“… RESISTENTE A POR LOS MENOS ISONIAZIDA Y

RIFAMPICINA…”

TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

TBC-MDR

Distribución Mundial de la TBC-MDR Distribución Mundial de la TBC-MDR

MUNDO INDUSTRIALIZADOMUNDO INDUSTRIALIZADOBaja MDRBaja MDR

AMERICA LATINAAMERICA LATINAModerada MDRModerada MDR

AFRICAAFRICA

Alta MDRAlta MDR

ESTE MEDIOESTE MEDIOMDR?MDR? ASIAASIA

Alta MDRAlta MDR

ANTERIOR URSSANTERIOR URSS

Alta MDRAlta MDR

Programa Global de TB de la OMSPrograma Global de TB de la OMS

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de transmisión de TB-MDR de un adulto infectado es igual para niños que para otros adultos.

La mayoría de los casos de TB- MDR en niños son de resistencia primaria.

Los niños pueden tener un riesgo menor de adquirir resistencia, debido a una carga bacilar reducida.

EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD SIGUIENDO A LA INFECCION

El riesgo es de por vida, pero esta concentrado en los primeros 02 años después de la infección(80%).

El % de infectados que van a desarrollar enfermedad varia (5% a 20%), pero en promedio es 10%.

Sutherland I et al(1982) The development of clinical tuberculosis following

infection with tubercle bacilli.Tubercle 255-268

Rx de paciente de 2.5 años

CASO CLINICO X DRCon el DX de TBCP XDR, en coordinación con

H. de Huaycan el 27/7/07 ingresa a esquema IND. con MOXI 100, ETHIO 150, CS 150, PAS 1.5,H 100,Z 250,AMIK 150. El 8-8-07 se conoce PS (Agar en placa) de muestra del 7-5-07 con (R) a K-CX-CM confirmándose la condición de XDR, primer caso de un lactante en el mundo.

Acude a evaluación el 6-11-07 y el 12-2-08, asintomático, ganancia ponderal , cumple DOTS PLUS, con buena tolerancia a drogas y con Bk(-) del 1 al 6 mes de tratamiento y con Cx (-) del 1 al 4 mes.

TRATAMIENTO DE LA TBC-MDR

☛ MEDICO FARMACOLOGICO DOTS-PLUS

☛ QUIRURGICO COMPLEMENTARIO

MANEJO SECUENCIAL DE LOS CASOS DE TBC-MDR

1. Identificación del paciente con TBC-MDR

2. Evaluación clínico-radiológica

3. Diseño de un esquema de retratamiento DOTS-PLUS: Empírico o Individualizado

4. Coordinación para que el tratamiento sea directamente observado

5. Seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo BK mensuales

6. Vigilancia de la eficacia del tratamiento

7. Diseño del esquema de retratamiento definitivo con el resultado de la PS (Tratamiento Individualizado)

8. Manejo agresivo de los efectos colaterales

9. Valoración de la necesidad o no de opciones coadyuvantes. Ej. Manejo Quirúrgico

10. Determinación de la duración del tratamiento

Factores de Riesgo asociados a TBC-MDR

Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o en tratamiento con fármacos de 2da. línea.

Tener alguna condición de inunosupresión:- VIH/SIDA- Diabetes Mellitus,- Corticoterapia crónica- Otros: cáncer, etc.

Tener recaída menor a 6 meses después de egresar como “curado” con el esquema Uno o Dos.

Tener TBC crónica multitratada. Ser Personal de Salud activo o cesante con menos

de dos años de cesantía. Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan

actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia.

Factores de Riesgo asociados a TBC-MDR

Ser interno o ex-interno de algún centro penitenciario. Ser trabajador de un establecimiento penal. Ser contacto de paciente fallecido con tuberculosis en

tratamiento. Haber recibido tratamiento previo particular y/o auto

administrado. Haber abandonado algún tratamiento antituberculoso. Haber sido hospitalizado por mas de 15 días y por

cualquier causa en los últimos dos años. Haber presentado alguna RAFA que obligó a modificar

la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir algún medicamento.

Ser contacto de paciente que fracaso a algún tratamiento antituberculoso.

TBC-MDR

Son dos los factores de riesgo más importantes:

1. Tratamiento incompleto, irregular, o inapropiado de TB activa.

2. Vivir en una comunidad con alta prevalencia de TB-MDR.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DOTS-PLUS

➽ ESTANDARIZADO

➽ EMPIRICO

➽ INDIVIDUALIZADO

ESQUEMA ESTANDARIZADOE-Z-Km-Cpx-Ethio-CS-PAS

Es un esquema normatizado.

Basado en la prevalencia de resistencia y en función del arsenal terapéutico disponible.

No se requiere disponer del resultado de la PS para su aplicación.

Dura por lo menos 18 meses.

Se reajusta con el resultado de la PS.

ESQUEMA ESTANDARIZADO

INDICACIONES

Fracaso aL Esquema Uno o Dos sin disponer de la PS.

Sospecha de fracaso al esquema Uno o Dos.

TBC activa, con antecedente de 2 tratamientos previos y sin disponer de la PS.

Contacto NT de TBC-MDR adquirida documentado.

ESQUEMA EMPIRICO

INDICACIONES

Contacto de TBC-MDR en tratamiento individualizado y sin disponer de la PS.

Fracaso al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS.

Abandono al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS.

Antecedente de haber sido tratado con fármacos de 2da. Línea.

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Se diseña según el resultado de la PS

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Estreptomicina

Kanamicina

Amikacina

Capreomicina

Ciprofloxacina

Ofloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacino

Ethionamida

Prothionamida

Cicloserina

PAS

Amoxicilina - A.Clavulánico

Rifabutina

Claritromicina

Clofazimina

Ethambutol

FARMACOS DE PRIMERA LÍNEA

FARMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

I N Y E C T A B L E S

DISEÑO DE UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO DOTS-PLUS

DISEÑO DE UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO DOTS-PLUS

PRINCIPIOS

o Incluir mínimo 5 medicamentos. Nunca agregar un sòlo fàrmaco.

o Indicar las dosis màximas de cada medicamento.o Incluir fármacos de 1ra. Línea si se considera o se confirma

que aún son sensibleso Incluir siempre una quinolona y un inyectable

(aminoglicósido o capreomicina)o No incluir fármacos con resistencia documentadao Duración del tratamiento: ☛ Del inyectable: hasta tener 6 cultivos BK (-)

mensuales consecutivos ☛ De todo el tratamiento : hasta tener de 18 a 24 cultivos

BK (-) post-conversión

DISEÑO DE UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO DOTS-PLUS

PRINCIPIOS

Ante la sospecha de resistencia o de amplificación deresistencia de algún medicamento, se deberá:

❶ Reemplazarlo por otro medicamento del mismo grupo que se considere sea sensible.

❷ Mantenerlo dentro del esquema hasta disponer del resultado de la Prueba de Sensibilidad, si no es posible reemplazarlo.

¡¡NO OLVIDAR!!

“ DETRÁS DE UN NIÑO CON TUBERCULOSIS HAY UN ADULTO QUE LO CONTAGIO”

( PROTEGELO!! )

¡ MUCHAS GRACIAS !