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Bienvenidos Colegas: Esta la última parte de la Clase 7. Entendemos que el material es extenso pero son necesarios estos recorridos. Culminamos con esta los contenidos del módulo 3. DEMENCIA VASCULAR. La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer (EA). La condición no es una sola enfermedad; Es un grupo de síndromes relacionados con diferentes mecanismos vasculares. Ya en 1899, la arteriosclerosis y la demencia senil se describían como síndromes diferentes. En 1969, Mayer-Gross y otros describieron este síndrome e informaron que la hipertensión es la causa en aproximadamente el 50% de los pacientes. Los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de demencia vascular. En 1974, Hachinski et al acuñaron el término demencia multiinfarto. En 1985, Loeb utilizó el término más amplio de demencia vascular. Recientemente, Bowler y Hachinski introdujeron un nuevo término, deterioro cognitivo vascular. La demencia vascular es prevenible; por lo tanto, la detección temprana y un diagnóstico preciso son importantes. Veamos un Caso clinico Una mujer de 70 años de edad acudió a la clínica con su hijo para evaluar su deterioro cognitivo. El hijo está preocupado por sus problemas de memoria a corto plazo durante los últimos 10 meses. Ella tuvo una caída hace 10 meses; después comenzó a hacer las mismas preguntas una y otra vez. Hubo otra caída hace 4 meses y también un episodio de mareo hace 2 meses. Su hijo notó un mayor
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Bienvenidos Colegas:
Esta la última parte de la Clase 7. Entendemos que el material es extenso pero
son necesarios estos recorridos. Culminamos con esta los contenidos del módulo
3.
DEMENCIA VASCULAR.
La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de
la enfermedad de Alzheimer (EA). La condición no es una sola enfermedad; Es un
grupo de síndromes relacionados con diferentes mecanismos vasculares. Ya en
1899, la arteriosclerosis y la demencia senil se describían como síndromes
diferentes. En 1969, Mayer-Gross y otros describieron este síndrome e informaron
que la hipertensión es la causa en aproximadamente el 50% de los pacientes. Los
pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de
demencia vascular. En 1974, Hachinski et al acuñaron el término demencia
multiinfarto. En 1985, Loeb utilizó el término más amplio de demencia vascular.
Recientemente, Bowler y Hachinski introdujeron un nuevo término, deterioro
cognitivo vascular. La demencia vascular es prevenible; por lo tanto, la detección
temprana y un diagnóstico preciso son importantes.
Veamos un Caso clinico
Una mujer de 70 años de edad acudió a la clínica con su hijo para evaluar su
deterioro cognitivo. El hijo está preocupado por sus problemas de memoria a corto
plazo durante los últimos 10 meses. Ella tuvo una caída hace 10 meses; después
comenzó a hacer las mismas preguntas una y otra vez. Hubo otra caída hace 4
meses y también un episodio de mareo hace 2 meses. Su hijo notó un mayor
deterioro en la cognición. Recientemente, su hijo notó que estaba un poco más
desconfiada de su nuera y escondiendo cosas. Ella ha perdido interés en sus
actividades diarias y se olvida de incluir los ingredientes correctos cuando cocina.
La familia tiene que recordarle que tome sus medicamentos, y su hijo está
ayudando con el manejo de sus finanzas.
El paciente tiene hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, osteoartritis y
osteoporosis. En el Mini Examen de Estado Mental (MMSE), el paciente obtuvo
una puntuación de 21/30 con un reloj anómalo. En la Escala de Depresión
Geriátrica (GDS), el paciente obtuvo un puntaje de 2/15. La tomografía
computarizada de la cabeza mostró múltiples infartos lacunares en los ganglios
basales derechos y en la región cerebelosa izquierda.
Fisiopatologia
El DSM-5 divide los trastornos neurocognitivos, incluidos los trastornos
neurocognitivos vasculares, en importantes o leves, en función de si interfieren
con la independencia en las actividades cotidianas o no. [1]
Se han descrito muchos subtipos de demencia vascular. El espectro incluye
1) deterioro cognitivo vascular leve
2) demencia multiinfarto
3) demencia vascular debida a un infarto único estratégico
4) demencia vascular debida a lesiones lacunares
5) demencia vascular debida a lesiones hemorrágicas
6) enfermedad de Binswanger
7) demencia vascular subcortical
8) demencia mixta (combinación de EA y demencia vascular).
La demencia vascular tambien se clasifica como demencia cortical o subcortical,
de acuerdo a la localizacion de las lesiones.
La enfermedad vascular produce efectos focales o difusos en el cerebro y causa
deterioro cognitivo. La enfermedad cerebrovascular focal ocurre secundaria a
oclusiones vasculares trombóticas o embólicas. Las áreas comunes del cerebro
asociadas con el deterioro cognitivo son la sustancia blanca de los hemisferios
cerebrales y los núcleos grises profundos, especialmente el estriado y el tálamo.
La hipertensión es la causa principal de la enfermedad difusa, y en muchos
pacientes, tanto la enfermedad focal como la difusa se observan juntas. Los 3
mecanismos más comunes de la demencia vascular son los infartos corticales
múltiples, un infarto estratégico único y la enfermedad de pequeños vasos.
El deterioro cognitivo vascular leve puede ocurrir en personas de edad avanzada.
Se asocia con un deterioro cognitivo que es peor de lo esperado para la edad y el
nivel educativo, pero los efectos no cumplen con los criterios para la demencia.
Estas personas tienen evidencia subjetiva y objetiva de problemas de memoria,
pero sus habilidades de vida funcionales diarias están dentro de los límites
normales. Esto se clasificaría como trastorno neurocognitivo vascular leve en el
DSM-5.
En la demencia multiinfarto, los efectos combinados de diferentes infartos
producen deterioro cognitivo al afectar las redes neuronales.
En la demencia de un solo infarto, diferentes áreas del cerebro pueden verse
afectadas, lo que puede resultar en un deterioro significativo en la cognición. Esto
se puede observar en casos de infarto de la arteria cerebral anterior, infartos del
lóbulo parietal, infarto talámico e infarto de giro cingulado.
La enfermedad de vasos pequeños afecta a todos los vasos pequeños del cerebro
y produce 2 síndromes principales, la enfermedad de Binswanger y el estado
lacunar. La enfermedad de los vasos pequeños produce cambios en la pared
arterial, la expansión de los espacios de Virchow-Robin y gliosis del parénquima
perivascular.
La enfermedad lacunar se debe a oclusiones de pequeños vasos y produce
pequeñas lesiones cavitarias dentro del parénquima cerebral secundaria a la
oclusión de pequeñas ramas arteriales penetrantes. Estas lagunas se encuentran
más típicamente en la cápsula interna, los núcleos grises SC, la sustancia blanca.
El estado lacunar es una condición en la que están presentes numerosas lagunas,
que indican una enfermedad grave y extensa de pequeños vasos.
La enfermedad de Binswanger (también conocida como leucoencefalopatía
subcortical) se debe a una enfermedad de la sustancia blanca difusa. En la
enfermedad de Binswanger, los cambios vasculares observados son fibrohialinosis
de las arterias pequeñas y necrosis fibrinoide de los vasos más grandes dentro del
cerebro.
En la vasculopatía asociada a angiopatía amiloide cerebral, la formación de
aneurismas y la estenosis en los vasos leptomeníngeos y corticales causan daños
en la sustancia blanca subcortical. En la angiopatía amiloidea por cistatina-C
hereditaria, los pacientes tienen hemorragias cerebrales recurrentes antes de los
40 años de edad que pueden conducir a demencia. La prevalencia de angiopatía
amiloide cerebral es consistentemente más alta en pacientes con demencia que
en pacientes sin demencia, lo que indica su papel significativo en la patogénesis
de la demencia. [2]
La arteriopatía autosómica dominante cerebral con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía es una condición rara autosómica dominante localizada en el
brazo del cromosoma 19q12 que afecta a pequeños vasos que suministran la
materia blanca profunda. Patológicamente, se observan múltiples infartos
pequeños en la sustancia blanca, el tálamo, los ganglios basales y la
protuberancia.
Otros síndromes menos comunes pueden conducir a demencia vascular. Las
arteriopatías raras, como la arteriopatía inflamatoria (por ejemplo, poliarteritis
nodosa, arteritis temporal) y la arteriopatía no inflamatoria (por ejemplo,
enfermedad de moyamoya, displasia fibromuscular) pueden causar infartos
múltiples y pueden conducir a demencia vascular. La hipoperfusión debida a una
enfermedad cardíaca o de vasos grandes puede afectar al cerebro y provocar
demencia vascular.
La leucoaraiosis (o hiperintensidades de la sustancia blanca) superiores al 25% se
consideran patológicas.
La demencia vascular subcortical es una enfermedad difusa de pequeños vasos
con infarto mínimo o ausente con características patológicas y clínicas
homogéneas. [3, 4] Los cambios isquémicos de la sustncia blanca afectan las
funciones ejecutivas y causan una velocidad de procesamiento más lenta, en
lugar de deterioro de la memoria y el lenguaje. [5]
La esclerosis arterial, que refleja una alteración en la mecánica arterial, puede ser
un factor de riesgo para la demencia vascular. [6]
La demencia mixta se diagnostica cuando los pacientes tienen evidencia de
demencia de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular, ya sea clínicamente o en
base a la evidencia de neuroimagen de lesiones isquémicas. La creciente
evidencia indica que la demencia vascular y la demencia de Alzheimer a menudo
coexisten, especialmente en pacientes mayores con deterioro cognitivo. [7]
Varios estudios recientes también sugieren que el riesgo de desarrollar la
enfermedad de Alzheimer aumenta cuando un paciente está expuesto a factores
de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes mellitus, la enfermedad
arterial periférica y el tabaquismo, que generalmente están asociados con la
enfermedad cerebrovascular y la demencia vascular. La evidencia reciente sugiere
que los procesos vasculares en ambos trastornos pueden inducirse mutuamente.
La apolipoproteína E puede desempeñar un papel en la enfermedad de Alzheimer
y la demencia vascular. La apolipoproteína E4 también aumenta el riesgo de
demencia en personas con accidente cerebrovascular y es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de la angiopatía cerebral amiloide en pacientes con
enfermedad de Alzheimer. En personas de edad avanzada, muchos casos de
demencia pueden ser causados por el efecto acumulativo de la patología
cerebrovascular y del Alzheimer.
Se encuentra en un tercio de los pacientes con demencia vascular, una patología
significativa de la enfermedad de Alzheimer con déficits colinérgicos en el núcleo
basal de Meynert. [8]
El trastorno cognitivo vascular (VCD) es un término nuevo que se usa para
describir una constelación particular de espectro de deterioro cognitivo y funcional
que abarca desde el deterioro cognitivo vascular (VCI) hasta la demencia vascular
subcortical, la demencia posterior a un accidente cerebrovascular y la demencia
mixta. [4]
Epidemiología
Frecuencia
La demencia vascular es la segunda causa más común de demencia en los
Estados Unidos y Europa, pero es la forma más común en algunas partes de Asia.
La tasa de prevalencia de la demencia vascular es del 1,5% en los países
occidentales y aproximadamente del 2,2% en Japón. En Japón, la demencia
vascular representa el 50% de todas las demencias que ocurren en personas
mayores de 65 años.
En Europa, la demencia vascular y la demencia mixta representan
aproximadamente el 20% y el 40% de los casos, respectivamente.
En América Latina, el 15% de todas las demencias son vasculares.
En estudios basados en la comunidad en Australia, la tasa de prevalencia para la
demencia vascular y mixta es de 13% y 28%, respectivamente.
La tasa de prevalencia de demencia es 9 veces mayor en pacientes que han
tenido un accidente cerebrovascular que en los controles. Un año después de un
accidente cerebrovascular, el 25% de los pacientes desarrollan demencia. Dentro
de los 4 años posteriores a un accidente cerebrovascular, el riesgo relativo de
demencia incidente es del 5,5%.
La prevalencia de la demencia vascular es mayor en hombres que en mujeres.
Pronóstico
Morbilidad mortalidad:
En pacientes con demencia que han tenido un accidente cerebrovascular, el
aumento de la mortalidad es significativo. La tasa de supervivencia a 5 años es del
39% para los pacientes con demencia vascular en comparación con el 75% para
los controles por edad. [9]
La demencia vascular se asocia con una tasa de mortalidad más alta que la EA,
probablemente debido a la coexistencia de otras enfermedades ateroscleróticas.
El estudio sobre las causas de muerte en pacientes con demencia vascular mostró
que los trastornos del sistema circulatorio (por ejemplo, la cardiopatía isquémica)
son la causa inmediata más común de muerte en la demencia vascular, seguidos
de las enfermedades del sistema respiratorio (por ejemplo, neumonía). [10]
Un estudio de tasas de hospitalización en pacientes con demencia mostró que las
personas que desarrollaron diferentes tipos de demencia incidental, incluida la
demencia vascular, tenían un mayor riesgo de hospitalización. [11]
PRESENTACION CLINICA
La alteración cognitiva, aguda o subaguda, después de un evento neurológico
agudo con una progresión escalonada es una historia típica que sugiere demencia
vascular. Sin embargo, esta historia clásica generalmente se observa con
demencia multiinfarto y puede no observarse con el estado lacunar.
Enfermedad de binswanger
La edad promedio de inicio es entre la cuarta y la séptima década de la vida, y el
80% de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión. Los pacientes también
muestran cambios motores, cognitivos, anímicos y conductuales progresivos
durante un período de 5 a 10 años. El estado de ánimo y los cambios de
comportamiento se observan temprano y, en algunos pacientes, pueden ser la
característica de presentación. Los pacientes pueden ser apáticos o abulicos.
Los déficits intelectuales también se observan temprano en la enfermedad, y los
pacientes con frecuencia se describen como desorientados, con déficits de
memoria, falta de atención y motivacion.
Los pacientes con demencia de Binswanger a menudo tienen incontinencia
urinaria de inicio temprano y trastornos de la marcha.
Arteriopatía autosómica dominante cerebral con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía
El inicio de la enfermedad se produce entre la tercera y cuarta décadas de la vida.
El cuadro clínico es similar a la enfermedad de Binswanger, pero sin antecedentes
de hipertensión y factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular.
Demencia vascular en general.
