REVISIONUNA REVISIÓN DE LA INERVACION DE LOS MAXILARES Y LA MANDIBULA Y SU RELEVANCIA CLÍNICA (PARTE 1)

L.F. Rodella *, B. Buffoli, M. Labanca, R. Rezzani

Division of Human Anatomy, Department of Biomedical Sciences and Biotechnologies, University of Brescia, V.le Europa 11, 25123 Brescia, Italy

ResumenLos nervios maxilar y mandibular, ramas del nervio trigémino (V par craneal), se describen en la mayoría de los libros de anatomía. Sin embargo, se encuentran muchas variaciones anatómicas y algunas de ellas son clínicamente relevantes. Varios estudios han descrito con gran detalle las variaciones anatómicas del patrón de ramificación del nervio trigémino. El objetivo de esta revisión es recopilar datos de la literatura y dar una descripción detallada de la inervación de la mandíbula y el maxilar. Se realizó una búsqueda de los estudios publicados en PubMed hasta 2011, incluyendo estudios clínicos, anatómicos y radiológicos. Este documento ofrece una visión general de las principales variaciones anatómicas de los nervios maxilar y mandibular, que deben ser considerados por los médicos para entender mejor las situaciones patológicas y evitar las complicaciones asociadas con la anestesia y los procedimientos quirúrgicos.

Contenido:1. Nervio trigémino: una visión general

1.1. Revisión metodológica2. Nervio mandibular

2.1. Variaciones anatómicas de la inervaciónmandibular2.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior y sus ramas2.1.2. Variaciones anatómicas del nervio lingual2.1.3. Variaciones anatómicas del nervio bucal largo2.1.4. Variaciones anatómicas del nervio auriculotemporal2.1.5. Plexo cervical: inervación adicional de la regiónmandibular

3. Nervio maxilar3.1. Variaciones anatómicas de la inervación de los maxilares

3.1.1. Variaciones anatómicas del nervio infraorbitario 3.1.2. Variaciones anatómicas del nervio dentario 3.1.3. Variaciones anatómicas del nervio palatino mayor 3.1.4. Variaciones anatómicas del nervio nasopalatino

4. Conclusión

Referencias

1. El nervio trigémino: una visión generalEl nervio trigémino es el más grande de los nervios craneales. Se origina en el tronco cerebral en la superficie medio-lateral de la protuberancia, cerca de su borde superior, por una raíz motora más pequeña y una raíz sensorial más grande. Las fibras aferentes transmiten información de la cara, cavidades oral y nasal, y la mayor parte del cuero cabelludo. La mayoría de estas fibras tienen sus cuerpos celulares ubicados en el ganglio trigémina o ganglio de Gasser. Con la excepción de los mecanorreceptores del ligamento periodontal, los cuerpos celulares de las neuronas implicadas en la propiocepción y los

receptores de estiramiento se encuentran en el núcleo mesencefálico. Además, el nervio trigémino también contiene fibras eferentes viscerales de las glándulas lagrimales, salivales y la mucosa nasal; estas fibras proceden de los nervios facial y glosofaríngeo y recorren el nervio trigémino tras una anastomosis con una rama de los nervios facial o glosofaríngeo. Las fibras eferentes somáticas del nervio trigémino inervan los músculos de la masticación. Se originan en el núcleo motor del nervio trigémino situado en la protuberancia. El nervio trigémino da tres ramas distales al ganglio trigeminal. La rama superior del nervio trigémino es el nervio oftálmico (V1). Pasa adelante en la pared lateral del seno cavernoso y obtiene acceso a la órbita a través de la fisura orbitaria superior. El nervio oftálmico da ramas para suministrar sensibilidad al globo ocular, conjuntiva, glándulas lagrimales, mucosa nasal, piel de la nariz, párpado y frente. La rama del medio es el nervio maxilar (V2). La división maxilar sale de la fosa craneal media a través del agujero redondo mayor y entra en la fosa pterigopalatina donde emite varias ramas sensitivas a la duramadre, los dientes superiores y encía asociada, el seno maxilar, el labio superior, la superficie lateral de la nariz, el párpado inferior y la conjuntiva, la piel de la mejilla y la sien, la cavidad nasal y la mucosa del paladar duro y blando. La rama inferior es el nervio maxilar inferior o mandibular (V3), inerva sensitivamente a la duramadre, la articulación temporomandibular, la región mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotídea y temporal. Así también el oído externo y parte de la membrana timpánica. Además la mucosa gingivodentaria de la mandíbula, mucosa del piso de la boca y mucosa de la lengua por delante de la V lingual; y es motora para el músculo temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, músculo del martillo, milohioídeo y vientre anterior del digástrico. Además este nervio lleva fibras parasimpáticas para las glándulas parótidas, vestibulares o molares y labiales inferiores por su paso por el ganglio ótico; y fibras parasimpáticas para las glándulas submaxilar, sublingual y de Blandin-Nühn por su anastomosis con la cuerda del tímpano.Dado que el objetivo de este estudio es describir las variaciones anatómicas de las ramas del nervio trigémino, que pueden tener implicancias clínicas durante la anestesia y procedimientos quirúrgicos en la práctica dental y maxilofacial, hemos descrito en detalle el patrón de ramificación de los nervios de la mandíbula y los maxilares.

