Tumores benignos y malignos esofágicos, divertículos

Maracay, Julio de 2015

UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA “Dr. WITREMUNDO TORREALBA”

HOSPITAL Lcdo. José María BenitezCLINICA QUIRURGICA II

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE ESÓFAGO

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Integrantes:Gloribel V. Bolívar V.

CONTENIDO TUMORES BENIGNOS.

LEIOMIOMA.

QUISTES ESOFÁGICOS.

POLIPOS FIBROVASCULARES.

TUMORES MALIGNOS.

CARCINOMA DE ESÓFAGO.

TU. NEUROENDOCRINOS.

CARCINOSARCOMA.

MELANOMAS MALIGNOS.

SARCOMAS.

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS.

DIVERTÍCULO DE ZENKER.

DIVERTÍCULOS MESOESOFÁGICO.

DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS.

TUMORES BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS

Representan <1% de las neoplasias esofágicas.

60-70% de las lesiones benignas son Leiomiomas

20% Quistes

5% Pólipos

5% Neoplasias Diversas

Pueden aparecer en la pared muscular o en la luz del esófago

LEIOMIOMAS

Tumores benignos más frecuentes

2ª - 5ª Década de la vida. Edad ≈ 38años

♂ > ♀ 2:1

80% se presentan en los 2/3 distales inferiores

LEIOMIOMAS

Tumores solitarios, confinados dentro de la pared esofágica

Son múltiples en un 3 a 10% de los pacientes

Derivan del estrato mesenquimatoso embrionario. Tumores del Estroma Gastrointestinal (TEGI)

Los TEGI casi todos derivan del oncogen c-Kit (CD117). Criterio Diagnóstico específico

LEIOMIOMAS

Suelen ser asintomáticos pero pueden causar disfagia y dolor retroesternal.

Diagnóstico:

Esofa

gra

fía c

on

b

ari

o

Bordes lisosBien definidosNo circunferencialForma de semiluna

En

doscop

iaCompresión extrínsecaPared indemneSe evita la biopsia por riesgo de adherencia y posterior perforación

Ecog

rafí

a

en

doscóp

ica (

EE)

Masa hipoecóica en mucosa o submucosa

Endoscopia Esofagografía

LEIOMIOMAS

Tratamiento:

• Tu asintomáticos o de < tamaño se someten a observación y seguimiento

• Enucleación a Leiomioma sintomático o > 5cm

• Toracotomía derecha: permite acceder a los Tu del tercio medio del esófago

• Toracotomía izquierda: facilita el acceso a los situados en el tercio distal

1. Poca tasa de morbilidad2. Mortalidad del 2 %3. Tasa de paliación de la disfagia cercana al 100 %

QUISTES ESOFÁGICOS

2ª Lesión benigna más frecuente

Pueden ser congénitos o adquiridos

Congénitos:• Derivan de vacuolas que persisten en la pared

del intestino anterior• Revestidos por: E cilíndrico simple, E cilíndrico

ciliado seudoestratificado o E escamoso estratificado

• Localización: Pared esofágica1/3 superior: 1er año de vida2/3 Inferior: Infancia

QUISTES ESOFÁGICOS

Síntomas

La mayoría son asintomáticos hasta alcanzar un gran tamaño

Disfagia e infecciones respiratorias recurrentes

Falta de aliento y disnea de esfuerzo

Adquiridos:• Derivan de una obstrucción de las glándulas

esofágicas• Localización: Esófago inferior• Se manifiestan en fases posteriores de la vida

QUISTES ESOFÁGICOS

DiagnósticoEsofa

gog

rafí

a c

on

b

ari

o

- Masa ovalada y lisa - Obstruye la luz - Bordes lisos bien definidos

Ecog

rafí

a e

nd

oscóp

ica

(EE)

Permite distinguir entre un quiste y una masa sólidaAspiración del contenido quístico

QUISTES ESOFÁGICOS

Tratamiento

Aspirado (PAAF)

Resección quirúrgica siempre que sea posible

Enuclación a través de una incisión cervical o tooracotomía

Buscar una posible comunicación fistulosa con las vías respiratorias.