Los profesionales de la salud pueden realizar un Examen Mini del Estado Mental
(MMSE), [12] evaluación de la depresión utilizando los criterios del DSM-5, [1] la
Escala de Depresión Geriátrica (GDS), [13] o la Escala de Cornell para la
depresión en la demencia, [ 14] Los profesionales de la salud deben preguntar
directamente a los pacientes acerca de ideas, pensamientos y planes suicidas u
homicidas.
En la entrevista debemos valorar:
- Apariencia
- Interacciones con el examinador.
- Estado animico
- Patrón de discurso
- Proceso de pensamiento.
- Contenido del pensamiento (temas comunes, ideas de referencia, delirios).
- Cambios perceptivos (ilusiones, alucinaciones)
- Nivel de excitación (estado de alerta)
- Orientación
- Atención / Concentración
- Memoria (Inmediato / Corto plazo / Largo plazo)
- Idea de suicidio, intención, plan, preparación y factores protectores.
- Idea de homicidio, intención, plan, preparación y factores protectores.
- Juicio y perspicacia
La depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo ampliamente observado
en la demencia vascular. La depresión severa es más común en personas con
demencia vascular que en personas con AD. Los pacientes ancianos con
demencia pueden no reconocer el estado de ánimo depresivo. Los pensamientos
suicidas, la intención suicida, los deseos pasivos de morir y la sensación de que la
vida no es digna son frecuentes en estos pacientes y se les debe seguir de cerca.
Los intentos de suicidio se observaron en menos del 1% de los pacientes con
demencia. [15]
Los pacientes con demencia pueden desarrollar psicosis, delirios, alucinaciones y
paranoia en algún momento de su enfermedad y, a veces, la agitación puede ser
peligrosa cuando se manifiesta en un comportamiento anormal y, en
circunstancias excepcionales, puede conducir a intentos de homicidio.
Los pacientes con demencia vascular suelen tener cambios de humor y de
comportamiento. En algunos pacientes con estado lacunar y enfermedad de
Binswanger, los problemas conductuales pueden ser más prominentes que los
déficits cognitivos.
Los déficits de funcionamiento ejecutivo se observan antes de la pérdida severa
de memoria en las primeras etapas de deterioro cognitivo vascular subcortical. [16]
Examen Físico
Una herramienta de detección cognitiva comúnmente utilizada es el Mini Examen
de Estado Mental de Folstein (MMSE). Los defectos en parches están presentes
en personas con demencia vascular. Los déficits son globales en personas con
demencia de Alzheimer.
El Mini Examen de Estado Mental de Folstein:
Orientación: Primero, pregunte al paciente la fecha, día, mes, año y temporada. El
puntaje máximo es 5. Segundo, pregunte al paciente su ubicación actual, es decir,
instalación, piso, ciudad, estado y país. El puntaje máximo es 5.
Registro: nombre 3 objetos (por ejemplo, bola, bandera, puerta) y pida al paciente
que los repita. El puntaje máximo es 3.
Atención: Pídale al paciente que deletree la palabra "mundo" al revés o que reste
7 de 100 en serie hacia atrás (deténgase después de 5 respuestas). El puntaje
máximo es 5.
Recuerde: pídale al paciente que recuerde los 3 objetos de la parte de Registro de
la prueba. El puntaje máximo es 3.
Lenguaje: Pida al paciente que identifique un lápiz y un reloj. El puntaje máximo
es 2. Pídale al paciente que repita la frase "ni si, ni no, ni pero". El puntaje máximo
es 1. Pídale al paciente que siga un comando de 3 pasos. El puntaje máximo es 3.
Pídale al paciente que lea y obedezca la frase "cierre los ojos". El puntaje máximo
es 1. Pídale al paciente que escriba una oración. El puntaje máximo es 1.
Praxias y reconocimiento Visual: Pídale al paciente que copie un conjunto de
pentágonos entrelazados. El puntaje máximo es 1.
Puntuación: la puntuación máxima posible es de 30. En general, cualquier
puntuación inferior a 24 se considera anormal, pero el límite varía según el nivel
de educación del paciente. Debido a que los resultados de esta prueba pueden
variar con el tiempo y para algunas personas los resultados pueden variar durante
el día, registre cuándo (es decir, la hora y la fecha) se realizó la prueba. [17]
Criterios de diagnóstico
DSM-5
Se pueden usar varios criterios diagnósticos específicos para diagnosticar la
demencia vascular, incluidos los criterios del Manual estadístico y de diagnóstico
de trastornos mentales, Quinta edición (DSM-5), la Clasificación internacional de
enfermedades (CIE 10), los criterios de la Décima edición, el Instituto Nacional de
Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. Los criterios de la
Asociación Internacional para la Investigación en L'Enseignement en
Neurosciences (NINDS-AIREN), los criterios del Centro de Diagnóstico y
Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer y la puntuación isquémica de
Hachinski.
El DSM-5 clasifica la demencia vascular como un subtipo etiológico de un
trastorno neurocognitivo mayor o leve.
Resumen de los criterios de diagnóstico del DSM-5: [1]
Evidencia de deterioro cognitivo modesto (leve) o significativo (importante) de un
nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja,
función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, cognición perceptiva-motora o
social basada en: 1) Preocupación del individuo, un informante bien informado o el
clínico que haya habido una disminución en la función cognitiva y 2) un deterioro
en el rendimiento cognitivo (modesto o significativo) documentado por pruebas
estandarizadas u otra evaluación calificada.
Las características clínicas son consistentes con una etiología vascular según lo
sugerido por cualquiera de los siguientes: 1) El inicio de los déficits cognitivos se
relaciona temporalmente con uno o más eventos cerebrovasculares; o 2) La
evidencia de disminución es prominente en la atención compleja (incluida la
velocidad de procesamiento) y las funciones ejecutivas frontales.
Existe evidencia de la presencia de enfermedad cerebrovascular en la historia, el
examen físico y / o la neuroimagen considerada suficiente para explicar los déficits
neurocognitivos.
Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad cerebral o trastorno
sistémico.
El trastorno neurocognitivo vascular probable se diagnostica si se presenta una de
las siguientes situaciones: 1) los criterios clínicos están respaldados por pruebas
de neuroimagen de lesión parenquimatosa significativa atribuida a enfermedad
cerebrovascular; 2) el síndrome neurocognitivo se relaciona temporalmente con
uno o más eventos cerebrovasculares documentados; 3) Existe evidencia tanto
clínica como genética de enfermedad cerebrovascular.
Se diagnostica un posible trastorno neurocognitivo vascular si se cumplen los
criterios clínicos pero no se dispone de imágenes neurológicas y no se establece
la relación temporal del síndrome neurocognitivo con uno o más eventos
cerebrovasculares.
NINDS-AIREN
Los criterios de NINDS-AIREN son los más específicos de todos los criterios
disponibles y se utilizan más comúnmente en la investigación. Proporcionan 3
niveles de certeza: definidos, probables y posibles.
Se pueden observar signos de lateralización, como hemiparesia, bradiquinesia,
hiperreflexia, reflejos extensor plantares, ataxia, parálisis pseudobulbar y
dificultades para caminar y tragar.
Los signos de demencia vascular subcortical incluyen problemas de equilibrio,
trastornos de la marcha e incontinencia urinaria;
Las pruebas neuropsicológicas son las siguientes:
Los pacientes con demencia vascular tienen deficiencias neuropsicológicas sin
patrones muy especificos. Es frecuente el compromiso de FE. Con la demencia
vascular, los pacientes tienen mejor recuerdo y menos intrusiones de recuerdo en
comparación con los pacientes con AD. La apatía al inicio de la enfermedad es
más sugestiva de demencia vascular, en cambio en la EA aparece en etapas
tardias.
Los pacientes con demencia vascular tienen poca fluidez verbal y un
comportamiento más perseverante en comparación con los pacientes con AD.
Incluso pueden tener otros signos de disfunción ejecutiva, como enlentecimiento,
dificultad para cambiar patrones y problemas con la abstracción. Las pruebas de
estado mental comúnmente utilizadas incluyen el Mini Examen de Estado Mental
de Folstein y el Instrumento de Evaluación de Habilidades Cognitivas.
Algunos patrones cognitivos pueden ayudar a diferenciar clínicamente la demencia
vascular de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con demencia vascular
tienden a mostrar mayores déficits en las medidas del funcionamiento ejecutivo
frontal que los pacientes con AD, mientras que los pacientes con AD muestran
mayores déficits de memoria a largo plazo que los pacientes con demencia
vascular.
Los hallazgos neuropsicológicos varían según el sitio y la gravedad de la
enfermedad cerebrovascular.
Para los pacientes con infartos grandes únicos o múltiples, las deficiencias se
correlacionan con el sitio y la extensión del infarto.
En pacientes con enfermedad extensa de la sustancia blanca profunda, se pueden
observar alteraciones en las pruebas de velocidad psicomotora, destreza, función
ejecutiva y aspectos motores del habla (por ejemplo, disartria, disminución del
rendimiento verbal). Los pacientes con demencia vascular subcortical muestran
una cpacidad reducida para establecer y alcanzar objetivos con lentitud y
disfunción ejecutiva gradual.
La angiopatía amiloide cerebral puede presentarse con deterioro cognitivo
progresivo, ataques isquémicos transitorios y déficits neurológicos focales
repentinos relacionados con la hemorragia intracerebral. [18]
Evaluación de los problemas de comportamiento
Los trastornos del comportamiento son comunes en la demencia y se asocian con
evolucion adversa, mayor discapacidad, estrés del cuidador e institucionalización
temprana. Los pacientes deben ser evaluados por los siguientes trastornos:
Agitación / agresión: el paciente muestra inquietud, agitación física o agresión
verbal o sexual. El paciente es difícil de manejar o resistente al cuidado.
Alucinaciones: el paciente ve o escucha cosas que no están allí.
Delirios / paranoia: el paciente tiene falsas creencias, sospecha de miembros de la
familia con respecto al robo de dinero o pertenencias, o sospechosos que los
vecinos planean hacerle daño.
Puesta de sol: los comportamientos anormales suelen ocurrir al final de la tarde o
en la noche en forma circadiana. Los pacientes pueden presentar cambios de
humor, molestarse o desorientarse, o vagar.
Causas de DV
Los factores de riesgo para la demencia vascular incluyen hipertensión,
tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares.
Un gran estudio de cohorte publicado en 2010 siguió a 21123 fumadores severos
de mediana edad (más de 2 paquetes por día) durante una media de 23 años.
Más de dos décadas después, se encontró que estos individuos tenían un riesgo
mayor de 100% de demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular en
ambos sexos y en todos los grupos étnicos. [19]
El desarrollo de la demencia vascular después de un accidente cerebrovascular
puede verse influido por muchos factores. Algunos de los factores importantes que
pueden conducir al desarrollo de la demencia son la edad avanzada, el nivel
educativo más bajo, los antecedentes familiares de demencia, las lesiones del
lado izquierdo, las lesiones más grandes, las lesiones isquémicas periventriculares
más grandes y los accidentes cerebrovasculares en el territorio de la arteria
talámica, temporal inferomedial, hipocampos e infartos que afectan a regiones
frontales y parietales superiores. [20]
Diagnostico Diferencial
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia de la E de Parkinson
- Tumor cerebral
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
- Neurosífilis
- Hidrocefalia a presión normal
- Demencia frontotemporal
- Demencia por Cuerpo de Lewy
- Diagnósticos diferenciales
- Depresión
- Complejo de Encefalopatía por VIH y Demencia por SIDA
- Demencia de la enfermedad de Huntington
- Enfermedad de Parkinson demencia
- Deterioro cognitivo post TEC o por traumatismos de otro tipo
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen déficits visuales y de lenguaje
tempranos. Los déficits en la memoria a corto plazo son graves y las pistas no
ayudan a recuperar información. El inicio de la enfermedad es gradual, con una
progresión lenta. Por lo general, no se encuentran hallazgos motores hasta la
etapa media o tardía de la enfermedad.
Los pacientes con demencia vascular tienen un deterioro cognitivo irregular, a
menudo con signos y síntomas neurológicos focales. El inicio puede ser abrupto,
con una disminución gradual pero escalonada.
Los pacientes con demencia de Parkinson tienen un compromiso cognitivo
disejecutivo, lentificacion y se evidencian signos extrapiramidales como rigidez,
bradicinesia, temblor y trastornos de la marcha. Por lo general, la demencia se ve
en etapas posteriores de la enfermedad.
Los pacientes con demencia debido a un traumatismo craneal tienen deterioro de
la memoria y se producen otros déficits cognitivos asociados con un historial de
traumatismo craneal. Los hallazgos físicos dependen de la ubicación de la lesión.
Por lo general, no es progresivo a menos que la persona tenga un historial de
traumatismo craneal repetido (por ejemplo, demencia pugilística).
Los pacientes con demencia por VIH tienen un resultado positivo de una prueba
de VIH y cambios cognitivos con signos neurológicos.
La demencia frontotemporal es un tipo de demencia cortical caracterizada por
trastornos de la conducta y la personalidad más que por problemas cognitivos,
aunque hay formas con compromiso predominantemente del lenguaje. Se
observan tres tipos distintos: demencia frontotemporal, demencia semántica y
afasia progresiva no fluida que desarrollaremos en el proximo capitulo adelante.
La enfermedad de Huntington es una enfermedad autosómica dominante con un
inicio de cambios cognitivos tan temprano como en la tercera década de la vida,
con signos físicos de coreoatetosis.
En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el inicio generalmente se observa entre la
cuarta y la sexta décadas de la vida, aunque puede ocurrir en cualquiera, el
deterioro cognitivo se asocia con signos como mioclono, convulsiones y ataxia.
Una progresión rápida es típica pero existen formas lentas. Se diagnostica con un
test de laborarorio especifico.
Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy tienen alucinaciones visuales
recurrentes, deterioro cognitivo fluctuante y características de parkinsonismo.
Además, la frecuencia de reacciones adversas a los medicamentos antipsicóticos
es alta.
En el caso de los síntomas cognitivos secundarios a la depresión, el inicio es
agudo en comparación con el inicio insidioso en la mayoría de los tipos de
demencia. El término pseudodemencia se ha usado para describir la condición de
Depresion con síntomas cognitivos prominentes. El nombre actual y más preciso
para este estado es la demencia de la depresión. Los pacientes con depresión
generalmente informan sobre sus dificultades cognitivas, lo cual es inusual para
los pacientes con otras demencias. Los pacientes con depresión tienden a decir
que no conocen las respuestas a las preguntas, y parecen no esforzarse mucho
durante las evaluaciones neuropsicológicas. Los síntomas del estado de ánimo
son prominentes en pacientes con demencia de depresión.