1.1. Revisión metodológicaFue seleccionada la literatura acerca de las variaciones anatómicas del nervio maxilar y mandibular mediante una búsqueda en bases de datos de Medline, PubMed y Google Académico hasta 2011. Además se realizó una búsqueda manual de las principales revistas y libros de anatomía, implantologia dental, prótesis y periodoncia. Las publicaciones fueron seleccionadas por inclusión de estudios clínicos, anatómicos y radiológicos.

2. El nervio mandibularEl nervio mandibular, maxilar inferior o V3 es la tercera y más inferior división del nervio trigémino y, a diferencia de las divisiones oftálmica y maxilar, es sensitivo-motor. Se forma por la reunión de dos raíces, una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva es gruesa y nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser (o ganglio trigeminal), por detrás de la del maxilar superior. La raíz motora es delgada y está situada debajo de la precedente. Ambas raíces se dirigen hacia abajo y hacia fuera, introduciéndose por el agujero oval. A nivel del agujero oval, ambas raíces forman un tronco único y emerge a la fosa infratemporal o cigomática. Aproximadamente de 4 a 5 mm. bajo la base del cráneo el tronco principal emite el ramo colateral o ramo meníngeo, y luego se divide en dos troncos terminales, uno pequeño anterior y otro grande posterior. El tronco anterior da tres ramas: el nervio temporo-bucal (temporal profundo anterior y bucal), el nervio temporal profundo medio y el nervio temporo-masetérico (temporal profundo posterior y maseterico) y del tronco posterior se

emiten el nervio auriculotemporal, el nervio lingual, el nervio dentario inferior y el tronco común de los nervios pterigoideo medial, periestafilino externo y musculo del martillo. El nervio dentario inferior da el nervio milohioideo antes de entrar en la mandíbula a través del agujero dentario inferior en la superficie medial de la rama mandibular y da dos ramas terminales: nervio mentoniano y el nervio incisivo.2.1. Variaciones anatómicas de la inervación mandibularA menudo las variaciones en el patrón de ramificación o en sus relaciones topográficas del nervio mandibular llevan al fracaso de la anestesia local en los procedimientos orales y dentales de rutina y a lesiones inesperadas de las ramas del nervio durante la cirugía oral/maxilofacial. Hasta la fecha, las variaciones anatómicas del nervio mandibular y sus ramas han sido descritas por varios autores.

Fig. 1. Representación esquemática del nervio mandibular y sus ramas. Se han reportado algunas variaciones: (1) ramas adicionales de largo nervio bucal; (2) ramas adicionales del nervio dentario inferior; (3) comunicación entre el nervio milohioideo y el nervio lingual; (4) comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio aurículotemporal; (5) inervación de los dientes incisivos por el nervio milohioideo; (6) comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual. Los nervios se muestran de una manera tal que permita resumir de forma óptima las ramas principales de comunicación del nervio mandibular.

2.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior y sus ramas.El nervio dentario inferior es la mayor rama del nervio mandibular. Recorre la fosa infratemporal y antes de entrar en el orificio dentario inferior (o foramen mandibular) origina una rama colateral, el nervio milohioideo para la inervación de los músculos milohioideo y vientre anterior del digástrico. A continuación, entra en el orificio dentario inferior y transita con la arteria dentaria inferior por el conducto dentario inferior (o canal mandibular) constituyendo el paquete neurovascular dentario inferior (Fig. 1). En el conducto, el nervio emite dos ramas terminales: el nervio mentoniano, una rama más grande que emerge por el agujero mentoniano e inerva la piel del mentón y la piel y mucosa del labio inferior y; el nervio incisivo, una rama más pequeña, que continúa viajando en la mandíbula y proporciona inervación sensorial de los dientes caninos e incisivos y su encía asociada. Se ha informado lo siguiente: variaciones anatómicas del nervio dentario inferior comparado con el patrón de ramificación extraósea e intraósea y su relación con la arteria maxilar, las variaciones anatómicas de los nervios mentonianos e incisivos y las variaciones anatómicas del nervio milohioideo.

