Unidad iii y iv fija

Cátedra de Prótesis FijaUnidad III y IV

Comisión:

13

JTP:

Dr. Andrés Santa Cruz

Od. Lucas Clerici

Alumnos:

Oroná, Maria

Paduli, Ma. Nazaret

Palombarini, Eliana

Pedrido, Florencia

Peña, Georgina

Piazza, Grecia

Podadera, Jorgelina

Ponti, Matías

2012

Comisión 13Cátedra de Prótesis Fija

Índice

1. Manipulación de tejidos y toma de impresiones………………………2

2. Transferencia del terreno en prostodoncia fija…………………........7

3. Registros………………………………………………………………………………….13

4. Prótesis Parcial Fija: concepto y clasificación .............................20

5. Examen del Terreno...................................................................26

6. Tramo.........................................................................................28

Bibliografía......................................................................................39


MANIPULACIÓN DE TEJIDOS Y TOMA DE IMPRESIONES

Debido a que ni es posible ni deseable fabricar patrones para prótesis dentales fijas

directamente en boca, es necesario tomar una impresión o reproducción en negativo de

los dientes. Cuando el material ha fraguado, permanece elástico y es entonces cuando se

vacía la impresión.

Una impresión aceptable debe ser un registro exacto, lo que significa que debe incluir

suficiente estructura dental no preparada inmediatamente adyacente a los márgenes para

que se identifiquen el contorno de los dientes y de todas las superficies preparadas.

Debe reproducir también todos los dientes de la arcada y tejidos blandos, lo que permite

articular adecuadamente el modelo y contribuye a un contorneado adecuado de la

restauración planificada.

Es importante reproducir las superficies linguales de los dientes anteriores debido a que

influyen en la guía anterior.

Dicha impresión no debe tener burbujas de aire, desgarros, puntos finos y otras

imperfecciones que podrían producir inexactitudes.

El control de la humedad es uno de los aspectos más importantes del éxito de la toma de

impresión. Excepto los poliéteres, todos los materiales de impresión elastoméricos son

hidrofóbicos. La humedad da lugar a vacíos, por lo que deben reducirse y desviarse el flujo

salival en la zona para obtener el campo seco necesario para operar.

Cuando los márgenes de la preparación se extienden subgingivalmente, hay que desplazar

los tejidos gingivales adyacentes lateralmente para obtener acceso y proporcionar espacio

para el espesor adecuado del material de impresión. Esto puede requerir alargar el surco

gingival utilizando medios mecánicos, químicos, o quirúrgicos sin lesionar la salud

periodontal. La manipulación inadecuada del mismo y una mala técnica de

desplazamiento tisular puede llevar a un daño permanente en los tejidos blandos.

Prerrequisitos

Salud tisular

Una preparación cuidadosa resulta en un daño tisular mínimo, pero si se necesita un

margen subgingival, es inevitable algo de trauma tisular. Los efectos de estos


traumatismos pueden ser transitorios ya que al paciente se le coloca una restauración

provisoria adecuada y mantiene una buena higiene oral.

Si la restauración no está bien contorneada y pulida llevará a la retención de placa,

ocasionando una respuesta inflamatoria localizada. Si éste es el caso, debe fabricarse una

restauración provisional pulida, bien contorneada y perfectamente adaptada y cementada

sobre los dientes preparados; el centro de atención se desvía de los dientes a los tejidos

blandos, que han de ser devueltos a un estado de salud óptima antes de siquiera tomar la

impresión. Debe tratarse y resolverse la enfermedad periodontal antes de colocar la

prótesis fija.

Control de la saliva

Dependiendo de la localización de las preparaciones, pueden utilizarse varias técnicas

para crear el campo quirúrgico seco necesario. En las zonas en las que existen márgenes

supragingivales, el control de la humedad con goma dique es el método más eficaz.

Cuando esto no es posible se pueden colocar rollos de algodón y además puede colocarse

un eyector.

El uso de escudos que absorben la humedad es otro método para controlar la saliva, son

láminas de papel prensado que pueden recubrirse con una lámina reflectante en un lado.

El lado del papel se coloca contra el tejido bucal seco y se adhiere a él. Además deben

colocarse dos rollitos de algodón por vestibular para controlar la saliva y desplazar las

mejillas lateralmente.

Además del control del dolor, necesario normalmente durante el desplazamiento tisular,

la anestesia local puede ayudar considerablemente al control de la saliva durante la toma

de impresiones.

Desplazamiento de los tejidos gingivales

Suele requerirse el desplazamiento tisular para obtener un acceso adecuado al diente

preparado y exponer todas las superficies necesarias, tanto las preparadas como las no

preparadas. Esto puede conseguirse con medios mecánicos, químicos o quirúrgicos.


El desplazamiento mecánico se consigue más eficazmente colocando un hilo impregnado

con un agente químico. Como alternativa, pueden emplearse sistemas de pastas, a

menudo unidas a una presión ligera. Sustancias químicas como el sulfato de aluminio o la

epinefrina producen una contracción localizada del tejido blando. Puede llevarse a cabo la

remoción quirúrgica del tejido practicando un curetaje, escisión con un bisturí o

electrocirugía.

Desplazamiento con un hilo

El hilo se introduce en el surco y presiona mecánicamente las fibras periodontales

circunferenciales. La colocación suele ser sencilla si se utiliza un hilo trenzado o un hilo

anudado, deben evitarse hilos trenzados de mayor tamaño ya que tienen tendencia a

duplicar su tamaño. En zonas de surcos muy estrechos está indicada la colocación de hilos

similares a la lana que pueden aplanarse.

Se consigue un ensanchamiento mejor del surco con un hilo impregnado o sumergido en

un astringente; que contiene sales de aluminio o hierro y producen una isquemia

transitoria, incluso así, el surco se cierra rápidamente una vez retirado el hilo por lo que la

impresión debe tomarse inmediatamente, además los medicamentos ayudan a controlar

las filtración del fluido gingival, entre ellos se encuentran el cloruro de aluminio y sulfato

férrico.

También se comercializan varios agentes no impregnados para el desplazamiento tisular

que contienen epinefrina.

Procedimiento pasó a paso

1) Aislar los dientes preparados con rollitos de algodón, colocar eyectores de saliva y

secar el campo con aire.

