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Unidad 5. Función renal y patología nefrológica del recién nacido

Susana Ferrando Monleón: Servicio de Pediatría. Hospital Clínico. Valencia. España.

Roberto Hernández Marco: Servicio de Pediatría. Hospital Dr. Peset. Valencia. España.

Jaime Fons Moreno: Servicio de Pediatría. Hospital Clínico. Valencia. España.

OBJETIVOS DOCENTES

Aprender la exploración nefrourológica del recién nacido y reconocer sus alteraciones.

Valorar la función renal mediante investigaciones bioquímicas en sangre y orina.

Conocer el concepto de insuficiencia renal aguda y orientar su etiología, diagnóstico y tratamiento adecuado.

Definir la hipertensión arterial neonatal, identificar sus causas y orientar el tratamiento.

Reconocer aquellos trastornos que pueden ocasionar nefrocalcinosis neonatal.

Conocer otras enfermedades renales con posible diagnóstico en el recién nacido y su forma de debut.

EXPLORACIÓN NEFROUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO

La valoración de un recién nacido (RN)1,2,3 con sospecha de una enfermedad nefrourológica, debe de comenzar por la revisión de sus antecedentes obstétricos y familiares. En algunas anomalías congénitas del riñón y de las vías urinarias (CAKUT) se ha descrito asociación familiar (reflujo vesicoureteral, hipoplasia/displasia o displasia multiquística renal) y en otras muchas existe una base genética conocida.

En los casos de fertilización asistida, es importante confirmar la paternidad. Se debe indagar la exposición a tóxicos o la toma de fármacos durante la gestación, con especial hincapié en los AINE e IECA, sobre todo en el 2.º y 3.er trimestre, porque ambos pueden alterar el desarrollo renal fetal y se han relacionado con daño renal agudo en el recién nacido. Valorar la presencia de infecciones maternas (incluidas infecciones urinarias, motivo frecuente de parto prematuro), hipertensión arterial o cólico renal. Otras circunstancias obstétricas maternas de interés son la malnutrición materna (sobre todo la restricción proteica), la deficiencia de vitamina A, hierro o cinc o la diabetes ya que se pueden asociar con reducción en el número de nefronas, anomalías glomerulares, displasia multiquística o agenesia renal.

La revisión de las ecografías prenatales del tracto urinario es obligada, dado que las malformaciones estructurales son las formas más frecuentes de presentación de enfermedad renal en los niños. Especial importancia tiene el volumen del líquido amniótico: un oligohidramnios precoz, sin rotura de bolsa, es de mal pronóstico (obstrucción importante, hipoplasia o displasia, poliquistosis hepatorrenal recesiva, etc.) y un polihidramnios puede orientar hacia una tubulopatía (como el síndrome de Bartter). El retraso de crecimiento intrauterino se asocia con reducción en el número de nefronas (implica riesgo aumentado de hipertensión arterial y de glomeruloesclerosis). La elevación en sangre materna de alfafetoproteína se relaciona con el síndrome nefrótico congénito (menos frecuentemente que otras patologías). La arteria umbilical única se asocia con reflujo vesicoureteral, displasia multiquística e hipoplasia/displasia renal.

Previo a la exploración clínica, dado que muchas disfunciones renales en el neonato son secundarias, es fundamental en primer lugar considerar las circunstancias que pueden favorecerlas: clasificación del RN, aportes, balance de líquidos, variación de peso, medicaciones, procedimientos o la presencia de síndromes o alteraciones patológicas que conlleven afectación del tracto urinario.

El examen clínico comienza con la valoración del fenotipo, observando la posible existencia de signos relacionados con anomalías nefrourológicas, entre ellos: las anomalías oculares (aniridia, cataratas), las anomalías auriculares (en posición, forma o presencia de alteraciones preauriculares), las alteraciones en el raquis (signos indirectos de disrafismo oculto), en los genitales (criptorquidia, genitales ambiguos, etc.), las anomalías de miembros inferiores, la hemihipertrofia o el ano imperforado. El oligohidramnios o anhidramnios provoca una serie de signos físicos (secuencia Potter) consecuencia de la deformidad fetal por la compresión con la pared uterina y una hipoplasia pulmonar que les condiciona a los RN un distrés respiratorio grave. Hay que valorar el estado de hidratación, la ventilación, la circulación periférica, especialmente los pulsos en miembros inferiores, los genitales, la zona lumbosacra.

La palpación abdominal quizá sea el punto más importante en la exploración clínica. Debe de comenzarse con una palpación superficial, que permita delimitar el tamaño del hígado y del bazo o la existencia de masas. La presencia de una masa abdominal en un recién nacido, se debe de pensar que es de origen nefrourológico hasta que se demuestre lo contrario, siendo la causa más frecuente la hidronefrosis, seguida de la displasia renal multiquística, la enfermedad renal poliquística, la trombosis de vena renal, las ectopias o los tumores renales. En la mayoría de RN se pueden palpar ambos riñones, debido al reducido tono muscular abdominal. En caso de excesiva laxitud o ausencia de musculatura abdominal se debe descartar el síndrome de Prune-Belly, que asocia megavejiga hipocontráctil sin obstrucción uretral, megauréter bilateral y displasia renal. La palpación profunda se debe de comenzar por un lateral a nivel del vacío, mejor con un solo dedo, dirigiéndolo hacia la línea media atrás y arriba (como hacia la mamila contralateral) palpando la porción media e inferior de ambos riñones, haciéndonos una idea del tamaño renal (suele corresponder su longitud en mm a la edad gestacional) y de su consistencia. La palpación vesical es posible por detrás de los rectos, comprimiendo con el pulgar por un lado y con los dedos índice y medio por el otro, cuando sus paredes están engrosadas (como en las válvulas de uretra posterior), se puede apreciar la consistencia similar a la de la pera del esfingomanómetro. Siempre hay que explorar el raquis lumbosacro en búsqueda de signos indirectos de disrafismo oculto y los genitales.

La adecuada medición de la presión arterial y la valoración del estado volémico (con datos clínicos y ecográficos, ver punto 3) son muy importantes en un neonato en el que se sospecha una enfermedad renal. La causa más frecuente de hipertensión arterial (HTA) es de origen renovascular o parenquimatosa renal y la hipotensión, independientemente de su causa puede, provocar daño renal agudo. La medición de la presión arterial debe ser cuidadosa, siguiendo las recomendaciones existentes, preferiblemente en el brazo derecho, con el manguito apropiado y utilizando valores de referencia adecuados (ver punto 4). El edema puede ocurrir en recién nacidos con daño renal agudo (DRA), hidrops fetal o síndrome nefrótico congénito, y la ascitis, en caso de obstrucción urinaria, síndrome nefrótico o sobrecarga de líquidos.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL NEONATAL MEDIANTE DETERMINACIONES BIOQUÍMICAS EN SANGRE Y ORINA

Desde el nacimiento se debe iniciar la valoración somera de la función renal en todos los RN a través de datos clínicos y observando las características de la orina3,4,5. Sin embargo a no ser que exista una necesidad de realizarla antes (uso de nefrotóxicos, diagnóstico prenatal de uropatía grave, asfixia, etc.), la valoración de la función renal mediante las determinaciones en sangre y orina es mejor realizarla tras 7-10 días de vida, cuando la creatininemia materna tiene menos influencia, los aportes nutritivos sean más completos y se haya iniciado el incremento continuo de peso.

Dado que la filtración glomerular se inicia en la décima semana de gestación y asciende durante la misma (por el aumento en el número y crecimiento de las nefronas), completándose la nefrogénesis en la semana 35 (y dependiendo desde entonces de su maduración), se entiende que la valoración

de la función renal presenta unas variaciones y diferencias muy importantes en función de la edad gestacional (EG) y cronológica del RN y por tanto los valores de referencia son más bien orientativos y que la capacidad funcional la entendamos a partir de las tendencias, teniendo en cuenta que los cambios pueden producirse más rápido que a otras edades. Los resultados analíticos deben de valorarse en el contexto general, teniendo en cuenta: antecedentes prenatales, alteraciones patológicas, aportes, pérdidas extrarrenales, tratamientos, etc.

DIURESIS Y URIANÁLISIS

Un 20-30% de los RN orina en la sala de partos (esta micción con frecuencia no es registrada), el 92% en las primeras 24 h y el resto antes de las 48 h, si no es así, debe de realizarse estudio de función renal y ecográfico.

Dada la diversidad de circunstancias neonatales, el valor de la diuresis normal es muy variable. La diuresis mínima es difícil de establecer, será la que permita cumplir con la función reguladora del riñón y dependerá mucho del estado del neonato, de los aportes y especialmente de la carga osmolar. Se considera oliguria en el recién nacido a término (RNT) una diuresis de menos de 1 ml/kg/h y de 0,5 ml/kg/h en las primeras 48 h de un RN pretérmino (RNPT).

Pasadas las primeras 72 h, el RN puede realizar hasta 20 micciones al día con un volumen por micción de 4-6 ml/kg, aumentado la diuresis día de 15-60 ml en las primeras 48 h a 100-300 ml entre los 4 y 12 días de vida para mantenerse entre 4 y 6 ml/kg/h, cuando la ingesta alcanza 150 ml/kg/día.

El volumen urinario por 100 ml de filtrado glomerular (FG; V/FG= PCr × 100/UCr), que es un excelente marcador de poliuria en niños mayores de un año (cuando es > 1,25%), en el neonato tiene valores mucho más altos y son escasas las referencias existentes. Así, los RNPT de < 32 semanas de EG su valor es de 9-10%, de un 7% a las 34 semanas y de un 5% de 36 a 38 semanas, siendo en los RNT de alrededor de un 3%. Por tanto, definir la poliuria tampoco es fácil y se acepta como tal, cuando no se alcanza la osmolalidad compensadora esperada y en situaciones de balance negativo, se elimina un exceso de agua libre.

Para la recogida de orina existen diferentes procedimientos. Los invasivos, como la punción suprapúbica o el sondaje, raramente están justificados, salvo para el diagnóstico de la infección urinaria. Los procedimientos no invasivos, como las bolsas de orina, estuches peneales u otro tipo de receptáculo, pueden ser útiles para la recogida de orina minutada (generalmente 8-12 h). En los RNPT de bajo peso cuya fragilidad e inmadurez cutánea impiden la utilización de estos métodos, se puede utilizar la recogida mediante algodón, colocando este en contacto con los genitales, e interponiendo un plástico entre el algodón y el pañal, con el fin de que la orina no sea absorbida. Los algodones se cambian frecuentemente y de ellos se obtiene la orina aspirando con una jeringa. Mediante doble pesada, de algodones y pañales, puede estimarse la diuresis. En un estudio comparativo, hemos comprobado, que, con este método, no se alteran las determinaciones de creatinina, Na+, K+, Cl-, ni la densidad. Sí se modifican ligeramente

las de Ca, Pi y Mg, cuyas concentraciones se sobrestiman, y la de ácido úrico, que se infravalora en las muestras tomadas con algodón.

