EPOC

Gabriel Tribiño E. MD MSc

FACULTAD DE MEDICINAUNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA

Definición Gold 2011

Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación persistente al flujo de aire que usualmente es progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas o gases nocivos.

Otras definiciones

Bronquiris crónica:

Tos y expectoración por al menos 3 meses en c/u de 2 años consecutivos; no necesariamente asociado a limitación de flujo de aire

Enfisema:

Destrucción de alveolos; término patológico una de las varias alteraciones estructurales en EPOC.

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Factores de riesgo

Tabaquismo

Exposición combustibles de biomasa en espacios poco ventilados

Químicos ocupacionales

Contaminación ambiental

Alteración crecimiento pulmón durante gestación o infancia

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Fisiopatología

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Indicadores para considerar Dx

Considerar EPOC, espirometría si alguno de los siguientes en > 40 a :

Disnea: progresiva, ejercicio, persistente

Tos crónica: puede ser intermitente

Producción crónica de esputo

Historia exposición fx riesgo

Historia familiar

Espirometría: VEF1 / CVF pos broncodilatador < 0,7 confirma limitación persistente

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Asma y EPOC

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Asma EPOCPacientes jóvenes adultos edad media

Síntomas sibilancias, disneavariables, nocturnos

tos, disnea persistente, progresiva

Obstrucción flujo aire variable, reversible persistente, poco reversible

Cel inflamatorias TH2, mastocitos, eosinófilos

monocitos, neutrófilos

Mediadores IgE, IL 4, 5, 13, histamina, PG, LT, PAF

LTB4, TNF-α

Hiperreactividad bronquial

Sí No

Glucocorticoides ++++ ++

AntiLT, cromonas +++ --

Evaluación Síntomas:

COPD Assessment test (CAT): < 10: pocos síntomas

>/=10: más síntomas

Modified British Medical Research Council (mMRC):

0-1: pocos síntomas

>/=2: más síntomas

Grado limitación flujo de aire (espirometría)

Riesgo de exacerbaciones

<= 1 / año: bajo >= 2 / año: alto

Comorbilidades:

CV, depresión, Sd metabólico, disfunc ME, Ca pulmón

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Clasificación severidadSeveridad Clínica Exámenes

Leve GOLD 1 Tos del fumadorNo disnea o leve – ocasionalEF normal

VEF1 / CVF < 70%VEF1 pos bd >/= 80%

Moderado GOLD 2 Disnea +/- sibilancias con ejercicioTos +/- expectoraciónAlgunas alteraciones EF

VEF1 / CVF < 70%50% <= VEF1 < 80%

Severo GOLD 3 disnea, capacidad ejercicioExacerbaciones frecuentes, calidad de vida

VEF1 / CVF < 70%30% <= VEF1 < 50%

Muy severo GOLD 4

Disnea muy severaSignos cor pulmonaleSignos falla respiratoria

VEF1 / CVF < 70%VEF1 < 30% o < 50% con hipoxemia y/o hipercapnia

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Evaluación combinada de EPOC

Paciente Caracterís-tica

Espirometría Exacerba-ciones/año

mMRC CAT

A Bajo riesgo< síntomas

GOLD 1 - 2 <= 1 0 -1 < 10

B Bajo riesgo> síntomas

GOLD 1 - 2 <= 1 >= 2 >= 10

C Alto riesgo< síntomas

GOLD 3 - 4 >= 2 0 -1 < 10

D Alto riesgo> síntomas

GOLD 3 - 4 >= 2 >= 2 >= 10

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Objetivos tratamiento

Mejorar síntomas

Mejorar tolerancia a ejercicio

Mejorar estatus de salud

Prevenir progresión

Prevenir / tratar exacerbaciones

Reducir mortalidad

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Manejo no farmacológico

Dejar de fumar:

Recomendaciones

Fármacos: nicotina, bupropion

Eliminar o reducir exposiciones ocupacionales

Eliminar o reducir exposición combustibles biomasa

Actividad física

Vacunación

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Manejo farmacológicoGrupo 1ª línea 2ª línea Alternativa

A SA anticolinérgico prn oSA β2 agonista prn

LA anticolinérgico o LA β2 agonista oSA anticolinérgicoSA β2 agonista

Teofilina

B LA anticolinérgico oLA β2 agonista

LA anticolinérgico + LA β2 agonista

SA β2 agonista +/- SA anticolinérgico

C ICS + LA β2 agonista oLA anticolinérgico

LA anticolinérgico + LA β2 agonista

SA β2 agonista +/- SA anticolinérgicoTeofilina

D ICS + LA β2 agonista oLA anticolinérgico

ICS + LA anticolinérgico ICS + LA β2 agonista + LA anticolinérgico LA anticolinérgico + LA β2 agonista

