PAPEL DE LA Radioterapia en Cáncer

de Tiroides

Dra. Ana Isabel Ocampo Oncóloga Radioterapeuta

Riesgo de CA de Tiroides:

1950-1960 por exposición nuclear.

1960 asociado por Radioterapia externa en

patologías Benignas como acné, tiña, timo

Malignas como Hodgkin.

Jama 258: 629-636, 1987. Int Med 105; 405-412, 1986.

Current Opinion Onc 2003;15:71-77

Carcinoma Papilar.

Carcinoma Folicular.

Carcinoma Medular.

Carcinoma Anaplásico. Linfoma.

Gunderson and Topper. Clinical Radiation Oncology.2000

Frecuencia...

0

20

40

60

80

100carcinomaanaplasicocarcinomamedularcarcinomafolicularcarcinomapapilar

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

Bajo riesgo: Hombre de ≤45 años Mujer de ‹ 50 años Lesiones primarias menores de 1 cm , sin diseminacion intraglandular y extraglandular.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Bajo riesgo: Bien diferenciado. Edad 15-45 años. No diseminado. Menor de 4 cm.

Alto Riesgo: Indiferenciado. Menor de 15 Mayor de

45 años. Diseminado. Mayor de 4 cm. Historia de RT.

Surgery 104: 947-958.1988

NO CASOS TIPO HISTOLOGICO

%

130 CARCINOMA PAPILAR

82.8

25 CARCINOMA FOLICULAR

15.9

2 CARCINOMA ANAPLASICO

1.2

157 100

TIPO HISTOLÓGICO TIROIDES 2000-2011

ESTADIO CLÍNICO CÁNCER DE TIROIDES 2000-2011

Estadios clínicos

No. Casos Porcentajes

1 17 11

2 41 26

3 63 40

4 A 16 10

Sin estadios

20 13

Radioterapia uso controversial.

Guiada en factores pronósticos.

La experiencia brinda aumento en control local y supervivencia.

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006 Cancer 55 2062-2071 . 1985.

Jen-Der y cols: ( Memorial Taiwan ) 204 Pacientes. 1977-1994. Papilar y folicular. Estadios II-III. Se brindó RT Post-

operatorio 60 Gy.

Cancer tiroides

32 Pacientes RT Post-

operatoria 172

QX + HT

Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)244-247.

Condiciones: - Metástasis Linfática. - Metástasis sin respuesta

a Yodo. - Extensión a Tej. Blandos

y hueso. Conclusiones.- La radioterapia no brindó

impacto en sobrevida, al contrario .

Se cuestiona beneficio de RT.

Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)244-247.

Estudio Px

Factores de Selección

Resultados

Tubiana 1985

180 Vs 336

1.-Residual. 2.- Posterior a

Fracaso de Yodo.

Impacto a favor de CL 7

%.

Farahati 1996

99 Vs 70

1.-Todos T4. Impacto a favor de CL

23 %.

Tsang 1998

185 Vs 197

1.-Edad +45 2.-Invasión

extracapsular. 3.-Tumor + 4 cm

Sin impacto en SV ni CL.

Clinical Oncology 2003. 15: 337-341

D. Ford y cols: ( UK ) 1988-2001. Bien diferenciados. 41 Pacientes. 45 Gy. Inclusión: Enfermedad residual. Enfermedad ganglionar.

Resultados:

Cl.- Se compararon estudios previos y determinó impacto en CL y SV.

CL 5 A SV 5 A

40 % 61 %

Clinical Oncology 2003. 15: 337-341

Sin-Ming Chow: ( UK – China ) 1297 Pacientes. 1960-2000. Bien diferenciado. RT: 60 Gy. Objetivo: Análisis de tratamiento

y factores de riesgo para recurrencia.

Recurrencias en: Márgenes; positivos

cercanos ( 3 mm ). T4. Enfermedad extranodal Conclusiones: La radioterapia

benefició con estos factores con impacto en CL y SV.