Para el estudio adecuado de la función renal, se requieren muestras de 8-12 h, las extrapolaciones realizadas a partir de muestras aisladas y de la diuresis solo son orientativas. Como a otras edades, aunque con menos fiabilidad, la creatinuria expresada en mg/kg/día, puede verificar si la orina ha sido bien recogida, si es próxima a 8 mg/kg/día en el RNPT y 10-11 mg/kg/día en el RNT, aun así, en las recogidas con procedimientos externos es muy importante que quede constancia de la hora de inicio y de final de la recogida, el inicio cuando se realiza la primera micción, que no se incluye, y la micción que marca el final (a las 8 o 12 h según se haga), que si se incluye.

La densidad urinaria durante los primeros días es próxima a 1005-1010. La relación entre densidad y osmolalidad urinaria a esta edad es diferente a la de edades posteriores. La mayor concentración de proteínas de bajo peso molecular, aminoácidos y ácido úrico, y la menor de urea, hace que la densidad sea relativamente alta y la correlación entre ambos diferente a los niños más mayores y adultos:

Osmolalidad urinaria en el RN (mOsm/kg) = 15 × (densidad - 1000), frente a 40 × (densidad - 1000) en edades posteriores.

El pH urinario suele estar en torno a 6. Difícilmente el RN elimina orina con pH inferior a 5,5.

El sedimento urinario puede contener cilindros granulosos o epiteliales.

La leucocituria depende de la forma de recogida de orina, sobre todo en niñas (está demostrado que niñas sanas tienen leucociturias no patológicas más elevadas en recogidas por bolsa que de chorro medio y mayor que en varones independientemente del método de recogida). En RN de 6-7

días de vida se considera normal < 2-3 leucocitos/campo (400 A), en las niñas este valor se duplica. En el RN la sensibilidad de la prueba de nitritos en orina para el diagnóstico de infección urinaria es menor que a otras edades.

Respecto a la hematuria, la mayoría de RN no la presentan; sin embargo, es habitual en las primeras 48 h de vida de los RN ingresados en UCI, sin carácter patológico. Como a otras edades, la hematuria se puede y debe clasificar en glomerular o no glomerular mediante estudios citomorfométricos. Si una hematuria persiste más allá de la primera semana de vida, puede indicar nefropatía o uropatía (trombosis o infarto renal, necrosis o toxicidad tubular o infección, por ejemplo por CMV).

La proteinuria es frecuente en el RN, sobre todo en el pretérmino en la primera semana de vida, siendo máxima el primer día (1/3 es albúmina). A partir de ahí disminuye, pero un 25% de RN mantiene la proteinuria la primera semana de vida (de 10-70 mg/dl que corresponde a 1-2 cruces en las tiras reactivas). Durante los primeros cuatro días, en el RNT, la relación prot/Cr es 0,6 mg/mg (P-95 1,3 mg/mg). Una proteinuria de > 10 mg/m2/h tras cinco días de vida requiere estudios adicionales6.

VALORACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR

La tasa de filtrado glomerular aumenta rápidamente a partir de las 20 semanas de EG, siendo de 10 ml/min/1,73 m2 a las 28-30 semanas, para alcanzar una meseta a las 35 semanas de 20-30 ml/min/1,73 m2, que se mantiene hasta la semana 40. Al aumentar el flujo renal tras el nacimiento (con el aumento de la presión arterial y la disminución de las resistencias vasculares renales) se produce un gran aumento del FG, que se duplica en las dos primeras semanas de vida en el RNT (siendo más lento este proceso en el RNPT, hasta la 4.ª- 8.ª semana posnatal), de forma que a los 2-3 meses de vida el FG es alrededor de 60-70 ml/min/1,73 m2 y próximo a 100 al año de vida.

Se acepta como a otras edades, que el método de referencia para medir el filtrado glomerular en el RN es el aclaramiento de inulina (no es útil en la práctica clínica diaria); por tanto, cualquier método que se quiera validar para medir o estimar el FG (mediante fórmulas), debería ser comparado con este. El problema es la escasez de datos de referencia y la gran variabilidad de los mismos.

Aclaramiento de inulina en RNT y RNPT sin alteración de la función renal. Mediana (rango)

N.º EG sem PN g EC días CIn

Guignard (1975)

12 10

32-39 32-40

1780-4950 1380-4920

1-6 8-25

19,2(10,4-25,6) ml/minuto/1,73 m2

38,6 (20,9-55,7) ml/m/1,73 m2

Van der Heijden (1988)

33 27-36 810-2735 3-5 70,2 (28,8-227,6) ml/min/70 kg**

Van den Anker (1995)

26 76 42

23,4-27 28-31 32-36,9

560-3685

3 3 3

0,67 ± 0,11* ml/min 0,84 ± 0,15* ml/min 0,97 ± 0,19* ml/min

Montini (2001) 20 28-34 910-2250 4-7 44,1 (11,4-101,1) ml/min/70 kg *Media ± SD. **Las referencias a 70 kg y a 1,73 m2 se pueden considerar como equivalentes.

La determinación de la creatinina plasmática y su aclaramiento, siguen siendo en los neonatos los procedimientos más frecuentemente utilizados para valorar el filtrado glomerular7. El paso de creatinina en ambos sentidos a través de la placenta, hace que el RN tenga al nacer, valores muy

semejantes a los maternos salvo si existe insuficiencia placentaria (en cuyo caso se acumula ligeramente en el feto). Si los riñones funcionan bien, tras el nacimiento, el nivel sanguíneo disminuirá en los primeros días, salvo en los RN pretérmino (RNPT) en los que se produce un incremento que se relaciona en cuantía y duración de forma inversamente proporcional con la EG, pudiendo alcanzarse entre el 2.º y 4.º día valores de 1,47 mg/dL.

El método de determinación de la creatinina sérica se ha estandarizado en los últimos años, lo que ha supuesto que los valores sean de un 15 a un 20% inferiores a los previos. El método enzimático es el recomendado en el RN. En las siguientes imágenes se exponen los valores normales de creatinina (método enzimático) en RNPT y RNT.

Fuente: Iacobelli S, Bonsante F, Ferdinus C, Labenne M, Gouyon JB. Factors affecting postnatal changes in serum creatinine in preterm infants with gestational age <32 weeks. J Perinatol. 2009;29:232-6.

Fuente: Boer DP, de Rijke YB, Hop WC, Cransberg K, Dorresteijn EM. Reference values for serum creatinine in children younger than 1 year of age. Pediatr Nephrol. 2010;25:2107-13.

El aclaramiento de creatinina, como se refirió antes, se puede realizar con recogida de orina de 8 o de 12h dada la escasa variabilidad circadiana a esta edad. Al finalizar la recogida se hace la extracción sanguínea que se aprovechará para estudiar otras determinaciones que se realizan normalmente en el control del RN (glucosa, ácido úrico, electrolitos, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, proteínas

totales…) algunas de las cuales se estudiarán también en la orina para valorar el estado orgánico y la capacidad de función renal.

Dada la influencia de la EG y EC, la Dra. Vieux, a partir de una muestra extensa, propone las siguientes fórmulas para establecer el FG normal en el RNPT de 27 a 31 semanas de gestación:

Día 7: FG = - 63,57 + 2,85 × EG.

Día 14: FG = - 60,73 + 2,85 × EG.

Día 21: FG = - 58,97 + 2,85 × EG.

Día 28: FG = - 55,93 + 2,85 × EG.

EG (N): 27 semanas (19); 28 semanas (19); 29 semanas (28); 30 semanas (45) y 31 semanas (35).

Fuente: Vieux R, Hascoet JM, Merdariu D, Fresson J, Guillemin F. Glomerular filtration rate reference values in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125;e1186-e1192.

Respecto al uso de fórmulas para estimar el FG (útil y validado a otras edades), en la actualidad en el RN, no existe ninguna adecuadamente contrastada para realizar su cálculo a través de la cifra plasmática de creatinina, debido a que los métodos actuales de determinación proporcionan unos valores más bajos, con lo que la aplicación de la fórmula clásica de Schwartz (FGe = longitud (cm) × K / PCr, utilizando K de 0,33 para el RNPT y 0.45 para el RNT) lo sobrestima. En mayores de un año si se ha modificado el valor de la K para adecuarla a los cambios analíticos con respecto a la creatinina (K 0,413).

Proteínas de bajo peso molecular, principalmente la cistatina C (CisC), han sido utilizadas para estimar el FG, ya que son moléculas que se filtran libremente y son posteriormente reabsorbidas y metabolizadas por el túbulo proximal (TP); consecuentemente el nivel sanguíneo refleja el FG y el

urinario la función del TP9. Además, la CisC no atraviesa casi la placenta, por lo que su valor es muy independiente del valor materno, por tanto a diferencia de la creatinina refleja mejor los cambios del FG y está poco influida por otros factores. El método de medida nefelométrico se refiere como el más fiable. Su valor sérico evolutivo puede ser de gran ayuda sobre todo en la primera semana de vida, si bien, como ya se ha referido, y a diferencia de otras edades, las fórmulas para estimar el FG mediante su uso, no están validadas en la época neonatal. A continuación se refieren valores de Cis C de referencia en RN y RNPT.

Fuente: Finney H, Newman DJ, Thakkar H, Fell JM, Price CP. Reference ranges for plasma cystatin C and creatinine measurements in premature infants, neonates, and older children. Arch Dis Child. 2000;82:71-5.

Valores de CisC plasmática (mg/l) durante el primer mes de vida en RNT sanos

Cordón 1 día 3 días 7-10 días 22-30 días

Bahart* (2003)

1,35 ± 0,37 N 98

1,32 ± 0,32 N84

Bariciak* (2011)

1,84 P3 1,32 P97 2,63 N 24

1,58 P3 1,16 P97 1,95 N 21

Ferreira Novo* (2011)

1,70 ± 0,26 N21

1,51 ± 0,19 N 21

1,54 ± 0,15 N 21

1,51 ± 0,15 N 21

Parvex* (2012)

2,02 (1,86-2,23) N 100

Sarafidis** (2012)

2,23 (1,75-2,62) N 22

2,14 (1,55-2,54) N 22

2,48 (2,35-2,99) N 22

Dorum* 1,21 ± 0,30

(2012) N 33

Lee*** (2013)

1,64 ± 0,32 N119

1,51 ± 0,23 N 97

1,56 ± 0,39 N 14

Abitbol* (2014)

1,33 ± 0,18 N 40

Treiber* (2014)

1,39 ± 0,19 N 50

1,34 ± 0,21 N 50

Método determinación CisC: *PENIA; **ELISA y ***látex aglutinina inmunoanálisis.

