Tumores Benignos - Visión de Neurocirujano

Prof. Kita Sallabanda

Meningiomas

Neurinomas

Adenomas

Cordomas

Glomus

Lento Evolución

Alta Morbilidad

Difícil Abordaje Quirúrgico

Grandes Lesiones

Vascularización Importante

Cercano a Estructuras Importantes

Cirugía- Mínimamente Invasiva - Embolizacion

Radioterapia-Convencional

Radiocirugía- Hipofraccionamiento

Tratamiento Combinado

Observación-Tratamiento Sintomático

OBJETIVO: Vida y Calidad De Vida

“ La cirugía de los meningiomas ha reflejado más que

la de ningún otro tipo de tumor, los progresos,

problemas y desarrollo de técnicas en nuestra

especialidad. Los meningiomas nos involucran en una

búsqueda continua de abordajes quirúrgicos menos

dañinos, así como de nuevos avances técnicos.

M. Gazi Yasargil

El tratamiento de elección es la CIRUGIA, sin embargo existen localizaciones difíciles de acceder y de alto riesgo de producir déficit neurológicos, éstas son:

• Seno cavernoso

• Ángulo ponto cerebeloso

• Tienda del cerebelo

• Lesiones petroclivales o petrosas

• Lesiones selares y parasalare

Radiocirugía un elemento básico en el tratamiento

1- Meningiomas Grandes

2. Meningiomas con Efecto de Masa

3.Meningiomas con Clínica Neurológica

4 Para reducción de Volumen

5. Superficiales, Fácil Acceso Quirúrgico

-Vascularización desde la base de implantación

-Cirugía como primera opción terapéutica

-Radiocirugía (complementaria/recidivas/primer tratamiento)

-Irradiación de la base de implantación

Dosis mas utilizado 14-15 Gy al 90%

1. Diagnostico

2. Apoplejía Hipofisaria

3. Compresión de la Vía Óptica

4. Macroadenomas

Derivados de células

paraganglionares:

Paragangliomas

Íntimamente relacionado con

los vasos del cuello y con la

base del cráneo

Originado en el bulbo yugular

Lento crecimiento: benigno

Tratamiento:

Cirugía

Embolización

Radiocirugía

Cirugía

Indicaciones:

Tumor con efecto de masa

Gran tamaño

Problemas: alta morbilidad - compleja

Indicaciones:

Tratamiento primario

Tratamiento adyuvante

Baja morbilidad

Buen control tumoral a largo plazo

RAROS: 1-4% tumores óseos malignos

ORIGEN: Restos embrionarios de la notocorda

Diferenciacion epitelial y mesenquimal

Hombres > Mujeres

CLIVUS (35%), VERTEBRAL (15%), SACRO (50%)

30-40a CLIVUS (0,2% tumores intracraneales)

50-60a SACRO-COCCIGEAS

LENTO CRECIMIENTO (Bajo grado)

NO SARCOMAS

Histología CONDROIDE

bajo índice de metástasis

recurrencia-invasividad LOCAL

DIAGNÓSTICO

Rx lesión solitaria con destrucción ósea en la línea media

TAC masa de partes blandas con destrucción ósea Calcificaciones

RM Útil en recurrencias

RASTREO ÓSEO Adquisición/absorción REDUCIDA

OBSERVACIÓN (SV<12MESES)

CIRUGÍA

RADIOTERAPIA

TRATAMIENTO SISTÉMICO

“Adequate wide surgery still remains the cornstore of chordoma treatment even though safe margins are often hard to obtein because of its anatomical site of origin" (Neurosurgery 2006)

MÁRGENES NEGATIVOS Hasta el 70% recidivan (17-20 meses) si margen positivo

Sólo el 20% si “BLOC RESECTION” (54-96 meses)

Torácico, Lumbar y Cervical (menos probable en CLIVUS)

DETERIORO FUNCIONAL <50% de los pacientes

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Abordaje; Trans-esfenoidal, Posterior, Lateral

Tumor radiorresistente

RT convencional dosis : 40-60Gy

CL 5 y 10-40% (Catton et al. Radiother Oncol 1996)

Dosis >66Gy limitación por los OARs (cerebro, médula espinal, vías

ópticas,…)

¿ PROTONO TERAPIA?

Energy loss is small and constant until the end of the proton range

Massachussets General Hospital. Munzenrider JE et al. Strahlenther Onkol 1999

519 pacientes 66-83 CGE (protones y tratamientos combinados) CL 5 años 73% Toxicidad: Vías ópticas 4,1%, Lóbulo temporal 7,2%

IgakiH et al.Clinical results of proton beam therapy for skull base chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1120–1126.