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

Between 1973 and 2001, 44 patients , well-differentiated papillary or follicular

thyroid cancer :extracapsular extension post Qx : 2 groups 11 patients adjuvant EBRT (with or without 131I) 33 patients not received EBRT (adjuvant 131 I) No recurrieron en px con RT, no fue estadisticamente

significativo

Chen PV, Osborne R, Ahn E, Avitia S, Juilla ,Ear Nose Throat J. 2009 Jul;88(7):E01.

INDICACIONES: ( Recomendaciones ) 1.- Enfermedad residual macroscópica. 2.- Márgenes positivos. 3.- T4N1 Post-operado. 4.- Enfermedad ganglionar + 2 cm. 5.- Paliativo ( Hueso, SNC ) Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006

NCCN 2006.

INDICACIONES: ( Recomendaciones ) 1.- Enfermedad residual microscópica. 2.- Que no concentre Yodo radioactivo. 3.- Paliativo en metastásicos. 4.- Irresecable. 5.- Mayores de 40 años con T4.

European Journal of Endocrinology 2006 154; 787-803. NCCN 2006

Conclusiones.- 1.- Uso controversial y guiada por factores de

riesgo. 2.- Falta un consenso por resultados

contradictorios. 3.- El beneficio se puede establecer en control

local. 4.- Terapia de tratamiento después de cirugía y

yodo radioactivo. Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006 NCCN 2006. ASTRO 2005.

Conclusiones.- 5.- La radioterapia externa beneficio en T

irresecable. 6.- Dosis de tratamiento de 60-70 Gy. 8.- No existen estudios aleatorizados, diferencias

en centros oncológicos.

Endocrine-Related Cancer ; 13: 971-977: 2006 NCCN 2006. ASTRO 2005.

El Carcinoma medular hace metastasis a distancia, fácil y precozmente por vía linfática y hemática

Papel de la Radioterapia en Cáncer de Medula de Tiroides

Papel de la Radioterapia en Cáncer de Medular de Tiroides

El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y hueso.

Comprende sólo 5-10% de

carcinomas de tiroides.

Comportamiento

agresivo.

Extensión ganglionar hasta en un 50 %.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747.

El yodo radioactivo no muestra beneficio y considerado radioresistente.

La radioterapia se analizó con revisión de casos.

La serie de casos no

mostró beneficio en aumento de supervivencia.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747. Cancer 2000: 89: 202-217.

Brierley y Cols: ( Canada ) 1954-1992. 73 Pacientes. Familiar y esporádico. Alto riesgo de

recurrencias: Invasión extraglandular. Ganglios positivos. Microscópico residual.

Resultados:

Conclusiones.- Impacto

en control local.

QX QX + RT

CL 10 a

52% 86 %

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747. Thyroid 1996-6; 305-310.

Reportes de casos:

Análisis:

Gharib 1998

La radioterapia no se determina como adyuvancia.

Bordonaro 2000

La radioterapia benefició en metástasis y recurrencias en cuello para control local.

Al-Rawi 2006

La radioterapia se considera con beneficio en control local no impacto en supervivencia.

Ann Oncol 1998 Jul 9 (7) 695-701. Clin Ter 2000 Feb (15 ) 29-35.

Ann R Coll Sug Engl 2006 Sep 88 (5) 433-8.

INDICACIONES.- 1.- Macroscópico Residual. 2.- Ganglios positivos. 3.- Invasión extratiroidea – T4. 4.-Irresecable. 5.- Paliativo.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747. NCCN 2006

Conclusiones.- 1.- Sólo reporte de casos. 2.- Brinda control local sin impacto en supervivencia. 3.- Dosis de 50 Gy. 4.- Uso controversial por valor no establecido.

