Traumatismo Traumatismo Cráneo EncefálicoCráneo Encefálico

Dr. Victor Manuel Suárez Pérez

Profesor Instructor de Neurocirugía

Especialista de 1er Grado de Neurocirugía

Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencia

Sumario:Sumario: ConceptoConcepto

ClasificaciónClasificación

Cuadros ClínicosCuadros Clínicos

Examen NeurológicoExamen Neurológico

Exámenes ComplementariosExámenes Complementarios

ComplicacionesComplicaciones

Conducta a SeguirConducta a Seguir

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

Que los cursistas sean capaces de Que los cursistas sean capaces de identificar los principales cuadros clínicos identificar los principales cuadros clínicos que se establecen después de un trauma que se establecen después de un trauma de cráneo.de cráneo.

Analizar los principios generales de Analizar los principios generales de conducta y tratamiento que le permitan conducta y tratamiento que le permitan tratar a los lesionados leves y orientar a tratar a los lesionados leves y orientar a los niveles superiores a los que lo los niveles superiores a los que lo necesiten.necesiten.

Traumatismo cráneo encefálico :Traumatismo cráneo encefálico :

Son las alteraciones que sufre el Son las alteraciones que sufre el encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo encéfalo (cerebro, cerebelo y tallo cerebral) sus cubiertas meníngeas, cerebral) sus cubiertas meníngeas, el estuche óseo (cráneo) o los el estuche óseo (cráneo) o los tejidos blandos epicraneales, por tejidos blandos epicraneales, por la acción de los más variables la acción de los más variables agentes vulnerablesagentes vulnerables..

ClasificaciónClasificación..

Existen múltiples clasificaciones Existen múltiples clasificaciones basadas en diferentes criterios basadas en diferentes criterios como:como:

Anatomopatológicos Anatomopatológicos

ClínicosClínicos

TomográficosTomográficos

Según la escala de GlasgowSegún la escala de Glasgow

AnatomopatológicamenteAnatomopatológicamente

En las Partes blandas encontramos:En las Partes blandas encontramos:

- - heridas, contusiones, hematomas heridas, contusiones, hematomas subgalial y subperióstico.subgalial y subperióstico.

En el cráneo podemos encontrar En el cráneo podemos encontrar fracturas que se localizan en la base (30 fracturas que se localizan en la base (30 %) y en la bóveda (70%), y pueden ser:%) y en la bóveda (70%), y pueden ser:

-- lineal, deprimida, conminuta y fracturas lineal, deprimida, conminuta y fracturas en pin - pon en pin - pon

En las meninges sí hay lesión de la En las meninges sí hay lesión de la duramadre, el trauma es penetrante duramadre, el trauma es penetrante puede ser:puede ser:

- epidural o subdural. - epidural o subdural.

En el encéfalo las lesiones que aparecen En el encéfalo las lesiones que aparecen son:son:

- Edema, que es la primera reacción del - Edema, que es la primera reacción del encéfalo al traumaencéfalo al trauma

- Cuerpos extraños.- Cuerpos extraños. - Hematoma intraparenquimatoso.- Hematoma intraparenquimatoso. - Lesión y/o hemorragia intraventricular.- Lesión y/o hemorragia intraventricular. - - Dilaceración cerebral, si existe pérdida de Dilaceración cerebral, si existe pérdida de

tejido tejido

Cuadro Clínico.Cuadro Clínico.

Trauma Craneal Simple:Trauma Craneal Simple: El paciente:El paciente:

No presenta alteraciones de la conciencia. No presenta alteraciones de la conciencia. Está orientado en tiempo, lugar y persona; Está orientado en tiempo, lugar y persona; despierto, responde coherentemente al despierto, responde coherentemente al interrogatorio, obedece órdenes, no hay signos interrogatorio, obedece órdenes, no hay signos irritativos ni deficitarios del SNC. irritativos ni deficitarios del SNC. Moviliza sus extremidades normalmente, camina Moviliza sus extremidades normalmente, camina adecuadamente y no existe alteración de los pares adecuadamente y no existe alteración de los pares craneales.craneales.Cefaleas localizadas en el sitio del trauma, vértigos Cefaleas localizadas en el sitio del trauma, vértigos o mareos. o mareos. Puede acompañarse de heridas de los tejidos Puede acompañarse de heridas de los tejidos epicraneales con sangramiento importante a veces.epicraneales con sangramiento importante a veces.