Estudios de Laboratorio
Se deben realizar pruebas de laboratorio para descartar otras causas de
demencia. Estas pruebas deben incluir rutinariamente un hemogram,
eritrosedimentación, nivel de glucosa, pruebas de función renal y hepática,
pruebas serológicas para sífilis, vitamina B-12 y niveles de folato, y pruebas de
función tiroidea.
En pacientes seleccionados, las pruebas opcionales incluyen pruebas de serología
para VIH, pruebas de anticoagulante lúpico, pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos, pruebas de anticuerpos antinucleares y pruebas de anticuerpos
citoplásmicos antineutrófilos.
Estudios de imagen
Los estudios de neuroimagen pueden incluir tomografía computarizada (TC) y
resonancia magnética del cerebro (RMN). La ausencia de lesiones
cerebrovasculares en la tomografía computarizada o la RM es una evidencia
contra la etiología vascular. Las características en la TAC o la RMN que sugieren
demencia vascular son infartos múltiples bilaterales localizados en el hemisferio
dominante y las estructuras límbicas, los accidentes cerebrovasculares lacunares
múltiples o las lesiones periventriculares de la sustancia blanca que se extienden
hacia la materia blanca profunda.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve vascular (MCI), que es una etapa
prodrómica para la demencia vascular subcortical, tienen características de RMN
que difieren de los pacientes con MCI amnésica, que es la etapa prodrómica para
la EA. El MCI vascular muestra infartos lacunares de materia blanca más extensos
y leucoaraiosis y atrofias corticales del hipocampo y entorrinal mínimas, mientras
que lo contrario es cierto para el MCI amnésico.
Las imágenes funcionales también se pueden utilizar para el diagnóstico. Según
un estudio realizado en 2000 por Nagata et al., [21] la tomografía por emisión de
positrones (PET) puede ser útil para diferenciar la demencia vascular de la EA. La
hipoperfusión y el hipometabolismo se pueden observar en el lóbulo frontal,
incluyendo el cingulado y los giros frontales superiores, en pacientes con
demencia vascular; Se observa un patrón parietotemporal en pacientes con AD.
Starkstein et al en 1996 [22] y otros autores han demostrado que la exploración
por SPECT produce resultados similares.
La angiografía cerebral no se realiza de manera rutinaria durante la evaluación de
la demencia vascular, pero se realiza antes de la cirugía de la arteria carótida.
También es útil en casos de posible vasculitis cerebral; Los vasos cerebrales
pueden demostrar hallazgos caracteristicos en su morfologia.
Otras pruebas
Las pruebas que pueden ser útiles para la evaluación del accidente
cerebrovascular y en ciertos casos de demencia vascular incluyen las siguientes:
- Ecocardiografia
- Monitoreo Holter de TA y Holter ECG.
- Doppler dúplex carotídeo
TRATAMIENTO
El pilar del manejo de la demencia vascular es la prevención de nuevos accidentes
cerebrovasculares. Esto incluye administrar medicamentos antiplaquetarios y
controlar los principales factores de riesgo vascular. También se ha encontrado
que la aspirina retarda la progresión de la demencia vascular.
Las pautas recientes de la Asociación Americana de Psiquiatría brindan principios
de tratamiento y posibles terapias específicas.
El tratamiento farmacológico se usa principalmente para prevenir un
empeoramiento adicional de la demencia vascular al tratar la enfermedad
subyacente, como la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus. Se
indican agentes antiplaquetarios.
La pentoxifilina y, en un grado más limitado, los mesilatos ergoloides (Hydergine),
pueden ser útiles para aumentar el flujo sanguíneo cerebral. En el estudio europeo
de demencia por infarto múltiple de pentoxifilina, que es un estudio multicéntrico,
controlado con placebo y controlado por placebo, se encontró que el tratamiento
con pentoxifilina es beneficioso para los pacientes con demencia por infarto
múltiple. Se observó una mejora significativa en las escalas utilizadas para evaluar
la función intelectual y cognitiva.
Los fármacos neuroprotectores como nimodipina, propentofilina y posatirelina
están actualmente en estudio y pueden ser útiles para la demencia vascular.
Nicardipine es un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico que se estudió
en el tratamiento del deterioro cognitivo de origen vascular. Los estudios
preliminares mostraron una disminución en el deterioro cognitivo en pacientes con
enfermedad cerebrovascular. [23]
La evidencia creciente apoya la participación del sistema colinérgico en la
demencia vascular, similar a la observada en la demencia de Alzheimer. Sin
embargo, hasta la fecha no se han aprobado inhibidores de la colinesterasa para
el tratamiento de la demencia vascular, a pesar de los resultados positivos en
ensayos clínicos con este medicamento.
El manejo general de la demencia incluye la derivación apropiada a los servicios
comunitarios, el juicio y la toma de decisiones con respecto a cuestiones legales y
éticas (por ejemplo, manejo, competencia, directivas anticipadas) y la
consideración del estrés del cuidador.
La agitación y la psicosis son comunes en adultos mayores con demencia y son
difíciles de manejar. Relativamente pocos estudios han examinado el uso de
antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en la demencia; sin
embargo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
sertralina y citalopram parecen estar asociados con una reducción de los síntomas
de agitación en comparación con el placebo. [24]
Los antipsicóticos típicos y los antipsicóticos atípicos parecen ser razonablemente
bien tolerados. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si los
ISRS, la trazodona u otros antidepresivos son tratamientos seguros y efectivos
para la agitación y la psicosis en la demencia.
Dieta
En el estudio de Rotterdam, un mayor riesgo de demencia vascular se asoció con
la ingesta total de grasa, mientras que el consumo de pescado se relacionó
inversamente con la demencia.
Los niveles bajos de folato, vitamina B-6 y vitamina B-12 se asocian con un
aumento de los niveles de homocisteína, un factor de riesgo para el accidente
cerebrovascular.
Prevención
En un estudio de población longitudinal de 44 años de mujeres suecas, los
investigadores encontraron que una buena condición física cardiovascular en la
mediana edad se asociaba con un menor riesgo de demencia posterior. Los datos
muestran que las mujeres con altos niveles de condición física tenían un riesgo
88% menor de desarrollar demencia en comparación con las mujeres que
realizaban moderada AF en la mediana edad. Además, cuando las mujeres
altamente aptas desarrollaron demencia, desarrollaron la enfermedad un promedio
de 11 años más tarde que las mujeres en menos estado fisico. [25, 26]
El consumo excesivo de alcohol es el factor de riesgo potencialmente más fuerte y
potencialmente modificable para la demencia, según un análisis retrospectivo que
involucra a 30 millones de personas en Francia. Los datos del estudio muestran
que las personas con antecedentes de trastornos por consumo de alcohol tenían
un riesgo tres veces mayor de demencia y que más de la mitad de las personas
con demencia de inicio temprano tenían antecedentes de problemas con el
alcohol. De los 57,000 pacientes que habían desarrollado demencia menores de
65 años, el 57% tenía antecedentes de trastornos por consumo de alcohol (66%
de los hombres y 37% de las mujeres). [27]
Resumen de la medicación
Las opciones de terapia médica incluyen agentes antiplaquetarios y
hemorreológicos.
Agentes antiplaquetarios
Los estudios han demostrado que los agentes antiplaquetarios son útiles para
prevenir el accidente cerebrovascular recurrente. En la demencia vascular, un
estudio piloto demostró que la aspirina tiene efectos positivos en los déficits
cognitivos. Estudios recientes han demostrado que puede tener algunos efectos
neuroprotectores. Otros agentes antiplaquetarios son ticlopidina y clopidogrel.
Agentes hemorreológicos
Mejoran las propiedades de flujo de la sangre al disminuir la viscosidad, mejorar la
flexibilidad de los eritrocitos, inhibir la agregación plaquetaria y la formación de
trombos, y suprimir la adhesión de leucocitos.
Pentoxifilina
En un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo que involucró a
29 centros europeos, se observó una mejoría en la función cognitiva a los 9
meses.
SEGUIMIENTO
Atención ambulatoria adicional
Se recomienda un seguimiento regular cada 4-6 meses para evaluar el estado
general del paciente y los síntomas cognitivos y no cognitivos.
Es posible que se necesiten visitas frecuentes para los pacientes con problemas
de conducta y los pacientes que reciben terapias específicas, como los agentes
neuroprotectores.
El tratamiento de factores de riesgo como hipertensión, hipercolesterolemia y
diabetes mellitus requiere atención especial.
En un ensayo controlado aleatorio, no se encontraron diferencias significativas en
la coordinación de la atención de seguimiento en las clínicas de memoria o con los
médicos generales en pacientes diagnosticados de demencia leve a moderada
con respecto a la calidad de vida, el estado de ánimo y los problemas de
comportamiento [28 ]
Cuidados adicionales para pacientes hospitalizados
Si los pacientes deprimidos no responden al tratamiento médico o si la depresión
es grave (es decir, con un comportamiento potencialmente mortal, como los
intentos de suicidio), está indicado un seguimiento psiquiatrico especializado y los
pacientes deben ser hospitalizados.
A medida que avanza la demencia, se observan conductas más problemáticas,
como agitación, agresión, deambulación, trastornos del sueño y conducta sexual
inapropiada. La decisión de institucionalizacion se toma generalmente cuando los
comportamientos problemáticos se vuelven inmanejables, cuando se necesita más
ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, cuando los deberes de
cuidado superan la capacidad del cuidador o cuando se produce una falla en la
salud del cuidador familiar.
PREVENCION
El deterioro cognitivo vascular es modificable y prevenible. La modificación de los
factores de riesgo vascular (p. Ej., Hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo,
hiperhomocistinemia) y factores dietéticos (p. Ej., Hipercolesterolemia) en la
mediana edad puede ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular y la
demencia vascular. El factor de riesgo más importante es la hipertensión. Los
estudios epidemiológicos de cohorte y los ensayos de intervención con
medicamentos antihipertensivos demostraron la utilidad de los fármacos
antihipertensivos en la prevención de la demencia vascular.
También se recomienda el tratamiento adecuado para la fibrilación auricular, la
enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva y el accidente
cerebrovascular.
El manejo adecuado de los factores de riesgo vascular, el accidente
cerebrovascular y la cardiopatía en la mediana edad puede ser la forma más
efectiva de prevenir la demencia vascular en el futuro. La distinción entre
demencia vascular y demencia de Alzheimer se está volviendo cada vez más
borrosa porque los factores de riesgo vascular desempeñan un papel en ambas
enfermedades.
En pacientes con deterioro cognitivo temprano o con hallazgos de neuroimagen
que demuestran leucoaraiosis o accidente cerebrovascular, la prevención
secundaria puede facilitarse mediante la aplicación de terapias estándar de
prevención del accidente cerebrovascular, como agentes antiplaquetarios,
warfarina o endarterectomía carotídea, según las pautas aceptadas.
Un estudio de Vercambre et al examinó los datos de los participantes en el Estudio
cardiovascular de antioxidantes en mujeres; los hallazgos revelaron una diferencia
significativa en la tasa de deterioro cognitivo a lo largo de 5 años (p <.003) entre
las mujeres ancianas que tenían una actividad física equivalente a una caminata
diaria de 30 minutos a paso rápido. El ejercicio puede mejorar la salud vascular
cerebral y fortalecer los mecanismos subyacentes a la plasticidad cerebral. [29]
Complicaciones
• Problemas de comportamiento, incluidos vagabundeo, delirios,
alucinaciones y falta de juicio.
• Depresión
• Caídas y alternaciones de la marcha.
• Neumonía por aspiración
• Lesiones por decúbito
• Carga y estrés del cuidador: esto debe considerarse una complicación de
cualquier demencia, incluida la demencia vascular. Esto puede llevar a un
aumento de la morbilidad psiquiátrica y médica en el cuidador.
• Síndrome de leucoencefalopatía posthipoxemica retrasada (DPHL): Los
pacientes que tuvieron un período de hipoxia prolongada secundaria a un paro
cardíaco pueden desarrollar complicaciones neuropsiquiátricas. Es un síndrome
desmielinizante y puede ocurrir una recuperación gradual lenta en un período de 3
a 12 meses. La neuroimagen puede mostrar desmielinización difusa, preservando
el cerebelo y el tronco encefálico. En algunos pacientes, el deterioro cognitivo,
especialmente con dominios de atención y función ejecutiva, puede ser
permanente. [30]
PRONOSTICO
Según algunos estudios, la demencia vascular acorta la esperanza de vida en
aproximadamente un 50% en los hombres, en las personas con menor nivel
educativo y en las personas que se desempeñan peor en las pruebas
neuropsicológicas.
Educación del paciente
Además de la educación del paciente, la educación del cuidador es importante
para el manejo de la demencia.
El cuidado estructurado, respetuoso y amigable es el mejor, y constituye el
aspecto más importante de la atención conductual para pacientes con demencia
vascular. Educar al cuidador sobre cómo cuidar a estos pacientes, cómo
reaccionar ante ciertos comportamientos y agitación, y cómo reorientar al paciente
mejora la calidad de la atención y el tratamiento en estos pacientes. Los
cuidadores bien informados están mejor equipados para abordar los problemas
que presenta la demencia vascular.
Las pautas para la educación del cuidador son las siguientes:
• Use oraciones cortas y sencillas cuando se comunique con pacientes con
demencia.
• Simplifique y cree una rutina para todas las tareas de autocuidado, como
bañarse y vestirse.
• Establezca una rutina diaria para todas las actividades como comidas,
administración de medicamentos, recreación, ejercicio y sueño.
• Para reorientar al paciente, use letreros e imágenes, relojes y calendarios,
fotos familiares y una lista de actividades diarias.
• Usa la distracción, no la confrontación, para controlar comportamientos
irritables o socialmente inapropiados.
Inicie una discusión sobre la planificación de la atención a largo plazo, incluida la
colocación en asilos de ancianos y los problemas relacionados con el estrés del
cuidador y la atención de relevo. El cuidado de relevo es un recurso comunitario
que brinda alivio al cuidador por un período corto.
