nutricional en los pacientes con cólico biliar
subsecuente.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Que la demanda existente de pacientes que acuden por patología de la vesicular biliar el 75%
guarda relación con los estilos de vida con la cultura de la dieta influenciando la disquinesia
biliar contribuyendo de barro biliar cálculos y procesos inflamatorios y complicaciones la
implementación de esta terapia nutricional hasta educar al usuario produce cuadros
recidivantes dolorosos.
PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuál es la frecuencia de pacientes con Cólico Biliar en el Hospital León Becerra de
Milagro?
¿Cuál es el porcentaje de pacientes atendidos por Cólico Biliar en el Hospital León
Becerra de Milagro?
¿Cuál es la secuela o complicación más frecuente por Cólico Biliar en el Hospital
león Becerra de Milagro?
¿Que se haría para evitar estas complicaciones por Cólico Biliar en el Hospital León
Becerra de Milagro?
5
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar que la nutrición que es un factor preponderante para las enfermedades
hepatobiliares con una cultura nutricional (dieta), para disminuir el cuadro doloroso
del cólico biliar, o factor modificable.
OBJETIVO ESPECÍFICOS
Identificar las distintas patologías Hepato Biliares.
Diagnosticar el tamaño del cálculo para su adecuado tratamiento.
Determinar q la nutrición influye en el síndrome doloroso por enfermedad de la
vesícula biliar.
Elaborar una estrategia nutricional para el síndrome doloroso con afectación de la
vesícula biliar.
Describir los factores modificables encontrados en consulta externa que ocasionan la
predisposición de litiasis biliar.
Establecer la sintomatología que predominan en pacientes con litiasis biliar y sus
hallazgos en las pruebas analíticas.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
DEFINICIONES
BENEFICIOS DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL EN LOS
PACIENTES CON COLICO BILIAR SUBSECUENTE
El sistema digestivo es un conjunto de órganos que tiene como principal función la digestión,
es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por
las células del organismo. La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción
(jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación).
Es decir, la trasformación de los nutrientes que están en los alimentos en sustancias más
sencillas para que puedan ser absorbidas y llegar a todas las células del organismo, los
órganos que conforman el sistema digestivo se agrupan en:
ORGANOS PRINCIPALES: cavidad bucal, faringe, esófago, intestino delgado, e intestino
grueso.
ORGANOS ACCESORIOS: lengua, piezas dentarias, vesícula biliar y apéndice cecal.
GLANDULAS ACCESORIAS: Salivales, hígado y páncreas.
Anatomía de la Vesícula Biliar.
La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que tiene un
tamaño aproximado de entre 5 y 7 cm de diámetro mayor. Se conecta con el intestino delgado
(duodeno) por la vía biliar común o conducto colédoco. Su función es la acumulación
de bilis, contiene un volumen de alrededor de 50 ml de bilis que libera al duodeno segunda
porción a través de los conductos cístico, colédoco, y desembocar en la ampolla de váter
junto con el conducto de Wilson.
FUNCION
La función de la vesícula es almacenar y concentrar la bilis secretada por el hígado y que
alcanza la vesícula a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el
7
proceso de la digestión. Almacena la secreción biliar hasta que un estímulo adecuado causa
su liberación por la contracción de su pared muscular.
La secreción de la bilis por la vesícula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo
cuando contiene carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada
hacia el duodeno. La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de
emulsionar las grasas, produciendo micro esferas y facilitando así su digestión y absorción,
además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las
situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula
biliar.
DISQUINESIA BILIAR
Es el estado en el cual los movimientos producen dolor en los conductos Biliares, esto se
manifiesta en los cólicos de la vesícula Biliar y en trastornos en la secreción Biliar.
(FISTERRA, 2008)
Las 2 fases de la Vesícula Billar
1. Dolor.
2. Claudicación o Vesícula Enferma. Aparece la formación del barro Biliar y cálculos.
TRATAMIENTO DE COLELITIASIS Y CÓLICO BILIAR
ES NECESARIO TRATAR SIEMPRE UNA LITIASIS BILIAR
La mayoría de los pacientes (sobre el 80%) con una colelitiasis asintomática y vía biliar
normal permanecerán asintomáticos durante toda su vida, por lo que no está recomendada la
realización de ningún tratamiento médico o quirúrgico especifico, ni tampoco un seguimiento
clínico especial.
8
COLICO BILIAR
Un cólico biliar es un cuadro clínico caracterizado por distensión de la vesícula biliar
secundaria a la obstrucción del conducto cístico, generalmente por un cálculo.
Su sintomatología cursa generalmente con dolor de tipo cólico localizado en epigastrio, de
presentación aguda, intermitente y fluctuante, que generalmente comienza tras comida
copiosa y de alto contenido graso. Este dolor se irradia frecuentemente a hipocondrio derecho
y al borde inferior de la escápula. Suele asociarse a náuseas, vómitos, sudoración y
ocasionalmente a ictericia leve transitoria. (MARTINEZ, 2007)
Probablemente los tratamientos para prevenir posibles futuras complicaciones, tengan mayor
riesgo que el mantener una actitud conservadora. Tampoco se ha identificado ningún factor
predictor con mayor riesgo de presentar complicaciones.
LITIASIS BILIAR
La litiasis biliar ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una relación de
2-3:1. Se estima que el 10 % de la población general tiene cálculos biliares y la mayoría de
las series indican que las mujeres tienen una prevalencia de 5% a 20 % entre los 20 a 55 años,
siendo 25% a 30 % después de los 50 años.
Algunos grupos étnicos tienen mayor prevalencia de litiasis, ejemplo de ello son los indios
Pima de Arizona, donde el 75% de las mujeres padecen litiasis biliar después de los 25 años.
