Traumatismos de Muñeca y Mano Oku 10

Fracturas y luxaciones de la mano

Las fracturas y las luxaciones de la mano son lesionesfrecuentes que afectan a personas de todas las edades.Estas lesiones pueden clasificarse como irreducibles, re-ducibles-estables y reducibles-inestables. Habitualmente,el mejor tratamiento de las lesiones reducibles-estableses la inmovilizacin. El mejor tratamiento de las lesio-nes irreducibles o inestables es quirrgico. Cuando esposible, el tratamiento debera permitir una rehabilita-cin funcional temprana, as como evitar perodos de in-movilizacin prolongados.

Fracturas de las falangesLas fracturas de la falange distal son frecuentes, a menu-do se asocian a lesin del lecho ungueal y pueden perma-necer dolorosas o sensibles bastante tiempo despus dela consolidacin. La mayora de estas fracturas puedentratarse mediante inmovilizacin con frula o vendajecompresivo. Las fracturas transversales inestables o lasfracturas asociadas a lesiones desplazadas de la matrizestril pueden tratarse mediante fijacin longitudinalcomplementaria con aguja de Kirschner (aguja-K). Si estlesionado el lecho ungueal, podra estar indicado usarsuturas absorbibles finas para la reparacin, con inmo-vilizacin del pliegue con la lmina ungueal nativa o unalmina metlica.

El tratamiento de las fracturas extraarticulares de lasfalanges media y proximal se orienta a restablecer la ana-toma sea, mantener la reduccin hasta la consolida-cin sea y conseguir una rehabilitacin funcional. Laestabilidad de la fractura depende ms del mecanismo delesin que del tipo de fractura. Las lesiones reduciblescon facilidad y estables tras la reduccin pueden tratar-se mediante inmovilizacin, con inicio de rehabilitacin3-4 semanas despus de la lesin. La frula de traccin esun instrumento efectivo para mantener la reduccin de lafractura al tiempo que permite la movilidad temprana1.Las lesiones de alta energa con angulacin (> 10), dis-rotacin (superposicin 50 % con el dedo adyacente),acortamiento, conminucin y lesiones de partes blandasasociadas relevantes habitualmente precisan tratamientoquirrgico. Tambin se emplea tratamiento quirrgicogeneralmente en las lesiones ipsilaterales mltiples.

El tratamiento quirrgico de las fracturas extraarticu-lares de las falanges media y proximal debe prestar aten-cin a las partes blandas suprayacentes. De lo contrario,

puede haber una lesin del aparato extensor o flexor, obien un dedo rgido, con deterioro funcional. En las tc-nicas de ciruga abierta, la manipulacin delicada de laspartes blandas y el uso de un mtodo de funda de par-tes blandas2 puede limitar al mnimo la agresin quirrgi-ca y la formacin de adherencias postoperatorias. Otrosavances en el diseo de microplacas, materiales de lasplacas, anodizacin superficial y la introduccin de latecnologa de microbloqueo pueden ampliar la aplicacinsegura al tratamiento de las fracturas al tiempo que dis-minuyen las complicaciones. La eleccin del tipo de fija-cin depende mucho de la preferencia del cirujano. Unestudio aleatorizado prospectivo reciente no encontr di-ferencias en los resultados de las fracturas de las falan-ges tratadas quirrgicamente mediante fijacin con agu-jas-K o con tornillos de compresin3.

Lesiones de la articulacin interfalngica distalNo hay acuerdo sobre el tratamiento de las lesiones in-traarticulares de la articulacin interfalngica distal. Lasfracturas conminutas pueden tratarse con un perodo deinmovilizacin corto, seguido de movilidad activa tem-prana, que a menudo restablece la congruencia secunda-ria. La reduccin y la estabilizacin quirrgica, a pesarde que consigue una radiografa estticamente aprecia-ble, provoca a menudo una rigidez considerable. Las le-siones seas tipo dedo en mazo deberan tratarse casisiempre mediante inmovilizacin. Si los fragmentos songrandes, puede estar indicada la fijacin simple con agu-ja o la fijacin con aguja de bloqueo posterior4. Sin em-bargo, la inmovilizacin con frula como nica medidatambin consigue un resultado clnico satisfactorio.

Lesiones de la articulacin interfalngicaproximalLa articulacin interfalngica proximal (IFP) es esencialpara la movilidad digital funcional. Una lesin de estaarticulacin puede plantear dificultades de tratamiento yde rehabilitacin. Las luxaciones simples cerradas se re-ducen mediante bloqueo anestsico digital; tras la reduc-cin, hay que explorar la estabilidad. Si la articulacinprecisa menos de 40 de flexin para mantener la estabi-lidad, se coloca una frula de bloqueo posterior y se ini-cia la flexin activa precoz. Las secuelas ms frecuentesson la tumefaccin de la articulacin IFP a largo plazo yla rigidez residual.

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Captulo 4

Traumatismos de mueca y manoVirak Tan, MD Leonid I. Katolik, MD

Las lesiones de la articulacin IFP por hiperextensiny por carga axial provocan a menudo una luxacin pos-terior, con distintos grados de fractura en la superficieanterior de la base de la falange media. Las fracturasque afectan a menos del 30 % de la superficie articulargeneralmente pueden estabilizarse mediante inmoviliza-cin con frula posterior. Las fracturas que afectan al30-50 % de la articulacin tienen poca estabilidad. Si sedecide tratamiento cerrado de estas lesiones, es esencialun seguimiento intensivo para detectar la inestabilidadrecurrente. En las fracturas que precisan ms de 40 deflexin de la articulacin IFP para mantener la estabili-dad o en las que afectan a ms del 50 % de la superficiearticular, es ms apropiado el tratamiento quirrgico.

No se ha confirmado cul es la tcnica quirrgica idealpara las fracturas-luxaciones inestables de la articulacinIFP5. La fijacin con agujas de bloqueo posterior estti-co es adecuada en algunos pacientes, porque es simple yevita una exposicin quirrgica ms amplia. Puede serefectiva en la fase aguda si est afectado menos del 40 %de la articulacin y una frula de bloqueo posterior noencaja bien. Antes de colocar las agujas, hay que lograruna reduccin concntrica de la articulacin.

La reduccin abierta y fijacin interna del labio ante-rior es efectiva si el fragmento es grande. Desafortu-nadamente, la mayora de las luxaciones de la articula-cin IFP provocan conminucin del labio anterior. Otraopcin apropiada es la fijacin externa dinmica, que,si se coloca de modo correcto, permite la movilidad arti-cular concntrica y la distraccin a lo largo del arco demovilidad. Aunque es posible que la reduccin de lafractura no sea perfecta, la traccin aplicada estabilizala conminucin articular y metafisaria, permitiendo su-ficiente remodelacin articular para mantener estable lacontencin condlea falngica proximal.

La artroplastia de la placa volar avanza la placa volarfibrocartilaginosa al defecto creado despus de extirparel labio anterior conminuto e irreparable. Algunos ciru-janos sealan que esta tcnica es duradera, con elevadasatisfaccin del paciente en el seguimiento a largo pla- zo6. Parece que el resultado es ms favorable en las le-siones agudas (evolucin 6 semanas) que en las crni-cas (evolucin > 6 semanas).

La artroplastia con hemiganchoso es una alternativaa la artroplastia de la placa volar. Se basa en restablecerla concavidad anatmica del labio anterior y est indi-cada en las fracturas conminutas que afectan al 50 % oms del labio anterior. Estas fracturas no son apropia-das para fijacin. Aunque tcnicamente difcil, la artro-plastia con hemiganchoso es til para recuperar una mo-vilidad funcional y una estabilidad a largo plazo en lasarticulaciones con lesiones graves. La tasa de xito esms alta en las lesiones agudas que en las crnicas7.

