Pae de Tec Leve Moderado

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y DE

ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

TEC LEVE – MODERADO.

DOCENTE : LIC. DORA MUÑOZ.

INTERNA : GIULLIANNA SOLARI ORMEÑO.

CICLO : X

Lima – Perú

2015

ESTUDIO DE CASO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1

Proceso de Atención de Enfermería

APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E

EDAD: 80 años.

SEXO: Masculino.

FECHA DE NACIMIENTO: 05-02-1935.

ESTADO CIVIL: Casado.

2. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto mayor de sexo masculino con iniciales C.A.E ingresa al servicio de

emergencia del hospital de la Fuerza Aérea del Perú tras sufrir caída y golpe en región

occipital, refiere que sufrió desmayo y no recuerda nada más. Se le diagnostico Tec

Leve – Moderado, durante la entrevista paciente se muestra colaborador pero refiere

dolor en región occipital y se muestra preocupado por hospitalización.

Al examen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo vesicular

en ambos campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente pálidas e

hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma

de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en región occipital y leve dolor a la

palpación, presenta vía periférica recibiendo ClNa al 9% en vía Ev de mano Izquierda y

para tratamiento farmacológico, abdomen blando depresible, no doloroso a la

palpación, miembros inferiores sin edema.

Signos vitales:

P: 69 x’ FR: 18 x’ PA: 130/ 70 mm/hg Tº: 36. °C.

3. DIANOGTICO MEDICO:

Tec Leve - Moderado.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIO:

Se le realizo Tomografía

5. TRATAMIENTO MEDICO:

ClNa 9% …

Dimenhidrinato 50 mg V.E

Ketoprofeno 100mg/2ml E.V.

Diazepan 10 mg. E.V.

Enfermería en Salud del Adulto I Página 2


Fenitoina 100 mg. V.O. 1TAB. c/24h.

Dieta NPO.

Intervención Neurológica.

6. DIANOSTICOS DE ENFERMERIA:

Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales.

(00132)

DOMINIO 12: Confort.

CLASE 1: Confort Físico.

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral

(00201)

DOMINIO 4: Actividad/Reposo.

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P facies de preocupación y

manifestaciones verbales.

(00146)

DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.

Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por

hematoma intracraneal.

(00032)

DOMINIO 4: Actividad / Reposo.

CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares /Pulmonares.

Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza muscular y

temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.

(00085)



DOMINIO 4: Actividad / Reposo.

CLASE 2: Actividad / Ejercicio.

Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular.

(00155)

DOMINIO 11: Seguridad / Protección.

CLASE 2: Lesión Física.


DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACIÓN

Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales. (00132)DOMINIO 12: Confort.CLASE 1: Confort Físico.

Disminuir el dolor del paciente durante el turno.

1. Valorar intensidad del dolor, a través de escalas del dolor o con la escala del dolor del rostro.

2. Valorar signos vitales.

3. Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc.

4. Proporcionar apoyo

1. Las escalas de valoración es un

instrumento que se utiliza para medir el grado

de intensidad del dolor consta de una

enumeración del 1 al 10 lo cual indica si el valor

leve o ligero, moderado, intenso y muy intenso,

y las mediadas respectivas para mejorar el

dolor.

2. Los signos vitales son manifestaciones

externas del equilibrio de biológico y psicológico

de nuestro cuerpo, por ello su control nos

permite detectar cualquier alteración de este.

3. Las técnicas de relajación permiten liberar

la tensión muscular, minimiza la fatiga, conserva

la energía y reduce el dolor, promueve la

liberación de endorfinas.

4. El apoyo emocional es indispensable para

reducir el temor y la ansiedad; estos

incrementan la percepción del dolor.

5. Antiinflamatorio, analgésico y antipirético

Paciente logra disminuir el grado del dolor y manifiesta alivio.

5


emocional y tranquilizar al paciente.

5. Administrar un analgésico, según grado de dolor. (KETOPROFENO 100mg/2ml.)

6. Realizar la anotación de enfermería.

actúa sobre el dolor reduciendo la síntesis de

prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la

actividad de la prostaglandina sintetasa.

6. Los registros de enfermería son

documentos que avalan legalmente al accionar

del profesional y favorecer en la continuidad del

tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA. EVALUACIÓN



Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral(00201)DOMINIO 4: Actividad/Reposo.CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Mantener la perfusión tisular cerebral eficaz.