Los escandinavos, han desarrollado litiasis biliar en un 50 % para la edad de 50 años.
CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS BILIARES
Se clasifican en tres tipos; negros, marrones y de colesterol, siendo los últimos los más
frecuentes. Estos están compuestos de 55% a 99% de colesterol y al igual que el resto de
cálculos tienen también porcentajes menores de substancias como carbonato de calcio,
fosfato, bilirrubinato y palmitato, fosfolípidos, mucopolisacáridos y glicoproteínas.
El colesterol puede presentarse como monhidrato o anhidrato y aunque aún hay dudas en
cuanto a la composición del núcleo del cálculo, se cree que está formado por material amorfo,
pigmentos y glucoproteínas.
9
FISIOPATOLOGÍA DE LOS CÁLCULOS BILIARES
COLESTEROL
Existen sobretodo 3 factores de importancia para la génesis de los cálculos de colesterol: la
composición de la bilis, nucleación de los cristales, vesícula biliar hipofuncionante.
COMPOSICIÓN DE LA BILIS
El contenido de agua de la bilis varía normalmente entre 85 a 95%. El colesterol es insoluble
en el agua y para que sea excretado adecuadamente se requiere la formación de vesículas
fosfolipídicas unilaminares. Las vesículas se solubilizan en micelas lipídicas mixtas, las que
poseen un exterior hidrofílico, y un interior hidrofóbico; en este último, se incorpora el
colesterol. Esto sucede a niveles normales, pero cuando se sobresatura el colesterol o bajan
los niveles de ácidos biliares, no se alcanzan a formar las micelas y las vesículas unilaminares
inestables se precipitan en multilaminares, adyuvando a la nucleación. (SE, 2005) El factor
principal en la mayoría de los pacientes para que esto suceda es la disminución total de los
depósitos de ácidos biliares lo que conlleva a la disminución de la excreción hepática de los
mismos. Otros factores que intervienen en la sobresaturación son la edad, sexo, factores
genéticos, obesidad, fármacos, dieta, y enfermedades hepáticas. Se ha demostrado en perros,
que el uso de la lovastatina, un inhibidor de HMG-CoA, bloquea la formación de cálculos
biliares.
NUCLEACIÓN DE COLESTEROL
El tiempo de nucleación es mucho más corto en los individuos que tienen colelitiasis. Esto
nos hace suponer la gran importancia que tiene este paso en la formación de los cálculos. Se
ha determinado que las proteínas de la bilis litogénica están aumentadas, así encontramos la
presencia de proteínas pronucleadoras, las cuales poseen un peso de 130 KDa. La mucina,
secretada por las células epiteliales, también se ha determinado como un factor pronucleador.
Existen también factores antinucleadores incluyendo las apolipoproteínas A1 y A2. El ácido
ursodesoxicólico, al disminuir la saturación del colesterol prolonga el tiempo de nucleación.
La alfa 1 glicoproteína y la haptoglobina también han sido determinadas como
pronucleadoras.
Otros factores de importancia en la nucleación son:
10
Barro Biliar: Constituido por calcio, bilirrubina y colesterol. Puede causar por sí sólo
dolor biliar característico.
Infección: Teóricamente las bacterias pueden desconjugar las sales biliares,
permitiendo la solubilidad del colesterol. La infección biliar tiene mayor importancia
en la formación de cálculos marrones, y se ha demostrado la presencia de esqueletos
bacterianos en su interior a través de la microscopía electrónica.
Edad: La mayor incidencia de litiasis biliar sucede entre la quinta y sexta décadas de
la vida.
Factores Genéticos: Se ha logrado determinar que los familiares de personas con
litiasis tienen un riesgo mayor. Se ha encontrado en ratones el gen Lith1 que tiene
gran relación con la formación de cálculos, además se ha encontrado relación en
humanos en con el gen Apo E4.
Sexo y Estrógenos: La colelitiasis es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en
hombres, especialmente antes de los 50 años. Además, durante el embarazo se
produce aumento del volumen residual a través de un vaciamiento vesicular
incompleto. La estrogenoterapia en el carcinoma de próstata es evidencia del papel
de los estrógenos, pues produce incremento en la incidencia de cálculos biliares por
aumento de la saturación de colesterol. El embarazo se relaciona en un 30 % con
aparición de barro, y en 2% con formación de cálculos, pero después del parto
desaparece el barro y los cálculos en un 60 y 20% respectivamente.
Obesidad: Se asocia a un incremento de la síntesis y excreción de colesterol. Una
dieta de aproximadamente 2100 kcal/d puede prevenir la aparición de colelitiasis
sintomática, así como la de barro biliar en sujetos obesos. El incremento en el índice
de masa corporal (IMC) tiene relación directamente proporcional con la aparición de
litiasis biliar, específicamente con un aumento del IMC mayor de 45 kg/m2. Se ha
querido relacionar al gen del receptor de la colecistoquinina como responsable del
incremento de litiasis en las personas obesas, pero aún los mecanismos de la
litogénesis en obesos no están completamente dilucidados.
11
Ejercicio: Un reporte de Litzmann, determinó que el sedentarismo tiene un riesgo
relativo de 1.42 para el desarrollo de colecistitis.
Dieta: La pobreza de fibra en la dieta influye en la formación de cálculos, pues
aumenta el contenido de ácidos biliares secundarios y permite la absorción de
azúcares refinados los cuales incrementan la saturación de colesterol. La dieta rica en
legumbres aumenta la saturación de colesterol a través de la disminución de la
secreción de fosfolípidos. A pesar de la relación del colesterol con la litiasis biliar, la
ingesta de colesterol no tiene relación directa establecida con el desarrollo de la
misma.