Lesiones de la articulacinmetacarpofalngicaAunque muchas lesiones de la articulacin metacarpofa-lngica (MCF) son irreducibles, las luxaciones posterio-res de la articulacin MCF justifican un intento de re-duccin cerrada. Las luxaciones irreducibles suelen ser

consecuencia de la interposicin de la placa volar en laarticulacin con retencin de la cabeza metacarpiana enun ojal entre los tendones flexores y el lumbrical radial.

La reduccin abierta puede efectuarse de modo segu-ro mediante una va de abordaje anterior o posterior. Enla va de abordaje anterior, hay que prestar mucha aten-cin para proteger los nervios digitales, que pueden estartensos en forma de tienda de campaa sobre la cabezametacarpiana. Puede abrirse la polea A1 para permitirla retraccin de los tendones flexores. Despus, se sec-ciona longitudinalmente la placa volar, lo que permite lareduccin.

Las lesiones de los ligamentos colaterales radial o cu-bital de la articulacin MCF son frecuentes, especial-mente las del pulgar. La inmovilizacin es adecuada paratratar las roturas parciales o las fracturas por avulsin sindesplazamiento. Puede ser difcil distinguir clnicamentelas roturas parciales de las completas. La laxitud asimtri-ca es un hallazgo diagnstico poco fiable, debido a las di-ferencias inherentes entre un lado y otro. Para determinarla presencia de una rotura completa, deberan utilizarse laausencia de un tope firme en las pruebas de tensin forza-da o la presencia de subluxacin esttica. Para la repara-cin quirrgica de estas lesiones pueden emplearse distin-tas tcnicas quirrgicas, incluso arpones, sin diferenciassignificativas detectadas entre las distintas tcnicas8.

Clsicamente, las lesiones agudas se trataban median-te reparacin primaria y las lesiones crnicas, mediantereconstruccin con injerto tendinoso. Sin embargo, des-de la introduccin de los microarpones para hueso pare-ce que es posible efectuar una reparacin primaria dealgunas lesiones ligamentosas crnicas con resultadossatisfactorios.

Fracturas metacarpianasEl tratamiento no quirrgico consigue resultados funcio-nales excelentes en las fracturas del cuello metacarpia-no con angulacin de 40-50 en el quinto metacarpiano,30 en el cuarto, 20 en el tercero y 10 en el segundo. Lasdeformidades mayores de estos valores deberan reducir-se. Si es necesaria una reduccin abierta, debera consi-derarse la fijacin con agujas a travs de la fractura.

Las fracturas diafisarias metacarpianas pueden agru-parse en tres categoras generales: transversasles, oblicuaso conminutas. Las fracturas transversales son inestables,pero se reducen con facilidad. Es aceptable cierto gradode angulacin posterior, pero, en general, una angula-cin posterior mayor de 30 en el quinto metacarpiano,de 20 en el cuarto y cualquier grado de angulacin pos-terior en el tercero y el segundo precisa tratamiento qui-rrgico.

Las fracturas oblicuas introducen la posibilidad deacortamiento y de disrotacin, que se toleran mal. Cin-co grados de disrotacin pueden producir 1,5 cm de su-perposicin digital. La presencia de disrotacin es un in-dicador clave de tratamiento quirrgico. Las fracturasconminutas carecen de estabilidad inherente y deberanrecibir tratamiento quirrgico.

El tratamiento quirrgico est indicado en presenciade fracturas mltiples, debido a la prdida de la arqui-

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tectura de soporte en los dedos adyacentes. Tambin estindicado en las fracturas oblicuas (especialmente en lospacientes con fracturas conminutas mltiples) y en las frac-turas abiertas (especialmente en las asociadas a lesionesgraves de partes blandas). Las fracturas deberan recibirtratamiento quirrgico en los pacientes politraumatizadosque no pueden tolerar la inmovilizacin con escayola.

Existen diversos dispositivos y tcnicas quirrgicas paralas fijaciones interna, externa, intersea y percutneade las fracturas metacarpianas. Cada una de estas opcio-nes ofrece al cirujano ventajas relativas respecto a firme-za de la construccin, facilidad de colocacin y costes.El cirujano debera evaluar estos factores al seleccio-nar el tratamiento apropiado. Todas las opciones puedenconseguir resultados excelentes si se emplean de modocorrecto.

Lesiones de las articulacionescarpometacarpianasLas lesiones de las articulaciones carpometacarpianas(CMC) son relativamente infrecuentes. Los metacarpia-nos estn asentados de modo muy congruente sobre lafila distal del carpo, con robustas inserciones ligamento-sas anteriores, posteriores e intermetacarpianas. Las ar-ticulaciones CMC del cuarto y el quinto metacarpianosactan como una bisagra mvil que permite la flexin,la extensin y la rotacin hacia el pulgar. Esta movilidadpredispone a dichas articulaciones a sufrir una lesin msque a cualquiera de las restantes articulaciones CMC.Aunque es posible una luxacin pura, estas lesiones ocu-rren con ms frecuencia como fracturas-luxaciones, congrados variables de fractura a travs del ganchoso, basesmetacarpianas o ambos. La reduccin cerrada y fijacinpercutnea con agujas de la base metacarpiana al me-tacarpiano adyacente o al carpo suele ser suficiente. Siexiste una avulsin de una porcin grande del gancho-so, puede efectuarse una reduccin abierta seguida de fi-jacin con placa o tornillo.

Una fractura de Bennett es una fractura intraarticularde la base del primer metacarpiano con avulsin del pul-gar respecto al ligamento oblicuo anterior de la primeraarticulacin CMC. Es posible un tratamiento no quirr-gico en un nmero reducido de estas lesiones que presen-tan una articulacin congruente y un escaln mnimopor la fractura. En la mayora de los pacientes, el aduc-tor del pulgar y el abductor largo del pulgar actan enconjunto tirando del metacarpiano en direccin radial,proximal y en supinacin, provocando as una subluxa-cin de la articulacin. Estas lesiones deberan reducir-se mediante traccin, extensin y pronacin hacia el dedomeique. Una vez reducidas, la posicin puede fijarse conagujas-K al segundo metacarpiano o al carpo. No es ne-cesario obligatoriamente fijar el fragmento oblicuo an-terior con las agujas. Si no es posible lograr una reduc-cin cerrada de la fractura, la ciruga permite mejorar lavisualizacin. Aunque el objetivo es una reduccin con-gruente sin escaln articular, no hay acuerdo absolutoentre los cirujanos respecto a los lmites de reduccinaceptables ni respecto a las implicaciones funcionales alargo plazo9.

Una fractura de Rolando es una lesin tipo piln dela primera articulacin CMC provocada por una fuerzaaxial. Esta fuerza divide el primer metacarpiano en frag-mentos articular cubital, radial y diafisario. En ocasio-nes, la superficie articular est fragmentada. Las fractu-ras de Rolando deberan tratarse con tcnicas cerradasmediante descarga de la articulacin con un minifijadorexterno y estabilizacin complementaria de los fragmen-tos ms grandes con agujas-K. Igual que las fracturas deBennett, la congruencia articular no se correlaciona ne-cesariamente con el resultado funcional10.

Fracturas y luxaciones de la mueca

Fracturas y seudoartrosis carpianas

Fracturas agudasLas fracturas de los huesos del carpo habitualmente es-tn causadas por una cada sobre la mano extendida opor un accidente de trfico. Otras causas son las lesio-nes por deportes de contacto o por un impacto bruscosobre la palma de la mano, como sucede en los jugado-res de bisbol o en los golfistas. Las fracturas de los hue-sos del carpo representan el 18 % de las fracturas de lamano, y los huesos que se fracturan con ms frecuenciason los de la fila proximal del carpo. Estas lesiones pue-den ser difciles de ver en las radiografas simples, por loque, para confirmar el diagnstico, pueden ser necesa-rios estudios de imagen avanzados (tomografa compu-tarizada [TC] o resonancia magntica [RM]).