Journal of Sugical Oncology 2006; 94: 737-747. NCCN 2006

El carcinoma anaplásico se caracteriza por:

Aparición de un tumor cervical anterior, doloroso, de crecimiento rápido

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

No tiene cápsula y aparece como un gran masa pétrea que invade estructuras vecinas.

Las células son atípicas, con abundantes mitosis y áreas de necrosis.

La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnóstico del tumor.

Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp. 225-301

Papel de la Radioterapia EN ANAPLASICO DE TIROIDES La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras próximas como

laringe

tráquea

esófago

Y se manifiesta por, disfonía, disnea y disfagia.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

CIRUGIA: el tratamiento consiste en extirpación del istmo

(para confirmar el diagnostico y prevenir la compresión traqueal).

• RADIOTERAPIA: poco radio-sensible, dosis agresivas Puede haber remisión o no beneficio paliativo

Schwartz, principios de cirugia, pp 1767-1822

I GRUPO 41 PX LOCALMENTE

AVANZADO PAPILAR FOLICULAR Y

MIXTO CONVENCIONAL 200 CGYX5 DIAS, 5600 CGY RESPUESTA 91% CL 2 AÑOS, 77% MSOBREVIDA 4 AÑOS

JAE HO KIM, MD, PHD,' AND ROBERT D. LEEPER, MDt Since CANCER 602372¡2375 1987

GRUPO II 19 PX

ANAPLASICO

HIPERFRACCION 160CGYX2 BID X 3 DIAS 5760 cGy RESPUESTA 84% CL 2 AÑOS 68% MS 1 AÑO

Papel de la Radioterapia

JAE HO KIM,

Mclver y cols: ( Atlanta ) 1949-1999. 134 Pacientes. Carcinoma anaplásico

todo los casos. Se brinda radioterapia

post-operatoria. .

:

Conclusión.- La resección completa es el

que tuvo mayor impacto en supervivencia.

RT ( Met )

QX (Residual )+ RT

Qx ( Sin residual ) + RT

SV 3 Sem 2.3 m 4 m

Cancer 2005: 103:1330-5

Surgery 2001: 130: 1028-34.

Análisis del tratamiento

Surgery 2001: 130: 1028-34.

Venkatesh y cols: 121 Pacientes. Cancer anaplásico sin

metástasis. Objetivo.- Analiza supervivencia

con los diferentes tratamientos.

Conclusiones. Factor pronóstico: resección completa

y RT en residual.

Tipo de QX

Qx sola

RT RT / QT

total Parcial

9 m 3 m

8 m 5 m

9.1 m 3.3 m

Cancer 1990; 66:321

Wang y cols: 23 Pacientes. 1983-2004. RT 45-66 Gy. 1.5 Gy (BID ) vs 1.8 Gy Objetivo: Valorar Hiperfraccionamiento. Cl.-Sin diferencias en SV

pero mayor toxicidad.

Resultados:

RT Conv

RT Bi- Fr

SV 10.3 m 13.6 m

Cancer 2006; 107:1786-1792

Crevoisier y cols: ( Francia ) 30 Pacientes. 1990-2000. QX. Hiperfraccionamiento RT ( 1.25 Gy-2 hasta 40

Gy ) + QT ( Doxorrubicina + Platino )

Objetivo: Valorar beneficio de

QT/ RT

Conclusiones.- La QT / RT muestra

beneficio en CL y supervivencia en

resección completa. Toxicidad hematológica

grave.

SV MEDIAN

A

CL SVT A

3AÑOS 10 m 68 % 27 %

Int J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 60 No4. 2004

Indicaciones.- 1.- Irresecable. 2.- Enfermedad ganglionar. 3.- Resección incompleta. 4.- Paliativo. 5.- Recurrencia post a Qx.

Cancer 2005: 103:1330-5 Surgery 2001: 130: 1028-34

Conclusiones.- 1.- Cáncer con mal pronóstico a pesar de tratamiento. 2.- Dosis desde 30 Gy brindan apoyo en CL. 3.- La radioterapia brinda sólo control local sin impacto sobre supervivencia. 4.- El factor que mas impacto en supervivencia y control : es la resección completa.

