UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA VIH-SIDA Repercusión...

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

VIH-SIDA“Repercusión en la salud grávido-

puerperal y neonatal”

Loreto Vargas Mardones

Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura

ENFM 141-2010

Se conocen 2 virus capaces de causar la infección: VIH-1 y VIH-2 y varios subtipos (A-K)

El mas diseminado en el mundo es el VIH-1 y en África el más frecuente es el VIH-2 (que cursa con cargas virales mayores)

En Chile el más frecuente es el subtipo VIH-1 B

VIH-SIDA: generalidadesVIH-SIDA: generalidades

Virus ARN (familia retroviridae)

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

Su impacto en la salud pública radica en la capacidad de conducir a una pérdida gradual de linfocitos CD4, con disfunción progresiva del sistema inmune que asociado a infecciones oportunistas y neoplasias finalmente llevan a la muerte.

Su impacto en la salud perinatal radica en la alta probabilidad de transmisión vertical

EPIDEMIOLOGIA

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008 y 2009

2.03%

ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009


Las nuevas infecciones en

niños alcanzaron un punto máximoentre 2000-2002

mostrando un descenso,

asociada a la estabilización de la

prevalenciadel VIH entre las

mujeres y a la cobertura cada vez más amplia de los

programas deprevención de la

transmisión materno-infantil

del VIH

MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007

VIH-SIDA en CHILE:

La epidemia de VIH-SIDA se inició en Chile en 1984, con la detección de 6 casos, distribuidos en las regiones de Valparaíso, Bío-Bío y Metropolitana.

En 1985 la Región Metropolitana notifica la primera mujer en el país.

Entre 1990 y 2006 (último año disponible) han muerto 5.710 personas por SIDA.

Hasta el 2007, se notificaron 18.552 casos de VIH o SIDA

Afecta principalmente a adultos entre 20 y 39 años

Mayoritariamente de sexo masculino aunque con ascenso en el Nº de mujeres [11:1 entre 1987-91 a 7:1 entre 2002-2006 (SIDA) y de 7:1 a 4:1 (pre SIDA)]

Afecta mayoritariamente a personas con educación media y alta

Vía de exposición principal es la sexual (92%)

VIH-SIDA en CHILE:


PATOGENIA

CD4: Es una molécula receptora en la membrana de las células que junto a otras coreceptoras permiten al VIH adherirse

Las células principales que infecta el VIH son aquellas que llevan en su superficie una molécula llamada CD4:

-Linfocitos T-Macrófagos -Monocitos-Células de microglia y dendríticas foliculares

ETAPAS DEL CICLO VITAL DEL VIH:

1. Fusión

2. Transcripción inversa

3. Integración

4. Transcripción

5. Traslación

6. Ensamblaje viral

Ciclo vital VIH:

1. FUSIÓN: El VIH se introduce en las células uniéndose al receptor CD4 mediante el uso de una molécula que está en la superficie del virus, llamada gp 120. Una vez que el VIH se ha unido al CD4, éste activa otras proteínas que están en la superficie de la célula humana conocidas como CCR5 y CXCR4 para completar su fusión con la célula a través de otra proteína viral gp41

2. TRANSCRIPCIÓN INVERSA: Una enzima viral, llamada transcriptasa, ejecuta el proceso para convertir el material genético del VIH (ARN) en ADN. De esta forma podríamos decir que el virus se "disfraza" de DNA similar al de la célula para pasar desapercibido.

3. INTEGRACIÓN: El ADN viral se integra al ADN de la célula humana usando una enzima viral llamada integrasa. Esto permite al VIH reprogramar la célula humana para que produzca nuevas partículas de VIH ( en esta etapa puede permanecer por mucho tiempo en forma latente)

4. TRANSCRIPCIÓN: El ADN queda programado para generar una nueva cadena de ARN viral, llamado ARN mensajero, a la espera que la célula inicie su proceso de división.

