Trauma

TraumaJuan Camilo CorreaPreguntasCaso Clnico 1.Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR 36/min, SaO2 96%.Rx de Torax: Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax.

Conducta:a.) O2 por CNb.) Analgesiac.) Toracotomiad.) Rx de Control en 6 horas. Pregunta 2Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin signos de irritacin peritoneal al EF, sin Taquicardia.Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo.

Conducta:a.) Laparotomiab.) Inicio de Lquidos Clarosc.) Revisin en 4 horasd.) AltaPregunta 3Paciente con HACP en 5to EIC con Linea Paraesternal Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min. Ingurgitacin Yugular, A la Auscultacin con MV abolido en Torax Izquierdo.Dx:1. Hemotorax2. Neumotorax a Tensin3. Taponamiento Cardiaco4. Hemoneumotorax.Pregunta 4Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con epiplocele. Sin signos de irritacin peritonealConducta:a.) Laparotomiab.) Toracostomiac.) Revisin en 4 horasd.) Alta

Trauma de CuelloTraumaPenetrante: Lesin que atraviesa el M. Platisma.

Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no teraputicas

CerradoInfrecuenteTrauma Penetrante de Cuello

Zonas del Cuello

Anatomia

Trauma de CuelloPrehospitalario:

Inmovilizacin cervical.a todos???Oclusin de herida soplante.Patognomnico de herida laringotraqueal.Evitar Pinzarhacer presin sobre las heridas vasculares.

Evaluacin ClnicaHeridas Laringotraqueales.

Heridas Faringoesofgicas

Signos DurosSignos BlandosDisnea IntensaHerida SoplanteHemoptisis AbundanteEnfisema SCDisfoniaHemoptisisSignos DurosSignos BlandosSalida de saliva o alimento por la heridaSangrado rutilante por cavidad oral en ausencia de otras lesionesEnfisema SCDisfagiaHematemesisEvaluacin ClnicaHeridas Vasculares.

Heridas de SNCExamen Neurolgico completoGCSSignos de Localizacin

Signos DurosSignos BlandosSangrado ActivoHematoma expansivoSoplos o ThrillPulsos distales disminuidosHipotensin no explicadaAusencia de pulsos perifricosHematoma estableSangrado leveRespuesta a la reanimacinHeridas proximales

Valor Predictivo Negativodel Exmen Fisico: 100%Exmenes AdicionalesRx de Torax y Cervical

Priman sobretodo en Zona I.

14-16% de pacientes con herida de cuello tienen hemo/neumotorax asociado.

Exmenes AdicionalesSistema Respiratorio:FibronasolaringoscopiaTACBroncoscopia

Sistema Digestivo:Esofagograma con Medio HidrosolubleEndoscopia Digestiva:VPN 100%, VPP 33%

Exmenes AdicionalesSistema VascularDuplex Color:

AngioTAC:

90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.Exmenes Adicionales

AngiografaGold Standard

Abordaje Inicial- ConsideracionesHeridas Transcervicales:73% presentan lesiones significativas.

Se considera como de manejo Qx en algunas circunstancias..Manejo de Heridas de CuelloHerida de Cuello Zona IISignos durosInestableCirugaEstableSignos BlandosVa areaVa digestivaVascularLaringoscopiaTACBroncoscopiaEndoscopiaEstudios ContrastadosAngioTACDopplerArterioManejo de Heridas de CuelloHerida de Cuello Zona I y IIISignos durosInestableCirugaEstableVa areaVa digestivaVascularLaringoscopiaTACBroncoscopiaEndoscopiaEstudios ContrastadosAngioTACDopplerArterioTrauma CerradoHeridas Faringoesofgicas 0.3%Heridas Laringotraqueales 0.04%Heridas Vasculares 0.7-0.9%

Abordaje Inicial Trauma CerradoRx de Cuello y Torax.Enfisema Signo de lesin aerodigestiva

TAC de Cuello / AngioTAC

Estudios ContrastadosTrago de Bario. Sensibilidad 75-100%

Trauma de ToraxTrauma de ToraxMs del 50% presentan lesiones de otros sistemas: TEC 50%, extremidades 45%, abdomen 30%, pelvis 15%, columna 10%.El 85% de los traumatismos torcicos se solucionan con una sonda a trax.El 10 a 15% requieren intervencin quirrgica

Trauma de Trax

Revisin Primaria OBSTRUCCION AEREANEUMOTORAX A TENSIONTAPONAMIENTO CARDIACONEUMOTORAX ABIERTOHEMOTORAX MASIVOTORAX INESTABLENeumotorax a TensinDiagnstico ClnicoTomarle la Radiografa es pecado.Shock- InestabilidadCompromiso Respiratorio SeveroAbolicin de MV TimpanismoDesviacin Trquea ContralateralIngurgitacin YUgular

Trauma de ToraxDX???

In effect, often the more spectacular an x-ray is, the less likely it is that it was indicated; and impressive appearing x-rays may often suggest poor clinical skills.Neumotorax a TensinTratamiento en dos etapas:1. Puncin

2. TAT

10-40% Triada de BeckHipertension VenosaHipotension ArterialRuidos Cardiacos Alejados.Y el paciente hipovolemico???

Taponamiento CardacoTaponamiento CardiacoClnica

Rx de Trax

Ecografa Subxifoidea

Ventana Pericrdica

Acumulacinde sangre en pericardio (60-100ml)Aumento de presin de llenado de aurcula derechaAumento de llenado delventrculo derechoDisminucin del llenado delventrculo izquierdo x desviacin SeptalHipotensinAcidosis metablicaIsquemia cardiacaCada del gasto cardiaco

Torax ParadojalFracturas costales contiguas.2-3 Costillas contiguas en 2 o ms segmentosNo todas se visualizan en Rx. Algunas pueden ser costocondrales.Aumento del Espacio muertoContusin Pulmonar asociada

Torax Paradojal

Torax ParadojalManejo:AnalgesiaBloqueos o Analgesia EpiduralSoporte Ventilatorio:CPAPVentilacin Mecnica si esta indicado:

Indicaciones de ventilacin mecnicaPaO2 55 mm hg con FIO2 mayor de 0.5%FR >35 por minutoCapacidad Vital menor de 10 ml/kgPAFI menor de 200Ciruga.