Fig. 2. Representación esquemática de múltiples ramas extra óseas del nervio dentario inferior después de una osteotomía de la superficie interna de la mandíbula.

2.1.1.1. Variaciones anatómicas del nervio dentario inferior.El nervio dentario inferior puede dar múltiples ramas (extraóseas) antes de entrar en el conducto dentario inferior. Dentro del canal óseo puede dar lugar también a múltiples ramas intraóseas. A lo largo de su recorrido el nervio dentario inferior puede dar ramas comunicantes con otros nervios de la división mandibular - tales como el nervio milohioideo, el nervio lingual, el nervio bucal largo y el nervio auriculotemporal. Todas estas características se discutirán en los párrafos pertinentes. También puede presentar variaciones anatómicas en su relación con la arteria maxilar.

Fig. 3. Representación esquemática de múltiples ramas intraóseas del nervio dentario inferior después de la osteotomía de la superficie interna de la mandíbula.

2.1.1.1.1. Nervio dentario inferior: múltiples ramas extraóseas.El nervio dentario inferior, antes de entrar en la mandíbula, puede dar múltiples ramas. Esta variación se asocia con la presencia de agujeros accesorios y múltiples canales así, la comprensión de los agujeros accesorios de la mandíbula puede ofrecer información valiosa sobre la determinación de la localización de múltiples ramas (Figs. 1 y 2). Varios autores reportan la presencia de múltiples agujeros en la mandíbula sugiriendo el importante papel de estos agujeros accesorios, ya sea en la vascularización o inervación. Apoyando este concepto, Nortje et al. encontraron una bifurcación del nervio con conductos dentarios inferiores bífidos en 0,9% (33/3612) de los sujetos de los cuales 20 eran bilaterales y 13 unilaterales. Además, Grover y Lorton realizaron un estudio similar que muestra sólo el 0,1% (4/5000) en radiografías con esta anomalía. Además, Langlais et al. evaluando radiografías panorámicas de rutina de 6000 pacientes encontraron 57 casos (0,95%) de conductos dentarios inferiores bífidos, 19 en hombres y 38 en mujeres. Por otra parte, Sanchis et al. obtuvieron 7 imágenes sugestivas de canal bífido en 2012 radiografías panorámicas revisadas (0.35%). Sin embargo, Naitoh et al. mediante la reconstrucción de 122 imágenes bidimensionales de la región de la rama mandibular, observaron conductos dentarios inferiores bífidos en el 65% de los pacientes. De Oliveira-Santos et al. también informó de un 19% de los conductos dentarios inferiores bífidos utilizando tomografía computarizada cone beam (CBCT). También se han descrito casos de conductos dentarios inferiores trífidos y conducto dentario inferior bífido bilateral.