1. Evaluar el estado neurológico de la paciente con frecuencia (Escala de coma de Glasgow).

2. Mantener la cabeza y cuello en línea media o posición neutra.

3. Control y valoración de signos vitales.

4. Valorar la posición, movimiento de los ojos, observando si se encuentran en posición media o desviados lateral o inferiormente.

5. Evaluar las pupilas, observando su tamaño, forma uniformidad y sensibilidad a la luz.

6. Comprobar la presencia o ausencia de reflejos

1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en peligro la vida del paciente con patología endocraneal.

2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugulares e inhibe el drenaje venoso cerebral

3. En un TEC con frecuencia hay tensión arterial normal y taquicardia. Ante signos de Shock hipovolémico como hipotensión y taquicardia suele deberse a una lesión en otro lugar, por ejemplo hemorragia torácica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensión, bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar lesión medular (shock medular).Así también la fiebre puede reflejar una lesión en el hipotálamo.

4. La posición y movimiento de los ojos ayudan a identificar el área cerebral afectada

5. Las reacciones pupilares están reguladas por el nervio óptico oculomotor y son útiles para comprobar si es tronco encefálico está intacto.

6. La alteración en los reflejos indican una lesión

Paciente mantiene buena perfusión tisular cerebral.



(por ej, parpadear, toser, náusea)

7. Controlar balance hídrico.

8. Proporcionar periodos de reposo entre las actividades.

9. Animar a los allegados a hablar con la paciente.

10. Registrar.

en el mesencéfalo o tronco encefálico y tiene implicancias directas para la seguridad de la paciente.

7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es una parte integral de la perfusión de los tejidos. El líquido absorbido debe ser eliminado. La eliminación urinaria debe incrementarse durante los primeros días. Consecuentemente para disminuir el edema cerebral y evitar el aumento de la PIC.

8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto estimulante acumulativo.

9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos pacientes en coma y puede reducir la PIC.

10. Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA


BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Ansiedad R/C hospitalización y estado de salud E/P

Disminuir el grado de ansiedad.

1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de alerta, capacidad para

1. Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activación del sistema

Paciente logra reducir su estado de ansiedad.



facies de preocupación y manifestaciones verbales.(00146)DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.

entender, respuesta ante la situación.

2. Entablar una relación empática y comunicación horizontal con la paciente.

3. Valorar gestos y / o vocablos del paciente durante la entrevista, que indiquen ansiedad y su nivel.

4. Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc.

5. Brindar apoyo emocional al paciente.

periférico, aspectos observables que implican comportamientos poco adaptativos.

2. La relación empática que se establece entre 2 personas, significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudará a la enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que esta se pueda expresar sin ningún reparo.

3. Debe existir relación entre los vocablos y gestos al hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el paciente está siendo sincero o no.

4. Las técnicas de relajación permiten combatir síntomas de ansiedad y estrés.

5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido.

6. Favorece la confianza y facilita la comunicación enfermera. Paciente.

7. Las relaciones sociales son de suma



6.Dejar que el paciente exprese sus sentimientos y dudas

7.Valorar la relación con sus familiares.

8.Resgistrar.

importancia sobre todo las familiares, el cónyuge es un soporte emocional importante, el cual puede ayudar o empeorar la recuperación del paciente, de acuerdo a su apoyo.

8. Los registros de enfermería son documentos que avalan legalmente al accionar del profesional y favorecer en la continuidad del tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA


FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA.

EVALUACIÓN

Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por hematoma intracraneal.(00032)DOMINIO 4: Actividad / Reposo.

Paciente mantendrá patrón respiratorio eficaz

1. Valorar el patrón

respiratorio: Frecuencia,

ritmo, profundidad,

observando irregularidades.

2. Levantar la cabecera a

30º

1. Los cambios pueden indicar el inicio de

complicaciones pulmonares (frecuentes

después de la lesión cerebral) y nos

alertan a un posible paro respiratorio.

2. Facilita la expansión torácica y

ventilación pulmonar.

3. Las secreciones obstruyen las vías

Paciente mantiene su patrón respiratorio efectivamente.



CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares /Pulmonares.

3. Evaluar presencia de

secreciones y aspirar si es

necesario.

4. Controlar el uso de

fármacos depresores de la

respiración como por ejemplo

sedantes.

5. Controlar la oximetría de

pulso y valorar el AGA

6. Revisar la radiografía de

torax.

7. Administrar

oxigenoterapia si es

necesario

respiratorias, dificultando la oxigenación.