2) Cortar un hilo suficiente para rodear el diente. No desecar excesivamente el diente

porque puede producirse sensibilidad post operatoria.

3) Sumergir el hilo en una solución astringente y eliminar el exceso con una gasa.


4) Si se utiliza un hilo no trenzado retorcerlo un poco para que su colocación sea más

fácil.

5) Enrollar el hilo alrededor del diente y empujarlo suavemente en el surco con un

instrumento adecuado. Es mejor empezar en la zona interproximal. El instrumento debe

angularse hacia la raíz, también hacia cualquier hilo que ya haya sido empaquetado. Debe

evitarse un empaquetamiento excesivo debido a que podría desgarrar la inserción

epitelial, lo que produce una recesión irreversible.

Evaluación

Mirando la preparación dental desde la parte oclusal, se deberá ver el margen de la

preparación circunferencialmente y el hilo ininterrumpido, sin tejido blando cubriéndolo

en contacto con el diente. Todo el margen debe ser claramente visible y permanecer

directamente accesible durante un minuto.

Si el resultado es aceptable, se inserta rápidamente un segundo hilo para mantener el

desplazamiento mientras se mezcla el material de la impresión.

En ocasiones es útil la técnica de doble hilo. El primer hilo es más fino y se colocan de

manera que sus extremos no se solapen. El segundo hilo más grueso se satura con

astringente, se coloca de la forma habitual y se retira transcurrido algunos minutos, el

primer hilo permanece en la toma de la impresión para que la técnica sea exitosa, debe

permanecer aproxidamente 1 mm de estructura dental intacta entre la parte superior del

hilo y margen de la preparación.

Control de la hemorragia con una jeringa difusora

1) Rellenar la jeringa con sulfato férrico y acoplar la punta del difusor. Esta punta de

metal hueca contiene un filamento de algodón que ayuda a controlar el flujo del

medicamento.

2) Frotar la punta alrededor de la zona de la hemorragia aproximadamente 30

segundos mientras se rellena de solución gracias a una inyección continua.

3) Irrigar la zona con una jeringa de aire agua y secar los tejidos con aire.


4) Antes de retirar el hilo, humedecerlo ligeramente con agua para minimizar el

riesgo de disolución de los coágulos sanguíneos y de que vuelva a empezar la hemorragia.

Secar cuidadosamente los tejidos y proceder a la toma de impresión.

Pasta de desplazamiento

Es una alternativa del hilo. Esta pasta contiene cloruro de aluminio que se inyecta en el

surco seco con una pistola especial. La ventaja es que tiene buena hemostasia con menor

incomodidad que el hilo convencional.

A pesar de ello se consigue un desplazamiento tisular menor. Puede conseguirse un

desplazamiento mejor si la pasta se dirige hacia el surco aplicando presión con un rollito

de algodón hueco.


TRANSFERENCIA DEL TERRENO EN PROSTODONCIA FIJA

Transferencia del terreno

Son los pasos clínicos y de laboratorio que nos permiten transferir a nuestra mesa de

trabajo o laboratorio en terreno preparado o no y sus tejidos adyacentes, relacionando

con su antagonista. Incluye:

Reproducción del terreno

Registros

Montaje en articulador

Reproducción del terreno

Son los pasos clínicos y de laboratorio que nos permiten obtener un modelo de nuestro

terreno, estos pasos son:

1) Impresión

2) Crítica y toilette

3) Vaciado y construcción del modelo

La impresión se define como el acto de reproducir una determinada superficie. Es una

copia en negativo de las dentarias y tejidos que la rodean. La reproducción positiva o

modelo es obtenida por el vaciado de la impresión. Deben ser impresiones fieles y

precisas en sus dimensiones y formas para garantizar que los modelos también puedan

serlo ya que nuestro objetivo que es el pilar es que quede reproducido en un elemento

rígido para poder confeccionar un patrón de manera de obtener una rehabilitación

protésica lo más exacta posible, que garantice su duración en el tiempo en armonía con

los componentes del sistema estomatognático.

Cuando uno pretende reproducir el terreno debemos tener en cuenta que hay diferentes

factores que están interrelacionados entre sí:

El paciente, sobre el cual se va a realizar el trabajo.

El operador, quien va a realizar el trabajo.

El material, con que se va a realizar el trabajo.

El continente, con el cual llevamos el material a boca (cubeta).


La técnica, con la que vamos a desarrollar esta tarea.

Cuando uno va a reproducir el terreno debe tener en claro el objetivo por el cual lo va a

realizar y entonces vamos a tener que adaptar la técnica y el material para lograrlo.

Materiales para impresión

Son los que se utilizan para reproducir o registrar las formas o volúmenes de los tejidos

orales. Se clasifican en:

Rígidos

Yeso de impresión

Compuesto zinquenólico

Plásticos

Ceras

Compuesto para modelar

Elásticos

Hidrocoloides reversibles

Hidrocoloides irreversibles

Elastómero

Mercaptanos o polisulfuros

Siliconas por condensación

Polieteres

Siliconas por adición

En casi todas las situaciones clínicas que requieren de la reproducción del terreno se

utilizan materiales elásticos, salvo cuando individualizamos cubetas con yeso para

impresión.

El material ideal no existe.

Requisitos:

Sabor y olor agradables.

Cohesivo estructuralmente.

No adhesivo a los tejidos orales y a modelos.


No lesionar los tejidos orales.

Plasticidad adecuada y endurecimiento rápido.

Copiar con fidelidad y nitidez.

Buena estabilidad dimensional.

Fácil manipulación y tiempo de trabajo adecuado.

No sufrir distorsiones ni deformaciones.

Compatibilidad con los materiales para modelos.

No sufrir deformación en boca.

Corrimiento.

Buena conservación y almacenamiento.

El término elástico indica que una vez que la masa plástica inicial se ha transformado en

una masa sólida, como para ser retirada de la cavidad bucal, puede ser deformada con

relativa facilidad, sin producirse deformaciones permanentes, es decir sin que haya

superado el límite proporcional o elástico que es la tensión máxima a la que se puede

inducir a un material sin que pierda la proporcionalidad entre tensión y deformación.

