PowerPoint Presentation

Armenta Espinoza MoissCamarillo Ramos MarisolLlamas Lazcano Lorena

Traumatismos Dentales

Los traumatismos dentales son la segunda causa de atencin odontopediatrica tras las caries.

Para obtener buenos resultados teraputicos necesita un enfoque multidisciplinario, con la participacin de todas las especialidades de la odontologa.

Clasificacin de los traumatismos dentalesLos traumas dentales pueden variar desde una simple afectacin del esmalte hasta la avulsin del diente fuera de su alveolo. Actualmente es casi universal el uso de la clasificacin de Andreasen, que es una modificacin de la propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud en su clasificacin internacional de enfermedades aplicada a la Odontologa (1995), esta clasificacin se refiere a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa as como a los tejidos periodontales, mucosa y hueso de sostn. Tiene la ventaja que se puede aplicar tanto a la denticin temporal como permanente.

Fractura incompleta : Correspondera a una fisura del esmalte no existiendo por tanto perdida de sustancia dentaria.

Fractura no complicada de la corona: fractura que afecta al esmalte exclusivamente, o que afecta tanto al esmalte como a la dentina pero sin exponer a la pulpa.

Lesiones de los tejidos duros y de la pulpa

Fractura complicada de la corona: fractura que afecta al esmalte y a la dentina con exposicin pulpar Fractura no complicada de la corona y raz: afecta al esmalte, dentina, cemento y produce exposicin pulpar. Fractura de la raz: fractura que afecta a cemento, dentina y pulpa.

Lesiones de los tejido periodontales Concusin: Lesin de las estructuras de soporte sin movilidad o desplazamiento del diente pero al estar el ligamento periodontal inflamado existir reaccin a la percusin.

Subluxacin : lesin de las estructuras de sostn en que el diente esta flojo pero no se mueve en el alveolo.

Luxacin intrusiva (dislocacin central): Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesin cursa con conminucin o fractura de la pared alveolar.

Luxacin extrusiva: Desplazamiento parcial de un diente en su alveolo.

Luxacin lateral: Desplazamiento del diente en una direccin vestibular palatina o lateral. Suele existir fractura del alveolo.

Avulsin: Salida del diente fuera del alveolo.

Lesiones de la enca o de la mucosa bucalLaceracin: Es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser la accin de un objeto agudo o punzante.Contusin: se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento. El origen traumtico suele ser un objeto romo.Abrasin: Herida superficial producida por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y spera.

Lesiones del hueso de sostnConminucin de la cavidad alveolar: Frecuentemente se presenta junto a una luxacin lateral o intrusiva.Fractura de la pared alveolar: Se limita a las paredes vestibular o lingual.Fractura del proceso alveolar: Puede afectar a la cavidad alveolar.Fractura de maxilar o mandbula: Puede o no afectar a la cavidad dental.

Aspectos EtiolgicosEstudios revelan que aproximadamente entre el 4 y el 30% de todos los nios han sufrido algn tipo de traumatismo en los dientes anteriores. Los chicos son mas propensos a sufrir lesiones en la denticin permanente que las chicas especialmente entre los 7 y 11 aos, factor que esta relacionado ntimamente con la participacin mas brusca en deporte y juegos.

En la denticin temporal el mayor numero de accidentes suele ocurrir durante los primeros tres aos de vida.Por que es durante ese periodo cuando el nio aprende a gatear, agacharse, ponerse de pie y andar.Estas etapas del desarrollo motor del nio pueden acarrear el peligro de una lesin accidental.

En la edad escolar, entre los 6 y 12 aos, aproximadamente a los 9 aos encontramos el grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentales, debido fundamentalmente a la practica de juegos o deportes violentos, incluidas las cadas de la bicicleta.

Los nios con hbitos de succin digital, que por el efecto del dedo pueden protruir los incisivos tienen prcticamente tres o cuatro veces mas posibilidades de traumatizarse los dientes.Los defectos estructurales del diente pueden favorecer los efectos del trauma dental, como ocurre en la amelognesis imperfecta. En la dentinogenesis imperfecta es posible la aparicin de fracturas espontaneas de raz atribuibles a la disminucin de la dureza de la dentina.

