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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Tema MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL Autora LISBETH DE LOS ANGELES REYNA AGUIRRE Tutor DR. ASDRUBAL FABRE P Guayaquil - Ecuador 2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Tema
MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL
Autora
LISBETH DE LOS ANGELES REYNA AGUIRRE
Tutor
DR. ASDRUBAL FABRE P
Guayaquil - Ecuador
2018
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
REVISOR: DR. ESPINOSA CUCALON RAFAEL DANILO TUTOR: DR. FABRE PARRALES ASDRUBAL INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO, 2018 No. DE PÁGINAS: 48
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD PUBLICA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
ICTERICIA NEONATAL, FACTORES DE RIESGO, ICTERICIA PATOLOGICA, INCOMPATIBILIDAD, MORBILIDAD NEONATAL
RESUMEN/ABSTRACT: La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla de piel y mucosas, originada por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas, bilirrubina sérica superior a 5 mg/dl. Causado por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática, entendiéndose ésta como fisiológica, y en otros casos, hiperproducción de bilirrubina secundaria a hemólisis, y alteraciones hepáticas, identificándose ésta como ictericia patológica. Entre las conclusiones tenemos que la causa más frecuente son las infecciones maternas y los factores que influyen en el desarrollo de la ictericia neonatal fueron la edad gestacional a término. Podemos contar con las siguientes recomendaciones como Educar a las madres que deben acudir al centro de salud cuando observen un color amarillo en la piel del niño y recomendar baños de sol durante los primeros 7 días.
ADJUNTO PDF: X SI NO
. CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0959621368 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Guayaquil, 09 de mayo del 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado_DR. DANILO RAFAEL ESPINOSA CUCALÓN, tutor de trabajo de titulación “MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL” certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES C.I 0925367948, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
DR. DANILO RAFAEL ESPINOSA CUCALÓN
C.I. No. 0905581914
IV
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, LISBETH DE LOS ANGELES REYNA AGUIRRE con C.I.
0925367948, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de
titulación, cuyo título es “MORBILIDAD EN ICTERICIA NEONATAl” son de
mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en
favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
LISBETH DE LOS ANGELES REYNA AGUIRRE
C.I. 0925367948
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n.
899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y
centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos
superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de
investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de
investigación o innovación, artí culos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de
dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento
tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado, Dr. Asdrubal Fabre Parrales tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por Lisbeth Reyna
Aguirre C.I. 0925367948 y con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de MEDICO
Se informa que el trabajo de titulación: ha sido orientado durante todo el periodo de
ejecución en el programa antiplagio (indicar el nombre del programa antiplagio
empleado) quedando el 8% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37318813-431730-747152
____________________________
DR. ASDRUBAL FABRE PARRALES
C.I. 0906537253
VI
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
DR. CECIL FLORES DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo
de Titulación
MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL del estudiante, Lisbeth de los Angeles
Reyna Aguirre, indicando ha cumplido con todos los parámetros establecidos
en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación. • El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. • El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la
valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los
fines pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de
revisión final.
Atentamente,
__________________________________ DR. ASDRUBAL FABRE PARRALES
C.I. 0906537253
VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el titulo de médico de la
facultad de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la
srta. Lisbeth de los Angeles Reyna Aguirre con c.i. # 092536794
Cuyo tema de trabajo de titulación es: morbilidad de ictericia neonatal en el hospital
Liborio Panchana Sotomayor periodo 2016 - 2017
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
_____________________________
DR. ASDRUBAL FABRE PARRALES
No. C.I. 0906537253
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a mis padres Cristobal Reyna Y Marjorie Aguirre
que los amo mucho que han sido pilar fundamental en este camino los cuales nunca
me dejaron caer a pesar de las adversidades y los tantos sacrificios que pasamos,
pero siempre ellos con un consejo sabio acertado impulsándome a seguir hasta
completar mi carrera.
A mi abuelita Pilar Luna de Aguirre una de las personas mas importantes en mi
crecimiiento y formacion de vida que me acompaña en todo momento y confio en mi
hasta el ultimo segundo, aun cuando yo ya queria desistir.
A mi abuelito goyo, que diera lo que fuera por que este junto a mi en este momento,
pero a pesar de nuestra distancia física, sé que el estaría orguloso igual o mas que yo.
A mi hija Rafaellita, mi motor y mi mayor motivación para seguir dia a dia y luchar
por mis objetivos.
A mi hermana Naty mi inspiración para esta vocación mi compañera mi duo
dinamico para esas largas noches de estudios y desvelos.
A mis primos en especial a mi anto por hacer mas divertidas mis exposiciones y
dibujos de cardiologia.
A mis tios Roger, Alex, Jimmy, Wilfrido, Gonzalo y Walter y a mis tías Daysi, Elenita
y Mirian por siempre haber creído en mi, y de alguna o otra manera compartieron
momentos significativos durante este arduo camino para convertiré en una profesional.
IX
AGRADECIMIENTO
Agradezco principalmente a dios por permitirme llegar hasta donde estoy y culminar
mi carrera.
A mis padres por haberme proporcionado la mejor educación y lección de vida, por
enseñarme que con esfuerzo trabajo y constancia todo se consigue y que esta vida
nadie regala nada.
A mi hija y mi hermana por hacerme de cada día de mi vida una aventura llena de
alegrías.
En especial a mi abuelita pilar por haberme aportado todo desde pequeños. Y a todos
aquellos que siguen estando cerca de mí y que regalan a mi vida algo de ellos.
X
INDICE GENERAL
DEDICATORIA ...................................................................................................................................... VIII
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................................. IX
INDICE GENERAL ..................................................................................................................................... X
INDICE TABLAS ...................................................................................................................................... XII
INDICE DE FIGURA ................................................................................................................................. XII
INDICE DE ANEXO .................................................................................................................................. XII
RESUMEN ............................................................................................................................................. XIII
ABSTRACT ............................................................................................................................................ XIV
INTRODUCCION ....................................................................................................................................... 1
CAPITULO 1 ............................................................................................................................................. 3
EL PROBLEMA .......................................................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................... 3
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 4
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................................ 4
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ....................................................................................................... 4
1.5 JUSTIFICACION .................................................................................................................................. 5
1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS ......................................................................................................... 6
CAPITULO 2 ............................................................................................................................................. 7
MARCO TEORICO..................................................................................................................................... 7
2.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................................. 7
2.2 HIPERBILIRRUBINEMIA .................................................................................................................... 15
2.2.1 FACTORES DE RIESGO ............................................................................................................... 19
2.2.2 EVALUACION FISICA ................................................................................................................. 19
2.3.1 ICTERICIA FISIOLOGICA ............................................................................................................. 20
2.3.2 ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA ...................................................................................... 21
2.3.3 ICTERICIA PATOLOGICA ............................................................................................................ 23
2.4 FISIOPATOGENIA ............................................................................................................................. 24
2.5 EVALUACION ................................................................................................................................... 27
2.6 TRATAMIENTO ................................................................................................................................ 28
2.6.1 TERAPIA FARMACOLÓGICA ...................................................................................................... 30
XI
2.7 MORBILIDAD NEONATAL ................................................................................................................. 31
2.8 DEFINICIONES .................................................................................................................................. 32
CAPÍTULO 3 ........................................................................................................................................... 34
MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................................................... 34
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 34
3.2. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 34
3.3. ÁREA DE ESTUDIO ..................................................................................................................... 34
3.4. UNIVERSO .................................................................................................................................. 35
3.5. MUESTRA .................................................................................................................................. 35
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................................. 35
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................................. 35
3.6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ......................................................................................... 35
3.7 DISEÑO DE LA INVESTIGACION ........................................................................................................ 36
3.8 VARIABLES ....................................................................................................................................... 36
3.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................................................ 36
3.10 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ..................................................................................................... 37
3.11 RECURSOS EMPLEADOS ................................................................................................................ 37
3.11.1 RECURSOS FÍSICOS ................................................................................................................. 37
3.11.2 RECURSOS HUMANOS ............................................................................................................ 38
CAPITULO 4 ........................................................................................................................................... 39
RESULTADOS ......................................................................................................................................... 39
4.5 DISCUSION DE RESULTADOS ........................................................................................................... 43
CAPITULO 5 ........................................................................................................................................... 45
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................................ 45
5.1 CONCLUSIONES ............................................................................................................................... 45
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................................................... 46
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................ 47
XII
INDICE TABLAS
Tabla 1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ...................................................................................... 36
Tabla 2 Distribución de la Ictericia neonatal según el sexo. .................................................................. 39
Tabla 3 Distribución de la Ictericia neonatal según la edad gestacional: .............................................. 40
Tabla 4 Distribución de la Ictericia neonatal según el peso ................................................................... 41
Tabla 5 Distribución de la Ictericia neonatal según factores de la madre ............................................. 42
INDICE DE FIGURA
Figura 1 Distribución de la Ictericia neonatal según el sexo. ................................................................. 39
Figura 2 Distribución de la Ictericia neonatal según la edad gestacional: ............................................. 40
Figura 3 Distribución de la Ictericia neonatal según el peso ................................................................. 41
Figura 4 Distribución de la Ictericia neonatal según factores de la madre ........................................... 42
INDICE DE ANEXO
ANEXO 1: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DEL TRABAJO DE TITULACION .................... 52
ANEXO 2: EVALUACIÓN TRABAJO DE TITULACIÓN ................................................................................ 53
ANEXO 3: REVISION FINAL ..................................................................................................................... 54
ANEXO 4: RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN ............................ 55
XIII
RESUMEN
Introducción: La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla de piel y
mucosas, originada por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas,
bilirrubina sérica superior a 5 mg/dl. Causado por una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto secundario a inmadurez hepática, entendiéndose ésta como
fisiológica, y en otros casos, hiperproducción de bilirrubina secundaria a hemólisis, y
alteraciones hepáticas, identificándose ésta como ictericia patológica.
Objetivos: Determinar la Morbilidad de Ictericia Neonatal en el Hospital Liborio
Panchana Sotomayor en el año 2016-2017
Materiales y Métodos: Se realiza la investigación descriptiva, transversal y
retrospectiva con la cual se desea determinar las causas de morbilidad de los recién
nacidos que presentan la patología de ictericia neonatal por medio del estudio de los
registros de la base de datos del departamento de estadística del hospital y sus
respectivas historias clínicas.