Es necesario mantener la vía respiratoria

limpia.

4. Pueden aumentar la dificultad y las

complicaciones respiratorias.

5. Determina la suficiencia respiratoria, el

equilibrio acido básico y las necesidades

terapéuticas.

6. Revela el estado respiratorio y los

signos de las complicaciones como

fracturas.

7. Maximiza la oxigenación cerebral y

ayuda a prevenir la hipoxia cerebral. Si

es centro respiratorio está deprimido,

puede precisarse ventilación mecánica.

DIAGNÓSTIC OBJETIVOS INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE EVALUACIÓN



O DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA ENFERMERIA

Deterioro de la movilidad física R/C dolor, disminución de la fuerza muscular y temor a caídas e/p dificultad para realizar movimientos.(00085)DOMINIO 4: Actividad / Reposo.CLASE 2: Actividad / Ejercicio.

Riesgo a caídas R/C edad: 80 años y disminución de la fuerza muscular (00155)

Paciente recuperará la movilidad física y no presentará caídas.

1. Evaluar el nivel de participación del paciente en cada actividad de autocuidado.

2. Tratará de reducir al máximo los factores que impiden la movilidad de la paciente: dolor, inflamación, temor, etc.

3. Brindar al paciente un ambiente confortable y seguro.

4. Brindar ayuda en los cambios de posición y actividades de movilización que se requieran.

5. Enseñar y supervisar los ejercicios pasivos en miembros superiores e

1. Nos permitirá evaluar el grado de dependencia de la paciente para sus medidas de autocuidado.

2. Al eliminar estos factores la paciente tendrá mayor predisposición a movilizarse.

3. Permite ir disminuyendo el grado de dependencia y darle seguridad a la paciente para que poco a poco inicie la movilización.

4. Alienta la participación de la paciente y previene la tensión.

5. Fortalecen los músculos de flexión y extensión necesarios para recuperar la movilidad. Estimulan el tono muscular, circulación y el sentimiento de bienestar; ayudan también a prevenir contracturas.

Paciente queda aún en proceso de adaptación a la movilidad.



DOMINIO 11: Seguridad / Protección.CLASE 2: Lesión Física.

inferiores.

6. Proporcionar dispositivos protectores durante las actividades o de ambulación.

6. Los dispositivos protectores permiten la movilidad mientras proporcionan protección de caídas a la paciente.


SOAPIE:

FECHA: 07/07/15 HORA: 8:00a.m. 1º turno

S: Paciente refiere dolor en región occipital y se muestra preocupado por hospitalización.

O: Paciente adulto mayor de 80 años de edad de sexo masculino, sufre caída y golpe en región occipital.

Al examen físico paciente ventila espontáneamente, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, SpO2: 96%, piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en región occipital y leve dolor a la palpación, presenta vía periférica recibiendo ClNa al 9% en vía Ev de mano Izquierda y para la administración tratamiento farmacológico, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, miembros inferiores sin edema.

P: 69 x’ FR: 18 x’ PA: 130/ 70 mm/hg Tº: 36. °C.

A: Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales.

P: Disminuir el dolor del paciente.

I:

7:45am: Reporte de enfermería.

Ronda de enfermería.

8:00am: realizar lavado de mano.

Valorar con la escala del dolor del 1 al 10 o con la escala del rostro del dolor.

Se le administra ketoprofenode 100mg/2ml E.V.

Se le administra fenitoina de 100mg 1 tab. v.o.

14


Se le brinda comodidad y confort.

10:00am: se controla funciones vitales.

P.A: 130/70 FR: 18 x’ FC: 69 x’ Tº: 36ºC SpO2:96%

Enseñar técnicas de relajación como respiración y distractores como leer periódicos, revistas, etc.

11:30m: Se reevalúa el dolor al paciente.

Se cambia de posición al paciente

12:45m: paciente sin molestias

1:00pm: paciente queda en su unidad en observación.

Diuresis: 350cc deposición: 0

E: Paciente refiere que el dolor disminuyo y su fascie ya no expresa dolor.

Solari.

Interna de Enfermería.

FENITOINA:

La fenitoína pertenece al grupo de los medicamentos antiepilépticos; estos fármacos se utilizan habitualmente para tratar la epilepsia y prevenir o tratar las convulsiones.