Bajar de peso: El bajar de peso rápidamente también se ha relacionado con litiasis
siendo de etiología multifactorial. El 25 % de los obesos que restringen agresivamente
su ingesta adquieren litiasis, mientras que el 50% de aquellos que se someten a una
derivación gástrica, desarrollan barro o litiasis sintomáticos a 6 meses.
Factores Séricos: Los niveles bajos de HDL y elevados de triglicéridos intervienen
en la formación de cálculos.
Cirrosis hepática: Aproximadamente el 30% de los cirróticos padecen colelitiasis en
su mayoría de cálculos negros. No se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos.
Otros Factores: Resección ideal (disminuye la circulación enterohepática).,
tratamiento prolongado con colestiramina (intensifica las pérdidas de ácidos biliares),
y nutrición parenteral (se asocia a una vesícula dilatada y perezosa).
CÁLCULOS PIGMENTARIOS
Son aquellos que tienen menos del 25 % de colesterol.
Existen de dos tipos:
Marrones: Constituidos principalmente por bilirrubinato de calcio, palmitato
cálcico, colesterol y son radiotransparentes. El 100% se asocian con estenosis,
colangitis esclerosante o síndrome de Caroli. Las colelitiasis recurrentes suelen ser
de este tipo.
Suele relacionarse con infestaciones por Clonorchis sinensis frente a una obstrucción
12
provocada por la litiasis. Si a esto se le suma la infección e inflamación de la vesícula
biliar, la irritación peritoneal por contigüidad cambia las características del dolor, de
episódico y provocado por alimentos grasos a continuo y exacerbado por la palpación
abdominal. La irradiación a la espalda y al hombro derecho no es rara. La ictericia
secundaria al reflujo de la bilis estancada es de predominio de bilirrubina directa.
Negros: Constituido por pigmento polimérico negro más fosfato y carbonato cálcico.
Se relacionan con hemólisis crónica, cirrosis hepática, ancianidad. 20 Los cálculos
pueden diagnosticarse de forma casual, cuando el médico rastrea otra enfermedad,
pero usualmente las manifestaciones son producto de la obstrucción o la infección de
la vesícula biliar. Dolor abdominal tipo cólico secundario a la fuerza de la contracción
de la vesícula y vías biliares. (PEREZ, 2001)
TRASTORNOS DE VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES
COLECISTITIS AGUDA
ETIOLOGÍA
El cístico está obstruido en el 96% de los pacientes. Los lípidos ingresan en los senos de
RokitanskyAschoff, provocando una reacción irritativa. El incremento de presión comprime
los vasos sanguíneos de la vesícula con el riesgo de infarto y gangrena de la misma. En
algunos casos, el reflujo pancreático puede provocar la colecistitis en ausencia de litiasis. Se
sabe que la lecitina, un componente habitual del contenido biliar es convertida a lisolecitina
por la acción de fosfolipasa A (probablemente originada del trauma de la mucosa vesicular).
La lisolecitina colocada en la vesícula produce colecistitis aguda. La inflamación bacteriana
y la activación del factor XII de coagulación también comparten un papel importante en la
fisiopatología de la colecistitis aguda.
PATOLOGÍA
Toma un color rojo-grisáceo, su superficie mate. Tiene adherencias a estructuras vecinas.
Suele estar distendida, pero por la inflamación sus paredes se engruesan y contraen.
En ocasiones es claramente purulenta, siendo un empiema vesicular. Puede encontrarse un
cálculo enclavado en el cuello. En algunos casos la luz vesicular se distiende con fluido
13
mucoso claro, denominándose hydrops.
Los hallazgos histológicos corresponden a edema y hemorragia de pico máximo hacia el
cuarto día y de resolución al séptimo. Luego de esto se pasa a fibrosis. En el 75% de los casos
crecen microorganismos anaerobios del cultivo de la vesícula. (SALAZAR, 2005)
CLÍNICA
Lo más manifiesto es el dolor. A menudo inicia luego de una ingesta con alto contenido de
grasa o en la madrugada, localizado en el hipocondrio derecho o epigastrio con irradiación a
hombro derecho. Puede imitar una angina de pecho. A diferencia del breve cólico biliar suele
aumentar la intensidad del dolor y durar 30 a 60 minutos. El dolor por distensión se justifica
a una vesícula que se contrae sobre un cístico obstruido. Es un dolor que no se acompaña de
sensibilidad superficial, ni de defensa muscular. El dolor peritoneal, cuando hay, es
superficial con hiperestesia y defensa muscular. En vista de que el fondo de la vesícula se
encuentra junto al peritoneo diafragmático, inervado por el frénico y los 6 últimos nervios
intercostales, la irritación de las ramas anteriores causa el dolor en hipocondrio mientras que
el dolor del hombro se justifica en la irritación de las ramas posteriores. Además, el cuadro
se acompaña de sintomatología digestiva como son flatulencia y náuseas; los vómitos son
menos frecuentes a menos que hubiere piedras en el colédoco. La respiración del paciente es
superficial y entrecortada. La ictericia suele indicar cálculos en el colédoco. Los ruidos
hidroaéreos están disminuidos. El signo de Murphy es positivo. (HARRIS, 2007)
LABORATORIO
Hay incremento de los glóbulos blancos (>10.000/mm3) con moderado incremento de PMN.
El hemocultivo suele ser positivo en pacientes febriles. Un 30% de hemocultivos son
positivos en las primeras 24 horas y un 80% en las 72. Los microorganismos frecuentes son
Enterobacteriaceae (68%), 24 Enterococci (14%), y Klebsiella. Suelen estar presentes
algunos anaerobios como Bacteroides y Clostridium (7%).
