Tuberculosis infantil, tendencia, tasa de incidencia 217

TRABAJOS ORIGINALES

TUBERCULOSIS INFANTIL: ESTUDIO DE TENDENCIA EN LA REGION SANITARIA V DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES, AÑOS 2000-2014Dres. C. Chirico1, M. Sanjurjo1, S. Iribarren2, E. Zerbini3, M. Etchevarría1

1. Programa Control de la Tuberculosis Región Sanitaria V. Buenos Aires. Ar-gentina. 2. Columbia University, School of Nursing, USA. 3. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, Santa Fe, Argentina.Recibido: 06/06/2016 — Aceptado: 20/06/2016Correspondencia: Myriam Sanjurjo, myrsanjurjo@gmail.com Programa Control de la Tuberculosis, Región Sanitaria V, Hospital Cetrángolo, Italia 1750, 1602 Florida, Buenos Aires - Fax: +5411 4718-0939

RESUMENLa prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la Tuberculo-sis Infantil (TBI), no ha sido suficientemente reconocida como causa importante de enfermedad y muerte entre los 0 a 14 años. El objetivo del presente trabajo fue analizar la situación epidemiológica de la TBI en la Región Sanitaria V (RSV), provin-cia de Buenos Aires. Es un estudio observacional longitudinal, realizado entre el 1º de enero del 2000 y el 31 de diciembre de 2014. Se efectuó un análisis de tendencia sobre un total de 2.142 casos de Tuberculosis Infantil, calculada por regresión li-neal simple y expresada como variación anual promedio (VAP). Se analizó el número de casos notificados y tasas de inciden-cia (TI) por 100.000 habitantes de todas las formas de TBI, TBI pulmonar (TBIP) y TBIP confirmada por bacteriología. La TBP se estudió desagregada en dos grupos de edad: 0 a 4 y 5 a 14 años. Resultados: La tasa de incidencia de TBI y la tasa de inci-dencia de la TBIP presentaron una tendencia neta al descenso, con una declinación mayor al 5% y similar a la TBIP entre los 0 a 4 años y entre los 5 a 14 años. En cambio, la tasa de inci-dencia de la TBIP confirmada del total de los casos y en los dos subgrupos, la tendencia al descenso fue mínima y no resultó es-tadísticamente significativa. La TB se mantiene como un riesgo de salud en la RSV, con la mayor afectación en edades jóvenes, hecho que refleja la tendencia de una transmisión reciente y que se asocia cuando no se ha logrado controlar la enfermedad.

Palabras clave: tuberculosis infantil, tendencia, tasa de inciden-cia, Argentina.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 217 - 223.

ABSTRACTPrevention, diagnosis, and treatment of childhood tuberculosis (childhood TB) is underrecognized as an important cause of disease and death between 0 and 14 years of age. The aim of this study was to analyze the epidemiological situation of childhood TB in the Public Health Region V (PHRV), the province of Buenos Aires. In a longitudinal, observational study conducted between January 1, 2000 and December, 2014.A trend analysis was performed in a total of 2,142 cases of childhood TB, calculated by simple linear regression and expressed as average annual rate (AAR). The number of reported cases and incidence rate (IR) were calculated per 100,000 inhabitants of all forms of childhood TB, childhood lung TB, and childhood lung TB confirmed by bacteriological tests. Lung TB was assessed according to age group: 0 to 4 and 5 to 14 years. Results: IR of childhood TB and IR of childhood lung TB showed a net downward trend, with a greater than 5% decrease and similar to childhood lung TB between children between 0 and 4 years and those between 5 and 14 years of age. However, the IR of confirmed childhood lung TB of the total of cases and in the two subgroups showed a minimal downward trend and was not statistically significant. TB remains a health risk in PHRV, with a higher incidence in children, reflecting a trend of recent transmission and associated with a lack of disease control.

Key words: Childhood tuberculosis, trend, incidence rate, Argentina.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 217 - 223.

INTRODUCCIONLa magnitud del problema de la tuberculosis

infantil (TBI), ha sido subestimada durante déca-das, sin conocerse su carga real y siendo ignorada como causa importante de enfermedad y muerte entre los 0 a 14 años. En el año 2014, cuando la

TO Tuberculosis set 2016.indd 217 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

218 Medicina Infantil Vol. XXIII N° 3 Septiembre 2016

Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó 9,6 millones de casos, con una incidencia de 1 mi-llón en menores de 15 años, los países reportaron 359.000 casos de TBI. La mayoría fueron menores de 5 años, siendo la localización pulmonar la for-ma más común de presentación de la enfermedad (70%-80%)1-5.