Si se detecta una fístula, hay que ligarla y cortarla.

PÓLIPOS FIBROVASCULARES

Poco frecuentes

Hombres de 60 – 70 años

85% esófago cervical

Conformado por tejido edematoso (vasos sanguíneos y adipocitos)

Pueden crecer y formar pedículos largos

Algunos pueden albergar lesiones carcinomatosas


Síntomas

Asintomáticos de inicio

Disfagia por obstrucción

Pueden sangrar y ocasionar hemorragias digestivas


Diagnóstico

Esofa

gog

rafí

a

con

bari

o

- Defecto de llenado irregular con obstrucción distal

TC

- Masa intraluminal en el esófago

En

doscop

ia

- Lesiones pequeñas pueden pasar desapercibidas- Obtención de biopsias de la mucosa que recubre


Tratamiento <2cm Eliminación por electro

cauterización >2cm resección endoscópica >8cm resección quirúrgica

TUMORES MALIGNOS

Tumores Malignos

Constituyen solo el 6% de

todos los tumores del

tubo digestivo.

El más común es

el carcinoma de Células

escamosas

Mayor incidencia

en Hombres

de 55 – 65 años de edad.

Histológicamente existen dos

tipos

Carcinoma de células

escamosasAdenocarcinoma

Localización:15% en el tercio

superior.50% en el tercio

medio 35% en el tercio

distal

Tumores Malignos

Carcinoma de Células Escamosas

Incidencia:

Comienzan como un engrosamiento de la mucosa, con aspecto de placa

que posteriormente se extiende hacia las capas mas profundas.

Negros

Blancos


Dietéticos

Déficit de Vitaminas

Déficit de Oligoelementos

Alimento contaminado

↑ nitritos y nitrosamidas

Carnes ahumadas

•Factores Asociados

Tumores Malignos

Alimentos calientes

Tabaco

Alcohol

Ambiente


Estilo de Vida

•Factores Asociados

Tumores Malignos

Trastornos

Esofágicos

AcalasiaEsofagit

is crónica

Sx. Plummer Vinson

Predisposición Genética:

enfermedad celiaca de larga

evolución, displasia

ectodérmica, etc


Tumores Malignos

Adenocarcinoma

Segundo en orden de frecuencia

Factor etiológico mas importante: es la mucosa cilíndrica metaplasica o Esófago de Barret.

Por lo general se halla en el tercio distal del esofago.

Nódulos exofíticos y

masas infiltrativas.

Macro Aspecto glandular de epitelio intestinal, productor

de mucina.

Micro

Tumores Malignos

Manifestaciones Clínicas

Disfagia

Perdida de peso

Obstrucción Hemorragia

Sepsis secundaria a

ulcera.

• Fistulas con el aparato respiratorio.

• Puede invadir cuerdas vocales y ocasionar

parálisis.

Inicio Insidioso

Tumores Malignos

Adenopatía de Virchow

Hepatomegalia

Ictericia

Dolor óseo

Indicaciones de Metástasis

Tumores Malignos

Diagnóstico

• Ubicación, tamaño y compresiones aunque

no es específica.Esofagografía Baritada

• Permite visualizar directamente la localización y

dimensión del tumor.Endoscopia

• Determina la profundidad del tumor.Ultrasonografía

Endoscópica

• Valorar tamaño, profundidad, ganglios linfáticos y metástasis TAC

Tumores Malignos

Estadificación

Tumores Malignos

Tratamiento

Tu. Resecables sin Mt.

Quirúrgico

Transhiatal Transtorácica derecha

Tu. Irresecables

con Mt.

Medico paliativo

Quimioterapia RadioterapiaEndoprotesis

TTO Fotodinámico

Tumores Malignos

Clasificación de la ubicación de los tumores

para elegir la vía de resección

Tratamiento

Porción Torácica Proximal

Esofagoectomía

Linfadenectomía en bloque

Tumores Malignos

Tratamiento

Esófago torácico distal y/o cardias

PaliativaResección

esofágica con tracción gástricas

Curativa Esofagogastrectomía en bloque

Tumores Malignos

Se realizan tres incisiones :

Luego se extrae la pieza a través del hiato esofágico.