5. TRASLACIÓN: Las unidades estructurales de las proteínas, que pasarán a formar la nueva partícula de VIH, se ensamblan dentro de la célula humana. Estas unidades son dispuestas en espiral mediante la conversión de la información contenida en el ARN mensajero

6. ENSAMBLAJE: Las unidades estructurales de las proteínas son cortadas en piezas más pequeñas por una enzima viral llamada proteasa. Estas piezas forman la estructura de nuevas partículas de VIH, que incluyen cada una de las enzimas y proteínas necesarias para repetir el proceso reproductor. Una vez que este ensamblaje ha ocurrido, las nuevas partículas virales salen de la célula humana, se dejan llevar a través del torrente sanguíneo y son capaces de infectar otras células.

http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E


Unión: CD4/pg120

Fusión: CCR5 y CXCR4/gp41

Transcriptasa inversa

Integrasa

Proteasa

Vea: http://www.indetectable.org/pages/animacion/animaciona.htm y http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E

Ciclo vital VIH:

http://www.indetectable.org/pages/animacion/animaciona.htm


ETAPA A:

Infección primaria periodo asintomático

ETAPA B:

Comienzo de los síntomas

ETAPA C:

Sida clínico

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

EVOLUCIÓN TEMPORAL de la patología

En la infección por VIH se reconocen tres fases: la infección primaria y crónica asintomática , la etapa de síntomas y finalmente el SIDA

Sin tratamiento culmina en la muerte después de un período total de tiempo variable que, en promedio, es de 9 a 11 años

ETAPAS DE LA PATOLOGÍA

Etapificación clínica:

-Las enfermedades oportunistas previas o actuales darán origen a la enfermedad ya que son marcadoras del deterioro inmunológico-Recuento de CD4 (<500 cel/mm3) [Normal:500-1600/mm3]

-Carga Viral (> 50.000 copias/mm3)

Cel/mm3


XXX = SIDA

DIAGNOSTICO

La toma del examen de VIH debe ser practicada siempre con consejería previa y con posterioridad al consentimiento informado por escrito que

explicita la decisión del/la usuario/a frente a la toma del examen del VIH.

TEST DE ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay (Ensayo de inmunoenzima-EIA)

-Es el test de elección en nuestro país y en muchos otros

-Identifica anticuerpos anti VIH (VIH 1y 2, IgG y IgM)

-La seroconversión puede suceder en semanas por lo que tiene un “período de ventana” (En Chile es de 3 meses)

-Cuando resulta (+) o reactivo necesita confirmación por el Instituto de Salud Pública (ISP)

SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

Pruebas confirmatorias:

RIPA Radioinmunoprecipitac

ión

IFIInmunofluorescencia

LIA Enzimoinmunoanáli

sis lineal

Western Blot (WB)Inmunoblot

Cultivo viralPCR

Pruebas detección de genoma viral

SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005

TRANSMISION VERTICAL

En 1989 se diagnosticaron los primeros casos de infección por VIH adquirida en forma vertical .

El VIH puede transmitirse de la madre al hijo(a) en el útero, durante el parto o a través de la lactancia natural

35%

65%

14 -17%


SIN MEDIDAS Preventivas…

Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical del VIH alcanza en promedio 25%, pudiendo llegar al

40% cuando se mantiene la lactancia materna

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología

Factores que aumentan la Transmisión Vertical:

• Rotura prematura de membranas

• Infección ovular e ITU

• Amniocentesis

• Amniotomía (RAM) y REM

• Parto vaginal (fórceps, infecciones genitales)

• Lactancia (precocidad, lesiones mamas o de la mucosa oral del RN)

• El estatus VIH materno

El estatus VIH materno tiene directa relación con el riesgo de transmisión durante el embarazo y el parto

Estrecha correlación entre la carga viral plasmática materna y el riesgo de transmisión vertical

Los niveles de linfocitos CD4 maternos son un factor independiente de riesgo de transmisión

La reducción de la CV materna a menos de 1.000 copias/ ml mediante el uso de terapia antiretroviral, tiene un impacto directo en la reducción de la transmisión vertical


EVOLUCIÓN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES EVOLUCIÓN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES SEROPOSITIVASSEROPOSITIVAS

BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología/ ILABACA, 2001. Hospital Clínico Universidad de Chile

No infectarse - 65 a 75%(no tratados)

- 90% (tratados)

Infectarse - Vía Transplacentaria

- Transnatal

- Post-natal

Mantenerse Asintomático - 5 primeros años de vida

- Serológicamente (+)

Manifestar el síndrome después de los 6 años (7-9 años)