La exposición reciente a un adulto con tubercu-losis pulmonar (TBP) baciloscopía positiva, es la señal más segura de la TB en los más pequeños, reflejando la falta de diagnóstico en estos casos6.

La capacidad del individuo en frenar la multi-plicación del Mycobacterium tuberculosis, no es constante durante toda la vida, dependiendo de la relación entre el estado inmunológico y de la inte-racción con otras variables: edad de la infección, estado nutricional, pobreza, embarazo y otras co-morbilidades, determinantes de la enfermedad de igual modo que el antecedente del contacto con el foco contagiante6,7.

La edad es uno de los indicadores más signifi-cativos, es mayor el riesgo de TB activa en los me-nores de 2 años, con desarrollo de una enfermedad diseminada en un breve plazo8,9.

En la malnutrición, la TB es una enfermedad caquectizante, “wasting diseases”, que altera la respuesta al tratamiento y el índice de mortalidad asociada7.

La TB prospera en condiciones de pobreza, fac-tor que hace más vulnerables a las personas en el progreso a enfermedad10.

Además, la TB es una de las cinco principales causas de muerte en mujeres entre los 20 y los 59 años. Mata más mujeres que todas las causas de mortalidad materna combinadas. En 2014, se estimaron 3,2 millones de casos nuevos, 480.000 muertes, con 6 veces más riesgo de muerte peri-natal, el doble de riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. La coexistencia con el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH) representa un 300% más riesgo de mortalidad materna e infantil y es otro determinante grave en el desarrollo de la TB1,5,11,12.

La TB multirresistente (TB-MDR), resistencia si-multánea a isoniazida (H) y rifampicina (R) y la TB extremadamente resistente (TB-XDR), al menos a H, R, un aminoglucósido (kanamicina – amikacina) o capreomicina y cualquier fluoroquinolona, es otro tema preocupante en los niños, que tampoco, ha sido cuantificado13.

En la Argentina, la TB permanece como un tema prioritario de salud. En 2014, entre los casos nuevos y recaídas, el 9,2% de los casos notifica-dos al Programa Nacional de Control de Tubercu-losis (PCTB) (886/9.605) ocurrió en niños: 35,4% (314/886) en el grupo de 0 a 4 años, confirmados 7,9% (25/314); 64,6% (572/886) de 5 a 14 años, confirmados 21,0% (120/572). En la Provincia de Buenos Aires (PBA), 9,9% (454/4.547) entre los 0

a 14 años: 35,0% (159/454) de 0 a 4 años, confir-mados 13,8% (22/159) y 64,9% (295/454) de 5 a 14 años, confirmados 22,7% (67/295)14.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar la situación epidemiológica de la TBI en la Región Sa-nitaria V (RSV) de la PBA. Se analizaron la magni-tud y tendencia de la tasa de incidencia (TI) y los resultados de la evaluación del tratamiento.

MATERIAL Y METODOSDiseño

Estudio observacional, longitudinal.

PoblaciónLos datos epidemiológicos, bacteriológicos y

clínicos fueron recolectados de un total de 19.718 pacientes. El período de estudio fue entre el 1º de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2014. Co-rrespondían a la notificación de casos de TB y a los resultados de la evaluación de tratamiento que se obtuvieron de una fuente secundaria, como es la base de datos que contiene las notificaciones obligatorias al Programa Nacional de Control de Tuberculosis de la RSV, a su vez elevadas al Pro-grama Nacional.

La RSV, zona norte de la PBA, está confor-mada por trece municipios, con una población de 3.121.892 habitantes, según el censo del año 2010. Comprende los municipios de Campana, Escobar, Exaltación de la Cruz, General San Martín, Malvinas Argentinas, José C. Paz, Pilar, San Fernando, San Isidro, San Miguel, Tigre, Vicente López y Zárate.

