TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO LEVE€¦ · TEC LEVE TC vs. RNM y LIC • TC es más sensible ante...
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Prof. Dr. Osvaldo Bello
TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO LEVE
“Un problema de todos los días”
28/07/2017
TEC – Clasificación basada
en GCS
• GCS 13-15 = LEVE
• GCS 9-12 = MODERADO
• GCS <= 8 = GRAVE
C.H.P.R. – DEP
TEC
•7.6 % de las consultas en
Emergencia – (360 por mes).
•11% de las admisiones
hospitalarias – (82 por mes).
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL Departamento
de EmergenciaDepartamento de Emergencia
C.H.P.R. – DEP
• Consultas por TEC
•90% TEC leve
•30% observación (108/mes)
•Media de observación – 18 hs.
•1.944 horas/cama/mes .
Departamento de EmergenciaDepartamento de Emergencia
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
• Lesión intracraneana: 0-7%
• Necesidad de neurocirugía:
–0.02 - 0.6 - 5%
TEC LEVE - INCIDENCIA DE
LESIONES INTRACRANEANAS
TEC
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS• TAMAÑO DE LA CABEZA
• AMORTIGUACION
• ARTICULACIONES
• COMPARTIMENTOS DEL CRANEO
• “El cráneo del lactante es una estructura que ha logrado el equilibrio sutil entre la rigidez y la movilidad”.
Peacock Head Injuries in the newborn infant,
1986.
TEC LEVE – MANEJO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA PEDIATRICA.
OBJETIVOS:
• DETECTAR PRECOZMENTE INJURIA INTRACRANEANA Y PREVENIR INJURIA SECUNDARIA
• RACIONALIZAR LA UTILIZACION DE ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS Y ADMISION HOSPITALARIA
• DISPONER DE UNA GUIA DE EVALUACION Y MANEJO QUE PERMITA EVITAR LITIGIOS EN LA ESFERA MEDICO-LEGAL
TEC LEVE (GCS 13-15)
PRINCIPAL DESAFÍO:
DETECTAR PRECOZMENTE
LESIÓN INTRACRANEANA
(LIC)
Caso Clínico
Varon.7 años
Caída y coz de caballo
Mayor impacto fronto parietal izquierdo
Pérdida de conocimiento de segundos
GCS 15
Sat O2 99 % PA 100/60
Cráneo con asimetría por tumefacción a izquierda;
Examen neurológico normal
No otras lesiones ni hallazgos clínicos
TEC LEVE SEGÚN CLASIFICACIÓN
Sangrado
subaracnoideo
Fractura con
hundimiento fronto
temporal izquierda
Caso Clínico
TEC Leve
VALORACION Y TRATAMIENTO
INICIAL• 1 – PRIORIDAD ABC
• 2 – VALORACION NEUROLOGICA RAPIDA
• GCS
• PARES CRANEANOS
• CONVULSIONES
• PLEJIAS
• 3 - TRANSPORTE
TEC LEVE - QUE PREGUNTAS
SE FORMULA EL PEDIATRA?
• OBSERVAR EN DOMICILIO?
• OBSERVAR EN EL HOSPITAL?
• RADIOGRAFIA DE CRÁNEO?• SI ES NORMAL? - ALTA? - OBSERVACIÓN?
• SI ES PATOLÓGICA? - TAC CRANEAL?
• TOMOGRAFIA DE CRÁNEO?• ALTA INMEDIATA?
• ALTA DESPUES DE PERIODO DE OBSERVACIÓN?
VALOR DE LOS INSTRUMENTOS
PARA EL MANEJO DEL TEC
LEVE EN URGENCIAS
• Historia clínica
• Observación
• Imagenología
TEC Leve - VALORACION CLINICAANAMNESIS
• Edad
• Antecedentes
• Medicamentos
• Circunstancias de la lesión
• Perdida de conocimiento
• Amnesia
• Vómitos
• Cefalea
• Convulsiones
• Somnolencia o irritabilidad
• Trastornos visuales
• Dolor de cuello
TEC Leve - VALORACION
CLINICA
• EXAMEN FISICO
• ABC
• GCS - AVPU
• PESO
• CUELLO, TORAX, ABDOMEN, MIEMBROS
• CUERO CABELLUDO
• DEPRESION CRANEAL
• OJOS DE MAPACHE
• SIGNO DE BATTLE
• LCR O SANGRE (OIDO – NARIZ)
TEC LEVE -
Entidad del traumatismo
y LIC• Paramétro difícil de evaluar en forma
objetiva
• Alta energía: velocidad, eyección,
accidentes vehiculares, caída por
escalera, bicicleta, patines,.......