Resultados: se determinó que en el Hospital Liborio Panchana Sotomayor no hubo
ningún muerto por ictericia neonatal pero que a pesar de que no se presentaron
muertes 149 niños presentaron ictericia
Conclusiones: la causa más frecuente son las infecciones maternas y los factores
que influyen en el desarrollo de la ictericia neonatal fueron la edad gestacional a
término.
Recomendaciones: Educar a las madres que deben acudir al centro de salud cuando
observen un color amarillo en la piel del niño y recomendar baños de sol durante los
primeros 7 días.
Palabras claves: Ictericia neonatal, Factores de riesgo, Ictericia patológica,
Incompatibilidad, Morbilidad Neonatal
XIV
ABSTRACT
Introduction: Neonatal jaundice is defined as yellowing of the skin and mucous
membranes, caused by abnormally high serum bilirubin concentrations, serum bilirubin
greater than 5 mg / dL. Caused by a hyperbilirubinemia of indirect predominance
secondary to hepatic immaturity, this being understood as physiological, and in other
cases, hyperproduction of bilirubin secondary to hemolysis, and hepatic alterations,
identifying it as pathological jaundice.
Objectives: To determine the morbidity of neonatal jaundice in the Hospital Liborio
Panchana Sotomayor in the year 2016-2017
Materials and Methods: Descriptive, cross-sectional and retrospective research is
carried out in order to determine the causes of morbidity of newborns who present the
pathology of neonatal jaundice through the study of the records of the statistics
department database. of the hospital and their respective medical records.
Results: it was determined that at Hospital Liborio Panchana Sotomayor there were
no deaths due to neonatal jaundice, but that despite the fact that no deaths occurred,
149 children presented jaundice.
Conclusions: the most frequent cause are maternal infections and the factors that
influence the development of neonatal jaundice were gestational age at term.
Recommendations: Educate mothers who should go to the health center when they
see a yellow color on the child's skin and recommend sunbathing during the first 7 days.
Keywords: Neonatal jaundice, Risk factors, Pathological jaundice, Incompatibility,
Neonatal morbidity
1
INTRODUCCION
La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla de piel y mucosas, originada
por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas
La ictericia recibe su nombre (icterus) derivado del francés “jaune” que significa
amarillo y de allí también se deriva su nombre en inglés “jaundice”. La ictericia puede
variar con el grupo étnico, así, según la literatura los asiáticos tienen mayor incidencia.
Desde 1929 en Inglaterra se describía la observación clínica del avance céfalo-caudal
de la ictérica que empieza en la cara, sigue en el tronco, extremidades y finalmente en
las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no había sido correlacionada con
los niveles séricos de bilirrubina.
En el recién nacido, el problema ha sido motivo de preocupación dado que cifras altas
de bilirrubinemia se han asociado a daño grave del sistema nervioso central. En la gran
mayoría de estos casos hay una causa patológica de hiperbilirrubinemia, la principal
causa es la hemólisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemolítica por iso-
inmunización Rh que décadas atrás fue una de las principales causas de mortalidad y
de daño cerebral en el recién nacido. También se ha descrito, aunque como un hecho
muy raro, daño neurológico en RNT aparentemente normales que llegaron a niveles
séricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto.
Esta patología acarrea consecuencias de diversos tipos, ya que representa un alto
costo económico, gran impacto emocional y secuelas biológicas importantes, siendo
la última la principal razón de preocupación tanto para el personal médico como para
la familia. De esta forma, se destaca la importancia y necesidad de una evaluación
adecuada de hiperbilirrubinemia neonatal dentro de nuestro medio, dirigida en primera
instancia a su frecuencia, así como a las características de la población afectada y
factores asociados.
2
El propósito de la investigación es determinar la morbilidad de ictericia neonatal en el
Hospital General Liborio Panchana Sotomayor durante el periodo 2016 al 2017, de
esta manera se espera actualizar información de esta patología de gran demanda en
el hospital y proporcionar recomendaciones que sirvan para elaborar estrategias de
prevención de complicaciones y minimizar el impacto negativo de la Ictericia Neonatal.
Se realiza la investigación descriptiva, transversal y retrospectiva con la cual se desea
determinar las causas de morbilidad de los recién nacidos que presentan la patología
de ictericia neonatal por medio del estudio de los registros de la base de datos del
departamento de estadística del hospital y sus respectivas historias clínicas.
Los resultados del estudio permitirán conocer las características demográficas de la
población de recién nacidos con ictericia, y factores de riesgo. Permitirá comparar con
la estadística internacional de la región y determinar los resultados de los métodos de
diagnóstico y tratamientos utilizados, con lo que se espera establecer un mejor manejo
de esta enfermedad.
Se espera que este estudio sea base para futuras investigaciones comparativas con
otros métodos de tratamiento.
3
CAPITULO 1
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel
y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de
bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen
hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable.
Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayoría
de los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de vida como
expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los casos es
benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca
para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y
alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina.1
Según los datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos menciona que en el
año 2013 la tasa de mortalidad infantil por ictericia fue de 6.99 % siendo la tercera
causa de morbilidad infantil de nuestro país.
La ictericia Neonatal es la causa más común de muerte infantil y necesita atención
medica puede ser que en algunos niños sea pasajera en otros los niveles séricos de
bilirrubina pueden elevarse excesivamente sobrepasando la cifra de 5 mg/dl, existe
ictericia fisiológica muy usual en los recién nacidos y remite espontáneamente al cabo
de 3 a 7 días.
Sin embargo existen causas que van a determinar un estado patológico los cuales se
manifiestan durante las primeras 24 horas de vida del RN como la incompatibilidad
sanguínea de grupo o factor Rh, lo que predispone a tener valores de bilirrubina muy
elevados, y está regida por niveles de bilirrubina a predominio indirecto.2
4
En el hospital Liborio Panchana Sotomayor se ha incrementado la morbilidad por
causa de Ictericia Neonatal por la falta de conocimiento de las mujeres embarazadas
para asistir a los controles prenatales.
1.2 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Medicina Área: Biomedicina y epidemiología Aspecto: Analítico, observacional, descriptivo, de corte transversal. Tema: Morbilidad de Ictericia Neonatal Tiempo: Estudio Retrospectivo, se realiza durante 1 año. Periodo 2016 - 2017 Lugar: Hospital General Liborio Panchana Sotomayor
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las causas de morbilidad de ictericia neonatal en el Hospital General
Liborio Panchana Sotomayor en el periodo 2016-2017?
1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿A que llamamos Ictericia Neonatal?
¿Factores etiológicos de la Ictericia Neonatal?
¿Cuál es la causa más frecuente de ictericia neonatal en la población de estudio?
5
1.5 JUSTIFICACION
La mortalidad infantil es uno de los indicadores más importantes para evaluar el nivel
de salud que ha tenido el Ecuador siendo la tercera causa de muertes infantiles. En el
Ecuador se han realizado pocos estudios acerca de la morbilidad por ictericia neonatal
y se desconoce en si cuales son los factores de riesgo por la cual se produce.
Es importante señalar que dentro de los grupos prioritarios de atención en salud se
encuentran los neonatos, pacientes que requieren atención especializada y
tratamiento oportuno al momento de padecer alguna enfermedad, por tanto es
necesario conocer la frecuencia de las enfermedades más comunes que pueden
presentar y sus características.3
El incremento de muertes por causa de la Ictericia Neonatal con lleva a una
preocupación al suponerse como factor asociado a no ser atendidos a tiempo, este
estudio nos permitiría obtener, a manera de un diagnóstico situacional, porque se
produce dicha enfermedad y cómo podemos tratarla a tiempo.
La realización de este estudio es conocer los factores de riesgo que producen
morbilidad por ictericia neonatal en el Hospital Liborio Panchana Sotomayor y así
evitarlos a futuro ya que esta no afecta la calidad de la persona en forma importante.
La finalidad de esta investigación es conocer mediantes datos estadísticos cual es la
causa más común de morbilidad de ictericia neonatal y de esta forma facilitar la toma
de decisiones para reducir la morbilidad de esta patología y con ello evitar las que las
cifras sigan creciendo.
6
1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la Morbilidad de Ictericia Neonatal en el Hospital Liborio Panchana
Sotomayor en el año 2016-2017
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar los factores de riesgo por los que se produce la muerte de un neonato con
Ictericia neonatal
Conocer los procedimientos clínicos y manejo terapéutico para evitar la muerte por
Ictericia Neonatal
Establecer el mejor plan de tratamiento para un paciente con ictericia
7
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
La gran mayoría de los fallecimientos de recién nacidos (RN) se producen en países
en desarrollo con acceso escaso a la atención de salud. Muchos de estos recién
nacidos fallecen en el hogar, sin recibir cuidados profesionales que podrían aumentar
en gran medida sus posibilidades de supervivencia. La atención de salud profesional
durante el embarazo, el parto y el período postnatal evita complicaciones a la madre y
al recién nacido, y permite la detección y tratamiento tempranos de problemas de
salud. La OMS y el UNICEF recomiendan ahora que un profesional de la salud
calificado realice una visita a domicilio durante la primera semana de vida de un niño
para mejorar su supervivencia. Los nacidos en circunstancias especiales, como bajo
peso al nacer, hijos de mujeres seropositivas al VIH o bebés enfermos, requieren
cuidados adicionales y deben ser ingresados en un hospital.
Los fallecimientos de recién nacidos o neonatos constituyen el 46% de los
fallecimientos de niños menores de cinco años. La mayoría de las muertes neonatales
(75%) tienen lugar durante la primera semana de vida, y cerca de 1 millón de recién
nacidos mueren en las primeras 24 horas.