MétodoLos indicadores analizados fueron:Notificación del total casos de TBI, TBIP, TBI

extrapulmonar, TBIP y TBI extrapulmonar confirma-das bacteriológicamente, expresados en números y tasas por 100.000 habitantes. Los casos de TBIP se desagregaron en dos subgrupos, de 0 a 4 y de 5 a 14 años. Las tendencias fueron calculadas para todo el período de estudio y para las variables pul-monares.

También se evaluaron los resultados del trata-miento.

La tendencia de la tasa de incidencia (TI) en la RSV fue calculada por la variación anual promedio (VAP). La VAP es el coeficiente de regresión lineal del logaritmo de la tasa de notificación expresada como variación anual (%). Se utiliza para conocer la tendencia de una enfermedad en una población a lo largo del tiempo. Se consideró un intervalo de confianza (IC) del 95%. Si el IC incluye al 0, no se pueden extraer conclusiones y su valor no es estadísticamente significativo. Una VAP con signo negativo significa descenso y un valor inferior a -5% corresponde a un índice de alarma (IA) que deberá evaluarse junto a otros IA15.

TO Tuberculosis set 2016.indd 218 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

Tuberculosis infantil, tendencia, tasa de incidencia 219

Los índices de alarma señalan un suceso que ocurre en una población y que no debería suceder. En TB son IA: a) casos de meningitis tuberculosa en el grupo de edad de 0 a 4 años, b) número de casos bacilíferos en menores de 30 años, c) muertes por tuberculosis en menores de 30 años, d) aumento de la TB-MDR, e) casos y muertes por meningitis tuberculosa en menores de 30 años f) asociación TB-VIH/SIDA15.

La TBP confirmada es la demostración del M. tuberculosis por alguna de las técnicas básicas mi-crobiológicas como la baciloscopía, el cultivo o el Xpert MTB / RIF a partir de una muestra pulmonar16.

Un caso de TB clínicamente diagnosticado es aquel que no cumple con los criterios para la con-firmación bacteriológica, pero que ha sido diagnos-ticado con TB activa16.

Se brindan algunas definiciones útiles:Curado: paciente con TB pulmonar con bacte-

riología confirmada al inicio del tratamiento, con baciloscopía o cultivo negativo en el último mes de tratamiento16.

Tratamiento completo: paciente que terminó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin constancia de baciloscopía o cultivo en el último mes de tratamiento16.

Fallecido: paciente con TB que muere por cual-quier razón antes de comenzar o durante el curso del tratamiento16.

Pérdida en el seguimiento: paciente que no inició tratamiento o lo interrumpió durante 2 meses consecutivos o más16.

No evaluados: casos en que el resultado del tratamiento se desconoce en la unidad que los re-porta16.

Tratamiento exitoso: incluye a los pacientes curados y con tratamiento completo16.

Evaluación del tratamiento por análisis de cohorte: se refiere al grupo de enfermos con ca-racterísticas comunes que iniciaron tratamiento en un período de tiempo y han tenido la oportunidad de terminarlo. Las características de esta cohorte, su seguimiento y los resultados es que han sucedido todos en el pasado17.

Para el registro y reporte de los casos de TB comprendidos entre los 0 a 14 años, la OMS reco-mienda dividirlos en 2 grupos etáreos, 0 a 4 y 5 a 14 años16.

Análisis estadísticoSe utilizaron los programas Epi Info 7 Versión

7.1.4.0 y el software Excel 7.0.

RESULTADOS1. Análisis de la morbilidad en los menores de 15 años

En la Tabla 1 se presentan la tasa de inciden-cia (TI) de la TBI, casos pulmonares y pulmonares

confirmados del total casos de 0-14 años y en los subgrupos de 0-4 y 5-14 años.

En la Figura 1 se muestran la TI de la TBIP con-firmadas del grupos de 0 a 14 en relación al grupo de 15 a 29 años.

Durante los años 2000 a 2014, se notificaron un total de 2.142 casos de TBI, 10,9% del total de la RSV (2.142/19.718). El 92,3% de los ca-sos (1978/2142) fueron TBIP, confirmadas 19,8% (391/1.978). Con localización extrapulmonar se registraron 164 casos, 7,7% (164/2.142) del total en este grupo y confirmados 28,1% (46/164). La tercera parte de estos casos tuvieron localización pleural, 31,1% (51/164), 49,0% confirmadas (25/51) y TB meníngea el 11,6% (19/164), confirmadas 9/19.