SA β2 agonista +/- SA anticolinérgicoTeofilina

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Broncodilatadores

Beneficios

SA B2:

salbutamol, terbutalina

inicio 5´, duración 4-6 h

SA anticolinérgicos:

B. ipratropio

inicio 15´, duración 6-8 h

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Broncodilatadores

Medicamento Presentación Dosis

salbutamol 100mcg/inh IDM

Tab 2 y 4 mgSln nebulizar1ml:5mg:20 gts

2-4 inh c/4-6hmáx 12 inh/d2-4mg c/6-8h2,5-5mg en 2-3ml SSN c/4-8h

terbutalina Sln nebulizar 10mg/ml

Tab 2,5 y 5mg

2-5mg en 5ml SSN c/6h1-2 tab c/8h

Bromuro ipratropio 18 mcg/inh IDMSln nebulizar 1ml:0,25mg:20gts

2-3 inh c/6-8h0,25-0,5mg c/6h

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Broncodilatadores

LABAs:

> mejoría función y sx , < exacerbaciones, qol vs acción corta

mejoría sx nocturnos

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Medicamento Vía Presentación Dosis

salmeterol inh IDM 25 mcg/inhIPS 50 mcg/inh

50-100 mcg c/12h

formoterol inh IPS 12 mcg/inh 12-24 mcg c/12h

Broncodilatadores

B. tiotropio:

> selectividad M1, M3 vs ipratropio

Efecto > 24 h

Mejoría sx, función, qol, exacerba-

ciones

Eficacia >= vs LABAs

Presentación: IPS, 18µg/d

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Metilxantinas

Mecanismo de acción

Pacientes que no toleran o no pueden usar bd inhalados

Adición a bd inhalados

Presentaciones: tab, cap 125, 200, 250, 300mg. Do: iniciar 200mg c/12h

Titular según respuesta , máx 600mg/d

Niveles c/ 6-12 m

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Corticoides inhalados Mecanismo de acción

Mejoran síntomas, función, qol, exacerbaciones

No efecto concluyente sobre mortalidad ni progresión

Indicación

No monoterapia

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Corticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta

beclometasona 200 - 500 500 - 1000 1000 - 2000

budesonida 200 - 400 400 - 800 800 - 1600

fluticasona 100 - 250 250 - 500 500 - 1000

Oxigenoterapia (> 1600 m)

PaO2 reposo <=45 mmHg

PaO2 reposo > 45, < 50 mmHg o SatO2 <= 82% con uno o más de:

ICC

Hcto > 55%

Cor pulmonale

PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna: PaO2 <=45 mmHg o SatO2 < 85% (nocturno)

PaO2 normal en reposo con hipoxemia durante ejercicio: PaO2 <=45 mmHg o SatO2 < 85% (ejercicio)

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Exacerbación

Evento agudo empeoramiento de los sx más allá de las variaciones diarias habituales

Sx cardinales: disnea

volumen esputo

purulencia esputo

Leve: 1 síntoma cardinal

Moderada: 2

Severa: 3

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ExacerbaciónParaclínicos para evaluar severidad

Indicadores de hospitalización

Oximetría de pulso marcado en sx: disnea en reposo súbita

Gases arteriales si sospecha de falla respiratoria aguda o crónica agudizada

EPOC severo subyacente

R – X tórax Signos nuevos (edema, cianosis)

EKG No respuesta a manejo inicial

Hemograma Comorbilidad (IC, arritmias nuevas)

Química sanguínea, electrolitos Exacerbaciones frecuentes

Edad avanzada

Soporte insuficiente en el hogar

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Manejo O2 para Sat > 90%

SA B2 agonistas +/- B ipratropio inhalados

Corticoide: prednisolona 0,5mg/kg/d x 10 - 14 d

Antibiótico: si 3 sx cardinales; 2 (uno esputo purulento); ventilación mecánica

Leve: TMP-S, claritro / azitromicina, cef 2ª G

Moderada: ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ac clavulánico, levo / moxifloxacina

Severa con riesgo P. aeruginosa: cipro / levofloxacina, β-lactámico contra Pseudomona

Profilaxis TEV

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