Litiasis vesicular en niños

SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

XVI CONGRESO PERUANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICABODAS DE ORO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

28 AL 30 DE JUNIO DEL 2012

COLECISTECTOMÍA EN NIÑOS

Dr Luis Ormeño CalderónHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

CLÍNICA GOOD HOPE MIRAFLORES LIMA PERU

COLECISTECTOMIA

INDICACIONES• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica• Colelitiasis

COLECISTECTOMÍA


Disquinesia Biliar

DEFINICIÓN1. Dolor abdominal cólico clásico sin litiasis

biliar en la Ecografía. Independiente del resultado de la Gammagrafía (HIDA scan).

2. Dolor abdominal inespecífico, sin cálculos en la Vesicula Biliar por Ecografía y con una Fracción de Vaciamiento menor de 35% en la Gammagrafía (HIDA scan)

Carney DE, et al. Predictors of successful outcome after cholecystectomy for biliary dyskinesia. J Pediatr Surg 2004;39(6):813-6

Disquinesia BiliarPresentación clínica de pacientes con sospecha de disquinesia biliar• Edad : 7-18 años (mean, 13.5)• Sexo : Female 19 Male 10• Antecedentes familiares de enfermedad de la vesícula : 7 (24%)• Duración de los síntomas : 0.5-57 meses (mean, 10.5,)

SINTOMAS• Dolor Abdominal

– RUQ 7 (24%)– Epigastric 9 (31%)– RUQ and epigastric 13 (45%)

• Intolerancia a las grasas 13 (45%)• Nausea 18 (62%)• Emesis 10 (34%)• Diarrhea 5 (17%)• Weight loss (>5 kg) 5 (17%).

Gerald Gollin, George R. Raschbaum, Journal of Pediatric Surgery, Vo134, No 5 (May), 1999: pp 854-857

Disquinesia Biliar

• En los pacientes con retraso en el vaciamiento de la vesícula biliar en respuesta a colecistoquinina (CCK) *

y no otra clara etiología del dolor abdominal

COLELAP67% A 100% DE EXITO

*Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético(HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc

Sorenson MK, Fancher S, Lang NP, et al.Am J Surg 166:672-675, 1993Sabina Siddiqui. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 109–113Gerald Gollin, George R. Raschbaum .Journal of Pediatric Surgery, Vo134, No 5 (May), 1999: pp 854-857

Colecistectomíarespuesta terapéutica

• Complete resolution of pain 72%• Almost complete resolution of pain 18%• Some resolution of pain 8%• No resolution of pain 2%

En 63 pacientes con diagnóstico de Disquinesia Biliar.

Journal of Pediatric Surgery, Vol 36, No 9 (September), 2001: pp 1394-1396

COLECISTECTOMIA


COLEDOCOLITIASIS

SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA?

ERCP ANTES DE COLECISTECTOMÍANewman KD, Powell DM, Holcomb III GW et al. The management of choledocholithiasis in children in the era of laparoscopic

cholecystectomy. J Pediatr Surg 1997; 32: 1116–9.

ICTERICIAPANCREATITISUS: DILATACION VIA BILIAR COMUN O CALCULOS

COLECISTECTOMIA

INDICACIONES• Colelitiasis• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica

Pólipo en la Vesícula biliar

• Raro • Pueden ser– Primarios: Adenomas ,heterotopia gástrica ,pólipos de

colesterol, pólipos inflamatorios . – Secundarios: Leucodistrofia metacromática, síndrome de

Peutz-Jeghers, o malunion pancreato-biliar.

Stringer MD, Ceylan H, Ward K, Wyatt JI. Children's Liver & GI Unit, St Jame's University Hospital, Leeds, UK. Pediatr Surg. 2003 Nov;38(11):1680-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14614726&dopt=Abstract


Tratamiento Quirúrgico • Sí el pólipo es mayor

de 01 cm, o si hay síntomas.

• Deben mantenerse los casos asintomáticos bajo la vigilancia ecográfica.Stringer MD ,J Pediatr Surg. 2003 Nov;38(11):1680-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14614726&dopt=Abstract

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

INDICACIONES• Colelitiasis• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica

Colecistitis aguda alitiásica

CUADRO CLÍ NICO• Dolor en el cuadrante superior derecho (CSD) • Ictericia se encuentra en el 30% de los casos • Masa en CSD• signos y síntomas menos específicos

– Náuseas– vómito– fiebre,– distensión abdominal,– acolia, – Deshidratación El diagnóstico diferencial debe hacerse con apendicitis, invaginación

intestinal, hepatitis y neumonía entre otros

Colecistitis aguda alitiásicaFACTORES PREDISPONENTES:1.- Enfermedad severa (60% de los casos)2.- Estados postraumáticos graves3.- Estados post-quirúrgicos (cirugía mayor)4.- Quemaduras graves5.- Sepsis bacteriana con colonización metastásica6.- Alimentación parenteral total prolongada7.- Inanición8.- Vómitos deshidratación e ileo prolongada9.- Enfermedad crónica debilitante10. Adenitis mesentérica11. Infecciones por Salmonella y Leptospirosis12. Analgésicos narcóticos13. Múltiples transfusiones sanguíneas

Colelitiasis

LITIASIS BILIAR

• En la infancia estos últimos años hay un aumento en la frecuencia de Colecistitis y Colelitiasis.

• La incidencia reportada en niños y adolescentes esta entre 0.15% y 0.22% en menores de 16 años.

• Predominan cálculos pigmentarios, Bilirrubinato cálcico (75 a 80%).