Una causa de las lesiones buco faciales en la infancia (pero sobre todo en preescolar) la encontramos en el denominado Sndrome del nio maltratado. Los ndices mas altos se dan de tres aos o en aquellos que necesitan atenciones (nios con alguna disminucin fsica o psquica). El odontopediatra quizs puede ser el profesional sanitario que con mas frecuencia pueda observar las lesiones por el maltrato, pues entre el 50% y el 70% de los casos presentan lesiones en la cara y boca. De ah la importancia que ante un traumatismos dentofacial, el dentista conozca y explore una serie de datos que le puedan hacer sospechar la evidencia del maltrato como son; el aspecto fsico desaliado nio sucio buscan tratamiento muchas horas o das despus de ser golpeados, discrepancia marcada entre los datos referidos por los padres y los que obtienen en la exploracin, la actitud del nio es indiferente, con cara triste y es frecuente observar un retraso psicomotor debido a la carencia de estimulacin y efectividad.

Las lesiones caractersticas que podramos observar en nuestra consulta pueden ser desde lesiones cutneas como marcas de dedos, hematomas periorbitarios, quemaduras, alopecia traumtica, marcas de mordida, seales de estrangulamiento, a lesiones intrabucales como abrasiones, laceraciones luxaciones o fracturas debido a la introduccin forzada de objetos como cucharas o tenedores. Adems en la exploracin radiogrfica podemos encontrar evidencias de lesiones anteriores. Ante estas indicaciones el dentista esta legalmente obligado a informar a los servicios competentes de los casos de sospecho de maltrato.

Historia Clnica y Exploracin Todo paciente con traumatismo dental debe considerarse como una caso de urgencia y tratarse de forma inmediata, no solo para aliviar el dolor, sino para mejorar el pronostico de la lesin. Para ello es necesario realizar una historia clnica y un examen minucioso que conducir a un diagnostico acertado y a una planificacin correcta del tratamiento.

Historia ClnicaYa cuando se recibe en la consulta dental una llamada informando que un nio ah sufrido un traumatismo, un relato breve del accidente que nos pueda indicar la existencia de otra lesin que requiera atencin prioritaria, en cuyo caso se debera enviar al nio al servicio de urgencias del hospital mas cercano de donde se produjo el accidente.Una vez ah llegado al nio a la consulta realizaremos una inspeccin clnica rpida para evaluar la extensin de las lesiones. Se limpiara la zona traumatizada con solucin fisiolgica, preferiblemente templada. En caso de heridas en tejidos blandos utilizaremos un detergente suave. Todas estas maniobras servirn adems para calmar al nio, proporcionndole una sensacin de afecto y seguridad, aun en caso de nios muy pequeos.

Es importante conocer el tiempo transcurrido desde que se produjo el traumatismo hasta que realizamos la exploracin.Analizaremos del mismo modo la causa que produjo el accidente. Debemos considerar que un golpe en la cara puede producir, adems de lesiones en dientes y tejidos peribucales, hemorragia o fractura de crneo. El odontlogo es quien atiende por primera vez al nio traumatizado y se constata que hubo perdida de la conciencia, convulsiones o algn sntoma/signo neurolgico esta indicado la desviacin inmediata a un centro medico.Debemos anotar tambin en que lugar se produjo el accidente, ya que un nio que haya tenido lesiones en tejidos con algn objeto contaminado es necesario que se le aplique la proteccin antitetnica. A este respecto debemos investigar la historia de vacunacin del nio.Es obligado indagar sobre si existe dolor espontaneo en algn diente, o si lo hay ante un estimulo (dulces, cidos) lo cual nos har sospechar de una exposicin de dentina o pulpa.

Examen ClnicoUna vez realizada la clsica triada de preguntas ante cualquier traumatismo, Donde?, Como? Y Cuando?, procedemos a evaluar la magnitud de las lesiones a travs de un completo examen clnico, tanto intra como extrabucal. El examen debe seguir siempre un enfoque sistmico que comprender los siguientes aspectos.

Exploracin ExtrabucalRegistraremos si aparece algn tipo de lesin facial, hematoma o laceraciones en la cara. En cualquier lesin debajo de la barbilla se debe tener en cuenta la posibilidad de fractura de dientes de la arcada superior al golpear bruscamente la arcada inferior contra la superior. Se sospechara igualmente fractura de los huesos faciales o de la mandbula si observsemos la limitacin del movimiento mandibular o desviacin de la mandbula en apertura o cierre. Ante la sospecha de una fractura de maxilares, se remitir con urgencia al nio a un servicio de ciruga buco facial para su tratamiento inmediato.Si un trauma cursara, adems de la fractura dental, con laceracin e inflamacin, los fragmentos dentales podran estar incrustados en los tejidos blandos circundantes (labio, lengua, carillos) lo que requerirn exmenes radiogrficos complementarios.