También debe ser considerado el cambio en la ubicación del agujero dentario inferior con la edad. Con respecto a esto, la posición del conducto dentario inferior con la edad se ha descrito considerando diferentes puntos de referencia. Kilarkaje et al. informó que la distancia entre el agujero dentario inferior y diferentes puntos de referencia, (es decir, cóndilo mandíbular, tercer molar, borde anterior de la rama ascendente, ángulo de la mandíbula, sínfisis mentoniana y el punto más bajo en la escotadura sigmoidea), aumentó gradualmente con el avance de la edad. Por otra parte, en comparación con el plano de oclusión y de la cresta alveolar, el agujero dentario inferior se desplaza hacia arriba con la edad. Para una mayor precisión en los procedimientos anestésicos, los dentistas deben conocer los cambios de la ubicación del agujero dentario inferior con la edad al realizar la anestesia de bloqueo del nervio dentario inferior.La presencia de agujeros accesorios también se asoció con la presencia de ramas adicionales del nervio dentario inferior. En particular, las ramas del nervio dentario inferior pueden ser altos en la fosa infratemporal y viajar a la base de la apófisis coronoides para entrar en la mandíbula a través del agujero retromolar proporcionando inervación sensorial a los dientes molares.Estas condiciones pueden dar lugar a complicaciones cuando se realiza la anestesia mandibular. En particular, cuando la bifurcación se produce antes de que el nervio entre en el agujero dentario inferior, un bloqueo del nervio dentario inferior normal puede ser insuficiente para bloquear la conducción de estímulos para ambas ramas, mientras que los métodos alternativos pueden ser más eficaces.El método común para la anestesia del nervio dentario inferior es el método Halstead, que tiene una tasa de éxito entre 71% y 87%. Este abordaje se realiza en la fosa infratemporal, antes de que el nervio entre en el agujero dentario inferior. Si falla el método de Halstead, se podría utilizar métodos alternativos para bloquear el nervio dentario inferior y los nervios complementarios que podrían inervan los dientes inferiores, por ejemplo, las infiltraciones de los nervios bucal y lingual, inyección intraligamentaria, el bloqueo del nervio mandibular de Gow-Gates, el bloqueo mandibular a boca cerrada de Vazirani-Akinosi. En particular, el método Vazirani-Akinosi puede ser útil cuando el paciente no puede abrir la boca. En este caso, de hecho, el nervio dentario inferior se encuentra lejos de la superficie medial de la rama mandibular. Por el contrario, el método de Gow-Gates, se lleva a cabo cerca del cóndilo mandibular, donde el nervio mandibular aún no se divide en sus ramas terminales.No obstante, hay que señalar que la presencia de agujeros accesorios podría estar relacionado con la presencia de sólo vasos sanguíneos. Esta posibilidad podría explicar por qué la presencia de canales mandibulares accesorios y agujeros basado en radiografías panorámicas no siempre se asocia con dificultad para obtener la anestesia mandibular.2.1.1.1.2. Variaciones en el curso intraóseo del nervio dentario inferior.Incluso si el nervio dentario inferior entra en la mandíbula por un solo agujero, puede tener algunas variaciones durante su curso en el conducto dentario inferior.(1) El nervio puede entrar en el agujero dentario inferior y transitar en el conducto dentario inferior como un solo tronco que da ramas para molares y

premolares. En la región premolar, el nervio da el nervio incisivo, para los caninos e incisivos, y el nervio mentoniano.(2) El nervio puede dar un tronco mayor y menor cerca del agujero dentario inferior; el tronco mayor corre dentro del conducto dentario inferior y emerge del agujero mentoniano, mientras que el tronco menor (rama dental) inerva molares y premolares y luego se convierte en el nervio incisivo (Fig. 3).(3) El nervio da tres ramas cerca del agujero dentario inferior para dientes molares y premolares, para dientes caninos e incisivos y agujero mentoniano.2.1.1.1.3. Relación entre el nervio dentario inferior y la arteria maxilar.La arteria maxilar interna es la rama terminal más grande de la arteria carótida externa se presenta en la glándula parótida por detrás del cuello de la mandíbula y cruza la fosa infratemporal para entrar en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar. Cruza el nervio dentario inferior y el nervio lingual y corre a lo largo del borde inferior del músculo pterigoideo lateral.Varios autores han observado variaciones inusuales en la relación entre el nervio dentario inferior y la arteria maxilar interna. Roy et al. informó que, analizando una muestra de 40 cabezas humanas, el nervio dentario inferior se originó a partir de la división posterior del nervio mandibular por dos raíces distintas, sin ningún tipo de comunicación con otras ramas del nervio mandibular. Estas ramas unidas forman un solo tronco e incorporan entre ellas la segunda parte de la arteria maxilar. Recientemente, Khan et al. encontraron un patrón similar en la segunda parte de la arteria maxilar, que pasa a través del nervio dentario inferior, entre las divisiones superficial y profunda del nervio, que se unen por debajo de la arteria maxilar interna. Hubo un caso adicional en el que el nervio dentario inferior tenía tres raíces y la arteria maxilar pasaba entre dos de ellas.Por otra parte, también se ha informado otras variaciones anatómicas concernientes a la relación entre el nervio dentario inferior, la arteria maxilar interna y otras estructuras circundantes. También ha sido descrita recientemente una relación inusual, donde se encuentra la arteria maxilar entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual.Además, se informó que la arteria maxilar puede “atravesar” el nervio lingual o un tronco común formado por el nervio dentario inferior y el nervio lingual.Estas relaciones anatómicas podrían explicar ciertas condiciones de dolor trigéminal y deben ser considerados para la cirugía reconstructiva, oncológica, dental, de la fosa infratemporal y para la anestesia adecuada. La compresión vascular de las fibras aferentes del nervio dentario inferior por la arteria maxilar pulsátil puede causar dolor y entumecimiento sin síntomas neurológicos. Por otra parte, las alteraciones sensoriales podrían ser causadas por punción intravascular de la arteria maxilar tras anestesia local; el procedimiento puede causar un hematoma que ejerce una presión suave sobre las cerradas estructuras anatómicas.