TRATAMIENTO
Las medidas generales son reposo, sueroterapia, dieta ligera, alivio del dolor. Las
combinaciones antibióticas recomendadas son penicilina antipseudomónica más
metronidazol; ampicilina más gentamicina y metronidazol; imipenem; meropenem; o
14
cefalosporina de tercera generación más metronidazol o clindamicina. La colecistectomía
tiene mortalidad cercana al 0.5% si se realiza en los primeros 3 días. El ataque agudo se
resuelve en el 50% de los pacientes sin cirugía, pero un 20 % de ellos necesitarán cirugía de
emergencia en breve.
EMPIEMA VESICULAR
Si el conducto cístico se bloquea por un cálculo con infección secundaria; existe una gran
posibilidad de desarrollar empiema vesicular. La clínica corresponde a la de un absceso
intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar aparentemente bien.
El tratamiento consiste en antibióticoterapia y cirugía. La sepsis postoperatoria es frecuente.
PERFORACIÓN DE VESÍCULA
En algunos casos la parte de la vesícula puede necrosarse y perforarse. La ruptura suele
ocurrir en el fondo puesto que es la zona menos vascularizada. Frecuentemente se forman
abscesos. La perforación a órganos vecinos da lugar a fístulas biliares internas. El paciente
presenta náuseas, vómitos, dolor en hipocondrio derecho. Se puede palpar masa y la mitad
de los pacientes tienen fiebre. Hay tres formas clínicas:
1. Aguda con peritonitis biliar: Se asocia a enfermedades sistémicas como
inmunodeficiencias, insuficiencia vascular, arteriosclerosis, diabetes mellitus,
cirrosis, enfermedades del colágeno. Son pacientes que no suelen tener antecedentes
de patología vesicular. La mortalidad es del 30%, y su pronóstico es malo. Se debe
administrar antibióticos, líquidos, no debe drenarse el absceso. La vesícula
gangrenada debe resecarse quirúrgicamente.
2. Subaguda con absceso pericolecistítico: Los pacientes suelen tener historia de
colecistopatía crónica.
3. Crónica: Se relaciona con fístula colecistoentérica.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Es el producto de la infección vesicular con organismos productores de gas (Clostridium
welchii, E. coli) o anaerobios (Streptococos). La afección primaria es la oclusión de la arteria
cística a lo que sobreviene la infección. Los diabéticos varones tienen una mayor incidencia
15
de esta afección. La radiología y la tomografía son eficientes en el diagnóstico. El tratamiento
engloba antibióticoterapia, y colecistectomía. (GOMEZ, 2011)
COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA
Es la patología más frecuente de la vesícula. Habitualmente se origina de forma insidiosa,
pero puede ser subsecuente a un cuadro agudo.
PATOLOGÍA
La pared se presenta engrosada y en ocasiones calcificada. El contenido es un turbio
sedimento llamado barro biliar. Se encuentran los cálculos en su interior y en algunos casos
cubiertos de una red fibrosa. Histológicamente se evidencia una pared engrosada con
infiltración linfocitaria y a veces destrucción de la mucosa.
CLÍNICA
Es difícil de diagnosticar debido a sus escasos síntomas. Son frecuentes las náuseas, aunque
no los vómitos. Son igualmente notorias las molestias epigástricas después de comidas ricas
en grasas. El dolor postprandial se alivia con los antiácidos. Se encuentra signo de Murphy.
TRATAMIENTO
Dependiendo del estado del paciente puede iniciarse con medidas conservadoras. Debe
corregirse la obesidad y evitar las grasas en la dieta. La colecistectomía laparoscópica
electiva está indicada en los casos que presentan sintomatología. Son normales las
elevaciones leves transitorias de bilirrubina, fosfatasa alcalina; sin embargo, elevaciones
importantes deben ponernos sobre aviso de peritonitis postoperatoria.
COLECISTITIS ALITIÁSICA AGUDA
Entre el 5% y 10 % de los adultos y el 30% de los niños, las colecistitis se producen en
ausencia de litiasis vesicular. Es más frecuente en hombres que en mujeres. Entre las causas
frecuentes está la cirugía mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, partos
recientes, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, diabéticos, enfermedad de Crohn,
Síndrome de Sjögren, drogas citotóxicas, infección por V. cholerae. No está clara su
fisiopatología, los factores aparentemente influyentes son la estasis biliar, el uso de opiáceos
(disminuye el vaciamiento de la vesícula al aumentar el tono del esfínter de Oddi), y el shock
16
ya que dificultan la irrigación por parte de la arteria cística. La clínica corresponde a la de
colecistitis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho), sin embargo, el
diagnóstico es muchas veces difícil, pues el paciente suele estar intubado, con analgésicos,
bajo ventilación mecánica y con analgésicos narcóticos. Se puede observar colestasis en los
datos de laboratorio. Su mortalidad duplica a la de la colecistitis litiásica. Se puede complicar
con gangrena y perforación. Es indicación urgente de colecistectomía. (MORALES, 2009)
COLECISTITIS ALITIÁSICA CRÓNICA
Es de diagnóstico difícil, pues la clínica remeda bien otros cuadros, además la ecografía y la
colecistografía oral son normales. Es útil en el diagnóstico la aplicación de colecistoquinina
intravenosa al realizar una colecistografía oral. Reproduce el cuadro clínico de 5 a 10 minutos
y se ve la vesícula hipocontráctil en la colecistografía oral. (BRITISH, 2007)
COLECISTITIS TÍFICA
Los microorganismos de la circulación se filtran en el hígado y se excretan a través de la
bilis. Pese a esto tan sólo el 0.2% de los pacientes con fiebre tifoidea infectan su vesícula.