La notificación de casos de TBIP, como así también, TI de la TBIP, tuvieron un descenso de 60,0% y 50,0% respectivamente (280 casos con TI 28,4/100.000 habitantes en el año 2000 a 112 ca-sos, TI 14,2/100.000 habitantes en 2014). Los casos confirmados, se redujeron 3,3%, con incremento de 19,4% en la TI (30 casos con 3,1/100.000 habi-tantes en el año 2000 y 29 casos con 3,7/100.000 habitantes en 2014) (Tabla 1).

La notificación de casos de la TBI extrapulmonar descendió 11,1% mientras que TI se incrementó 22,2% (9 casos con TI 0,9/100.000 habitantes en el 2000 a 8 casos con TI 1,1/100.000 habitantes en el 2014).

2. Análisis de la TBIP en el subgrupo de 0 - 4 años

Se notificaron 33,0% (653/1.978) de los casos de TBIP en este grupo, 8,7% (57/653) confirmados. La notificación de casos de TBIP y la TI, presen-taron descenso 51,6% y 47,9% respectivamente (93 casos con TI 32,8/100.000 habitantes en el año 2000 a 45 casos con TI 17,1/100.000 habitantes en el 2014). En el análisis de la TBIP confirmada, la notificación de casos y la TI mostraron ascensos de 300% y 309% respectivamente (3 casos con TI 1,1/100.000 habitantes en el 2000 a 12 casos con TI 4,5/100.000 habitantes en el 2014) (Figura 2).

3. Análisis de la TBIP en el subgrupo de 5 - 14 años

Se notificaron 67,0% (1.325/1.978) del total de los TBIP, confirmados 25,2% (334/1.325). La no-tificación de casos de TBIP y la TI con descenso 64,2% y 51,9% respectivamente (187 casos con TI 26,6/100.000 habitantes en 2000 a 67 casos con TI 12,8/100.000 habitantes en 2014). La TI de la TBIP confirmada, presentó descenso de 17,9% (TI 3,9 /100.000 habitantes en 2000 a TI 3,2 /100.000 habitantes en 2014) (Figura 2).

4. Variación Anual PromedioLas variación anual promedio (VAP) y sus IC

95% fueron los siguientes:

TO Tuberculosis set 2016.indd 219 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

220 Medicina Infantil Vol. XXIII N° 3 Septiembre 2016

TABLA 1: INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS INFANTIL DE LA REGION SANITARIA V (RSV). PROVINCIA DE BUENOS AIRES (PBA). AÑOS 2000 - 2014: TASAS DE MORBILIDAD POR 100.000 HABITANTES.

Años Total de casos 0- 14 años

Pulmonares 0- 14 años

Pulmonares Confirmados

0- 14 años

Pulmonares 0- 4 años

Pulmonares confirmados

0- 4 años

Pulmonares 5- 14 años

Pulmonares confirmados

5- 14 años

2000 29,3 28,4 3,1 32,8 1,1 26,6 3,9

2001 22,7 21,5 2,2 24,5 1,1 19,9 2,9

2002 23,2 22,3 2,6 20,1 0,7 23,5 3,6

2003 27,1 25,7 3,8 23,4 1,7 26,9 4,9

2004 19,5 18,3 2,9 16,8 1,3 19,1 3,7

2005 16,5 15,1 3,7 12,7 0,3 16,2 5,5

2006 10,5 9,2 1,8 7,7 0,7 10,1 2,5

2007 10,8 9,8 2,6 7,3 0,7 11,1 3,5

2008 15,9 14,4 4,4 11,9 0,9 15,7 6,3

2009 13,1 11,4 3,6 12,7 1,5 10,7 4,7

2010 11,3 9,6 2,8 11,8 1,9 8,6 3,2

2011 13,3 11,7 3,6 13,6 1,5 10,7 4,6

2012 11,9 10,7 3,7 7,9 1,1 12,1 4,9

2013 9,9 8,4 2,1 8,7 1,5 8,2 2,3

2014 15,2 14,2 3,7 17,1 4,5 12,8 3,2

Tasa de incidencia de TBI: casos de TB en menores de 15 años/población de menores de 15 años estimada a mitad de período por 100.000 habitantes.Tasa de incidencia de TBIP y TBIP confirmada: 0-4 y 5-14 años/población de menores de 0-4 y 5-14 respectivamente estimada a mitad de período por 100.000 habitantes.