Si se induce una tensión igual o inferior al límite proporcional el material experimenta una

deformación; si se retira la tensión la deformación también desaparece, el material se ha

comportado elásticamente pero no en forma total y queda con una deformación

permanente, plástica o residual. También puede haber deformación permanente aún con

tensiones inferiores al límite proporcional, en función al tiempo de acción de esa tensión,

por eso los materiales de impresión deben ser considerados materiales viscoelásticos.

El componente viscoelástico hace que como el retiro de la impresión de la cavidad bucal

demanda cierto tiempo puede producirse una deformación permanente a pesar de no

haber superado el límite proporcional. Cuando se retira una impresión una vez producido

el fraguado, debe ser lo más rápido posible en un único movimiento, sin balanceo.

Al disminuir el tiempo durante el cual el material está sometido a tensión se reduce la

cantidad de deformación permanente y la magnitud de la inexactitud dimensional.

En un material viscoelástico la recuperación después de la deformación es influida por el

tiempo. Al retirar la impresión de la boca se produce una recuperación elástica inmediata,


pero luego de un tiempo se produce una recuperación adicional por lo tanto una

impresión es más exacta unos minutos después de retirarla de la cavidad bucal que

inmediatamente.

La palabra elastómero proviene de los términos elástico y polímero. La transformación en

un sólido elástico (elastómero) se logra sobre la base de reacciones químicas (adición y

condensación) que hace que varias de las moléculas que constituyen el líquido se unan y

entrecrucen. El aumento del grado de polimerización de las moléculas y su

entrecruzamiento son responsables de cambios de estado o fraguado del material.

Hidrocoloides reversibles

Las impresiones son dimensionalmente inestables en reposo, debido a esto, deben

obtenerse los modelos inmediatamente. Al quedar expuestos al aire pierden agua y se

contraen. Uno de los inconvenientes es el choque térmico que sufren las piezas dentarias

al tomar la impresión en el momento de introducir en la cavidad bucal o a las

temperaturas bajas que se alcanzan al enfriar la impresión para obtener el gel.

Si se utiliza con cuidado es un material elástico excelente, de gran exactitud a la hora de

registrar los detalles más pequeños.

Hidrocoloides irreversibles

No son muy estables, si absorben agua se hinchan, si pierden agua se contraen. Si

hacemos el vaciado inmediatamente esto no ocurre.

Se debe respetar la proporción agua/polvo indicada por el fabricante.

Cuando tomo una impresión con alginato no puedo usar una cubeta flexible o perforada,

porque se deforman ante la presión deformando también el alginato. A pesar de no usar

cubetas perforadas las tensiones se liberan por los flancos, por ello necesito cubetas más

grandes que la arcada para permitir que fluya. Debo usar una cubeta rígida, no perforada,

con retenciones internas.

Elastómeros


Polisulfuros o mercaptanos

El inconveniente que presentan es menor elasticidad, por lo tanto las impresiones

obtenidas tienden a tener menor exactitud dimensional.

Siliconas

- Siliconas por condensación: La polimerización y la liberación de subproductos produce

una contracción y se ve afectada la exactitud dimensional.

- Poliéteres: Presentan muy buena exactitud dimensional ya que no forman subproductos.

Presentan características hidrofílicas permitiendo reproducir detalles.

El inconveniente, es la rigidez elevada, esto dificulta el retiro de la impresión, obliga a

realizar mucha fuerza con lo cual puede desgarrarse el material o dañarse alguna pieza

dentaria con soporte periodontal deficiente.

- Siliconas por adición: La reacción de adición no genera subproductos, si hay grupos OH ̄

se produce una reacción secundaria con la formación de H˖ gaseoso, por lo tanto no debe

efectuarse el vaciado con yeso hasta después de una hora, ya que pueden aparecer

porosidades en la superficie del modelo por la acción del gas hidrógeno.

Con los materiales elastoméricos se pueden utilizar diferentes técnicas para la toma de

impresión, en un solo tiempo pesada y fluida o en dos tiempos, primero se reproduce con

la masilla y luego de estar polimerizada esta se utiliza la fluida.

Cubetas

Son el continente con el cual llevamos el material a la cavidad bucal.

Diferentes tipos de cubetas:

Cubetas stock: Pueden ser rígidas, flexibles, perforadas o lisas.

Cubetas individuales: Totales o parciales.

Pueden ser de acrílico, base plate, poliuretano o máquina de vacío.

Requisitos

Rigidez y resistencia para materiales elásticos.


Retención de arrastre: Que no quede el material polimerizado en la cavidad bucal.

Amplitud que permita el espesor adecuado de material.

No lesionar los tejidos orales.

Errores

Unión deficiente.

Márgenes ásperos.

Falta de detalles oclusales.

Delaminación.

Bordes.

Arrastre.

Error de asentamiento.

Inhibición de la superficie.

Contacto con el material de la cubeta.

Evolución del hidrogeno.


REGISTROSConjunto de métodos que el prostodoncista utiliza en la etapa diagnostica y en el

tratamiento mismo.

El fin es obtener información sobre estructuras anatómicas posiciones y movimientos del

sistema estomatognático del paciente para trasladarlas y reproducirlas al articulador. El

que nosotros utilizamos es el tipo Arcon que representa el cóndilo y la cavidad glenoidea

es semiajustable permitiendo los movimientos de apertura y cierre, RC, MI y lateralidades

sin marcar la trayectoria de una posición a otra.

En el mismo ubicaremos el maxilar superior y maxilar inferior mediante distintos registros.

1) Eje de bisagra :

La transferencia de la relación bicondilomaxilar consiste en tomar una serie de puntos y

planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse

craneométricamente al articulador el modelo superior con relación a esos puntos y

planos. De este modo se logrará reproducir fielmente la posición del plano oclusal de los

modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y

planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.

Pasos a seguir para la toma del registro:

1- Localización de los puntos y planos de referencia

Mediante el marcaje de dos puntos cefálicos posteriores y uno anterior, se delimita un

plano sobre el paciente, que tiene una referencia en el articulador. Durante la

transferencia cráneo-maxilar se pretende relacionar craneométricamente dicho plano del

articulador con el plano oclusal de los modelos del paciente.