Valores de CisC plasmática (mg/l) durante el primer mes de vida en RNPT sin problema renal. Método: PENIA

EG sem Cordón 1 día 3 días 30 días

Armangil** (2008)

32,5 ± 2,6 1,8 ± 0,3 (1,1-2,3) N 108

1,65 ± 0,3(1-2,1) N 108

Bariciak* (2011)

24-27 1,63(1,17-2,24) N 23

1,47 (1,14-2,08) N 20

28-31 1,79 (1,05-2,41) N 33

1,60 (1,07-2,17) N 33

32-35 1,89 (0,58-2,93) N 29

1,64 (1,17-2,19) N 37

Dorum** (2012)

28-32 1,41 ± 0,27 N 25

33-36 1,22 ± 0,31 N 30

Elmas*** (2013)

27-29 1,34 ± 0,10 N 11

1,32 ± 0,20 N11

30-32 1,28 ± 0,20 N 23

1,27 (0,68-1,58) N 23

Abitbol** (2014)

34 ± 3 1,42 ± 0,21**** N 60

*Medianas (P 3 y P 97). **Media y SD con o sin (rango). ***Media y SD y mediana (rango) ****Entre tres y siete días de vida.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL QUE DEPENDE PRINCIPALMENTE DEL TÚBULO PROXIMAL10

Glucosa

En el RNT la capacidad de reabsorber glucosa es muy elevada. En el RNPT puede apreciarse glucosuria en los primeros días de vida (probablemente con normoglucemia por inmadurez del túbulo proximal), si bien en los más inmaduros pueden aparecer glucosurias más elevadas (excreción fraccional: EF de glucosa de > 10%) pueden aparecer entre el 5.º y 15.º día de vida, más relacionado con hiperglucemias. La mayoría de las glucosurias neonatales son leves y no son detectadas con las tiras reactivas. Transcurrida la adaptación neonatal, la excreción fraccional (EF) de glucosa es < 1%.

Bicarbonato

La capacidad de reabsorber bicarbonato en los RN es algo menor. En el RNT el umbral de bicarbonato se sitúa en 21-22 mmol/l durante el primer mes de vida. Trabajos antiguos refieren que en los RNPT este umbral es mucho menor; sin embargo, la cifra de bicarbonato normal o incluso elevada y el pH urinario próximo a 6 que se observa mayoritariamente en los RNPT hace cuestionar estos datos. No es habitual medir la excreción de bicarbonato en la práctica clínica, se podría plantear en caso de sospecha de defecto de reabsorción.

Fósforo inorgánico (Pi)

El RNT, y mucho más el RNPT, necesita un balance positivo de fosfato para su adecuado crecimiento, lo que justifica que sus concentraciones séricas sean más altas que en cualquier otra época de la vida (RNT: 5,6-8,4 mg/dl, RNPT: 4-8 mg/dl). Tras los primeros días en que la fosfaturia es elevada, los RN, incluidos los más inmaduros, mantienen la fosfatemia, gracias a la elevada capacidad reabsortiva del TP, incluso hay momentos en que la eliminación es prácticamente cero, circunstancia que indica un déficit orgánico de fosfato (hipofosfatemia o bajos aportes). Si los aportes son excesivos, la reabsorción tubular de Pi (RTP) baja hasta el 80%. RTP de 80-85% constituye el límite inferior de la normalidad, cifras inferiores indican déficit de reabsorción.

La relación fosfaturia/calciuria (mg/mg) debe de ser superior a 1, lo contrario indica déficit orgánico de Pi (conllevará RTP elevado > 98%), que puede causar disfunción tubular con fuga de glucosa, bicarbonato, ácido úrico y magnesio, ser motivo de hipercalciuria (favoreciendo la nefrocalcinosis) y alterar la mineralización.

Ácido úrico

La uricemia inicial es semejante a la materna dado que atraviesa libremente la placenta (será elevada por ejemplo si la madre ha padecido preeclampsia grave o en la toxemia). El nivel sanguíneo y urinario es inversamente proporcional a la EG e irán disminuyendo progresivamente. En el RNPT, tras los primeros días, la uricemia es con frecuencia < 2 mg/dl, coincidiendo con el crecimiento acelerado y con EF de ácido úrico elevada.

Es frecuente observar en niños normales cristales de ácido úrico en los pañales en los primeros días de vida (manchas anaranjadas) con aumentos de uricosuria, que son transitorios y sin carácter patológico.

Valores normales de ácido úrico en sangre y orina, durante las primeras 24 h de vida. Muestras aisladas de orina

RNPT 29-33 semanas (N 9) RNPT 34-37 semanas (N 16) RNT (N 15)

Uricemia 7,7 ± 2,6 mg/dl 0,46 ± 0,16 mmol/l

6,0 ± 2,2 mg/dl 0,36 ± 0,13 mmol/l

5,2 ± 1,6 mg/dl 0,31 ± 0,09 mmol/l

EF úrico 61,2 ± 12,2% 44,5±15,2% 38,2 ± 13,6 %

Uricosuria 4,8 ± 2,2 mg/dl FG 29 ± 13 µmol/dl FG

2,8 ± 0,9 mg/dl FG 17 ± 6 µmol/ dl FG

1,7 ± 0,8 mg/dl FG 10 ± 5 µmol/ dl FG

Ácido úrico mg/dl × 0,060 = mmol/l; mg / 0,168 = µmol. Modificado de: Stapleton FB. Renal uric acid clearance in human neonates. J Pediatr 1983;103:290-4.

Indice Uúrico /Ucr (mg/mg) en RN sin alteración renal. Muestras aisladas de orina RNPT 28-34 sem EG (N 18) RNT (N 10) 1.er día (N 14) 4.º día (N 17) 1.er día (N 8) 4.º día (N 10)

3,1 ± 1,1 2,3 ± 0,8 1,2 ± 0,2 0,9 ± 0,2 Tsukahara H, Kiyohara A, Kimura K, Fujisawa K, Konishi Y, Sudo M. Urinary uric acid excretion and renal function in newborn infants. Eur J Pediatr. 1996;155:834.

Concentración plasmática, urinaria y EF de ácidos úrico en RNPT sin alteración renal, durante su ingreso en la Unidad Neonatal (Hospital Clínico Valencia):

En caso de asfixia, la uricemia y la uricosuria aumentan en proporción al grado de intensidad de la misma, pudiendo alcanzarse uricemias superiores a 20 mg/dl en las asfixias graves con hiperuricosuria que puede causar litiasis o nefrocalcinosis. Es frecuente observar en niños normales, cristales de ácido úrico en los pañales en los primeros días de vida (manchas anaranjadas) con aumentos de uricosuria que son transitorios y sin carácter patológico11.

Proteínas de bajo peso molecular (PM < 50 000 Da)

No atraviesan la placenta y por lo tanto no existe relación entre niveles sanguíneos fetales con los maternos. Se filtran libremente, se reabsorben y metabolizan en el TP, salvo en el periodo neonatal, cuando sus valores urinarios son altos (más en RNPT) aumentando en situaciones patológicas y por tanto son indicadores sensibles de lesión del túbulo proximal., por ejemplo, en la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos. Ejemplos de estas son: beta-2 microglobulina, alfa-1 microglobulina, proteína ligada al retinol, cistatina C.

Proteínas urinarias

PM Proteinuria

IgG 156 000 Da Glomerular no selectiva

Transferrina 79 500 Da Glomerular selectiva

Albúmina 66 500 Da

Antitrombina III 58 000 Da

Alfa-1 microglobulina 31 000 Da Tubular

Proteína beta-traza 23 000-29 000 Da

Proteína-retinol 21 000 Da

Cistatina C 13 000 Da

Beta-2 microglobulina 11 600 Da

Tamm-Horsfall 95 000 Da

Índices de eliminación urinaria de alfa-1 microglobulina y beta-2 microglobulina en RNT normales (mg/g cr). Mediana (rango)

Días de vida 1 (N 52) 4 (N 23) 7 (N 37) 14 (N 18) 28 (N 24)

Uα1-mG/cr 27 (2-100) 36 (14-66) 35 (3-86) 20 (5-50) 10 (3-24)

Uβ2-mG/cr 2 (0,1-10) 5 (0,9-16) 9 (0,4-34) 7 (0,2-17) 3 (0,3-9) Modificado de: Tsukahara H, Hiraoka M, Kuriyama M, Saito M, Morikawa K, Kuroda M, et al. Urinary alpha 1-microglobulin as an index of proximal tubular function in early infancy.. Pediatr Nephrol. 1993;7:199-201.

Citrato

Es filtrado y reabsorbido activamente en el TP, por un cotransportador junto con el sodio y es metabolizado en la célula tubular, excretándose un 10-35%. La excreción disminuye en caso de acidosis (acompaña a la acidosis tubular distal.), hipercapnia e hipocaliemia. La hipocitraturia es un factor de riesgo de nefrocalcinosis.

Oxalato

En caso de nefrocalcinosis o si existen antecedentes que lo justifiquen, podemos medir la oxaluria en el RN, habiéndose demostrado una buena correlación entre el cociente de las concentraciones oxalato/creatinina y la oxaluria de 24 h.

Aminoácidos

Los aminoácidos se filtran libremente y en edades posteriores se reabsorben casi por completo en el TP, pero en el RN existe una aminoaciduria generalizada, sobre todo en el RNPT.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL QUE DEPENDE PRINCIPALMENTE DEL ASA DE HENLE Y DE LA NEFRONA DISTAL

Aunque la mayor parte de la reabsorción de sodio, potasio y calcio se produce en el TP, la regulación de la excreción de estos y también la de magnesio ocurre en el asa de Henle (AH) y en la nefrona distal, donde además recae el control hídrico y la eliminación de H+.

Calcio

El RNT en la primera semana de vida tiene unos valores de calciuria muy bajos llegando a ser indetectable. En el RNPT es mayor, pero raramente la relación UCa/Ucr (mg/mg) es superior a 0,2, por el contrario, el neonato enfermo el cociente puede llegar a 3. En el RN y lactante < 6 meses el límite para definir la hipercalciuria medido por el UCa/UCr, en orina de 24h o en muestra aislada es de 0,8 (mg/mg). En los RNPT alimentados con lactancia materna no suplementada, en periodos de rápido crecimiento, es frecuente el déficit orgánico de Pi que conlleva hipofosfatemia (< 4 mg/dl), fosfaturia ínfima (con RTP muy elevados), UP/UCa < 1 e hipercalciuria, situación que puede favorecer la nefrocalcinosis y debe evitarse añadiendo fortificantes a la leche materna o suplementando con fosfato generalmente sódico.

Magnesio

Su valoración será conjunta con el Ca y el Pi. En siguiente tabla se refieren los valores plasmáticos y urinarios de Ca y Mg en RNT sanos.

