Asma Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA.
Tromboembolismo pulmonar Gabriel Tribiño E. MD MSc FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA...
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Tromboembolismo pulmonar
Gabriel Tribiño E. MD MSc
FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Definiciones
Tromboembolismo venoso: cualquier evento tromboembólico que ocurra en el sistema venoso, incluida la TVP y TEP
TEP: obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente , y que es suficiente para causa síntomas
Definiciones TVP: oclusión trombótica total o parcial del
sistema venoso profundo de los miembros inferiores
TVP proximal: afecta venas por encima de las rodillas
10% TEP letal
50% TEP/TEV recurrente
TVP distal: por debajo de rodillas
20% extensión proximal
Bajo riesgo TEP
3
Fisiopatología
4
5
Clínica TVP
Dolor
Eritema
Hipersensibilidad
Edema
Flegmasia alba dolens: propagación sistema iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor
Flegmasia cerulea dolens: oclusión iliaca externa y común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación, pulsos ausentes
6
Clínica TEP
Síntomas Signos
Disnea (73%) Taquipnea (70%)
Dolor pleurítico (66%) Estertores (51%)
Tos (37%) Taquicardia (30%)
Hemoptisis (13%) S 4 (24%)
Reforzamiento S 2 (23%)
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Abordaje
Regla de predicción clínica probabilidad pre test
Seleccionar prueba diagnóstica probabilidad pos test
Manejo
8
Regla de predicción de Wells para TVP
9
Regla de predicción de Wells para TEP
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12
Tratamiento
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HBPM y Fondaparinux
Fármaco Presentación Dosis
Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1mg (100UI) /kg c/12h
Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI
200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto
Nadroparina sln 1900/0,2ml; 2850/0,3ml; 3800/0,4ml; 5700/0,6ml; 7600 UI/0,8ml
0,1ml (950 UI) por c/10kg
Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg < 50kg: 5mg/d50-100kg: 7,5mg/d>100kg: 10mg/d
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HNF Preferida IR CL cr < 30ml/min, estados edematosos
80 UI/kg; 18 UI/kg/h
Objetivo: PTT 1,5-2,5 VN
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PTT Conducta
< 35´´ (<1,2 VN) Bolo 80 UI/kg; infusión 4 UI/kg/h
35-45´´ (1,2-1,5 VN) Bolo 40 UI/kg; infusión 2 UI/kg/h
46-70´´ (1,5-2,3 VN) No cambios
71-90´´ (2,3-3 VN) infusión 2 UI/kg/h
>90´´ (>3 VN) Suspender infusión 1h, reiniciar 3 UI/kg/h
Trombólisis
Indicaciones?
T-PA 100 mg iv 2h
SK: 2000 U/kg iv10´; 1000U/kg/h 24h
3´000.000 U iv 2h
T-PA: liofilizado 50mg
SK: polvo 750000, 1´500.000 U
HNF iv antes de trombolítico; suspender o continuar durante administración
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Otras terapias
Remoción trombo asistida por catéter:
contraindicación para trombólisis
trombólisis fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
Embolectomía Cx:
contraindicación para trombólisis
trombólisis o remoción fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
Filtro vena cava
contraindicaciones para anticoag
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Manejo a largo plazo
TEP por cx o fx no cx reversible: 3 m
TEP idiopático: 3m; luego evaluar riesgo/beneficio anticoagulación extendida
2o TEP idiopático: extendida en riesgo sangrado bajo / intermedio; alto: 3 m
TEP en ca activo: extendida
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Manejo a largo plazo
TEP sin ca: Chest recomienda warfarina sobre HBPM
TEP sin ca no tratado wararina: HBPM sobre dabigatran y rivaroxaban
TEP y ca: HBPM sobre warfarina
TEP y ca no tratado HBPM: warfarina sobre dabigatran y rivaroxaban
Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM: débil por escasez de datos
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C
Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
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Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática
Terapia antiagregante
Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes
Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional
Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente
Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol
Warfarina Iniciar 10mg; luego 5mg/d
INR 2-3
Solicitar INR basal; luego 2º - 3er día; luego diario; luego semanal 3-4 ss; luego mensual
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Nuevos anticoagulantes orales
Dabigatran, apixaban, rivaroxaban
Rivaroxaban:
Inhibidor directo Fx Xa
Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral
Efecto predecible, no monitorización rutinaria tiempos de coagulación
Aprobado para TVP / TEP:
15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d
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