Los puntos posteriores coincidirán con la proyección cutánea del eje de giro mandibular

del paciente y pueden localizarse de diferentes formas:

Ejes de giro reales, que se determinan mediante un articulador cinemático.

Ejes de giro estándar, que a su vez pueden establecerse mediante un articulador estático.

2- Registro de los puntos y planos de referencia con el arco


El primer paso consistirá en realizar unas muescas sobre los rodetes de cera, que

permitirán situar de forma estable y siempre en la misma posición el rodete sobre la cera

de la horquilla. Después se recubrirá la superficie de la horquilla que determina una

concavidad con el vástago con cera de baja fusión o godiva, colocándola lo más lisa y plana

posible. Para ello la cera se calienta previamente en el agua de un termostato a 52-56 ºC.

También puede realizarse de compuesto para modelar tanto por arriba como por debajo

de la horquilla, de manera que queden impresionadas las superficies oclusales superiores

e inferiores y de esta manera mediante el registro del arco facial la horquilla se mantenga

estable en boca por si sola.

Tomando el cuerpo del arco facial se procede a introducir el vástago de la horquilla en su

llave de fijación correspondiente, pero sin apretarla. Luego situaremos las ramas laterales

del arco facial hasta que las olivas laterales coincidan con los puntos seleccionados como

eje de giro del paciente. Seguidamente se orientará la horquilla sobre el rodete superior

hasta que las muescas encajen, tras lo cual se apretará la llave de fijación de la horquilla

para que quede fijada.

Por último, mediante el nasion (o sobre la escotadura suborbitaria, dependiendo del

articulador seleccionado) se localiza el tercer punto para determinar el plano de

referencia que pretende relacionarse craneométricamente con el plano oclusal del rodete

superior.

Una vez que se tiene el arco facial en posición, se procede a ajustar los tornillos

correspondientes. En este momento se determina la distancia intercondilar, si se trata de

un arco autocentrable como el de Whip Mix. Una vez tomado el registro del arco, se retira

el posicionador del nasion, se aflojan los tornillos que mantienen la distancia

intercondílea, se pide al paciente que deje de presionar sobre la horquilla y se abren las

ramas laterales del arco facial, de modo que pueda retirarse dicho arco, la horquilla, la

plancha de base y los rodetes del paciente, con cuidado de no modificar la posición de la

horquilla.

3. Transferencia de los puntos y planos de referencia al articulador


Antes de comenzar con la transferencia cráneo-maxilar, es necesario comprobar que el

articulador está bien ajustado, sin que existan desplazamientos laterales ni

anteroposteriores; únicamente deben ser posibles los movimientos de apertura y cierre.

Además, el articulador debe encontrarse en posición de trabajo (rama sup e inf paralela

entre si mediante la ubicación del vastago en su correcta posición con la TSG y TLC

colocado en posición estandar 30 y 15 grados) esto consiste en el acondicionamiento del

articulador para el montaje del modelo superior e inferior, luego se realizara la

programación del mismo mediante datos individualizados del paciente.

4 . Montaje del modelo superior en el articulador

El primer paso para el montaje del modelo superior consiste en fijar el arco facial a la

rama superior del articulador mediante la inserción de los pines laterales de las cajuelas

articulares en los orificios de las olivas del arco facial, luego la rama superior se deja

descansar sobre la barra transversa del arco facial

A continuación se cierra la rama superior del articulador verificando que exista espacio

suficiente para alojar el modelo superior y la platina de montaje y para colocar el yeso que

los una.

El último paso consistirá en depositar el yeso de fraguado rápido (yeso para impresiones)

sobre la base del zócalo del articulador y sobre la platina de montaje. Es conveniente que

el yeso no este muy duro para no tener que realizar mucha presión ya que esto causa

flexiones en la estructura del arco facial produciendo imprecisiones. Finalmente se cerrará

el articulador hasta que la rama superior de este, contacte con la platina transversa del

arco facial, de ser necesario se sostiene la horquilla con el modelo para que la posición no

varíe.

5- Montaje del modelo inferior en el articulador

El tipo de registro para la transferencia del modelo mandibular estará en función de las

particularidades del caso a tratar. En este sentido el modelo inferior puede montarse en

posición de relación céntrica o en máxima intercuspidación.

La relación céntrica es la posición fisiológica en la que el cóndilo se encuentra ubicados

sobre la inclinación posterior de la eminencia articular con el disco articular interpuesto


entre cóndilo y eminencia del temporal y centrados en la fosa glenoidea (posición anterior

y central). Se trata de una posición límite, anatómica y fisiológicamente estable,

independiente del contacto dentario, registrable y reproducible.

La máxima intercuspidación es la posición dentaria en la que se establece un contacto

máximo de puntos de oclusión de las cúspides activas (vestibulares inferiores y palatinas

superiores), en su relación con la arcada antagonista.

Cuando la máxima intercuspidación coincide con la posición condílea de eje de bisagra

terminal, estamos con oclusión en relación céntrica.

En cuanto a la decisión sobre el tipo de registro, el montaje se realizará en relación

céntrica en caso de inexistencia de oclusión de grupos posteriores dentarios; disminución

de la dimensión vertical; Síndromes de Dolor-Disfunción: y graves pérdidas de soporte

óseo de los dientes remanentes. Por el contrario, cuando se observe una relación

interdentaria precisa y en ausencia de sintomatología asociada a la oclusión o cuando se

restaura una pequeña parte de la oclusion, el montaje se realizará en posición de máxima

intercuspidación, en cuyo caso los registros estarán perforados para no modificar la D.V.O.

Otro criterio de montaje relativo a cada caso consiste en montar los modelos de

diagnostico en relación céntrica y una vez obtenido el modelo de trabajo se realiza el

mismo en máxima intercuspidación.

2) Relación músculo articular : con esta técnica lograremos montar el modelo inferior

con respecto a base de cráneo.

El registro nos permite posesionar al cóndilo en la posición superior, anterior y media con

el disco interpuesto entre ambas superficies articulares.

La técnica que utilizamos es la técnica bimanual de Peter Dawson.

Concepto del registro y transferencia de la relación céntrica

El registro de la relación céntrica consiste en la manipulación de la mandíbula (con la cera

para registro colocados en boca) para reproducir la relación intermaxilar que se establece


en posición condilar de bisagra terminal. Este registro permitirá transferir correctamente

el modelo inferior al articulador.