Retardo del crecimiento intrauterino

Encefalopatía, microcefalia

Infecciones respiratorias recurrentes

Linfadenopatía, hepato-esplenomegalia

Candidiasis oral persistente

Diarrea crónica/recurrente

Retardo del desarrollo psicomotor

Infecciones bacterianas y virales recurrentes

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005/www.vihsida.cl

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS NIÑOS INFECTADOS EL VIH

Síntomas leves

Síntomas moderados

Síntomas severos

-Linfadenopatía (> 0.5 cm más de una región o bilateral enuna región)-Hepatomegalia-Esplenomegalia-Dermatitis-Parotiditis-Infección respiratoria alta, persistente o recurrente-Sinusitis u otitis media recurrente

-Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 días)-Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único)-Candidiasis orofaríngea persistente > 2 meses en > de 6 meses-Infección por CMV, instalación antes del mes de edad- Diarrea recurrente o crónica-Hepatitis-Herpes simplex virus (> de 2 episodios en 1 año)-Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética, instalación antes del mes de edad-Herpes zoster que toma más de un dermatoma o por lo menos 2 episodios distintos-Neumonitis-Nefropatía-Fiebre persistente (> 1 mes)-Toxoplasmosis, instalación antes del mes de edad-Varicela diseminada o complicada-Tuberculosis pulmonar

-Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos.-Candidiasis esofágica o pulmonar-Coccidiodomicosis diseminada-Criptococosis extrapulmonar-Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de 1 mes-Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos)–Histoplasmosis diseminada–Encefalopatía :

§ Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo§ Falla en el crecimiento cerebral o atrofia § Déficit motor simétrico adquirido

-Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes-Sarcoma de Kaposi-Linfomas-Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar-Neumonía a Pneumocystis carinii–Sepsis recurrente a Salmonella no tifica–Toxoplasmosis cerebral, instalación en > 1 mes–En ausencia de otra enfermedad que lo explique:Pérdida de peso persistente de > 10% del basal Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 ñoPeso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas + diarrea crónica (> 30 días) o fiebre documentada (>30 días)

KOLEVIC, S/F. Instituto Salud del Niño, Perú

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

GESTACIÓN

TRABAJO DE PARTO

PARTO

POSTPARTO

Protocolo ACTG 076

Pesquisa precoz – TARV -Evitar maniobras invasivas o que favorezcan el contacto con fluidos de alto riesgo entre madre e hijo/a

Tras un estudio del AIDS Clinical Trial Group de EEUU y Francia (1994), que comparó la transmisión vertical en mujeres embarazadas VIH (+) a las que se les administró Zidovudina (AZT) durante las últimas semanas de embarazo y parto, y al recién nacido en las primeras semanas de vida, con un grupo control que recibió placebo; demostrando que la trasmisión de la infección fue significativamente menor en el grupo que recibió

AZT

Implementación formal del protocolo ACTG 076 en Chile :1996 - 1998

La Transmisión Vertical del VIH en Chile se redujo desde más de 25% histórico, hasta 2,4% en embarazos de mujeres infectadas por VIH entre 1998 y 2003.

CHAVEZ,2000. Rev. Chilena de pediatría; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología

Protocolo AZT (ACTG 076)

AZT = ZidovudinaInhibidor de transcriptasa

inversa

GESTACIÓN

A toda embarazada se ofrece Test Elisa en el 1º control prenatal y a las 28 semanas

Con ELISA (+): Referencia a Nivel 2º (UNACESS/ARO-INMUNOLOGIA):

1. Embarazada sero(+) con o sin tratamiento ARV

2. Embarazada sero(+) que desconoce su situación

-Estudio de CD4/ carga viral

-Etapificación

-Protocolo AZT entre 14-34 semanas

Independiente de CD4 y CV

Embarazada sero(+) que desconoce su situación:

AZT 100 mg/5 veces al día



SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

Uso combinado de antiretrovirales a partir de la semana 24 de gestación y suspensión de la TAR después del parto :

1. Zidovudina - Lamivudina (3TC)- Nelfinavir

1. Zidovudina – Lamivudina (3TC) – Saquinavir/ Ritonavir ( AZT se puede reemplazar por Didanosina)

TARV en embarazada…otras opciones


Embarazada sero(+) conocida sin tratamiento:

Embarazada sero(+) conocida con tratamiento ARV:

Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):

-Estudio de CD4/ carga viral

-Protocolo AZT después del primer trimestre

-Con carga viral > 1000 copias/ml adicionar a AZT otro ARV (No teratogénico)

Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):

-Si el embarazo es diagnosticado después del I trimestre, continuar con su tratamiento para evitar aumento de la carga viral

-Si el embarazo es diagnosticado antes del I trimestre y su tratamiento tiene efectos teratogénicos*, no se recomienda suspensión, pero puede hacerse y retomar después.

