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Trombolisis en ACVTrombolisis en ACV¿Sueño o Realidad?¿Sueño o Realidad?

Enfoque Pre HospitalarioEnfoque Pre Hospitalario

Carlos Malpica CoronadoCarlos Malpica CoronadoCap. Cap. CuerpoCuerpo de de Bomberos VoluntariosBomberos Voluntarios del Perúdel Perú

Jefe de Operaciones DIRSANJefe de Operaciones DIRSAN


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Generalidades

“El cuadro que genera más impotencia es “ver” y solo “ver” el ingreso de un paciente víctima de ACV y solo continuar viéndolo...”A pesar de los muchos problemas de salud que persisten todavía en nuestras sociedades; la intención es poder tener una alternativa que brindar a los pacientes con ACV.

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Generalidades

Si bien es cierto no es la panacéa la trombolisis en ACV, hagamos lo mejor de nosotros para brindarle una “oportunidad” al paciente...Es más económico para los países Latinoamericanos, tratar el ACV en su fase aguda, que tratar sus secuelas y complicaciones...

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Introducción

El concepto en general ha cambiado... en 1996 era considerada la fibrinolisis en ACV dentro de las tres horas, una recomendación Clase II b... En la actualidad, según las Guías 2000 se le señala como una recomendación Clase I, por los niveles de evidencia encontrados.


¿Por qué los Pacientes son Excluídos? Calgary, Octubre 1996 - Diciembre 1999

Barber et al. Neurology. 2001;56:1015-1020

2165 pacientes referidos

1168 ACV isquémicos

314 isquémicos < 3 h

16 rt-PA I.A.

84 pacientes tratados con rt-PA i.v. < 3 horas

( 27% y 7,2% del total de ACV‘s Isq.

98 pacientes

Muerte o dependencia: 31 %

13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible13 % ACV leve / 18 % dudoso + 42 % No Elegible

73,1% Muy tarde!!73,1% Muy tarde!!

14,2 % TIA14,2 % TIA

31,9 % hemorrágico31,9 % hemorrágico53,9 %53,9 %

(690)(690)

26,9 %26,9 %(307)(307)

(854)(854)

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ACV en el Pre Hospitalario

DETECCIÓNDETECCIÓN ,Identificación Rápida.- ¿Candidato a Trombolisis?.DESPACHO DESPACHO ,Evaluación Rápida (con notificación previa de llegada).DERIVACIÓN DERIVACIÓN ,Traslado al Centro Referencial.

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Terapia Fibrinolítica:Criterios de Inclusión

Si / No Lista de VerificaciónSi / No Lista de VerificaciónTodos los “SI” deben ser verificados antes de usar Todos los “SI” deben ser verificados antes de usar fibrinolíticos.fibrinolíticos.

SISI¿Edad 18 años o más?.¿Edad 18 años o más?.¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico que ¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico que

produce un déficit neurológico agudo mensurable?.produce un déficit neurológico agudo mensurable?.¿Tiempo de comienzo de los síntomas bien ¿Tiempo de comienzo de los síntomas bien

establecidos a <180 minutos antes del inicio previsto establecidos a <180 minutos antes del inicio previsto del tratamiento.del tratamiento.

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Terapia Fibrinolítica:Criterios de Exclusión

Si / No Lista de VerificaciónSi / No Lista de VerificaciónTodos los “SI” deben ser verificados antes de usar fibrinolíticos.

SI¿Evidencia de hemorragia intracarneal en la TC de cabeza

sin contraste?.¿Sólo síntomas de ACV menores o que mejoran ¿Sólo síntomas de ACV menores o que mejoran

rápidamente?.rápidamente?.¿Alta sospecha clínica de HAS aún con TAC normal?.Diátesis hemorrágica documentada, que incluye, pero no se

ha limitado a:- ¿Recuento de plaquetas inferior 100,000/mm3?.- ¿Tratamiento con heparina dentro de las 48 horas y TTPa elevado (por encima del límite superior normal para el laboratorio)?.- ¿Administración reciente de anticoagulantes (e.g., warfarina sódica) y TP elevado > 15 segundos.

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Terapia Fibrinolítica:Criterios de Exclusión (Continuación)


SI¿Cirugía intracraneal, traumatismo craneo¿Cirugía intracraneal, traumatismo craneo--encefálico encefálico

grave o ACV previo dentro de los 3 meses?.grave o ACV previo dentro de los 3 meses?.¿Cirugía mayor o traumatismo grave dentro de los 14 ¿Cirugía mayor o traumatismo grave dentro de los 14

días?días?¿Punción arterial reciente en un sitio no compresible?.¿Punción arterial reciente en un sitio no compresible?.¿Punción Lumbar dentro de los 7 días?¿Punción Lumbar dentro de los 7 días?¿Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o ¿Antecedentes de hemorragia intracraneal, MAV o

aneurisma?.aneurisma?.