Existen tres técnicas que frecuentemente se utilizan para la localización de RC: la guía del

mentón, la manipulación bilateral y el método no guiado.

La guía del mentón coloca los cóndilos a posición mas posterior y superior, mientras que

los otros dos permiten a los músculos conducir los cóndilos hacia una posición fisiológica

trabada antero-superiormente sobre el disco articular a lo largo de la eminencia articular.

El método no guiado produce una posición muscular fisiológica. La propiocepción

muscular se minimiza al separar los dientes con una galga compuesta por varias tiras de

plástico de 0.1mm de espesor que ayudan a eliminar la respuesta de propiocepción

directa. Mientras el paciente ocluye con una ligera presión se van añadiendo distintas tiras

en la región posterior hasta que el paciente ya no perciba ningún contacto dentario

posterior. Ellos permite a los músculos actuar libremente y a los cóndilos moverse hacia

una posición fisiológica. A partir de este momento los músculos rotaran la mandíbula

hacia delante y hacia arriba.

Técnica de manipulación bimanual:

Para permitir que los cóndilos se sitúen en una posición sin tensión hay que desprogramar

la musculatura de su patrón habitual de cierre. Se puede realizar colocando una torunda

de algodón entre los dientes posteriores y hacer que le paciente cierre y muerde con los

dientes posteriores. Transcurridos los 5 min suele suceder que no se recuerde la posición

en la cual los dientes intercuspidaban completamente, por lo cual se podrá recolocar la

mandíbula hacia la posición optima con mayor facilidad. Tan pronto como se quita la

torunda de algodón empieza la manipulación mandibular. No permita que el paciente

vuelva a cerrar los dientes pues ello permitirá a la musculatura readaptarse a un cierre

guiado por los dientes.

Siente al paciente de manera de que la cabeza quede inclinada hacia atrás con el mentón

arriba de tal modo que la cara sea paralela al suelo. El odontólogo debe situarse por

detrás del paciente colocando 4 dedos de cada mano sobre el borde de la mandíbula en


contacto directo con el hueso mientras que los pulgares ligeramente por encima de la

sínfisis mandibular, que se toquen entre ellos en la línea media. La cabeza del paciente no

se debe mover.

Pida al paciente que relaje la mandíbula a medida que usted la cierra y la guía atrás hacia

una relación de bisagra con un movimiento delicado. Cuando la mandíbula ha caído atrás

se aplica una presión firme para situar correctamente los cóndilos. Se realiza una fuerza

de elevación hacia delante sobre borde inferior de la mandíbula (con los 4 dedos de cada

mano) y otra hacia abajo con los pulgares. Con una presión firme abra y cierre de nuevo la

mandíbula de manera de lograr incrementos de 5mm y se genere en forma gradual el

cierre hasta el primer contacto dentario.

3) Registro de máxima intercuspidación :

Gracias a este registro generamos la mayor cantidad de contactos dentarios cuando el

paciente ocluye normalmente siendo estos BIMPES.

La técnica será con cera con purpurina esto nos sirve para analizar con el modelo de

trabajo siempre y cuando el paciente lo permita.

4) Lateralidad :

El registro sirve para la programación de las cajas condilares.

La técnica consiste en guiar al paciente en el cierre en máxima intercuspidación/RC y

fijarse en la posición de la línea media inferior en relación con los dientes superiores. Con

un lápiz marcamos los puntos en los dientes superiores que quedarían junto a la línea

media inferior si el paciente mueve la mandíbula 0.8mm hacia la derecha e izquierda. Con

la mano sobre el mentón del paciente, hacemos que abra ligeramente la boca, guiamos la

mandíbula aproximadamente 8.0mm hacia la derecha y la cerramos hasta que los dientes

toquen ligeramente. Se vuelve a repetir el procedimiento, colocando un rodete de cera

ligeramente calentado contra los dientes superiores aproximadamente a 4.0mm del

centro hacia la derecha.

Aguantamos la cera con la mano y guiamos la mandíbula hacia la derecha. Repetimos el

cierre practicado previamente hasta que los dientes dejen en la cera indentaciones de


alrededor de 1.0mm de profundidad. Enfriamos el rodete de cera con aire comprimido y

lo retiramos de boca. Lo ponemos en una taza de plástico con agua fría y por ultimo

repetimos los mismos pasos con una segunda cerca para el lado izquierdo.

Registro de lateralidad en el articulador

Con los dos modelos ya montados aflojamos los tornillos de la TSC y TLC y procedemos a

colocar en el rodete de cera con la indentaciones en el lado respectivo entre ambos

modelos. De esta manera la pared superior de la caja condilar del lado del cóndilo de

trabajo quedara ubicado con la angulación correspondiente a la TSC del paciente, la cual

fijamos; mientras que la pared interna de la misma nos determinara la TLC. Luego una se

realiza el mismo procedimiento con la otra caja condilar.

Este tipo de registro consiste en un método práctico de certeza.

Dentro de los métodos presuntivos tenemos la formula de Hanau.


PRÓTESIS PARCIALES FIJAS:Constituye una rehabilitación preventiva protésica que sustituye un o mas dientes y se

diferencia de las prótesis parciales removibles por ir cementado al diente. Es dento o

implantosoportada, por estar fijados, soportados, retenidos y estabilizados a partir de

estructuras dentarias remanentes vecinos, implantes o su combinación los cuales

constituyen los pilares de la prótesis parcial fija.

Su realización está indicado en aquellos pacientes cuya higiene sea la adecuado y cuando

se cumpla la Ley de Ante “el área de superficie de las raíces de los pilares debe ser igual o

mayor que el de las piezas a reemplazar por los pónticos”. Es por esto que las estructuras

pilares deben tener un buen soporte óseo y buen estado periodontal con una relación

corono radicular de 1:3. Una relación corono-radicular de 1:1 me va a resultar en un

puente poco estable y con una mayor acción de palanca. También hay que tener en

cuenta que un puente de dos pónticos tiene una deflexión 8 veces más que el de un

póntico y que mientras más largo sea, mayor es la sobrecarga al tejido periodontal y

menor es su rigidez. A medida que se disminuye su grosor la deflexión del mismo

aumenta.