-Adicionar AZT

* Efavirenz y EstavudinaSALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005

TRABAJO DE PARTO

-Protocolo AZT

(desde inicio de T de P

o 4 hrs antes de Cesárea)

-Evitar maniobras como RAM y amniocentesis

-Parto por vía alta (Cesárea)/Parto vaginal con CV < 1000/ml

-Si ocurriese REM, el parto no debe producirse en mas de 4 hrs post rotura

-Si ocurre RPM:

>32 semanas: Cesárea

<32 semanas: ATB de amplio espectro, inducción de maduración pulmonar, a las 48 hrs interrumpir por vía alta

AZT 2 mg/Kg EV, a pasar en una Hr, seguido de 1mg/Kg/hr EV hasta el alumbramiento

AZT v.o 300mg

Nevirapina dosis única (Si la mujer no recibió TAR )

AZT E.V + Nevirapina (2 dosis)

AZT + 3TC (lamivudina)

SALINAS y Cols. 2005. Obstetricia. Guías clínicas UCH; MINSAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

PARTO

-Cesárea Electiva (38 sem)

-Precaución estándar de manejo de sangre y fluidos

-Precaución con los utensilios y elementos contaminantes: eliminación de placenta, apósitos con loquios, etc

-Mantener infusión hasta ocurrido el parto

-Apego????

MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología

POSTPARTO

ATENCION INMEDIATA DEL/LA RN:

-Precauciones estándar manejo fluidos y sangre

-Aspiración orofaringea suave (No usar pipeta)

-Baño con agua jabonosa

-Aseo prolijo y aseptización cuidadosa de la zona de punción para Vit-K

-Esperar a recuento de CD4 para administrar BCG (vacunar con recuento >1500/mm3)


ATENCION MEDIATA DEL/LA RN:

-Suspender lactancia materna

-Hospitalizar para estudio (Neonatología)

-Protocolo AZT

-Todo hijo de madre VIH (+) debe ser notificado

AZT (Jarabe): 2 mg/Kg c/6 hr desde las 6 a 8 hrs de vida (max hasta 12 hrs de vida) por 6 semanas

Neviparina si la madre la recibió durante el T de P (es opcional): 2 mg/kg en una dosis, dentro de las 72 hrs de vida

Si la madre no recibió terapia en el embarazo y/o T de P, de todas formas se debe ofrecer el tratamiento al/la RN


Tasas finales de transmisión vertical menores al

2%.


La cesárea electiva reduce por sí sola en un 50% el riesgo de transmisión

del VIH

Terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto y al recién nacido, logra reducciones cercanas

al 90%,

+

¿NUESTRO ROL?

PROMOCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:

- Preconcepcional a mujeres y hombres

CONTROL PRENATAL:

DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO

CONSEJERIA PRE-TEST (Efectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos de las Gestantes)

CONSEJERIA POST-TEST (Efectiva – Afectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos de las Gestantes)

REFERENCIA OPORTUNA

REFORZAR ADHERENCIA A CONTROLES Y TRATAMIENTO (INFORMAR EFECTOS SECUNDARIOS)

CORRECTA ATENCIÓN DEL T DE P, PARTO Y DEL/LA RN

Derechos sexuales y reproductivos /VIH y período grávido

Derecho a recibir educación sexual y acceso a la información

Derecho a gozar del progreso científico, ser informado/a y consultado/a frente a procedimientos y/o experimentación

médica

Derecho a la privacidad y confidencialidad

Derecho a tener información y medios adecuados para ejercer la toma de decisiones

Derecho a acceder al mas alto nivel de salud reproductiva en los servicios de salud

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA VIH-SIDA Repercusión...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA VIH-SIDA Repercusión...