454035302520151050

Años

Tasa

s por

100

000

hab

itant

es

Pulmonaresconfirmados 15- 29 años

Pulmonaresconfirmados 0- 14 años

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Figura 1: Incidencia de tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente según grupo de 0-14 y 15-29 años. Región Sanitaria V. Años 2000 - 2014. Tasas por 100.000 habitantes.

TO Tuberculosis set 2016.indd 220 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

Tuberculosis infantil, tendencia, tasa de incidencia 221

En el total de casos de TBI y para todo el perío-do de estudio, la VAP fue -6,04% (-3,18; -8,81); para la TBIP fue de -6,68% (-3,53; -9,73), mientras que en la TBIP confirmada fue +1,16% (-2,20; +4,65) (Tabla 2).

Los casos de TBIP en el subgrupo de 0 a 4 años presentó descenso de -6,31% (-1,79; -10,6); en la TBIP confirmada la VAP fue +6,67% (-0,64; +14,52).

En el subgrupo de 5 a 14 años, la TBIP ex-perimentó un descenso de -6,96% (-4,04; -9,81) y en la TBIP confirmada la VAP fue -0,47% (+3,46; -4,24%) Tabla 2.

5. Evaluación del tratamientoEn la RSV se atendió un total de 16.920 ca-

sos de TB durante los años 2000 a 2014. El 11,2%

(1.902/16.920) fueron en menores de 15 años. Fue-ron evaluados el 93,9% (1.787/1.902) de los casos de TBI. Sin evaluar el 6,1% (115/1.902).

La tasa de éxito del total de casos evaluados fue de 82,8% (1.479/1.787), con pérdida en el segui-miento de 16,7% (299/1.787). Los casos fallecidos representaron el 0,5% (9/1.787). Hubo 19 formas meníngeas, 5/19 fallecieron y 4 de esos 5 casos eran menores de 1 año. El resto de las muertes correspondieron a 3 TBIP de 1, 4 y 13 años y 1 digestiva en un paciente de 7 años de edad.

De acuerdo a los datos de vigilancia sobre re-sistencia a los fármacos, el 0,5% (107/19.718) del total de los casos notificados en la RSV presentaron TB-MDR (2 fueron casos en menores de 15 años, ambos curados).

Figura 2: Incidencia de tuberculosis infantil pulmonar y pulmonar confirmada bacteriológicamente según subgrupos de 0-4 y 5-14 años. Región Sanitaria V. Años 2000 - 2014. Tasas por 100.000 habitantes.

0

5

10

15

20

25

30

35

Años

Tasa

s por

100

000

hab

itant

es Pulmonares0 ‐ 4 Años

Pulmonares5 ‐ 14 Años

Pulmonaresconfirmados 0 ‐ 4 Años

Pulmonaresconfirmados 5 ‐ 14 Años2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

TABLA 2: VARIACION ANUAL PROMEDIO (VAP) DE LA TASA DE NOTIFICACION DE TODAS LAS FORMAS DE TUBERCU-LOSIS INFANTIL, CASOS PULMONARES, PULMONARES CONFIRMADOS TOTALES Y DESAGREGADOS EN 2 GRUPOS DE EDAD. REGION SANITARIA V. AÑOS 2000 - 2014.

Variables N° total de casos VAP IC 95%

Total casos 0 - 14 años 2142 -6,04 (-3,18; -8,81)

Casos pulmonares 0 -14 años 1978 -6,68 (-3,53; -9,73)

Casos pulmonares Confirmados 0 - 14 años 391 +1,16 (+4,65; -2,20)

Casos pulmonares 0 - 4 años 653 -6,31 (-1,79; -10,6)

Casos pulmonares confirmados 0 - 4 años 57 +6,67 (+14,52; -0,64)

Casos pulmonares 5 - 14 años 1325 -6,96 (-4,04; -9,81)

Casos pulmones confirmados 5 - 14 años 334 -0,47 (+3,46; -4.24)

VAP: coeficiente de regresión lineal del logaritmo de la tasa de notificación expresada como variación anual (%), con un intervalo de confianza (IC) del 95%. VAP con signo negativo significa descenso y un valor inferior a -5% corresponde a un indicador de alarma.

