TUTORIAL KLINIK

STROKE ISKEMIK

Dosen Pembimbing :

dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Fandy Rachmad Dewantoro 15/377936/KU/17644

Camilla Amanda 15/383043/KU/18243

Tania Prima Auladina 15/377962/KU/17670

Hana Anindya Indana 15/380874/KU/17755

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN,

KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2

BAB I

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 54 tahun

Alamat : Sendangadi, Sleman

Status : Menikah

Agama : Islam

No. RM : 12-27-XX

Tanggal Masuk RS : 4 Oktober 2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Lemas, ekstremitas bagian kanan terasa lebih berat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

9TSMRS: Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan sehingga pasien

dirawat inap. Pasien diberikan pengobatan selama rawat inap dan membaik

sehingga pasien dapat pulang dan melakukan aktivitasnya kembali.

6BSMRS: pasien kontrol untuk keluhan vertigo sebelumnya yang belum membaik

dengan tambahan keluhan kaki dan tangan kanan terasa kaku serta kesemutan.

Pasien diberikan obat dan keluhan sudah membaik.

HMRS: Pasien datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan lemas, tidak nyambung

saat diajak bicara serta terasa berat dan adanya kelemahan pada ekstremitas kanan.

Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (+) serta vertigo (+)

DM (-), HT (-), alergi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

DM (-), HT (-)

3

5. Riwayat Psikososial

Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istri dan anak-anaknya.

6. Anamnesis Sistem

Sistem Serebropinal : kelemahan anggota gerak kanan (+)

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Sistem Respiratorius : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Sistem Urogenitalis : Tidak ada keluhan

Sistem Integumental : Tidak ada keluhan

C. RESUME ANAMNESIS

Laki-laki, usia 54 tahun, datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan lemas, tidak

nyambung saat diajak bicara serta terasa berat dan adanya kelemahan pada ekstremitas

kanan. Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal. Pasien memiliki riwayat stroke 9 tahun

yang lalu dan sudah diobati dan membaik. 6 bulan yang lalu pasien datang dengan keluhan

kaku dan kesemutan pada ekstremitas kanan, sudah diberikan pengobatan dan keadaannya

sudah membaik. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus.

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis Klinis : hemiparesis dextra

2. Diagnosis Etiologis : hemisfer cerebri sinistra

3. Diagnosis Topis : susp. Transient ischemic attack

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

KU : baik

Status gizi : baik

Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)

Tanda Vital

o BP : 110/80 mmHg

o HR : 78x/menit

o RR : 26x/menit

o Suhu : 36,4◦C

o NPS : 0

Kepala : normosefal, CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)

Leher : JVP tidak meningkat, Lnn. tidak teraba

Thoraks

o Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,

pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

o Jantung : Suara jantung I-II normal, regular, cardiomegaly (-)

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus

cordis

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

o Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

o Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba

membesar

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), atrofi otot (-)

2. Status Mental

a. Tingkah laku dan keadaan umum

Tingkah laku : normal

Pakaian : rapi

Cara berpakaian : sesuai umur

b. Alur pembicaraan

Percakapan : normal

Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak

Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak

5

c. Mood dan afek

Mengalami euforia : Tidak

Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai

Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Normal

f. Sensorium

Kesadaran : Compos mentis

Atensi : Normal

Orientasi :

- Waktu : Normal

- Tempat : Normal

- Orang : Normal

● Memori :

- Jangka pendek : Normal

- Jangka panjang : Baik

- Kalkulasi : Normal

- Simpanan informasi : Normal

g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

3. Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)

Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya+/+, refleks kornea+/+

Leher : kaku kuduk (-),Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-),

brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

6

N. Cranialis :

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu Normal Normal

N. II Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Lapang penglihatan Normal normal

Melihat Warna Normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis (-) (-)

Gerak mata ke medial Normal normal

Gerak mata ke atas Normal Normal

Gerak mata ke bawah Normal Normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat bulat