Conmoción Cerebral:Conmoción Cerebral:

Es un cuadro postraumático caracterizado Es un cuadro postraumático caracterizado por una parálisis transitoria de las por una parálisis transitoria de las funciones del SNC. Su componente funciones del SNC. Su componente esencial es la perturbación de la esencial es la perturbación de la conciencia, la cual puede variar desde un conciencia, la cual puede variar desde un simple aturdimiento hasta la pérdida del simple aturdimiento hasta la pérdida del sensorio por tiempo breve.sensorio por tiempo breve.

Características generales:Características generales:

Examen neurológico normal. No existe Examen neurológico normal. No existe lesión orgánica del SNC.lesión orgánica del SNC.

No existen alteraciones No existen alteraciones anatomopatológicas demostrables.anatomopatológicas demostrables.

Su tiempo de duración es muy breve.Su tiempo de duración es muy breve.

Su recuperación es completa y sin dejar Su recuperación es completa y sin dejar secuelas.secuelas.

Contusión CerebralContusión Cerebral

Es un cuadro postraumático de lesión Es un cuadro postraumático de lesión orgánica cerebral con gravedad o orgánica cerebral con gravedad o extensión suficientemente capaz de extensión suficientemente capaz de provocar alteraciones importantes de provocar alteraciones importantes de la conciencia.la conciencia.

Características Clínicas:Características Clínicas:Examen neurológico:Examen neurológico:

-Síntomas irritativos del SNC:-Síntomas irritativos del SNC: cefalea, vómitos y mareo cefalea, vómitos y mareo -Signos Irritativos del SNC:-Signos Irritativos del SNC: agitación sicomotora, crisis agitación sicomotora, crisis

convulsivas y rigidez de nuca. convulsivas y rigidez de nuca. - Signos deficitarios del SNC: - Signos deficitarios del SNC: -- -- Motores:Motores: Hemiparecia, hemiplejia, parálisis facial. Hemiparecia, hemiplejia, parálisis facial.

– Alteraciones Reflejas:Alteraciones Reflejas: Asimetría de reflejos Asimetría de reflejos osteostendinosos; aparecen reflejos patológicos, osteostendinosos; aparecen reflejos patológicos, Babinski, sucedáneos; desaparecen reflejos como: el Babinski, sucedáneos; desaparecen reflejos como: el cornal y los pupilares.cornal y los pupilares.

– Alteraciones sensitivas:Alteraciones sensitivas: anestesia o parestesia. anestesia o parestesia.– Funcional:Funcional: afasia, apraxia. afasia, apraxia.

Alteraciones anatomopatológicas:Alteraciones anatomopatológicas:

- el edema, las hemorragias y - el edema, las hemorragias y dilaceración cerebral.dilaceración cerebral.

Las manifestaciones de la contusión Las manifestaciones de la contusión cerebral son estables.cerebral son estables.

Pueden quedar manifestaciones Pueden quedar manifestaciones psicoorgánicas invalidantes.psicoorgánicas invalidantes.

Compresión Cerebral.Compresión Cerebral.

Se caracteriza clínicamente por un síndrome de Se caracteriza clínicamente por un síndrome de hipertensión intracraneal agudo. Es importante hipertensión intracraneal agudo. Es importante también seguir la evolución de: también seguir la evolución de: Cefalea progresiva: De intensidad gradual, no Cefalea progresiva: De intensidad gradual, no cede con el reposo o analgésicos.cede con el reposo o analgésicos.Vómitos repetidos.Vómitos repetidos.Combinación de irritabilidad con somnolencia.Combinación de irritabilidad con somnolencia.Disminución progresiva de la motilidad voluntaria. Disminución progresiva de la motilidad voluntaria. Aparecen signos motores focales: Hemiparesia, Aparecen signos motores focales: Hemiparesia, hemiplejia, parálisis facial central.hemiplejia, parálisis facial central.Deterioro progresivo de la concienciaDeterioro progresivo de la conciencia

Fractura de la Base de CráneoFractura de la Base de Cráneo

Diagnóstico clínico:Diagnóstico clínico:

Hematomas o equímosis alrededor de Hematomas o equímosis alrededor de los orificios naturales de la cabeza.los orificios naturales de la cabeza.

Salida del LCR, sangre, tejido cerebral Salida del LCR, sangre, tejido cerebral por los orificios naturales.por los orificios naturales.

Disfunción de pares craneales. Disfunción de pares craneales.

Compartimientos de la base Compartimientos de la base del cráneo :del cráneo :

AnteriorAnterior

MedioMedio

Posterior. Posterior.