Por lo anterior mencionado se deduce que en tramos extensos o sillas libres posteriores

está contraindicado su uso. Tampoco está indicado hacerlo en pacientes ancianos o con

gran reabsorción ósea o en aquellos casos cuyos pilares no cumplen los requisitos

enunciados.

Ofrecen ventajas estéticas, biológicas y de estabilidad dentaria. Devuelven al anatomía al

permitir restaurar manteniendo el contorno biológico y también soportan el esfuerzo

masticatorio disociando las fuerzas oclusales por vía dentaria al hueso.

Sin embargo pueden requerir desgaste dentario en piezas sanas, así como también el

tratamiento endodóntico en casos de piezas dentarias con mesio, linguo,

vestibuloversiones.

Un puente debe funcionar de manera tal que devuelva la estética, fonética, la función

oclusal junto con la estabilidad posicional de los dientes vecinos y antagonistas

protegiendo a la vez los tejidos gingivales.


Para ello debe ser aceptado biológicamente por los tejidos, restaurar la función, la

estética demandada y permitir la higiene y confort el paciente.

Su diseño debe presentar: retención estabilidad, soporte.

Las partes que lo constituyen son los pilares, el anclaje/retenedor; el trama (el terreno

desdentado) y el póntico.


CLASIFICACIÓN:1)- Según la derivación de fuerzas al hueso:

- Dentosoportada: Hay pilares dentarios, articulación alveolo-dentaria y al membrana

periodontal que actúa de amortiguadora transfiriendo las fuerzas de manera que sean

bien aceptadas por el hueso.

- Implantosoportada: Los pilares los constituyen los implantes. No hay membrana

periodontal por lo tanto las fuerzas no se amortiguan al ser totalmente rígido. La línea de

inserción debe ser paralela a los pilares, sino se producen tensiones en la

osteointegraciòn.

- Dento-Implantosoportada: Es combinado. Tiene una complejidad mayor dado que el

pilar dentario tendrá movimiento por la membrana periodontal mientras que el implante

se conserva rígido. Se realiza un pòntico fijado al diente pilar y articulado al implante.

2)- Según la unión del pòntico a los retenedores:

-Rígido: Las unidades funcionales del puente son derivadas a los retenedores de dos

formas diferentes:

Colado entero: Tiene el inconveniente de que al hacer las pruebas clínicas no logramos

comprobar la estabilidad y retención de ambos pilares dado que no nos damos cuenta,

además no nos permite ver la adaptación del borde cabo periférico por proximal.

Separado: Las partes se comprueban clínicamente por separado (verifica que tengan todas

las unidades funcionales) y después se unen con soldadura. El inconveniente es que la

zona soldada tiene una menor resistencia q si fuera colado entero.

- Articulado: El pòntico deriva las unidades funcionales a los pilares mediante una

articulación. Con este tipo de puente puedo elegir que unidades funcionales voy a derivar

al pilar.

Indicaciones:

-Dientes pilares que no tienen al misma línea de inserción: Al tener diferentes ejes, las

fuerzas se derivan en distintas direcciones y el periodonto no puede hundirse para


amortiguar las fuerzas, por lo cual el puente fracasa. Al realizar un puente articulado se

deriva soporte sin importar la línea de inserción y puedo lograr estabilidad.

- Puente largo (recibe fuerzas en diferentes direcciones)

- puentes dento.implantosoportadas

- Ante la presencia de un pilar débil.

Tipos de unión articulada:

- Unión preformada

- Hecho con cera.

- Attaches de precisión: “Conector no rígido en forma de T” Es un rompefuerzas

entre retenedor y pòntico. Se usa en un pilar intermedio de un puente intercalar, para

evitar que este pilar actúe como fulcrum y transmita fuerzas a los pilares terminales con la

falla del retenedor más débil. El macho está en mesial del pòntico, soldado, y la hembra

está en distal del retenedor que cubre el pilar intermedio. Se contraindica si hay movilidad

importante.

Otra diferencia de los puentes rígidos y de los articulados es que en los primeros no se

debe hacer una corona parcial en un pilar y una corona total en el otro diente porque se

despega, debe hacerse o las dos coronas totales o en los dos pilares parciales; mientras

que esa combinación en un puente articulado si esta indicado.

3) Según el material:

- Metálico: Se indica solo en el sector posteroinferior, por al estética. Es totalmente

colado; con un pòntico pequeño. Es el puente americano o fisiológico (no toca gingival).

- Cerámico: Para el sector anterior; es estético y funcional (se el puede dar una mayor

anatomía). Puede hacerse en el sector posterior, pero en tramos pequeños y según el caso

y el paciente.

- Métalo cerámicos.

- Métalo plástico

4)- Según el retenedor:


-Coronas totales: (mayor desgaste de la pieza, mayor retención)

-Coronas parciales: (3/4; 4/5; 7/8)

-Adhesivos: “Puentes Maryland” Generalmente se usan en el sector anteroinferior; en

pacientes con una perfecta oclusión, dientes sanos y terrenos en buen estado;

desgastando lo menos posible.

-Incrustaciones.

5)- Según la retención por tenso fricción:

-Por adaptación: La corona adapta al diente y va cementada al mismo.

-Por atornillado: La corona se atornilla a la raíz del diente pudiendo o no estar cementado.

6)- Según el diseño:

-Lineal: Puede ser recto o curvo según el tramo.

-Poligonal: Los pilares forman un polígono cambiando al dirección de las fuerzas.

7)- Según la ubicación de los pònticos:

-Puente en Bandera: Es el más corto teniendo solo un pilar y un póntico que se apoya en el

diente anterior al tramo. Generalmente se usa para reponer el IL superior; pues acá es

más importante la estética que la función, dado que el contacto oclusal de este diente es

mínimo o nulo. Toma como pilar el canino por su buena relación corono-radicular, su raíz

ancha en sentido V-L, con curvatura apical y buen área de soporte periodontal. El apoyo

cae en un nicho ubicado en una incrustación o corona metálica que corresponde al I.C

superior, por distal, para evitar la rotación del póntico y el pilar.