La fenitoína se utiliza para controlar distintos tipos de epilepsia, para controlar o prevenir convulsiones durante o después de intervenciones quirúrgicas en el cerebro o traumatismos craneoencefálicos graves. Esta



medicina también se utiliza para tratar una enfermedad denominada neuralgia del trigémino, que causa un intenso dolor facial.

TENGA ESPECIAL CUIDADO CON FENITOÍNA:

No todos los medicamentos son adecuados para cualquier paciente. Antes de tomar fenitoína, es preciso que su médico sepa si usted ha tenido con anterioridad o sufre en la actualidad:

•Alguna enfermedad del hígado.

•Porfiria, una enfermedad hereditaria que afecta a la síntesis de la hemoglobina.

Un reducido número de pacientes que toman fenitoína u otros antiepilépticos tienen pensamientos suicidas o de autolesionarse. Si usted experimenta en algún momento tales pensamientos, contacte de inmediato con su médico.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. También es antiarrítmico, al estabilizar las células del miocardio.

CUIDADO DE ENFERMERIA:

No debe mezclarse con dextrosa; si contamos con una sola vía lavar con agua dest. antes y después de su administración; nunca administrarla vía IM porque se cristaliza en el músculo.

Lavar el perfus luego de administrarlo. Lavar con SF porque se cristaliza con glucosados.

Valorar pulso y ECG: disrritmias, pulso irregular. Valorar características del pulso.

Puede producir hipotensión: control de TA.

DIAZEPAM:

Propiedades: Ansiolítico, antineurótico, sedante, miorrelajante, anticonvulsionante

y potenciador de anestésicos y analgésicos.

Indicaciones: Sedación consciente, premeditación, inducción anestésica.

Efectos secundarios: Somnolencia, confusión, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, amnesia.



Interacciones: Altera la acción de la Fenitoína. Aumenta la acción de la Digoxina.

Efecto sedante aumentado con el Alcohol, la Cimetidina y el Etanol.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas, Miastenia gravis,

Síndrome de Apnea del sueño, Insuficiencia respiratoria severa, Glaucoma.

CUIDADO DE ENFERMERIA:

Ver y controlar la aparición de efectos colaterales.

Observar actividad gástrica y respiratoria, efectos de RAM.

KETOPROFENO:

El ketoprofeno es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo. Tiene una potente actividad analgésica.

Sirve para el tratamiento de enfermedades reumáticas, traumatologías y procesos inflamatorios en general. Puede administrarse parenteral (100mg intramuscular y Endovenoso). El ketoprofeno es un derivado del ácido fenil-propanoico.

Acción Terapéutica: Antiinflamatorio. Antirreumático. Analgésico.



Indicaciones: Artritis reumatoidea. Osteoartritis; dolor leve a moderado. Dismenorrea.

Propiedades: Ketoprofeno es un analgésico antiinflamatorio, no esteroide derivado del ácido propiniónico relacionado con el diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y el ácido tiaprofénico. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa para provocar una disminución de la formación de precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del ácido araquidónico.

Contraindicaciones: Anemia, asma, función cardíaca comprometida, hipertensión, disfunción hepática, úlcera hepática, disfunción renal.

Precauciones: El alcohol y el uso de otros AINEs pueden aumentar efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, irritación gastrointestinal, constipación. El uso de paracetamol en forma simultánea puede aumentar el riesgo de efectos renales adversos. Se recomienda precaución con el uso de nifedipina o verapamilo porque el ketoprofeno puede aumentar las concentraciones plasmáticas de una u otra droga.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito, observar si se producen signos de hemorragia, por ejemplo, buscar sangre en heces y drenaje nasogástrico, Observar al paciente durante un periodo determinado después de la administración de la medicación.

DIMENHIDRINATO:

Antihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y antiemético

Mecanismo de acción: La difenhidramina, la parte activa de la molécula de dimenhidrinato, tiene propiedades antihistamínicas, anticolinérgicas, antimuscarínicas, antieméticas y anestésicas locales. También muestra efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinérgicos inhiben la estimulación vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en el vértigo. Los efectos antimuscarínicos son los responsables de la sedación

Efectos secundarios: Taquicardia, palpitaciones, otras arritmias cardiacas; somnolencia, sedación, cefalea, vértigo, mareo; glaucoma, trastornos de la visión (midriasis, visión borrosa, diplopía); aumento de la viscosidad de secreciones bronquiales; náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor



epigástrico, anorexia, sequedad de boca; retención urinaria, impotencia sexual; reacciones de hipersensibilidad y fotosensibilidad; ataques agudos de porfiria; hipotensión, HTA.