Examen IntrabucalDebemos evaluar la presencia de laceraciones intrabucales, inflamacin y hemorragia de mucosa y enca. Las regiones que sean difciles de inspeccionar debido a la presencia de sangre o restos de alimentos se limpiaran con irrigacin, aspiracin o gasa humedecida con suero fisiolgico.Completaremos nuestra inspeccin visual examinando las coronas dentales, para determinar la existencia y extensin de infracciones y fracturas.

Complicaciones de los traumatismos dentalesLas complicaciones que pueden manifestarse con posterioridad a una lesin traumtica pueden incluir una serie de signos y sntomas que acompaan la inflamacin o degeneracin de la pulpa o del ligamento periodontal. Entre estos podramos encontrar los siguientes procesos.

PulpitisHabra que distinguir entre pulpitis reversible e irreversible. La pulpitis reversible representa la respuesta inicial frente a un traumatismo. En el caso que el ligamento periodontal este inflamado, la percusin ser positiva. Si la causa no se controla o bien la lesin progresa, la pulpa alcanzara un estado de pulpitis irreversible o necrosis. La pulpitis irreversible puede ser total o parcial, aguda o crnica. Llega a ser dolorosa si el exudado inflamatorio no puede ser drenado, y se convierte en crnica, sin dolor, cuando este es drenado.

NecrosisLos signos clnicos que nos estaran indicando una necrosis del tejido pulpar, adems del cambio de color, son la presencia de alteracin de los tejidos blandos, movilidad y dolor a la percusin. Radiogrficamente, pueden aparecer signos como engrosamiento de la lnea periodontal, reabsorcin radicular externa o interna, adems de imgenes periapicales.

Revascularizacin PulparTras una luxacin, la pulpa puede ser seccionada a nivel del foramen apical o cerca de el, con la consiguiente afectacin de las clulas que la componen. Histolgicamente, lo primero que ocurre es un edema pulpar y hemorragia perivascular apical. A la semana ya hay evidencia histolgica de necrosis, desapareciendo los odontoblastos y los componentes celulares del estroma.En las condiciones adecuadas es posible que se produzca una revascularizacin apical con el crecimiento hacia el interior del conducto de tejido conectivo vascular, que desplaza gradualmente a la pulpa necrtica y la sustituye por clulas mesenquimales y capilares en proliferacion. Este proceso va a una velocidad de 0.5mm por da, concluyendo a la 4-5 semanas.

La probabilidad que ocurra una revascularizacin pulpar depende de varios factores:Estado de desarrollo radicular. Es el factor mas importante. En las avulsiones, la probabilidad de que se revascularice es mayor en dientes con pices abiertos (mas de 1 mm) que en dientes maduros (pices menor de 0,5 mm).Tipo de luxacin. Cuanto mas se desplace el diente, mayores son las probabilidades de necrosis.Posibilidad de infeccin. Si los grmenes logran acceder a la pulpa seccionada, la revascularizacin no es posible. Aun no se conocen bien las vas por las que las bacterias acceden a la pulpa. Se sugiere que los grmenes la alcanzan por 1) Manipulacin y contaminacin extraoral (en caso de la avulsin), 2) El surco gingival, siendo la hemorragia y 3) La dentina expuesta (si adems hay fractura de corona). La infeccin de una pulpa necrosada suele ocurrir en el plazo de tres semanas.

Cambio de color de la coronaDesde el punto de vista diagnostico, el cambio de color oscuro de un diente traumatizado puede ser como consecuencia de una hemorragia pulpar que deposita los pigmentos en los tbulos dentinarios y que por lo normal aparece 1 o 2 das despus del trauma. En un primer momento el color del diente puede tener un color rosado, pero al degenerar las clulas rojas en los derivados de la hemoglobina y penetrar en los tbulos, adquiere un color grisceo. En esta situacin, el proceso puede ser reversible y el cambio de color progresivamente desaparece.

Sin embargo, si el cambio de color se presenta de manera progresiva en el tiempo acompaado de fistula, movilidad o imagen periapical, el diagnostico pulpar es de necrosis. En ocasiones no resulta sencillo el diagnostico diferencial entre un cambio de color ocasionado por la hemorragia o por el contrario debido a una necrosis pulpar por lo que es fundamental establecer controles clnicos radiogrficos para observar cualquier cambio en la evolucin del diente.