Neumotorax AbiertoLa herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal

Neumotorax Abierto

Neumotorax

Hemotorax

Cuanta sangre hay en el trax?

Indicaciones de Sonda a ToraxHemotrax > 500 mlNeumotrax > 30%HemoneumotraxPaciente sintomtico con hallazgos pleuralesVentilacin PositivaHerida de Diafragma

Indicaciones de ToracotomiaHemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero con inestabilidad hemodinamicaHemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horasFistula Broncopleural de alto debito con pulmon colapsadoDrenaje Salivario o alimentario por TATHerida Toraco-AbdominalPrevalencia:Trauma Cerrado 0.8 -7% Trauma Penetrante 10-15%Insercin DiafragmticaAnterior 5-7mo EICLateral 7-9no EICPosterior 9-11avoMtodos diagnsticos: Exploracin digital Tcnica

Herida Toraco-Abdominal

Exploracin Digital

Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136: 1131-1135Exploracin DigitalED (+)28ED dudosa0.28ED (-)0Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Surg 2001;136; 1131-1135.RAZON DE PROBABILIDADESS: 83 %E: 100%

Exploracin DigitalLaparoscopiaIvatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822S: 100%E: 97%

Exploracin DigitalToracoscopiaVillavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ.Surg Eudose 1999; 13: 3-9

AsintomticoSintomticoExploracindigitalNegativaDudosaToracoscopiaLaparoscopiaNegativaPositivaOBSERVACINCIRUGAPositivaHERIDAS TORACOABDOMINAL POR ARMA CORTOPUNZANTEEvaluacin Radiolgica - Apuntes

Trauma de AbdomenTrauma de Abdomen ABIERTO:Arma corto punzanteArma de fuegoArma corto contundenteImpalacinOtros

CERRADOTrauma CerradoLos rganos mas frecuentemente lesionados son las vsceras slidas:

Hgado (50%) Bazo (45-50%) Intestino delgado (7%) Pncreas (6%) Colon (5%) Duodeno (5%) Estmago (2%).

Trauma Abdominal CerradoAnamnesis:Edad del PacienteMecanismo del Trauma- Cinmatica

Exmen Fsico:InspeccinSonda VesicalAuscultacinPalpacin:Signos de Irritacin Peritoneal.

Trauma Abdominal CerradoParaclnicos Necesarios

Hb-HctoCitoqumico de Orina.Shock + Hematuria MicroHematuria Macro

FAST o no FAST

Trauma PenetranteSe subdivide a su vez en :Heridas por Arma de Fuego

Heridas por Arma CortopunzanteDefinir el Objeto

Trauma PenetranteLaparatoma obligatoriaLaparatoma no teraputica 15 25%Morbilidad 20%J Trauma 1977; 17:903-907J Trauma 1997; 18: 350 - 356Algoritmo de ManejoTrauma Cerrado de AbdomenEstableInestableTACFASTFAST +FAST -LaparotomiaManejo no Operatorio?OtrasTrauma PenetranteINDICACIONES DE CIRUGAChoque hipovolmicoSignos de irritacin peritonealHerida toracoabdominal izquierda.EvisceracinContenido gastrointestinal, fecal, orina o bilis por la heridaSangrado por orificios naturalesTrauma Penetrante30% de lesiones no tienen hallazgos fsicos14-28% de lesiones no penetrantes tienen examen fsico positivo10% de las lesiones no se diagnostican al ingresoHeridas PenetrantesValor del Exmen FisicoSensibilidad91%Especificidad85%VPN92%VPP83%Trauma PenetranteTrauma Penetrante de AbdomenEstableInestableHACPFASTExploracin DigitalHAFNo PenetrantePenetranteTrauma Penetrante HACP

Es en realidad una Herida Penetrante??EpiploceleHeridas por ACPExploracinHeridas anteriores Heridas en rea Toracoabdominal izqHeridas lumbares no se exploranDeterminar si existe o no lesion de organo retroperitoneal

Epiplocele HACP PenetrantesOBSERVACINTaquicardiaFiebreSignos de irritacin peritonealHipotensinVmito

CIRUGAHACP PenetrantesOBSERVACIN

Asintomtico

Alta a las 24 horasInstruccionesHeridas por Arma de Fuego AbdominalesHerida por arma de fuegoComo regla general toda herida por arma defuego penetrante a abdomen requierelaparotomia (inclusive en pacientes estableshemodinamicamente) Heridas por Arma de Fuego AbdominalesHerida por arma de fuegoHeridas dudosas

Tangenciales (entre orificio de entrada y orificio de salida 10 cm)Trayecto toraco-abdominalHAF AbdominalesEn pacientes con lesiones abdominales por arma de fuego estables y sin indicacin de ciruga, la evaluacin con tomografa helicoidal con triple contraste permite identificar penetracin peritoneal, lesiones intraabdominales que requieren ciruga y lesiones de rganos slidos que se pueden tratar en forma conservadoraHeridas Por Arma De FuegoInestableEstableCIRUGIAPenetracinPeritonealHeridas tangencialesCarga mltipleObservacinTAClaparoscopiaSignosperitonealesSINOObservacinGRACIASSensibilidad 96%

Especificidad83%

VPP91%

VPN93%