¿Qué es la tuberculosis-TBC?

Mínimo 5cc de flema.

DIAGNOSTICO DE TBC

Examen médico

Prueba de PPD o prueba de tuberculina

Radiografía de tórax Baciloscopia

NORMA TECNICA DE SALUD PARA

ATENCION INTEGRAL DE

PERSONAS AFECTADAS

POR TBC

DEFINICIONES OPERATIVAS

CASO PROBABLE DE TUBERCULOSIS: Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. (incluye síntomas respiratorios)

CASO DE TUBERCULOSIS: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar Tto anti tuberculosis.

CASO DE TUBERCULOSIS SEGÚN LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD

TUBERCULOSIS PULMONAR:Persona a quien se le dx tbc con compromiso del parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica (bacilos copia, cultivo o prueba molecular).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:Persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones. El dx se basa en cultivo, prueba molecular+, evidencia histopatología y clínica.

*Compromiso Pulmonar + Compromiso extra pulmonar.

CONSIDERACIONES:

TBC PULMONAR*TB Miliar

TBC EXTRA

PULMONAR

Afección Pleural o Ganglionar intra torácica, sin anormalidades radiográficas en parénquima pulmonar.

TBC INFANTIL:Menor de 15 años con Dx de TB pulmonar o extra pulmonar en el que se inicia tratamiento anti-tuberculosis.

TB I.CONFIRMADA:Con estudio bacteriológico positivo o muestra de tejido histológico compatible de TB.

TB I.PROVABLE: Con 3 o más criterios.1) Sint: fiebre, tos, perdida de peso.2) Exposición a una caso de TB

infecciosa activa.3) PPD positva.4) Hallazgos en Rx tórax compatibles

con TB activa.5) Evidencia de otros exámenes de

apoyo al Dx.

TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)

Tuberculosis latente

Personas de 15 años a mas = isionacida es de 5 mg/kg/dia

(300 mg/dia) L-D por 6 meses

VIH será de 12 meses + administración de 50 mg/dia de

piridoxina

Menores de 15 años contacto de caso índice con TBC pulmonar

Personas 5 – 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm

Personas con VIH Conversión reciente

CONVERSION Y REVERSION BACTERIOLOGIA

CONVERSION: Cuando se tienen 2 cultivos negativos consecutivos con intervalo de 30 días, después de un cultivo positivo.

REVERSION: Cuando luego de una conversión inicial, vuelve a presentar 2 cultivos positivos consecutivos tomados con intervalo de 30 días.

30 días 30 días

11

22

CONDICION DE INGRESO SEGÚN ANTECENDENTE DE TRATAMIENTO

CASO NUEVO:Pcte con DX TBC que nunca ha recibido Tto antim tuberculosis o que lo ha recibido por menos de 30 días consecutivos o 25 dosis continuas.

CASO ANTES TRATADO:Pcte con Dx TBC con antecedente de haber recibido Tto por 30 dias a más.

RECAIDA: Paciente que presenta otro episodio de TB diagnosticado después de haber sido dado de alta como curado o como tratamiento terminado.

CASO ANTES TRATADO:

ABANDONO RECUPERADO: Pcte que no concurrió a recibir tratamiento por mas de 30 días consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente por el EESS para reiniciar Tto desde la primera dosis.

FRACASO: Pct que ingresa a un nuevo Tto luego de haber sido declarado como fracaso terapéutico de un esquema con medicamentos de 1ra o 2da línea.

ESTUDIO DE CONTACTOS

CASO INDICE: es la persona que ha sido Dx de TB.

CONTACTO: persona que tiene o ha tenido exposición con un caso índice diagnosticado de tuberculosis en los 3 meses previos al diagnostico. Pueden ser:•Personas que comparten o compartieron el mismo domicilio con el caso índice con TB.• Personas que no comparten el domicilio del caso índice, pero que frecuentaron el mismo espacio: vecinos, parejas, compañeros de estudio o trabajo, entre otros.CONTACTO CENSADO: es el contacto registrado en la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos.CONTACTO EXAMINADO: es el contacto censado que ha sido estudiado mediante alguno de los siguientes procedimientos para descartar TB: examen clínico, rayos X, PPD, y si es sintomático respiratorio: bacilos copias y cultivos de esputo.CONTACTO CONTROLADO: es el contacto que ha cumplido con todos los controles programados; para los casos de contactos de TB sensible se consideran 3 controles y en TB resistente se considera 6 controles.

DERIVACION Y TRASFERENCIA

DERIVACION: proceso por el cual un paciente diagnosticado de TB en un EESS y que reside en otra jurisdicción, es referido al EESS mas cercano a su domicilio para continuar su tratamiento. La notificación del caso es realizada por el EESS que recibe al paciente.TRANSFERENCIA: proceso por el cual un paciente diagnosticado de TB en el EESS de su jurisdicción, solicita ser trasladado a otro EESS. La notificación del caso es realizada por el EESS que transfirió al paciente.

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

Persona que presenta tos con o sin flema por 15 días o mas.