2.1.1.2. Variaciones anatómicas del nervio mentoniano.El nervio mentoniano es una de las ramas terminales del nervio dentario inferior. Emerge a través del agujero mentoniano y se ramifica en tres partes; uno de ellos desciende a la piel del mentón y los otros dos ascienden a la piel y la mucosa del labio inferior. La ubicación y el surgimiento de este nervio se han descrito en varios estudios y sus cambios en relación con edad, y también se informó de la presencia de dientes.

2.1.1.2.1. Ramas adicionales del nervio mentoniano y agujero mentoniano accesorio.También se han reportado datos contradictorios sobre la presencia de un agujero mentoniano accesorio. Algunos autores informan que el agujero mentoniano accesorio se encuentra situado alrededor apical o próximal al agujero mentoniano y contiene fibras nerviosas mentonianas. Shankland reportó una prevalencia de 6.62% de agujeros mentonianos accesorios en 138 mandíbulas estudiadas, Parameswaran y Udayakumar registraron un porcentaje considerablemente menor (2,5%) y Grover y Lorton no encontraron agujeros mentonianos accesorios en 5000 radiografías panorámicas. Un porcentaje más alto se ha informado recientemente por Naitoh et al. mediante CBCT. Por otra parte, se ha descrito recientemente la presencia de agujero mentoniano accesorio ubicado en el hueso cortical lingual de la mandíbula y un caso de agujeros mentonianos triples.La presencia de agujeros accesorios puede estar asociada con ramas adicionales del nervio mentoniano. Se ha reportado un caso raro de dos nervios mentonianos emergentes a partir de dos agujeros mentonianos diferentes: los dos nervios eran casi del mismo diámetro y el agujero mentoniano accesorio se encontraban adyacentes entre sí en el mismo lado de la mandíbula.El cirujano oral y maxilofacial debe considerar la importancia de la exploración radiológica preoperatoria adecuada y debe tener cuidado durante los procedimientos quirúrgicos, en la cirugía por debajo del segundo premolar, para evitar posibles daños en los nervios.2.1.1.2.2. Diferente patrón de aparición del nervio mentoniano.Mientras que el énfasis de algunas investigaciones ha estado en la posición exacta del agujero mentoniano, algunos estudios han abordado el camino de la emergencia del paquete neurovascular mentoniano.Serman puso en evidencia un complejo agujero mentoniano en el que los nervios vuelven a re-entrar en la mandíbula a través de un agujero más anterior después de un curso extraóseo corto. Esta hipótesis fue apoyada por Pogrel et al., quien sugirió una inervación cruzada de los incisivos por el nervio mentoniano contralateral.Warwick sugirió que la orientación posterior del agujero mentoniano estaba relacionada con el desarrollo del mentón. Esta opinión fue apoyada por Montagu quien sugirió que el gradiente del crecimiento de la mandíbula fue dirigida en sentido posterior y por lo tanto, se podría esperar, que el agujero se abra en la misma dirección. Además, el trabajo de De Villiers ofreció apoyo empírico mostrando que el agujero mentoniano surgio con una inclinación anterior en los casos de primeros molares deciduos no erupcionados.El interés en el surgimiento y la localización del nervio mentoniano ha sido reavivado por la necesidad de una planificación quirúrgica preoperatoria precisa para la colocación de implantes mandibulares y para todos los procedimientos quirúrgicos que necesitan osteotomía cerca de la aparición del nervio mentoniano.2.1.1.2.3. Inervación cruzada de los dientes incisivos por el nervio mentoniano contralateral. Algunas evidencias sugieren que las ramas del nervio mentoniano podrían cruzar la línea media y volver a entrar en la mandíbula a través del agujero

accesorio proporcionando inervación de los dientes incisivos contralaterales. Esta variación se debe considerar para los procedimientos anestésicos. De hecho, en esta situación, el método Halstead, es decir, el bloqueo del nervio mentoniano y la infiltración cerca del ápice del diente podrían no proporcionar la anestesia optima y puede ser necesario inyecciones suplementarias adecuadas, tales como el bloqueo bilateral del nervio dentario inferior o bloqueo bilateral del nervio mentoniano, o una infiltración labial.

