Una lumbalgia que no cesa

MARÍA MOSCARDÓ SUAY

R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CS FUENSANTA

CASO CLÍNICO

Varón de 65 años que acude por dolor en región dorsolumbar derecha de dos mesesde evolución que refiere como continuo con reagudizaciones irradiado a flancoderecho pero no a mmii que no cede con analgesia (Dexketoprofeno, Metamizol yParacetamol+Tramadol).

AP:

No RAM conocidas

Epilepsia en seguimiento por Neurología. Tratamiento: Lamictal 100 mg, Zebinix 800 mg.

Intervenido de Cataratas.

Afebril.

No náuseas ni vómitos. Ausencia de síndrome miccional y de alteración del tránsitointestinal. No pérdida de peso.

No asocia ninguna otra sintomatología por aparatos.

Es la tercera ocasión que consulta por el mismo motivo, se ha ido aumentando laanalgesia.

CASO CLÍNICO II

Constantes: TA: 151/72 mmHg, FC: 72 lpm, Tª: 35ºC, SatO2: 95%

Exploración Física

Paciente con regular estado general, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado.Eupneico en reposo.

AC: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos ni roces.

AP: MVC en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en flanco derecho y puñopercusión renal derecha positiva. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphynegativo. RHA+.

Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares con contractura de la musculaturaparavertebral a nivel lumbar derecho.

Lasègue y Bragard negativos bilateralmente. Fuerza y sensibilidad en mmii conservada. Reflejorotuliano presente.

No edema ni signos de TVP en mmii.

CASO CLÍNICO III

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 70 lpm, eje -30º, PR normal, QRS estrecho, sin alteración de la repolarización ni signos de isquemia aguda.

Rx columna dorsal y lumbar: presencia de signos de artrosis, osteofitos.

Rx abdomen: luminograma inespecífico

Hemograma, Bioquímica y Hemostasia basal sin alteraciones. PCR normal.

Orina: Sin alteraciones.

CASO CLÍNICO IV

¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

¿Qué pruebas complementarias realizarías?

¿Qué tratamiento pautarías?

LUMBALGIA

El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizadopor debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en lapierna (ciática). Puede ser agudo (<12 semanas) o crónico (>12 semanas).

La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza fundamentalmente por el dolorirradiado por la extremidad llegando incluso hasta el pie.

El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física siendo fundamentalla primera de ellas.

Factores de riesgo y pronósticosD

em

og

ráfico

s

Edad, sexo

Obesidad,

sedentarismo

Tabaquismo

Actividad física

excesiva

Clín

ico

s

Historia previa de

dolor lumbar

Deterioro del

estado general

Presencia de

radiculopatía

Intensidad del

dolor y nivel de

discapacidad inicial

Psi

coso

cial

es Factores afectivos y

comorbilidad psiquiátrica:

depresión, ansiedad,

somatización

Factores conductuales:

alteración del sueño,

afrontamiento inadecuado,

presencia de signos no

orgánicos en la exploración

física, aislamiento social, actitud

pasiva, consumo de alcohol u

otras sustancias

Creencias: pensamiento

catastrofista, creencia de que el

dolor es incontrolable o dañino,

interpretación errónea de otros

síntomas somáticos

Factores sociales: ausencia de

Gen

éti

cos

Anamnesis Lumbalgia

En la anamnesis es importante preguntar sobre:

Episodios previos de lumbalgia

Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas

Tipo de actividad laboral habitual

Síntomas de alerta

Tiempo de evolución del dolor (Agudo Vs Crónico)

Localización y extensión del dolor

Tipo de dolor (Mecánico Vs inflamatorio Vs radicular)

Síntomas de afectación neurológica (parestesias, disestesias, pérdida del control de esfínteres…)

Factores desencadenantes o agravantes.

Dolor: mecánico Vs inflamatorio Vs radicular

Mecánico

• Mejora con el reposo

• Empeora con la actividad

• No rigidez matutina

• No despierta al paciente

• Ej: artrosis

Inflamatorio

• No mejora con el reposo

• Mejora con la actividad

• Rigidez matutina

• Despierta al paciente

• Ej: artritis

Radicular

• Continuo, lacerante

• Se acompaña de

parestesias.