TO Tuberculosis set 2016.indd 221 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

222 Medicina Infantil Vol. XXIII N° 3 Septiembre 2016

DISCUSIONLa prevención, el diagnóstico y el tratamiento

de la TBI, no ha sido reconocida por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Su escasa contribución en la detención de la propagación de la enfermedad, ha hecho que su importancia quedara relegada a estudios epidemiológicos. No obstante, en los últimos años su interés se ha modificado y por primera vez en 2012, la OMS incluyó en su informe anual las estimaciones de la TB en los ni-ños y se orientó a acciones claves en el abordaje de la TBI18.

El estudio de la magnitud y la tendencia de la tasa de incidencia, expresada como variación anual promedio, nos permitió conocer la situación epide-miológica de la TBI en la RSV.

En nuestro trabajo, los casos de TBI con predo-minio en la localización pulmonar, coincidieron con los resultados globales de Marais y col., quienes estimaron que los menores de 15 años representa-ban al 11% de la carga de morbilidad. Sin embargo, difieren de los datos de un estudio realizado en la Unión Europea entre los años 2000 y 2009 que arrojan un valor de 4,3%4,19,20.

Diversos factores hacen complejo el diagnóstico de la TBI: presencia de una enfermedad paucibaci-lar, síntomas inespecíficos, diferente interpretación en la lectura de las radiografías de tórax, además, de no contar con una prueba microbiológica están-dar y de presentar una baja confirmación bacterio-lógica (10% a 15%)6,20,21.

En el período de estudio, la TI de TBI y la TI de la TBIP en el total de los casos, presentaron tenden-cia neta al descenso de acuerdo a los valores de la VAP, que fue mayor al global de la RSV (-2,67%).

Igual comportamiento presentaron las TBIP en los subgrupos de 0 a 4 y 5 a 14 años, con descen-sos similares al total de casos de TBI.

Por el contrario, la VAP de la tasa de incidencia de la TBIP confirmada del total de los casos y en los dos subgrupos, la tendencia al descenso fue mínima y no resultó estadísticamente significativa. El análisis de la morbilidad en el subgrupo de 0 a 4 años, es un indicador epidemiológico y operati-vo de importancia, en el que sucedieron la tercera parte del total de los casos de TBI y con el mayor ascenso como lo mostraron los valores de la VAP.

Los diferentes comportamientos de las tenden-cias de la TI de la TBIP y de la TBIP confirmada pueden atribuirse a múltiples causas. En estudios realizados en la etapa anterior a la introducción de la medicación antituberculosa, el 80% de los niños infectados menores de 2 años, tenía el antecedente de un contacto familiar, con posibilidad de enferme-dad pulmonar en el 30% a 40% y 10% a 20% más, en la evolución a formas graves. Entre los 2 a 5 años este riesgo disminuía, con su nivel más bajo durante los 5 a 10 años de edad. La adolescencia,

en cambio, se asoció con un riesgo más elevado de enfermedad tipo del adulto 6,8,9. La exposición con contactos en el hogar, puede ser una de las razones por la cual los niños más pequeños en nuestro estu-dio tuvieron el riesgo más elevado en el desarrollo de la enfermedad.

Otras causas pueden deberse a la identifica-ción tardía de casos de TBP bacilíferos, fallas en el estudio de los contactos, desconocimiento de la enfermedad por parte del personal de salud, servi-cios de salud no accesibles o porque las familias de los menores no percibían los síntomas.

Revisiones sistemáticas de estudios publicados, mostraron que entre el 3,5% y el 5,5% de todos los contactos cercanos de una persona con TBP y ba-ciloscopía positiva, tenían TB activa en el momento de la evaluación inicial. En menores de 5 años ese porcentaje fue del 9,6%22.

Pero también, pueden expresar mejoras en la red regional de laboratorios, con centros de tomas de muestras y hospitales locales que realizan técnicas básicas como la baciloscopía, más un laboratorio de mayor complejidad para el diagnóstico diferencial. Si bien, el poder reafirmar el diagnóstico es una buena práctica, siempre los casos de TBI, que se infectaron y enfermaron rápidamente, demuestran la severidad en su ocurrencia, por su exposición a casos infecciosos no detectados ni curados23.