2.1.1.3. Variaciones anatómicas del nervio incisivo.El nervio incisivo es una de las ramas terminales del nervio dentario inferior. Continúa dentro de un canal del hueso o constituye el plexo incisivo que proporciona la inervación a dientes caninos, incisivos y su encía asociada.

2.1.1.3.1. Inervación cruzada de los dientes incisivos por el nervio incisivo contralateral.Es ampliamente aceptado que el nervio incisivo esta extensamente ramificado y también inerva el lado contralateral. Esta variación se demostró por mapeo de un área de anestesia después del bloque del nervio dentario inferior: en 8 de 19 casos. Stewart y Wilson señaló que la línea media del cuerpo puede no corresponder exactamente con la línea media para el nervio. Por el contrario, otros autores no observaron esta variación y se encontró que el nervio incisivo no cruzó la línea media.La razón de esto podría atribuirse al origen de la mandíbula, que está formada por la fusión de los primeros arcos faríngeos bilaterales, creando la posibilidad de la inervación cruzada.

2.1.1.4. Variaciones anatómicas del nervio milohioideo.El nervio milohioideo se origina a partir de una pequeña rama posterior del nervio dentario inferior antes de que éste entre en el agujero dentario inferior (Fig. 1). Se origina a distancias superiores variables al agujero dentario inferior. Después de la ramificación desde el nervio dentario inferior, el cursos de nervio milohioideo es hacia abajo y hacia delante dentro de la ranura milohioidea en la superficie medial de la mandíbula proporcionando inervación a los músculos milohioideo y el vientre anterior del digástrico. Sin embargo, algunas fibras podrían entrar en la mandíbula a través de los agujeros retromandibulares y proporcionar inervación a los dientes premolares, caninos e incisivos.

2.1.1.4.1. Inervación adicional de los dientes inferiores por el nervio milohioideo.La anatomía del nervio milohioideo es variable en relación con su nivel de ramificación, cursa a través de la ranura milohioidea, número de ramas entre los músculos milohioideo y vientre anterior del digástrico y su ramificación terminal en la región submentoniana. Numerosos estudios indican al nervio milohioideo como una alternativa ''vía de escape'' para el dolor en los dientes inferiores. En particular, la presencia de agujeros mandibulares accesorios explican la inervación potencial de los dientes de la mandíbula por el nervio milohioideo.Algunos autores describen la presencia de ramas del milohioideo a la mandíbula mediante la introducción por agujeros retromentonianos, que son agujeros accesorios (superior e inferior) que se producen en la cara lingual de la mandíbula en un área superior a las apófisis geni y en el borde inferior de la mandíbula. Además, disecciones intraóseas del nervio milohioideo muestra que sus ramas podrían terminar directamente en los incisivos o conectar con el

nervio incisivo ipsilateral o contralateral (Fig. 1). Por otra parte, Carter y Keen encontraron que los dientes inferiores están inervados por un plexo nervioso constituido por el nervio milohioideo y la rama dental del nervio dentario inferior. La naturaleza mixta del nervio milohioideo fue confirmado por un estudio que describe la presencia de ambas fibras A δ (aferentes) y fibras A α (eferentes) en este nervio.Un factor importante relacionado con las ramas sensibles adicionales de las fibras del nervio milohioideo es la presencia de los dientes. De hecho, se informó una disminución del número de fibras en pacientes desdentados, lo que refuerza la idea de que el nervio milohioideo está involucrado en la inervación dientes. En cuanto a las implicaciones clínicas de los dientes inervados por el nervio milohioideo, podría explicarse por la anestesia incompleta durante los procedimientos orales y dentales de rutina. La administración de la solución anestésica cerca del agujero dentario inferior puede tener efecto sólo en el nervio dentario inferior. Por lo tanto, para proporcionar una anestesia adecuada a los dientes de la mandíbula, se recomienda el bloqueo del nervio milohioideo realizado cerca de los agujeros retromentonianos.