Las principales causas de fallecimientos de recién nacidos son: nacimiento prematuro,
bajo peso al nacer, las infecciones, la hipoxia y los traumatismos en el parto. Estas
causas explican casi el 80% de las muertes en este grupo de edad.40
La ictericia constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo
neonatal y es la causa más común de ingreso en la Unidad de Neonatal durante las
primeras dos semanas de vida, para fototerapia y en pocas oportunidades, para
8
exanguinotransfusión. En los primeros tres días después del nacimiento, la ictericia
neonatal afecta al 60% de los niños nacidos a término y a 80% de los pretérmino; su
diagnóstico temprano y la instauración de una terapéutica adecuada, son tareas
habituales para los neonatólogos y pediatras. Por otra parte el desarrollo de medidas
terapéuticas como la fototerapia y profilácticas como el uso de la globulina inmune anti-
Rh para prevenir la sensibilización materna han provocado un importante descenso de
la misma.30
Se ha realizado una revisión de distintos estudios o trabajos sobre la ictericia neonatal,
a continuación:
W, Michael y colaboradores de la Universidad de California y el grupo Kaiser
Permanente Northern California realizaron un estudio descriptivo en 15 hospitales de
Estados Unidos, cuyo título es “Incidencia de la hiperbilirrubinemia severa en recién
nacidos” publicado en la revista Pediatrics, Agosto 2014. Se identificaron todos los
recién nacidos mayores o iguales a 35 semanas de edad gestacional desde 1995 a
2011, encontraron 47 neonatos con niveles de bilirrubina sérica total mayor o igual a
30 mg/dl. La causa no se identificó en 33 (70%), la actividad de la enzima glucosa 6-
fosfato-deshidrogenasa solo se midió en 25 (53%) de los cuales 10 (40%) tenían
deficiencia de la enzima. Todos los recién nacidos recibieron tratamiento con
fototerapia y 17 fueron sometidos a exanguinotransfusión.4- 6
En Estados Unidos, aproximadamente el 60% de los recién nacidos (2.4 millones)
desarrollan ictericia neonatal cada año, habiéndose documentado ictericia neonatal en
un 15.6% de los recién nacidos, en Nigeria fue el 6’7%. En Europa, la
hiperbilirrubinemia neonatal varía desde el 59% hallado en Suecia hasta el 28’5% en
Roma, el 11% encontrado en Portugal, o el 6% de Grecia. La incidencia de
hiperbilirrubinemia neonatal en Pakistán es de 39’7/1.000, mientras que en Dinamarca
es de 1’4/100.000 nacimientos a término o prematuros tardíos. La incidencia en
España se sitúa en 1’93/10.000 en 2007 y en 1’69/10.000 en 2009. La incidencia de
9
hiperbilirrubinemia severa en el Reino Unido es de 7’1/100.000. De igual manera, en
un estudio italiano, realizado en Roma, el 28.5% de los prematuros tardíos (34 a 36+6
semanas de edad gestacional) presentaron ictericia entre el segundo y cuarto día de
nacidos, que se resolvió con fototerapia. 35
Slusher, Tina y colaboradores del Departamento de Pediatría de la Universidad de
Minnesota, en el 2015 realizaron un meta-análisis sobre la evidencia disponible acerca
de los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal grave en países de medianos
y bajos ingresos. La búsqueda inicial en todas las bases de datos arrojó 2.781 estudios,
todos publicados entre 1995 y 2014, de los cuales 13 cumplieron con la calidad
metodológica óptima, con 1.951 sujetos y 32.208 controles procedentes de países
como India, Nigeria, Pakistán, Nepal y Egipto. Se obtuvieron seis factores de riesgo
neonatales: factores genéticos-enzimáticos (deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, polimorfismo UGT1A1), menor edad gestacional, bajo peso al
ingreso, sepsis y altos de niveles de bilirrubina transcutánea/sérica y cuatro factores
de riesgo maternos: clase social, primiparidad, incompatibilidad ABO e
incompatibilidad por Rh 5 – 6
En un trabajo de pregrado, realizado en un Hospital de Ecuador, se encontraron 130
recién nacidos con ictericia, de los cuales correspondieron a hiperbilirrubinemia
fisiológica 89 casos (68,5%) y patológica 41 casos (31,5%). La media de edad de
presentación fue de 4,7 días ± 4,1 días, el género masculino fue más frecuente con 69
casos (53,1%); edad materna 20-30 años con 71 casos (54,6%), multigesta 75 casos
(57,7%), cesárea 68 casos (52,3%) y alimentación por leche materna 90,8%. Las
diferencias entre la hiperbilirrubinemia patología y fisiológica fueron estadísticamente
significativas (p<0,05) únicamente con la variable edad gestacional, presentándose
hiperbilirrubinemia patológica en 100% de RN menores a 34 semanas. Concluyendo
que la hiperbilirrubinemia neonatal es un importante problema de salud pública debido
a su alta incidencia. Se ve asociada más frecuentemente a: género masculino, edad
10
materna menor, multigesta, cesárea y lactancia materna. Las diferencias entre la
hiperbilirrubinemia patología y fisiológica fueron estadísticamente significativas
únicamente con la variable edad gestacional.27
Rodríguez, Carmen realizó en abril 1998, un estudio descriptivo llamado
“Comportamiento de los pacientes con Hiperbilirrubinemia hospitalizados en el
Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera”, cuyo objetivo fue ofrecer documentación
básica sobre la entidad. Se incluyeron 32 recién nacidos con hiperbilirrubinemia
indirecta, se investigaron causas, factores maternos, peso al nacer, y tratamiento.
Encontrando como causas más comunes sepsis neonatal, incompatibilidad, la mayoría
(23 pacientes) con peso mayor de 2500 gramos; en relación al puntaje de APGAR, 15
pacientes estaban en el rango de 4-6 puntos. El 50% de los casos presentó factores
maternos (principal factor historia de isoinmunización). El tratamiento más utilizado fue
la fototerapia (72%). Con relación a la mortalidad se documentó 6% correspondiente
a 2 pacientes. 37
Otro trabajo coloca como objetivo primario conocer la frecuencia de la ictericia neonatal
para anticipar la disponibilidad de los recursos y personal médico. Se realizó un estudio
observacional, retrospectivo de prevalencia donde se revisaron todas las historias
clínicas de pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal que fueron atendidos en el
Hospital Naval de Guayaquil en el periodo de Enero a Diciembre del 2013. Se
recolectaron un total de 69 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión. El promedio de edad gestacional 32.5 ± 2.4 semanas de gestación (SG). La
mayoría de los neonatos se encontraron entre la semana 32 a 36 de gestación (59.4%),
la ictericia fisiológica se presentó en 58% y patológica 42%. Dentro de los neonatos
con ictericia patología se identificó la etiología de la misma, siendo la lactancia materna
(11.5%) la más común, la incompatibilidad ABO (8.8%). Concluyen que la prevalencia
11
de la ictericia patológica (11.9%) neonatal aunque es baja representa un número de
casos relevante en las salas de cuidados intermedios e intensivos. 38
Un trabajo de grado, observacional, descriptivo, transversal de tipo retrospectivo,
realizado en Perú, para determinar la prevalencia y las características materno natales
de pacientes hospitalizados por ictericia neonatal tratados con fototerapia en el hospital
nivel I Octavio Mongrut Muñoz en el periodo enero 2013 – enero 2015. La población
de estudio constituida por 132 neonatos, según los criterios de inclusión y exclusión
establecidos, con diagnóstico de ictericia neonatal. Los resultados: prevalencia de
ictericia neonatal fue de 4.9% en 25 meses, siendo de 4.1% en el 2013; en el 2014,
6% y en enero 2015, de 5%. El tipo de parto: cesáreas 50% y eutócicos 50%; edad
gestacional: recién nacido pretérmino con 0.8%, a término temprano 21.97%, a término
completo 70.45% y a término tardío 6.82%; paridad: primigestas 43.94%, un hijo vivo
37.12%, dos hijos vivos 11.36%, tres hijos vivos 6.82% y cuatro hijos vivos 0.76%;
edad materna: entre 15-20 años con 7.58%, de 21 a 30 años 53.79% y mayores de 30
años 39.64%; grupo sanguíneo: “O” 79.55%, “A” 12.88%, “B” 6.06% y “AB” 1.52% y el
factor Rh (+) con 99.24% y (-) con 0.76%. Las características natales: sexo: masculino
60.61% y femenino 39.39%; peso al nacer: bajo peso al nacer 1.52%, adecuado
84.09% y macrosómicos 14.39%; grupo sanguíneo: “O” 46.21%, “A” 35.61%, “B”
15.91% y “AB” 2.27% y factor Rh (+) con 100%; Test de APGAR: vigoroso 96.21%,
deprimido moderado 3.03% y severamente deprimido 0.76%; Test de Capurro: a
término con 98.48% y postmaduro con 1.52%. Concluyeron: La prevalencia es de
4.9%, es decir que de cada 100, cinco neonatos presentaron ictericia. El tipo de parto
es indistinto, el grupo de recién nacido a término, las primigestas, edad entre 21-30
años y el grupo sanguíneo “O” y factor Rh (+) materno son las más frecuentes. Así
como en neonatos, el sexo masculino, el peso adecuado, el grupo “O” y factor Rh (+),
Apgar vigoroso y recién nacido a término por Capurro. 32
12
En Argentina, un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, realizaron en todos los
recién nacidos se realizó Grupo, RH y Coombs en sangre de cordón y monitoreo diario
de bilirrubina transcutánea hasta el alta y luego en los controles por Consultorios
Externos (CE). Cuando por transcutáneo la Bi era ≥ 11mg/dL se realizaba una muestra
por laboratorio, valor utilizado para los fines de este estudio. Para definir los controles
clínicos y las indicaciones de tratamiento se utiliza rutinariamente la Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de la Hiperbilirrubinemia (Hiperbi) del RN ≥ 35 s de EG. Para la
citación por CE se tuvo en cuenta la curva de peso y las dificultades en la técnica de
amamantamiento. Definimos Hiperbi prolongada: niño con ictericia clínica o Hiperbi ≥
8 mg/dL y 15 días o más de vida. Resultados. Entre el 21 de abril y el 8 de mayo de
2007 nacieron 345 niños, fueron excluidos 30 niños. Entre 40 y 72 horas de vida
valoramos 315 niños presentando hiperbi ≥ 6: 209/315 (66,3%), entre 73 y 120 horas
de vida valoramos 280 niños presentando Bi ≥ 14: 29/280 (10,3%). Requirieron
tratamiento con luminoterapia (LMT) 26/280 (9,28%). Al dividir a la población en dos
grupos: 1) de EG ≤ 38 s y 2) ≥ 39 s, la necesidad de tratamiento con LMT fueron: grupo
1) 14/95 (14,7%), grupo 2) 12/220 (5,4%) obteniéndose diferencias estadísticamente
significativas (p < 0,01). Presentaron hiperbi prolongada 14/280 (5%). 12/14 fueron
