Tratamientos  Palia.vos  en  Diálisis.  Depresión  -­‐  Demencia  

Dr.  Daniel  Dolmoun  Kumok  Servicio  Psiquiatría  Agudos  Hospital  Psiquiátrico  El  Peral  

E.opatogenia  Depresión  

•  IL-­‐1,    NTFα,  IL-­‐6  (respuesta  inflamatoria)  •  Amiloidosis,  desnutrición,  aterogénesis,  depresión.  •  An.depresivos  por  8  semanas  disminuyen  IL-­‐1,  IL2,  NTFα.  

•  IL-­‐6    .ende  a  aumentar,  pero  es  regulada  por  el  Cor.sol,  posteriormente  éste  baja  por  AD.  

   Sang-­‐Kyu  L.  The  Effects  of  An.depressant  Treatment  on  serum  Cytokines  and  Nutri.onal  Status  in  Hemodialysis  Pa.ents.  2004.  

Depresión  

•  A.  Cinco  o  más  de   los   siguientes   síntomas  durante  un  período   de   2   semanas,   que   representan   un   cambio  respecto  a   la  ac.vidad  previa;  uno  debe  ser  estado  de  ánimo  depresivo  o  anhedonia.  

•  1.  Estado  de  ánimo  depresivo  la  mayor  parte  del  día.    2.  Anhedonia.  3.  Pérdida  importante  o  aumento  de  peso.    4.  Insomnio  o  hipersomnia.  5.  Agitación  o  enlentecimiento  psicomotores.    6.  Fa.ga  o  pérdida  de  energía.    

DEPRESIÓN  

•  7.  Sen.mientos  de  inu.lidad,  culpa  excesivos.  8.  Disminución  de  la  capacidad  para  pensar  o  concentrarse.  9.  Ideación  suicida  con  o  sin  planificación,  intentos.  

•  B.  Los  síntomas  provocan  malestar  significa.vo  o  deterioro  social,  laboral  u  otras  áreas  de  la  ac.vidad  del  individuo.  

•  C.  Los  síntomas  no  son  debidos  a  los  efectos  fisiológicos  directos  de  una  sustancia  o  una  enfermedad  médica.  

•  D.  Los  síntomas  persisten  durante  más  de  2  meses,  con  una  acusada  incapacidad  funcional,  síntomas  psicó.cos.    

Inventario  de  Depresión  de  Beck  (BDI)    

•  El  cues.onario  consta  de  21  preguntas,  proporcionando  cada  pregunta  una  puntuación  entre  0  y  3.  La  puntuación  máxima  posible  es  por  tanto  63.  Los  puntos  de  corte  sugeridos  para  interpretar  el  resultado  obtenido  son  los  siguientes:  

 Puntos  de  corte  sugeridos  00–10  Considerado  normal                                            11–16  Ligero  trastorno  emocional  17–20  Depresión  clínica  borderline                21–30  Depresión  moderada  31–40  Depresión  severa                                                        más  de  40  Depresión  extrema  

Algoritmo  Tratamiento  Depresión  Diagnóstico Clínico

D. Severa D. Moderada D. Leve

Intervención Mixta Intervención Psicosocial

Evaluar ajuste de dosis Mantener el tratamiento

Alta 6 a 12 meses desde remisión de los síntomas

Derivación al Psiquiatra

Intervención  Psicosocial  

•  Programa  de  ac.vidad  asica.  •  Autoayuda.  •  Terapia  psicológica  breve.  •  Psicoeducación.  •  Terapia  cogni.vo  conductual.  •  Intervención  familiar.      

   

Depression  and  anxiety  in  urban  hemodialysis  pa.ents.  Downstate  Medical  Center  N.Y.  2007.  

Tratamiento  Farmacológico  

•  Iniciar  con  dosis  bajas.  •  Tricíclicos,  psicoes.mulantes,  ISRS.  •  Ansiedad,  insomnio  y  náuseas.  •  Cuidar  dosificación  drogas  unidas  a  proteínas.  •  Tricíclicos:  efectos  colinérgicos,  sedación,  hipotensión  ortostá.ca,  confusión.  

•  Modafinilo:  metabolización  hepá.ca  con  metabolitos  inac.vos.  

I.S.R.S.  •  Clearance  de  Sertralina  y  Paroxe.na  disminuye  en  ERC.  •  Escitalopram  si  el  clearance  de  crea.nina  <  20  ml/min  tener  cuidado  con  el  uso.  

•  El  clearance  de  todos  los  pacientes  con  cirrosis    hepá.ca  se  reduce.  

•  Clearance  de  Citalopram  y  Escitalopram  disminuye  en  mujeres  mayores.  

•  Alta  afinidad  a  las  proteínas  plasmá.cas  de  todos  los  ISRS  (menos  Escitalopram  y  Fluvoxamina)  

 Clinical  Handbook  of  Psychotropic  Drugs.  Kalina  Z.  Bezchilibnyk.  Universidad  de  Toronto  

Síntomas  del  Síndrome  de  Interrupción  de  ISRS  

Síntomas  Físicos   Síntomas  Psicológicos  

Mialgias  

Fa.ga    

Escalofríos  

Mareos  

Parestesias  

Irritabilidad  

Agitación  

Ansiedad  

Labilidad  emocional  

Hiperac.vidad  

Despersonalización  

Enlentecimiento  

Sedación  

•  BZD  son  ú.les  en  ansiedad,  cuidar  la  depresión  respiratoria  que  es  mayor  en  ER.  

•  Se  metabolizan  en  hígado,  u.lizar  BZD  de  vida  media  intermedia,  (Lorazepam)  que  se  acumulan  menos  y  no  .enen  metabolitos  ac.vos.  