La localizacin de las fracturas de los huesos del car-po depende de la posicin de la mano y de la mueca enel momento del impacto, as como de las fuerzas aplica-das. El escafoides es el hueso carpiano fracturado conms frecuencia, seguido por el piramidal y el semilunar.Las fracturas del escafoides representan hasta el 80 %de todas las fracturas carpianas. En Estados Unidos seproducen alrededor de 345.000 fracturas del escafoidesal ao, la mayora en personas sanas (15 a 60 aos deedad)11. Las fracturas del escafoides son ms propensasa presentar complicaciones que las fracturas de otros hue-sos del carpo, porque la mayor parte del escafoides estcubierta de cartlago y recibe la mayor parte de la vascu-larizacin de modo retrgrado.

En general, las fracturas del escafoides con desplaza-miento mnimo (< 1 mm) o nulo pueden tratarse me-diante inmovilizacin y tienen una tasa de consolidacinde alrededor del 90 %. No hay un acuerdo firme sobre eltipo de inmovilizacin necesaria, si es preferible una es-cayola corta o larga de brazo o del pulgar o una inmovi-lizacin sin escayola. Durante la ltima dcada ha habi-do una tendencia favorable a la fijacin quirrgica de lasfracturas de la cintura del escafoides con desplazamientomnimo o nulo. Sin embargo, una revisin bibliogrficasistemtica no demostr mayores tasas de consolida-cin, fuerza de prensin, movilidad de la mueca, satis-faccin del paciente ni disminucin del tiempo hasta elretorno laboral con la fijacin quirrgica12. En un estu-dio reciente, una evaluacin de los resultados a largoplazo indicaba que el tratamiento quirrgico parece cau-

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sar ms complicaciones y est asociado a un riesgo msalto de artrosis escafotrapezoidea, segn los hallazgos ra-diogrficos13.

La ciruga est indicada en las fracturas del escafoidesdesplazadas, conminutas, localizadas en el polo proxi-mal, con un ngulo intraescafoideo superior a 35 o aso-ciadas a fractura radial distal o a luxacin perilunar ip-silaterales. Un tornillo canulado sin cabeza colocado enel eje central parece proporcionar la mayor estabilidad yevita la prominencia. La reduccin abierta puede reali-zarse por una va de abordaje anterior o posterior. Lava de abordaje anterior es ms apropiada para las frac-turas del polo distal y de la cintura del escafoides, mien-tras que la va de abordaje posterior es ms apropiadapara las fracturas del polo proximal. La va de abordajeposterior tiene ms probabilidad de daar la vasculari-zacin. La reduccin indirecta o asistida por artrosco-pia puede facilitar la fijacin percutnea con tornillo delas fracturas desplazadas.

La mayora de las fracturas del piramidal y del semi-lunar son lesiones por avulsin de la cpsula posteriory constituyen el equivalente seo de un esguince de mu-eca. Estas fracturas pueden tratarse mediante inmovi-lizacin durante 4-6 semanas. Si se observa un trazo defractura en el plano frontal a travs del cuerpo del semi-lunar, debera descartarse una enfermedad de Kienbock.Las fracturas del hueso ganchoso generalmente se produ-cen a travs del gancho de este hueso por un traumatis-mo directo sobre la palma de la mano. Las fracturas nodesplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin.En las fracturas desplazadas del gancho del hueso gan-choso puede estar indicada la fijacin interna o la escisindel fragmento. La consolidacin parcial o la seudoartro-sis sintomtica del gancho del hueso ganchoso puedentratarse mediante escisin. La mayora de las series decasos clnicos no han registrado una alteracin significa-tiva de la fuerza de prensin tras la escisin del ganchodel hueso ganchoso. No obstante, un estudio biomec-nico observ una disminucin de la fuerza de extensiny de desviacin cubital de la mueca14.

SeudoartrosisLos factores de riesgo de seudoartrosis de escafoides sonfracturas del polo proximal, diagnstico y tratamientodiferidos, paciente no colaborador y conminucin o des-plazamiento en el foco de fractura. La RM con contras-te intravenoso se usa para evaluar la vascularizacin delpolo proximal (como en los casos de osteonecrosis) y lamagnitud de la artrosis (figura 1). La TC es til para de-terminar la morfologa del escafoides, incluso la defor-midad en joroba. El tratamiento de la seudoartrosis deescafoides se basa en la localizacin de la fractura, la pre-sencia de osteonecrosis, el grado de deformidad/colapsoy la magnitud de la artrosis. La fijacin percutnea contornillo ha conseguido buenos resultados en el tratamien-to de seudoartrosis seleccionadas sin desplazamiento,colapso ni osteonecrosis. Para lograr la consolidacinen presencia de una deformidad en joroba, es necesariorecurrir a un autoinjerto seo estructural obtenido dela regin anterior combinado con fijacin rgida. Si hayosteonecrosis del polo proximal, puede estar indicado un

injerto seo vascularizado. En la seudoartrosis sintom-tica de larga evolucin con artrosis secundaria de mue-ca considerable (como en la mueca con colapso avanza-do por seudoartrosis de escafoides), son ms apropiadaslas tcnicas de rescate con conservacin de la movilidad,como la carpectoma de la fila proximal o la artrodesisde cuatro esquinas.

Inestabilidad carpianaEn la mueca sana, los huesos de la fila proximal actanen concierto como segmento intercalado para coordinarlos movimientos entre el radio y el cbito distales y la filadistal del carpo. Se cree que el escafoides es un estabili-zador de la articulacin mediocarpiana que acta comopuente entre las filas proximal y distal del carpo. En lafila proximal, el semilunar est conectado con el escafoi-des mediante el ligamento interseo escafolunar en for-ma de U y con el piramidal mediante el ligamento inter-seo lunopiramidal en forma de C. Las fuerzas opuestasque actan a travs de estos ligamentos interseos man-tienen el semilunar en una posicin equilibrada. Al co-locar la mueca en desviacin radial, se produce flexindel escafoides, lo que provoca que el semilunar y el pira-midal le sigan en flexin. En desviacin cubital sucedelo contrario, y la fila proximal se mueve en extensin.

Disociacin escafolunarLa lesin del ligamento interseo escafolunar es la formams frecuente de inestabilidad de la mueca, que puedeser dinmica o esttica. La interrupcin del ligamentointerseo escafolunar elimina el momento de flexin delescafoides respecto al semilunar, permitindole adoptaruna posicin en extensin bajo la influencia del pirami-dal. De hecho, aumenta la flexin y la supinacin del es-

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La resonancia magntica (RM) en T1 con gadoli-nio intravenoso muestra ausencia de realce en elpolo proximal del escafoides indicativo de osteo-necrosis en un paciente con seudoartrosis de es-cafoides. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Ne-wark, New Jersey, Estados Unidos.)

Figura 1

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cafoides, creando una incongruencia en la carilla articu-lar radioescafoidea. Este trastorno se denomina inesta-bilidad posterior del segmento intercalado. Se cree, engeneral, que si no se corrige progresar a colapso car-piano y a artrosis de la mueca (colapso escafolunaravanzado).

La mayora de los pacientes con disociacin escafolu-nar presentan dolor de mueca o debilidad con la carga.Algunos pacientes notan un chasquido o una sensacin dechoque doloroso con el movimiento. La exploracin re-vela a menudo un tumefaccin ligera en el intervalo esca-folunar, que puede confundirse con un ganglin. La prue-ba de desplazamiento del escafoides suele intensificar eldolor y puede producir una sacudida.