SR ESPERADO : Numero de SR que se espera identificaren un periodo determinado en un establecimiento de salud. Se espera identificar 5 SR por cada 100 atenciones prestadas en el establecimiento de salud en mayores de 15 años.

SR EXAMINADO : Es el SRI en el que se ha obtenido al menos un resultado de baciloscopia de diagnostico.

SR EXAMINADO CON BACILOSCOPIA POSITIVA: Es el SREx con resultado de baciloscopia positiva.

TUBERCULOSIS LATENTE: Estado en el que se documenta infección por M. tuberculosis a través de la prueba de tuberculina o PPD, sin evidencia de enfermedad activa.

SR IDENTIFICADO: Es el SR debidamente registrado en el Libro de Registro de SR.

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE LA TUBERCULOSIS

BACILOSCOPIA DIRECTA:De la muestra de esputo y de otras muestras extra pulmonares debe ser procesada por el método Ziehi-Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

RESULTADOS DEL EXAMEN MICROSCOPICO

INFORME DE RESULTADOS DE BACILOSCOPIA

No se observan bacilos acido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos

observados.

NEGATIVO (-)

Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos

observados (paucibacilar)*

Numero exacto de bacilos en 100 campos.

Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados

(10-99 bacilos en 100 campos)

POSITICO (+)

De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos

observados.

POSITIVO (++)

Mas de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos

observados.

POSITIVO(+++)

CULTIVO DE MICOBACTERIAS:

Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes:

a) PARA DX:• Muestras de SR

con baciloscopia (-) y Rx de torax anormal.

• Muestras paucibacilres.

• Muestras clinicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos de casos sospecha extra pulmonar.

b) PARA CONTROL DE Tto:•Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopia (+) despues del 2do mes de Tto con medicamentos de 1ra linea.•Muestras mensuales de todos los pacientes en Tto por TB resistente a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias)

c) PARA REALIZAR PRUEBAS DE SENSIBILIDAD INDIRECTA:A partir de muestras pulmonares o extra pulmonares.

FASES

Inducción o bactericidaadministración diaria que reduce rápidamente la

población bacilar de crecimiento y multiplicación (destruyendose al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) evitando

así la resistencia y el fracaso al tratamiento

Mantenimiento o esterilizante

administración intermitente. la bacteria se multiplica 1

vez por semana donde ya no requiere tratamiento diario. Se reduce lo necesario para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y

evitar así las recaídas.

FASES DEL TRATAMIENTO

ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

NOMENCALTURA DEL ESQUEMA:

2RHZE/4H3R3

Indican los meses que durara el Tto con esos fármacos. Cambio de fase.

El subíndice indica numero de veces por semana que recibirá el fármaco. Su ausencia indica diario.

Donde:Pirazinamida (Z)

Etambutol (E)Rifampicina (R) Isoniacida (H)

Pacientes nuevos, recaídas y abandonos recuperados,

INDICACION PARA PCTES CON TB SIN INFECCION POR VIH/SIDA:

Pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.

Pacientes con TB extra pulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular.

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis).Segunda Fase: 4 meses (H3 R3), tres veces por semana (54 dosis).

ESQUEMA PARA ADULTOS Y NIÑOS:

Medicamentos Primera FaseDiaria.

Segunda FaseTres veces por semana

Dosis (mg/kg) Dosis Máxima diaria.

Dosis (mg/kg) Dosis máxima por toma

Isoniacida (H) 5 (4-6) 300 mg 10 (8-12) 900 mg

Rifampicina (R) 10 (8-12) 600 mg 10 (8-12) 600 mg

Pirazinamida (Z) 25 (20-30) 2000 mg

Etambutol (E) 20 (15-25) 1600 mg

DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LINEA PARA PERSONAS DE 15 AÑOS O

MAS.

DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LINEA PARA PERSONAS MENORES

DE 15 AÑOS.

Medicamentos Primera FaseDiaria.

Segunda FaseTres veces por semana

Dosis (mg/kg) Dosis Máxima diaria.

Dosis (mg/kg) Dosis máxima por toma

Isoniacida (H) 10 (10-15) 300 mg 10 (10-20) 900 mg

Rifampicina (R) 15 (10-20) 600 mg 15 (10-20) 600 mg

Pirazinamida (Z) 35 (30-40) 1500 mg

Etambutol (E) 20 (15-25) 1200 mg

Administrar Rifampicina en jarabe , en presentación autorizada por la DIGEMID.(100mg/5ml)

CLASIFICACIÓN

Grupo 1Agentes de

primera linea.

Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), rifabutina (Rfb), estreptomicina

(S).

Grupo 2 Agentes

inyectables de

segunda línea.

Kanamicina (Km),

Amikacina (Am),

Capreomicina (Cm).

Grupo 3Fluoroquin

olonas

Levofloxacina (Lfx)

Moxifloxacina

(Mfx)

Grupo 4Agentes

de segunda

linea bacteriost

aticos orales.

Etionamida (Eto)

Cicloserina (Cs) PAS (acido

para-amino salicilico).

Grupo 5Agentes con

evidencia limitada.

Clofazimina, Linezolid,

Amoxicilina/Clavulánico,

Meropenem, Imipenem/Cila

stina, Isoniacida a altas dosis,

claritromicina, tioridazina.