niños con EG ≤ 38 s. Sus conclusiones: la prevalencia de hiperbilirrubinemia es
coincidente con la bibliografía. Nuestros datos sugerirían la probabilidad de asistir al
recién nacido de 38 s de EG como prematuro tardío, por lo que consideramos
necesario llevar a cabo trabajos de investigación que confirmen estos datos, para
mejorar la calidad de atención de estos niños y sus familias. 39
Ecuador ha hecho leyes para mejorar y dar la atención de calidad a la madre y recién
nacido es fundamental para incidir en la mortalidad y morbilidad perinatal, neonatal e
infantil; de ello se deduce que es muy importante analizar la estandarización de
procedimientos relacionados con la atención inmediata del recién nacido, la recepción
y reanimación neonatales, con miras a considerar la atención subsiguiente que los
13
recién nacidos recibirán; considerando los dos estados neonatales que mayor
morbilidad y mortalidad generen como son la prematurez y el peso bajo para tomar
acciones directas sobre las patologías asociadas a estos estados como son afecciones
respiratorias, problemas infecciosos, asfixia e ictericia. 28
En todo nivel se deben tratar a los recién nacidos en óptima forma y dictar normas de
manejo para unificar los criterios que permitan optimizar esta atención visualizando
siempre a la madre y al recién nacido en un solo eje de acción, con un criterio de
atención continua materno-neonatal en el marco de alta evidencia científica disponible;
accionar que con el apoyo de la infraestructura, tecnología y capacitación del talento
humano permitirá reducir la morbimortalidad materno neonatal.28
Parte de la Introducción de la Ministra para la Salud Pública, Dra. Caroline Chang en
2008, al presentar un manual de componente de normativa neonatal: La mayoría de
las mujeres y recién nacidos que fallecen son indígenas o afro ecuatorianos, pobres o
provenientes de áreas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor
parte de los casos. EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de la Revolución
Ciudadana, asume el compromiso de cambiar esta situación, de mejorar la calidad y
esperanza de vida de la población y de reducir la muerte materna en un 30% y la
mortalidad neonatal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y metas regionales
de los cuales somos signatarios. Con la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la
Infancia hemos implementado nuevos mecanismos de asignación y gestión local de
recursos financieros, así como importantes procesos de participación y veedurías
ciudadanas que nos permiten asegurar que tenemos el conocimiento estratégico y la
voluntad política para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social. Los
documentos que ahora presentamos desde el Proceso de Normatización del Sistema
Nacional de Salud, y la Subcomisión de Prestaciones, en cumplimiento con las
Políticas y Plan de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y
14
aprender colectivo del país. Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neonatal
incluida la Guía de Atención del Parto Culturalmente Adecuado y el Manual de
Estándares e Indicadores para mejorar la calidad de atención materno neonatal,
elaborados en el marco del Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y
Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de decenas
de profesionales de la salud, que han aportado con mucha sensibilidad, gran
profesionalismo y profunda ética, bajo la conducción y rectoría del MSP y del amplio
consenso promovido desde el Consejo Nacional de Salud.28
El Tamizaje Metabólico Neonatal es un proyecto del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, cuyo objetivo es la prevención de la discapacidad intelectual y la muerte
precoz en los recién nacidos, mediante la detección temprana y manejo de errores del
metabolismo. Se previene la aparición de cuatro enfermedades: Hiperplasia
Suprarrenal (Discapacidad intelectual y muerte precoz), Hipotiroidismo (Discapacidad
intelectual), Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz), Fenilcetonuria
(Discapacidad intelectual). El proyecto comenzó en el Ecuador el 02 de diciembre de
2011. La cobertura a nivel nacional es de 1.885 unidades operativas de salud, de las
cuales 1.881 pertenecen al Ministerio de Salud Pública, 1 al hospital del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) en Ambato, 2 a la Junta de Beneficencia de
Guayaquil y 1 particular en la ciudad de Cuenca. El gobierno nacional a través del
proyecto, invierte $55,69 dólares por cada prueba realizada a los niños recién nacidos
de nuestro país para la prevención de discapacidad intelectual y muerte precoz. Desde
sus inicios, este proyecto superó las metas esperadas. En el 2011 fueron tamizados
10.340 niños en menos de un mes, de los cuales se detectaron 6 casos positivos
(hiperplasia suprarrenal 1; hipotiroidismo 3, galactosemia 1 y fenilcetonuria 1). En el
2012 se tamizaron a 166.000 niños, detectando 41 casos positivos (hiperplasia
suprarrenal 6 hipotiroidismo32, galactosemia 2, fenilcetonuria 1). Para el 2013, se
superó nuevamente las metas establecidas, ya que se realizó la prueba de Tamizaje
Metabólico Neonatal a 225.436 niños, previniendo discapacidad intelectual en 114
15
niños (hiperplasia suprarrenal 26, hipotiroidismo 76, galactosemia 4, fenilcetonuria 8).
En total, 161 niños presentaron casos positivos durante estos tres años. Es importante
mencionar que cada niño o niña que presenta un caso positivo recibe un tratamiento
integral, con una atención y servicios de salud gratuitos, con calidad y calidez, un
seguimiento permanente de la salud, así como también reciben medicina de manera
continua en el centro de salud más cercano a su domicilio. Los resultados están en 48
horas. Si el diagnóstico es positivo en cualquiera de las cuatro patologías, se inicia
tratamiento antes de los 30 días de nacido del bebé. Esto se enmarca en el proyecto
Tamizaje Metabólico Neonatal ‘Pie derecho, la huella del futuro’ impulsado por el
Ministerio de Salud Pública y la Vicepresidencia de la República del Ecuador, desde
diciembre de 2011. El objetivo es evitar la discapacidad intelectual y/o muerte
prematura de los infantes. El Tamizaje Metabólico Neonatal es gratuito para todos los
menores y se lo realiza en todos los hospitales, centros y subcentros a nivel nacional.28
El proceso para tomar las muestras de sangre es sencillo; se la toma del cordón
umbilical del bebé en el momento en el que nace y del talón derecho cuando tiene
entre cuatro y siete días de nacido. De allí la importancia de que los padres de familia
acudan a la unidad de salud con sus hijos en este tiempo para realizarse la prueba.
2.2 HIPERBILIRRUBINEMIA
Clásicamente, se ha considerado que la bilirrubina es simplemente un producto final
del catabolismo del hem; sí sus niveles son muy altos se acumula en el cerebro,
causando daño irreversible en áreas, como los ganglios basales, ocasionando
encefalopatía aguda y/o crónica por bilirrubina. Desde hace más de 20 años, se ha
estimado que la bilirrubina tiene funciones fisiológicas, en concentraciones normales,
la bilirrubina detoxifica hasta 10.000 veces el exceso de oxidantes, al ser soluble en
lípidos, puede proteger las células contra la peroxidación lipídica, ejerciendo funciones
antioxidantes, antiinflamatorias y citoprotectoras fisiológicas, incluso de manera más
16
eficiente que la vitamina E; postulándose que es uno de los principales mecanismos
de defensa presentes en el suero contra el estrés oxidativo y que puede tener efectos
protectores pulmonares, cerebrales, hepatobiliares, inmunológicos y cardiovasculares.
La transición de la vida fetal a la neonatal es un cambio desde un ambiente bajo en
oxígeno a otro relativamente hiperóxico comparado con las condiciones intrauterinas;
a pesar de esto, en los neonatos a término, la lesión oxidativa de los tejidos no es una
característica normal de la adaptación, pero sí se pueden producir varios tipos de
lesión oxidativa en los lactantes prematuros o en estados fisiopatológicos de mala
adaptación, como asfixia y enfermedad pulmonar crónica (EPC). Tanto las
complicaciones agudas como crónicas de la prematurez tienen componentes
oxidativos en su patogenia y manifestaciones clínicas.
Una vez producida la bilirrubina, la mayor parte viaja por la sangre unida a albúmina
de una manera reversible (bilirrubina indirecta o no conjugada). Otra pequeña parte se
transporta como monoglucurónido o diglucurónido de bilirrubina (bilirrubina directa o
conjugada) y, por último la parte más pequeña viaja como bilirrubina libre en el
plasma.9
La ictericia es la coloración amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la
bilirrubina (B) y su acumulación en los tejidos. Se aprecia clínicamente cuando la B
sérica es superior a 2 mg/dl (34 µmol/L) en niños o mayor de 5 mg/dl (85 µmol/L) en
neonatos. Este incremento puede producirse en base al aumento de la fracción
indirecta (BI) no conjugada o a la fracción directa (BD) conjugada de la bilirrubina.7
La bilirrubina se acumula en la sangre y se difunde dentro de los tejidos que adquieren
un color amarillento-verdoso, como consecuencia de la oxidación de parte de la
bilirrubina circulante en biliverdina. La bilirrubina está presente en los líquidos
corporales (derrames articulares, ascitis, derrames pleurales, quistes, líquido
17
cefalorraquídeo, etc.) en relación directa con su contenido en albúmina. La elevación
de la concentración en el plasma conduce a ictericia y puede detectarse cuando la
concentración plasmática supera 3mg/dl, también puede detectarse con
concentraciones inferiores en pacientes de piel clara o con anemia grave.8
La hiperbilirrubinemia puede ser inofensiva o perjudicial, lo que depende de su causa
y del grado de aumento. Algunas causas de ictericia son intrínsecamente peligrosas
cualquiera que sea la concentración de bilirrubina. Pero la hiperbilirrubinemia de
cualquier etiología plantea preocupación una vez que el nivel es suficientemente alto.
El umbral de preocupación varía según la edad, el grado de prematurez y el estado de
salud; sin embargo, en recién nacidos a término, suele considerarse que el umbral es
una concentración de > 18 mg/dL (> 308 μmol/L).