2.1.2. Variaciones anatómicas del nervio lingualEl nervio lingual es una rama terminal de la división posterior del nervio mandibular. Entra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula y luego pasa a la parte anterior cubierto de la mucosa oral, justo por debajo de la tercera molar. Es un nervio sensorial para los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y la encía lingual. Además, contiene fibras parasimpáticas proporcionadas por la anastomosis con el nervio facial (cuerda del tímpano) para las glándulas sublinguales y submandibulares y de Blandin-Nühn. El nervio lingual corre por delante del nervio dentario inferior, por lo que a menudo se anestesia durante el bloqueo del nervio dentario inferior. Por otra parte, debido a su localización anatómica, la lesión del nervio lingual es posible durante la cirugía oral, tal como extracción del tercer molar, manejo del trauma mandibular, procedimientos periodontales y la escisión de las lesiones neoplásicas.

2.1.2.1. Relación del nervio lingual con la región de la tercera molar.Una complicación importante de la extracción de la tercera molar es la lesión del nervio lingual. Algunos datos han informado de que la frecuencia de lesiones del nervio lingual durante los procedimientos orales y maxilofaciales varía entre 0,6% y 2%. Estas lesiones suelen dar lugar a la anestesia, parestesia o hipoestesia de la parte anterior de la lengua y puede afectar el sentido del gusto. Sin embargo, el daño permanente al nervio es poco común y hay pocos datos detallados sobre la tasa de recuperación espontánea. En consecuencia, el conocimiento anatómico preciso de su ubicación en la región de la tercera molar juega un papel importante en la planificación y la realización de procedimientos quirúrgicos en esta área. Disecciones de cadáveres, observaciones clínicas y radiológicas podrían proporcionar información útil para localizar este nervio. En particular, los valores medios de la distancia del nervio lingual a la tabla lingual y la cresta lingual en la región de la tercera molar podrían ser un índice útil durante los procedimientos quirúrgicos y ayudar al cirujano maxilofacial para prevenir el daño del nervio lingual. Estudios cuantitativos sobre la posición del nervio lingual en la región del tercer molar reportaron que la distancia horizontal media del nervio a la tabla lingual oscila entre 0,58 mm a 3,45 mm, mientras que la distancia vertical media del

nervio lingual por debajo de la cresta alveolar es entre 2,28 mm y 8,32 mm. Algunos años más tarde, Karakas et al. han encontrado datos similares e informaron que las distancias verticales y horizontales medias del nervio a la cresta lingual y tabla lingual de la mandíbula fueron 9,5+/-5,2 mm y 4,1+/-1,9 mm, respectivamente. Las discrepancias en las mediciones podrían estar relacionados con la raza y la constitución genética e individual. Por otro lado, la presencia o ausencia de dientes en la zona retromolar, la pérdida de tono muscular y la tensión del tejido conectivo con la edad avanzada no tiene relación estadística con la posición de los nervios o su relación con la cresta de la placa lingual.2.1.2.2. Comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual. La comunicación entre el nervio dentario inferior y el nervio lingual ha sido descrita por varios autores (Fig. 1). Racz et al. en un estudio del nervio lingual hecho en 48 mitades de cabezas de 24 cadáveres, encuentra la comunicación entre el nervio lingual y el nervio dentario inferior en el 25% de los casos. Este hallazgo también fue reportado por Khaledpour pero con una incidencia de alrededor del 7%. Más recientemente, durante la disección de 24 mitades de cabeza de 12 cadáveres japoneses, se observóuna rama comunicante entre estos dos nervios, con frecuencia proximal al punto de origen del nervio milohioideo. La comunicación entre los dos nervios sugiere: (1) la contribución de fibras parasimpáticas aferentes del nervio lingual al nervio dentario inferior, respectivamente, para la inervación complementaria de los dientes y la inervación de las glándulas salivales labiales inferiores; (2) la contribución de las fibras aferentes del nervio dentario inferior para las regiones inervadas por el nervio lingual.Esta inervación complementaria debe considerarse durante la anestesia.2.1.2.3. Comunicación entre el nervio milohioideo y el nervio lingual.Se ha reportado un ramo comunicante entre el nervio milohioideo y lingual. En particular, las ramas del nervio milohioideo podrían contribuir a la inervación sensorial de la lengua por la presencia de anastomosis entre este nervio y el nervio lingual (Fig. 1). Racz et al. estudio 48 medias cabezas humanas y describe una rama comunicante entre el nervio milohioideo y el nervio lingual en el 33% de los casos examinados. Más recientemente, Kim et al. describe la comunicación entre el nervio milohioideo y el nervio lingual en el 12,5% de los casos examinados y menciona por primera vez que esta comunicación podría ofrecer otra ruta para la transmisión sensorial colateral para la lengua. Sassoli Fazan et al. Han reforzado esta idea, lo que indica que algunas de las fibras aferentes del nervio milohioideo también podrían inervar la lengua. Se encontró que la anastomosis entre los nervios milohioideo y lingual puede ocurrir después de que el nervio lingual paso cerca de la tercera región molar, siendo susceptible a lesiones durante la extracción de la tercera molar. Por otra parte, la presencia de una comunicación entre los nervios milohioideo y lingual podría ayudar en la recuperación de la función del nervio lingual después de la extracción de la tercera molar, ya que el nervio milohioideo podría estar contribuyendo a la inervación sensorial de la lengua.2.1.2.4. Ramas colaterales del nervio lingual.El nervio lingual tiene a menudo varias ramas adicionales. Kim et al. informaron que las ramas nerviosas colaterales originadas desde el nervio lingual inervan la encía lingual alrededor del tercer molar inferior y la región retromolar. Estas se observaron en 81.2% de los casos examinados, lo que indica que esta variación anatómica podría considerarse una variación normal del patrón de inervación, según lo sugerido