Obliteracin del conductoSi la pulpa se mantiene viva, en desplazamientos mnimos, los odontoblastos de la pared radicular empiezan a formar dentina de manera exagerada, depositndose en el conducto, consiguiendo cerrarlo. A este proceso se le denomina obliteracin del conducto radicularLos primeros signos radiogrficos son la reduccin de la cmara pulpar, seguida de un estrechamiento paulatino del canal, ocasionando la obliteracin completa. Las primeras seales radiogrficas se observan a los tres meses del trauma, aunque se suele diagnosticar durante el primer ao, Clnicamente se observa un color amarillo que se adquiere por la calcificacin amorfa dentro del conducto.

Alteraciones del desarrollo radicularUna luxacin grave en diente permanentes inmaduros puede lesionar la vaina epiteal de hertwig, con la consiguiente detencin del desarrollo radicular. Si la lesin no es completa, es posible la formacin parcial de la raz, aunque en la generalidad de los casos, el resultado es la detencin del desarrollo radicular.

Reabsorcin radicularTras una luxacin, si el proceso reparativo se altera, los procesos patolgicos reabsortivos que acontecen en la raz, pueden ser de dos tipos:1) Reabsorcin radicular externa2) Reabsorcin radicular internaEn ambos tipos la pulpa juega un papel importante.

1.Reabsorcin radicular externaEl trauma produce una lesin (por compresin o rotura) de las estructuras de soporte, originando una respuesta inflamatoria. La evolucin va a depender del dao inicial. Segn sean, las podemos dividir en:Reabsorcin superficial (curacin con cemento). Es la respuesta a una lesin pequea (concusin o subluxacin)del ligamento periodontal, que produce una respuesta inflamatoria local y cura a partir del ligamento adyacente sano, por la aposicin de nuevo cemento. El ligamento periodontal restaurado tendr su anchura normal y seguir los contornos del defecto. El proceso de curacin tarda unas dos semanas. Radiogrficamente, al ser tan pequeas, no se suele detectarse, siendo un hallazgo casual. Como la pulpa esta vital, la reabsorcin superficial no requiere tratamiento, aunque si controles peridicos (pruebas de vitalidad)

Anquilosis (curacin por sustitucin sea). Se produce en los casos de luxaciones severas (intrusin, o avulsion con mucho periodo extraoral) o en los que el traumatismo ha daado de forma extensa (mas del 20% o 4 mm2) la capa interna del ligamento periodontal o cemento.En estos casos, los procesos de cicatrizacin se inician a partir del hueso, dando como resultado la sustitucin progresiva de cemento y dentina por hueso ocasionando una anquilosis entre la pared alveolar y la superficie radicular. A este proceso se le denomina reabsorcin por sustitucin.

Reabsorcin inflamatoria. Como consecuencia de una luxacin, se pierde parte del cemento. La reabsorcin inicial provoca la formacin de cavidades profundas, que llegan a la dentina y exponen tbulos dentinarios.Al estar la pulpa infectada, las bacterias presentes en los tbulos o en el conducto, invaden el ligamento periodontal, estimulando una respuesta inflamatoria. Si la infeccin se mantiene, la reabsorcin se intensifica, producindose la reabsorcin radicular. Este proceso puede progresar hasta exponer el conducto, con lo que el diente se pierde en pocos meses.

La reabsorcin inflamatoria solo se detiene si cesa el estimulo infeccioso. La cavidad formada en el cemento, puede ser restaurada, bien por aposicin de cemento o de hueso. En este ultimo caso, aparecera una reabsorcin por sustitucin.La reabsorcin inflamatoria se observa radiogrficamente (a las 2-3 semanas), como zonas de radiolucidez en las superficies proximales de la raz y en el hueso contiguo. En el caso de la denticin temporal se consideran como opcin la extraccin de los dientes afectados debido a las condiciones desfavorables que se observan.En dientes permanentes el principio fundamental para minimizar o prevenir las bacterias presentes en el conducto radicular. Por ello los dientes deben ser tratados mediante endodoncia antes de que la pulpa necrtica se infecte, lo que suele ocurrir entre los 10-14 das del trauma.

2.Reabsorcion radicular internaEs una complicacin tarda e infrecuente (2%) de las luxaciones (a veces se asocia a tratamientos dentales, como pulpotomia, uso de la turbina sin refrigeracin, obturaciones) y se caracteriza radiogrficamente, por una dilatacin ovalada en el interior del conducto. La reabsorcin interna suele ser asintomtica y se detecta clnicamente como hallazgo radiogrfico. Si se produce perforacin de la corona y el tejido metaplasico se exterioriza, ocasionando dolor. Esta coloracin rosada es considerada como patognomnica.