El kernícterus es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal. Si bien
en la actualidad es raro, todavía se produce kernícterus, que casi siempre puede ser
prevenido. Este cuadro consiste en lesión encefálica causada por depósito de
bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico,
provocado por hiperbilirrubinemia aguda o crónica. Normalmente, la bilirrubina unida a
albúmina sérica permanece en el compartimiento intravascular. Los RN que
sobreviven, pueden evolucionar con hipotonía, extrapiramidalismos, alteraciones de
audición), displasia dental, incluso hasta la parálisis cerebral.
Sin embargo, la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica y causar
kernícterus en ciertas situaciones: cuando la concentración sérica de bilirrubina es
marcadamente alta, cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente
baja (p. ej., en recién nacidos pretérmino) o cuando la bilirrubina es desplazada de la
albúmina por sustancias competitivas que pueden ser fármacos (p. ej., sulfisoxazol,
ceftriaxona, aspirina), ácidos grasos libres e iones hidrógeno (p. ej., en recién nacidos
en ayunas, sépticos o acidóticos).
18
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en
biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión
liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada
kilogramo de peso corporal. 10
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la albumina, la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis),
agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas
(estreptomicina, cloramfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que
compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo
de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra
fácilmente al tejido nervioso causando encefalopatía bilirrubínica. 10
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios
específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), sus niveles son bajos los primeros 3-5
días de vida; estas proteínas transportan la bilirrubina indirecta al interior del
hepatocito, retículo endoplasmatico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo
la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto
final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. 10
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos
biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la
19
transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la
bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero
hepática. 10
2.2.1 FACTORES DE RIESGO
Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia:
Alimentación a pecho, Mayor pérdida de peso (más de 5%), Sexo masculino, Edad
gestacional < 35 semanas, Diabetes materna, Hematomas, Raza Oriental. Hay que
Investigar sobre antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar, drogas tomadas
durante el embarazo. Además, de los antecedentes perinatales: datos del embarazo y
el parto (parto traumático, fórceps, hemorragia del 3er. trimestre, inducción con
oxitocina, etc.). 30
2.2.2 EVALUACION FISICA
La presencia de la coloración ictérica de la piel puede ser el único signo clínico. Su
aparición sigue, en general, una distribución céfalo-caudal. Existe una tabla de relación
entre la progresión de la ictericia dérmica y los niveles de bilirrubina sérica
determinados por Kramer. Si hay hemólisis se puede acompañar de otros signos como
palidez de piel y mucosas, hepato-esplenomegalia, edema generalizado (Hidrops
Fetalis) etc. Otro síntoma frecuentemente asociado a la hemólisis es la hipoglucemia,
como resultado de la hiperplasia pancreática. Se debe buscar la presencia de cefalo-
hematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La
presencia de petequias y púrpuras sugieren la posibilidad de infección natal.30
20
2.3 ICTERICIA NEONATAL
La ictericia neonatal, puede ser fisiológica, cuando es causada por la propia inmadurez
del organismo del recién nacido; pero, puede ser consecuencia de una enfermedad de
base que puede afectar gravemente la salud y desarrollo normal del individuo,
denominándose ictericia neonatal patológica. 37
Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayoría
de los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de vida como
expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los casos es
benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca
para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y
alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina.36
2.3.1 ICTERICIA FISIOLOGICA
En algún momento durante la primera semana de vida casi todos los recién nacidos
presentan una B total por encima de 1 mg/dl y alrededor de 2/3 o más de RN
presentarán ictericia clínica, una hiperbilirrubinemia transitoria es la “ictericia
fisiológica”.
Se debe a la interacción de varios factores: aumento de la carga de bilirrubina sobre
el hepatocito, alteración de la captación hepática desde el plasma, alteración de la
conjugación y alteración de la excreción de la bilirrubina.
Características: Fisiológica, mono sintomática, benigna y auto limitada, Aparición a
partir del 2º día, a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa ≤ 5 mg/dl), El incremento
21
diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl, Cifras máximas de bilirrubina < 13
mg/dl en RN a término alimentado con fórmula láctea y de 17 mg/dl en RN a término
alimentado con leche materna y 15 mg/dl en RN pretérmino alimentado con fórmula
láctea, dura una semana en RN a término, Dos semanas en RN pretérmino.
El termino de Ictericia fisiológica por lo general se aplica a los recién nacidos cuyos
niveles de B total está dentro de los parámetros normales; es difícil de determinar el
término normal ya que en la parte diagnostica si están fuera de un rango establecido,
entonces existe una probabilidad reconocida de que exista una enfermedad específica.
Para la hiperbilirrubinemia neonatal esta definición no es muy útil ya que sabemos que
en los lactantes que reingresan al hospital con niveles de B total de 18 a 20 mg/dl (308
a 340 µmol/L) la probabilidad de encontrar una etiología específica es muy escasa.
Por desgracia, hasta el presente no ha sido posible asociar un riesgo especifico de
daño con un nivel determinado de bilirrubina, quizá la definición más útil de lo que
representan los niveles normales o de hiperbilirrubinemia “fisiológica” es la definición
terapéutica en este caso, el rango normal establece un nivel de bilirrubina por encima
del cual un tratamiento específico será probablemente más beneficioso que perjudicial.
Por eso el uso de luminoterapia es seguro y eficaz y en estas circunstancias es
probable que sea más beneficiosa que perjudicial 11
2.3.2 ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Ictericia por lactancia materna de inicio entre el cuarto y séptimo día de vida, con
valores de hasta 20 mg/dl, para la segunda a tercera semana y puede prolongarse
hasta las doce semanas de vida. El diagnóstico es clínico tras la exclusión de otras
causas. El tratamiento es aumentar el número de tomas, buena hidratación y, si es
22
preciso por la cifra de B, fototerapia. Se debe principalmente al incremento de la
circulación enterohepática con aumento de la reabsorción. 12
Es la principal causa de hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada, se puede asociar
con deshidratación leve y con retraso en el paso del meconio.13
Se observa cuando el RN es alimentado exclusivamente con leche materna, puede
alcanzar una incidencia del 36% en las primeras dos semanas. Entre los factores
asociados a su presentación, se encuentran la inhibición de la excreción hepática de
bilirrubina por inhibición de la enzima glucuronil transferasa, secundaria a la presencia
de varias sustancias en la leche materna: pregnane 3, 20 β-diol, ácidos grasos libres,
lipasas, iones metálicos, esteroides y nucleótidos, y al aumento en la reabsorción de
bilirrubinas a nivel intestinal, mediados por la β-glucoronidasa, la disminución de la
eliminación de meconio y alteraciones en el metabolismo de los ácidos biliares.14
Ya en el siglo pasado se tuvo la impresión de que la leche materna estaba implicada
en la producción de la hiperbilirrubinemia neonatal, pero no fue sino en los inicios de
la década de los 60 cuando se demostró que los recién nacidos alimentados
exclusivamente con leche materna presentan ictericia en grado moderado y severo,
en mayor proporción que los recién nacidos alimentados con fórmulas industrializadas,
tanto en la primera semana de vida como a mayor edad. El 13% de los neonatos
alimentados con leche materna alcanzan cifras de bilirrubina ≥ 12 mg% y el 2%
alcanzan cifras de bilirrubina ≥ 15 mg%, mientras que los niños alimentados con leche
de fórmula alcanzan las cifras mencionadas de bilirrubina en apenas el 4% y el 0.3%
respectivamente.15
Se ha podido demostrar que los recién nacidos a término y sanos alimentados con
leche materna, tienen entre tres a cuatro veces más posibilidad de desarrollar ictericia
de moderada a severa que los alimentados con biberón. Por otro lado, también se ha
demostrado en varios estudios que la ictericia por lactancia materna puede
23
prolongarse semanas o meses y es más frecuente en la actualidad, por el aumento de
madres que deciden amamantar a sus hijos.
2.3.3 ICTERICIA PATOLOGICA
Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento de B
superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que la B
supere los 15 mg% en neonatos a término y 10 mg% en pretérmino. Se considera
patológica cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10
días en recién nacidos a término o 21 días en pretérmino. Las causas:
1. Aumento patológico de la oferta de bilirrubina:
a. Enfermedad Hemolítica: la gran mayoría causadas por incompatibilidad
sanguínea materno-fetal (ABO o Rh).
b. Otras causas de hemólisis: Anomalías en la morfología del eritrocito:
esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
(G-6-PD), los cuales disminuyen la vida media de los eritrocitos.
c. En infecciones severas (sepsis) existen hemólisis además de otros
factores, como causa de ictericia.
d. Hematomas y Hemorragias: un ejemplo de estos son los
cefalohematomas, cuya reabsorción aumenta la oferta de bilirrubina.
e. Incremento en la Reabsorción Intestinal: en condiciones patológicas, la
mayor actividad del circuito entero-hepático produce un aumento de la
oferta de bilirrubina al hígado, como sucede en el retraso en la
alimentación gástrica en RN enfermos o la presencia de obstrucción
intestinal total y parcial.
f. Policitemia: por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción
y producción aumentada de bilirrubina que llevaría a una
hiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er y 4to día
2. Disminución patológica de la eliminación:
24
a. Defectos Enzimáticos Congénitos: déficit enzima G-6-PD: Síndrome de
CriglerNajjar: Tipo I: déficit total. Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos
severo que responde al tratamiento con Fenobarbital.
b. Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria: (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se
presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio
en el suero que impide la conjugación. Su pronóstico es bueno.
3. Ictericia por incompatibilidad de factor Rh: Es la causa más frecuente de ictericia
neonatal no fisiológica y en el 97% de los casos se debe a isosensibilización
para el antígeno Rh D.
2.4 FISIOPATOGENIA
El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de
bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida
promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en
proceso de destrucción; además que el sistema enzimático del hígado es insuficiente
para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los
primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el
consecuente incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento
el neonato está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o
sangrados que aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la
dependencia fetal de la placenta.36
La ictericia resulta del depósito de bilirrubina en la piel y las membranas mucosas,
llegando a ser clínicamente visibles cuando alcanza el nivel de 5 a 7 mg/dL en suero.
Los pasos más importantes del metabolismo de la bilirrubina implicados en la
fisiopatología del hiperbilirrubinemia neonatal son:
1. Degradación de la hemoglobina por el hemooxigenasa.
2. Unión de la bilirrubina a la albúmina para su transporte en el suero.
25
3. Conjugación de la bilirrubina con el ácido glucorónico por la glucoronil
transferasa.