Los programas diurnos también pueden brindar alivio a las familias,
particularmente a las familias trabajadoras, y pueden proporcionar estructura y
actividades para los pacientes con demencia.
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DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una demencia progresiva y
degenerativa de etiología desconocida. Los pacientes afectados generalmente
presentan demencia que precede a los signos motores, en particular con
alucinaciones visuales y episodios de respuesta reducida.
Signos y síntomas
Los síntomas y signos de DCL pueden deberse, en parte, a la interrupción del flujo
de información bidireccional desde el cuerpo estriado al neocortex, especialmente
el lóbulo frontal.
Las siguientes características clínicas ayudan a distinguir la DCL de la enfermedad
de Alzheimer:
• Fluctuaciones en la función cognitiva con niveles variables de estado de
alerta y atención (p. Ej., Somnolencia diurna excesiva a pesar del sueño nocturno
adecuado, mirar al espacio durante largos períodos de tiempo, episodios de habla
desorganizada)
• Alucinaciones visuales
• Parkinsonismo relativamente temprano (en comparación con las que
pueden aparecer al final de la enfermedad de Alzheimer)
• Pérdida de memoria anterógrada: puede ser menos prominente (frente a un
signo temprano prominente en la enfermedad de Alzheimer)
• Déficit de funciones ejecutivas más prominentes y deterioro visuoespacial
(p. Ej., Stroop, intervalo de dígitos hacia atrás)
Otros síntomas que pueden alertar a los médicos clínicos sobre el diagnóstico de
DCL (frente a la enfermedad de Alzheimer) incluyen los siguientes:
• Alucinaciones no visuales
• Ilusiones
• Síncope inexplicable
• Desorden del sueño REM
• Sensibilidad a neurolepticos
Diagnóstico
El examen de la cognición y el estado mental en pacientes con sospecha de DCL
puede incluir los siguientes hallazgos:
• Deterioro, pero cognición relativamente conservada.
• Cognición fluctuante: períodos de alerta, coherencia y orientación
alternados con períodos durante los cuales el paciente está confundido y no
responde a las preguntas.
• Recuperación de la memoria: puede ser relativamente peor que el
almacenamiento de memoria
• Relativamente conservada nomenclatura de confrontación, pero deficiente
en las pruebas de habilidades visuoespaciales (por ejemplo, dibujar un reloj,
copiar figuras)
Otros hallazgos en el examen físico pueden incluir los siguientes:
• Algunos signos de Parkinson, pero generalmente no son suficientes para
cumplir con los criterios para un diagnóstico de enfermedad de Parkinson
• Deterioro de la marcha: relativamente frecuente; No debe atribuirse a la
vejez o la osteoartritis.
• Temblor en reposo: ocurre con menos frecuencia que en la enfermedad de
Parkinson
• Puede presentar mioclonias.
• Hipotensión ortostática [1]
Pruebas
Actualmente no se dispone de análisis de sangre u orina sensibles o específicos
para el DCL. Los estudios de laboratorio deben incluir los que generalmente se
solicitan en una evaluación de demencia, incluidos los siguientes:
- Hemograma completo
- Estudios de tiroides
- Niveles de vitamina B-12
- Pruebas de sífilis, enfermedad de Lyme o virus de inmunodeficiencia
humana, cuando sea apropiado
El examen del líquido cefalorraquídeo no se requiere en los casos de rutina. En
ciertas circunstancias, las pruebas neuropsicológicas son útiles para diferenciar la
DCL de la enfermedad de Alzheimer y para establecer una línea de base para
futuras comparaciones.
Los pacientes con DCL pueden tener cambios en la electroencefalografía antes
que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero no está claro si esta
diferencia es útil para el diagnóstico.
Estudios de imagen
Los siguientes estudios radiológicos del cerebro se pueden usar para evaluar a los
pacientes con sospecha de DCL:
- Imagen de resonancia magnética: para distinguir la DCL de la demencia
vascular
- Tomografía computarizada
- Tomografía computarizada por emisión de fotones individuales
- Tomografía por emisión de positrones
TRATAMIENTO
Los pacientes que tienen DCL con alucinaciones leves y agitación pueden no
requerir tratamiento médico. Cuando se usa medicación, primero se deben probar
los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Cuando los inhibidores de la colinesterasa
son ineficaces, la mayoría de los expertos recomiendan neurolépticos atípicos
como clozapina, quetiapina o aripiprazol. Evite los neurolépticos estándar, como el
haloperidol, debido a la sensibilidad neuroléptica.
Hasta el momento, ningún dato convincente indica que los medicamentos pueden
disminuir la tasa de deterioro cognitivo. Los medicamentos pueden usarse para
tratar la agitación y las alucinaciones, así como la depresión, y para mejorar la
cognición y / o el estado de alerta.
Los siguientes medicamentos se usan en pacientes que tienen DCL:
- Inhibidores de la colinesterasa (p. Ej., Donepezilo, rivastigmina,
galantamina)
- Antipsicóticos de segunda generación (p. Ej., Clozapina, quetiapina,
aripiprazol)
- Antidepresivos (p. Ej., Venlafaxina, paroxetina, sertralina, fluoxetina)
- Dopaminergicos (p. Ej., Levodopa y carbidopa)
Historia:
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una demencia progresiva y
degenerativa. Frederick Lewy describió por primera vez los cuerpos de Lewy (LB):
inclusiones citoplásmicas encontradas en células de la sustancia negra en
pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática en 1914.
En la década de 1960, varios patólogos describieron a pacientes con demencia
que tenían LB del neocórtex. Sin embargo, se presume que estos casos son raros
hasta mediados de la década de 1980, cuando se desarrollaron métodos
inmunocitoquímicos sensibles para identificar las LB. Entonces se reconoció que
DCL era mucho más común de lo que se pensaba anteriormente.
La relación de la DCL y la enfermedad de Parkinson es un área de gran
controversia, particularmente porque la demencia ocurre con frecuencia en la
enfermedad de Parkinson. Muchos investigadores creen que existe un espectro de
trastornos con cuerpos de Lewy.
Los criterios clínicos para DCL se propusieron por primera vez en 1996 [2] y se
modificaron en los informes posteriores del Consorcio DCL. [3] Varios estudios
clínico-patológicos han evaluado la sensibilidad y la especificidad de estos criterios
clínicos. [4, 5]
El tercer informe del Consorcio DCL, encabezado por Ian McKeith, discutió una
regla arbitraria de 1 año para distinguir la DLB de la enfermedad de Parkinson con
demencia. [6] Según el informe, si el parkinsonismo ha estado presente durante 12
meses o más antes de que se detecte un deterioro cognitivo, el trastorno se
denomina enfermedad de Parkinson con demencia; De lo contrario, se llama DLB.
El informe reconoció que esta regla puede ser difícil de aplicar en la práctica
clínica. Cuando la demencia precede a los signos motores, particularmente con
alucinaciones visuales y episodios de respuesta reducida, se debe considerar el
diagnóstico de DCL. (Ver presentación).
Ubicación y composición de los cuerpos de Lewy.
Los exámenes postmortem en pacientes con enfermedad de Parkinson y en
aquellos con DLB demostraron LB en la sustancia negra y posiblemente en el
locus ceruleus, el rafe dorsal, la sustancia innominata y el núcleo motor dorsal del
nervio craneal X (el nervio vago). Los LB se encuentran en el neocórtex de
muchos pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática y en todos los
pacientes con DLB.
El constituyente principal de los LB es la alfa sinucleína, una proteína presináptica,
cuya función se desconoce. Las proteínas del neurofilamento y la ubiquitina son
otros constituyentes importantes de los LB. Numerosos neurotransmisores,
incluida la acetilcolina (ACh), disminuyen en la DLB. La disminución de la ACh
puede ser más grave que en la enfermedad de Alzheimer
DLB y enfermedad de Alzheimer
Hasta el 40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen cuerpos de
Lewy LB. Estos casos mixtos a veces se llaman la variante LB de la enfermedad
de Alzheimer (LBV-AD) y representan un síndrome de superposición entre la DLB
y la enfermedad de Alzheimer. Los signos y síntomas de la LBV-AD también se
superponen entre la DLB y la enfermedad de Alzheimer. [7]
Etiología
La etiología de la DLB es desconocida. Los síntomas y signos de DLB
probablemente se deben, en parte, a la interrupción del flujo de información
bidireccional desde el cuerpo estriado hasta el neocórtex, especialmente el lóbulo
frontal. La causa es multifactorial. Los niveles alterados de neuromoduladores y / o
neurotransmisores (por ejemplo, ACh, dopamina) influyen en la función de muchos
circuitos neuronales. En DLB, las células no piramidales en las capas V y VI del
neocórtex pueden contener LB. Su función en el procesamiento neocortical de la
información y en la transmisión de datos a las regiones subcorticales
probablemente se vea afectada. La etiología de las fluctuaciones en la función
cognitiva, que caracterizan a la DLB, es desconocida. [8]
Nagahama et al encontraron que diferentes tipos de síntomas psicóticos en
pacientes con DLB se correlacionaban con cambios en la perfusión en diferentes
partes del cerebro. Los estudios de tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT) en 145 pacientes con DLB revelaron lo siguiente [9]:
- Alucinaciones visuales: se relacionaron con la hipoperfusión de las cortezas
de asociación parietal y occipital
- Identificaciones erróneas: se relacionaron con la hipoperfusión de las
estructuras límbico-paralímbicas
- Delirios - Se relacionaron con hiperperfusión de las cortezas frontales
Genética
Se han reportado casos raros de DLB familiar. La sobrerrepresentación del
genotipo de apolipoproteína E subtipo 4 (ApoE4) se ha encontrado en pacientes
con DLB, pero solo en aquellos cuya enfermedad ha ocurrido concomitantemente
con la enfermedad de Alzheimer.
Epidemiología
Los hallazgos de los estudios de autopsia sugieren que DLB representa el 10-20%
de las demencias. Sin embargo, debido a que la sensibilidad y la especificidad del
diagnóstico clínico son deficientes, no se dispone de buenos datos
epidemiológicos sobre la incidencia o prevalencia de DLB.
Los estudios de autopsia en Europa, Japón y USA indican que la frecuencia de
DLB es similar. Un estudio prospectivo, basado en la población, en una cohorte de
personas mayores de 65 años en el sudoeste de Francia, encontró una incidencia
de 112 casos por 100,000 personas-año por sospecha de DLB. [10]
Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la edad:
DLB ha sido descrito en razas asiáticas, africanas y europeas. Los datos relativos
a la frecuencia relativa de DLB en diferentes razas no están disponibles. La
mayoría de los estudios sugieren que la DLB es ligeramente más común en
hombres que en mujeres.
La DLB es una enfermedad de edad avanzada y avanzada. El estudio mencionado
en el sudoeste de Francia encontró que la incidencia de DLB aumentaba
continuamente a medida que avanzaba la edad, mientras que la de la enfermedad
de Parkinson disminuía después de los 85 años.
Pronóstico
DLB es un trastorno cronico progresivo. La tasa de progresión varía, y algunos
investigadores creen que la progresión es más rápida que la de la enfermedad de
Alzheimer. Los pacientes finalmente mueren a causa de complicaciones de
inmovilidad, mala nutrición por las dificultades para tragar y neumonias aspirativas.
Morbilidad y mortalidad
Las siguientes morbilidades están asociadas con DLB:
• Con una enfermedad grave, los pacientes pueden experimentar problemas
de deglución que pueden llevar a una nutrición deficiente
• Los pacientes están en riesgo de caídas debido a problemas de movilidad y
equilibrio
• Debido al reposo prolongado en la cama, los pacientes tienen riesgo de
desarrollar úlceras por decúbito
• La disfagia y la inmovilidad también pueden conducir a neumonía.
Educación del paciente
Los cuidadores primarios necesitan información sobre el curso de la enfermedad y
el manejo de los síntomas como agitación, alucinaciones y fluctuaciones
cognitivas. Los familiares y los médicos pueden confundir las fluctuaciones con
ataques isquémicos transitorios.
Los miembros de la familia deben saber que la DLB eventualmente afecta el
desempeño laboral. Dependiendo de la ocupación del paciente y del nivel de
disfunción, se puede recomendar la ausencia médica o la jubilación anticipada.
Los privilegios de conducir deben ser abordados por el paciente, la familia, los
cuidadores, el médico de atención primaria y el neurólogo. También puede ser útil
la información sobre temas tales como Residencias y asistentes de salud en el
hogar.
Los niños de pacientes con DLB pueden solicitar información sobre los riesgos
genéticos o los regímenes de tratamiento neuroprotector.
Curso
Examen físico
Los pacientes con DLB por lo general tienen problemas cognitivos consistentes
con la demencia. La función cognitiva, medida por los puntajes del Mini-Mental
State Examination (MMSE), parece estar relativamente conservada en DLB en
comparación con la enfermedad de Alzheimer (AD) o AD + DLB (P <.01). Nelson
et al evaluaron datos de 2 registros de datos grandes y multicéntricos (6,340 casos
en total) y encontraron que las puntuaciones finales del MMSE fueron 15.6 (+/-
8.7) en personas con DLB, 10.7 (+/- 8.6) en personas con enfermedad de
Alzheimer, y 10.6 (+/- 8.6) en aquellos con AD + DLB. [12]
Una observación importante durante las pruebas de estado mental es que el
paciente tiene períodos de alerta, coherencia y orientación que alternan con
períodos durante los cuales el paciente está confundido y no responde a las
preguntas (a pesar de que el paciente está despierto). Esta fluctuación es una
característica específica de DLB.
La recuperación de la memoria puede ser relativamente peor que el
almacenamiento de memoria. A los pacientes les puede ir relativamente bien con
las pruebas de nomenclatura de confrontación y con las pruebas de habilidades
visuoespaciales (por ejemplo, dibujar un reloj, copiar figuras).
Los pacientes pueden tener algunos signos de Parkinson, pero generalmente no
son suficientes para cumplir con los criterios para un diagnóstico de la enfermedad
de Parkinson. El deterioro leve de la marcha es relativamente frecuente y no debe
atribuirse a la vejez ni a la osteoartritis. El temblor en reposo ocurre con menos
frecuencia que en la enfermedad de Parkinson. Se pueden observar Mioclonias
incluso antes de la demencia severa.