Las radiografas que deben obtenerse si se sospechauna lesin del ligamento interseo escafolunar son pro-yecciones posteroanteriores (PA) en posicin neutra, conel puo cerrado, en desviacin cubital y una proyeccinlateral (figura 2). Puede ser til comparar las radiogra -fas del lado lesionado con las del lado sano. La gamma-grafa sea y la artrografa simple han sido remplazadascasi por completo debido a su escasa especificidad paralas lesiones ligamentosas. La RM y la artrografa-RMo la artrografa-TC son los estudios de imagen principa-les para diagnosticar las roturas de los ligamentos de lamueca. Estudios recientes sealan que la artrografa-TCes ms precisa que la RM de 1,5 tesla (T) y que la artro-grafa-RM para detectar roturas de los ligamentos esca-folunar y lunopiramidal. En general, la RM de 3 T tienemejor capacidad diagnstica que la RM de 1,5 T15. Noobstante, la artroscopia sigue siendo el patrn de refe-rencia para el diagnstico.

El tratamiento de la inestabilidad escafolunar siguesiendo un gran reto para los cirujanos de la mano, debi-do a que los resultados obtenidos no han sido unifor-mes. Las roturas parciales pueden tratarse mediante in-movilizacin o desbridamiento artroscpico. La roturaligamentosa completa precisa reduccin y fijacin conagujas combinada con reparacin ligamentosa posteriorprimaria o reconstruccin ligamentosa. Los autores de unestudio realizado en 2006 propusieron seis fases de diso-ciacin escafolunar y describieron un algoritmo terapu-tico basado en estas fases (tabla 1).

Disociacin lunopiramidalLas roturas del ligamento interseo lunopiramidal habi-tualmente estn asociadas a otras lesiones ligamentosasintercarpianas o radiocarpianas, como luxaciones semi-lunares o perilunares. Se han observado lesiones aisladaspor una cada sobre la mano en desviacin radial, exten-sin y pronacin o con la mueca en flexin. Las manio-bras de provocacin, como la maniobra de bamboleo, ylas pruebas de desenvainado y cizallamiento pueden serpositivas. Las radiografas pueden mostrar signos de ines-tabilidad carpiana con flexin del semilunar (como en lainestabilidad anterior del segmento intercalado). La ar-trografa-RM puede mostrar una fuga de contraste en laarticulacin lunopiramidal. Sin embargo, de modo simi-lar a otras lesiones de partes blandas de la mueca, la ar-troscopia sigue siendo la mejor tcnica para evaluar larotura. Las roturas del ligamento lunopiramidal esta-

bles se tratan mediante inmovilizacin. En pacientes consntomas persistentes y alineacin carpiana normal pue-de estar indicado realizar una inyeccin de corticoidemediocarpiana o un desbridamiento artroscpico del li-gamento interseo lunopiramidal. El tratamiento de unligamento lunopiramidal inestable puede ser fijacin conagujas de la articulacin, reparacin o reconstruccin di-recta del ligamento o artrodesis limitadas, con el objetivode corregir la disrotacin de la fila proximal del carpo.

Luxaciones semilunares y perilunaresLas inestabilidades semilunares y perilunares son infre-cuentes y representan lesiones por traumatismo de altaenerga. El rasgo definitorio comn es la luxacin delhueso grande o capitado respecto a la articulacin distaldel semilunar. En la luxacin semilunar, el semilunar estcompletamente desplazado respecto a la fosa articular ra-dial (y el hueso grande) y se coloca anterior al radio distal(figura 3, A). En una luxacin perilunar se mantiene larelacin entre el radio distal y el semilunar, pero el hue-so grande adopta una posicin posterior al semilunar(Figura 3, B). Las variantes de este tipo de lesiones pue-den ser una rotura ligamentosa pura alrededor del semi-lunar (lesin del arco menor) o una combinacin de le-siones de estructuras seas y ligamentosas (lesin del arcomayor).

Los hombres jvenes son ms propensos a estas lesio-nes y a menudo presentan lesiones asociadas que puedenprecisar una asistencia ms urgente. En las luxacionesagudas, debera intentarse una reduccin cerrada paraevitar la compresin del nervio mediano. Los pacientescon sntomas progresivos por compresin del nervio me-



Radiografas de una lesin por disociacin esca-folunar. A. La proyeccin posteroanterior (PA)muestra aumento del espacio escafolunar y signodel anillo de sello del escafoides. B. La proyeccinlateral muestra inestabilidad posterior del seg-mento intercalado con un ngulo escafolunar de 90. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark,New Jersey, Estados Unidos.)

Figura 2

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diano deberan ser tratados mediante liberacin del tnelcarpiano. La presin digital directa sobre el semilunar (atravs de una incisin del tnel carpiano ampliada) de-bera reducir fcilmente la luxacin. El tratamiento defi-nitivo precisa reparacin abierta del ligamento interseoescafolunar (algunos cirujanos reparan tambin el liga-mento interseo lunopiramidal) mediante fijacin inter-

carpiana con agujas-K. La va de abordaje quirrgicopara esta lesin puede ser una incisin posterior nica ouna va de abordaje anterior-posterior combinada. Laslesiones del arco mayor se tratan mediante fijacin de lafractura y refuerzo con sutura de los ligamentos si estnrotos o debilitados. Son previsibles resultados insatis-factorios tras una lesin abierta o un tratamiento dife-rido, y debera considerarse una carpectoma de la filaproximal primaria.

Fracturas del radio distalLas fracturas del radio distal son las fracturas ms frecuen-tes de la extremidad superior y representan alrededordel 20 % de todas las fracturas. Un porcentaje elevado deestas lesiones afectan a mujeres mayores con osteoporo-sis. A pesar de las innumerables opciones teraputicas, elobjetivo final es la recuperacin de la funcin sin dolor.Las radiografas simples (proyecciones PA, verdadera,lateral de la cavidad y oblicua) suelen ser suficientes paraevaluar el desplazamiento, la angulacin y la afectacinarticular iniciales. Una TC, si es necesaria, puede ser tilpara determinar el grado de afectacin articular.

El tratamiento de las fracturas del radio distal deberaindividualizarse en funcin del tipo de fractura, el gradode desplazamiento, las lesiones asociadas, el nivel de acti-vidad del paciente y la experiencia y preferencia del ciru-jano. A pesar del entusiasmo por la fijacin interna, de-bera intentarse una reduccin cerrada e inmovilizacinen la mayora de las fracturas del radio distal con conmi-nucin metafisaria e incongruencia articular mnimas.La ciruga generalmente est indicada en las fracturasabiertas, inestables, con 2 mm o ms de desplazamientoarticular o asociadas a otras fracturas. La ventaja de lareduccin cerrada e inmovilizacin con escayola de lasfracturas del radio distal es su naturaleza no quirrgi-

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A. Radiografa lateral de la mueca con luxacinsemilunar. El semilunar est completamente des-plazado fuera de la fosa semilunar del radio dis-tal y se sita anterior al resto del carpo y del ra-dio distal. B. Radiografa lateral de la muecacon luxacin perilunar. El semilunar permaneceen contacto con la fosa semilunar del radio distal,pero el hueso grande est luxado respecto al se-milunar y est situado posterior al semilunar.(Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark, NewJersey, Estados Unidos.)