Valores plasmáticos y urinarios de Ca y Mg en RN sin alteración renal

EPC < 30 semana N 11a

EPC 30-34 semanas N 19a

EPC 35 semanas N 54b

P Ca (mg/dl)* 7,8 ± 0,7 8,6 ± 0,7 9,1 ± 0,9

P Mg (mg/dl)* 2,2 ± 0,5 1,8 ± 0,2 1,7 ± 0,2

Mg ultrafiltrable (mg/dl)* 1,2 (0,9-1,5)** N 4 1,0 ±0,2 N8 1,1 ± 0,2 N 37

Mg ultraf/ PMg %* 52 (46-58)*** N 4 58 ± 11 N 8 62 ± 10 N 37

UCa/Ucr (mg/mg)*** 0,06 (0,01-0,37) 0,04 (0,01-0,85) 0,05 (0,01-0,52)

UMg/Ucr (mg/mg)*** 0,1 (0-0,14) 0,01 (0-0,15) 0,02 (0,02-0,14)

EFMg ultraf %*** 1,6 (0-4,1) 1,2 (0,6-11,3) 1,7 (0,3-8,2) *Media ± SD. **Media (rango). ***Mediana (P3-P97). aEdad media 9 días (1-72 días). bEdad media 7 días (1-27 días). Modificado de: Ariceta G, Rodríguez-Soriano J, Vallo A. Magnesium homeostasis in premature and full-term neonates. Pediatr Nephrol. 1995;9:423-7.

Sodio

El manejo renal de Na en el neonato es muy dependiente de la EG, edad cronológica, aportes, alteraciones patológicas y medicaciones. Durante los primeros días de vida, la reabsorción está disminuida tanto a nivel proximal como distal, existiendo relación inversa entre EFNa/EG y EFNa/días de vida. En los RN más inmaduros, la pérdida renal de Na es alta y la EFNa que llega a 6% en el RN con EG < 28 semanas. Esta elevada natriuria se considera que inicialmente es necesaria para una adecuada adaptación, pero transcurridos los primeros días, si se mantiene, debido a situaciones patológicas o fármacos, debe compensarse con ponderados aportes de ClNa, ya que el déficit de Na causará respuesta hormonal, hipocrecimiento, alteración de la mineralización, etc.; pero el sobreaporte puede ser mal tolerado, especialmente en neonatos con displasia broncopulmonar o cardiopatía12.

EFNa y PNa+

en RNPT sin alteración renal, en relación con la edad cronológica.

Modificado de Gallini F, Maggio L, Romagnoli C, Marrocco G, Tortorolo G. Progression of renal function in preterm neonates with gestational age < or = 32 weeks. Pediatr Nephrol. 2000;15:119-24.

En situación normal, tras el periodo inicial, la natriuria dependerá mucho de los aportes y del crecimiento. El neonato tiene una capacidad para reabsorción muy alta, logra eliminar orinas con solo 5 mmol/l de Na y EFNa de 0,2%, lo que estará indicando un claro déficit de Na. La relación UNa+/K+ normalmente es inferior a 1, tras las primeras semanas y durante el primer año.

Potasio

El K+ como catión intracelular mayoritario, tiene gran importancia en el periodo de crecimiento acelerado propio de la época fetal y neonatal, periodos en los que los mecanismos homeostáticos mantienen una caliemia elevada, que en el RN oscila entre 4,5 y 6,5 mmol/l. Esta “retención” de K se debe al peculiar comportamiento de la nefrona distal, especialmente a la menor respuesta a la aldosterona y a la disminución de canales de K+, por ello la utilización del gradiente transtubular de K+ (GTTK+) para valorar la respuesta a la aldosterona (pese a estar elevada), tiene en el neonato menor utilidad.

Capacidad de concentración y dilución

La densidad urinaria, como ya se ha referido, es próxima a 1005-1007.

La capacidad de concentración es baja en el RN y de ahí su relativa facilidad para deshidratarse. En el RNT durante la primera semana llega a alcanzar 650 mOsm/kg y en la segunda semana 800 mOsm/kg. Esta baja concentración, le protege de posibles cristalizaciones e intoxicaciones. Transcurridos los primeros días de vida, puede realizarse la prueba de concentración, bajo una adecuada vigilancia, restringiendo el volumen de las tomas y administrando 10 µg de DDVAP intranasal.

La capacidad de dilución urinaria del RN es semejante a la del adulto (puede eliminar orinas con solo 40-50 mOsm/kg), sin embargo, por su bajo FG, el RN tiene dificultades para eliminar grandes volúmenes de agua libre en situaciones de sobrecarga hídrica.

Capacidad de acidificación

El túbulo distal acidifica la orina secretando H+ en forma de ácido titulable (sales de fosfato), pero fundamentalmente por la eliminación de amonio (NH4

+), además de reabsorbiendo parte del bicarbonato. El RNPT tiene limitada su capacidad de eliminar ácido titulable, por una resistencia a la acción de la aldosterona, pero sobre todo un incompleto desarrollo de la capacidad de eliminar amonio que se mantiene durante la época de lactante. En caso de sospecha de acidosis tubular renal, se pueden realizar test de acidificación para confirmar el trastorno.

DAÑO RENAL AGUDO1,2,13

Establecer criterios de daño renal agudo (DRA) en el recién nacido entraña mayor dificultad que a cualquier otra edad, dado que inicialmente la mayoría de los indicadores dependen de la función renal materna (es útil conocer la cifra de PCr materna), algunos de los cuales mostrarán un ligero deterioro durante los primeros días, mientras se evidencia el incremento fisiológico de función renal, cuya progresión es muy dependiente del grado de madurez del neonato. Así mismo, existe el problema de que la oliguria como manifestación de daño renal es a esta edad menos frecuente y que la sintomatología en muchos casos es escasa, pudiendo pasar inadvertida ante la coexistencia de otros problemas neonatales.

Por estos motivos, tras un periodo en el que se utilizaba el término insuficiencia o fallo renal agudo y este era definido por la existencia de una cifra de creatinina plasmática superior a 1,5 mg/dl, pudiendo o no asociar oliguria (50% de los casos), se ha pasado, adaptando para la época neonatal las propuestas recogidas en la Kidney Diseases: Improving Global Outcomes (KDIGO 2013), a utilizar

el término daño renal agudo, definido como el incremento de PCr ≥ 0,3 mg/dl en 48 h o el incremento de 1,5-1,9 veces del valor previo mínimo de PCr, en 7 días; mayores incrementos permiten clasificar el DRA. En los casos en los que se acompañe de oliguria, la duración e intensidad aumenta, asimismo, con el grado de DRA14,15.

Clasificación del DRA en el neonato

Estadio Creatinina sérica (mg/dl) Diuresis

0 Sin cambios en PCr o aumento < 0,3 mg/dl ≥ 0,5 ml/kg/h

1 Aumento de PCr ≥ 0,3 mg/dl en 48 h o aumento PCr ≥ 1,5-1,9 × PCr previa más baja

< 0,5 ml/kg/h durante 6 a 12 h

2 Aumento de PCr ≥ 2,0-2,9 × PCr previa más baja < 0,5 ml/kg/h durante ≥ 12 h

3 Aumento de PCr ≥ 3 × PCr previa más baja o PCr ≥ 2,5 mg/dl o diálisis

< 0,3 ml/kg/h durante ≥ 24 h o anuria durante ≥ 12 h

Modificada de: Jetton JG, Askenazi DJ. Update on acute kidney injury in the neonate. Curr Opin Pediatr. 2012;24:191-6.

Algunos grupos defienden que el descenso insuficiente de la PCr o de PCisC durante los primeros días de vida, y el mantenimiento de cifras por encima de la normalidad para la EG y EC, puede expresar algún grado de DRA, y por tanto el daño renal significativo no tiene porqué seguirse de un incremento de PCr mayor de 0,3 mg/dl, como establece la definición KDIGO.

No obstante, dado que la disminución del FG puede ser algo tardía y esta con frecuencia es de causa extrarrenal, no siempre es indicativa de la existencia de DRA, se ha recurrido a una serie de marcadores relacionados con el TP (cuya mayor actividad funcional lo hace más lábil), para establecer una mejor valoración del DRA, especialmente en las fases iniciales. En este sentido se recurre a proteínas de bajo peso molecular, cuya concentración urinaria aumenta como consecuencia de la disfunción tubular: CisC o la beta-2 microglobulina, entre otras, o bien moléculas que aumentan en orina como consecuencia de la lesión de las células tubulares: NGAL (gelatina asociada a la lipocalina del neutrófilo), interleucina 18 (IL-18), molécula de lesión renal 1 (KIM-1), etc.

Entre los factores de riesgo de DRA en el neonato, es de especial interés el antecedente de tratamiento materno con AINE o IECA, la asfixia perinatal, la prematuridad y el bajo peso, la necesidad de ventilación mecánica y la canalización umbilical, la sepsis, la displasia broncopulmonar, el ductus arterioso persistente, el empleo de fármacos nefrotóxicos, así como la cirugía neonatal o la presencia de CAKUT.

Los datos de incidencia de DRA en neonatos hospitalizados son muy variables, fundamentalmente por las diferencias referidas en su definición. En general se estima de un 8 a un 24%, aumentando considerablemente en frecuencia y empeorando su pronóstico (mayor mortalidad) en los RNPT con muy bajo peso (< 1500 g) y extremadamente bajo (< 1000 g) al nacer, así como en los RNT con asfixia perinatal y encefalopatía isquémico-hipóxica, con oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) y cirugía cardiaca.

Existen múltiples causas de daño renal agudo, siendo práctico desde el punto de vista clínico, dividirlas en DRA prerrenal, DRA intrínseco y DRA posrrenal (obstructivo). El DRA prerrenal (funcional), es el tipo más frecuente: > 85% de los casos. Se produce por una perfusión renal inadecuada, si se trata pronto revierte. Si no, se produce el daño glomerulotubular constituyéndose el DRA. Las causas más frecuentes son la hipotensión (deshidratación, shock, sepsis, enterocolitis necrosante), la hipoperfusión (ductus arterioso persistente, insuficiencia cardiaca congestiva,

asfixia) así como los medicamentos que reducen el flujo sanguíneo renal (indometacina, ibuprofeno) y los IECA (enalapril).

La necrosis tubular aguda (NTA) como manifestación más frecuente de DRA intrínseco (10%), es causado fundamentalmente por asfixia perinatal (inicialmente provoca una hipoperfusión con disminución de FG que si no se revierte genera la NTA), sepsis, estado prolongado pre-renal, la cirugía cardiaca y el uso frecuente de fármacos nefrotóxicos en las unidades neonatales como son los aminoglucósidos o los AINE. En casos graves puede causarse una necrosis cortical de extensión variable que originará una cicatriz renal. Otras causas menos frecuentes de DRA intrínseco son la displasia renal, la poliquistosis renal autosómica recesiva, el síndrome nefrótico congénito, la trombosis de la vena renal etc.

Menos de un 5% son de causa posrrenal, por obstrucción del tracto urinario, que si bien puede ser revertido si se elimina la obstrucción, el pronóstico dependerá del daño producido por la obstrucción urinaria durante el desarrollo del riñón fetal.