-Puente Intercalar: El diente a reponer está delimitado mesial y distalmente por pilares. Es

difícil lograr el paralelismo de los pilares; dado que hay que tener en cuenta dos

direcciones en el eje de inserción: mesio-distal (mesial del puente debe ser paralelo a

distal del puente) y vestíbulo-lingual (vestibular del pilar anterior paralelo a lingual del

pilar posterior y vestibular del pialr posterior paralelo a lingual del pilar anterior).


-Puente a extensión “Canciller”: Repone un solo diente pero el póntico esta sostenido por

dos pilares vecinos. Puede ser a extensión mesial o distal. Se indica generalmente para

reponer el 1er molar cuando el 2do está ausente y el diente antagonista del póntico este

perfectamente ubicado con un contacto oclusal leve o nulo. Los pilares deben ser fuertes,

aptos.

-Combinado: Combina el Intercalar con el Canciller.

Conclusión:

Debemos tener en cuenta la gran variedad existente de tipos de puentes ya que gracias a

ello lograremos generar un diagnóstico contemplando las necesidades de cada paciente,

para así lograr el éxito del tratamiento.


EXAMEN DEL TERRENOEl examen del terreno bucal permite estudiar el estado de los tejidos, la calidad de la

estructura de las piezas dentarias, así como también la movilidad de los mismos bajo

presión o al tacto. Nos permite además evaluar la higiene bucal y la tolerancia de los

tejidos bucales a las restauraciones.

El examen se realiza mediante la inspección con instrumental de diagnostico (espejo,

explorador, jeringa triple y pinza para algodón).

La primer consulta consiste en evacuar las dudas del paciente, es recomendable anticipar

al paciente las operaciones que se le van a realizar (extensión de los tallados, molestias

que podrá sentir, tiempo que llevara el tratamiento y las secuencias de sesiones).

Exploración de pilares y otros dientes involucrados en el tratamiento

Antes de realizar el plan de tratamiento se debe realizar la exploración de los dientes

pilares, así como también de los dientes involucrados en la restauración protésica. Se

debe evaluar el tejido residual sano, la presencia de caries, exposición pulpar o estados de

las restauraciones existentes; para todo esto nos valemos del examen de diagnostico y de

las radiografías.

Consideración de factores periodontales

Antes de planear la preparación de los pilares se requiere:

1. equilibrar la oclusión,

2. instaurar medidas profilácticas;

3. realizar tratamientos quirúrgicos, como gingivectomia o reducción del reborde

óseo.

La encía, la membrana periodontal y el proceso alveolar deberán estar en condiciones

óptimas antes de la colocación de la prótesis fija, para lo cual se debe instruir al paciente

en cuanto a su cuidado y salud bucal.

Para lograr el éxito no debe haber reabsorción mayor de la normal de la edad del

paciente. Si el proceso alveolar se ha retirado sin regularidad indebida, si esa recensión


gingival no dio lugar a bolsa y si la furcaciones no se hayan implicadas, el diente puede

utilizarse como pilar único o ferulizado.

Se estudiaran los modelos de diagnostico y sobre el paciente la forma, la distribución y la

posición de los dientes antagonista y se referirá a esos factores el plan de construcción y el

concepto estético. La forma y la longitud de un diente antagonista se puede modificar por

desgaste o por construcción de una corona, la distribución puede ser mejorada por

extracción o por ferulización de pilares.

Cuando el pilar no tiene antagonistas y no hay piezas posteriores a él, el plan de

tratamiento obliga a considerar un mayor número de dientes pilares en extremo anterior

de la prótesis que se ferulizaran para anular el brazo de palanca que actúa sobre el pilar

principal.


TRAMOPorción de Terreno desdentado cuyas estructuras anatómicas se han perdió y que vamos

a reponer con una prótesis fija.

Factores a considerar:

a) Tramo propiamente dicho

b) Longitud de la superficie oclusal a reponer

c) Estado de la fibromucosa del tramo: si tiene forma convexa o irregular que impida

el uso de pónticos convexos, en este caso hay que remodelar pera que el puente sea

estético e higienizables

d) Resistencia del tramos a la fuerzas axiales y tangenciales: Analizar donde esta el

tramo ya que las fuerzas que inciden sobre uno varían según el sitio y la tipología.

e) Ver si es recto o curvo

f) Si es único o intercalar

g) Los diente vecinos al tramo

h) Tejido óseo

i) Periodonto

j) Diente

k) Oclusión

Funciones del Póntico:

- Restaurar la función masticatoria.

- Reemplazar las estructuras dentarias perdidas.

- Mejorar la estética.

- Mejorar la fonética.

Consideraciones al diseñar el Póntico:

- Higiene bucal de cada paciente.

- Requerimientos estéticos.

- Forma y tamaño del espacio edéntulo.


Características que debe presentar el Póntico

- El contacto tisular del póntico debe ser libre de presión.

- El póntico debe ser convexo para que sea de fácil limpieza.

- Tanto el póntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las

fuerzas oclusales.

- El póntico debe restaurar la función masticatoria.

- La longitud en sentido vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que

presentan los dientes pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la

posibilidad de que existan interferencias oclusales.

- Se deben evitar nichos que produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas

sépticas).

- Deben ser de superficie lisa.

- La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes.

- Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no

tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a

los de los dientes naturales remanentes.

- Es importante que el póntico sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede

limitarse a recortarlo, pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde

gíngivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga

una curva suave desde el ángulo gíngivo vestibular hasta la mitad de ella.

TIPOS DE PÓNTICO

Según los materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso de

materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica es

brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las

resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada que

favorece la formación de placa.

Según su diseño:


Póntico sanitario o higiénico

El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el

reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este

diseño de póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no estética, en

particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y

estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas

exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no

debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para

facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración

totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones

vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación

en regiones críticas en términos estéticos.

Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño

para las regiones posteriores. Cuando existe una reabsorción importante del reborde

alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar.

Póntico en forma de bala

Este diseño se descarta ya que posee una relación inadecuada con el reborde alveolar.

Además no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la

lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta

alveolar.

Póntico cónico

El póntico cónico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es

pequeña con relación a su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde

mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras

triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a

almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear

deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitución de

dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede ser usado para que el sitio

de la extracción dental no colapse.