Para restablecer continuidad se

interpone el hemicolon izquierdo.

Tratamiento

1

•Toracotomía lateral derecha: disección de esófago distal

2

•Incisión en hemiabdomen: disección gástrica

3

•Incisión en el cuello: para seleccionar la porción proximal del esófago

Tumores Malignos

http://www.oncocirugia.com/web/html/info_profesionales/resources/e_600.jpg

Tumores Esofágicos Malignos Poco Frecuentes

Tumores Neuroendocrino

s

Carcinosarcomas

Melanomas

Sarcomas

Comprenden el 2 %Derivan de distintos estratos y estructuras del esófago:Mucosa SubmucosaMuscular Propia Adventicia

Cada uno de ellos tiene localización diferente y un patrón de diseminación característicos.

Los TU epiteliales tienden a aparecer en Esófago medio y distal, mientras que los TU de las capas mas profundas se distribuyen mas uniformemente por todo el esófago

Tumores Neuroendocrinos

Carcinosarcomas

Melanomas

Sarcomas

Tumores Esofágicos Malignos Poco Frecuentes

Tienen un comportamiento biológico muy variable, que se refleja en sus patrones de metastatización. Independientemente del tipo celular, estos tumores malignos pueden extenderse por uno de los siguientes mecanismos:

1. Diseminación intraesofágica.2. Penetración a través de la pared esofágica con invasión de las estructuras contiguas3. Diseminación linfática a los ganglios regionales y distantes4. Diseminación hematógena

Tumores Neuroendocrinos

TU de células pequeñas originadas de células argirófilas

o argentafinas

TU carcinoides que derivan de células

del sistema de captación y

descarboxilación de aminas

TU de células pequeñas son los mas frecuentes

entre las neoplasias inusuales.

Ambos tipos de TU aparecen en esófago

distal

Tienen pronóstico muy desfavorable

CarcinosarcomasSon lesiones poco

frecuentes que están compuestas por

elementos carcinomatosos y

sarcomatosos.Teoría de colisión:

dos tumores colisionan y se

convierten en uno solo.

Teoría de Célula Madre: ambos

tipos de células se originan de

una misma célula progenitora

La idea de que la parte

sarcomatosa representa una

hiperplasia reactiva, no una

neoplasia maligna

Estas lesiones son polipoideas, se desarrollan en los tercios inferiores del

esófago.

Melanomas malignos

Surgen como consecuencia de una transformación maligna de los melanocitos de la mucosa superficial a la lámina propia

Representan el 17% de los TU inusuales de

esófago

Masas polipoideas, ulceradas y

pigmentadas en los dos tercios

inferiores del esófago

Pronóstico desfavorable

cuando hay indicios de lesiones extra

esofágicas

Mas de la mitad de los pacientes

tienen metástasis en el momento del

diagnóstico.

SarcomasConstituyen un grupo heterogéneo de tumores formados por los leiomiosarcomas, el sarcoma de Kaposi y otros tumores.

Representan menos del 1% de todos los tumores inusuales.

Los leiomiosarcomas son los mas frecuentes de estos tumores y se originan a partir del músculo liso de la muscular de la mucosa y la muscular propia.

Se distribuyen por igual en todo el esófago.

Síntomas y Diagnóstico

Inicialmente presentan disfagia y perdida de

peso.

Las pruebas diagnosticas de elección son el

transito de bario y la endoscopia.

La biopsia endoscópica

muchas dificultades y proporciona

unos resultados bastantes pobres.

Tratamiento

La escisión quirúrgica mediante resección

esofágica es el tratamiento de elección para

aquellos tumores que se

circunscriben al esófago

La técnica utilizada

dependerá de la localización del

tumor

Se recurre a quimioterapia

adyuvante para tumores de

células pequeñas y los carcinoides

atípicos.

Los pacientes con Leiomiosarcomas esofágicos y metástasis distantes pueden sobrevivir durante mucho tiempo tras la

resección si se cumplen estos requisitos

Resección quirúrgica completa.

Estadio precoz.

Grado bajo.

Patrón de crecimiento polipoideo.