Para el manejo de un recién nacido con daño renal agudo, es fundamental identificar si la causa es prerrenal, intrínseca o posrrenal. Debemos iniciar la evaluación por la revisión de los antecedentes obstétricos, así como todos los factores de riesgo en el posparto. La exploración clínica debe de diferenciarnos el RN que presenta signos de deshidratación (taquicardia, hipotensión, fontanela deprimida, ojos hundidos, membranas secas) del que presenta signos de sobrecarga de líquidos (taquipnea, hipoxemia y edema clínico, visible en pared torácica, scalp posterior, y genitales. En el RN y sobre todo en el RNPT la utilidad de los índices urinarios es más discutida, pero un índice de fallo renal o una EFNa+ mayor del 3% en un niño de > 30 semanas, sugiere ya un fallo parenquimatoso. Se debe de solicitar en sangre electrolitos, pH y bicarbonato, calcio y fósforo, magnesio, urea, creatinina, glucosa, albúmina, hemoglobina y plaquetas, análisis de orina en muestra aislada para el cálculo de los índices urinarios, sedimento y urocultivo.

Índices urinarios para tipificar el DRA en RN oligúricos

Índice Prerrenal Renal intrínseco

Na urinario (mEq/l) < 20-30 > 30-40

Osmolaridad urinaria (mOsm/kg H2O) > 350 < 300

EFNa* (%) < 2,5 > 3

U/P osmolaridad > 1,5 < 1

U/P creatinina > 30 < 10

IFR** < 2,5 > 2,5 U/P: relación orina/plasma. *Excreción fraccional de Na = UNa × PCr × 100 / PNa × UCr. **Índice de fallo renal = UNa × PCr / UCr.

Siempre debe de realizarse una ecografía renal para evaluar la presencia de anomalías congénitas nefrourológicas y de obstrucción de la vía urinaria. El Doppler renal permite valorar la vascularización renal y un análisis de la cava inferior y de la aorta es útil para valorar la situación volémica del RN.

Lo fundamental en el tratamiento es identificar la causa, repararla si es posible, y mantener el flujo sanguíneo renal. Siendo la causa más frecuente la prerrenal, se aconseja (si es posible clínicamente) realizar una expansión de volumen con suero fisiológico a 10-20 ml/kg/h para mejorar la volemia, e intentar detener el proceso. No parece que mejore el pronóstico el uso de furosemida (dosis única tras la sobrecarga de volumen, 1-4 mg/kg), aunque ayuda al manejo si consigue convertir un DRA oligúrico en normo o poliúrico, por lo que está recomendado en RN con DRA oligúrico. Si no existe respuesta (persiste oliguria tras sobrecarga y diurético y no mejora la creatinina sérica), se considera establecido el DRA y se debe iniciar un tratamiento conservador con un control estricto del balance hidroelectrolítico, para corregir sus alteraciones evitando la sobrecarga de volumen y asegurando una nutrición adecuada. Se aconseja restringir las entradas a las pérdidas insensibles (500 ml/m2/día o 30 ml/kg/día) más la diuresis y otras pérdidas. Como generalmente se mantiene la diuresis, la mayoría de los casos se pueden manejar de forma conservadora.

Las anomalías electrolíticas varían dependiendo de la causa, siendo las más frecuentes en el DRA oligúrico la hiponatremia, hipercaliemia e hiperfosfatemia; en cambio en el DRA no oligúrico con daño tubular proximal (toxicidad por aminoglucósidos) son más frecuentes la hipocaliemia e hipomagnesemia.

Hiponatremia: generalmente es dilucional, por sobrecarga de líquidos (aunque también puede ocurrir por incremento de la pérdida renal) requiriendo restricción de líquidos (natremias de 120-130 mEq/l). En caso de hiponatremia grave (< 120 mEq/l) o sintomática se debe de corregir con suero salino hipertónico.

Hipercaliemia: es la complicación más frecuente y grave. Exige retirar el potasio de los fluidos intravenosos. La lactancia materna es el alimento ideal por sus bajos niveles de potasio y fósforo. En caso de requerir tratamiento, se puede intentar disminuir la toxicidad miocárdica con gluconato cálcico, introducir el potasio en la célula (bicarbonato sódico, glucosa e insulina o salbutamol), sustraerlo mediante resinas de intercambio iónico, furosemida si no está anúrico o diálisis si falla el tratamiento médico.

Hiperfosfatemia: al igual que el potasio, es posible administrar quelantes por vía oral incluso pretratar la leche ya sea artificial o materna (preferiblemente).

Acidosis metabólica: se trata con bicarbonato, teniendo en cuenta que si coexiste fallo respiratorio se deben evitar grandes cantidades de bicarbonato, que pueden causar retención de CO2.

El tratamiento sustitutivo es requerido por sobrecarga de líquidos, acidosis metabólica resistente al tratamiento, uremia, alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia) no corregibles, o incapacidad de proporcionar una nutrición adecuada. La terapia sustitutiva más utilizada en el RN es la diálisis peritoneal porque es la más sencilla, accesible y con menos complicaciones, alternativas posibles son la hemofiltración, (o hemodiafiltración) arteriovenosa, más frecuentemente venovenosa, o la hemodiálisis.

Otros tratamientos encaminados a prevenir el DRA en RN con riesgo o a disminuir sus consecuencias una vez establecido son: la dopamina que no parece mejorar el pronóstico, el fenodolpam que utilizado en RN con DRA tras cirugía cardiaca, parece mejorar algunos biomarcadores de DRA, la rasburicasa en DRA con hiperuricemia, y la teofilina (antagonista del receptor de la adenosina) que disminuye la vasoconstricción renal, parece prevenir el DRA en RN con asfixia. La guía KDIGO 2013, aconseja una dosis única de teofilina en RN con asfixia perinatal y riesgo de DRA.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL1,2,16,17

Las cifras publicadas de incidencia de HTA en RN son globales en Unidades de Cuidados Intensivos y oscilan de 0,2 al 3% aunque si se separaran por grupos de EG, variaría, ya que la incidencia en el RNPT es mayor. Es importante por la morbimortalidad que conlleva no solo en el periodo neonatal si no por ser, la HTA en la infancia, factor de riesgo cardiovascular en la época adulta.

En el RN la presión arterial (PA) varía mucho los primeros días y existen diferencias en función del peso al nacimiento, la edad gestacional y la edad posconcepcional (edad gestacional más la edad cronológica), habiendo sido publicados valores de referencia en función de estos dos últimos parámetros, con percentiles 50, 95 y 99 (para RN de más de dos semanas de vida con edad posconcepcional de 26 a 44 semanas).

Valores de presión arterial en función de la edad posconcepcional

Edad posconcepcional p 50 p 95 p 99

44 semanas PAS 88 105 110

PAD 50 68 73

PAM 63 80 85


PAD 50 65 70

PAM 62 76 81


PAD 50 65 79

PAM 60 75 80


PAD 50 65 70

PAM 59 74 79


PAD 50 65 70

PAM 57 72 77


PAD 40 55 60

PAM 50 65 70


PAD 40 55 60

PAM 49 64 69


PAD 40 55 60

PAM 48 63 68


PAD 38 50 54

PAM 45 58 63


PAD 30 50 56

PAM 38 37 63

En las siguientes tablas observamos los valores de referencia de PA en el recién nacido.

Percentiles de presión arterial en RNPT de 23-25 semanas de EG

1.ª hora 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h 7.º día

RNPT (23-25 semanas)

S D M S D M S D M S D M S D M S D M S D M

p 5 20 13 17 26 16 21 28 17 23 30 18 25 33 19 26 34 20 27 37 21 29

p 50 32 23 27 38 26 31 40 27 33 43 28 34 45 29 36 46 30 37 49 31 39

p 95 44 32 36 50 35 41 52 36 42 55 38 44 57 39 45 58 39 46 61 41 48

Modificada de: Batton B, Batton D, Riggs T. Blood pressure during the first 7 days in premature infants born at postmenstrual age 23 to 25 weeks. Am J Perinatol 2007;24:107-15.

Percentiles de presión arterial en RN de 28-37 semanas de EG

EG (semanas)

1.er día 7.º día 30 días

S D M S D M S D M

28 42 ± 4 26 ± 3 32 ± 3 50 ± 3 35 ± 4 41 ± 4 62 ± 3 42 ± 7 49 ± 7

29-32 48 ± 6 32 ± 6 38 ± 5 60 ± 7 40 ± 4 47 ± 4 71 ± 4 48 ± 5 56 ± 4

33-36 56 ± 5 36 ± 4 43 ± 4 65 ± 5 41 ± 4 49 ± 4 72 ± 4 50 ± 5 57 ± 4

> 37 63 ± 6 40 ± 5 48 ± 4 71 ± 5 46 ± 5 54 ± 4 77 ± 5 50 ± 4 59 ± 4

Modificada de: Pejovic B, Peco-Antic A, Marinkovic EJ. Blood pressure in non criticaly ill preterm and full-term neonates.

Pediatr Nephrol. 2007;22:249-57.

Percentiles de presión arterial en RNT en los primeros días de vida

RNT (37-42 semanas)

1.er día 2.º día 4.º día

S D M S D M S D M

Mediana 65 45 68 64 43 51 70 46 54

Rango 46-94 24-57 31-63 46-91 27-58 37-68 60-88 34-57 41-65 Modificada de: Kent AL, Kecskes Z, Shadbolt B, Falk MC. Blood pressure in the first year of life in healthy infants born at term. Pediatr Nephrol. 2007;22:1743-9.

Se considera hipertensión cuando en varias mediciones técnicamente correctas y separadas en el tiempo, se confirman valores de PA por encima del p95 siendo posible la necesidad de tratamiento, cuando persisten por encima del p99. En general una PA > 90/60 mmHg en un RNT debe de ser evaluada.

Las causas de hipertensión arterial neonatal son muy variadas, en general más frecuentes las de origen renal (incluye parenquimatosa renal y renovascular) aunque puede tener su origen en trastornos cardiacos, neurológicos, pulmonares, endocrinológicos, tumorales y el efecto tóxico de algunos medicamentos. Los factores de riesgo reconocidos y frecuentes en los RN son: la administración postnatal de corticoides o indometacina, la cateterización umbilical, el ductus arterioso persistente, el DRA y la displasia broncopulmonar.

De las causas renales, la más frecuente es el tromboembolismo de la arteria renal tras cateterización de la arteria umbilical (la causa más frecuente de HTA en el RN enfermo) y se cree más relacionado con la lesión endotelial al canalizar que a la localización alta o baja del catéter. Otras renovasculares son la trombosis de vena renal o la estenosis de la arteria renal (más rara), asociada o no a síndromes, infecciones, compresión extrínseca o la mayoría de las veces por displasia fibromuscular, siendo difícil a veces su diagnóstico. De las causas renales parenquimatosas la más frecuente es la secundaria a uropatía obstructiva y el DRA. De las causas no renales, la más frecuente es la displasia broncopulmonar, en cuyo caso la HTA aparece tras el alta de las unidades de neonatología). De las causas iatrogénicas (generalmente cede la HTA tras retirar la medicación) especial cuidado requiere la asociada al uso de esteroides por posibles efectos a largo plazo.

Catéter por arteria umbilical a su paso por la aorta, a nivel de últimas vértebras dorsales.