En un análisis previo en la RSV, la mayor afec-tación de la TBP confirmada, se produjo en los más jóvenes, principalmente entre los 15 a 29 años, reflejando la tendencia actual del riesgo de infec-ción. Sequeira y col., concluyeron que persisten condiciones para la producción de nuevos casos por nuevas infecciones, que se asocian cuando no se ha logrado controlar la transmisión. Por lo tanto, la presencia de casos de TBI es un criterio de priori-dad, para su inclusión en la vigilancia centinela de una transmisión en curso23,24,25.

La investigación de contactos que permite la identificación temprana de los casos, la disminución de la severidad y reducción de la transmisión de la enfermedad, sigue siendo de primordial importancia. A pesar de todos estos beneficios, aún no se ha logrado que el control de los contactos se realice en forma rutinaria22.

En la evaluación del tratamiento por análisis de cohortes, la tasa de curación fue inferior a la meta del 90%. Barreras de acceso geográficas y econó-micas, estructuras de salud distantes o gastos que no pueden afrontar las familias de los pacientes, podrían explicar la alta proporción de casos con pér-dida de seguimiento. Pero lo más significativo sobre lo cual se debe reflexionar, son las fallas que están ligadas a la organización del tratamiento en los ser-vicios de salud, para poder mejorar la adherencia a la supervisión del tratamiento y así garantizar la curación de los casos. Además, se debería advertir

TO Tuberculosis set 2016.indd 222 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar

Tuberculosis infantil, tendencia, tasa de incidencia 223

a los padres u otros familiares, sobre la importancia de completar el tratamiento26.

La mortalidad se relacionó con la infección pri-maria en el primer año de vida, con formas graves como la meningitis y la neumonía. Esta última es una de la causas de mortalidad en niños pequeños en ambientes endémicos8,27.

Centrando la atención en los niños, la hoja de ruta hacia un futuro libre de TB para niños y adoles-centes, indica las acciones prioritarias de abordaje que conduzcan a mejorar la prevención y el manejo de la TBI y finalmente hacia la eliminación de las muertes (cero muertes)28.

La falta de publicaciones de casos de TB-MDR pediátricos, donde han sido reportados casos entre los adultos, pone de manifiesto el subdiagnóstico en los niños. En un estudio realizado en 184 países, solo en 78 (42%) reportaron casos de TBI. Recien-tes estimaciones sugieren que 600.000 contactos infantiles en todo el mundo, deberían ser investiga-dos por el riesgo de exposición a la TB-MDR y que entre 30.000 a 50.000 casos requieren tratamiento. Datos de la Argentina del año 2014, con 101 casos notificados de TB-MDR, valor inferior a los 360 ca-sos estimados por la OMS, condicen con la falta de reconocimiento de esta forma de enfermedad entre los diagnósticos de TB2,5,14,29.

Surge del estudio que la mayor rentabilidad para mejorar los resultados en salud, es la detección de contactos convivientes familiares, especialmente los menores de 5 años y la necesidad de trabajar e integrar a referentes pediátricos en las acciones de los Programas Nacionales de Control de la TB. Su inclusión se centra en poder analizar y lograr el mayor entendimiento de la situación epidemiológica de la TB, con el fortalecimiento de las estrategias de control vigentes, unificación de criterios en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBI, además, de orientarse en investigaciones y con el enfoque basado en la comunidad.

Conflictos de interesesNinguno por declarar.

REFERENCIAS1. World Health Organization. Stop TB Partnership. Combanting tuber-

culosis in children. Towards Zero Deaths. Ginebra 2010. WHO/HTM/STB/2010.2.

2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2014. Gine-bra 2014. WHO/HTM/TB/2014.08.

3. Joshi B, Chinnakali P, Shrestha A, Das M, et al. Impacto of intensified case – finding strategies on childhood TB registration in Nepal. PHA 2015; 2: 93-98.

4. Perez- Velez C, Marais B. Tuberculosis in children. N Engl J Med 2012; 367: 348-61.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2015. Gine-bra 2015. WHO/HTM/TB/2015.22

6. Zar H. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in children - what´s new? S Afr Med J. 2007; 97:983-5.

7. Fernández A. Nutrición e infección. TIPs Temas de Infectología Pe-diátrica. Programa de Actualización. Buenos Aires, 2010. Módulo 3: 7-22.