previamente por otros trabajos. Esta inervación colateral puede explicar la anestesia incompleta durante el procedimiento anestésico de bloqueo del nervio dentario inferior.

2.1.3. Variaciones anatómicas del nervio bucal largo.El nervio bucal largo, es una rama de la división mandibular del nervio trigémino, surge bastante alto, en la fosa infratemporal, discurre entre las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral y luego desciende en dirección hacia adelante en asociación con la arteria maxilar interna y medial al tendón del músculo temporal y la bola adiposa de Bichat. Se conecta con la rama bucal del nervio facial y llega a la piel sobre el músculo buccinador. El nervio bucal largo también lleva fibras aferentes de la encía vestibular inferior, surco vestibular, la mucosa yugal y puede contribuir a la inervación cutánea extraoral de la mejilla.

2.1.3.1. Inervación adicional de los dientes por el nervio bucal largo.La inervación de los dientes molares podría atribuirse al nervio bucal largo, una rama de la división anterior del nervio mandibular. De hecho, las ramas de este nervio pueden entrar por agujeros retromolares (Fig. 1). Esta variación podría ser responsable del fracaso del bloqueo tradicional del nervio dentario inferior.

2.1.4. Variación anatómica del nervio auriculotemporal.El nervio auriculotemporal hhabitualmente nace de dos raíces provenientes de la división posterior del nervio mandibular. Estas ramas forman un ojal por donde pasa la arteria meníngea media y luego se unen para formar un solo nervio. Pasa de medial a lateral por detrás del cuello del cóndilo mandibular, da sus ramas parotídeas, y luego va hacia arriba, dando ramas anteriores al pabellón auricular. Luego cruza sobre el proceso cigomático del hueso temporal, profundo a la arteria temporal superficial. Se ha descrito en la literatura, algunos casos de una conexión entre el nervio auriculotemporal y el nervio dentario inferior (Fig. 1). Las variaciones en la anatomía del nervio auriculotemporal son de gran interés para la anestesia regional. De hecho, la anastomosis entre las fibras del nervio auriculotemporal y el nervio dentario inferior podría comprometer la eficacia del bloqueo del nervio dentario inferior.2.1.5. Plexo cervical superficial: inervación adicional de la región mandibularLas ramas del plexo cervical superficial podrían proporcionar inervación adicional a la región mandibular. El nervio auricular mayor, rama del plexo cervical superficial, proporciona inervación sensorial de la piel que va del ángulo de la mandíbula a la apófisis mastoides, la región parotídea y el pabellón auricular. En particular, se ha reportado la eficacia de la anestesia del nervio auricular mayor en casos de extracción de terceras molares cuando la anestesia convencional había fracasado, lo que sugiere una participación del nervio auricular en la inervación del ángulo de la mandíbula (Fig. 4). En consecuencia, puede ser necesaria una infiltración por separado para conseguir la anestesia total de la región mandibular.

Fig. 4. Representación esquemática del nervio auricular mayor rama del plexo cervical superficial. Rama suplementaria en la inervación del ángulo de la mandíbula.