Figura 3

Tratamiento de la disociacin escafolunar basado en las fases de la clasificacin de Garca-Elas

Fase Descripcin Tratamiento

1 Lesin (o distensin) escafolunar parcial Desbridamiento artroscpicoEstabilizacin con agujas-K

2 Rotura completa del ligamento escafolunar con ligamento Reparacin directa del ligamento posterior posterior reparable ( capsulodesis posterior)

Capsulodesis posterior3 Rotura escafolunar completa con ligamento posterior irreparable Reconstruccin del ligamento con injerto

pero alineacin normal del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)Capsulodesis posterior

4 Rotura escafolunar completa con tejido irreparable y subluxacin Reconstruccin del ligamento con injerto rotatoria reducible del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)

Capsulodesis posterior5 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Artrodesis carpiana parcial

pero sin evidencia de degeneracin del cartlago6 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Tcnica con conservacin de la movilidad

y degeneracin del cartlago (carpectoma de la fila proximal o artrodesis de cuatro esquinas)

Artrodesis total de mueca

Tabla 1

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ca. Sin embargo, hay un riesgo conocido de desplaza-miento secundario (hasta el 89 % en pacientes mayores de65 aos) observado en las radiografas17. Los predictoresde desplazamiento son la edad avanzada, la conminucinmetafisaria y el acortamiento en el momento inicial17,18.Los pacientes de edad avanzada toleran bien cierto gra-do de desalineacin del radio distal. Varios estudios hanindicado que no hay relacin entre la posicin anatmi-ca de consolidacin y los resultados funcionales19,20.

El tratamiento quirrgico de las fracturas del radiodistal es cada da ms frecuente, aunque no hay eviden-cia cientfica firme de que mejore los resultados para elpaciente. La fijacin quirrgica suele recomendarse enlas fracturas con acortamiento radial mayor de 3 mmtras la reduccin, inclinacin posterior superior a 10 odesplazamiento intraarticular mayor de 2 mm21. Lasconclusiones que pueden extraerse de la bibliografa so-bre las fracturas del radio distal son las siguientes22: 1) eltratamiento cerrado o la fijacin percutnea con agujastienen peores resultados radiogrficos que la fijacinexterna combinada con agujas percutneas; 2) la fija-cin interna consigue resultados clnicos y radiogrficosal menos similares a los de la fijacin externa combina-da, y 3) dado que la fijacin interna consigue resultadosradiogrficos similares a la fijacin externa, es previsi-ble que la fijacin interna consiga mejores resultados ra-diogrficos que la inmovilizacin con escayola o la fija-cin percutnea con agujas.

La tendencia en la fijacin quirrgica se aleja de la fija-cin percutnea con agujas y de la fijacin externa, y seacerca a la fijacin interna. Los partidarios de la fijacininterna sealan que el mejor tratamiento de las fracturasdel radio distal, igual que el de otras fracturas periarticu-lares, corresponde a la fijacin interna, porque es sufi-cientemente estable para permitir una movilidad activainmediata de la mueca al tiempo que mantiene la alinea -cin. La fijacin interna, especialmente mediante placasbloqueadas de ngulo fijo, es el tratamiento ms apropia-do para la mayora de las fracturas del radio distal des-plazadas o inestables. En la actualidad, hay ms de 30 ti-pos de implantes disponibles en todo el mundo. Aunqueel uso de placas anteriores y de placas posteriores de per-fil bajo puede disminuir las complicaciones relacionadascon la prominencia del material de fijacin, estos implan-tes no eliminan del todo las complicaciones. Adems,tambin se ha prestado mucha atencin a la contracturadel pronador cuadrado como causa de limitacin de larotacin del antebrazo tras la fijacin con una placa an-terior. Aunque el uso de placas bloqueadas es una op-cin teraputica razonable para las fracturas del radiodistal, conviene recordar que no ha demostrado una su-perioridad clara respecto a otras opciones teraputicas.

El grupo de trabajo sobre fracturas del radio distal dela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)ha resumido las guas de prctica clnica para el trata-miento de las fracturas del radio distal21 (tabla 2).

Articulacin radiocubital distalEl lado cubital de la mueca contiene estructuras anat-micas importantes que contribuyen a la estabilidad al

tiempo que permiten la movilidad de la articulacin ra-diocubital distal (ARCD). Los estabilizadores principalesde la ARCD son los ligamentos radiocubitales anterio-res y posteriores, as como el fibrocartlago triangular.El diagnstico de inestabilidad puede realizarse con ra-diografas simples, aunque es ms precisa la TC dinmi-ca mediante comparacin con la mueca contraria. Lainestabilidad de la ARCD est causada habitualmentepor una fractura del radio distal. Si la inestabilidad esligamentosa pura, habitualmente puede reducirse me-diante manipulacin cerrada. El antebrazo puede inmo-vilizarse en la posicin de estabilidad durante cuatrosemanas. La inestabilidad posterior (el cbito distal esposterior al radio distal) generalmente es estable con elantebrazo en pronacin, mientras que en la inestabili-dad anterior ocurre lo contrario. Si la ARCD es muyinestable, debera considerarse la fijacin con agujas-Kde 1,5 mm a travs de la articulacin o la reparacin delos ligamentos radiocubitales.

Un factor importante para determinar la estabilidadde la ARCD en presencia de una fractura radial distal esla reduccin anatmica para restablecer una escotaduracubital concntrica. La prctica habitual ha sido fijar lasfracturas asociadas de la base de la estiloides cubital,debido a la posibilidad de inestabilidad de la ARCD porrotura de los ligamentos radiocubitales. No obstante,un estudio reciente concluy que una fractura de la basede la estiloides cubital sin reparar no parece influir en lafuncin ni en el resultado tras fijacin con placa de unafractura radial distal23.

Lesiones vasculares y de partes blandas

Un traumatismo en la mano y en la mueca puede le-sionar mltiples estructuras, segn sea el mecanismode lesin. En los traumatismos cerrados estn en ries-go los tendones, las articulaciones y el hueso, mien-tras que en los traumatismos penetrantes pueden le-sionarse la piel, los vasos sanguneos y los nervios.Puede ser difcil diagnosticar mediante exploracinfsica una rotura tendinosa parcial por un traumatis-mo cerrado, por lo que es necesario realizar una RMo una ecografa.

Lesiones de los tendones extensoresEl tratamiento de las lesiones de los tendones extensoresdepende mucho de la localizacin y del tipo de lesin.La lesin cerrada de la banda central (deformidad enojal de la articulacin IFP) o del tendn extensor terminal(dedo en mazo en la articulacin interfalngica distal) de-bera tratarse mediante inmovilizacin con frula, aun-que en algunos casos puede ser necesaria la ciruga. Lalesin de la banda sagital radial puede causar subluxa-cin cubital del extensor comn del dedo, que puede tra-tarse mediante inmovilizacin con frula o ciruga paracentrar el tendn sobre la articulacin MCF. Las seccio-nes ms proximales en el tendn extensor requieren re-paracin directa mediante suturas en forma de ocho ocentral24.