El progreso en el conocimiento de estos pasos metabólicos permitió comprender como
la hemólisis, las infecciones, la hipoxia y la prematurez aumentan el riesgo del
kernicterus y por lo tanto justifican medidas preventivas y terapéuticas.17
Entre los factores de riesgo para hiperbilirrubinemia en RN están: amamantamiento,
incompatibilidad ABO, incompatibilidad Rh, prematuridad, infecciones, el céfalo-
hematoma, la asfixia, la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), del
gen 1A1 (UGT1A1), de UDP-glucuroniltransferasa y una variante análoga sospechosa,
el transportador orgánico 2 (gen del anión de OATP 2).18
Ictericia por incompatibilidad de factor Rh, en muchas situaciones clínicas hay paso de
glóbulos rojos Rh (+) fetales al torrente sanguíneo materno Rh (-). Esto ocasiona la
producción de anticuerpos contra el antígeno D del Rh. Las IgG al atravesar la barrera
placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetal cubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que
se atraen macrófagos que se adhieren a él y causan hemólisis extravascular en el
bazo. En niveles altos, la bilirrubina puede depositarse en el cerebro, ocasionando una
disfunción transitoria o lesiones neurológicas permanentes.19
La bilirrubina conjugada es bilirrubina solubilizada en el hígado mediante la unión a
ácido glucurónico. La bilirrubina directa se denomina así porque reacciona
directamente con el ácido sulfanílico diazotizado, sin la adición de acelerantes. Para
propósitos clínicos, ambos términos pueden utilizarse indistintamente. La
determinación de la bilirrubina directa no es precisa, y los valores o rangos pueden
variar entre diferentes laboratorios.20
26
Los datos experimentales y clínicos sugieren fuertemente que en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia, la medida de bilirrubina libre (BL) tiene mejor sensibilidad y
especificidad que los otros indicadores; se podrían establecer umbrales del riesgo
utilizando nuevos métodos para medir BL, reduciendo la intervención agresiva
innecesaria y coste y morbilidad asociados.21
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en
biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión
liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada
kilogramo de peso corporal.36
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis),
agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas
(estreptomicina, cloramfenicol, alcohol bencílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que
compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo
de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina.
La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la
albúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos
niveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina
27
indirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a
cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la uridil difosfoglucuronil
transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa
o glucuronato de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos
biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la
transforman en urobilinógeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la
bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero
hepática. 36
2.5 EVALUACION
Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las
Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los
antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del recién
nacido, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional
y la patología agregada. 30
Los procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las
Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los
antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del recién
nacido, las horas de aparición de la Ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional
y la patología agregada.30
Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar la edad de comienzo y la
duración de la ictericia. Los síntomas asociados importantes son letargo y mala actitud
28
alimentaria (sugestivos de posible kernicterus), que pueden progresar a estupor,
hipotonía o convulsiones y, finalmente, a hipertonía. Los patrones de alimentación
pueden sugerir un posible fracaso del amamantamiento o hipoalimentación. Por lo
tanto, la anamnesis debe indagar de qué se alimenta el recién nacido, cuánto come y
con qué frecuencia, diuresis y deposiciones (posible fracaso del amamantamiento o
hipoalimentación), cómo se prende al pecho o a la tetina del biberón, si la madre siente
que le ha bajado la leche y si el recién nacido deglute durante las tomas y parece
saciado después de alimentarse. La revisión por aparatos y sistemas debe buscar
síntomas de causas, como dificultad respiratoria, fiebre e irritabilidad o letargo (sepsis);
hipotonía y mala actitud alimentaria (hipotiroidismo, trastorno metabólico) y episodios
reiterados de vómitos (obstrucción intestinal). Los antecedentes personales deben
indagar infecciones maternas (toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola,
citomegalovirus y herpes simple [TORCH]), trastornos que pueden causar
hiperbilirrubinemia temprana (diabetes materna), grupo sanguíneo y factor Rh
maternos (incompatibilidad maternofetal de grupo sanguíneo) y antecedentes de un
parto prolongado o difícil (hematoma o traumatismo por fórceps). Los antecedentes
familiares deben registrar trastornos hereditarios diagnosticados que pueden causar
ictericia, como deficiencia de G6PD, talasemias y esferocitosis, así como cualquier
antecedente de hermanos que hayan presentado ictericia. Los antecedentes de
medicación deben indagar específicamente fármacos que pueden promover ictericia
(p. ej., ceftriaxona, sulfamidas, antipalúdicos).29-34
2.6 TRATAMIENTO
La Ictericia neonatal se trata principalmente con fototerapia y en casos especiales con
exanguinotransfusión, descritas a continuación.
La eficacia de la fototerapia depende de la irradiación (energía) de la fuente de luz. La
irradiación se mide con un radiómetro o espectro radiómetro en unidades de watts por
29
centímetro cuadrado o en microwatts por centímetro cuadrado por nanómetro dentro
de una banda de longitud de onda determinada. Al colocarse 20 cm por encima del
recién nacido, las unidades de fototerapia con luz diurna convencional o estándar
deberían proporcionar una irradiación espectral (medida en el nivel del neonato) de 8
a 10 & W por centímetro cuadrado por nanómetro en la banda de 430 a 490 nm,
mientras que las lámparas fluorescentes azules especiales proporcionan de 30 a 40 &
W por centímetro cuadrado por nanómetro.
La Academia Americana de Pediatría define la fototerapia intensiva como una
irradiación espectral de al menos 30 & W por centímetro cuadrado por nanómetro en
el mismo ancho de banda, suministrada sobre la mayor área corporal posible. Esto
puede lograrse con fuentes lumínicas colocadas por encima y por debajo del neonato.
Hay una relación directa entre la irradiación utilizada y la velocidad a la cual disminuye
el nivel de bilirrubina sérica total. En las pautas, se recomienda utilizar fototerapia
estándar para niveles de bilirrubina sérica total que se encuentren entre 2 y 3 mg por
decilitro (34 a 51& mol por litro) por debajo del intervalo para el cual se recomienda
fototerapia intensiva.33
La exanguinotransfusión (ET) es un procedimiento complejo, cuya práctica ha
disminuido gracias a la mejora en el diagnóstico y al tratamiento prenatal y posnatal
de la hiperbilirrubinemia isoinmunitaria. Los riesgos en su realización disminuirán con
la protocolización de la técnica y el entrenamiento del personal. La ET simple consiste
en extraer uno o dos volúmenes de la sangre del recién nacido (RN) y reemplazarla
con sangre reconstituida de un donante compatible, para conseguir el descenso de la
bilirrubina a niveles seguros para el sistema nervioso central (SNC) y corregir la
anemia. Las indicaciones más frecuentes de ET en la actualidad son: enfermedad
hemolítica por incompatibilidad ABO, hiperbilirrubinemia no isoinmunitaria,
poliglobulia, infecciones e intoxicaciones. No hay un umbral crítico de bilirrubina para
indicar una ET; antes de realizarla, se valorarán variables como: edad gestacional y
30
posnatal, presencia de hemólisis, anemia, acidosis metabólica y patología
acompañante. En la isoinmunización anti-D, los hematíes y el plasma serán isogrupo
con el RN, factor Rh negativo. En incompatibilidad ABO, el concentrado de hematíes
será grupo O, con factor Rh igual al del RN y el plasma isogrupo con el RN. El
concentrado de hematíes y el plasma estarán sometidos a todas las normas y decretos
ministeriales establecidos, para evitar en lo posible enfermedades víricas de
transmisión, alteraciones electrolíticas y enfermedad injerto contra el huésped. Se trata
de estandarizar un procedimiento complejo no exento de riesgo, que consiste en
extraer uno o dos volúmenes de sangre del recién nacido (RN) e intercambiarla por
concentrado de hematíes fresco y plasma de un donante compatible.
La introducción de esta técnica disminuyó la mortalidad y morbilidad de la enfermedad
hemolítica del RN, cambiando la historia del kernicterus o ictericia nuclear. El objetivo
al realizar una exanguinotransfusión (ET) es el descenso de la bilirrubina y la
corrección de la anemia. En la ET parcial, la sangre extraída al RN es sólo la necesaria
para corregir la poliglobulia, o la anemia en caso de hidropesía. La mejora y
protocolización del diagnóstico, tratamiento prenatal y posnatal de la incompatibilidad
Rh y ABO, y de todos los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia de cualquier etiología,
junto al seguimiento generalizado de las normas dictadas por las guías de la Academia
Americana de Pediatría (AAP), han conducido a disminuir el número de ET que se
realizan. Esto trae como consecuencia un aumento de las complicaciones inherentes
a la realización de la técnica, contribuyendo a esto la inexperiencia en la realización
del procedimiento.31
2.6.1 TERAPIA FARMACOLÓGICA
Mesoporfirina de Estaño (SnMP): inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la
producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos. Es esencialmente
31
inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y
por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN
prematuros. Se la utiliza fundamentalmente como profiláctico, en las primeras horas
de vida y siempre antes de que la bilirrubina haya alcanzado niveles altos.
Habitualmente se administra una dosis de 4,5(6umol)/kg de peso
También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento
puede: suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y
cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación
2.7 MORBILIDAD NEONATAL
Se define el término Morbilidad como el “estudio de una enfermedad en una población,
en el sentido de la proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo
determinado”. En el estudio de morbilidad, se presentan dos etapas, el “diagnóstico”
o también llamada incidencia de la enfermedad y la “etapa clínica” o prevalencia de la
enfermedad.41
Las enfermedades perinatales son las que ocurren en el nacimiento o alrededor de él,
es decir, durante las 12 últimas semanas de gestación, el parto y la segunda semanas
de vida extrauterina. Este grupo de enfermedades constituye la primera causa de
muerte para los niños menores de 1 año en Latinoamérica. Por orden de frecuencia
son: Bajo peso al nacer, hipoxia y anoxia al nacer, otras afecciones respiratorias,
enfermedades mal definidas en el período perinatal.23
Existen varias causas de morbilidad neonatal y la ictericia es una de las causas más
agravantes del País y del mundo, pero por los niveles socioeconómicos y los
mecanismos encaminados a mejor la supervivencia infantil han hecho que esta
enfermedad cada año reduzca sus resultados de morbilidad.