LUMBALGIA

Criterios alarma lumbalgia (sin causa)

Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual

Anorexia, astenia, pérdida de peso

Dolor invalidante o que no mejora con el tratamiento adecuado

Edad avanzada con el inicio de los síntomas reciente

Alteración de esfínteres

Cambios en el hábito intestinal

Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces

Debilidad muscular progresiva

Ausencia de pulsos en extremidades

Alteración de la consciencia

VSG o PCR elevadas

Exploración Física Lumbalgia

Inspección y palpación

• Paciente desvestido y de pie para valorar alineación y curvas de la columna junto con posibles asimetrías.

• Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos.

Movilidad

• Flexión anterior (Prueba de Schober)

• Flexión lateral (Prueba de la cuerda de Forrestier)

Exploración neurológica

• Maniobra de Lasègue, Lasègue contralateral y posterior

• Maniobra de Bragard: si se produce dolor indica afectación radicular

• Maniobra de Kerning

• Flexión dorsal del pie: si produce dolor indica afectación L5 (equivalente a caminar de talones)

• Flexión plantar del pie: si se produce dolor indica afectación S1 (equivalente a caminar de puntillas)

Lumbalgia

Existen numerosas pruebas diagnósticas pero su rendimiento en la práctica clínica esbajo. Las pruebas de imagen (Rx, RNM, TAC) deben solicitarse según los hallazgos de laanamnesis y de la exploración física. Se pedirán de forma inmediata si se sospechapatología vertebral grave o ante la presencia de signos de alarma y de forma diferida encasos de dolor lumbar por causas específicas (hernia o estenosis de canal) o dolorlumbar inespecífico tras un periodo de tratamiento conservador adecuado (4-6semanas) sin buena respuesta al mismo.

POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBAADICIONAL

FRACTURA VERTEBRAL Traumatismo previo Edad > 50 años Osteoporosis Uso corticoides

• Rx inmediata

ESPONDILITISANQUILOSANTE

• Sintomatología de inicio gradual

• Rigidez matutina y despertar nocturno

• Joven, Historia familiar• Mejoría con ejercicio• Dolor alternante en glúteos

• Rx pelvis preferente • VSG• PCR• HLA B-27

HERNIA DISCAL • Dolor irradiado y alteración sensitiva/motora L4-L5-S1

• Síntomas persistentes tras 4-6 semanas de tratamiento

• Ninguna• RNM (si persisten

síntomas)

• EMG/ENG

Etiología específica dolor lumbar

POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBAADICIONAL

CÁNCER Pérdida de peso inexplicable Falta de respuesta al

tratamiento Edad >50 años Dolor nocturno y/o en varios

puntos y/o en reposo

• Rx• TC, RNM si son

varios factores de riesgo, signos de alarma, Rx negativa sin mejoría

• VSG

INFECCIÓN VERTEBRAL • Fiebre• Consumo de drogas vía iv• Inmunosupresión• Infección reciente

• RNM inmediata • VSG• PCR

SÍNDROME COLA DE CABALLO

• Retención urinaria• Incontinencia fecal• Alteración de la marcha• Anestesia en silla de montar• Debilidad mmii• Síntomas neurológicos a varios

niveles

• RNM inmediata

Tratamiento Lumbalgia

Reposo relativo (días iniciales)

Ejercicio físico:

Progresivo con ejercicios para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar aquellos que provoquen dolor evitando flexiones y rotaciones de la columna.

Tratamientos físicos. Ejemplo: calor superficial si hay contractura muscular

Tratamiento farmacológico sistémico (según escala del dolor)

Analgésicos (Paracetamol) o AINES

Opioides

Corticoides orales

Relajantes musculares

EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO

El paciente volvió a consultar en un par de ocasiones en el Servicio de Urgencias y en elCentro de salud.

El dolor ya no solo afectaba a la región dorsolumbar derecha sino que era bilateral y seirradiaba hacia ambos flancos y escápulas, aumentaba con la ingesta e impedía eldescanso nocturno. Refería pérdida de peso.

Se realizó ecografía abdominal donde se visualizaron colelitiasis múltiples y quistesrenales.

Ante la clínica del paciente y el no cese del dolor con la analgesia se decidió hacer TACabdominal donde se visualizó una masa pancreática.

Se le diagnosticó de Neoplasia Pancreática

Entre los síntomas más frecuentes de la neoplasia de páncreas está el dolor

Dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda. Dolor en la región superior omedia del abdomen que se suele intensificar después de comer o mientras el pacienteestá acostado.