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas Piso AnteriorPiso Anterior:: Hematomas o equímosis Hematomas o equímosis

unilaterales y bilaterales alrededor de las órbitas, unilaterales y bilaterales alrededor de las órbitas, salida de LCR o sangre por las fosas nasales salida de LCR o sangre por las fosas nasales unilateral y bilateral. Los pares craneales en unilateral y bilateral. Los pares craneales en difusión son I, II, III, IV y VI pares.difusión son I, II, III, IV y VI pares.

Piso Medio:Piso Medio: Se manifiesta por hematomas o Se manifiesta por hematomas o equímosis retroauriculares o parte lateral alta del equímosis retroauriculares o parte lateral alta del cuello, salida de LCR o sangre por el conducto cuello, salida de LCR o sangre por el conducto auditivo externo hay otorragia. Los pares auditivo externo hay otorragia. Los pares craneales en disfunción son el VII y VIII.craneales en disfunción son el VII y VIII.

Piso Posterior:Piso Posterior: Hay signos semejantes al de la Hay signos semejantes al de la fosa media, manifestaciones cerebelosas y fosa media, manifestaciones cerebelosas y parálisis de los pares IX, X, XI y XII. parálisis de los pares IX, X, XI y XII.

Examen Físico y Examen Físico y Neurológico:Neurológico:

Escala de Glasgow para el ComaEscala de Glasgow para el ComaMejor Respuesta Mejor Respuesta Ocular Ocular

EspontáneaEspontánea

Por OrdenPor Orden

Por Estímulo Doloroso Por Estímulo Doloroso

No RespuestaNo Respuesta

4 puntos 4 puntos

3 puntos 3 puntos

2 puntos2 puntos

1 puntos1 puntos

Mejor Respuesta Mejor Respuesta VerbalVerbal

Orientado y conversando Orientado y conversando Desorientado y conversando Desorientado y conversando Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas

Sonidos incomprensiblesSonidos incomprensibles

SinSin respuestarespuesta

5 puntos5 puntos

4 puntos4 puntos

3 puntos3 puntos

2 puntos2 puntos

1 puntos1 puntos

Mejor Respuesta Mejor Respuesta MotoraMotora

Obedece órdenesObedece órdenes

Localiza el dolorLocaliza el dolor

Retirada en flexiónRetirada en flexión

Flexión anormal (decorticación)Flexión anormal (decorticación)

Extensión ( descerebración) No Extensión ( descerebración) No respuestarespuesta

6 puntos6 puntos

5 puntos 5 puntos

4 puntos4 puntos

3 puntos3 puntos

2 puntos2 puntos

1 puntos1 puntos

TOTALTOTAL 3 a 15 puntos3 a 15 puntos

Exámenes Complementarios:Exámenes Complementarios:

Rx de cráneo simple: En sus vistas AP, Rx de cráneo simple: En sus vistas AP, lateral y Towne.lateral y Towne.Angiografía Carotídea: Para descartar Angiografía Carotídea: Para descartar hematoma y fístula carótida cavernosa.hematoma y fístula carótida cavernosa.Ecoencefalografía.Ecoencefalografía.TACTACMedición de la presión intracraneal.Medición de la presión intracraneal.Electroencefalografía.Electroencefalografía.Potenciales evocados: visual, Potenciales evocados: visual, somatosociales, auditivo y del tallo somatosociales, auditivo y del tallo cerebral.cerebral.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Tempranas:Tempranas:– Edema cerebral.Edema cerebral.– Hematoma Hematoma

intracraneal.intracraneal.– Hidrocefalia.Hidrocefalia.– Hemorragia Hemorragia

subaranoidea.subaranoidea.– Neumoencéfalo Neumoencéfalo

traumático.traumático.– Convulsiones.Convulsiones.– Infarto cerebral.Infarto cerebral.– Meningoencefalitis.Meningoencefalitis.– Infecciones de la Infecciones de la

herida.herida.

Tardías:Tardías: - Síndrome postraumático.- Síndrome postraumático. - Epilepsia.- Epilepsia. - Fístula carótida cavernosa.- Fístula carótida cavernosa. - Fístula de LCR- Fístula de LCR - Psicosis.- Psicosis.

Complicaciones Intracraneales.Complicaciones Intracraneales.