La hipotensión ortostática parece ser particularmente común en pacientes con
DLB, incluso cuando la demencia es leve. [1]
Diagnósticos diferenciales
- Enfermedad de Alzheimer
- Degeneración Cortico Basal Ganglionar
- Demencia frontotemporal
- Hidrocefalia
- Demencia Vascular
- Parkinson
- Síndromes de Parkinson Plus
- Enfermedades relacionadas con priones
- Parálisis supranuclear progresiva
Diagnostico
Actualmente no se dispone de análisis de sangre u orina sensibles o específicos
para el DLB. Los estudios de laboratorio en pacientes con demencia con cuerpos
de Lewy (DLB) deben incluir los que generalmente se solicitan en una evaluación
de demencia, incluidos los siguientes:
- Rutina completa
- Hemograma
- Estudios de tiroides
- Niveles de vitamina B-12
- Pruebas de sífilis, enfermedad de Lyme o virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), cuando sea apropiado
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no se requiere en los casos de rutina.
Sin embargo, los hallazgos del LCR en DLB incluyen lo siguiente:
• Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen niveles más altos de
proteína tau en su CSF que los pacientes con DLB
• Los pacientes con variante LB de la enfermedad de Alzheimer (LBV-AD)
tienen valores intermedios
• Los niveles de beta amiloide en el LCR son más bajos de lo normal en DLB,
enfermedad de Alzheimer y LBV-AD; sin embargo, los niveles de beta-amiloide en
el LCR en DLB, LBV-AD y la enfermedad de Alzheimer no difieren entre sí [13]
• Los pacientes con DLB pueden tener cambios en la electroencefalografía
antes que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero no está claro si esta
diferencia es útil para el diagnóstico.
En ciertas circunstancias, las pruebas neuropsicológicas son útiles para diferenciar
la DLB de la enfermedad de Alzheimer y para establecer una línea de base para
futuras comparaciones. [14]
Estudios por imagenes
Debido a que la demencia vascular puede causar síntomas y signos similares a
los de la DLB, se indica la resonancia magnética cerebral (IRM) para distinguir la
DLB de la demencia vascular. Los pacientes con demencia vascular a menudo
tienen lesiones de sustancia blanca en las imágenes por resonancia magnética,
mientras que los pacientes con DLB no. [15]
Los pacientes con DLB generalmente tienen menos atrofia del hipocampo que los
pacientes con enfermedad de Alzheimer (pero más que los sujetos de control),
aunque se está investigando si esta diferencia es clínicamente útil, al igual que la
utilidad diagnóstica de la imagen funcional. La RM es superior a la tomografía
computarizada (TC) en la identificación de esta atrofia.
El SPECT o la tomografía por emisión de positrones (TEP) pueden mostrar una
disminución del flujo sanguíneo del lóbulo occipital o del metabolismo en la DLB,
pero no en la enfermedad de Alzheimer. El SPECT que utiliza ligandos que se
unen a la molécula transportadora de dopamina (por ejemplo, 123 I-beta-CIT) se
ha utilizado para sugerir el diagnóstico de DLB. Se ha demostrado que las
exploraciones anormales del transportador de dopamina tienen una sensibilidad
de más del 75% y una especificidad de más del 90% para la DLB. [16]
Un estudio realizado por Lim et al utilizando el SPECT con 123 I-beta-
carbometoxi-3beta- (4-fluorofenil) tropano (123 I-beta-CIT), así como el escaneo
PET con 18 F-fluorodeoxiglucosa (18 F-FDG), en 14 pacientes con diagnóstico
clínico de DLB y 10 con enfermedad de Alzheimer encontraron que la
preservación relativa de la circunvolución cingulada media o posterior (signo de
isla cingulada) tenía una especificidad del 100% para la DLB. La SPECT y la
exploración PET cada una parecieron útiles para el diagnóstico de la DLB, pero la
SPECT proporcionó resultados más sólidos que la PET. [17]
Las imágenes de PET con Pittsburgh Compound B mostraron que la deposición
de amiloide en pacientes con diagnóstico clínico de DLB fue similar a la de los
pacientes con enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la unión amiloide fue
menor en pacientes con demencia en la enfermedad de Parkinson. Los hallazgos
de estos estudios sugieren que la presencia de amiloide acelera la demencia en
los trastornos del cuerpo de Lewy, pero tiene poca influencia sobre su naturaleza.
[18, 19]
Hasta que se desarrollen terapias modificadoras de la enfermedad que son
específicas para la DLB o la enfermedad de Alzheimer, los estudios de imagen
metabólica para mejorar la precisión del diagnóstico rara vez son necesarios.
Hallazgos histológicos
La lesión característica es el cuerpo de lewy (LB), una inclusion eosinofila (tinción
con hematoxilina y eosina), redonda, encontrada en el citoplasma de las células
de la sustancia negra y en el núcleo basal de Meynert, locus ceruleus y rafe
dorsal, así como en el núcleo motor dorsal del nervio Vago o X par craneano. Los
LB tambien se encuentran en células no piramidales en las capas V y VI de las
cortezas (especialmente la corteza límbica y de transición).
Otros hallazgos histológicos en la DLB son atrofia mínima, vacuolización ocasional
en capas profundas de la corteza temporal y neuritas anormales en las células de
CA2 / 3 del hipocampo y varios núcleos del tronco cerebral.
Otras pruebas
Una nueva prueba, llamada puntaje de riesgo compuesto de cuerpos de Lewy
(LBCRS, por sus siglas en inglés), puede ayudar a determinar si la patología del
cuerpo de Lewy está contribuyendo a la demencia. La lista de verificación se
derivó de las características clínicas en casos verificados con autopsia de
controles sanos, enfermedad de Alzheimer (AD), DLB y PD con y sin demencia.
Fue probado y validado en una cohorte de 256 pacientes. El LBCRS pudo
discriminar la DLB de otras causas de demencia. [20, 21]
La prueba consta de 10 preguntas de sí o no: 4 que cubren los síntomas motores
(movimientos lentos, rigidez o rigidez, problemas de equilibrio con o sin caídas y
un temblor de reposo) y 6 que cubren los síntomas no motores, somnolencia
diurna excesiva, episodios delirantes, alucinaciones visuales, sueños vividos e
hipotensión ortostática
TRATAMIENTO
Las alucinaciones y la agitación son especialmente problemáticas en la demencia
con cuerpos de Lewy (DLB). Cuando estos síntomas son leves, no es necesario
ningún tratamiento médico. Cuando se usa la medicación, los inhibidores de la
acetilcolinesterasa generalmente son los que se deben probar primero. Por
ejemplo, los estudios doble ciego controlados por placebo han demostrado que la
rivastigmina, un inhibidor de la colinesterasa, puede disminuir los síntomas
psiquiátricos asociados con la DLB, en particular la apatía, la ansiedad, las
alucinaciones y los delirios. [22]
Los estudios también han demostrado que los pacientes con DLB tratados con
inhibidores de la colinesterasa obtienen mejores resultados en las pruebas
neuropsicológicas que los sujetos tratados con placebo. [23] Los inhibidores de la
colinesterasa que pueden ser efectivos en el tratamiento de la DLB también
incluyen donepecilo y galantamina. En una pequeña minoría de pacientes, las
características motoras se empeoran con los inhibidores de la colinesterasa.
La mayoría de los expertos recomiendan los neurolépticos atípicos como la
clozapina, la quetiapina o el aripiprazol cuando los inhibidores de la colinesterasa
son ineficaces. Evite los neurolépticos tipicos (antiguos), como el haloperidol,
debido a la sensibilidad neuroléptica (empeoran los sintomas).
Algunos expertos han probado medicamentos antiepilépticos para tratar la
agitación y las alucinaciones, pero faltan datos clínicos que apoyen su uso.
Los estudios sugieren que la memantina mejora la función cognitiva y las
características neuropsiquiátricas en pacientes con DLB. Un ensayo multicéntrico,
doble ciego, controlado con placebo reveló una mejoría significativa en 2
herramientas de medición importantes en los pacientes que recibieron el
medicamento: el puntaje global de la impresión de cambio en el estudio
cooperativo de la enfermedad de Alzheimer (memantina versus placebo, 3.3 vs
3.9) y el Inventario neuropsiquiátrico puntuación (memantina frente a placebo, -4,3
frente a 1,7). [24, 25]
La levodopa / carbidopa puede mejorar la función motora en algunos pacientes
con DLB; sin embargo, en muchos pacientes esta combinación no tiene ningún
efecto y puede exacerbar los síntomas psiquiátricos o la confusión. Tambien
puede empeorar la hipotension.
La depresión es frecuente en pacientes con DLB; puede ocurrir como resultado de
un daño en el rafe dorsal y el locus ceruleus y / o como una respuesta psicológica
a una función alterada. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) son los medicamentos de elección para tratar la depresión en la DLB.
Una revisión de la Base de Datos Cochrane reveló que los ejercicios de
estimulación cognitiva son beneficiosos para la demencia leve y moderada con
mejoras en las medidas de memoria y calidad de vida. [26]
Consulta medica
Los cónyuges, familiares y cuidadores de pacientes con DLB con frecuencia se
dan cuenta de que el paciente con DLB se comporta de manera diferente a los
pacientes típicos con enfermedad de Alzheimer. Los cuidadores primarios (o los
neurólogos que no se especializan en demencia) con frecuencia no pueden
explicar adecuadamente estas diferencias. En tales situaciones, la derivación a un
especialista en demencia puede ser útil.
Dieta
No se indican restricciones dietéticas, excepto para pacientes con enfermedades
graves que tienen problemas para tragar.
Actividad
La terapia física y las clases de ejercicios pueden ser útiles para mantener la
movilidad del paciente. Los pacientes con DLB no deben conducir.
Medicacion
Hasta el momento, ningún dato convincente indica que los medicamentos pueden
disminuir la tasa de deterioro cognitivo. Los medicamentos pueden usarse para
tratar la agitación y las alucinaciones, así como la depresión, y para mejorar la
cognición y / o el estado de alerta.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa suelen ser los primeros medicamentos
utilizados para tratar las alucinaciones y la agitación en pacientes con demencia
con cuerpos de Lewy (DLB). Los estudios también indican que la administración
de inhibidores de la colinesterasa a estos pacientes puede mejorar los puntajes de
las pruebas neuropsicológicas. [23]
Con respecto a los antagonistas del glutamato, la memantina ha sido aprobada en
los Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de
moderada a grave. No está aprobado para el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson o DLB.
Un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo de memantina en
72 pacientes con demencia por DLB o enfermedad de Parkinson encontró que,
después de 24 semanas de tratamiento, los pacientes que tomaban memantina
tenían una mejor impresión clínica global de puntuaciones de cambio que los que
tomaban placebo. [24, 25] Algunos informes de casos han señalado que la
memantina puede exacerbar las fluctuaciones.
Inhibidores de la colinesterasa
Las concentraciones de ACh están disminuidas en los cerebros de los pacientes
con DLB. Los pacientes con DLB son más propensos que los pacientes con
enfermedad de Alzheimer a mejorar con la terapia con inhibidores de la
colinesterasa. Las fluctuaciones en la cognición pueden disminuir, el estado de
alerta puede aumentar y la memoria puede mejorar.
Donepecilo
El donepezilo inhibe de manera no competitiva la acetilcolinesterasa activa
centralmente, que puede aumentar las concentraciones de ACh disponibles para
la transmisión sináptica en el sistema nervioso central (SNC).
Rivastigmina
Este agente es un inhibidor competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa,
aumentando las concentraciones de ACh disponibles para la transmisión sináptica
en el SNC y mejorarndo la función colinérgica. El efecto de la rivastigmina puede
disminuir a medida que avanza el proceso de la enfermedad y menos neuronas
colinérgicas permanecen funcionalmente intactas. No hay evidencia de que los
inhibidores de la acetilcolinesterasa alteren el curso de la demencia subyacente.
Galantamine
Galantamine es un inhibidor competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa. El
efecto de galantamina puede disminuir a medida que avanza el proceso de la
enfermedad y menos neuronas colinérgicas permanecen funcionalmente intactas.
No hay evidencia de que los inhibidores de la acetilcolinesterasa alteren el curso
de la demencia subyacente. Galantamine está disponible en dosis diarias de
liberación prolongada (ER) y en forma de liberación inmediata (IR).
Rivastigmina parche
Rivastigmina está disponible como un parche de 5 cm2 que contiene 9 mg
(liberaciones de 4,6 mg / 24 h) y un parche de 10 cm2 que contiene 18 mg
(liberaciones de 9,5 mg / 24 h).
Antipsicóticos, 2ª generación
Los pacientes con DLB con frecuencia tienen alucinaciones que pueden hacer que
se involucren en conductas inseguras; estos pacientes por lo tanto requieren
tratamiento. Los neurolépticos estándar (tipicos o antiguos) exacerban los
sintomas motores parkinsonianos y, en consecuencia, están contraindicados.
Clozapina
La clozapina está asociada con el riesgo de agranulocitosis cuando se usa en las
dosis requeridas para el tratamiento de la esquizofrenia con síntomas refractarios
a los neurolépticos estándar. En los Estados Unidos, se requiere una dosis
semanal y un CBC semanal para dispensar el medicamento. La suspensión del
tratamiento ante el primer signo de leucopenia disminuye, pero no elimina, el
riesgo de agranulocitosis. No está claro si la agranulocitosis se asocia con dosis
bajas en pacientes ancianos y en pacientes con demencia.
Quetiapina
La quetiapina es un neuroléptico atípico que puede actuar al antagonizar los
efectos de la dopamina y la serotonina. También se utiliza para tratar el insomnio.
Aripiprazol
Aripiprazol mejora los síntomas esquizofrénicos positivos y negativos. Se
desconoce su mecanismo de acción, pero se ha planteado la hipótesis de que el
fármaco funciona de manera diferente a como lo hacen otros antipsicóticos. Se
cree que el aripiprazol es un agonista parcial de dopamina (D2) y serotonina
(5HT1A) y que antagoniza la serotonina (5HT2A). Además, no se ha observado
una prolongación del intervalo QTc en los ensayos clínicos. El aripiprazol está
disponible como una tableta, una tableta que se desintegra por vía oral y una
solución oral.
Antidepresivos
La depresión es frecuente en DLB. Los antidepresivos con poca o ninguna
actividad anticolinérgica son los preferidos.