Clínica

La HTA en el neonato es generalmente asintomática y detectada en la monitorización habitual del RN. Síntomas inespecíficos como irritabilidad, dificultad en la alimentación, escaso incremento ponderal o letargia, pueden aparecer, siendo más raro que aparezcan síntomas cardiopulmonares (taquipnea inexplicada, cianosis, apnea, mala perfusión periférica etc.) o neurológicos (tremor, hipertonía, hipotonía, convulsiones, etc.). Los efectos renales de la HTA pueden ser DRA o natriuria.

Evaluación diagnóstica

El primer paso en la evaluación de una HTA es confirmar que se ha medido en condiciones, revisando las medicaciones y la situación de analgesia, porque el dolor es una de sus causas frecuentes. Se propone el siguiente protocolo estandarizado para la medida de PA en el RN:

Medir con método oscilométrico.

1,5 h tras la alimentación o cualquier intervención médica.

Con el RN en decúbito prono o supino.

Utilizar un manguito apropiado (la mayoría de ellos tienen una línea índice que, una vez envuelto el miembro, debe quedar en el intervalo indicado).

Medirlo en el brazo derecho (permite identificar anomalías del arco aórtico).

Tras colocar el manguito, dejar tranquilo al RN 15 min. antes de medir la PA.

El RN debe de estar dormido o despierto relajado.

Realizar tres mediciones sucesivas a intervalos de dos minutos.

La exploración clínica cuidadosa puede orientar la etiología. Siempre debe incluir la medición en las cuatro extremidades para detectar la coartación de aorta (CoA), la identificación de signos dismórficos (excluir síndromes genéticos), la palpación abdominal (las masas abdominales tienen un frecuente origen renal), la auscultación en búsqueda de soplos (estenosis de arterial renal), y la exploración de genitales (hiperplasia suprarrenal congénita) etc.

Como pruebas de primer nivel, se valorará un hemograma, iones y creatinina en sangre y orina, calcio iónico, pH y bicarbonato y sedimento urinario. Se realizará una ecografía renal con Doppler para descartar patología estructural renal y el origen renovascular de la HTA y una ecocardiografía para valorar repercusión y descartar CoA, si se sospecha. El estudio hormonal no es necesario de forma rutinaria, y se solicitará en función de sospecha diagnóstica (tiroideas, cortisol y aldosterona etc.). La determinación de renina plasmática, útil en otras edades, es técnicamente compleja y difícil de interpretar (sus niveles son altos en el RN), por lo que ante HTA grave, se debe de considerar la angiografía, ya que a veces ni el Doppler ni el angio-TAC ni la angio-RM permiten identificar la estenosis de ramas no principales.

Tratamiento

Existe controversia sobre el tratamiento antihipertensivo en el RN. Identificada la causa, esta debe de ser tratada y los factores iatrogénicos presentes corregidos: sobrecarga de líquidos, retirada de fármacos inotrópicos, corrección de hipoxemia en DBP, retirada de corticoterapia, corrección de déficit hormonal, tratamiento del dolor o de la hipercalcemia. Se aconseja tratamiento solo si existen síntomas (convulsiones, insuficiencia cardiaca) o los valores están persistentemente > p99, realizando

una reducción lenta, aproximadamente de un 25% en las primeras 6 h, para después alcanzar el p95 en 48-72 h (evitaremos así el riesgo de isquemia o hemorragia cerebral sobre todo en los RNPT).

En caso de HTA grave o sintomática, lo más seguro es iniciar una perfusión IV, siendo fármacos posibles el nicardipino, el uradipilo, el labetalol, esmolol, hidralacina y el nitroprusiato. La furosemida estaría indicada en casos de HTA asociada a DRA oligúrico con sobrecarga circulatoria. Para su paso a vía oral, los bloqueantes de canales de calcio, en concreto el Amlodipino, es el fármaco de elección, siendo otras opciones la hidralacina o los betabloqueantes. Los IECA, que se han utilizado a esta edad, en concreto el captopril, ha demostrado en el RNPT descensos muy rápidos de la PA, relacionado con la activación del sistema renina-angiotensina, que podría alterar las fases finales del desarrollo de la nefrona, por lo que se recomienda no administrar IECA hasta que el RNPT alcance las 44 semanas de EPC. En las siguientes tablas se exponen medicamentos utilizados en el tratamiento de la HTA en el RN.

Tratamiento de la HTA neonatal: fármacos por vía intravenosa

Grupo farmacológico Fármaco Dosis Observaciones

Alfa-beta bloqueantes Labetalol 0,25-3 mg/kg/h Contraindicado en displasia broncopulmonar

Betabloqueantes Esmolol 50-500 µg/kg/min Acción ultracorta

Calcioantagonistas Nicardipino 0,5-2 µg/kg/min Taquicardia

Vasodilatadores Nitroprusiato Hidralacina

0,2-8 µg/kg/min 0,2-0,6 mg/kg/4 h

Intoxicación tiocianato Taquicardia, retención líquidos

Adaptado de: Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome. Pediatr Nephrol. 2012;27:17-32, y Batisky DL. Neonatal hypertension. Clin Perinatol. 2014;41:529-42.

Tratamiento de la HTA neonatal: fármacos orales

Grupo farmacológico Fármaco Dosis e intervalos Observaciones

Alfa-beta bloqueantes Labetalol 0,5-1 mg/kg/8-12 h Contraindicado en displasia broncopulmonar

Betabloqueantes Propanolol 0,5-1 mg/kg/8 h Contraindicado en displasia broncopulmonar

Calcioantagonistas Amlodipino 0,1-0,6 mg/kg/24 h Taquicardia

IECA Captopril

RNPT y RNT ≤ 7 días Iniciar 0,01 mg/kg/8-12 h RNT > 7 días Iniciar 0,05 mg/kg/8-12 h (máximo 2 mg/kg/día)

Monitorizar creatinina y K+

Enalapril 0,08-0,6 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

Vasodilatadores Hidralacina

0,25-1 mg/kg/6-8 h (máximo 7,5 mg/kg/día)

Taquicardia, retención líquidos

Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg/8-12 h Adaptado de: Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy: diagnosis, management and outcome. Pediatr Nephrol. 2012;27:17-32, y de Batisky DL. Neonatal hypertension. Clin Perinatol. 2014;41:529-42.

NEFROCALCINOSIS1,2,18

La nefrocalcinosis se define como el depósito de calcio en el riñón. Se trata de compuestos de oxalato cálcico y menos frecuentemente de fosfato cálcico, que se depositan en el parénquima renal. Su frecuencia en el RNPT es elevada y de etiología multifactorial, pudiendo estar asociada a trastornos renales, alteraciones metabólicas y al efecto colateral de algunos fármacos.

Existen pocas patologías que cursen con NC en el periodo neonatal y que se van a desarrollar tanto en el RNPT como en el RNT: la acidosis tubular renal distal, el síndrome de Bartter, la malabsorción de glucosa-galactosa, la hipofosfatasia, la hiperoxaluria primaria, el síndrome de Williams o la enfermedad de Dent.

Más frecuente es que se diagnostique la nefrocalcinosis en el RNPT, motivada por un desajuste entre los aportes y la capacidad de asimilación y de eliminación renal, que conllevan frecuente hipercalciuria e hipocitraturia. El riesgo es mayor cuanto menor es la edad gestacional y el peso al nacimiento (por la mayor inmadurez en el manejo del agua y los electrolitos, y mayor frecuencia de tratamientos e intervenciones médicas) habiéndose relacionado con la enfermedad respiratoria grave, que requiere ventilación mecánica u oxigenoterapia.

Factores que promueven la NC:

Hipercalciuria: ingesta elevada de calcio, acidosis, ingesta reducida de fósforo (frecuente en el RNPT), nutrición parenteral desequilibrada, furosemida, metilxantinas (cafeína y teofilina), corticoides.

Hiperoxaluria: ingesta elevada de precursores (ácido ascórbico, glicina), nutrición parenteral, malabsorción de grasa, ingesta elevada de fósforo.

Medicamentos nefrotóxicos: gentamicina.

Factores inhibidores de la NC:

Medicamentos: tiacidas, citrato y magnesio.

La ecografía es la técnica de elección, para el diagnóstico y seguimiento. Se descubre con frecuencia de forma incidental en exploraciones de abdomen, pero también puede identificarse por radiografía o TC, siendo esta más específica. Es mucho más frecuente el depósito medular que el cortical (95% de los casos de RNPT).

Es poco frecuente que la NC sea sintomática, pudiendo presentar hematuria micro o macroscópica, manchas o material granuloso en el pañal o infección urinaria. Se debe de descartar en todo RN que reciba tratamiento diurético por enfermedad pulmonar o cardiaca o presente alguno de los factores de riesgo referidos.

Ante una NC debe realizarse análisis bioquímico en sangre y orina, como se refiere arriba, con estudio del equilibrio ácido-base. Si se detecta hipercalcemia, se debe solicitar la determinación de magnesio, PTH y 25(OH)Vit D. El estudio analítico permitirá orientar el diagnóstico teniendo en cuenta las entidades que cursan con NC en el periodo neonatal (ATR distal, Bartter, Williams, hiperparatiroidismo, etc.).

Respecto a la evolución y pronóstico, la mayoría de estudios coinciden en la tendencia constante a la desaparición de la NC, con datos en RNPT, en los que se observa que esta persiste solo en un 15% a los 30 meses de edad. Los efectos a largo plazo, sobre todo en la PA, el FG, la capacidad de acidificación o de concentración urinaria, o en el riesgo de nefrolitiasis, entre otras, no están del todo demostrados, y en RNPT son difíciles de desligar del riesgo que tienen por la prematuridad, independientemente de la NC. A pesar de lo cual, se aconseja el seguimiento a largo plazo de los prematuros con NC.

En RNPT con NC se aconseja interrumpir la furosemida si es posible, así como el resto de fármacos que producen hipercalciuria: glucocorticoides, derivados de xantinas, reducir el exceso de sodio si lo hubiera, valorar la necesidad de aportar fosfato, tratar la acidosis metabólica con citrato potásico y favorecer un alto volumen de diuresis. El uso de diuréticos tiacídicos, puede ser de utilidad para reducir la hipercalciuria, vigilando el riesgo de hipercalcemia. Se requieren más estudios para demostrar el efecto del citrato potásico sobre la incidencia de nefrolitiasis o la resolución de la nefrocalcinosis en el RNPT.

OTRAS ALTERACIONES RENALES CON POSIBLE DIAGNÓSTICO EN EL RECIÉN NACIDO1,2

Trombosis vasculares

Trombosis de vena renal (TVR): principalmente ocurre en RN hijo de madre diabética y/o tras parto distócico, asfixia perinatal, trastornos que comprometen la perfusión renal (policitemia, estados hiperosmolares, deshidratación, shock…) y en el RN con trombofilia (déficit de proteína C y S, factor V de Leyden, etc.). Se localiza con mayor frecuencia en el lado izquierdo, dada la mayor longitud de la vena renal izquierda. Se manifiesta por la triada: hematuria (generalmente macroscópica), trombopenia y masa abdominal, siendo frecuente la HTA. El diagnóstico se realiza por ecografía-Doppler renal en el que se aprecian unos riñones grandes con ecorrefringencia parcheada del parénquima renal, pérdida de diferenciación corticomedular y el trombo, que a veces se extiende a la vena cava inferior, así como la inversión del flujo venoso, que se dirige hacia la corteza renal. Solo se considera tratamiento en caso de extensión del trombo a la vena cava inferior, con heparina sódica o heparina de bajo peso molecular (de seis semanas a tres meses) o trombolisis con activador tisular del plasminógeno en la TVR bilateral y DRA, seguido de heparinización igualmente.