Respecto al tratamiento, como la reabsorcin es consecuencia de la inflamacin del tejido pulpar y este se nutre a travs del foramen apical, el tratamiento de eleccin es la endodoncia convencional, con la salvedad de que en una primera visita, tras la conductometria, se coloque hidrxido de calcio. En las siguiente visita, el diente es obturado de manera definitiva.

Lesiones traumticas en denticin temporal

Lesiones de los tejidos duros y de la pulpaFractura de corona no complicadaEstas fracturas son frecuentes en la denticin temporal, aunque en muchas ocasiones pasan desapercibidas. En lesiones mayores, la dentina expuesta debe ser examinada cuidadosamente para asegurarse que no existen exposiciones pulpares y se consideren restauraciones estticas, bien con materiales compuestos o en determinados casos con coronas preformadas de frente esttico.Complicaciones posteriores como el cambio de color suelen ser como consecuencia, no de la fractura como coronal como tal, sino debido a pequeos desplazamientos del diente que obstaculizan el aporte sanguneo de la pulpa y ocasionan una necrosis de esta.

Fractura de corona complicadaSi existe exposicin pulpar, existen varias opciones teraputicas como pueden ser la pulpotomia, la pulpectomia o en algunos casos la extraccin. La vitalidad del tejido pulpar y el tiempo que ha transcurrido desde la lesin nos determinara la opcin mas adecuada. En algunos casos puede pasar desapercibida la exposicin pulpar, o bien que trascurra mucho tiempo desde que se produjo la lesin hasta la valoracin en la consulta, lo cual nos llevara a una lesin necrtica de la pulpa con la consecuente presencia de abscesos y fistulas. En estos casos, si existe adems una importante reabsorcin radicular inflamatoria prxima al germen del diente permanente, la extraccin del diente temporal debe realizarse lo antes posible, pues de no hacerla se incrementara el riesgo de lesin del diente permanente.

Fractura de corona y razEste tipo de fracturas no es frecuente. El diente se divide en dos o mas fragmentos, uno de ellos mas firme y el otro, el mas coronal, con movilidad. Este ultimo debe extraerse y verificar si existe afectacin pulpar. En ese caso dependiendo de los limites de la lesin se podr considerar una restauracin del fragmento, previo tratamiento pulpar o por el contrario, si la fractura es en exceso subgingival y ocasiona una bolsa periodontal, se considerara la extraccin tambin de este fragmento.

Luxacion extrusiva

Clinicamente se observa un desplazamiento del diente de su alveolo. Con un alargamiento con respecto a los dientes adyacentes Rx. Ensanchamiento del espacio periodontal

Desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo Rx.alveolo vacio o con fracturas de huesoSe recomienda no posicionar de nuevo la pieza en el alveoloAvulsion

Efectos de los traumatismos sobre los grmenes de los dientes permanentes Los traumas en la denticion temporal pueden repercutir sobre la anatomia de los dientes permanentes .Las lesiones dependeran de la intensidad y direccion en la que se produce el traumatismoAsi el tipo de lesion en la denticion temporal va a determinar el riesgo de alteracion en el desarrollo del diente permanente de tal forma que la subluxacion y la luxacion extrusiva representan el menor riesgo de dano, mientras que la luzxacion intrusiva y la avulsion van a condicionar con mayor frecuencia trastornos en el desarrollo dentario.

ademas cuando se produce una luxacion grave en los dientes temporales, estos puedan quedar ubicados en posicion ectopica causando problemas de erupcion en el diente permanentes .El otro factor que influye en el tipo de lesion dependera del momento en el que se produce el trauma Los dientes tanto permanentes como temporales son especialmente sensibles cuando la lesion se produce durante las fases de su desarrollo

Los dientes permanentes pueden sufrir un gran porcentaje de alteraciones del desarrollo en sus pirmeros 3 anos de vida .Los traumatismos pueden ser desde la hipoplasia del esmalete hasta una dilaceracion coronaria .Entre los 3 y 4 anos de erupcion la raiz del incisivo se convierte en la zona mas vulnerable y puede sufrir desde una dilaceracion hasta la detencion de su desarrollo Los dientes permanentes pueden alterarse porinfecciones desarrolladas sobre el diente primario con resultado de necrosis pulparFocos periapicalesIatrogenias por sobreinstrumentacion de conductos radiculares Tecnicas quirurgicas orales

Podemos encontrar 4 tipos de alteraciones dentales conAlteraciones de la corona: (son las mas frecuentes) Decoloracion (hipomaduracion). Hipocalcificacion Hipoplasia

Alteraciones de corona /raiz: Dislaceracion.