ESQUEMA PARA TB resistente

FARMACOS SIGLAS DOSIFICACION DIARIA

DOSIS MAXIMA/ DIA

PRESENTACION

Acido para-aminosalicilico

PAS 150 mg/kg 12 g Sachet 4 g

Amikacina Am 15 mg/kg 1 gr Ampolla x 500 y 1000 mg

Amoxicilina/acido clavulanico

Amx/Clv 20-40 mg/kg 2000 mg Tableta x 500/125 mg

Capreomicina Cm 15 mg/kg 1 gr Ampolla x1000 mg

Ciprofloxacina Cpx 25 mg/ kg 1500 mg Tableta x 500 mg

Cicloserina Cs 15 mg/kg 1 gr Tableta por 250 mg

Claritromicina Clr 7.5 mg/ kg c/12 hrs. 1 gr Tableta por 500 mg.

DOSIS DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Los esquemas de tratamiento para TB resistente son de 3 tipos:

ESTANDARIZADO:

Pcte con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar Tto.

EMPIRICO:

Pcte con Dx Tb resistente según PS rápida; con Dx de TB resistente según PS convencional solo a medicamentos de primera línea y Pcte con contacto domiciliario de caso TB resistente, que por severidad de su estado no se puede esperar el resultado de una PS rápida.

INDIVIDUALIZADOS:

Paciente con Dx de tb resistente con resultados de una PS convencional para medicamentos de primera y segunda línea.

Primera fase 6-8 meses: EZLfxKmEtoCs diario

Segunda fase 12-16 meses: EZLfxEtoCs diario

Medicamentos de primera línea

Reacciones adversas

ISONIACIDA Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas.

RIFAMPICINA Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestasica, anorexia,

nauseas o vómitos, reacciones cutáneas.

PIRAZINAMIDA Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poli artralgias, mialgias, hiperuricemia, reacciones

cutáneas.ETAMBUTOL Neuritis retro bulbar, neuritis periférica, reacciones

cutáneas.

ESTREPTOMICINA Toxicidad vestibular – coclear y renal dependiente de dosis.

REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERSULOSIS

Medicamentos de segunda línea

Reacciones adversas

CICLOSERINA Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad, depresión, psicosis,

convulsiones, vértigo.ETIONAMIDA Síntomas gastrointestinales (vómitos, nauseas,

dolor abdominal) , hepatitis, hipotiroidismo.

AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, KANAMICINA,

CAPREOMICINA)

Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e hipomagnesemia, nefrotoxicidad, ototoxicidad

vestibular y coclear, parestesias.

ACIDO P-AMINO SALICILICO Síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal) hepatitis, hipotiroidismo,

síndrome de mala absorción.

FLUOROQUINOLONAS Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, síntomas gastrointestinales,

prolongación del intervalo QT (moxifloxacino).

REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERSULOSIS

PROCEDIMIENTOSESTUDIO

BASALMeses de

Tratamiento1 2 3 4 5 6

Hemograma completo XGlicemia en ayunas XCreatinina XPerfil hepático X XPrueba rápida de ELISA para VIH 1-2 XPrueba de embarazo (mujeres de edad fértil) XRadiografía de tórax X X XPrueba de sensibilidad rápida de R Y H XBaciloscopia de esputo de control X X X X X XCultivo de esputo XEvaluación de enfermería X X X X X X XEvaluación por medico tratante X X X XEvaluación por servicio social X X XEvaluación por nutrición X X XControl de planificación familiar X X XControl de peso X X X X X X X

PRIMERA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

Establecer relación cordial - Identificarse con el paciente Investigar antecedentes tto, comorbilidad. Indagar tiempo de permanencia Brindar educación: Enfermedad, Tto, examenes, RAFA Orientar a la MEF Inscribir al paciente en el LR Llenar la tarjeta de asistencia,y verificar dosis segùn peso. Realizar censo de contactos Identificar a los <15 años Informar sobre visita domiciliaria.Coordinar con laboratorio para que el paciente

se realice el cultivo y prueba ràpida(GINO TYPE)

TODO PACIENTE SE LE DEBE REALIZAR LA PRUEBA DE ELISA.

SEGUNDA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

Informar la continuación del tratamiento,y si tiene resultado de controles de baciloscopias del 1º y 2º mes positiva se debe informar al neumologo e ir preparando el expediente.

Controlar los exámenes en la tarjeta de tratamiento

Reforzar la educación sanitaria

Revisión del estudio de contactos

Interrogar sobre RAFAs

TERCERA ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

Recomendar al paciente si en caso presenta sintomatología respiratoria, acuda al establecimiento de salud.

Educación sanitaria en el paciente con TB-MDR sobre sus controles posteriores al Alta.

Otras entrevistas: • Inasistencia• RAFA• Cambio de domicilio

VISITA DOMICILIARIA

Verificar el domicilio

Educación sobre el Tto supervisado

Educación sobre medidas preventivas y control de la tuberculosis

Solicitar la participación de la familia

Verificar Nºde contactos

Recolectar muestra de esputo

Recuperar al paciente