Colecistitis tífica aguda: Es rara, se presenta en la segunda semana de la enfermedad,
a veces incluso en el período de convalecencia. Puede en ocasiones perforar la
vesícula.
Colecistitis tífica crónica y estado de portador: Cursa de manera asintomática, y
los pacientes expulsan Salmonella por las heces. En este estado el agente es
susceptible a la terapia antibiótica. La colecistitis crónica tífica no está ligada a mayor
formación de cálculos. Si no hay infección concomitante del árbol biliar, la
colecistectomía es una maniobra terapéutica eficaz. La infección responde a
ampicilina.
COLESTEROLOSIS
Los ésteres de colesterol y otros lípidos se depositan en la submucosa y las células epiteliales
como pequeños gránulos amarillos que junto con la mucosa rosada revestida de bilis dan la
apariencia de fresa madura. Al aumentar los depósitos de lípidos se proyectan hacia la luz a
manera de pólipos. La etiología es desconocida, pero es relativamente frecuente, el 10% de
las autopsias femeninas lo presentan. La colecistoquinina intravenosa da dolor al paciente y
17
estos síntomas se ven aliviados en la colecistectomía. (SEVILLA, 2008)
VESÍCULA DE PORCELANA
Es un proceso infrecuente encontrándose en solo el 0.4% al 0.8% de las colecistectomías.
Causada por la calcificación de la pared vesicular. Tiene asociación con el cáncer de vesícula
en un 12.61%. (SALMERON, 2011)
COLEDOCOLITIASIS
Se define bajo este nombre a la presencia de cálculos en el colédoco. Al igual que la litiasis
vesicular puede permanecer silente por años pero se puede presentar también como etiología
de una pancreatitis o una colangitis. Los cálculos pueden provenir de la vesícula o bien
pueden formarse de novo en el colédoco. Los cálculos marrones se asocian a la colangitis
piogénica recurrente (colangiohepatitis oriental). El 95% de los pacientes con
coledocolitiasis tienen litiasis vesicular pero el 15 % de los pacientes con litiasis vesicular
tienen coledocolitiasis. La presión intracoledociana es normalmente de 10 a 15 cm de agua,
cuando la presión excede 15 cm de agua el flujo biliar disminuye y cuando llega a 30 cm de
agua se detiene. La presión de un colédoco obstruido puede alcanzar hasta 40 cm de agua.
(PARRA, 2007)
CLÍNICA
El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave, tipo cólico, intermitente,
requiere analgésicos para su alivio. En ocasiones es constante y agudo. Se asocia a vómitos
y se ubica en hipocondrio derecho con irradiación a hombro. Fiebre aparece en 60 % de los
casos. Puede presentarse con los siguientes síndromes:
Colangitis aguda obstructiva supurada: Se caracteriza por el quinteto de Reynolds
(ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormente se desarrolla fallo
renal y trombocitopenia. En el laboratorio debe pedirse hemograma completo,
hemocultivo y pruebas de función renal. La ecografía muestra dilatación de las vías
biliares con o sin litiasis.
El tratamiento consiste en rehidratación, descompresión urgente, antibióticos de
18
amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, una papilotomía con extracción del
cálculo siendo la vía de elección la endoscopía con una mortalidad del 5%.
Colangitis Aguda: Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia)
aunque solo se presenta completa en el 70% de los casos. La ecografía pone de
manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.
El análisis multivariante ha determinado 7 factores de mal pronóstico: fallo renal,
colangitis asociada con absceso hepático o cirrosis, colangitis secundaria a estenosis
biliares malignas o colangiografía transhepática, sexo femenino y tener más de 50
años.
Coledocolitiasis sin colangitis: Se trata mediante colangiografía endoscópica,
esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administra antibióticoterapia
profiláctica.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
ECOGRAFÍA
El método requiere ayuno de al menos 8 horas, pues los cálculos se aprecian mucho mejor
con la vesícula llena. Los ecosonógrafos modernos pueden reconocer cálculos de hasta 2 mm
de diámetro. La sensibilidad de la sonografía para los cálculos mayores a 2 mm es de 95%.
La vesícula contraída llena de cálculos puede dar el signo de la sombra en doble arco o de
la sombra en pared. Es de notar que pese a su utilidad en la litiasis vesicular es mucho menos
útil para detectar cálculos en la exploración del colédoco, puesto que el gas del duodeno
interfiere con la imagen. Como resultante sólo se detectan el 50% de los casos de
coledocolitiasis. La sensibilidad del método puede subir hasta el 75% al inferir la dilatación
del colédoco más de 6 mm como consecuencia de la obstrucción.
Otro signo importante es el Sono-Murphy (signo de Murphy utilizando el transductor durante
la sonografía), que tiene un valor predictivo positivo del 90% en detectar colecistitis aguda.
La presencia de fluido pericolecístico o de una pared con más de 4 mm de grosor es
significativo de colecistitis, salvo que existiere ascitis o hipoalbuminemia. (SPEETS, 2007)
19
SONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
lo importante de este método es que tiene un valor predictivo positivo y negativo de 98% y
88% respectivamente para la colelitiasis. su utilidad para la detección de cáncer de vesícula
se encuentra aún en estudio.