Trombosis de arteria renal: es mucho más rara que la venosa y en el 90% de los casos está relacionada con los catéteres en arteria umbilical. Puede producir infarto unilateral (total o segmentario) o bilateral (si ocurre trombosis aórtica). Existe mayor riesgo en RN en estado muy grave con shock, asfixia perinatal, hiperviscosidad, o en presencia de trombofilia congénita o adquirida. Las manifestaciones clínicas son escasas en las unilaterales, ocurren en las graves, cuando el trombo afecta a la aorta abdominal o a la salida de una de las dos arterias renales, apareciendo oligoanuria, microhematuria e HTA tras la retirada del catéter. El diagnóstico se realiza por ecografía-Doppler renal, aunque a veces es necesaria una angiografía. La indicación del tratamiento trombolítico y anticoagulante depende de la gravedad. El tratamiento quirúrgico urgente se realiza en las formas graves que afectan a la viabilidad de un órgano o miembro. Si el niño lleva un catéter umbilical y las manifestaciones clínicas son leves (hematuria e HTA, sin evidencia de trombo en la ecografía), se retira el catéter, se trata la HTA y se vigila posteriormente, en las formas moderadas si no hay contraindicación se inicia trombolisis seguida de heparinización como en la TVR. A veces si persiste HTA crónica resistente, se requiere nefrectomía.

PECULIARIDADES DE LA ITU EN EL PERIODO NEONATAL

La incidencia de ITU en el periodo neonatal se estima en el RNT de 0,1-1 % y en el RNPT hasta un 2,8% (relacionado con procesos invasivos). A tener en cuenta que hasta en un 1% de RNT se ha demostrado la bacteriuria asintomática que asciende a 2-6% en RNPT. Es muy poco probable en los primeros tres días de vida y es mucho más frecuente en el varón (mayor incidencia de malformaciones nefrourológicas), siendo más habitual la localización en el tracto urinario superior que la cistitis. Los gérmenes más frecuentes son E. coli y Klebsiella; aunque pueden ocurrir ITU por otros gramnegativos y por grampositivos, con más frecuencia que a otras edades, sin olvidar la mayor incidencia de la Candida en la ITU neonatal nosocomial del RNPT. La clínica, como en el lactante pequeño, es muy variada, desde muy grave hasta formas oligosintomáticas. El diagnóstico de ITU no difiere del niño más mayor, siendo recomendable que la orina se recoja por punción suprapúbica o sondaje. En casos no graves existe la posibilidad de recoger una orina de chorro medio, tras lavado, estando atento, con un tarro estéril, para recoger la parte media de la micción, aunque su validez es algo discutible. El urinálisis, es con más frecuencia normal a esta edad (orina diluida), pudiendo ayudar la presencia de hematuria o proteinuria como signos de inflamación. El hemocultivo es importante, siendo más frecuentemente positivo en el RNPT y el estudio del LCR debe hacerse si existen signos de infección sistémica. La procalcitonina en el neonato tiene menos valor. La ecografía hay que realizarla siempre y la gammagrafía con DMSA es más difícil de interpretar (afectación más difusa) individualizándose su uso.

Respecto al tratamiento, teniendo en cuenta los gérmenes más frecuentes, será guiado por la tinción Gram, el estado clínico y la función renal. Habitualmente se recurre a la combinación ampicilina con gentamicina o cefotaxima; requiriendo la candidiasis urinaria, antifúngicos sistémicos y a veces instilados a través de una sonda vesical o incluso de nefrostomía. Existe acuerdo en mantener a estas edades el tratamiento parenteral entre 7 y 14 días. Tras el mismo y hasta completar los estudios de imagen se recomienda profilaxis al menos tras ITU graves o cuando se constate dilatación de la vía urinaria. Teniendo en cuenta las limitaciones del RN y las frecuentes resistencias a la amoxicilina, la cefalexina parece mejor elección.

Las Cakut se estudiaron en la primera unidad del curso.

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

Algunas tubulopatías pueden manifestarse en la época neonatal, incluso intraútero. Debemos de sospecharlas en RN con alteraciones clínicas y analíticas que no podemos justificar o difíciles de corregir. Suelen acompañarse de retraso de crecimiento, a veces con antecedente de polihidramnios, escasa ganancia ponderal, vómitos, poliuria y alteraciones hidroelectrolíticas o del equilibrio ácido-base.

Síndrome de Bartter (tipos I, II y IV)

Se trata de una tubulopatía pierde sal por un trastorno hereditario que afecta al normal funcionamiento de cotransportadores y canales (localizados fundamentalmente en el segmento grueso ascendente del asa de Henle), cuyo mecanismo patogénico final común es la pérdida de función del transportador NKCC2 (Na+-K+-2Cl-). La forma más frecuente, el tipo III no es de debut neonatal. Las formas neonatales son el tipo I, II y IV. La incidencia de Bartter neonatal es de 1/50.000-100.000 RN vivos. La clínica se inicia en algunos casos intraútero con polihidramnios (por la poliuria fetal), parto prematuro, poliuria grave inmediata al nacimiento, pérdida salina, con alcalosis metabólica hipocaliémica e hipoclorémica, hipercalciuria y nefrocalcinosis con niveles elevados de renina y aldosterona. El tipo II puede mostrar acidosis metabólica con hiponatremia e hipercaliemia transitoria en la primera semana, hasta que se inicia la pérdida salina. La tipo IV, la forma más grave y de peor pronóstico, asocia sordera, no tiene nefrocalcinosis y responde peor al tratamiento.

Debe diferenciarse del “pseudobartter” con alcalosis metabólica hipoclorémica por uso de diuréticos, alimentación con fórmulas deficitarias en cloro, perdidas extrarrenales de cloro como la fibrosis quística o pérdidas digestivas. Hijos de madres con anorexia y/o hiperemesis gravídica pueden presentar clínica similar los primeros días de vida.

Suelen requerir infusión de soluciones salinas y nutrición enteral durante mucho tiempo para evitar la deshidratación, incluso la muerte. Si es necesario en los tipos I y II se puede iniciar en etapa neonatal (con edad posconcepcional a término) el tratamiento con indometacina (riesgo de enterocolitis necrosante) que llevarán todos los pacientes a partir de las 4-6 semanas de vida junto a los suplementos necesarios (cloruro potásico y a veces sódico). El crecimiento a largo plazo puede ser normal con el tratamiento adecuado, vigilancia clínica y controles metabólicos.

Pseudohipoaldosteronismo

El pseudohipoaldosteronismo (PHA) es un trastorno en la reabsorción de sal en el túbulo colector, por falta de respuesta a la aldosterona. Cursa con acidosis metabólica hipercaliémica e hiponatrémica, con niveles séricos de aldosterona normales o elevados. En orina se comprueba baja eliminación de potasio (EFK), gradiente transtubular de potasio GTTK) bajo (< 4) y natriuria inapropiadamente elevada.

El PHA puede ser primario (hereditario) o más frecuentemente secundario.

PHA primario: solo el tipo 1 se manifiesta en el periodo neonatal bajo dos formas, la forma renal (AD) es más frecuente y leve. Ocurre por mutaciones en el gen del receptor de la aldosterona, lo que provoca una depleción hidrosalina parecida a la hiperplasia suprarrenal congénita de la que se diferencia por los niveles de 17-OH-progesterona, los genitales normales y elevación de la renina y

aldosterona. El tratamiento con suplementos de sodio no suele ser necesario más allá de los tres años de edad. La forma sistémica (AR) es más grave y de inicio precoz, se produce por mutaciones en el gen que codifica las subunidades del transportador de sodio ENAC; cursa con importante distrés respiratorio, mortalidad neonatal alta y requiere tratamiento de por vida con altas dosis de sodio, suplemento de bicarbonato y resinas de intercambio iónico para controlar la hiperpotasemia.

PHA secundario: son más frecuentes y cursan de forma más leve y transitoria que los primarios. Pueden ser causadas por fármacos o por alteración tubulointersticial como ocurre en algunas malformaciones urológicas (uropatía obstructiva con hidronefrosis grave) o en formas graves de infección urinaria bilateral del RN o del lactante con poliuria y acidosis metabólica hipercaliémica (acidosis tubular renal tipo 4).

Diabetes insípida nefrogénica (DIN)

En esta tubulopatía, existe una resistencia del riñón a la hormona antidiurética (ADH o vasopresina). La forma más frecuente (90% de los casos) es recesiva ligada a X (mutaciones en el gen del receptor V2R del túbulo colector) y por tanto de presentación en varones, pero existe una forma por afectación en el gen de la acuoporina 2, de herencia AR y por tanto con posible aparición en niñas. No tiene antecedente de polihidramnios (la ADH tiene poco papel en la vida fetal). Si el RN se alimenta con lactancia materna (baja carga de solutos) no suele debutar en periodo neonatal. La insensibilidad a la ADH causa poliuria con deshidratación hipernatrémica e hiperclorémica graves, así como hipostenuria con osmolaridad urinaria inferior a la sérica en situación de hipernatremia. Se debe suplementar con agua y restringir el sodio de la dieta (con mínimo asegurado para el crecimiento) y tratar con hidroclorotiazida y amilorida.

Síndrome de Fanconi

Se define así a cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial independientemente de su etiología. Dicha disfunción cuando es completa, cursa con acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasemia, glucosuria, hipofosfatemia, aminoaciduria generalizada, proteinuria tubular y raquitismo hipofosfatémico (resistente a la vitamina D). La causa más frecuente de síndrome de Fanconi en niños es la cistinosis, que debuta en el periodo de lactante (6-12 meses). En el periodo neonatal, puede ocurrir como una forma aislada idiopática, pero es más frecuente que se asocie a fallo hepático agudo en la galactosemia y tirosinemia tipo I; junto a acidosis láctica, hiperlipemia y cetonemia en la glucogenosis tipo I; y enfermedades mitocondriales, o formando parte del síndrome de Lowe (varón con dismorfias, catarata, hipotonía y un Fanconi de debut progresivo a lo largo del primer año de vida).

Hipomagnesemia

Los trastornos que pueden provocar hipomagnesemia en el RN pueden ser secundarios (hijo de madre diabética o el retraso de crecimiento intrauterino), o hereditarios. Se han descrito mutaciones en genes que codifican proteínas que participan en la reabsorción tubular de magnesio (claudinas, canal TRPM6…). Algunas de estas entidades, que son raras, pueden debutar en el periodo neonatal de forma grave con convulsiones generalizadas, llegando a requerir la administración de sulfato de magnesio i.v. Se confirmará el origen renal de la hipomagesemia por una excreción urinaria elevada de magnesio, la cual sería ínfima (EFMg < 1%) si el funcionamiento renal fuera normal, y la incapacidad de normalizar el Mg sérico con los suplementos de magnesio.