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Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para el tratamiento de las fracturas del radio distal

Recomendacin Fuerza de la recomendacin

No podemos recomendar a favor ni en contra de realizar una descompresin nerviosa si persiste No concluyentela disfuncin tras la reduccin

No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin con escayola como tratamiento No concluyentedefinitivo de las fracturas inestables bien reducidas inicialmente

Apoyamos la fijacin quirrgica frente a la inmovilizacin con escayola de las fracturas con acortamiento Moderadaradial > 3 mm, inclinacin posterior > 10 o desplazamiento o escaln articular > 2 mm tras la reduccin

No podemos recomendar a favor ni en contra de ninguna tcnica quirrgica especfica de fijacin No concluyentede las fracturas del radio distal

No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 55 aos No concluyentecon fracturas del radio distal

No podemos recomendar a favor ni en contra de las placas bloqueadas en pacientes mayores de 55 aos No concluyenteque reciben tratamiento quirrgico

Apoyamos la inmovilizacin rgida frente a las frulas desmontables si se realiza tratamiento Moderadano quirrgico de las fracturas radiales distales desplazadas

El uso de frulas desmontables es una opcin aceptable en el tratamiento de las fracturas radiales Dbildistales con desplazamiento mnimo

No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin del codo en pacientes tratados No concluyentemediante inmovilizacin con escayola

La evaluacin artroscpica de la superficie articular es una opcin aceptable de tratamiento quirrgico Dbilde las fracturas radiales distales intraarticulares

El tratamiento quirrgico de las lesiones ligamentosas asociadas (lesiones LIEL, LP o roturas del CFCT) Dbilen el momento de la fijacin del radio es una opcin aceptable

La artroscopia es una opcin aceptable en pacientes con fracturas radiales distales intraarticulares Dbil para mejorar la precisin diagnstica de lesiones ligamentosas de la mueca y la TC es una opcin aceptable parta mejorar la precisin diagnstica en las fracturas intraarticulares

No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injertos ni de sustitutos seos complementarios No concluyentecuando se utilizan placas bloqueadas

No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injerto seo (autoinjerto o aloinjerto) No concluyenteni de sustitutos de injerto seo para rellenar defectos seos como complemento de otros tratamientos quirrgicos

En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que en las fracturas radiales distales Consensoque reciben tratamiento no quirrgico debe realizarse un seguimiento radiogrfico cada tres semanas y al final de la inmovilizacin

No podemos recomendar si se deberan usar dos o tres agujas-K para la fijacin de fracturas No concluyente del radio distal

No podemos recomendar a favor ni en contra de considerar la presencia de una fractura radial distal No concluyente como indicador de fracturas por fragilidad en el futuro

No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico de la inestabilidad ARCD No concluyenteen pacientes con fracturas radiales distales tratadas quirrgicamente

Apoyamos que en todos los pacientes con fracturas radiales distales se haga una radiografa lateral Moderadaverdadera del carpo despus de la reduccin para evaluar la alineacin de la ARCD

En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que todos los pacientes con fracturas Consensoradiales distales y dolor persistente deben ser reevaluados

Un programa de ejercicio a domicilio es una opcin aceptable en pacientes que precisan fisioterapia Dbiltras una fractura radial distal

En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que los pacientes deben realizar ejercicios Consensode movilidad activa de los dedos tras el diagnstico de fracturas radiales distales

Apoyamos que no es necesario que sistemticamente los pacientes reanuden pronto la movilidad Moderadade la mueca tras una fijacin estable de la fractura

Para evitar las complicaciones asociadas a la fijacin externa, una opcin aceptable es limitar Dbilla duracin de la fijacin

No podemos recomendar en contra de la distraccin excesiva de la mueca cuando se usa No concluyenteun fijador externo

Apoyamos el tratamiento complementario de las fracturas radiales distales con vitamina C para Moderadaprevenir el dolor desproporcionado

Tabla 2

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Lesiones de los tendones flexoresSi existe la sospecha de lesin del tendn flexor, se re-quiere una exploracin meticulosa para identificar laprdida de fuerza de flexin activa o de movilidad y unalesin asociada del nervio digital (figura 4). Las lesionesse clasifican por zonas anatmicas. La lesin en la zona Ies distal a la insercin del flexor superficial del dedo y elflexor profundo del dedo presenta una avulsin en la fa-lange distal o una seccin distal a la polea A4. La avul-sin del tendn (como en el dedo de camiseta) deberareanclarse a su punto de insercin. Aunque est aumen -tan do el uso de arpones en la falange distal, la clsicasutura de traccin externa anudada sobre un botn esuna opcin aceptable.

Las lesiones del tendn flexor en zona II se localizanentre las poleas A1 y A4. Pueden estar afectados tanto elflexor superficial del dedo como el flexor profundo deldedo (adems de las estructuras vasculonerviosas digi-tales). La reparacin tendinosa en esta zona obliga fre-cuentemente a operar alrededor de las poleas A2 y A4para evitar el fenmeno de cuerda de arco. Si la lesintendinosa est sobre cualquiera de estas poleas, se reco-mienda repararlas con una sutura monofilamento de pe-queo calibre al final de la intervencin. Tanto el flexorsuperficial del dedo como el flexor profundo del dedodeberan repararse con suturas centrales y epitendino-sas. Algunos estudios han sealado que el deslizamientotendinoso mejora cuando slo se repara una banda delflexor superficial del dedo25. Se han realizado numero-sos estudios sobre la reparacin del tendn flexor intra-sinovial. Se han descrito distintos tipos de suturas y exis-ten diversos materiales de sutura. No obstante, se creeque es deseable aumentar el nmero de filamentos cen-trales con material de sutura ms resistente, que haceque el volumen de la sutura sea mnimo (por los nudos).Se ha prestado mucha atencin a disminuir las adheren-cias con distintos compuestos, aunque el uso de los mis-mos sigue siendo generalmente experimental. Una ma-nipulacin atraumtica meticulosa de los extremostendinosos, unas tcnicas de sutura precisas, la repara-

cin de la vaina del tendn flexor y los protocolos de re-habilitacin con movilidad precoz disminuyen las adhe-rencias peritendinosas. Aunque en general se reco-mienda una movilidad precoz controlada, una revisinCochrane encontr evidencia insuficiente en los estu-dios comparativos publicados para determinar el mejorprotocolo de movilizacin26.

Las lesiones del tendn flexor ms proximales (zo-nas III a V) son menos frecuentes. Las secciones agudasdeberan repararse, pero en las roturas por desgaste pue-den ser necesarias transferencias tendinosas.

Lesiones nerviosasLas lesiones traumticas de los nervios perifricos sonun grupo heterogneo de trastornos que frecuentementeestn asociados a otras lesiones traumticas de partes



Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para el tratamiento de las fracturas del radio distal (continuacin)

Recomendacin Fuerza de la recomendacin

Los ultrasonidos y/o el fro son opciones aceptables de tratamiento complementario de las fracturas Dbilradiales distales

No podemos recomendar a favor ni en contra de la fijacin de las fracturas de la estiloides cubital No concluyenteasociadas a fracturas radiales distales

No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de fijacin externa como nica tcnica No concluyenteen el tratamiento de las fracturas si hay hundimiento de la fosa semilunar del radio distal o una fractura en cuatro partes (divisin sagital)

ARCD: articulacin radiocubital distal; CFCT: complejo fibrocartilaginoso triangular; LIEL: ligamento interseo escafolunar; LP: ligamento lunopiramidal.(Reproducido de American Academy of Orthopaedic Surgeons: Clinical Practice Guideline on Treatment of Distal Radius Fractures: Rosemont IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Dec 2009; http://www.aaos.org/research/guidelines/DRFguideline.asp)

Tabla 2

A. Esta fotografa clnica preoperatoria muestrauna alteracin de la escalera normal de los dedosanular y meique causada por seccin de los ten-dones flexores. B. Restitucin de la escalera nor-mal tras reparacin primaria de los tendones fle-xores. (Por gentileza de Viark Tan, MD, Newark,New Jersey, Estados Unidos.)

Figura 4

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blandas. Cuando es posible, para conseguir el mejor re-sultado funcional, debera realizarse una reparacin pri-maria del nervio en los dos das siguientes a la lesin.No es necesaria una reparacin urgente. Los extremosdel nervio deben recortarse hasta llegar a los axonessanos y deben reaproximarse mediante suturas epineu-ral o fascicular en grupo. Debera haber una tensinmnima en la reparacin, para permitir la movilidad en2-3 semanas.