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Terapia Fibrinolítica:Criterios de Exclusión (Continuación)


SI¿Convulsión presenciada al comienzo del ACV?.¿Convulsión presenciada al comienzo del ACV?.¿IAM reciente?.¿IAM reciente?.¿Permanece la presión sistólica por encima de 185

mm Hg o la presión diastólica por encima de 110 mm Hg en determinaciones reiteradas en el momento del tratamiento?. (¿O se requirió tratamiento agresivo para reducir la PA a estos límites?)

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Diferentes Causas de Colapso y Déficit Neurológico Focal

ACV HemorrágicoACV IsquémicoTrauma Cervico / Cráneo Cerebral. Encefalopatía Hipertensiva

Masa IntracranealMeningitis / EncefalitisConvulsionesMigrañaAlteraciones Metabólicas (incluídas hipoglicemia o hiperglicemia, sobredosis de drogas)

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1. DETECCION

Menos del 10% de las víctimas de ACV recibió algún tipo de información (signos y síntomas) previa al evento.Los ACV son INDOLOROS y de comienzo silencioso.- Debilidad facial.- Leve problema al hablar o comer.- Mareos ligeros.

Los signos pueden ser más severos:- Parálisis de una extremidad.- Vértigo incapacitante.- Pérdida del estado de conciencia.

Los signos y síntomas leves pueden pasar inadvertidos para el paciente, los familiares y amigos.

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2. DESPACHO

Acceso a un servicio médico de urgencias.Acceso a un servicio médico de urgencias.En sospecha de un ACV no llame a su médico de cabecera y En sospecha de un ACV no llame a su médico de cabecera y menos a un especialista, perderá minutos valiosos!!!.menos a un especialista, perderá minutos valiosos!!!.El traslado del pacientes por sus familiares demora más que El traslado del pacientes por sus familiares demora más que el traslado por un servicio médico de urgencias el traslado por un servicio médico de urgencias competente.competente.Aunque se requiere experiencia, un operador desde una Aunque se requiere experiencia, un operador desde una central de urgencias puede identificar los signos de alarma central de urgencias puede identificar los signos de alarma y brindar el apoyo y orientación a los espectadores.y brindar el apoyo y orientación a los espectadores.Es recomendable usar protocolos para identificar los signos Es recomendable usar protocolos para identificar los signos de alarma.de alarma.Poco más del 50% de operadores identificaron pacientes Poco más del 50% de operadores identificaron pacientes con ACV.con ACV.

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3. DERIVACION

Objetivos:Objetivos:Identificar rápidamente los signos y síntomas que Identificar rápidamente los signos y síntomas que indican un ACV.indican un ACV.Apoyar las funciones vitalesApoyar las funciones vitalesTrasladar rápidamente a la víctima a un centro Trasladar rápidamente a la víctima a un centro receptor apropiado.receptor apropiado.Notificar la llegada del paciente al centro que lo Notificar la llegada del paciente al centro que lo recibirá.recibirá.

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Acciones Críticas en el Pre Hospitalario

Reconocer los signos de un TIA y un ACV.Efectuar un examen neurológio rápido:

Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.Escala de Investigación de ACV de Los Angeles.

Determinar (*) la hora de comienzo de los síntomas.Trasladar rápidamente al paciente a un Centro de Stroke.Evaluar y apoyar la función cardio-respiratoria.Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.(*).Notificar precozmente al hospital receptor de la posible víctima de ACV.

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Escala Prehospitalaria para Stroke (Cincinnati)

3 Componentes:Asimetría Facial (pida al paciente que le muestre sus dientes y sonría).Déficit Motor (pida al paciente que extienda los brazos, palmas abajo y con los ojos cerrados.Hablar (pida al paciente que repita):

“Tu no puedes enseñar a un viejo perro nuevos trucos”

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Detalles de la Asimetría Facial

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Detalles del Déficit Motor

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Siglas Importantes

NINDS =NINDS = National Institutes of Neurological National Institutes of Neurological Disorders and stroke. (Instituto Nacional Disorders and stroke. (Instituto Nacional de Transtornos Naurológicos y Accidente de Transtornos Naurológicos y Accidente Cerebrovascular de EUA).Cerebrovascular de EUA).LAPSS =LAPSS = Los Angeles Prehospital Stroke Los Angeles Prehospital Stroke Screen. ( La Investigación Prehospitalaria Screen. ( La Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Los de Accidente Cerebrovascular de Los Angeles).Angeles).

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Escala LAPSS

Evaluación de síntomas neurológicos Evaluación de síntomas neurológicos agudos, no comatosos, no traumáticos.agudos, no comatosos, no traumáticos.6 Criterios.6 Criterios.Sensibilidad de 93%.Sensibilidad de 93%.Especificidad de 97%.Especificidad de 97%.Recuerde:Recuerde:“Aunque el paciente no cumpla todos los “Aunque el paciente no cumpla todos los criterios, puede estar sufriendo un ACV”.criterios, puede estar sufriendo un ACV”.

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Escala LAPSS

CRITERIOSCRITERIOS1.1. Edad > 45 años.Edad > 45 años.2.2. Sin antecedentes de convulsión o epilepsia.Sin antecedentes de convulsión o epilepsia.3.3. Tiempo de evolución de los síntomas < de 24 Tiempo de evolución de los síntomas < de 24

horas.horas.4.4. Al comienzo, el paciente no está en silla de Al comienzo, el paciente no está en silla de

ruedas ni postrado.ruedas ni postrado.5.5. Glicemia entre 60 y 400 mg.Glicemia entre 60 y 400 mg.6.6. Asimetría evidente.Asimetría evidente.