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
Con una sensibilidad de 95%, es para la coledocolitiasis lo que el eco para la colelitiasis. Con
el paciente prono en una pantalla fluroscópica y en sedación, se introduce el endoscopio hasta
segunda porción duodenal y se canaliza la papila. Es importante saber, que este es un método
no sólo diagnóstico, sino también terapéutico. Puede realizarse esfinterotomía, extracción del
cálculo por cesta de Dormia o aplicación de colecistoendoprótesis según lo requiriere el caso.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA
Ambos tienen una utilidad mayor para determinar complicaciones (colecciones de líquido,
masas, dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas), que para diagnosticar el cuadro
en sí. Líquido y aire son fácilmente detectados por estos métodos.
MODALIDADES TERAPÉUTICAS DE LA PATOLOGÍA LITIÁSICA
BILIAR
TERAPIA NO QUIRÚRGICA
SALES BILIARES ORALES
Tras la administración de quenodesoxicólico se disminuye la absorción intestinal de
colesterol, así como su síntesis hepática. El ácido ursodesoxicólico también disminuye la
absorción de colesterol, pero tan sólo inhibe el incremento de la biosíntesis que pretende
compensarlo. El ácido ursodesoxicólico por otro lado disminuye la nucleación.
El paciente debe estar dispuesto a un tratamiento mínimo de 2 años. La clínica debe ser leve
o moderada. Los cálculos deben ser radiotransparentes, preferiblemente flotantes y con el
cístico permeable (datos proporcionados por la colecistografía). Las piedras deben ser
menores de 15 mm de diámetro. La TC en la valoración de los cálculos es bastante útil, pues
los cálculos isodensos o hipodensos en relación a la bilis son fácilmente disueltos.
20
Se recomienda este método como preventivo en aquellos individuos que requieren bajar de
peso rápidamente. (OTANO, 2008)
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
Procede del oso japonés de cuello blanco, es un epímero Beta del ácido quenodesoxicólico.
La dosis es de 8-10 mg/kg/día o algo mayor en los obesos. Disuelve el 20% a 30 % de los
cálculos transparentes. No posee efectos secundarios y es más rápido en su acción que el
quenodesoxicólico. Además, incrementa la solubilidad del colesterol con la lecitina.
ONDAS DE CHOQUE
Ondas de choque extracorpóreas bajo el mismo principio de la litotricia renal. Se utiliza
energía electrohidráulica o litotrictores electromagnéticos o piezoeléctricos. La finalidad de
este método es hacer los cálculos lo suficientemente pequeños como para que pasen por el
cístico. No hace falta la anestesia. La vesícula muestra hematomas y edema tras las ondas de
choque, pero resuelven espontáneamente.
Sólo el 25 % de los pacientes satisfacen los criterios de inclusión para recibir este tratamiento,
y estos criterios son:
Tres o menos cálculos radiotransparentes.
Diámetro menor a 30 mm.
Vesícula funcionante.
Paciente con clínica de dolor, por lo demás sano.
TERAPIA QUIRÚRGICA
COLECISTOSTOMÍA ABIERTA
Esta operación establece una fístula biliar externa temporaria. Se reduce la tensión vesicular
y se evacua su contenido en un recipiente apropiado. Está indicada en:
Empiema agudo.
Hidropesía.
Ruptura de vesícula.
21
En pacientes añosos, diabéticos o en condiciones en quienes resulta delicado realizar una
colecistectomía.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA O CONVENCIONAL
Langenbuch, un cirujano de Berlin, en el año 1882 realizó la primera colecistectomía. Desde
entonces es opción terapéutica en los pacientes con litiasis. Entre el 90% y 95% de los
individuos sometidos a colecistectomía resuelven sus síntomas. La técnica se ha
perfeccionado desde la aparición de la intervención. La mortalidad sobre 33.373 pacientes
en 1932 fue del 6.6%, y para 1952 ésta decrece a 1.8%. La mortalidad actual de la técnica es
de 1.5% y de 0,5% cuando la operación es electiva. (GONZALEZ, 2005)
Las indicaciones para la colecistectomía son las siguientes:
Colecistitis aguda.
Colecistitis crónica.
Litiasis asintomática en pacientes con diabetes o anemia drepanocítica.
Litiasis asintomática con cálculos > de 2 cm.
Vesícula no funcionante.
Vesícula de porcelana.
Tumores de vesícula.
Portadores de tifoidea con cultivo biliar positivo.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
En la década de los 80 se implementaron 3 métodos terapéuticos importantes para la
patología biliar. Ellos fueron la litotricia, la disolución por sales biliares y por último la
laparoscopía popularizada por Dubois, Reddick y Olsen en 1989. Diez años bastaron para
que esta técnica se convierta en el tratamiento standard para el manejo de la colecistolitiasis.