Reflek cahaya langsung Normal normal

Reflek cahaya konsensual Normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah Normal Normal

Strabismus divergen (-) (-)

Strabismus konvergen (-) (-)

N. V Trigeminus

Mengigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka atas Menurun Normal

Sensibilitas muka tengah Menurun Normal

Sensibilitas muka bawah Menurun Normal

Refleks kornea Normal Normal

Trismus (-) (-)

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen (-) (-)

7

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi Normal normal

Kedipan mata Normal normal

Lipatan naso labial Mendatar normal

Sudut mulut Menurun Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Mengerutkan alis Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis (-) Normal

Menggembungkan pipi (-) Normal

Daya kecap lidah 2/3 ant Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring Normal Normal

Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sengau (-) (-)

Tersedak Tidak

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 78x/menit 78x/menit

Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bersuara Normal

Menelan Tidak

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan Normal Normal

Sikap bahu Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

Trofi otot bahu Normal Normal

8

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah Normal Normal

Artikulasi Normal

Menjulurkan lidah Normal Normal

Kekuatan lidah Normal Normal

Trofi otot lidah Normal Normal

Tremor lidah

Fasikulasi lidah

Ekstremitas

G T B K 4/4/4 5/5/5

T B 4/4/4 5/5/5

Rf +3 +2 Rp (+) (-)

+3 +2 (+) (-)

To N N Tr Eu Eu

N N Eu Eu

Cl - -

Sensibilitas : hipoestesi pada wajah kanan

Vegetatif : dalam batas normal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen Thorax PA/AP

Thorax: AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup

Corakan bronchovascular normal

Sinus costophrenicus lancip terbuka

Diafragma normal, licin, tak mendatar

Cor: CTR < 0,56

Kesan: pulmo dan besar cor normal

9

2. MSCT 3D Head Non Kontras

Tak tampak soft tissue swelling extracranial

Sistema tulang normal

SPN dan air cellulae mastoidea normal

Sulci dan gyri tak prominent

Batas cortex dan medulla tegas

Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler

Struktur mediana ditengah, tidak terdeviasi

Tampak lesi hypodens dari white matter sampai dengan grey matter lobus

frontoparietalis dextra dan frontalis sinistra

Tampak multiple lesi hypodens kecil-kecil di corona radiata sinistra dan di

capsula interna sinistra crus posterior

Kesan: gambaran infarct di lobus frontoparietalis dextra dan frontalis sinistra.

Curiga multiple lacunar infarct di corona radiata sinistra dan di capsula interna

sinistra crus posterior

3. Hematologi Lengkap

Parameter Nilai Nilai normal Parameter Nilai Nilai Normal

WBC 9.1 4.0 – 11.0 Neutrofil 77.7 40.0 – 75.0

RBC 7.5 4.5 – 6.5 Limfosit 11.9 20.0 – 45.0

Hb 18.9 13.0 – 18.0 Monosit 5.5 2.0 – 8.0

Hct 58.9 40.0 – 54.0 Eosinofil 2.6 1.0 – 6.0

MCV 78.4 76.0 – 98.0 Basofil 1.1 0.0 – 1.0

MCH 25.2 27.0 – 32.0 Na 137 135 – 145

MCHC 32.2 30.0 – 35.0 K 4.1 3.5 – 5.1

Trombosit 379 150 - 450 Cl 107 95 – 115

GDS 154 60 – 199 Ureum 34.9 10.7 – 42.8

Kreatinin 1.04 0.0 – 1.20

G. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

1. Nn. Cranialis

N. V hipoestesi wajah kanan

N. VII lipatan nasolabial dekstra mendatar, sudut mulut kanan turun,

meringis (-) pada bagian kanan

10

2. Ekstremitas

GERAKAN

KEKUATAN

REFLEKS

FISIOLOGIS

REFLEKS

PATOLOGIS

T B 4/4/4 5/5/5 +3 +2 (+) (-)