Si no es posible una coaptacin terminoterminal portensin o separacin, el patrn de referencia teraputicoes el autoinjerto. No obstante, se han desarrollado susti-tutos de injerto nervioso, porque los autoinjertos provo-can dficits en la zona donante y son un recurso limita-do. Los canales (conductos nerviosos) de guiado axonalbiolgicos y sintticos son sustitutos efectivos para se-paraciones pequeas (alrededor de 2 cm como mxi-mo). Para separaciones ms largas, estn investigndoseel refuerzo de los conductos con factor de crecimientonervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, fac-tor de crecimiento glial, clulas de Schwann y segmen-tos de tejido nervioso normal. Los avances futuros pue-den ser conductos obtenidos mediante bioingeniera queimitan fielmente la organizacin interna de un nervio nolesionado27.

La transferencia tendinosa puede complementar unareparacin de un nervio motor. Si se hace pronto, la trans-ferencia puede actuar como tutor interno para mantenerla funcin y evitar la deformidad durante la recuperacinnerviosa.

Lesiones por inyeccin de alta presin

A pesar de que el aspecto de la herida de entrada es apa-rentemente benigno, las lesiones por inyeccin de altapresin pueden causar un dao extenso en las partesblandas. Este tipo de lesiones son ms frecuentes en eldedo ndice de la mano no dominante. La fuerza de la in-yeccin, el volumen inyectado, la composicin de la sus-tancia inyectada y el perodo transcurrido entre la lesiny el tratamiento influyen en el grado de lesin mecnicay qumica. La necrosis tisular local y la oclusin vascu-lar pueden provocar la prdida del dedo. El aceite, elclorofluorcarbono y las pinturas en medio acuoso son re-lativamente menos destructivos. Las lesiones menos gra-ves pueden tratarse con xito mediante tratamiento noquirrgico con antibiticos parenterales, elevacin y mo-vilizacin precoz28,29. Los disolventes industriales y laspinturas en medio oleoso producen un grado elevado denecrosis tisular. Un estudio amplio sobre lesiones por in-yeccin de pintura en medio oleoso constat una tasa deamputacin del 50 %. Un retraso de la ciruga de msde 10 horas desde el momento de producirse la lesinaumenta la tasa de amputacin31. A pesar de un desbri-damiento quirrgico inicial amplio y agresivo, general-mente es imposible extraer todo el material inyectado.La cobertura antibitica de amplio espectro es impor-tante, porque el tejido necrtico que se forma en estaslesiones es un buen medio de cultivo para el crecimientobacteriano.

Sndrome compartimental

La mano puede dividirse en compartimentos interseosanterior y posterior, compartimentos tenar e hipotenar ycompartimento digital independiente. El sndrome com-partimental tiene diversas causas, como disminucin delvolumen del compartimento por cierre a tensin de los de-fectos fasciales, aplicacin de traccin excesiva a las extre-midades fracturadas y uso de torniquetes, vendajes ceidoso frulas. Otra posibilidad es el aumento del contenidodentro del compartimento causado por hemorragia, cam-bios tras la revascularizacin, traumatismo, alteracionesmetablicas o extravasacin de lquido.

Se ha comprobado que no hay una fascia diferenciadaque rodee por completo ninguno de los msculos intrn-secos de la mano. No obstante, la naturaleza poco elsti-ca de la piel circundante puede contribuir a la aparicinde un sndrome compartimental. Igual que en todas lasextremidades, el sndrome compartimental de la manoes una emergencia quirrgica. Si no se trata en las prime-ras 24 horas, se establece una contractura en pocos das,con necrosis muscular que, en ltima instancia, conducea fibrosis. Los cambios diferidos en el sndrome com-partimental no diagnosticado varan segn el comparti-mento, pero generalmente conducen a una mano rgiday dolor prolongado.

Reimplante digital

El reimplante digital es una de las intervenciones con ma-yor complejidad tcnica para los cirujanos de la mano.Factores educativos, econmicos y prcticos llevan amuchos cirujanos a no intentar la microciruga32. Estastcnicas quirrgicas se llevan a cabo habitualmente sloen hospitales terciarios de referencia y en hospitales uni-versitarios.

Los criterios para reimplante digital varan segn laexperiencia del cirujano, pero los objetivos son recu-perar la funcin de la parte reimplantada y una escasamorbilidad para el resto de la extremidad y para el pa-ciente en su conjunto. La supervivencia del dedo nodebe ser la indicacin principal. Las indicaciones habi-tuales son las amputaciones traumticas de varios dedos(figura 5), las amputaciones del pulgar, las amputacio-nes a travs de la palma, el reimplante de extremidadmayor y casi cualquier nivel de amputacin en la infan-cia. La amputacin de un solo dedo distal a la insercindel flexor superficial del dedo es apropiada para reim-plante tras una conversacin exhaustiva con el pacienterespecto a la morbilidad posible y a las expectativasfuncionales a largo plazo.

Las contraindicaciones habituales del reimplante sonuna mutilacin grave de la parte amputada, una lesinsegmentaria, enfermedades concurrentes graves y vasoscon arterioesclerosis avanzada. El reimplante digital enpacientes con enfermedades psiquitricas concurrentessuele estar contraindicado. El dedo nico, especialmentededos limtrofes y dedos proximales a la insercin delflexor superficial del dedo, son contraindicaciones rela-tivas para el reimplante.

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La seleccin del paciente puede estar influida tambinpor otros factores de riesgo. Un metaanlisis amplio33constat un peor pronstico en los pacientes con ante-cedentes de diabetes o tabaquismo, en los menores denueve aos y en los que tenan lesiones causadas por unmecanismo de aplastamiento o de arrancamiento. Lasamputaciones de la falange distal y del pulgar, el sexomasculino y el tiempo de isquemia mayor de 12 horas seasocian a un pronstico algo peor. El antecedente de al-coholismo no influye en el pronstico. Con independen-cia de la zona de lesin, la reparacin del mayor nmerode vasos posible est correlacionada con mejor supervi-vencia del implante34. La anemia postoperatoria, la he-modilucin y el uso de dextranos afectan negativamentea la tasa de supervivencia del implante digital35.

Referencias bibliogrficas comentadas

1. Collins AL, Timlin M, Thornes B, OSullivan T: Old prin-ciples revisited: Traction splinting for closed proxi malphalangeal fractures. Injury 2002;33(3):235-237.

2. Henry M: Soft tissue sleeve approach to open reductionand internal fixation of proximal phalangeal fractures.Tech Hand Up Extrem Surg 2008;12(3):161-165.

El autor describe aspectos tcnicos especficos para mejorar elmanejo de partes blandas para fijacin abierta de las fracturasde la falange proximal.

3. Horton TC, Hatton M, Davis TR: A prospective randomi-zed controlled study of fixation of long oblique and spi-ral shaft fractures of the proximal phalanx: Closed reductionand percutaneous Kirschner wiring versus open reduc-tion and lag screw fixation. J Hand Surg Br 2003;28(1):5-9.

4. Badia A, Riano F: A simple fixation method for unsta blebony mallet finger. J Hand Surg Am 2004;29(6): 1051-1055.

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Este artculo de medicina basada en la evidencia analiza el mejortratamiento de una fractura-luxacin posterior inestable de laarticulacin IFP.

6. Dionysian E, Eaton RG: The long-term outcome of volarplate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint.J Hand Surg Am 2000;25(3):429-437.

7. Calfee RP, Kiefhaber TR, Sommerkamp TG, Stern PJ:Hemi-hamate arthroplasty provides functional recon -struction of acute and chronic proximal interphalan-geal fracture-dislocations. J Hand Surg Am 2009;34(7):1232-1241.