32
La mortalidad neonatal es un indicador básico para expresar el nivel de desarrollo y la
calidad de atención de los pacientes menores de 5 años por eso la ONU ha establecido
uno de los objetivos de reducir la mortalidad de 5 años por lo que toma importancia
realizar técnicas que puedan lograr dicha meta.
La morbilidad neonatal no solo es causa de lo que puede presentar el recién nacido
sino también por los cuidados de la madre que tiene en el embarazo y el seguimiento
de las indicaciones que el médico que le puede indicar en los controles que se realizan.
2.8 DEFINICIONES
Recién nacido o neonato: individuo que tiene < o =28 días de vida.
Recién nacido prematuro: < 34 semanas de gestación
Recién nacido prematuro tardío: 34 a < 37 semanas
Recién nacido a término temprano: 37 semanas a 38 semanas
Recién nacido a término completo: 39 a 40 semanas
Recién nacido a término tardío: 41 semanas a 41 semanas
Recién nacido Postérmino: 42 semanas y más allá
Recién nacido posmaduro: > 42 semanas
Bilirrubina: pigmento biliar de color amarillo anaranjado, formado a partir de la
degradación de la hemoglobina por destrucción de los glóbulos rojos en el bazo.
Hem: derivado férrico de la protoporfirina. El grupo hem constituye la parte activa de
la hemoglobina y le confiere la función de almacenar y transportar el oxígeno molecular
y dar la coloración rojiza a la hemoglobina.
Ictericia: coloración amarillenta de piel, mucosas, esclerótica y líquidos corporales por
exceso de bilirrubina en el organismo.
33
Hiperbilirrubinemia no conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada
a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5
mg/dl y más del 10% de la concentración sérica total.
Hiperbilirrubinemia fisiológica: valores menores a 12 - 15mg/ dl en pretermino y 10 -
12 mg/dl en el RN a término. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patológica: niveles de bilirrubina sérica total por arriba de 12.9
mg/dl en RN a término y 14.9 mg/dl en RN prematuro.
Factor Rh (factor Rhesus): Proteína integral de la membrana de los glóbulos rojos, con
capacidad aglutinógena.
Grupo AB: tipo de sangre cuyos glóbulos rojos contiene antígenos A y B, no posee
Anticuerpos anti A ni anti B, es el menos frecuente.
Grupo B: los glóbulos rojos contienen antígenos B y anticuerpos anti A.
Grupo A: glóbulos rojos contienen antígenos tipo A y anticuerpos anti-B.
Kernicterus: consiste en lesión encefálica causada por depósito de bilirrubina no
conjugada en los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico, provocado por
hiperbilirrubinemia aguda o crónica. Se presenta con marcada ictericia, letargia,
rechazo a la alimentación o mala succión, hipertonía, opistótonos, llanto agudo, fiebre.
Fototerapia: es el uso de la energía lumínica para modificar la forma y la estructura de
la bilirrubina, convirtiéndola en moléculas que pueden excretarse incluso con una
conjugación normal deficiente.
34
CAPÍTULO 3
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se realiza la investigación descriptiva, transversal y retrospectiva con la cual se desea
determinar las causas de morbilidad de los recién nacidos que presentan la patología
de ictericia neonatal por medio del estudio de los registros de la base de datos del
departamento de estadística del hospital y sus respectivas historias clínicas.
3.2. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio está limitado a la ubicación en Ecuador, provincia de Santa Elena, ciudad
de Santa Elena, hecha provincia el 7 de noviembre del 2007. Tiene una población de
308.693 habitantes de acuerdo al censo nacional del 2010, Av. Márquez de la Plata –
Frente al Cementerio, Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, con
coordenadas geográficas Latitud: 2°13′34″S Longitud: 80°51′31″ Altitud sobre el nivel
del mar: 43 m.
3.3. ÁREA DE ESTUDIO
Comprende el Área de Hospitalización, 149 pacientes recién nacidos pertenecientes
al Hospital General Liborio Panchana Sotomayor, entre los meses de Enero a
diciembre del 2016
35
3.4. UNIVERSO
El universo del estudio fue escogido por los registros de las historias clínicas de
pacientes recién nacidos atendidos en el Hospital General Liborio Panchana
3.5. MUESTRA
El tamaño de la muestra es de 349 recién nacidos durante el periodo determinado,
considerando los criterios de inclusión y exclusión.
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Neonatos con diagnóstico de ictericia neonatal.
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Neonatos sin diagnóstico de ictericia neonatal y que presenten ictericia después de las
24 horas de vida.
3.6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Se procederá a solicitar mediante un oficio al hospital el permiso para la revisión de
las historias clínicas de los Recién Nacidos y la evolución clínica de los mismos durante
el periodo de Enero a Diciembre 2016.
Factores a usar serán los siguientes: edad de la madre, sexo, peso, prematuridad,
evolución clínica de la enfermedad
Se tabularan los datos en cuadros estadísticos mediantes porcentajes y promedios
que contribuyan en la identificación de las diferentes causas de morbilidad neonatal
por ictericia, en la formación de cuadros donde se denote los factores que predisponen
al desarrollo de la ictericia neonatal que presentan los pacientes de la muestra.
36
3.7 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental, descriptivo y Retrospectivo.
3.8 VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE: Morbilidad de Ictericia
VARIABLE INDEPENDIENTE: Neonatos del Hospital General Liborio Panchana
Sotomayor
VARIABLE INTERVINIENTE: Factores asociados adicionales que pueden influir en el
estudio
3.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Tabla 1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
TIPO DE
VARIABLE FUENTE
V.
Independiente:
Neonatos del Hospital General Liborio Panchana Sotomayor
Niños
Atendidos En
El Hospital
General
Liborio
Panchana
Sotomayor
Relacionados
Con La
Ictericia
Sexo
FEMENINO
MASCULINO
Cuantitativa
de intervalo
Historia
clínica
Edad
gestacional:
(mayor o igual a
las 37
semanas).
37 semanas.
38 semanas.
39 semanas.
Mayor o igual a
40 semanas.
Cuantitativa
de intervalo
Historia
clínica
Peso Gramos 2.500 –
3.000
Historia
clínica
37
V.
Dependiente:
Morbilidad de Ictericia
Pacientes
que han
fallecido por
causa de la
ictericia
Bilirrubina
sérica
>12 mg
< 20 mg
Cualitativa
ordinal
Historia
clínica
V.
Interviniente:
Factores
asociados
Condiciones
que pueden
influir …
Factores de
riesgo
asociados por el
mal cuidado de
la mama
Herencia
Drogas
Ingesta de
medicamentos
Cualitativa
nominal Encuesta
3.10 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Los datos de la investigación serán tabulados y explicados por medios de cuadros
estadísticos utilizando los programas de Microsoft Word y Excel
3.11 RECURSOS EMPLEADOS
3.11.1 RECURSOS FÍSICOS
Laptop
Material de oficina (papel, lápices, tinta, CD, pen drive)
Historias Clínicas
Impresora
Ficha de recolección de datos
38
3.11.2 RECURSOS HUMANOS
Recién nacidos del Área de hospitalización del Hospital General Liborio Panchana
Sotomayor
Investigador
Tutor del proyecto de investigación.
39
40%
60%
CAPITULO 4
RESULTADOS
Tabla 2 Distribución de la Ictericia neonatal según el sexo.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
Masculino 60 40%
Femenino 89 60%
Total 149 100
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del HGLPS
Elaboración: El investigador
Análisis: Con respecto al sexo de los recién nacidos con diagnóstico de ictericia
neonatal, observamos que las mujeres están más propensas a sufrir ictericia neonatal
específica y no especifica obteniendo los resultados de 60% las mujeres y los hombres
el 40%
Figura 1 Distribución de la Ictericia neonatal según el sexo.
40
41%
54%
5%
EDAD GESTIONAL
Pre termino
A Termino
Post Termino
Tabla 3 Distribución de la Ictericia neonatal según la edad gestacional:
Edad Gestacional Frecuencia Porcentaje
Pre-termino 60 41 %
Termino 80 54 %
Post Termino 8 5 %
Total 149 100
Figura 2.
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del HGLPS
Elaboración: El investigador
Análisis: Con respecto a la edad gestacional de los recién nacidos con diagnostico de
ictericia neonatal, observamos que se presenta en mayor porcentaje en neonatos a
termino, están mas propensos a sufrir ictericia neonatal especifica y no especifica
obteniendo los resultados de 54% en neonatos a términos 41% en neonatos pre
términos y 5% en neonatos post termino.
Figura 2 Distribución de la Ictericia neonatal según la edad gestacional:
41
34%
66%
menor a 3.000 gramos mayor a 3.000 gramos
Tabla 4 Distribución de la Ictericia neonatal según el peso
Peso Frecuencia Porcentaje
<3.000 gramos 50 34
>3.000 gramos 99 64
TOTAL 149 100
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del HGLPS
Elaboración: El investigador
Análisis: de acuerdo a las historias clínicas de los 149 recién nacidos que presentaron
ictericia neonatal el 66% no tuvo un bajo de peso notorio pero un 34% de recién
nacidos bajaron una cantidad leve de su peso estándar por lo cual estuvieron mucho
mas tiempo en tratamiento y observación.
Figura 3 Distribución de la Ictericia neonatal según el peso
42
28%
33%
39%
OTROS FACTORES
ingesta por medicamentosy drogas
Herencia
Infecciones de la madre
INESPECIFICA
Figura 4 Distribución de la Ictericia neonatal según factores de la madre
Tabla 5 Distribución de la Ictericia neonatal según factores de la madre
Otros factores Frecuencia Porcentaje
ingesta por medicamentos y drogas
0 0
Herencia 42 28
Infecciones de la madre 49 33
INESPECIFICA 58 39
TOTAL 149 100
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del HGLPS
Elaboración: El investigador
Análisis: De acuerdo al análisis de las historias clínicas de pacientes recién nacidos
atendidos en el periodo del 2016, los 149 pacientes que presentaron ictericia
neonatal sus mamas tuvieron problemas durante el embarazo ya que presentaron
infecciones comunes como infecciones vaginales o urinarias con un 33%, también
pudimis observar que la herencia es un factor muy fundamental ya que existio un
28% de niños don antes los padres también presentaron dicha enfermedad y por
causas inespecíficas en un 39%.