T B 4/4/4 5/5/5 +3 +2 (+) (-)

H. DIAGNOSIS AKHIR

1. Diagnosis Klinis : hemiparesis spastik dextra cum hipoestesi N. V (D) cum

paresis N. VII (D) UMN

2. Diagnosis Topis :

A. Cerebri media lobus frontoparietalis dextra, lobus frontalis sinistra;

A. lenticulostriata corona radiata sinistra, capsula interna sinistra

3. Diagnosis Etiologis : stroke non-hemorrhagik

4. Diagnosis Lain : vertigo perifer dd vertigo sentral

I. TERAPI

1. Non- farmakologis

Tirah baring

2. Farmakologis

IVFD NaCl 0,9 %

Miniaspi 80mg

Cyanocobalamine (B12) 500 mcg/mL injection

Clopidogrel 75 mg

Ranitidine 25mg/mL injection

J. Prognosis

Death : Dubia ad Bonam

Disease : Dubia ad Bonam

Disability : Dubia ad Malam

Discomfort : Dubia ad Malam

Dissatisfaction : Dubia ad Malam

Destitution : Dubia ad Malam

11

BAB II

DISKUSI KASUS

A. Definisi

Stroke adalah kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik

fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran

darah pada parenkim otak, retina, atau medulla spinalis, yang dapat disebabkan oleh

pnyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena, yang dibuktikan dengan

pemeriksaan imaging dan/atau patologi

B. Epidemiologi

Stroke adalah penyebab kematian kedua tertinggi dan penyebab disabilitas ketiga

tertinggi di dunia. Secara global, insidensi stroke karena iskemia sebesar 68%, sedangkan

karena perdarahan (intracerebral dan subarachnoid) adalah 32%. Risiko stroke seumur

hidup untuk laki-laki dan perempuan dewasa (usia ≥ 25 tahun) adalah 25%. Risiko tertinggi

ditemukan di Asia Timur, Eropa Tengah, dan Eropa Timur. Stroke lebih banyak ditemukan

pada pria, sedangkan perempuan akan terkena gejala yang lebih parah.

Di Indonesia, stroke adalah 21,2% penyebab dari seluruh kematian dan merupakan

penyebab kematian tertinggi. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan

gejala sebesar 12,1/1.000 jiwa dengan prevalensi tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan

(17,9‰), DI Yogyakarta (16,9‰), Sulawesi Tengah (16,6‰), diikuti Jawa Timur sebesar

16‰. Prevalensi meningkat seiring dengan pertambahan usia dengan puncak pada usia ≥

75 tahun.

C. Etiologi

Hilangnya aliran darah pada parenkim otak dapat disebabkan oleh dua hal:

1. Iskemia: dapat disebabkan oleh adanya trombosis, emboli, atau hipoperfusi sistemik

2. Perdarahan: dapat disebabkan oleh subarachnoid hemorrhage (SAH) atau intracerebral

hemorrhage (ICH)

12

D. Patofisiologi

E. Klasifikasi

Subtipe Stroke menurut TOAST

F. Diagnosis

1. Anamnesis

a. Gejala awal gangguan fokal yang muncul mendadak, dapat berupa :

Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-

otot penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara

dan sebagainya

Gangguan fungsi keseimbangan

Gangguan fungsi penghidu

13

Gangguan fungsi penglihatan

Gangguan fungsi pendengaran

Gangguan fungsi Somatik Sensoris

Gangguan Neurobehavioral yang meliputi :

- Gangguan atensi

- Gangguan memori

- Gangguan bicara verbal

- Gangguan mengerti pembicaraan

- Gangguan pengenalan ruang

- Gangguan fungsi kognitif lain

b. Waktu awitan

c. Aktivitas pasien saat serangan

d. Gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan

(hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran

e. Faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).