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Escala LAPSS

Criterios Si No1. Edad > 45 años.

2. Sin antecedentes de convulsiones o epilepsia.

3. Tiempo de evolución de los síntomas < de 24 horas.

4. Al comienzo, el paciente no está en la silla de ruedas ni postrado.

5. Glicemia entre 60 y 400 mg.

6. Asimetría Evidente (Derecha vs. Izquierda) en cualquierade los tres siguientes 3 signos (debe ser unilateral) :Sonrisa / Gesticulación Facial Asimetría Asimetría

Prensión Presión débil Presión débil

Sin presión Sin presión

Fuerza del miembro superior Desciende Desciende

Cae con rapidez Cae con rapidez

Desconocido

Igual Debilidad Der. Debilidad Izq.

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Asistencia Inmediata: <10 minutos de llegada• Asegurar el ABCs, signos vitales.• Provea oxígeno por cánula nasal.• Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre

(Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación)• Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado• Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias• Realice evaluación neurológica general• Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al

Tecnólogo del Tomógrafo.

Evaluación Neurológica Inmediata: < 25 minutos desde la llegada.• Revise la historia del paciente.• Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos)• Realice el examen físico.• Realice la Evaluación Neurológica:

Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow)Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke NIH o Escala de Hunt & Hess)

• Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia.Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo

• Lea la TAC (T’ Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo)• Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de

coma o trauma).

Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo

SMEL Evaluaciones y AccionesLa evaluación inmediata realizada por el

SME debe incluir:• Escala de Cincinnati (Prehospital)

(incluye: Dificultad para hablar, déficitmotor y asimetría facial).

• Alertar al hospital de un posible caso.• Transporte Rápido al Hospital

Sospecha de Stroke

DetecciónDespachoDerivaciónDintel de la Puerta

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Objetivos de Evaluación Claves en el Paciente Objetivos de Evaluación Claves en el Paciente con Stroke:Candidato a Fibrinolisis Potencialcon Stroke:Candidato a Fibrinolisis Potencial

Puerta – 1er médico que evalua al paciente…. 10 minPuerta – TAC (tomada)…………………………. 25 minPuerta – TAC leída..…………..………………… 45 minPuerta – Inicio de Terapia Fibrinolítica..…….... 60 minNeurólogo perito disponible*….…..………….… 15 minNeurocirujano perito disponible* ………………… 2 horasAdmisión a cama con monitoreo…...………….. 3 horas

*Por teléfono o en persona

Máximo Intérvalo Recomendado por NIHSS

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Principio de Oportunidad

“Cada minuto que pasa, es un minuto menos..., “Cada minuto que pasa, es un minuto menos..., hagamos el mejor de nuestros esfuerzos en hagamos el mejor de nuestros esfuerzos en identificar a los pacientes, trabajemos con la identificar a los pacientes, trabajemos con la comunidad orientándola sobre los signos y comunidad orientándola sobre los signos y síntomas de esta enfermedad... No vamos a síntomas de esta enfermedad... No vamos a disminuir la mortalidad de manera directa, pero si disminuir la mortalidad de manera directa, pero si la calidad de vida de nuestros pacientes y la calidad de vida de nuestros pacientes y pensemos que ese paciente puede ser alguien pensemos que ese paciente puede ser alguien cercano a nosotros...”cercano a nosotros...”

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Las 7 D’s de las DEMORAS

DDetección del comienzo de los sígnos de ACV.

DDespacho (envío de auxilio) del Servicio Médico de Emergencia.

DDerivación a un hospital equipado para atender ACV agudos.

DDintel de la Puerta del Servicio de Emergencia.

DDatos, incluída la TAC y su interpretación.

DDecisión acerca de los fibrinolíticos.

DDrogas, administración y control post medicación.

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Manejo General del Paciente con ACV AgudoManejo General del Paciente con ACV Agudo

1. Líquidos IV1. Líquidos IV Evitar la D5A y la sobrecarga de líquidos.2. Glicemia2. Glicemia Determinar de inmediato. Si hay

hipoglicemia, bolo de Dextrosa al 50%; insulina cristalina, si es > a 300 mg%.

3. Tiamina3. Tiamina 100 mg si el paceinte está desnutrido o es alcohólico.

4. Oxígeno4. Oxígeno Oximetría de pulso. Suplementar si es necesario.

5. Paracetamol5. Paracetamol Si hay fiebre y puede tolerar vía oral.6. Suspender Vía6. Suspender Vía Si hubiese riesgo de aspiración.

OralOral


Ser un profesional…


La cuestión no es que sistema tienes, el punto más importante es como trabaja; desde el lado del paciente nosotros necesitamos al personal

mejor calificado, sea médico o paramédico.

Los profesionales siempre deben pensar y sentir que el trabajo que

realizan es el mejor trabajo……

(Alguersvary , Spain 1999)

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