43
4.5 DISCUSION DE RESULTADOS
Como es evidente la ictericia se la puede determinar por el color de la piel y mucosas
que manifiestan un desequilibrio entre la producción y eliminación de la bilirrubina,
cabe indicar que también debemos realizar una historia clínica minuciosa para
determinar qué clase de ictericia presenta ayudado con los exámenes de laboratorios
respectivos observando los niveles séricos superiores a 5mg/dl de la bilirrubinemia.
El presente estudio determina que en el periodo 2016 de 419 pacientes recién nacidos
149 presentaron ictericia neonatal atendidos en el Hospital Liborio Panchana
Sotomayor, algunos de los cuales presentaron ictericia a las 24 horas de haber nacido
y otros después, aunque no se han realizado estudios de morbilidad neonatal en el
hospital Liborio Panchana Sotomayor se denoto que en dicho año no hubo muertes de
neonatos por causa de ictericia neonatal, que la incidencia de la enfermedad no es
muy abundante y que los factores que la producen son tratables si los diagnosticamos
a tiempo.
Según Campo & otros, en el año 2010 en su estudio de hiperbilirrubinemia agravada
tuvo en conclusión un antecedente de que la ictericia es más por herencia, por
predominio de la aparición tardía de la hiperbilirrubinemia y los factores agravantes
como la prematuridad y el bajo de peso, cabe indicar que a pesar de que este estudio
se realizó por un periodo de más de tiempo se pudieron constar que los predominantes
comunes son parecidos con el estudio realizado en el Hospital Liborio Panchana
Sotomayor.
Las diferencias estacionales de la ictericia neonatal han sido escasamente
documentadas. En una búsqueda informatizada en el sistema Medline durante los
últimos seis años no hemos encontrado ninguna referencia al respecto. Pocas
enfermedades tan comunes plantean tantas dudas en el manejo clínico habitual. Una
44
de las preguntas más discutidas es definir cuáles son los niveles normales de
bilirrubina sérica, siendo la hiperbilirrubinemia patológica un suceso relativamente
frecuente en un importante número de RN sanos. Al conocido papel neurotóxico de la
bilirrubina se asocia recientemente un papel adicional como agente protector, al actuar
como un antioxidante fisiológico. Maisels y Gifford consideran que en un recién nacido
a término sano alimentado al pecho se debería estudiar la causa de la
hiperbilirrubinemia por encima de una cifra superior a 15 mg/dl. 43, esto nos da
entender que realizar un correcto diagnóstico es la clave fundamental para tratar la
ictericia neonatal, y evitar que la incidencia neonatal a niver del Ecuador siga
creciendo.
María José Castaño Picó y Miriam Sánchez Maciá en el año 2011 cito que La
hiperbilirrubinemia neonatal se puede agravar por la deshidratación debido a la falta
de leche pero también pueden ocurrir en presencia de lactancia exitosa. Los recién
nacidos prematuros tardíos nacen rondando la frontera de la prematuridad, y pueden
ser vulnerables debido a la dificultad relativa en el establecimiento de la lactancia y la
relativa inmadurez de la captación hepática y la conjugación de bilirrubina, Se asocia
tanto con hiperbilirrubinemia severa como con encefalopatía por bilirrubina el sexo
masculino, pertenecer a minorías étnicas, la lactancia materna y la comorbilidad,
incluyendo la deshidratación, los hematomas, las enfermedades hemolíticas, y la
infección44, en comparación con este estudio en el hospital de los 149 neonatos
atendidos con ictericia más prevalecieron en el sexo femenino que masculino
predominando la falta de peso al nacer.
45
CAPITULO 5
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Después de realizar este estudio de cual consideramos que es de mucha ayuda para
el campo de la medicina para el Hospital Liborio Panchana Sotomayor y para el
Ecuador entero llegamos a las siguientes conclusiones.
1. La ictericia neonatal se presenta por muchos factores que los médicos generales y
especialistas debemos de considerar antes de emitir un diagnostico basado en lo que
se presenta clínicamente.
2. Los controles maternos para evitar alguna clase de Ictericia son fundamentales, que
uno de los factores predominantes para la aparición de la Ictericia neonatal son los
problemas que puede presentar la madre como infecciones, obesidad, etc.
3.- Que no existen estudios específicos de morbilidad Neonatal causada por la ictericia
neonatal siendo la tercera causa de mortalidad infantil en el Ecuador.
4.- Que los factores predominantes de la Ictericia neonatal es la baja de peso del
neonato, la prematuridad y las infecciones que las madres presentan.
5.- De acuerdo al estudio y los datos revisados en las Historias clínicas no reflejaron
muertes de neonatos por ictericia Neonatal en el periodo 2016.
46
5.2 RECOMENDACIONES
1.- Realizar charlas educativas a las madres que asisten a los controles mensuales
para revisión de su embarazo
2.- Realizar exámenes de laboratorio a madres que por herencia presentaron de
ictericia neonatal.
3. Que en los primeros días de nacido la madre que pueda darle de lactar a su hijo
le de 8 a 12 veces en el día.
4.- Realizar un protocolo de manejo para el manejo del recién nacido con ictericia
5.- El personal de salud debe atender a el recién nacido de inmediato si este
presenta una baja de peso de 3 gramos del peso normal.
6.- Si la madre no produce leche materna de inmediato, el personal de salud debe
alimentarlo de otra forma ya que la escasez de leche puede afectar a el desarrollo
del bebe.
47
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50
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51
ANEXOS
52
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN
ANEXO 1: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DEL TRABAJO DE TITULACION
NOMBRE DE LA PROPUESTA DE TRABAJO DE LA TITULACIÓN
MORBILIDAD EN ICTERICIA NEONATAL
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (S)
REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
Carrera MEDICINA
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
PEDIATRIA
SUBLÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Perfil clínico y métodos diagnósticos
Fecha de presentación de la propuesta de trabajo de titulación
15/01/2018
Fecha de evaluación de la propuesta de trabajo de titulación
11/05/2018
APROBO
APROBADO CON OBSERVACIONES
NO APROBADO
Dr. DANILO ESPINOSA CUCALON
CI.0905581914
ASPECTO A CONSIDERAR CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES SI
NO Título de la propuesta de trabajo de titulación
X
Línea de Investigación / Sublínea de Investigación
X
Planteamiento del Problema X
Justificación e importancia X
Objetivos de la Investigación X
Metodología a emplearse X
Cronograma de actividades X
Presupuesto y financiamiento X
53
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
ANEXO 2: EVALUACIÓN TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL Autor(s): REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIMO
CALF.
ESTRUCTURA ACADÉMICA Y PEDAGÓGICA 4.5 4.5
Propuesta integrada a Dominios, Misión y Visión de la Universidad de Guayaquil. 0.3 0.3
Relación de pertinencia con las líneas y sublíneas de investigación Universidad / Facultad/ Carrera
0.4 0.4
Base conceptual que cumple con las fases de comprensión, interpretación, explicación y sistematización en la resolución de un problema.
1 1
Coherencia en relación a los modelos de actuación profesional, problemática, tensiones y tendencias de la profesión, problemas a encarar, prevenir o solucionar de acuerdo al PND-BV
1 1
Evidencia el logro de capacidades cognitivas relacionadas al modelo educativo como resultados de aprendizaje que fortalecen el perfil de la profesión
1 1
Responde como propuesta innovadora de investigación al desarrollo social o tecnológico. 0.4 0.4
Responde a un proceso de investigación – acción, como parte de la propia experiencia educativa y de los aprendizajes adquiridos durante la carrera.
0.4 0.4
RIGOR CIENTÍFICO 4.5 4.5
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación 1 1
El trabajo expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece, aportando significativamente a la investigación.
1 1
El objetivo general, los objetivos específicos y el marco metodológico están en correspondencia.
1 1
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos y permite expresar las conclusiones en correspondencia a los objetivos específicos.
0.8 0.8
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica 0.7 0.7
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1
Pertinencia de la investigación 0.5 0.5
Innovación de la propuesta proponiendo una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional
0.5 05
CALIFICACIÓN TOTAL * 10 10
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor Revisor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
_____________________________ DR. ASDRUBAL FABRE PARRALES
No. C.I. 0906537253
54
ANEXO 3: REVISION FINAL
Dr. CECIL FLORES
DIRECTOR DE LA CARRERA DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación MORBILIDAD
DE ICTERICIA NEONATAL, del estudiante REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES, Las
gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los
parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma
• El título tiene un máximo de 4 palabras
• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.
• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
• Los soportes teóricos son de máximo _ 5 años.
• La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del
tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación
cumple con los requisitos exigidos.
Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante LISBETH DE LOS ANGELES REYNA
AGUIRRE está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para
los fines pertinentes.
Atentamente,
-------------------------------------------------
DR. DANILO ESPINOZA CUCALÓN
No. C.I. 09 05581914
55
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
ANEXO 4: RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: MORBILIDAD DE ICTERICIA NEONATAL
Autor(s): REYNA AGUIRRE LISBETH DE LOS ANGELES
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3 3
Formato de presentación acorde a lo solicitado 0.6 0.6
Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras 0.6 0.6
Redacción y ortografía 0.6 0.6
Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación 0.6 0.6
Adecuada presentación de tablas y figuras 0.6 0.6
RIGOR CIENTÍFICO 6 6
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación 0.5 0.5
La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo al que pertenece
0.6 0.6
El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar 0.7 0.7
Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general 0.7 0.7
Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan significativamente al desarrollo de la investigación
0.7 0.7
Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la Investigación
0.7 0.7
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos 0.4 0.4
Factibilidad de la propuesta 0.4 0.4
Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos 0.4 0.4
Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas 0.4 0.4
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia Bibliográfica
0.5 0.5
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1 1
Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta 0.4 0.4
La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso professional
0.3 0.3
Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela
0.3 0.3
CALIFICACIÓN TOTAL* 10 10
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación oral.
DR. DANILO ESPINOZA CUCALÓN C.I. 0905581914