Complicaciones Extracraneales.Complicaciones Extracraneales.Insuficiencia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria aguda.Bronconeumonia.Bronconeumonia.Atelectacia.Atelectacia.Insuficiencia cardiaca.Insuficiencia cardiaca.Tromboembolismo pulmonar.Tromboembolismo pulmonar.Ulcera de Stress.Ulcera de Stress.Sepsis Urinaria.Sepsis Urinaria.Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.Atrofias musculares.Atrofias musculares.Alteraciones del balance hidromineral.Alteraciones del balance hidromineral.Ulceras por decúbito.Ulceras por decúbito.Alteraciones del Balance Nitrogenado.Alteraciones del Balance Nitrogenado.Sepsis Generalizada.Sepsis Generalizada.

Lesiones primarias:Lesiones primarias: No se pueden No se pueden contrarrestar con medidas terapéuticascontrarrestar con medidas terapéuticas

Lesiones secundarias:Lesiones secundarias: Pueden ser Pueden ser prevenidas y tratadas por las acciones prevenidas y tratadas por las acciones médicas que se tomen en el enfermo, y médicas que se tomen en el enfermo, y son consecutivas a dos causas son consecutivas a dos causas fundamentales: la izquemia y la hipoxia y.fundamentales: la izquemia y la hipoxia y.

Prioridades Iniciales.Prioridades Iniciales. - Vías aéreas permeables.- Vías aéreas permeables. - Mantener la función de bomba y volumen - Mantener la función de bomba y volumen

cardiovascular.cardiovascular. - Cohibir las hemorragias externas.- Cohibir las hemorragias externas.

Prioridades secundarias.Prioridades secundarias. - Segundo examen respiratorio: para detectar fractura de - Segundo examen respiratorio: para detectar fractura de

pared costal, neumotórax, hemotórax y tórax abierto.pared costal, neumotórax, hemotórax y tórax abierto. - Examen ortopédico para detectar fractura de - Examen ortopédico para detectar fractura de

extremidades.extremidades. - Diagnosticar hemorragias internas.- Diagnosticar hemorragias internas. - Evitar la bronco aspiración.- Evitar la bronco aspiración. - Examen neurológico para establecer el daño funcional - Examen neurológico para establecer el daño funcional

del SNC.del SNC.

Conducta a seguir.Conducta a seguir.

Método de Remisión.Método de Remisión. Los pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave Los pacientes con traumatismo cráneo encefálico grave

serán emitidos luego de tratadas las prioridades iniciales y la serán emitidos luego de tratadas las prioridades iniciales y la valoración neurológica. No deben ser remitidos pacientes valoración neurológica. No deben ser remitidos pacientes con descompensación hemodinámica ni insuficiencia con descompensación hemodinámica ni insuficiencia respiratoria. Debe de tratarse de remitir al paciente con una respiratoria. Debe de tratarse de remitir al paciente con una terapéutica que trate la reacción inicial del encéfalo al terapéutica que trate la reacción inicial del encéfalo al trauma que es el edema cerebral, con medicamentos trauma que es el edema cerebral, con medicamentos específicos como:específicos como:

- Manitol (de 1.5 a 2g X Kg. de peso corporal) - Manitol (de 1.5 a 2g X Kg. de peso corporal) - Furosemida (de 0.3 a 0.6mg X Kg. de peso corporal o - Furosemida (de 0.3 a 0.6mg X Kg. de peso corporal o

40mg cada 4 ó 6 horas)40mg cada 4 ó 6 horas) Pueden combinarse ambos medicamentos.Pueden combinarse ambos medicamentos. En caso de contingencia militar, en los puestos médicos En caso de contingencia militar, en los puestos médicos

pueden existir medicamentos como el Glicerol que pueden pueden existir medicamentos como el Glicerol que pueden administrase 1500cc a través de sonda naso gástrica. Los administrase 1500cc a través de sonda naso gástrica. Los esteroides no se utilizan el trauma de cráneo. esteroides no se utilizan el trauma de cráneo.

Criterios de RemisiónCriterios de Remisión

Paciente con pérdida transitoria del Paciente con pérdida transitoria del conocimiento, alteraciones de la memoria y conocimiento, alteraciones de la memoria y cefalea.cefalea.Pacientes con signos focales del SNC.Pacientes con signos focales del SNC.Paciente con deterioro progresivo de la Paciente con deterioro progresivo de la consciencia.consciencia.Paciente con signos irritativos del SNC.Paciente con signos irritativos del SNC.Paciente con signos de Fractura de Base de Paciente con signos de Fractura de Base de Cráneo. Cráneo.

FINFIN