Tumor más torácico que cervical.

Debido a los avances tecnológicos en la medicina, el tratamiento de estos tumores puede cambiar y es posible que la resección

endoscópica con quimioterapia adyuvante empiece a tener algún peso dentro del tratamiento global de estos tumores tan inusuales.

Tratamiento


¿ QUE ES UN

DIVERTÍCULO?Evaginaciones de la pared esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal a través

de un cuello.

Localización

• Divertículo esofágico proximal (faringoesofágico de Zenker).

• Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial).

• Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico).Mecanismo de Producción

• Divertículos por pulsión• Divertículos por tracción.

Constitución de la Pared

• Divertículos Verdaderos.• Divertículos Falsos.

Origen

• Congénito.• Adquirido.


Constitución de la Pared

Variedad más frecuente de divertículo esofágico, aproximadamente el 70% de ellos.

Pacientes mayores de 60 años.

DIVERTÍCULO DE ZENKER

EPIDEMIOLOGÍA

Disminución de la elasticidad tisular y del tono muscular con el paso de los años.


FISIOPATOLOGÍA

Se sitúa posteriormente. Concretamente herniando el Triángulo de Killian, entre las fibras oblicuas del músculo tirofaríngeo y las fibras horizontales del

músculo cricofaríngeo.

Asintomáticos.

“Las cosas se quedan pegadas en la garganta”.

Tos persistente.

Salivación excesiva.

Disfagia.

Regurgitación de material sin digerir.

Halitosis.


SIGNOS Y SINTOMAS

Esofagografía de Bario.

Manometría Esofágica

y Endoscopia

POCO USADAS.


DIAGNÓSTICO

Reparación Quirúrgica o Endoscópica.

Diverticulectomía.

Diverticulopexia.

Miotomía del músculo tirofaríngeo y cricofaríngeo.


TRATAMIENTO

Descritos por 1era vez en el siglo XIX.

Antiguamente la mayoría de los casos se debían a inflamación de los Ganglios Linfáticos

Mediastinicos por infección tuberculosa.

Recientemente han aumentado los casos por histoplasmosis y

posterior mediastinitis fibrosante.

DIVERTÍCULO MESOESOFÁGICO

EPIDEMIOLOGIA

Se trata de un divertículo

verdadero, su mecanismo de

producción es la tracción que sufre la

pared esofágica como consecuencia

de un proceso inflamatorio local.

Algunos pueden deberse a un

trastorno primario de motilidad, como la acalasia, espasmo esofágico difuso,

trastorno inespecífico de la motilidad

esofágica.


Mayoría de los pacientes no presentan síntomas. HALLAZGO CASUAL.

Disfagia.

Dolor torácico.

Regurgitación.

Tos Crónica.

En ocasiones hemoptisis.


SIGNOS Y SINTOMAS

DismotilidadPrimariaSubyacente

Fístula Broncoesofágica

Erosión infecciosa de los GL

Esofagografía con Bario.

TAC

Endoscopia.

Manometría.


DIAGNÓSTICO

Esencial conocer su etiología.

Tratamiento médico con

antituberculina o antifúngicos.

Divertículo <2cm

Observación.

Divertículo >2cm con síntomas

tratamiento quirúrgico.


TRATAMIENTO

Tercio Distal del esófago.

En la mayoría de los casos por aumento del grosor de la

musculatura esofágica distal o de la presión intraluminal.

Divertículos por pulsión o falsos.

Mas frecuentes del lado derecho y de boca amplia.

DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOS

Asintomáticos.

Disfagia.

Dolor torácico.


SIGNOS Y SÍNTOMAS

Hallazgo casual estudio de dismotilidad.

Esofagografía con Bario.

Manometría.

Endoscopia.


DIAGNÓSTICO

Divertículos <2cm observación.

Pacientes con dolor torácico, disfagia y anomalía de motilidad. Se indica Esofagomiotomía Larga.

Diverticulopexia.

Diverticulectomía

Si existe Hernia Hiatal se reseca el divertículo, se realiza una miotomía y se repara la hernia.


TRATAMIENTO

GRACIAS POR

SU ATENCI

ÓN

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