Cuidados de enfermería: vigilar tensión arterial antes y después de administración de medicamento

EL DOLOR:

La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona periférica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado también a nivel periférico, facilitando la transmisión nerviosa o incluso provocando vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema.

Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de valores entre las cuales encontramos la escala numérica, la cual consiste en asignar un valor numérico a su dolor en función del grado de intensidad que considere. Generalmente la numeración va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en función del grado de discriminación que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el 10 o el 100 el máximo dolor imaginable; aunque la paciente estudio refiere que la intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje de 4 puntos, vemos que es de intensidad leve, pero se encuentra presente. Por lo cual de acuerdo a la bibliografía y los datos obtenidos de mi paciente concluyo: Dolor agudo R/C agente lesivo físico (caída) e/p facies y manifestaciones verbales.



TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO:

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones económicas relacionadas.

También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.

En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del cerebro, sin que exista daño en el cráneo.

El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con la forma como se alteran el cráneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración (translación, rotación y angulación) que van a afectar el cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera hematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma.

Asimismo cualquier daño a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de daño al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las células del cerebro. El sistema inmunológico del cuerpo puede reparar el daño a los pequeños vasos sanguíneos, pero el daño a los vasos mayores puede resultar en complicaciones graves. El daño a una de las principales arterias que conducen al cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la arteria (ataque cerebral hemorrágico) o a través de la formación de un coágulo en el lugar de la lesión, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo sanguíneo al cerebro (ataque cerebral isquémico). Los coágulos sanguíneos también pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, vómitos, convulsiones, parálisis de un lado del cuerpo y un estado de semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos días de la lesión a la cabeza, lo que puede estar causado por un coágulo sanguíneo que se forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades adyacentes al cerebro. Los ataques isquémicos trombóticos son tratados con anticoagulantes, mientras que la cirugía es el tratamiento de



preferencia para los ataques hemorrágicos. Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el espasmo vascular y la formación de aneurismas.

Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localización así como de las complicaciones que puedan surgir. En terminos generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas siguientes:

Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva

Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio

Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada.

Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje

Afectación de esfínteres

La alteración en la barrera hematoencefálica, altera la autoregulación cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, produciéndose en los casos severos un daño isquémico secundario, lo cual se manifiesta con una Escala de coma de Glasgow con bajo puntaje. En la paciente en estudio vemos que presenta una ECG en puntaje normal de 15 puntos lo que indica que no hay daño cerebral, pero aun así el riesgo está presente por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de muerte y discapacidad.

También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal

En algunos casos puede existir una lesión interna, ya sea de la estructura ósea, o incluso de su órgano interno, el cerebro. Además, los síntomas pueden presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o incluso de unos días. Es también posible que exista una lesión del cerebro, sin que exista daño en el cráneo.



Se debe prevenir una segunda lesión causada por hipotensión, hipoxia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Más de tres cuartas partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoencefálico presentan daño cerebral por isquemia.

El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoencefálico y la edad pueden determinar el tipo de lesión cerebral, que varía según ésta; los pacientes menores de 30 años, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de daño difuso, mientras que los pacientes mayores de 60 años lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar hematomas, como es el caso de la paciente en estudio. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal.

El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de manifestar alteración respiratoria, puesto que la PIC aumenta notablemente lo que provoca compresión del bulbo raquídeo, centro regulador de la respiración, lo que puede conllevar a una parada respiratoria repentina.

Aunque en la paciente observamos que su patrón respiratorio no presenta alteraciones, el riesgo está presente por lo que concluyo en el siguiente diagnóstico: Riesgo de patrón respiratorio ineficaz R/C presión del centro respiratorio por hematoma intracraneal.

ESCALA DE GLASGOW

1.- OBJETIVO

Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.

2.- DEFINICIÓN

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.



Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

3.- PRECAUCIONES

Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:

• Edema de párpados.

• Afasia.

• Intubación traqueal.

• Inmovilización de algún miembro.

• Tratamiento con sedantes y relajantes.

4.-VALORACION

-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:

De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos.



Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.

A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción. “Puntuación 3”

Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”.

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.

-Respuesta verbal. El paciente está:

Orientado: Debe saber quien es, donde está y por qué está aquí y en que año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.

Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.

Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”.

Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.

-Respuesta motora. El paciente:

Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”.

Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”. o Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación

4”.

Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”.

Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”. o Sin respuesta: “Puntuación 1”.


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