8. Marais B, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, et al. The clinical epi-demiology of childhood pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the pre- chemoterapy era. Int J Tuberc Lung Dis, 2004; 8: 278-85.

9. Seddon JA, Shingadia D. Epidemiology and disease burden of tuber-culosis in children: a global perspective. Infect Drug Resist, 2014.

10. World Health Organization. Adressing poverty in TB control. Options for National TB Control Programmes. Washington, DC 2005. WHO/HTM/TB/2005.352.

11. Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: a review. J Pregnan-cy, 2012: 379271.

12. World Health Organization. Tuberculosis in women. Ginebra 2014.13. Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, et al. Incidence of multi-

drug-resistant disease in children: systematic review and global esti-mates. Lancet Respir Med, 2014; 383:1572-79.

14. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (AN-LIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Notificación de casos de tuberculosis en la República Argentina, período 1985-2014. PRO.TB.DOC.TEC.01/16 - INER-ANLIS-MSAL.

15. Chirico C, Kuriger A, Etchevarria M. et al. Tuberculosis en la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires. Análisis de su tendencia entre 1984 y 1996. Medicina (B. Aires) 1999; 59: 332- 8.

16. World Health Organization 2013. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013 revisión. WHO/htm/tb/2013.2. Geneva: World Health Organization 2013. ISBN 978 92 4 150534 5 (NLM classifica-tion: WF 360).

17. Chirico C, Kuriger A, Etchevarria M, Casamajor L. et al. Evaluación del tratamiento antituberculoso en la zona norte del conurbano bo-naerense. Medicina (B. Aires) 2007; 67: 131- 5.

18. World Health Organization. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Childhood TB: Training Toolkit. Epidemiology of childhood TB. Módulo 1. WHO/HTM/TB/2014.14. Ginebra 2014.

19. Sandgren A, Hollo V, Quinten C, Manissero D. Childhood tuberculosis in the European Union/European Economic Area, 2000 to 2009. Euro Surveill. 2011; 16:12. Suiza, 2011.

20. Marais BJ. Performing TB Research in Children- Issues to Consider. Indians Pediatrics, 2008; 45:17.

21. Graham SM, Ahmed T, Amanullah F, Browning R. et al. Evaluation of Tuberculosis Diagnostics in Children: 1. Proposed Clinical Case Definitions for Classification of Intrathoracic Tuberculosis Disease. Consensus From an Expert Panel. J Infect Dis, 2012; 205:199–208.

22. World Health Organization 2012. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious in low-and middle-income coun-tries. WHO/HTM/TB/2012.9

23. Chirico C, Sanjurjo M, Etchevarria M. Zerbini E. et al. Tendencia de la tuberculosis en la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires, Años 2000-2011. Medicina (Buenos Aires), 2015; 75: 147-54.

24. Sequeira MD, Imaz S, Barrera L. Poggio G. et al. Diagnóstico de La Tuberculosis Infantil em Provincias de Argentina. Medicina (Buenos Aires), 2000; 60: 170- 78.

25. Cruz Anleu ID, Velásquez Serratos JR. Tuberculosis infantil. ¿Cómo diagnosticarla? Arch Argent Pediatr 2012; 110:144-51.

26. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis pro-grammes on the management of tuberculosis in children. Second edition. WHO/HTM/TB/2014.03. Ginebra 2014.

27. Oliwa JN, Karumbi JM, Marais BJ. Madhi SA. et al. Tuberculosis as a cause or comorbidity of childhood pneumonia in tuberculosis-ende-mic areas: a systematic review. Lancet Respir Med, 2015; 3: 235- 43.

28. Organización Mundial de la Salud. UNICEF. Center for diseases con-trol (U.S.). International Union Against TB and Lung Diseases. Stop TB Partnership. USAID. Hoja de ruta para abordar la TB infantile. WHO/HTM/TB/2013.12

29. Yuen CM, Rodriguez CA, Keshavjee S. Becerra MC. Map the gap: Messing children with drug- resistant tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Health solutions for the poor. The Union, 2015. PHA 2015; 5: 45–58.

TO Tuberculosis set 2016.indd 223 12/09/16 05:44

http://www.medicinainfantil.org.ar