Venlafaxina
La venlafaxina puede tratar la depresión al inhibir la recaptación de serotonina y
noradrenalina neuronal.
Paroxetina
La paroxetina inhibe selectivamente la recaptación de serotonina presináptica, con
un efecto mínimo o nulo en la recaptación de norepinefrina o dopamina.
Sertralina
Sertralina inhibe selectivamente la recaptación de serotonina presináptica.
Fluoxetina
La fluoxetina inhibe selectivamente la recaptación presináptica de serotonina, con
un efecto mínimo o nulo en la recaptación de norepinefrina o dopamina. El
medicamento puede causar más efectos adversos gastrointestinales que otros
ISRS disponibles en la actualidad, por lo que no se recomienda como primera
opción de tratamiento. La fluoxetina se puede administrar como un líquido y una
cápsula.
El fármaco se puede administrar en 1 dosis o en dosis divididas. La presencia de
alimentos no altera apreciablemente los niveles de la medicación. La fluoxetina
puede tardar hasta 4-6 semanas en alcanzar los niveles de estado estable, ya que
tiene la vida media más larga (72 h).
La larga vida media de la fluoxetina es una ventaja y un inconveniente. Si el
medicamento funciona bien, una dosis olvidada ocasional no es un problema, pero
si ocurren problemas, la eliminación de todos los metabolitos activos lleva mucho
tiempo. La elección depende de los efectos adversos y las interacciones
medicamentosas. Los efectos adversos de los ISRS parecen ser bastante
idiosincrásicos; por lo tanto, existen relativamente pocas razones para preferir una
sobre otra en este punto si la dosificación se inicia a un nivel conservador y se
avanza según lo tolerado.
DOPAMINERGICOS
Los pacientes con DLB tienen un tono dopaminérgico deteriorado debido a una
enfermedad en la sustancia negra y posiblemente otros núcleos dopaminérgicos.
La eficacia del tratamiento de las características motoras en la DLB depende de
dónde se encuentre el paciente con el espectro de DLB de la enfermedad de
Parkinson. Si la levodopa influye o no en la cognición de manera positiva o
negativa sigue siendo controvertido, y su efecto sobre la cognición es
probablemente modesto.
Levodopa carbidopa
La levodopa es una amina que se absorve en el intestino delgado proximal por el
sistema de transporte mediado por un portador saturable. La absorción disminuye
con las comidas que incluyen otros aminoácidos neutros grandes (aunque solo los
pacientes con fluctuaciones motoras significativas deben considerar una dieta baja
en proteínas o redistribuida con proteínas). La vida media de la droga es de
aproximadamente 2 horas.
Proporcionar al menos 70-100 mg / día de carbidopa; Si se requiere más, sustituya
una tableta 25/100 por cada tableta 10/100. Cuando se requiera más levodopa,
sustituya una tableta 25/250 por la tableta 25/100 o 10/100. La formulación de
liberación controlada (CR) se absorbe más lentamente y proporciona niveles de
levodopa más sostenidos que los de la forma IR.
La mayoría de los pacientes reciben un tratamiento adecuado con 2-8
comprimidos al día en dosis divididas cada 4-8 horas cuando el paciente está
despierto. Deje por lo menos 3 días entre ajustes de dosis. La levodopa /
carbidopa se puede administrar como una tableta entera o media, que no debe
triturarse ni masticarse. Los síntomas y signos motores pueden o no mejorar.
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DEMENCIA FRONTOTEMPORAL.
La presentación de la enfermedad degenerativa en las áreas focales de la corteza
cerebral es el sello distintivo de la familia de enfermedades denominadas:
demencia frontotemporal (también denominada degeneración lobar
frontotemporal). Los casos de pacientes ancianos con deterioro progresivo del
lenguaje se han descrito desde el informe de caso histórico de Arnold Pick de
1892. Su estudio de caso "Sobre la relación entre la afasia y la atrofia senil del
cerebro" todavía sirve como marco de referencia para los síndromes cerebrales
aparentemente focales difusos. o enfermedades degenerativas generalizadas del
cerebro. [1] Como dijo Pick, "la atrofia cerebral progresiva simple puede conducir a
síntomas de alteración local a través de la acentuación local del proceso difuso".
En 1982, Mesulam informó sobre 6 pacientes con afasia progresiva, que
empeoraron gradualmente a lo largo de varios años y no desarrollaron una
demencia más generalizada. [2] Desde la publicación de Mesulam, se han
reportado muchos otros casos, y el grupo de Mesulam ha contribuido con
revisiones adicionales. [3, 4] Este trastorno, que actualmente se denomina afasia
progresiva primaria (APP), ha ganado aceptación como un síndrome.
Posteriormente, el síndrome de APP se definió como un trastorno limitado a la
afasia progresiva, sin deterioro cognitivo general o demencia, durante un período
de 2 años. [3] Muchos pacientes desarrollan demencia más generalizada más
adelante en el curso de la enfermedad, según lo informado por Kirshner et al. [5]
Menos frecuentemente, se han reportado casos de degeneración frontal o
temporal derecha aislada. [6, 7] Estos pacientes experimentan falta de
reconocimiento de miembros de la familia (prosopagnosia), falta de memoria de
relaciones topográficas y trastornos similares.
En Inglaterra y Europa, se describieron casos de demencia del lóbulo frontal con
disfunción progresiva de los lóbulos frontales. En una serie de informes de casos,
Neary y Snowden describieron un síndrome con síntomas iniciales que sugerían
enfermedad psiquiátrica. Sin embargo, las siguientes anomalías de
comportamiento del lóbulo frontal aparecieron con el tiempo:
• Desinhibicion
• Impulsividad
• Impersistencia
• Pérdida de la conciencia social.
• Negligencia en la higiene personal.
• Rigidez mental, comportamiento estereotipado.
• Comportamiento de utilización: es decir, una tendencia a recoger y
manipular cualquier objeto en el entorno
Estas descripciones incluían anomalías en el lenguaje, como disminución de la
producción del habla, mutismo, ecolalia y perseverancia.
La condición descrita en la literatura norteamericana como afasia progresiva
primaria y la descrita en la literatura europea como demencia frontal se
combinaron bajo el término demencia del lóbulo frontotemporal (FTD), o
degeneración lobar frontotemporal (FTLD). Dentro de esta agrupación, el
síndrome del lóbulo frontal descrito por Neary y Snowdon, [8, 9] se conoce como,
indistintamente, demencia del lóbulo frontotemporal variante del comportamiento
(bvFTD) o demencia del lóbulo frontotemporal variante frontal (fvFTD). Las afasias
progresivas se han dividido en 3 grupos: afasia progresiva no fluida, demencia
semántica y afasia logopénica progresiva. [10, 11, 12]
En los últimos años, el término demencia frontotemporal se ha convertido en un
término general que se refiere a los síndromes clínicos de demencia frontal o
afasia progresiva. Un término alternativo, degeneración lobar frontotemporal, se
refiere a las patologías asociadas con los síndromes de demencia del lóbulo
frontotemporal. En esta revisión, los 2 términos se usan más o menos como
sinónimos.
Tratamiento
Hasta la fecha, la mayoría de los esfuerzos se han concentrado en diagnosticar la
FTD y en comprender su patogenia. Una vez que se entienden mejor los
productos genéticos anormales, pueden surgir tratamientos médicos específicos.
En la actualidad, sin embargo, el tratamiento médico es extremadamente limitado.
Las intervenciones sociales, el asesoramiento y la terapia del habla / lenguaje /
cognitiva para facilitar el uso de las funciones reservadas pueden hacer que la
afección sea más leve para el paciente, los cuidadores y los miembros de la
familia. No esta aun demostrado que las intervenciones conductuales ralentizen la
progresión de la enfermedad
Todos los tratamientos farmacológicos actuales no están probados, pero los
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y la trazodona
son ampliamente recomendados. [12, 13, 14] Los inhibidores de la colinesterasa,
aprobados para la enfermedad de Alzheimer, a veces se usan en esta afección,
pero no hay evidencia de que la FTD implique un déficit colinérgico, y no hay
evidencia clínica de beneficio. [15] Como anécdota, algunos pacientes pueden
mejorar en términos de memoria, pero otros parecen empeorar su
comportamiento. Del mismo modo, el medicamento memantina se ha utilizado en
la FTD, pero 2 ensayos clínicos pequeños recientes no pudieron confirmar ningún
beneficio. [16, 17] Se espera que los avances futuros en la biología molecular y la
genética de estos trastornos puedan conducir a tratamientos modificadores de la
enfermedad.
Etiología
Se ha logrado un progreso considerable con respecto a la comprensión de la
genética y la patología molecular de la demencia del lóbulo frontotemporal (FTD).
Antes de finales de la década de 1990, se definían por síndromes clínicos y solo
por histopatología con microscopía óptica. Los casos de FTD incluyeron la
enfermedad de Pick y los casos de atrofia lobar sin cuerpos de Pick. Esta
patología se denominó "demencia sin características histológicas específicas [18].
Kirshner y sus colegas también describieron 2 casos de afasia progresiva primaria
(APP) en los cuales la autopsia documentó solo pérdida neuronal focal, gliosis y
microvacuolización de la corteza. [19]
Proteína tau
En 1998, Hutton y sus colegas [20] y Poorkaj y sus colegas [21] describieron
mutaciones en el gen de la proteína tau asociada a los microtúbulos (MAPT),
ubicado en el cromosoma 17, asociado con síndromes de FTD y depósitos de tau
insolubles. En consecuencia, la FTD cambió de una atrofia lobar de definición
sindrómica a un grupo de trastornos genéticos moleculares. Posteriormente, se
describieron muchas mutaciones de MAPT, incluidas las 2 familias numerosas
informadas por Morris y sus colegas, bajo el término "demencia disfasica
hereditaria". [22]
La proteina Tau es el componente proteico principal de los cuerpos de Pick y se
observa en varias otras enfermedades neurodegenerativas, incluida la parálisis
supranuclear progresiva (PSP), la degeneración corticobasal [23] y la esclerosis
lateral amiotrófica (ELA) y la enfermedad de demencia de Parkinson en Guam.
Estas otras enfermedades pueden producir síndromes que se asemejan a PPA y
FTD. Curiosamente, no se han encontrado mutaciones de MAPT en la
enfermedad de Alzheimer.
FTLD-U, mutaciones de progranulina, TDP-43 y acumulación de FUS
Hasta los últimos años, más del 50% de los casos de FTD, incluso los familiares,
no estaban asociados con la patología tau. Se ha observado que la mayoría de
estos casos tienen inclusiones inmunoreactivas a la ubiquitina en el citoplasma o
núcleo. Este grupo ha sido designado degeneración lobar frontotemporal-
ubiquitina (FTLD-U), [24] aunque, como veremos, este término está siendo
reemplazado de acuerdo a mutaciones específicas.
En 2006, 2 equipos de investigadores informaron mutaciones en el gen de
progranulina en el cromosoma 17 como la causa de este síndrome. [25, 26]
Muchos de estos casos han sido reportados con mutaciones que resultan en un
codón de terminación prematura, causando haploinsuficiencia. Las mutaciones de
progranulina producen una pérdida de proteína, mientras que las mutaciones de
tau producen una ganancia de función tóxica. La proteína de unión al ácido
desoxirribonucleico (ADN) TAR ̶ (TDP-43) es un componente principal de las
inclusiones ubiquitinadas en la mayoría de estos casos. Las mutaciones de
progranulina y las inclusiones TDP-43 positivas se han encontrado en casos de
FTD, PPA y degeneración corticobasal. [27, 28]
Otras mutaciones
Las mutaciones de Tau y progranulina parecen explicar la mayoría de los casos de
FTD, y al menos en los casos familiares, los verdaderos ejemplos de demencia
que carecen de características histológicas distintivas se han vuelto mucho menos
comunes. Además, otros loci génicos han sido implicados en esta familia de
trastornos. Se han notificado casos de miopatía de cuerpos de inclusión con
enfermedad de Paget del hueso asociada con FTD y se han asociado con
mutaciones que afectan al cromosoma 9, el gen de la proteína que contiene
valosina (VCP). [29, 30] En algunos de estos casos, se notificó la acumulación de
proteína TDP-43.
Otras mutaciones en el cromosoma 9 se han asociado con FTD-ALS. [31] El más
común de estos es el gen C9ORF72, en el que se han informado expansiones de
repetición de hexanucleótidos. Esta mutación se puede ver en pacientes con FTD,
generalmente la variante de comportamiento, o ELA familiar, o ambos. [32, 33, 34,
35] Finalmente, las mutaciones del gen de la proteína modificadora de la
cromatina 2B (CHMP2B) en el cromosoma 3 también se han informado en una
familia danesa. Estas mutaciones generalmente no se han asociado con la
acumulación de proteína TDP-43. [36]
Finalmente, hay algunos casos de FTD con deposición de ubiquitina, pero sin
acumulación de TDP-43, en los cuales no existen mutaciones de tau y
progranulina. Más bien, se ha encontrado una acumulación de proteínas
"fusionadas en el sarcoma" (FUS). Los casos reportados han incluido tanto FTD
como ALS. [37, 38]
Enfermedad de Alzheimer y FTD
La enfermedad de Alzheimer, con mucho la patología de demencia más común,
también se ha asociado con síndromes de PPA y FTD en algunos casos. [5, 39,
40, 41] La enfermedad de Alzheimer se encuentra de forma poco frecuente en la
autopsia en pacientes con afasia primaria no progresiva, pero la asociación es
más común en la demencia semántica y es especialmente frecuente en pacientes
con afasia logopénica progresiva. La relación de la enfermedad de Alzheimer con
los síndromes de afasia progresiva primaria se trata con más detalle en la sección
sobre Afasia primaria progresiva. Además, ahora existe un síndrome reconocido
de "enfermedad de Alzheimer variante frontal".
ELA y FTD
Como se mencionó anteriormente, Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica
(ELA) desarrollan cambios conductuales y cognitivos, a menudo consistentes con
la FTD variante del comportamiento. La mayoría de estos casos tienen inclusiones
inmunoreactivas a la ubiquitina que se encuentran en la corteza frontal y se han
asociado con la mutación del gen C9ORF72. Alrededor del 10% de los pacientes
con ELA tienen una disfunción significativa en el comportamiento y la función
ejecutiva, y algunos pacientes con FTD desarrollan la enfermedad de las neuronas
motoras a medida que progresa su enfermedad. [32, 35]
Distribución familiar
La causa de la demencia del lóbulo frontotemporal (FTD, por sus siglas en inglés)
es desconocida, pero, como se mencionó anteriormente, hay pruebas
significativas que respaldan un componente genético de estos síndromes.