Alteraciones de la raiz: Duplicaciones Angulacon radicular Dilaceracion radicular Interrupcion en la formacon de la raz

Alteracione en la erupcion: Erupcion ectopica Obstaculos en la erupcion

Decoloracion (Hipomaduracion):se manifiestan como manchas blancas o amarillentas , localizadas comunmente sobre la corona de los I.M sobre la cara vestibular del diente y que se caracterizan porque no desaparecen haciendo raspado o limpiezas. La extension puede variar , es la interferencia en la fase de maduracion del esmalte . Hipocalcificacion: lcolor pardo amarillento , lesiones mas extensas

3. Hipoplasia : cuando el dano celular ameloblastico tiene lugar en la matriz del esmalte , pueden ser detectadas radiograficamente antes de la erupcion. Cuando la lesion que afecta al diente permanente en desarrollo es tan intensa que llega a eliminar la delgada capa de esmalte en formacion o destruir un numero importante de celulas ameloblasticas.

La dilaceracion coronal es un desplazamiento del eje longitudinalmente, debido a que el trauma del diente temporal produce una desviacion de la corona ya formada que se dobla y en esta nueva posicion sigue el crecimiento. Duplicacion es poco comun es debida a que la intrusion del diente primario, va a de la cresta cervicales, dando raices separadas y una corona desarrollada Angulacion radicular: se debe a que la lesion en el diente temporal da lugar a la migracion de tejido cicatrical en el trayecto de erupcion variando el diente en desarrollo su posicion en sentido vestibular. El diente suele quedar impactado o parcialmente retenido.Dilaceracion radicular: es una complicacion poco frecuente que se muestra como una curvatura aguda en el eje longitudinal de la raiz cuyo origen es el cambio de direccion durante la fase de desarrollo radicular, es mas frecuente en los I.C.S.

Alteraciones en la erupcionErupciones ectopicas y el retraso en la erupcion de los dientes permanentesCausasTraumatismo dental en la denticion temporal. (provoca desplazamiento fisico del germen permanente, tambienpodemos tener en cuenta que cuando el area afectada es en segmento anterior, sea en vestibulo o linguo version. Debido a la presencia de tejido cicatrizal o fibrosis gingival.Perdida prematura de un diente temporal )pierde su guia de erpcion lo que puede provocar una desviacion del diente permanente

Interrupcion de la formacion de la raz, parcial o completa, suele ser consecuencia de una luxacion de los I.C.P o T., entre los 4 y 7 anios radiograficamente se observa el acortamiento radicular por la detencion del desarrollo de la raiz , se exfolian muy precozmente debido a su poco soporte pues carece de estructura radicular

Proteccion Pulpar Directa

Consiste en aplicar un medicamento sobre la pulpa expuesta, con el fin de evitar la comunicacin bacteriana y estimular a la dentina para crear un puente. La respuesta de la pulpa depende :-Intensidad de la agresion-Respuesta Inflamatoria

Indicaciones para PPDTD quedan muy restringidas(serian candidatas lasfracturas complicadas de corona que cumplan:-exposicion maxima entre 1 a 1,5mms-poco tiempo transcurrido en realizar la proteccion directa (24 horas)-dientes con apice inmaduroCuando no hay lesion asociada al ligamento periodontal

Biopulpotomia parcialTecnica propiesta por Cvek en 1978 Esta indicada en dientes traumatizados que cumplan las siguientes condiciones Diente con apice inamduroExposicion pulpar de tamano medianoTiempo trascurrido desde el trauma 24 horasCuando no existan lesiones asociadas al ligamento periodontal que comprenda la Vascularizacion En estos casos se extirpa la pulpa hasta 23 mm maximo. Seguida de la hemostasis y se pondra hidroxido de calci para continuar con un Ionomero de vidrio finalm ente una resina

PulpotomiaEl objetivo de esta tecnica es eliminar exclusivamente la porcion de pulpa inflamada dejando la raiz para favorecer el cierre apical. Esta indicada enExposicion pulpar grande Cuando no exista lesiones asociadas al ligamento periodontal que comprometan la vascularizacion .Nota es un tratamiento temporal y una vez concluida la formacion radicular, debe realizarse la endodoncia. El hecho de que se termine el desarrollo apical no indica que la pulpa radicular siempre este sana.El material que se recomienda es el hidroxido de calcio, que estimula el tejido pulpar para que repare la zona lesionadaformando un puente de dentina o bien el MTA (agregado de trioxido mineal)

El MTA y el Hidroxido de calcio tiene propiedades similares Solo que a diferencia del Hidroxido de calcio , el MTA favorece la formacion de hueso, cemento y facilita la regeneracion del ligamento Periodontal.El inconveniente es que una ves fraguado es imposible eliminar los restos Apicoformacion.