Acidosis tubular renal

La acidosis tubular renal (ATR) es un síndrome que se caracteriza por acidosis metabólica hiperclorémica persistente, causada por:

Defecto de secreción de iones hidrógeno, ATR Distal o tipo 1. Se caracteriza por imposibilidad de descender el pH urinario < 5,5 en situaciones de acidosis mantenida, hipocaliemia y desarrollo temprano de nefrocalcinosis. Se han descrito casos asociados a hipercalcemia. Cuando se trata de un defecto aislado se transmite con carácter AR o AD. En ocasiones se acompaña de un defecto transitorio en la reabsorción proximal de bicarbonato.

Defecto en la reabsorción de bicarbonato, es la denominada ATR Proximal o tipo 2, en la que están preservados los mecanismos de acidificación distal; no obstante, la importante pérdida de bicarbonato conllevará un marcado desequilibrio, cuya corrección requiere elevado aporte de bicarbonato. Excepcionalmente es un defecto aislado, siendo más frecuente su presentación en el contexto de un síndrome de Fanconi de causa genética (como en caso de cistinosis), más que en el secundario. Cursa con normocalciuria.

La falta de función de la anhidrasa carbónica tipo 2, causa la denominada ATR tipo 3, se transmite de forma AR y genera una alteración proximal y distal permanente.

El defecto de la acción de la aldosterona causa un defecto de acidificación distal que se conoce como ATR tipo 4. Frecuentemente se observa en neonatos con pseudohipoaldosteronismo primario tipo I, o lo que es más frecuente, en el secundario por disfunciones debidas a pielonefritis y/o dilatación importante de la vía urinaria.

La ATR cursa con vómitos, poliuria, deshidratación y falta de medro. Algunas formas cursan con sordera. Para el diagnóstico, tras confirmar la acidosis metabólica hiperclorémica (GAP normal), se debe valorar el pH urinario mediante un pHmetro, calcular el GAP aniónico urinario (aunque su fiabilidad como medida indirecta de la excreción de amonio es escasa durante la primera semana de vida) y una vez estabilizado el neonato, a partir de la 2.ª semana de vida, podría realizarse la valoración de la acidificación mediante los test de acidificación con cloruro amónico, o mediante la administración de furosemida o de acetazolamida y la prueba de sobrecarga con bicarbonato, lo que permite tipificar el trastorno y orientar el tratamiento.

Poliquistosis renal autosómica recesiva

Se caracteriza por riñones con quistes a nivel de los túbulos colectores renales y una anomalía del desarrollo de los conductos biliares, denominada fibrosis hepática congénita. Su frecuencia es de 1/40 000 RN vivos. Es un trastorno hereditario, por mutaciones en el gen PKHD1. En la ecografía prenatal se aprecian riñones grandes e hiperecogénicos y oligohidramnios que causan hipoplasia pulmonar y un distrés respiratorio que condiciona el pronóstico inmediato del RN. La afectación hepática aparece solo en el 40% de los neonatos. Habitualmente presentan insuficiencia renal e HTA (de difícil manejo, requiriendo a veces varios antihipertensivos intravenosos) siendo el tratamiento: control de la HTA, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas como la hiponatremia y soporte nutricional. La progresión a enfermedad renal terminal (ERT) ocurre en el 50% de los niños a los diez años

de vida. Se recomienda estudio genético (detecta el 85% de los casos, con mutaciones en PKHD1) para diagnóstico diferencial con la forma AD y la displasia quística difusa, importante para el consejo genético.

Síndrome nefrótico congénito19

El síndrome nefrótico de aparición en etapa neonatal (y hasta los tres meses de vida) es poco frecuente y se denomina síndrome nefrótico congénito (SNC). Es una entidad diferente del síndrome nefrótico idiopático clásico de debut por encima de los dos años en casi todos los aspectos: etiológico, histológico, terapéutico y pronóstico. Debemos de sospecharlo en un recién nacido con edemas y proteinuria masiva persistente con hipoalbuminemia y antecedente de una placenta grande edematosa. Suele acompañarse de retraso de crecimiento y abocar a una enfermedad renal crónica.

En la exploración clínica llama la atención la dehiscencia de suturas craneales, las fontanelas amplias y la disminución de la consistencia de los cartílagos nasal y auricular.

Puede ser de causa genética, debido a mutaciones que causan alteración de las proteínas que regulan la barrera de filtración glomerular. El más frecuente es el denominado SNC tipo finlandés, por mutaciones en el gen NPHS1. Es importante el diagnóstico genético, dado que no suelen responder a los inmunosupresores, por lo que el tratamiento es únicamente conservador: infusiones de albúmina, antiproteinúricos, etc., siendo la última opción la nefrectomía uni- o bilateral, la diálisis y el futuro trasplante.

Los SNC no genéticos pueden deberse a infecciones congénitas: CMV, sífilis, toxoplasma, malaria, rubeola, hepatitis B y VIH. Suelen ser menos graves que las genéticas y pueden debutar hasta los cuatro meses. El tratamiento de la infección hará que remita el SN. Otras causas: nefritis de lupus eritematoso sistémico y nefropatía membranosa antenatal aloinmune.

En el SNC son frecuentes las complicaciones: infecciones, tromboembolismo (TVR, embolismo pulmonar y trombosis de senos venosos intracraneales) y el hipotiroidismo.

Tumores renales

El tumor renal más frecuente de debut neonatal (y en los primeros tres meses de vida) es el nefroma mesoblástico congénito, que en alguna ocasión se diagnostica intraútero. Lo más frecuente es que debute como una masa abdominal junto a HTA e hipercalcemia. Un 20% presentan quistes o áreas multiquísticas, siendo raras las calcificaciones. La variante de debut neonatal tiene buen pronóstico siendo la nefrectomía curativa en el 96% de los casos. Otras posibilidades son el nefroma quístico multilocular (benigno), el nefroblastoma o tumor de Wilms y mucho menos frecuente el carcinoma renal, el rabdomiosarcoma y el linfoma.

Enfermedad renal crónica20

La definición de enfermedad renal crónica (ERC) en el RN, es diferente a otras edades, en las que se exige que el descenso del filtrado glomerular y/o la presencia de anomalías renales se mantengan al menos tres meses. La ERC se sugiere por las ecografías prenatales y las realizadas en las primeras horas/días de vida. Estas ecografías revelan una arquitectura renal desorganizada con o sin anomalía urológica importante, asociada a una función renal anormal. La incidencia y prevalencia exactas son

desconocidas y sus causas más frecuentes son las CAKUT, de ellas la hipoplasia/displasia renal y la uropatía obstructiva (válvulas de uretra), seguida de la poliquistosis renal autosómica recesiva y la necrosis cortical. Si se sospecha una uropatía, es necesaria una valoración urológica precoz, por si precisa alguna actuación urgente al nacimiento (sondaje vesical, nefro- o ureterostomía…).

La creatinina y la CisC no descienden con normalidad durante los primeros días y se mantienen altas. Suelen tener poliuria (con riesgo de deshidratación) y una acidosis con pérdida salina que deben neutralizarse, ya que un balance positivo de sodio es fundamental para un adecuado crecimiento. Esta poliuria permite un manejo conservador sin terapia sustitutiva generalmente en el periodo neonatal a pesar de FG bajos. Desde el inicio es muy importante asegurar una nutrición adecuada, siendo la lactancia materna la mejor opción. Si se plantea un tratamiento sustitutivo crónico, este debe de consensuarse con la familia y debe iniciarse en un centro con experiencia, siendo la técnica de elección la diálisis peritoneal, posponiéndose el trasplante (tratamiento de elección) en la mayoría de casos hasta el año de edad o los 10 kg de peso.

SEGUIMIENTO NEFROLÓGICO DEL RN DE RIESGO21

Las situaciones relacionadas con un descenso en el número de nefronas, por causa prenatal (RCIU, la diabetes materna, déficit de vitamina A o hierro) o posnatal: prematuridad extrema, DRA, trombosis vasculares… requieren un seguimiento a largo plazo, tanto del desarrollo estructural (ecográfico) como funcional (capacidad de concentración urinaria, proteinuria, FG). De especial interés es prevenir el sobrepeso, que puede favorecer la descompensación renal y el desarrollo del síndrome metabólico y estrechar la vigilancia en la adolescencia, dada la tendencia a HTA y disminución de FG (por glomeruloesclerosis), cuando se produce el aumento de la masa corporal. Parece tener valor predictivo el incremento de los índices urinarios Prot/Cr o MAO/Cr en los primeros años de vida.

Las formas de CAKUT que cursan con la anulación funcional de un riñón (agenesia renal, displasia multiquística, etc.) deben ser estrechamente vigiladas por la frecuencia de alteraciones en el riñón sano funcionante, siendo tranquilizadora la hipertrofia compensadora de este riñón, con un comportamiento funcional vicariante sobre todo en los dos primeros años de vida y de nuevo, en la adolescencia.

PUNTOS CLAVE

La función renal inicial del neonato es muy dependiente del estado materno y de los fármacos que se le hayan administrado a la madre.

Es necesario tener en cuenta la clasificación del RN (EG/PN) para ajustar los aportes iniciales y hacer una estimación de la pérdida de peso adecuada.

Tanto los aportes como la eliminación de sustancias en la orina deben ser balanceados. Cuando una sustancia se elimina en exceso por orina, a veces denota insuficiencia de otros elementos que permiten su asimilación.

Hay que realizar una exploración clínica general, con palpación abdominal cuidadosa, que permita detectar la existencia de masas abdominales y tratar de llegar a palpar los riñones.

En el estudio de función renal, antes de los análisis, hay que tener en cuenta toda la evolución posnatal: alteraciones patológicas, balance de líquidos, variaciones de peso, aportes, fármacos y procedimientos invasivos.

El daño renal agudo es frecuente en RN en cuidados intensivos, con consecuencias en la supervivencia, complicaciones inmediatas y secuelas tardías. El tratamiento es de soporte y debe ser precoz. La diálisis peritoneal es un método efectivo en el daño renal agudo neonatal.

La HTA más frecuente en el RN es la de origen renovascular.

La nefrocalcinosis es propia de RNPT muy inmaduros, con problemas y medicaciones múltiples. Remite en el 85% de los casos durante los primeros años de vida.

La trombosis de vena renal es la forma más frecuente de trombosis vascular en el RN.

La infección urinaria es la infección bacteriana más frecuente en el RN con fiebre, especialmente en varones, y requiere descartar CAKUT.

En el RN con fallo de medro, poliuria, alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base injustificadas y difíciles de corregir, debe plantearse la posibilidad de una tubulopatía.

La definición de enfermedad renal crónica es diferente de la del niño mayor. Las CAKUT son la causa más frecuente.

Con frecuencia los problemas renales del RN no acaban en la época neonatal y requieren control incluso hasta la edad adulta.

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