UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINADEPART. CLINICO INTEGRAL DEL NORTE

CLINICA PEDIÁTRICA I

TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS

MODULO I: ATENCIÓN DEL RECIÉN NACÍDO

Son todas las lesiones producidas en el feto durante el trabajo de parto y principalmente durante el nacimiento.

Dichas lesiones del feto o del recién nacido son provocadas por fuerzas mecánicas excesivas o anormales (tracción , torsión, flexión, deformación, etc.) que actuando sobre el feto durante el curso del parto son capaces de producir lesión

CONCEPTO:

Fractura

Laceración Tisular

Hemorragia

EdemaAsi como alteraciones de las funciones orgánicas a diferentes niveles

RECIÉN NACIDO CON RIESGO DE SUFRIR TRAUMATISMO OBSTÉTRICO

Primiparidad

Recién nacido pretermino (Mayor riesgo a menor edad de gestión)

Presentación Anormal (podálica, transversa, cara, etc)

Desproporción pelvifetal

Partos múltiples (segundo gemelo)

Extracción instrumental (Espátulas, forceps, ventosa)

Parto prolongado o muy rápido

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS OBTÉTRICOS

1. Lesiones del sistema nervioso central2. Lesiones de pares craneales y nervios periféricos3. Lesiones viscerales 4. Lesiones superficiales5. Lesiones osteoarticulares

Lesiones Del Sistema Nervioso Central:

•Hemorragia Subdural:

Viene dada por la rotura de las venas cerebrales superiores en su trayecto entre el cerebro y el seno longitudinal superior, lo que origina una hemorragia sobre la convexidad de uno o ambos hemisferios cerebrales.

Por lo general son clínicamente silentes y de evolución favorable; cuando son pequeñas suelen aparecer después de las 24 horas tras el nacimiento y son menos graves.

•Hemorragia Subaracnoidea

Primaria:

Es mas frecuente en prematuros que en los nacidos a término. Se origina a partir de las lesiones de los pequeños vasos del plexo leptomeníngeo o de la rotura de las venas puente en su curso subaracnoideo.

La hemorragia se localiza habitualmente sobre la convexidad de los hemisferios y en la fosa posterior.

En la mayoría de los casos de trata de neonatos asintomáticos o con síntomas mínimos.

•Lesiones De La Médula Espinal:

Suelen producirse por estiramiento de la medula .

Si existe una tracción longitudinal importante, se puede seccionar la médula incluso sin signos de lesión ósea, destacando que las vertebras son mas elásticas y si se descubre una fractura o luxación vertebral, la cual es muy infrecuente es prácticamente segura la existencia de una sección medular grave.

El test de Apgar suele ser bajo en casos graves y este nos hará referencia de lesiones del tronco encefálico, la médula espinal o ambos.

Lesiones De Pares Craneales y Nervios Periféricos

•Parálisis Facial:

Existen parálisis principalmente de los pares VI y VII que generalmente son bilaterales y en ocasiones pueden involucrar a otro pares craneales como el III, V, IX Y XII.

Pueden existir Otros tipos que seria por lesiones intraútero por compresión de la hemicara contra el hombro fetal.

Por presión sobre la rama de la mandíbula del pie del fetal y Por la compresión de un tumor uterino.

Su evolución mas habitual es la recuperación progresiva en días o en semanas.

•Parálisis Del Plexo Braquial:

La lesión se produce en los casos de distocia de hombros, en la presentación cefálica o en la extracción dificultosa de la cabeza fetal en las presentaciones podálicas.

El neonato se caracteriza por ser grande y como consecuencia ocurre un grado moderado de asfixia e inclusive se presenta un desgarro de la vaina del nervio quedando las fibras intactas pero a su vez comprimidas por hemorragia y edema.

Dependiendo de la lesión se distinguen tres formas clínicas de la Parálisis braquial: Superior C5 y C6 Inferior C7 y C8-T1 Completa C5,C6,C7,C8 y T1.

• Parálisis Del Nervio Frénico:

(parálisis diafragmática)

Se produce como consecuencia del estiramiento de las raíces C3,C4 y C5.

Generalmente ocurre por hiperextensión lateral del cuello en partos complicados.

La lesión es mayormente unilateral y se asocia con parálisis braquial superior .

El hallazgo mas habitual es la elevación del hemidiafragma enfermo.

Trauma del parto

Equimosis

Petequias

Necrosis de grasa subcutánea

cefalohematoma

LESIONES EN PIEL

En cabeza, cuello, tórax y espalda

En partos difíciles (podálicos)

Petequias

PETEQUIAS

Presión intratorácica

y venosa

Circular de cordón

No necesita ningún

tratamiento

Trombo-citopenia

Petequias

EQUIMOSIS

En inmaduros nacidos tras parto rápido

Causan anemia y

shock

“reabsorción”Hiperbilirru-binemia

Se resuelven a la semana

de vida

Equimosis

NGS

Lesiones induradas o circunscritas

Macrosomía, extraídos con fórceps, parto

prolongado

Unidos a la piel subyacente y no a los

tejidos profundos

A los 6 – 10 días de edad

Mejillas, cuello, espalda, hombros, brazos,

glúteos, muslos y pies.