Lesion dental que progresa a una pulpa necrotica y el apice no esta totalmente formado el tratamiento de eleccio n es apical o apexificacion

El objetivo es inducir el cierre apical, mediante la aposicion de tejidos duros, de manera que se pueda obturar los conductos radiculares de los dientes conapice abierto, ademas que la barrera apical debe evital el paso de fluidos del periapice al interior del canal radicular

Para diagnosticar correctamente tenemos que hacer un diagnostico radiografico de la necrosis pulpar por la radiolucides normal que presentan los apices de estos dientes durante el proceso de maduracion de la raiz por ello siempre se debe co nfirmar co n la formacion radicular con la del cotralateralademas de ver los signos como dolor agudo o cronico sensibilidad a la percusion o cambio de coloracion omovilidad del diente

El hidroxido de calcio es clasicamente utilizado puede ser hidroxido de calcio comercial o una mezcla hidroxido de calcio puro con una solucion salina esteril , Ya determinada la longitud de trabajo nos quedamos 1 mm antes del apice limpiaremos e irrigaremos el conducto, posteriormente lo secaremos y se aplicara la pasta hidroxido de calcio con ayudade puntas de papel

TCNICA DE APICOFORMACINCuando nos encontramos con un diente permanente joven cuya pulpa es necrtica, ya no es posible la formacin de dentina y no habr medio de incrementar la longitud radicular. Nuestro objetivo ser conseguir que de alguna forma se produzca un stop apical para poder realizar el tratamiento convencional de conductos, y lo hacemos mediante la tcnica de Induccin a la apicoformacin. Ya que no contamos con pulpa vital, estimularemos lavainade Hertwig, para que se produzca el cierre apical, mediante la formacin de cemento inducido a nivel del pice inmaduro del diente joven.As, la Apicoformacin consite en limpiar los conductos radiculares necrticos e introducir en ellos un material de obturacin con capacidad de inducir el cierre apical.Indicaciones:En dientes permanentes inmaduros que presenten una lesin pulpar irreversible que conduce a la prdida de vitalidad. (Lo ms frecuente es en necrosis de Incisivos superiores, debidas a traumatismos). El pice no est formado en estos dientes.

Contraindicaciones:En dientes adultos con pice cerrado.Tcnica:Anestesia y aislamiento.Apertura y acceso pulpar, con fresa redonda de mango largo.Extirpacin de la dentina cariada con fresa de pera o fisura, en turbina cuando la causa sea un proceso carioso.Destechamiento cameral y eliminacin de la pulpa coronal con cucharilla o fresa redonda estril.Conductomera y preparacin biomecnica del conducto. Se hace hasta 2 mm del pice radiogrfico con irrigacin simultnea, que ayuda a remover los residuos. Hay que hacer limado lateral debido a la amplitud del conducto. El instrumento de eleccin son las limas Hedstrom, que cortan slo al ser retiradas y, as, disminuye el riesgo de extender la materia infectada al tejido periapical circundante. La irrigacin debe ser abundante y se hace con hipoclorito o agua de cal, ya que es muy importante conseguir la desinfeccin de conductos para que se produzca la reparacin apical.Secado con puntas de papel.Colocacin de la pasta de Hidrxido de calcio puro en el conducto, lo cual realizaremos mediante atacadores de endodoncia, o con un lntulo e jeringa a presin.Sellado con xido de Cinc-Eugenol y obturacin provisional con Oxifosfato de Cinc u otro cemento.