Colecistitis y Colelitiasis

RELACIONADO :• Enfemedades Hematológicas

–ESFEROCITOSIS HEREDITARIA–TALASEMIA–ELIPTOCITOSIS –ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES.

Litiasis vesicular• En ausencia de alguna enfermedad Hematológica: Los cálculos

en la vesícula estan asociados a :• Obesidad• Embarazo en adolescentes• Nutrición parenteral total ( colestasis).• Anomalías congénitas de la Vesícula Biliar• Historia familiar de Colelitiasis• Uso de anticonceptivos orales• Complicación de Enfermedad Hepatobiliar.• Uso de diuréticos• Uso de cefalosporinas: Ceftriazona.

Litiasis vesicular

Sin embargo, el origen de los cálculos biliares en aproximadamente 60 a 80% de los pacientes pediátricos se desconoce

COLELITIASIS

COMPOSICION DE LOS CALCULOS

•CALCULOS PIGMENTARIOS: Sobresaturación de bilirrubina no conjugada ( bilirrubinato cálcico, oxalato y-o carbonato cálcico)Estasis biliar e infección biliar, hemolisis, NPT, colestasis crónica

•CALCULOS DE COLESTEROL:Bilis sobresaturada de colesterol. Hipercolesterolemía, obesidad.

2

Clinical Presentations and Predisposing Factors of Cholelithiasis and Sludge in Children.

Wesdorp, Isabel; Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 31(4):411-417, October 2000.

Correlation between age of diagnosis and the proposed predisposing factors of gallstones.

Total de pacientes 82

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN ENERO 2010 A FEBRERO 2011

MENORES DE 5 AÑOS 6 A 10 AÑOS 11 A14 AÑOS0

5

10

15

20

25

3

6

21

EDAD

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN

ENERO 2010 A FEBRERO 2011

CONDICIONES ASOCIADAS



CONDICIONES ASOCIADASSEXO

2170%

930%

FEMENINO

MASCULINO



DIAGNÓSTICO

2790%

10% LITIASIS VESICULAR POLIPO VESICULAR


ENERO 2010 A FEBRERO 2011CONDICIONES ASOCIADAS :DE LITITIASIS

ESFE

ROCITOSIS

HERED

ITARIA

ANEMIA FA

LCIFO

RME

OBESIDAD

IDIOPATIC

A

ENFE

RMEDAD SI

STEM

ICA0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3

2

7

10

5


ENERO 2010 A FEBRERO 2011TECNICA QUIRURGICA

Americana Francesa Convertida0

2

4

6

8

10

12

14

16



1 2 3 4 5 6 70

1

2

3

4

5

6

7

ESTANCIA HOSPITALARIA

DIAS

# PA

CIEN

TES

TRATAMIENTO

LITIASIS VESICULAR

• CUANDO OPERAR?

LITIASIS VESICULAR

82% de los niños con colelitiasis y síntomas atípicos

Mejoría con el cambio de dieta.

Litiasis o barro biliar incidental

¿Conducta expectante ó tratamiento médico?•StevenW. Bruch. Journal of Pediatric Surgery, Vol 35, No 5 (May), 2000: pp 729-732•Fawn C. Lewis. Gallbladder Disease in Childhood VADEMECUM.Pediatric Surgery. Georgetown, Texas U.S.A. 2000.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS VESICULAR.

• El ACIDO URODESOXICOLICO (UDCA) es ineficaz en el tratamiento de cálculos biliares en los niños, excepto en términos de alivio de los síntomas durante el tratamiento.

Gamba, L. Zancan, F’. Midrio, M. Muraca, M.T. Vilei, E. Talenti, and M. Guglielmi Padova, Italy. Journal of Pediatric Surgery, Vol32, No 3 (March), 1997: pp 476-478Colombo C, Bertolini E, As&so ML: Failure of ursodeoxycholit acid to dissolve radiolucent gallstones in patients with cystic fibrosis.Acta Paediat 82:562-565, 1993.

http://hugoherci.files.wordpress.com/2010/09/stone-away.png

LITIASIS VESICULAR

Indicaciones de la colecistectomia :• Litiasis sintomática • Litisis Asintomática cálculos radiopacos• Litiasis Asintomática en niños menores de 3 años

de edad, despues de 12 meses de seguimiento sin resolución.

• Litiasis asintomática en niños mayores de 3 años de edad, en que se confirma con Ecografia que es un cálculo y no barro biliar.Cholelithiasis in Infants, Children, and Adolescents. George W. Holcomb. Pediatr. Rev. 1990;11;268-274

COLELAP : PASOS

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLOCACION DE TROCARES

Variante anatómicas de la vía biliar


1

1.- Exponiendo el conducto y la arteria císticos


2 -3

Disecando el Conducto y Arteria Cística

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICASeccionando la Artería y el Conducto Cístico

4

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICADisecando la Vesicula del Lecho Hepático5

Extraccion de la Vesicula Biliar6


COMPLICACIONES:• Perforación de la Vesícula Biliar y Fuga

biliar• Infeción de Herida

Operatoria• Cálculos intrabdominal• Injuria de la vía biliar principal, es raro.• Sangrado.(Esposito et al. 2001).


• MORBILIDAD Y MORTALIDAD BAJA

• COMPLICACIONES MENORES

Pediatr. Rev. 1990;11;268-274Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 109–113


CONCLUSIÓN:

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO Y EFECTIVO EN NIÑOS

Journal of Pediatric Surgery, Vol34, No 8 (August), 1999: pp 1236-1240

GRACIAS

Litiasis vesicular en niños

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