(MARTINEZ, 2010)
22
PLAN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON COLICO BILIAR HOSPITAL
LEON BECERRA DE MILAGRO
DIETA HIPOGRASA:
MAÑANA: 8 AM
Galletas (1 paquetito) + Leche (1 vaso) + queso (1/2 rodajas) + huevo (1)
Pan (2 rodajas) + Té o Leche (1 taza) + queso (1/2 rodajas) + Huevo (1)
MEDIA MAÑANA: 10 AM
Manzana (1) o pera (1) o frutillas (7/9 unidades) o mandarina (2) Agua (2 vasos)
TARDE: 1: 00 PM
Pollo – pavo (Muslo/Pechuga (1)) o; Carne: 1 porción
Pescado: 1 porción +; Vegetales (160): Deben ocupar la ½ del plato, importante
realizar una combinación en la q se encuentre por lo menos uno de cada uno de la
siguiente clasificación (cruda o al vapor):
1. pimiento, apio, pepino, brócoli, vainitas, acelga, perejil, espinaca,
berenjena, coliflor, col, rábano, lechuga y tomate
2. cebolla, nabo, calabaza, remolacha, zanahoria
3. choclo (1/4 taza de café), papa (1)
Legumbres: 50 gr (frejol, lenteja); Agua (2 vasos)
MEDIA TARDE: 4PM
Manzana (1) o pera (1) o frutillas (5-7 unidades) o mandarina (2) (Calorías 90 – 120)
MEDIA TARDE: 6:30 PM
Frutos secos 30 gr (Almendras, nueces, pistachos) (150) 20 unidades
23
NOCHE: 8 PM – 8:30 PM
Pollo – pavo (Muslo/Pechuga (1)) (Calorias110) o; Pescado: 1 porción puede realizar
medida de 1 acorde a la palma de SU mano +; Vegetales (160): Deben ocupar la ½
del plato* A: apio, pepino, brócoli, acelga, vainitas, espinaca, perejil, berenjena, col,
rábano, lechuga y tomate
Frutas según Índice Glicémico:
Alto: Sandia / Calabaza / Plátano / Melón
Medio: Kiwi / Mango / Piña / Coco / Uvas
Bajo: Naranja / Ciruela / Manzana / Pera / Mandarina / Frutilla / Toronja / Cereza
PACIENTES ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE
CIRUGIA HOSÌTAL LEON BECERRA DE MILAGRO
2015 COLECIST
ECTOMIA
HERNIA
INGUINAL
HERNIA
UMBILICAL
HERNIA
INSICIONAL
TUMOR HERNIA
EPIGASTRICA
ENERO 16 2 1 2 1 2
FEBRERO 16 1 2 5 3
MARZO 17 1 1 3 1
ABRIL 9 2 1 1 5
MAYO 2 1 1 3 4
JUNIO 10 1 5 5 2
JULIO 8 5 4 3 1
AGOSTO 9 4 4 2 6
SEPT 11 1 8 2 5
OCT 12 8 2 3 2
NOV 6 2 2 5 1
DIC 14 3 3 1 1
TOTAL 130 31 39 31 1 33
24
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLÓGIA
Pacientes que llegan a la consulta externa de cirugía del Hospital León Becerra de Milagro
que requieren ser intervenidos de colecistectomía.
Año: 2015- 2016.
TIPO DE ESTUDIO
Investigación no experimental de tipo Observacional Descriptivo Correlacional.
AREA DE ESTUDIO
El proyecto de investigación se desarrollará en el HOSPITAL LEON BECERRA DE
MILAGRO.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes con COLICO BILIAR consulta externa de cirugía del Hospital León Becerra de
Milagro.
MUESTRA
Pacientes atendidos con cólico biliares
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
TÉCNICA
Se realizará la recolección de datos a partir de los consolidados mensuales de consulta externa
de cirugía en el periodo descrito 2015-2016.
AUTORIZACIÓN
Presentación del anteproyecto y autorización del mismo para ejecutar las fases de la
investigación.
Solicitar la autorización Institucional.
25
MARCO ADMINISTRATIVO
TUTOR: Dr. Fernando Bermúdez
INVESTIGADOR: Mauricio Soria
APOYO INSTITUCIONAL
Hospital León Becerra de Milagro
MATERIALES
Libros, folletos, cuaderno, computador, Internet, consolidados mensuales.
VIABILIDAD
el presente estudio es viable por cuanto es de interés en el área de salud y existes las
autorizaciones correspondientes para su ejecución. Además, se encuentra con el aval de la
Universidad de Guayaquil, la cooperación institucional del Hospital León Becerra de Milagro
y la colaboración y contribución académica del Dr. Fernando Bermúdez, tutor de tesis.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todo paciente que fue atendido por consulta externa, con diagnóstico definitivo de litiasis
biliar, en el Hospital León Becerra de Milagro.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todo paciente que curso con diagnostico presuntivo de dolor abdominal y pélvico, sin
evidencia en exámenes complementarios.
26
OPERACIÓNALIZACION DE LAS VARIABLES
Variable Independiente: la Nutrición
Variable Dependiente: Edad, Sexo, Dolor.
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
INDEPENDIENTE
Nutrición
Aquellas
causas que
produce a una
no adecuada
nutrición
Hipercalórico
Hiperproteica
Rica en grasas
Si o no
Si o no
Si o no Encuesta
DEPENDIENTE
Edad, sexo, dolor
Personas que
acudieron a
consulta
externa por
dolor
abdominal
Dolor Si o no Examen
físico
INTERVINIENTE
Factores asociados
Condiciones
que pueden
influir en la
posibilidad de
dolor
abdominal
APP
AQX
Si o no
si o no Encuesta
27
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se estudiaron pacientes que cumplían con los criterios de inclusión previamente
mencionados de los cuales se obtuvieron los siguientes resultados:
Obtenida la información se procedió a la clasificación, tabulación y representación gráfica,
proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo en función de los
objetivos y de la hipótesis.
Tabla 1. Distribución de los 130 de 265 pacientes se les realizo colecistectomía en el
Hospital León Becerra de Milagro 2015-2016, según: Año de consulta externa.
28
Ilustración 1. Distribución de los 130 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en
el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), fueron intervenidos
quirúrgicamente la mayor proporción se presentó en el mes de marzo 2015 con el 6% (17) y
en menor frecuencia durante el mes de mayo (1%).
29
Tabla 2. Distribución de los 31 de 265 pacientes presento hernia incisional en el Hospital
León Becerra de Milagro 2015-2016, según: Año de consulta externa.
30
Ilustración 2. Distribución de los 130 de 625 pacientes fueron diagnosticados como
hernia incisional en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta
externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), fueron diagnosticados
como hernia incisional; la mayor proporción se presentó en el mes de febrero, junio y
noviembre 2015 con el 2% (5) y en menor frecuencia durante el mes de abril y Diciembre
(1%).