2. Pemeriksaan Fisik

a. Penilaian A-B-C, nadi, pulse oksimetri dan suhu tubuh

b. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang,

bruit karotis dan sifon, dan tanda distensi vena jugular pada gagal jantung

kongestif).

c. Pemeriksaan toraks (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.

3. Pemeriksaan Neurologi

a. Pemeriksaan saraf kranialis

b. Rangsang selaput otak

c. Sistem motorik

d. Sikap dan cara jalan

e. Refleks

f. Koordinasi

g. Sensorik

h. Fungsi kognitif

4. Skala Stroke

Skala yang dianjurkan adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Interpretasi skor 1–4: stroke minor, 5–15: stroke ringan, 15-20: sedang/berat, 21-42:

berat

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Elektrokardiografi (EKG)

b. Pencitraan otak: CT-scan nonkontras atau MRI dengan perfusi dan difusi

c. Pemeriksaan laboratorium :

Darah : hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin),

activated partikel thrombin time (APTT), prothrombin time (PT), INR,

fibrinogen.

Sedangkan untuk di ruangan direncanakan pemeriksaan : gula darah puasa dan

2 jam postprandial, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah,

dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin / CKMB),

14

serum elektrolit, analisis hepatik dan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan

berupa darah elektrolit, viskositas darah dan homocystein

d. Pemeriksaan tambahan yang disesuaikan dengan indikasi meliputi :

Duplex / Doppler ultrasound ekstrakranial dan transcranial Doppler serta

bubble contras TCD pada yang dicurigai adanya right to left shunt (PFO)

MRA atau CTA

MR difusi dan perfusi atau CT perfusi.

Ekokardiografi (transthoracic dan/atau transoesophageal), holter

Foto toraks

Saturasi oksigen dan analisis gas darah.

Lumbar punksi jika dicurigai adanya perdarahan subaraknoid dan CT-scan

tidak ditemukan adanya perdarahan.

EEG jika ada bangkitan.

Skrining toksikologi (misalnya alkohol, kecanduan obat).

Pemeriksaan anti kardiolipin, ANA sel jika dicurigai adanya penyakit

autoimun. Anti-dsDNA antibodi

G. Penatalaksanaan

1. Resusitasi dan Primary Survey

Airway: bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, pertahankan tulang

servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir.

Breathing: penilaian pernapasan, berikan oksigen sesuai indikasi

Circulation: penilaian sirkulasi (denyut jantung, tekanan darah, EKG, perdarahan

eksternal & internal), pemasangan jalur IV dan resusitasi cairan sesuai indikasi

Disability: penilaian derajat kesadaran menggunakan GCS dan ada tidaknya cedera

di tempat lain.

Environment/Exposure: jaga suhu tubuh pasien

2. Tatalaksana Pengendalian TIK

Tinggikan posisi kepala 20-30

Hindari penekanan vena jugular

Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

Hindari hipertermia

Jaga normovolemia

Osmoterapi atas indikasi:

o Mannitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam

dengan target ≤ 310 mOsm/L.

o Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB

3. Tatalaksana Stroke Iskemik

Pengobatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut (lihat tata laksana

hipertensi). Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak

direkomendasikan diberikan pada kebanyakan pasien stroke iskemik.

Pengobatan terhadap hipoglikemia (<60 mg/dL) atau hiperglikemia (lihat tata

laksana hipo dan hiperglikemia).

Pemberian terapi trombolisis pada stroke akut.