Hasta un 40-50% de los pacientes con FTD tienen un miembro de la familia
afectado. En un estudio holandés, el 38% de los casos índice de FTD tenían un
familiar de primer grado con síntomas similares a una edad temprana de inicio.
Una revisión de Seelaar y sus colegas encontró que el 27% de los casos tenían
herencia autosómica dominante. [42]
La genética molecular de la FTD se ha vuelto mucho más compleja en los últimos
años. Como se mencionó anteriormente, el primer enlace genético en la FTD fue
con los marcadores en la banda 17q21-22, el locus del gen para la proteína tau.
El marcador del gen tau ha relacionado casos de FTD en varias familias
holandesas, casos de demencia disfasica hereditaria notificados en los Estados
Unidos y una variedad de otros síndromes clínicos llamados tauopatías, incluido el
parkinsonismo familiar con demencia, degeneración corticobasal, enfermedad de
Pick sin cuerpos de Pick, y parálisis supranuclear progresiva (PSP). Se han
reportado casos de superposición con estas otras tauopatías. La fisiopatología
implica proteínas tau anormales, lo que lleva a la designación de FTD como una
de una serie de tauopatías.
Se han notificado muchos casos de FTD familiar con mutaciones tau específicas.
Por otro lado, la apolipoproteína E4 (APOE-4), que aumenta el riesgo de
enfermedad de Alzheimer esporádica de inicio tardío, no parece tener una mayor
frecuencia en pacientes con FTD o afasia progresiva primaria (PPA). [44, 45]
Epidemiología
Se desconoce la prevalencia exacta de la demencia del lóbulo frontotemporal
(FTD). Entre los pacientes con demencia menores de 65 años, la prevalencia
puede ser similar o mayor a la de la enfermedad de Alzheimer. [49, 50] Algunas
series basadas en patología cerebral han estimado que la FTD es responsable de
hasta el 10% de los casos de demencia. FTD se clasifica después de la
enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de
Lewy en la frecuencia de las enfermedades demenciales.
Estudios de Lund, Suecia y Manchester, Inglaterra, estimaron que la FTD
representa aproximadamente el 8% de los pacientes con demencia.
Probablemente la información más precisa proviene del estudio holandés de
Stevens et al, citado anteriormente, que informó 74 casos en una población de 15
millones (es decir, 5 casos por millón de personas). Entre los individuos de 60 a 70
años, la prevalencia fue de 28 casos por 100,000. [42]
Datos demográficos relacionados con el sexo y la edad.
La FTD puede desarrollarse a casi cualquier edad en cualquier género. Una gran
serie de casos compilada por Westbury y Bub investigó 112 casos publicados
antes de 1997; Los hombres y las mujeres representaron el 66% y el 34% de los
casos, respectivamente. [49]
La mayoría de los pacientes con FTD presentan entre 50 y 60 años. En la revisión
de Westbury y Bub, la edad media de inicio fue de 59 años. [49]
Pronóstico
La demencia del lóbulo frontotemporal (DTC), como todas las enfermedades
demenciales, acorta la esperanza de vida. Se desconoce la influencia exacta
sobre la mortalidad y la tasa de progresión de la enfermedad es variable.
Entre los pacientes menores de 65 años, la FTD tiene una prevalencia similar o
mayor, en comparación con la enfermedad de Alzheimer. Entre los pacientes de
más de 70 años, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer supera la de la
FTD. La edad promedio de inicio de la FTD, según lo informado por Westbury y
Bub, [49] es más joven que la de la enfermedad de Alzheimer.
La tasa de progresión de la presentación focal a una demencia más generalizada
varía. La literatura contiene muchos casos de disfunción del lenguaje lentamente
progresiva que se desarrolla durante un período de hasta 10 a 12 años, sin un
deterioro evidente de otras funciones cognitivas que justificarían un diagnóstico de
demencia. Otros pacientes progresan a la demencia en unos pocos años.
Un área de controversia en la PPA se refiere a si finalmente se desarrolla una
demencia generalizada en todos los pacientes con PPA. La incidencia de la
demencia en pacientes con PPA es desconocida, pero probablemente se acerca
al 50%
En el subgrupo de casos de pacientes con FTD que desarrollan enfermedad de las
neuronas motoras, la tasa de mortalidad es más alta que para otros pacientes con
FTD. La dificultad para tragar y la neumonía por aspiración son especialmente
comunes en este subgrupo, pero incluso los pacientes con afasia primaria
progresiva (EPP) pueden desarrollar disfagia en el último momento de la
enfermedad.
Afasia primaria progresiva
Para el subgrupo de pacientes con demencia del lóbulo frontotemporal (FTD, por
sus siglas en inglés) que tienen afasia progresiva primaria (PPA), los síntomas de
presentación implican un deterioro de la función del lenguaje. [3, 4, 51] Al principio,
otros aspectos de la función cognitiva y el comportamiento pueden parecer
completamente normales. Pick describió por primera vez la presentación del
deterioro del lenguaje focal como un signo de una enfermedad demencial. [1] Los
casos esporádicos se presentaron en el siglo XX, hasta que Mesulam nombró el
síndrome de PPA. [2] Otros autores, como Kirshner et al [5] y Green et al, [39]
describieron presentaciones afasas y focales en pacientes que posteriormente
mostraron signos de demencia más general.
Los pacientes con PPA que no dependen de sus habilidades verbales para su
sustento pueden continuar funcionando en el trabajo. No tienen olvidos, recuerdan
su camino a destinos familiares y generalmente se comportan normalmente,
aunque algunos muestran los cambios de comportamiento descritos en la FTD.
Las expresiones artísticas pueden incluso aumentar o ser asumidas como nuevas
aficiones en estos pacientes, [52, 53] aunque, según Miller y Hou, [53] sus
producciones suelen ser de estilo compulsivo.
El síntoma de presentación más común es la dificultad para encontrar palabras.
Sin embargo, la disminución de la fluidez o la indecisión en la producción del
habla, la dificultad para comprender el lenguaje y las dificultades motrices del
habla (por ejemplo, disartria) también son comunes. Las descripciones de
síndromes de lenguaje en PPA se han vuelto más complejas.
El modo de presentación en la PPA sugiere una lesión focal de la corteza del
lenguaje del hemisferio izquierdo, pero generalmente no se encuentra una lesión
focal, que no sea evidencia de atrofia focal. La resonancia magnética (RM),
especialmente cuando se combina con la morfometría basada en voxel, se ha
vuelto mucho más precisa en el diagnostico de áreas localizadas de atrofia
cortical. Rohrer y sus colegas sugirieron que las mutaciones de MAPT se asocian
más a menudo con atrofia simétrica, mientras que las mutaciones de progranulina
muestran una atrofia más asimétrica. [54] También hay patrones de atrofia
regional en las diferentes variantes de FTD, a las que volveremos más adelante.
El curso es progresivo, con una función del lenguaje que empeora lentamente.
Inicialmente, la APP se dividió en 2 subtipos: (1) una afasia progresiva no fluida y
(2) afasia fluida con anomia. Más recientemente, se han descrito 3 subtipos: (1)
afasia progresiva no fluida; (2) demencia semántica y (3) afasia progresiva
logopénica, también llamada variante logopénica / fonológica. [10, 11]
Afasia progresiva no fluida
En la afasia progresiva no fluida, existe una reduccion de la fluidez del lenguaje,
con errores de fonemas o sonidos del habla; La producción lingüística es
simplificada y agramática. y, por lo general, se conserva la comprensión de las
palabras y el conocimiento del objeto, pero a menudo con una comprensión
deficiente de la sintaxis. Esto es, en otras palabras, una afasia de tipo Broca, a
menudo asociada con disartria y con un habla vacilante, a tientas y dificultad para
producir fonemas. Estos casos casi siempre tienen una patología no relacionada
con el Alzheimer y, más comúnmente, una mutación MAPT o un trastorno basado
en tau. Rohrer y sus colegas [55] informaron que el agramatismo y la apraxia del
habla fueron específicamente útiles para predecir la presencia de una mutación
tau y una afasia progresiva no fluida.
Demencia semantica
La demencia semántica es una afasia fluida con denominacion deficientes y
conocimiento deficiente de los significados de las palabras, de manera que incluso
la comprensión de una sola palabra se ve afectada. Los pacientes a menudo
tienen dislexia superficial en la lectura, evitan la repetición y, a veces,
reconocimiento deficiente de objetos y personas. La demencia semántica fue
nombrada por primera vez por Snowden y sus colegas [56] y más tarde fue
definida por Hodges y su grupo en el Reino Unido. [57, 58] La patología puede ser
variable, incluyendo en su mayoría casos de FTLD-U, muchos con mutaciones de
progranulina, pero algunos se han asociado con la enfermedad de Alzheimer.
Afasia logopénica progresiva
La variante logopénica, o logopénica / fonológica, de la PPA implica la alteración
de la denominación y la recuperación de una sola palabra, la repetición alterada
de frases y oraciones y, a menudo, los errores en el sonido del habla, con el habla
motora ahorrada, la comprensión de una sola palabra y el conocimiento del objeto,
y la ausencia de agramatismo [59]
Comportamiento
En la demencia del lóbulo frontal o demencia del lóbulo frontotemporal (FTD), en
oposición a la afasia progresiva primaria (PPA), los síntomas que se presentan a
menudo implican alteraciones en la personalidad y la conducta social. [8, 9, 60]
Los pacientes con variante conductual demencia del lóbulo frontotemporal
(bvFTD) pueden desinhibirse y desarrollar un "witzelsucht" o un sentido del humor
fatuo. A la inversa, pueden volverse apáticos, con poco discurso o actividad
espontánea. Tienden a descuidar la higiene personal ya perder sensibilidad ante
los efectos de sus comportamientos en los demás.
Algunos desarrollan anomalías francas en el comportamiento del lóbulo frontal,
como hiperoralidad, comportamiento de utilización (es decir, levantando y
manipulando cualquier objeto en el medio ambiente, sea apropiado o no) y una
sexualidad inadecuada.
Recientemente se han publicado los criterios sugeridos para el diagnóstico de la
variante conductual del FTD. [60] Estos se discuten a continuación.
En las descripciones originales de la FTD, la función del lenguaje se describe
como una reducción en la producción (lo que lleva a la mutilación) o se caracteriza
por la perseveración, las respuestas estereotipadas o incluso la ecolalia.
Un síntoma relativamente poco apreciado puede ser un síntoma sociopático y
primero puede salir a la luz en el contexto de violar la ley. [61]
Presentaciones Adicionales
Un subgrupo de pacientes con demencia en el lóbulo frontotemporal (FTD)
desarrolla signos y síntomas de enfermedad de las neuronas motoras, como
fasciculaciones, debilidad muscular y síntomas bulbares.
Otro subgrupo de pacientes con FTD experimenta disfunción progresiva del
hemisferio derecho. No está claro por qué los informes de degeneración
progresiva del hemisferio derecho han sido mucho menos comunes que los de la
afasia progresiva. [7]
Finalmente, se ha descrito una enfermedad genética con miopatía de cuerpo de
inclusión combinada y FTD. [30]
Examen físico
El exámen físico y neurológico refleja principalmente las anomalías del estado
mental descritas en Cambios de comportamiento. Las características de la
demencia del lóbulo frontotemporal (FTD), tal como se encuentran en el examen
físico, se pueden describir de la siguiente manera:
Discurso: muchos pacientes tienen un patrón de habla no fluido, y prácticamente
todos tienen algún grado de dificultad para nombrar o encontrar palabras
Comportamiento: las alteraciones del comportamiento y los síntomas del lóbulo
frontal se han descrito anteriormente.
Ideación: la ideación tiende a ser concreta, con escasa abstracción y organización
de respuestas y retrasos en el cambio de conjuntos cognitivos
Funciones visuales y espaciales y tareas de construcción: estas se ven mucho
menos afectadas, excepto cuando están influenciadas por dificultades de
comportamiento y de organización; Las habilidades motoras generalmente , a
excepción de las respuestas perseverantes o inatentas y la dificultad con la
secuencia temporal de tareas
Apraxia ideomotora específica: poco frecuente, excepto en pacientes con dificultad
del lenguaje asociada a la degeneración corticobasal (ver más abajo).
Memoria: la memoria generalmente se conserva para la orientación, aunque la
recuperación de información puede ser difícil. Los déficits de memoria a corto
plazo pueden estar presentes en algunos pacientes, pero son menos
característicos y tempranos que los asociados con la enfermedad de Alzheimer.
Signos de liberación frontal: se pueden desarrollar signos de liberación frontal,
como un signo glabellar positivo, hociqueo, agarre y respuestas
palmomentonianas.
En una minoría de pacientes, pueden desarrollarse signos extrapiramidales, como
rigidez o incluso un síndrome parkinsoniano con rigidez, acinesia y temblor en
toda regla. Estos casos se pueden superponer con la demencia con cuerpos de
Lewy, en la cual el estado mental fluctuante, las alucinaciones visuales tempranas
y el trastorno de conducta del sueño REM (actuar fuera de los sueños) son
característicos, junto con síntomas motores leves de tipo parkinsoniano.
También existe una superposición con el síndrome de degeneración corticobasal,
en el que la rigidez y la apraxia de las extremidades superiores, que suelen
comenzar en un brazo y permanecen asimétricas, pueden coexistir con síntomas
neuroconductuales muy similares a los asociados con el síndrome de afasia
primaria progresiva (APP). [62, 63, 64]
Puede ocurrir atrofia muscular generalizada, debilidad, fasciculaciones, signos
bulbar e hiperreflexia en pacientes con enfermedad de la neurona motora. La
debilidad muscular también se observa en la rara variante con miopatía por
cuerpos de inclusión.
Como se mencionó anteriormente, algunos pacientes pueden mostrar talentos
artísticos o musicales, a veces con mayor expresión que antes del inicio de la
enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales más importantes para la FTD involucran patologías
focales como tumores cerebrales, abscesos y accidentes cerebrovasculares, así
como la enfermedad de Alzheimer.