• Lactantes: altura 120 - 90 cm o
superficies duras
Injuria no accidental del cráneo en niños287 niños < 6 años admitidos por TEC
Edad 2,5 a 8 m .001
HSD 10 % 46 % .001
HSA 8 % 31 % .001
H.retina 2 % 33 % .001
Otras injurias
Cutáneas 16 % 50 % .001
Oseas 7 % 35 % .001
Viscerales 4 % 19 % .001
Internación 3 días 5 días .001
Muerte 2 % 13 % .001
Accidentales Intencionales p
233 (81 %) 54 (19 %)
Reece R
Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:11-15
TEC LEVE
VALOR DE LA OBSERVACIÓN
HOSPITALARIA ? DOMICILIARIA ?
–La gran mayoría de las lesiones
neuroquirúrgicas agudas se
manifiestan antes de las 12 horas
del traumatismo
–Reduce la admisión hospitalaria.
TEC Leve
OBSERVACIÓN – EN EL
HOSPITAL• Lugar adecuado, enfermería entrenada,
protocolo.
• No compromete el funcionamiento del
DEP
• TC y coordinación neuroquirúrgica
accesibles
• Tener en cuenta la edad del paciente (a
menor edad mayor control hospitalario)
TEC Leve
OBSERVACIÓN – EN EL
DOMICILIO• Adulto competente
• Recomendaciones escritas a los padres
• Lugar cercano
• Tener en cuenta la edad del paciente
• TC y coordinación neuroquirúrgica accesibles
TEC LEVE
VALOR DE LA
IMAGENOLOGÍA
TEC Leve - RX de cráneo?
• Sencilla, barata, accesible
• No requiere sedación
• Lesiones neuroquirúrgicas más
frecuentes si hay fractura
• Actualmente recurso excluído
de nuestro protocolo
TEC LEVE (GCS 13-15)
GOLD STANDARD PARA
DETECCIÓN PRECOZ DE LIC
TC DE CRANEO
TC DE CRANEO A TODOS
LOS NIÑOS CON TEC LEVE ?
TEC PEDIÁTRICO
• IMPACTO DE LA TOMOGRAFÍA
COMPUTADA EN EL MANEJO DEL
NIÑO CON TEC LEVE
–Diagnóstico
–Paciente – familias
–Hospitalización
–Litigios
–Prestadores de servicios
TEC Leve
Tomografía de cráneo y LIC
“PROMOTORES”
• Alta seguridad (< 0.3%)
• Evita Litigios
TEC Leve
Tomografía de cráneo y LIC“DETRACTORES”
• Baja incidencia de lesiones neuroquirúrgicas en TEC leve
• Transportar- sedar- anestesiar
• Costos elevados +++
• Hallazgos incidentales
• TC y cáncer
TEC LEVE TC vs. RNM y LIC
• TC es más sensible ante hemorragia intracraneana aguda e hiperaguda (especialmente subaracnoidea)
• TC es más fácil de realizar y tiene menor costo
• RNM identifica lesiones sutiles en pacientes con TEC
con TC normal
–Contusión pequeña
– Lesión axonal difusa
– TEC no accidental
TC ofrece ventajas importantes respecto de la RNM en la asistencia inicial de los niños con TEC (Consenso de la AAP)
TEC LEVE (GCS 13-15)
TC DE CRANEO A CUALES
NIÑOS CON TEC LEVE ?
MULTIPLES ESTUDIOS
DIRIGIDOS A DILUCIDAR
ESTE DILEMA
• Protocolo aprobado por Departamento de
Emergencia Pediátrica Centro Hospitalario
Pereira Rossell y Cátedra de Neurocirugía de
la Facultad de Medicina
Uruguay, 2003
PROPUESTA DE MANEJO DE
TEC LEVE EN PEDIATRIA
INVESTIGACION MULTICENTRICA
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
Departamento de EmergenciaDepartamento de Emergencia
REQUISITOS PREVIOS
•ACCESO RAPIDO
•TC
•NEUROCIRUGIA
QUEDAN EXCLUIDOS:• Pacientes con patología neurológica previa que
pueda ser agravada por el TEC (derivación
ventriculo-peritoneal, hidrocefalia,
malformaciones arterio-venosas, etc.)
• Pacientes que hubieran ingerido fármacos que
actúen sobre el SNC o alcohol
• Pacientes con diátesis hemorrágica
• Sospecha de maltrato infantil
• Menores de 3 meses
• Pacientes con trauma grave extracraneano
asociadoTODOS
REQUIEREN TC
TEC LEVE CONDUCTA
•MANEJO DE LOS
RECURSOS
•2 - 15 AÑOS
•3 - 24 MESES
TEC LEVE
2 a -15 aSITUACIONES
RIESGO3 m - 24 m
1 BAJO 4
2 INTERMEDIO 5
3 ALTO 6
1 y 4 = NO TCC 2 y 5 = TCC OPCIONAL 3 y 6 = SI TCC
TEC LEVE
Admisión hospitalaria
• LIC
• Fractura deprimida
• Fractura de base de cráneo
• Fractura simple con diastásis
• Déficit neurológico persistente
• Injuria extracraneal significativa
• Vómitos persistentes
• Sospecha de maltrato infantil
TEC LEVE
Criterios de alta desde el DEP
• En los pacientes sometidos a observación
hospitalaria, cuando se encuentren
asintomáticos cumplidas las 12 horas
• En los pacientes en los que se realizó TAC
de cráneo, si ésta es normal y el paciente
está asintomático, aunque no se hubieran
cumplido las 12 horas de observación
• Mantener criterios de observación
domiciliaria
MANEJO DEL TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO LEVE
EN PEDIATRÍA.