Los autores presentan los casos de 33 pacientes tratados con auto -injerto seo de hemiganchoso para reconstruir una fractura-lu-xacin de la articulacin IFP. Concluyen que esta tcnica es tilpara tratar las lesiones graves.

8. Katolik LI, Friedrich J, Trumble TE: Repair of acute ul-nar collateral ligament injuries of the thumb metacar -pophalangeal joint: A retrospective comparison of pull-out sutures and bone anchor techniques. Plast ReconstrSurg 2008;122(5):1451-1456.

Se presentan dos grupos de pacientes (30 cada uno) tratadosmediante reparacin del ligamento colateral cubital de la articu-lacin MCF del pulgar con arpn intraseo o con una sutura detraccin externa anudada sobre un botn. Ambas tcnicas fue-ron efectivas, pero el grupo tratado con arpn logr ms ampli-tud de movimientos y fuerza de pinza en el seguimiento.



A. Fotografa clnica de una amputacin digital mltiple causada por una sierra de mesa. La parte amputada del pul-gar era insalvable, por lo que se realiz un reimplante ortotpico del dedo medio amputado en el pulgar y del dedondice amputado en el mun del dedo medio. B y C. Fotografas clnicas a los nueve meses de la operacin. (Por gen-tileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.)

Figura 5

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9. Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett frac tures,Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries.J Hand Surg Am 2009;34(5):945-952.

Los autores de este artculo de revisin resumen los avances re-cientes en el campo de los traumatismos del pulgar.

10. Langhoff O, Andersen K, Kjaer-Petersen K: Rolandosfracture. J Hand Surg Br 1991;16(4):454-459.

11. Boles CA: Wrist, scaphoid fractures and complications.eMedicine: Medscape. http://emedicine.com/radio/topic747.htm. Accessed September 30, 2010.

Este artculo de revisin analiza las fracturas de escafoides.

12. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang P: Treatment of acutescaphoid fractures: Systematic review and meta- analysis.Clin Orthop Relat Res 2007;460:142-151.

Los resultados de un metaanlisis demostraron que el trata-miento quirrgico de las fracturas de la cintura del escafoidesagudas con desplazamiento mnimo o nulo no aporta ventajasrespecto a tasas de seudoartrosis, reincorporacin laboral, fuer-za de prensin, movilidad de la mueca ni satisfaccin del pa-ciente en comparacin con el tratamiento no quirrgico.

13. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Ger-din B: Nonoperative compared with operative treatmentof acute scaphoid fractures: A randomized clinical trial.J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1176-1185.

Este estudio aleatorizado no encontr ventajas de la fijacin in-terna en comparacin con el tratamiento no quirrgico de frac-turas agudas del escafoides con desplazamiento nulo o mnimoa los 10 aos de seguimiento. Nivel de evidencia: I.

14. Demirkan F, Calandruccio JH, DiAngelo D: Biomechanicalevaluation of flexor tendon function after hamate hookexcision. J Hand Surg [Br] 2003;28(1): 138-143.

15. Magee T: Comparison of 3-T MRI and arthroscopy ofintrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roent-genol 2009;192(1):80-85.

Este estudio revel que la RM de 3 T es sensible y especficapara detectar lesiones ligamentosas de la mueca.

16. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK: Three-ligament te-nodesis for the treatment of scapholunate dissociation: In-dications and surgical technique. J Hand Surg Am 2006;31(1):125-134.

17. Makhni EC, Ewald TJ, Kelly S, Day CS: Effect of pa tientage on the radiographic outcomes of distal radius fractu-res subject to nonoperative treatment. J Hand Surg Am2008;33(8):1301-1308.

Los autores evaluaron 124 fracturas del radio distal con trata-miento no quirrgico consolidadas. La tasa de desplazamientoestaba asociada a edad avanzada del paciente.

18. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R: Prediction ofinstability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am2006;88(9):1944-1951.

19. Jaremko JL, Lambert RG, Rowe BH, Johnson JA, Ma-jumdar SR, Lambert RG: Do radiographic indices of dis-

tal radius fracture reduction predict outcomes in olderadults receiving conservative treatment? Clin Ra diol2007;62(1):65-72.

En este estudio epidemiolgico prospectivo participaron 74 pa-cientes (mayores de 50 aos) con fracturas del radio distal tra-tadas sin ciruga. Los resultados subjetivos no estaban relacio-nados con la aceptabilidad radiogrfica de la reduccin de lafractura.

20. Synn AJ, Makhni EC, Makhni MC, Rozental TD, Day CS:Distal radius fractures in older patients: Is anatomic re-duction necessary? Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6):1612-1620.

En este estudio de 53 pacientes (mayores de 55 aos) con fractu-ras del radio distal desplazadas, los autores no hallaron relacinentre reduccin anatmica, evaluada mediante criterios de valo-racin radiogrficos, y resultados funcionales objetivos o subje-tivos. Nivel de evidencia: II.

21. Guideline on the Treatment of Distal Radius Fractures.American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site.http://www.aaos.org/Research/guidelines/DRFguideline.asp. Accessed September 30, 2010.

El grupo de trabajo de la AAOS presenta su gua clnica para eltratamiento de las fracturas del radio distal.

22. Chen NC, Jupiter JB: Management of distal radial frac-tures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):2051-2062.

En este artculo de revisin, los autores analizan el tratamientode las fracturas del radio distal.

23. Souer JS, Ring D, Matschke S, Audige L, Marent-HuberM, Jupiter JB; AOCID Prospective ORIF Distal RadiusStudy Group: Effect of an unrepaired fracture of the ul-nar styloid base on outcome after plate-and-screw fixa tionof a distal radial fracture. J Bone Joint Surg Am 2009;91(4):830-838.

Anlisis retrospectivo de dos grupos de 76 pacientes equipara-bles (presencia o ausencia de fractura de la base de la estiloidescubital). Los autores hallaron que la ausencia de fijacin de lafractura de la base de la estiloides cubital no parece influir enla funcin ni en el resultado tras la fijacin con placa de unafractura del radio distal.

24. Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB: Ad vancesin extensor tendon diagnosis and therapy. Plast ReconstrSurg 2009;123(2):52e-57e.

Los autores presentan un resumen de una revisin bibliogrficade los artculos publicados desde 1989 relacionados con una le-sin del tendn extensor.

25. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y: A2 pulley inci sionor one slip of the superficialis improves flexor tendon re-pairs. Clin Orthop Relat Res 2007;456:121-127.

En un modelo de pollo, la incisin de la polea o la reseccin par-cial del tendn flexor superficial del dedo mejor los resultadosde las reparaciones tendinosas.

26. Thien TB, Becker JH, Theis J-C: Rehabilitation after sur-gery for flexor tendon injuries in the hand. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2004;4:CD00397910.1002/14651858.CD003979.pub2.

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27. de Ruiter GC, Malessy MJ, Yaszemski MJ, WindebankAJ, Spinner RJ: Designing ideal conduits for peripheralnerve repair. Neurosurg Focus 2009;26(2):E5. Los autores presentan un artculo de revisin que analiza el con-ducto nervioso ideal para reparar el nervio perifrico.

28. Goetting AT, Carson J, Burton BT: Freon injection in juryto the hand: A report of four cases. J Occup Med 1992;34(8):775-778.

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Una encuesta realizada a miembros de la American Society forSurgery of the Hand puso de manifiesto que el 44 % de los ciru-janos no realizan ciruga de reimplante. Los motivos para noefectuar reimplantes fueron la sobrecarga de trabajo (51 %), unaconfianza insuficiente para realizar reimplantes (39 %) y una de-cepcin con los resultados (23 %).

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Traumatismos de Muñeca y Mano Oku 10

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