Fractura de razEsta lesin afecta a dentina y tejido pulpar, son en resultado de traumatismos horizontalesLos mas comunes son los incisivos centrales superiores permanentes, debido a su elasticidad intrnseca la pulpa puede no seccionarse sino estirarse y volver a una posicin normal

Se clasifican en:-fractura de tercio apical de la raz- fracturas del tercio medio -fracturas del tercio cervical de la razEl dx se realiza por medio de exploracin clnica y radiogrfica.El examen Rx se aprecia la lnea de fractura suele ser oblicua hacia el tercio apical y medio y transversal en las fracturas del tercio cervical

Si el fragmento de corona se desplaza hacia palatino se debe reposicionar ejerciendo presin digital sobre la tabla sea externa, para liberar al diente.Se aplica presin sobre la cara palatina del diente colocndolo en su sitio.Si el fragmento coronal a sido extruido , se realiza una ligera presin digital para devolverlo a su sitioTiempo de ferulizacin; 3-4 semanas

Tratamiento de dientes necrticos con fractura radicularTratamiento enodntico del fragmento coronalTratamiento enodntico de ambos fragmentosTratamiento enodntico del fragmento coronal y extraccin quirrgica del fragmento apical

Fractura de corona y razAfecta a esmalte dentina y cemento se clasifica segn la afeccin pulpar, fracturas complicadas y fracturas no complicadas de corona y razSintomatologa: dolor ala masticacin por movimiento de corona

La extraccin esta indicada en dientes donde la fractura siguen el eje longitudinal del dienteEl pronostico depende de la profundidad de la lnea de fractura

LUXACION DENTAL EN LA DENTICION PERMANENT Cuando la fuerza del traumatismo se absorbe por las estructuras de soporte sin provocar fracturas o destruccin de tejidos dentales. El ligamento se puede afectar en diversos grados, desde la lesin mnima, en la concusin hasta la rotura completa en la avulsinSe afecta: completo pulpodentinario y estructuras de soporte

TRATAMIENTO3 principios:1- recolocacin: segn el tipo de luxacin(concusin, subluxacin).2-ferulizacion3- control de la evolucin: cualquier luxacin puede causar necrosis, obliteraciones, detencin del desarrollo radicular

ferulizacinTcnica mediante la cual se inmovilizan los dientes traumatizados que presentan movilidad Una vez aplicada la frula el diente conserve grado de movilidad en sentido vertical, pero mantenido soporte lateralSe recomienda un periodo de inmovilizacin corto de dos a tres semanas

concusinlesin de las estructuras que rodean al diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo.

cuando un traumatismo directo sobre el diente da lugar a una rotura incompleta de las fibras periodo tales, con hemorragia y edema.

El diente se encuentra en su alveolo sin desplazamiento anormal pero existe dolor ala percusin.

Tratamiento: no requiere , se debe someter el paciente a pruebas de vitalidad por si aparecen signos de afectacin pulpar

subluxacinUn impacto sobre el diente puede ocasionar rotura de las fibras periodontales, clnicamente el diente muestra hipersensibilidad ala percusin y fuerzas oclusales, se acompaa de laceraciones de tejidos blandos, existe hemorragia en el surco gingivalTratamiento: dieta blanda durante dos semanas

Luxacin intrusivaes el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar, es el tipo de luxacin mas grave y lesiona a pulpa y ligamentoTratamiento: en dientes instruidas con pice cerrado es la extirpacin pulpar, se utiliza provisionalmente hidrxido de calcio

extrusinEs el desplazamiento parcial del diente fuera de su alveolo, clnicamente tiene movimiento horizontal y vertical y hemorragia en el surco gingival, radiogrficamente se observa un aumento en el espesor del espacio periodontoTratamiento; reubicacin de los dientes y nebulizacin durante dos o tres semanasEn dientes maduros hay probabilidad de necrosis pulpar y probablemente se requiera de un tratamiento en odntico

Luxacin lateralDebido a la fuerza del traumatismo la corona clnica del diente se desplaza hacia palatino y el pice tiene un movimiento hacia vestibular y pude romper el hueso alveolar.Clnicamente junto al desplazamiento coronal y la hemorragia existe interferencia en la oclusinRadiogrficamente aumento en el espacio del ligamentoTratamiento: devolver el diente a su posicin y ferulizar por 3 semanas, controles radiogrficos peridicosavulsinAfecta con mas frecuencia, a ambas denticiones e incisivos centrales superiores, y normalmente esta comprometido un solo diente .Son mas propensos la denticin permanente por su fase de erupcin pues el ligamento tiene una estructura muy laxa y un impacto leve puede producirlaTratamiento: reimplantar Realizarlo en los primeros 5-20 minLavarlo con agua o suero fisiolgico, sostenindolo de la corona.Si no es posible el reimplante , poner el diente en un medio adecuado hasta realizar el tratamiento en la clnica dental, puede ser en suero , leche, solucin salina de hanck.Lavar el alveolo con solucin de hanck hasta que se desprenda el coaguloSi el diente no encaja , se introduce un instrumento romo para preparar la pared( no se debe raspar la raz )