31
Tabla 3. Distribución de los 31 de 265 pacientes presento hernia incisional en el Hospital
León Becerra de Milagro 2015-2016, según: Año de consulta externa.
32
Ilustración 3. Distribución de los 39 de 625 pacientes fueron diagnosticados como hernia
umbilical en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), fueron diagnosticados
como hernia umbilical (39); la mayor proporción se presentó en el mes de septiembre 2015
con el 3% (8) y en menor frecuencia durante el mes de enero, marzo, abril, mayo (0%).
1
2
1 1 1
5
4 4
8
2 2
3
0% 1% 0% 0% 0% 2% 2% 2% 3% 1% 1% 1%0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GRAFICO N°3 PACIENTES QUE PRESENTARON HERNIA UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL %
33
Tabla 4. Distribución de 33 de los 265 pacientes presento hernia epigástrica en el
Hospital León Becerra de Milagro 2015-2016, según: Año de consulta externa.
34
Ilustración 4. Distribución de los 33 de 625 pacientes fueron diagnosticados como hernia
epigástrica en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), fueron diagnosticados
como hernia epigástrica (33); la mayor proporción se presentó en el mes de agosto 2015 con
el 2% (6) y en menor frecuencia durante el mes de marzo, julio, noviembre, diciembre (0%).
2
3
1
5
4
2
1
6
5
2
1 1
1%
1%
0%
2%
2%
1%
0%
2%
2%
1%
0% 0%
0
1
2
3
4
5
6
7
GRAFICO N° 5 PACIENTES QUE PRESENTAN HERNINA EPIGASTRICA
HERNIA EPIGASTRICA %
35
Tabla 5. Distribución de los 94 de 130 pacientes fueron sometidos a cirugía se indicó
plan nutricional en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta
externa.
36
Ilustración 5. Distribución de los 94 de 130 pacientes fueron sometidos a cirugía se
indicó dieta en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016 de consulta externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), 130 pacientes sometidos
quirúrgicamente (72%), 94 de ellos se sometieron a plan nutricional (54%), de acuerdo a
factores de riesgos predisponentes.
37
Tabla 6. Distribución de los 70 fueron intervenidos con cirugía programada, 94
pacientes se indicó plan nutricional en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016
de consulta externa.
38
Ilustración 6. Distribución de los 70 fueron intervenidos con cirugía programada, 94
pacientes se indicó plan nutricional en el Hospital León Becerra de Milagro 2015 – 2016
de consulta externa.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (265 pacientes), 130 pacientes sometidos
quirúrgicamente (72%), 94 de ellos se sometieron a plan nutricional (54%), de acuerdo a
factores de riesgos predisponentes. El 74% se le realizo cirugía programada sin ninguna
complicación.
10
8
6
6
0
8
8
6
11
11
6
14
94
9%
5%
4%
5%
0
5%
6%
4%
10%
9%
5%
12%
74%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPT
OCT
NOV
DIC
TOTAL
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPT OCT NOV DIC TOTAL
QX PROG. 8 5 4 5 0 5 6 4 9 8 5 11 70
DIETA 10 8 6 6 0 8 8 6 11 11 6 14 94
GRAFICO N° 7 RELACION ENTRE DIETA Y PROGRAMACION QUIRURGICA
39
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. Pacientes que fueron atendidos por consulta externa por dolor abdominal, el 49 %
requirieron colecistectomía.
2. 13 % de pacientes fueron diagnosticado como hernia incisional.
3. 13% diagnosticados como hernia umbilical.
4. 12% de pacientes fueron diagnosticados como hernia epigástrica.
5. De los pacientes que se les realizo colecistectomía, 94(72%) se les indico, plan
nutricional, pacientes aptos para dicho plan.
6. De 94 pacientes que se indicó plan nutricional, 70 pacientes tuvieron intervención
quirúrgica programada sin ninguna complicación.
7. 24 pacientes persistieron sintomatología, excluyendo el plan nutricional. Dando como
resultado a la inmediata intervención quirúrgica.
40
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
La mayoría de los autores coincidieron en que la litiasis vesicular se forma por diversas
alteraciones en el metabolismo de algunos componentes de la bilis siendo la litiasis de
colesterol la más frecuente. La asociación con otros factores ambientales y genéticos juegan
un papel primordial en su desarrollo.
La mayoría de los pacientes no presentan síntomas y /o signos, siendo el dolor en hipocondrio
derecho el síntoma más referido por los pacientes. Según el número de cálculos, predomina
la litiasis múltiple. Se plantea la colecistitis como complicación más frecuente y es necesario
realizar ultrasonido abdominal, específicamente de vesícula y vías biliares, a todo paciente
con factores de riesgo o síntomas que acuda a consulta para disminuir la morbilidad y
mortalidad por litiasis vesicular, ya que consideran que la sola presencia de la enfermedad
litiásica biliar constituye un peligro para la salud por las complicaciones que puede producir.
Fomentar la educación médica continua sobre los nuevos manejos de los pacientes
con diagnóstico de colecistitis.
Protocolizar el manejo de la patología, con sus complicaciones asociadas para
optimizar el tratamiento.
Plantear líneas de investigación sobres los factores de riesgo, la evolución
postoperatoria, y complicaciones para optimizar el tratamiento y plantear alternativas
que disminuyan las complicaciones.
Aplicar el plan nutricional, a los pacientes que deben ser intervenidos
quirúrgicamente el caso amerite.
Informar adecuadamente en las historias clínicas, sobre datos epidemiológicos,
hábitos entre otros, que son de utilidad para caracterizar la población de pacientes.
41
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