•  Buspirona:  efecto  de  3  a  6  semanas,  se  une  86%  a  las  proteínas,  se  metaboliza  en  hígado  su  principal  metabolito  es  inac.vo.    

   

La  depresión  en  el  paciente  renal.  Alarcón  ,  Ariel.  Revista  Colombiana  de  Psiquiatría  Print  ISSN  0034-­‐7450  

Demencia  

Definición  

•  Es  un  trastorno  cerebral  adquirido,  crónico  y  progresivo  que  afecta  el  intelecto  y  la  conducta.  

•  Pérdida  de  dos  o  más  funciones  cogni.vas:  – Memoria      – Otra  (lenguaje,  capacidad  ejecu.va,  praxias)  

•  Interfiere  con  las  ac.vidades  de  la  vida  diaria.  •  Causa  orgánica.  •  Se  debe  excluir  compromiso  conciencia.  

Deterioros  •  Memoria  (deterioro  de  la  capacidad  de  aprender  nueva  información  o  recordar  la  ya  aprendida)    

•  Afasia,  apraxia,  agnosia.  •  Cogni.vo:  juicio,  razonamiento,  planificación,  organización  y  procesamiento  de  información.  

•  Conciencia  clara.  •  Deterioro  control  emocional  o  mo.vación.  •  Inicio  gradual  y  curso  progresivo.  •  Deben  permanecer  por  6  meses.  

Envejecimiento  Cerebral.  PET  Peso  y  volumen  del  cerebro                                            Atrofia  de  los  hemisferios  cerebrales  Disminución  de  la  Corteza                      Producción  y  aprovechamiento  de  la  glucosa  Número  de  neuronas                                                    Neurotransmisores  

   Placas  neurí.cas,  marañas  neurofibrilares  

Tomografía por emisión de positrones individuo normal y con demencia

Función  Frontal  Alterada  

• Pobre  juicio  y  capacidad  de  decisión.  

• Apapa,  depresión.  

• Hiperac.vidad,          impulsividad.  

• Déficit  habilidades  sociales.  

• Disminución  de  inicia.va.    

Deterioro  Cogni.vo  Leve  

•  Hay  falla  de  funciones  cogni.vas,  pero  insuficiente    para    afectar    ac.vidades  habituales  (no  hay  demencia)  

•  Importante    porque    15%    se    convierte    en  demencia,  versus  un  1-­‐2  %  en  la  población  de  la  misma  edad.  

Tipos  de  demencia  

•  Enfermedad  de  Alzheimer                                              50-­‐65%  

•  Demencia  vascular                                                              20%  

•  Demencia  por  cuerpos  Lewy-­‐Parkinson              7%  

•  Demencia  frontotemporal            8%  

•  Tóxico  Metabólicas                                                                                      4%  

Demencia  Vascular  

•  Deterioro  en  escalones  (no  siempre  si  es  en  áreas  silentes)  

•   Memoria  no  necesariamente  mala  (falla  de  evocación)  

•  Apapa  y  depresión.  •  Disfunción  ejecu.va.    

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MMSE

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INCIPIENTE LEVE-MODERADA SEVERA

Historia natural de la Demencia

años

D. Vascular

D. Alzheimer

Ru.na  Diagnós.ca  

•  Hemograma,  perfil  bioquímico,  lipídico,  .roideo,  electrolitos,  crea.nina.    

•  TAC,  RNM,  PET.  •  Evaluación  Neuropsicológica.  •  Evaluación  Clínica  de  depresión  (BDI)  

Tratamiento  de  Demencias  

•  Control  de  factores  de  riesgo  cardiovascular.  •  An.agregantes  plaquetarios.  •  Apoyo  psicosocial.  •  Es.mulación  neurocogni.va.  •  Manejar  ru.nas.  •  Habilidades  cogni.vas  (comunicación  oral  y  gestual).  

•  Cuidadores.  

Tratamiento  Farmacológico  

•  Rivas.gmina  •  Donepezilo  •  Galantamina  •  Meman.na  

 Donepezilo  

 •  An.colinesterásicos  de  segunda  generación.  •  Donepezilo  puede  usarse  en  etapas  severas.  •  Enfermedad  renal  crónica  moderada  a  severa  no  afecta  la  depuración  del  Donepezilo.  

•  Efecto  vagal,  no  deberían  usarse  en  obstrucción  bronquial  crónica,  úlcera  pép.ca  o  con  alteraciones  significa.vas  de  la  conducción  cardíaca.  

           Alzheimer's  disease  treatment.  Neurotrophic  agents  role.  Patricio  Fuentes  G.  y  Raúl  Mena  L.  

       

   

Revista  chilena  de  neuropsiquiatría  ISSN  0717-­‐9227  v.47  n.4:  315-­‐3230.  Dic  2009.  

CaracterísDcas  Clínica   Delirium   Depresión   Demencia  

Perdida  de  ape.to  Sen.mientos  desesperanza  Pérdida  libido  Pensamientos  suicidas  Anomia  Trastornos  memoria  Alteración  pensamiento  abstracto  Alteración  del  juicio  Afasia  apraxia  agnosia  Apraxia  construc.va  Cambios  de  personalidad  Alteración  de  la  percepción  Ilusiones  Alucinaciones  Lenguaje  incoherente  Alteraciones  del  sueño/vigilia  Alteraciones  en  la  ac.vidad  psicomotriz  

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CaracterísDcas  Clínicas   Delirium   Depresión   Demencia  

Antecedentes  Médicos  Evidencia  por  la  historia,  examen  asico  o  pruebas  de  laboratorio  de  un  factor  orgánico  específico  juzgado  como  e.ológicamente  responsable  del  deterioro.  

X   X  

La depresión es la inhabilidad de construir un futuro.

Gracias!