Tamaño variable.Consistencia firma

Bien delimitadoNo doloroso

Necrosis grasa subcutánea

Figura 1. Placa eritematoso-violácea con nódulos, que se extiende a las regiones dorsal y lumbar, y a la raíz de los miembros superiores e inferiores

Con el bisturí en la cesárea

Profunda: suturar

Superficial: tela adhesiva

Cuero cabelludo, glúteos y muslos

23ARAGON CASTRO

Heridas de la piel

Caput ventosae:

*se caracteriza por la acumulacion serosanguinolenta

*Limites precisos

* En ocasiones hay áreas de equimosis y erosiones de la piel

Caput sucedaneum: *Se caracteriza la acumulación de liquido ligeramente hemorrágico en el espacio subcutáneo del cuero cabelludo.

*márgenes poco definidos.

*sobre la lesión puede haber petequias o equimosis.

Traumatismos Osteocantilaginosos

Cefalohematoma subcutáneo

Cefalohematoma subperiósticos

Cefalomatoma subaponeurótico

*Comprende niveles extraperiósticos a la altura del cuero cabelludo

*bordes pocos precisos

*Característica de una masa fluctuante debajo del periostio de uno o mas huesos del cráneo.

*sin cruzar las líneas de sutura

*Debajo de la aponeurosis craneal.

*hemorragia masiva muerte.

Cefalohematoma

Ruptura hepática

Ruptura del bazo

Hemorragia suprarrenal

DAÑO A ORGANOS INTRAABDOMINALES

Niños grandes, con hepatomegálias y en

presentaciones pélvicas

Mecanismo: presión manual, Pre-maturez y post-madurez,

asfixia y problemas de coagulación

Lesión más frecuente: hematoma subcapsular

No hay síntomas los Primeros tres días o son síntomas inespecíficos

Se palpa masa en cuadrante superior derecho. Hto y Hb

dismunuyen

Colapso circulatorio repentino por ruptura del

hematoma y extravasación de sangre

Radiografías con opacidad uniforme

Tx: tranfusión inmediata, laparotomía con evacuación del

hematoma, reparación de la herida hepática

Ruptura hepática

Niños grandes, presentación pélvica, eritroblastosis fetal,

sífilis congénitas

Bazo friable y grande, susceptible de

ruptura, espontánea o con trauma

Cuadro parecido al de ruptura de higado

Se palpa tumoración en cuadrante superior

izquierdo

Rx: desplazamiento de la burbuja gástrica a la

derecha

Se maneja igual que en la ruptura del

hígado

Ruptura del bazo

Ruptura de suprarrenales

Frecuentemente ocasiona hemorragia subclínica, la

masiva es poco común

Trauma al nacimiento, macrosómicos, hijos de

madre con DM,, presentación pélvica,

sífilis congénita, distócias

Su manifestación depende del grado y

extensión de la hemorragia y síntomas de insuficiencia suprarrenal

Hay una masa tumoral púrpura en el abdomen

Tx: reemplazo sanguíneo del volumen perdido y

usar líquidos parenterales y dar esteroides (en caso

de la insuficiencia)

Figura 1. Imágenes hiperecogénicas, hipoecogénicas y anecoicasen área suprarrenal sugerentes de hemorragia.

Figura 3. Área suprarrenal normal en control ecográfico.

Fuente: http://www.sccalp.org/boletin/199/BolPediatr2007_47_062-067.pdf

TRAUMA DE LAS EXTREMIDADES

En presentaciones pélvicas con brazos

extendidos

Tracción con rotación simultánea del brazo

Inmovilidad en el cuerpo, aumento de

volumen, crepitación, hipermovilidad de los

fragmentos

Inmovilización en aducción de dos a cuatro semanas

Fractura del húmero

Es más común la pseudoluxación

frecuente en hombro, codo y cadera

Las luxaciones verdaderas son más

comunes en cadera y rodilla

Causa: malformación congénita o por la

posición intrauterina

Reducir la luxación lo más pronto posible

Inmovilización en un aparato de yeso por dos o tres semanas

Luxaciones

• FRACTURA DE CLAVÍCULA• Por presentaciones cefálicas con distocia de hombros o

pélvicas con brazos extendidos• Disminución o ausencia de movimientos del lado afectado• No se presenta reflejo de Moro• Diferenciar de fractura de húmero y parálisis braquial• Tx: Inmovilizar con brazo en abducción a 60º y codo

flexionado a 90º (retirar a los 7-10 días)

CUELLO Y HOMBROS

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Recién nacido varón, de 48 horas de vida, que ingresa para estudio y tratamiento por ictericia y a la exploración, de una masa abdominal derecha y fractura de clavícula. No presenta antecedentes familiares de interés patológico.

*Gestación de 41 semanas de curso normal. Presentando como único antecedente de interés un parto de presentación cefálica, prolongado y traumático, que termina de forma instrumental con ventosa; Apgar: 9-10.

Presenta un peso normal (3.900 g), talla y perímetro cefálico normales (52 y 34 cm). Se destaca la palpación de una masa en hipocondrio vacío derecho, aparentemente no dolorosa, del tamaño de una nuez, ictericia de piel y mucosas y crepitación de clavícula derecha. El resto de la exploración neonatal dentro de la normalidad.

Se efectúa hemograma con 11.100 leucocitos (57% segmentados, 20% linfocitos, 11% monocitos). Serie roja y plaquetaria normales con hemoglobina de 15,2 g/dL. La analítica al ingreso es normal salvo bilirrubina total de 16,9mg/dL e indirecta de 16,6 mg/dL y urea de 74 mg/dL.

En la ecografía abdominal se aprecia lesión en área suprarrenal derecha de 2,5 x 3 cm con áreas hiperecogénicas, hipoecogénicas y anecoicas así como, a nivel perirrenal, lengüeta anecoica correspondiente a líquido a dicho nivel. Resto de la exploración ecográfica es normal

Caso Clínico