ESTUDIO MULTICÉNTRICO.
Osvaldo Bello, Javier Prego,
Joyce Stewart, Fabiana Robuschi.
Departamento de Emergencia
Pediátrica (DEP)
Centro Hospitalario Pereira
Rossell (CHPR)
Montevideo - Uruguay
2005
RESULTADOS• 3.217 pacientes enrolados, procedentes
de 4 instituciones (2 públicas y 2
privadas)
• Se descartaron 440 (no cumplieron
criterios o datos incompletos)
• n: 2.777
• Seguimiento: 100 %
• 79 % contacto telefónico
• 21 % control de reconsulta en
registros
Distribución según edad, riesgo de LIC, conducta, TAC, NQ, clasificación y cumplimiento de protocolo. n %
2 años 2051 73.8
< 2 años 726 26.2
Riesgo bajo 1547 55.6
Riesgo Intermedio 885 32.0
Riesgo alto 345 12.4
Observación domiciliaria 1501 54.0
Observación hospitalaria 683 24.6
TC de cráneo 593 21.4
Fractura de cráneo 75 2.7
LIC 37 1.3
Neurocirugía 7 0.25Bien clasificados 2496 89.8
*Cumplieron protocolo 2427 87.3No cumplieron protocolo 69 2.5
Mal clasificados 281 10.2
RESULTADOS n: 2777
Pacientes bien clasificados en los que se cumplió el protocolo.
RIESGO LIC BAJO INTERMEDIO ALTO TOTAL
Edad 2 < 2 a 2 < 2 a 2 < 2 a
Situación 1 4 2 5 3 6
“n” 991 393 564 143 243 93 2427% 41 16 23 6 10 4 100
CONDUCTAObservación
Domiciliaria 889 335
ObservaciónHospitalaria 102 58 408 100 668
27.6 %
TC cráneo 156 43 243 93 53522.0 %
RESULTADOS n: 2427
1224
50.4%
Pacientes bien clasificados enlos que se cumplió el protocolo.
RESULTADOS n: 2427
HALLAZGOS EN LA TCC Y NEUROCIRUGÍA
FRACTURAS 70 (2.8 %)
LIC 35 (1.4 %)
NQ 6 (0.24%)
COMENTARIOS, CONCLUSIONES
Y PROPUESTAS
• Clasificando correctamente y
cumpliendo las recomendaciones del
protocolo de manejo (87.3 %) ,
prescindiendo de la radiografía de
cráneo, mediante la utilización racional
de TC de cráneo (22 %) , de observación
hospitalaria (27.6 %) y de observación
domiciliaria (50.4 %) , fue posible
detectar precozmente LIC en todas las
situaciones en que ocurrió (1.4 %) , sin
fracasos.
COMENTARIOS, CONCLUSIONES
Y PROPUESTAS
• Los errores de clasificación (10.2 %)
correspondieron la mayoría a sub-
valoración del ítem “entidad del
trauma”.
Entre estos, un paciente “situación” 2
(riesgo intermedio) a quien
correspondía “situación” 3 (riesgo
alto), se le hizo TC de cráneo (opcional)
y se detectó una contusión cerebral.
COMENTARIOS, CONCLUSIONES
Y PROPUESTAS
• Entre los pacientes bien clasificados en
los que no se cumplió el protocolo (2.5
%), ocurrió el único caso de detección
tardía de LIC. Este paciente asignado a
“situación” 2 no cumplió la
observación hospitalaria.
• Esto no debe considerarse un defecto
del protocolo, sino un error en el
cumplimiento del mismo, lo que no lo
invalida.
COMENTARIOS, CONCLUSIONES
Y PROPUESTAS
• La elevada adhesión al protocolo
y la eficacia y seguridad del
mismo, abrió una perspectiva
promisoria para este instrumento
en el manejo del TEC leve por
parte de los pediatras de
urgencias.
COMENTARIOS, CONCLUSIONES
Y PROPUESTAS
• Se propuso continuar con la
aplicación del protocolo de
evaluación y manejo del TEC leve
en niños, enfatizando sobre la
correcta evaluación de la entidad
del trauma, para reducir el número
de pacientes mal clasificados.
• 2017 se utiliza el mismo protocolo