15

Pemberian anti-agregasi platelet aspirin dianjurkan untuk setiap stroke iskemik

akut dengan dosis awal 160-325mg dalam 24-48 jam setelah onset

Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan pencitraan

yang memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Pasien yang

mendapatkan pengobatan antikoagulan perlu dilakukan pengawasan kadar

antikoagulan

4. Tatalaksana Perdarahan Intraserebral

a. Koreksi koagulopati

Setiap pasien perdarahan intrakranial diperiksa hemostasis, PT (INR), aPTT

dan hitung trombosit. Koreksi secepat mungkin jika didapatkan kelainan.

rFVIIa (15-90 μg/kg) dapat mengoreksi peningkatan INR dengan waktu paruh

yang pendek (2,6 jam) sehingga diperlukan dosis berulang. Pemberian rFVIIa

dalam 3-4 jam pertama akan memperlambat progresifitas pendarahan

Efek heparin dapat diatasi dengan pemberian protamin sulfat 10-50 mg IV

dalam waktu 1-3 menit

b. Koreksi tekanan darah

Pasien dengan TD sistolik 150-220mmHg tanpa kontraindikasi antihipertensi,

penurunan tekanan darah sistolik hingga 140mmHg dinyatakan aman dan

bermanfaat

Sementara itu pasien dengan TD sistolik >220mmHg boleh dilakukan

penurunan tekanan darah agresif dengan antihipertensi intravena dan

pengawasan ketat

Tekanan darah diturunkan sebaiknya menggunakan obat antihipertensi kerja

singkat (short-acting) sehingga dosis dapat dititrasi dan disesuaikan dengan

respon tekanan darah dan status neurologis pasien

o Nicardipine 5 mg/jam sebagai dosis awal, lalu dinaikkan 2,5 mg/jam setiap

5-15 menit sampai efek yang diinginkan. Dosis maksimumnya adalah 15

mg/jam.

o Labetalol diberikan dosis intermitten 10-20 mg IV dalam 1-2 menit, boleh

diulang satu kali.

o Hydralazine dapat diberikan 10-20 mg IV setiap 4-6 jam. Hydralazine

sebaiknya tidak dijadikan pilihan utama karena walaupun waktu paruhnya

hanya 3 jam, tetapi efeknya pada tekanan darah dapat bertahan hingga 100

jam sehingga efeknya tidak dapat diprediksi.

o Enalaprilat dapat diberikan 0,625-1,2 mg IV setiap 6 jam.

o Natrium nitroprusside seharusnya dihindari pada kasus kegawatan

neurologi karena dapat meningkatkan ICP. Tetapi jika dibutuhkan

penurunan tekanan darah segera dan obat lain tidak efektif, pasien dapat

diberikan natrium nitroprusside 0,25-10 μg/kg/menit. Dosis awal sebaiknya

lebih rendah. Pasien tidak boleh mendapat nitroprusside lebih dari 24 jam

dan dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 2 μg/kg/menit.

o Diltiazem merupakan salah satu pilihan pada hipertensi emergensi dan

hipertensif ensefalopati, juga dapat digunakan untuk menurunkan tekanan

darah pada stroke iskemik akut yang akan diberikan trombolitik. Diltiazem

juga dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada stroke

perdarahan tanpa menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial

16

o Obat antihipertensi parenteral lainnya

5. Tatalaksana Emergensi Hipertensi Arterial

Jika TD sistolik >200 mmHg atau MAP >150 mmHg, cepat turunkan TD dengan

obat IV dan monitor TD setiap 5 menit.

Jika TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan terdapat bukti

peningkatan tekanan intracranial, turunkan TD secara berlanjut atau intermittent,

pertahankan CPP >80 mmHg.

Jika TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan tidak terdapat bukti

peningkatan tekanan intracranial, turunkan TD secara ringan dengan berlanjut atau

intermittent

References

Caplan, L. R., 2018. Etiology, classification, and epidemiology of stroke | UpToDate.

[Online]

Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-classification-and-epidemiology-

of-stroke

[Accessed 5 October 2019].

Kusuma, Y., Venketasubramanian, N., Kiemas, L. & Misbach, J., 2009. Burden of stroke in

Indonesia. International Journal of Stroke, Volume 4, pp. 379-380.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Tata Laksana Stroke, Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi.

Jakarta: Perdossi.