Noel G et al. Radiotherapeutic factors in the management of cervical-basal chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery 2004;55:1252–1260

La cirugía juega un papel fundamental en el control local en los

CORDOMAS

La RT aumenta la SLP

Escalada de dosis aumenta CL

(PROTONES)….CARBON ION

IMRT, SRS, HypoSRS alternativas con resultados prometedores

Necesidad de estudios comparativos

Tratamiento sistémico (dianas moleculares)

Anual incidencia en el diagnóstico

Historia de lo Schwannomas Vestibulares

Tamaño promedio en el momento del Dx

Crecimiento tumoral durante la observación

Intrameatales:

64% Crecen primer año

23% Crecen segundo año

5% Crecen tercer año

8% Crecen 4 año

0% después del 5 año

Extrameatales:

62% Crecen primer año

26% Crecen segundo año

10% Crecen tercer año

2% Crecen 4 año

0% después del 5 año

1% Disminución tamaño.

70% Permanecen sin cambios

29% Aumentan de tamaño

Sistema de clasificación de los schwannomas del

nervio vestibular:

Estadío o grado 1- Intracanalicular

Estadío 2- En ángulo pontocerebeloso sin contacto pontino

Estadío 3- Contacto pontino pero sin desplazamiento

Estadío 4- Deformidad pontina y desplazamiento IV ventrículo

Koss I Koss II

Koss III Koss IV

Clasificacion de los Neurinomas

1. Aumentar la supervivencia

2. Mantener la calidad de vida

3. Disminuir recurrencias

4. Disminuir efectos secundarios del

tratamiento

5. Solucionar el problema.

200 pacientes consecutivos – Oct 2000 a Oct de 2003

Seguimiento 24 meses promedio (9-45 meses)

Resección total 98%

Resección subtotal 2%

Preservación anatómica del facial 98,5%

Función normal del nervio facial 51%

Seguimiento 1 año: HB de I ó II 81%

Preservación audición funcional global 51%

Recursos médicos necesarios para un buen tratamiento:

1. Conocimiento de la patología

2. Curva de aprendizaje

3. Tecnología

4. Criterios de actuación

Resección completa 97,7%

Resección parcial de manera

deliberada

2,1%

Recurrencia 0,8%

Mortalidad 1,1%

Hemiparesia 1%

Tetraparesia 0,1%

Parálisis de pares bajos 5,5%

Ataxia 0,2%

Samii & Mathies. Neurosurgery. Volume 40(4), April 1997

Resultados de microcirugía: 1000 pacientes

Preservación anatómica del nervio

coclear

68%

Preservación funcional del nervio

coclear

39,5%

Preservación anatómica del VII par: 93%

Función normal del nervio facial 51%

Compromiso facial: POP

House-Brackmann Grado 2

Grado 3

Grado 4

Grado 5

45%

13%

15%

6%

11% Samii & Mathies. Neurosurgery. Volume 40(4), April 1997

Resultados de microcirugía: 1000 pacientes

200 pacientes consecutivos – Oct 2000 a Oct de 2003

Seguimiento 24 meses promedio (9-45 meses)

Resección total 98%

Resección subtotal 2%

Preservación anatómica del facial 98,5%

Función normal del nervio facial 51%

Seguimiento 1 año: HB de I ó II 81%

Preservación audición funcional global 51%

¿Todos los pacientes se pueden operar?

Edad avanzada

Comorbilidades

Curva de aprendizaje

Tecnología disponible

Deseo del paciente

1. Tratar o no tratar: Si

a. Por crecimiento tumoral

b. Preservación de la audición

2. Como tratar: SRS

a. Tiene igual control tumoral

b. Mejor preservación del VII y VIII par

c. Menos morbilidad

(Depende del centro, curva de aprendizaje, disponibilidad tecnológica etc)

3. Pacientes jóvenes: Mejor SRS

4. Tumores gigantes:

a. Resección subtotal (monitorización electrofisiológica) + SRS

b. Hipofraccionamiento

Tratamiento combinado

5. Deseo del paciente

a. Preguntar e informar al paciente

III Ibero-Latin American Radiosurgery Congress VI Brazilian Radiosurgery Society Congress in

collaboration with ALATRO

Goiânia - Brazil

SAVE THE DATE! 2018

Nov 15-17th