Póntico ovoide

El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza

cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con

extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de

sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar.

El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se

introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda

dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija

provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente después

de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este

póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de

que sale del mismo.

Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico

ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno

provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el

tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso

estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas

después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una

prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila

interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro

del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es

sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente,

y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico

aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservación e higiene bucal.

El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico .

El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace

estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del póntico

ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no


produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la

impactación de alimentos.

Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente,

creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede

utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.

Póntico en silla de montar

Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que

están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las

troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las

zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la

línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del

contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consideró dicho

diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, aún se

considera así.

El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es

muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante

en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente

ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está

contraindicado por las razones antes expuestas.

Póntico en silla de montar modificada

Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies

convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la

acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno

ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y

vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte

vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con

el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en

dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en

contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar


quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un

recubrimiento de porcelana, es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de

las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.

Forma ideal del Póntico

En la relación de un póntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de

montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom se examinó la

frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente

ante pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente

prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10 días, más de

90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron lesiones ulcerosas

que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminación

del traslape lingual del proceso resolvió dichas lesiones.

Stein y col describen características en el diseño de pónticos posteriores y anteriores, que

son críticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en

términos fisiológicos y estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico

posterior serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas

direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente vestibular del

póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la dentición opuesta, 4)

mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivación confluentes con los de

dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pónticos o

soportes vecinos. Las características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo,

uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin

presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del

póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al

máximo el resultado estético y contornos linguales confluentes con los pónticos o los

dientes vecinos. La oclusión también debe ser evaluada antes del cementado definitivo de

la prótesis


Al rehabilitar el espacio edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el

requisito dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los

materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno adecuado del

proceso es un determinante importante en la función, la estética y la higiene del póntico .

Contorno adecuado del proceso alveolar

Los contornos ideales del proceso varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el

contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestíbulo

lingual y ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso

requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios

quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico. La forma ideal del

proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en el mismo nivel que el

margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfología del póntico, la

superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme de encía insertada.

Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirúrgicamente un proceso

con dimensiones exageradas mediante procedimientos de resección del tejido blando o

duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. Sí el contorno desmedido se debe

principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de encía insertada, puede

emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el

tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es

preciso contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de

un colgajo de espesor completo.

Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o "colapsado"

representa un problema más usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente

incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción dental, lesiones traumáticas, defectos

del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el

colapso vinculado con traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia adecuada de los

dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida

preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma radicular en un


alveolo post extracción, como recurso para evitar la contracción postoperatoria del

proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difícil y exige

modificaciones en el diseño del colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad

vestibular. Desde el punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor

frecuencia luego de la extracción dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o

dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrización

adecuada del sitio de extracción.

El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del

proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan pérdida ósea

importante.

Está indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste

conveniente del póntico o las consideraciones estéticas señalan la necesidad de una

intervención quirúrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un

póntico estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie vestibular

del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el póntico se

extenderá demasiado en sentido gingival, situación que lo hace parecer mucho más largo

que el diente natural al que sustituye.

Relación del póntico con los tejidos blandos

Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste

mayor importancia que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado

debe ser evaluada cuidadosamente.

Contacto tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el reborde son muy

importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental

en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el área de

contacto entre el póntico y el reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del

póntico que toca el reborde debe ser lo más convexa posible, no obstante, cuando existe

contacto a lo largo del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre

el póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del póntico


se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una úlcera en dicho lugar, El

póntico debe contactar sólo con la encía queratinizada insertada.

Antes se obtenía una adaptación precisa del póntico con compresión tisular, pero la

presión resultante sobre el reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer

presión sobre el reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de

colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido hipertrofiado. Es

decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser exagerado.

Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un póntico son capaces de

mantenerse sin inflamación siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo

el póntico, por lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene

(facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo dental,

cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.

A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se

sitúe en una línea lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser ligeramente

más estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre el eje

interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y saliente en el póntico

sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede también ser algo más estrecho a

expensas de la superficie lingual.

Un póntico en prótesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la

mucosa del reborde alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa.

El tipo de material utilizado en la confección del póntico, pierde importancia si no se

evalúa la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es

seguro que posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa

alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauración

protésica.

Cuando no se toma en cuenta la relación del póntico con el tejido subyacente este va a

producir, una lesión típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el

epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento

marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos). Esto se debe a que


esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el

póntico.

La oclusión debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya

que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos

blandos.

Si existe un sobrecontorno en el póntico se reduce el espacio para la papila, así como

también se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e

irritación en la papila y se aumenta la retención de placa 8. Se recomienda un correcto

diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de

mantener la salud periodontal los nichos interproximales.

Según Neldelman un póntico bien diseñado juega un papel protectivo de la mucosa

alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis,

infiltración de células inflamatorias crónicas, aumento de la fosfatasa alcalina

(especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los

estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando se

colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en número de células

inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y

glicógeno se reducían.

Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de

su patrón morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga

recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza

20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor número de vacuolas y los núcleos se

observan picnóticos.


Conclusiones :

A la hora de realizar un puente es importante conocer el terreno sobre el que se va a

trabajar, tanto clínica como radiográficamente y analizar si este es apto para este tipo de

prótesis fija.

Hay una amplia variedad de puentes tanto para el sector anterior como posterior, los

cuales pueden ser fijos-fijos; fijos-movibles, elásticos; a extensión o compuesto. Esto

dependerá del caso clínico, al igual que el material en el que vamos a realizarlo.


BIBLIOGRAFÍAo Prótesis fija contemporánea. Rosenstiel, Land, Fujimoto. Cuarta edición. Editorial

Elsevier Mosby.

o La complejidad de la prostodoncia fija. Vitantonio, Cufré. UNR editora. Año 2010.

o Trapozzano Vincent; Odontología clínica de Norteamérica; “Simposio sobre

prótesis de coronas y puentes”.

o Luis Fernando Pegoraro. Prótesis Fija. Edición 2001.

Unidad iii y iv fija

Documents

Transcript of Unidad iii y iv fija