Cancer 2006; 107:1786-1792

Cancer 2005: 103:1330-5 Surgery 2001: 130: 1028-34

Representa el 2-5 % del linfoma No-Hodgkin.

60 % Asociado con tiroiditis de Hashimoto.

Asociado a MALT.

Endocrine Tumors. 1993:348. J Clin Endocrinol Metab 2002; 24:299

El subtipo Patológico brinda la pauta del tratamiento.

La Radioterapia, seguida de QX o QT.

La supervivencia prom. a 5 años es de 55-70 %.

Se determinan factores de mal pronóstico como alto grado

mayor de 60 años crecimiento tumoral menor de 6 meses.

Cancer 2001; 91: 629. J Clinic oncol 2001; 24: 299.

Conclusiones.- 1.- Estudios solo en reportes de casos. 2.- La radioterapia se individualiza según tipo

histológico. 3.- La radioterapia es tratamiento de

consolidación posterior a QT o QX. 4.- Las dosis utilizadas son de 36-42 Gy con buen

control local. Cancer 2001; 91: 629. J Clinic oncol 2001; 24: 299.

PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN TIROIDES RESUMEN Indicaciones de RT

1.Cancer de tiroides irresecable particularmente si no concentra yodo. 2.Gran tumor , enfermedad mediastinal no controlada con yodo 131. 3. Gran Tumor residual post QX que no capta yodo. 4.Metastasis oseas

Carlos perez 5 edicion

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THYROID CANCER SECOND EDITION BRTHISH THYROID ASSOCIATION 2007- MOD 2012

1. Poca concentración de yodo o ausente 2.Alivio de síntomas por masa tej. blando 3.Sd de vena cava superior 4.Fracturas patológicas 5.recurrente con dosis máxima de yodo. 6.Terapia preoperatoria en secuencia con QT

en cáncer anaplasico de tiroides

PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN TIROIDES RESUMEN Indicaciones de RT

Carlos perez 5 edicion

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THYROID CANCER SECOND EDITION BRTHISH

THYROID ASSOCIATION

ROYAL CLEGEO FPHISICIANS 2007- MOD 2012

Campo de Radioterapia 2D

La intensidad modulada casos selectos.

Dependiente a cada

centro oncológico mundial.

La intensidad

modulada ha mostrado beneficio en CyC.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

Rosenbluth y cols: ( N.Y ) 2001-2004. 20 Pacientes. Cáncer tiroides todas

extirpes excepto anaplásico.

Objetivo: Valorar respuesta y control local.

Resultados: Grupos muy

heterogéneos. CL 2 a: 85% SV 2 a: 60 %. Toxicidad G: II-III. Conclusiones.- Solo casos selectos sin

impacto en ningún parámetro.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

Futuro de

tratamiento. Falta seguimiento y

numero de casos. Controversias en su

uso de cada centro oncológico. Conclusiones.-

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No5 1419-1426. 2005

GRAN MASA LOCAL GANGLIONAR HEMORRAGIA ESTRIDOR SD VENA CAVA

SUPERIOR DISFAGIA

METASTASIS SNC CON O SIN QX

MT OSEAS Con o sin-QX

COMPRESION MEDULAR

ABLACION CON RADIOFRECUENCIA

Esofagitis Mucositis Fibrosis

Xerostomía

Linfa edema

Estenosis esofágica Epidermitis.

Laringitis

Handbook of evidence-based. Radiation Oncology. 2007.

Esófago-------------------------------------------50-60 Gy

Glándulas Salivales----------------------------26-32 Gy

Medula Espinal----------------------------------45 Gy

Plexo Braquial------------------------------------60 Gy

Pulmón----------------------------------------------20 Gy

Handbook of evidence-based. Radiation Oncology. 2007.