Los estudios de imágenes cerebrales son útiles para descartar lesiones focales,
destructivas o neoplásicas. Whitwell y col utilizaron la morfometría basada en
voxel en la resonancia magnética para distinguir diferentes patrones de atrofia
lobar en variantes de FTD con y sin enfermedad de neurona motora. [65] Vea más
abajo en imágenes para las contribuciones de la RM y la tomografía por emisión
de positrones (PET) al diagnóstico de FTD.
La enfermedad de Alzheimer puede simular casi cualquiera de las variantes de la
FTD cuando se presenta con síntomas focales. Sólo se han descrito unos pocos
casos de enfermedad de Alzheimer patológicamente confirmada que se
presentaron con afasia no fluida aislada, pero se han descrito más con los
síndromes de demencia semántica (aunque la mayoría de los casos de demencia
semántica tienen la patología de la degeneración lobar frontotemporal-ubiquitina
[FTLD-U ]) y con la variante logopénica de la afasia progresiva primaria (APP), que
se asocia más comúnmente con la enfermedad de Alzheimer. Otras
presentaciones "focales" de la enfermedad de Alzheimer incluyen la "variante
frontal" mencionada anteriormente y la variante de "atrofia cortical posterior", en la
que predominan los síntomas visuales.
Kertesz et al sugirieron que el término complejo de Pick incluya las diversas
patologías no relacionadas con el Alzheimer, con o sin cuerpos de Pick y con o sin
enfermedad de neurona motora. [66] Esta terminología no se ha adoptado
ampliamente, por lo que continuaremos usando el término clínico demencia del
lóbulo frontotemporal y el término patológico degeneración lobular frontotemporal.
Estudios de laboratorio y EEG
Las pruebas de rutina (p. Ej., Sangre, líquido cefalorraquídeo) en la demencia del
lóbulo frontotemporal (FTD) generalmente no son reveladoras.
La prueba genética para APOE-4 es menos útil en la FTD que en la enfermedad
de Alzheimer. Un estudio realizado por Mesulam y otros no encontró asociación
entre la FTD y el genotipo APOE-4. [44] Otros estudios han tenido resultados algo
diferentes, pero, en general, APOE-4 se correlaciona mucho mejor con la
enfermedad de Alzheimer que con la FTD. [45, 67]
Los hallazgos en la electroencefalografía (EEG) suelen ser anormales en la FTD,
ya menudo muestran una disminución focal de la actividad eléctrica en 1 o en
ambos lóbulos frontal o temporal. Estos hallazgos no son lo suficientemente
específicos para ser clínicamente útiles y, en general, el EEG es menos útil que
las imágenes cerebrales funcionales con tomografía PET o incluso atrofia lobar en
la RMN.
Pruebas neuropsicológicas y de lenguaje.
Además de los estudios de imágenes cerebrales, las pruebas más específicas
para evaluar la demencia del lóbulo frontotemporal (FTD, por sus siglas en inglés)
se evalúan con baterías de lenguaje estandarizado y pruebas neuropsicológicas.
[68, 69] Tales estudios evalúan el patrón específico de anomalías del lenguaje y la
presencia de otros déficits cognitivos y de memoria. La preservación de muchas
de estas funciones distingue los síndromes de FTD y afasia progresiva primaria
(PPA) de la enfermedad de Alzheimer.
Para distinguir la FTD de la enfermedad de Alzheimer, la participación de
funciones cognitivas específicas es el factor diferenciador más importante.
Grossman señaló una doble disociación entre la memoria inmediata ya corto plazo
en un estudio comparativo de 4 pacientes con PPA versus 25 pacientes con
presunta enfermedad de Alzheimer. [69] La memoria inmediata estaba más
deteriorada en los pacientes con PPA, mientras que los déficits de memoria a
corto plazo caracterizaron los déficits de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer. Se cree que el córtex frontal, especialmente en el lado izquierdo, es el
sitio de la memoria inmediata o de trabajo, mientras que el hipocampo y otras
estructuras temporales mediales, a menudo afectadas al inicio de la enfermedad
de Alzheimer, representan el sitio de la memoria a corto plazo.
Otras funciones cognitivas también mostraron diferencias entre los 2 grupos. Los
pacientes con PPA presentaban más deficiencias que los pacientes con
enfermedad de Alzheimer en tareas de fluidez sintáctica y del habla, en
correlación con la afasia, y tenían un deterioro más grave de la atención (p. Ej.,
Intervalo de dígitos), otra medida de la memoria inmediata. Los pacientes con PPA
mostraron memoria conservada y funciones visuoespaciales, mientras que
aquellos con enfermedad de Alzheimer se vieron casi invariablemente afectados
en estas funciones.
Los casos atípicos de la enfermedad de Alzheimer pueden presentar 3 síndromes
"focales": (1) afasia, especialmente PPA logopénica, (2) un síndrome frontal que
se asemeja a la variante conductual FTD, o (3) una forma predominantemente
visual llamada atrofia cortical posterior. Esta cuestión de la demencia focal frente a
la demencia más generalizada, por supuesto, nos remite a la discusión original de
Pick sobre el progreso de las enfermedades neurodegenerativas.
La evidencia reciente apoya la transmisión de patología de neurona a neurona
tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la FTD, que involucra la transmisión
de proteínas mal plegadas anormales de tau o beta-amiloide de neurona a
neurona de una manera que recuerda las enfermedades priónicas como la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. [70] En otras palabras, lo que eventualmente se
convierte en una enfermedad neurodegenerativa difusa tiene que comenzar en
algún lugar del cerebro; puede comenzar en una región del cerebro y luego
propagarse, de neurona a neurona, en áreas no afectadas.
La APP es un síndrome, no un diagnóstico patológico. Aunque el término
inicialmente implicaba una patología diferente a la enfermedad de Alzheimer,
ahora debemos considerar que algunos casos pueden tener un síndrome de PPA
pero un diagnóstico patológico de la enfermedad de Alzheimer, o viceversa.
Por ejemplo, en una serie de 100 pacientes con presentaciones focales de
enfermedad demencial, 34 tenían enfermedad de Alzheimer demostrada por
autopsia. [71] Estos casos comprendieron 12 (44.1%) de 26, pacientes con afasia
progresiva no fluida (AFPN). En comparación, solo 2 (7,1%) de los 28 pacientes
con FTD con variantes de comportamiento y 2 (10%) de los 20 con demencia
semántica tenían pruebas postmortem de enfermedad de Alzheimer.
Xiong y sus colegas, [72] en una serie de 33 autopsias estudiaron casos de PNFA,
13 tenían patología de la enfermedad de Alzheimer y 20 tenían patología de FTD.
Cuatro características clínicas fueron útiles para predecir la patología de la FTD:
(1) edad de inicio antes de los 60 años, (2) "gusto por lo dulce", o preferencia por
alimentos dulces, (3) comportamientos desinhibidos y (4) la presencia de "cuchillo
- Arista ”atrofia en los lóbulos frontal y / o temporal. Estas características solo
fueron débilmente predictivas individualmente, pero la mayoría de los casos de
FTD tenían al menos una de las características, mientras que la mayoría de los
casos de enfermedad de Alzheimer no tenían ninguna. Las características que no
distinguían la FTD y la enfermedad de Alzheimer incluían la progresión a
demencia generalizada en 2 años (la característica definitoria en la definición
original de PPA de Mesulam), la presencia de déficits de memoria (el síntoma
habitual en la enfermedad de Alzheimer) o el deterioro de las actividades de la
vida diaria . Además, el inicio antes de los 65 años no distinguía los casos de FTD
y Alzheimer en esta serie, aunque la serie tuvo pacientes jóvenes
desproporcionadamente debido al interés de los autores en la demencia temprana.
Hu y sus colegas [73] informaron 19 pacientes con AFPN y 19 con afasia
progresiva logopénica. Doce de los 19 pacientes con afasia logopénica progresiva
y 6 de los 19 pacientes con PNFA tenían confirmación de autopsia o
biomarcadores de LCR que sugerían enfermedad de Alzheimer. La denominación
fue más deficiente en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, mientras que la
fluidez basada en la letra fue más deficiente en los casos de enfermedad no
Alzheimer.
De acuerdo con las directrices revisadas de un consorcio internacional, 3 de las
siguientes 6 características clínicamente discriminatorias indican una posible
variante de comportamiento FTD (bvFTD):
- Desinhibicion
- Apatía / motivacion
- Pérdida de simpatía / empatía
- Conductas compulsivas
- Perfil neuropsicológico disejecutivo.
La discapacidad funcional y la neuroimagen característica también se deben
considerar al diagnosticar bvFTD probable. Además, se necesita evidencia
histopatológica (biopsia cerebral o autopsia) o prueba de una mutación patógena
para un diagnóstico de bvFTD con degeneración lobar frontotemporal definida
(FTLD). Laboratorios comerciales como Athena ahora ofrecen pruebas genéticas
para las mutaciones de tau, progranulina y C9ORF72. Los criterios revisados
mejoran la precisión del diagnóstico, particularmente en las primeras etapas. Sin
embargo, los autores advirtieron que se necesitan estudios futuros para establecer
la fiabilidad y la especificidad. [60]
Estudios de imagen
Las imágenes cerebrales de rutina con tomografía computarizada (TC) o RMN
suelen ser notables solo para la atrofia cerebral. Algunos pacientes muestran una
impresionante atrofia localizada en el lóbulo frontal o temporal en 1 o en ambos
lados. (Ver la imagen de abajo). [74]
Paciente con afasia progresiva no fluida. Resonancia magnética que muestra
atrofia temporal izquierda. Reimpreso de Neurology in Clinical Practice, 4ª ed.
Kirshner H. Trastornos del lenguaje y del habla. Copyright 2004, con permiso de
Elsevier.
En la RM, la atrofia del lóbulo temporal es especialmente fácil de detectar en las
proyecciones coronales. Los casos difieren en cuanto al grado relativo de atrofia
en el lóbulo frontal o temporal y en el lado izquierdo frente al derecho. Los
estudios de investigación que utilizan morfometría basada en voxel han
proporcionado mapas más precisos de las áreas de atrofia focal.
Los pacientes con trastornos neuroconductuales del lóbulo frontal (demencia de la
variante del comportamiento del lóbulo frontotemporal) a menudo tienen atrofia
frontal bilateral, especialmente en la corteza medial frontal, a veces también con
atrofia del lóbulo temporal anterior.
Whitwell et al informaron en 2006 que los casos asociados con la enfermedad de
las neuronas motoras tienen más atrofia paracentral por morfometría basada en
voxel en la MRI. [sesenta y cinco]
Los pacientes con FNP tienden a presentar atrofia perisilviana, hemisferio
izquierdo, que afecta el lóbulo frontal y la ínsula, y en ocasiones se extiende hasta
el lóbulo temporal.
Los pacientes con demencia semántica suelen tener atrofia del lóbulo temporal, a
menudo con afectación bilateral de los lóbulos temporales anteriores. Los
pacientes con afasia progresiva logopénica a menudo tienen atrofia parietal
temporal superior e inferior bilateral. Los pacientes con tauopatía relacionada con
la parálisis supranuclear progresiva tienen tegmento del cerebro medio y atrofia
del pedúnculo cerebeloso superior, y aquellos con degeneración corticobasal
tienen atrofia frontoparietal.
Hipometabolismo
Las técnicas de imagen funcionales, en particular la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET),
detectan el hipometabolismo lobar focal o la hipoperfusión con gran sensibilidad.
(Ver la imagen de abajo). [75]
Paciente con afasia progresiva no fluida. Tomografía por emisión de positrones
(TEP) que indica hipometabolismo de glucosa en el hemisferio izquierdo.
Reimpreso de Neurology in Clinical Practice, 4ª ed. Kirshner H. Trastornos del
lenguaje y del habla. Copyright 2004, con permiso de Elsevier.
La instalación de PET de Hammersmith en Londres publicó los primeros estudios
de Tyrell et al. Que demostraron que se observó hipometabolismo temporal
izquierdo en prácticamente todos los casos tempranos de afasia primaria
progresiva (PPA). [76] Los casos más avanzados también mostraron
hipometabolismo en el lóbulo frontal izquierdo y, en ocasiones, un grado menor de
hipometabolismo en el hemisferio derecho.
Estos patrones de afectación cortical se han confirmado en muchos estudios
posteriores. El patrón de afectación frontal y / o temporal es distinto del de la
enfermedad de Alzheimer, en el que ambos lóbulos parietales tienden a mostrar el
hipometabolismo más temprano.
Los nuevos ligandos utilizados para unirse a los depósitos de proteínas amiloides
(p. Ej., El Compuesto B de Pittsburgh o el florbetapir [Amyvid] recientemente
aprobado) son útiles para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, pero no
de la FTD. Estos agentes están aprobados por la FDA para su seguridad, pero no
están cubiertos por Medicare o la mayoría de las pólizas de seguro privadas.
Hallazgos histológicos
Se han notificado diversos hallazgos patológicos en pacientes con afasia
progresiva primaria (PPA) y demencia del lóbulo frontotemporal (FTD). El tema
central de estos informes es que estos síndromes tienen una patología no
relacionada con el Alzheimer. (Vea la imagen de abajo.)
La tincion de Hematoxilina y Eosina de la corteza frontal izquierda de un paciente
con afasia primaria progresiva muestra pérdida de las neuronas, astrocitos
agrandados (flecha) y la microvacuolación de las capas corticales superficiales.
Reproducido con permiso de John Wiley & Sons, Inc.
Considerando primero los casos de PPA, la enfermedad de Pick fue la primera
enfermedad patológica asociada con este síndrome. Esto se informó con una
descripción del síndrome del lenguaje en 1892. Las características
neuropatológicas de la enfermedad de Pick son focal, atrofia lobar de los lóbulos
frontal y / o temporal de uno o ambos hemisferios, gliosis prominente asociada con
neuronas inflamadas y / o inclusiones argentofílicas (Escoger cuerpos).
En la era actual, varios grupos han reportado casos de enfermedad de Pick
probada patológicamente. Holland et al, [77] Wechsler et al, [78] y Graff-Radford et
al [79] informaron sobre pacientes con patología de Pick y deterioro progresivo del
lenguaje demostrados patológicamente. Todos los pacientes descritos en estos
informes presentaban síntomas de lenguaje lentamente progresivos, con nombres
antes de tiempo. En todos los casos, inicialmente se ahorraron suficientes
funciones cognitivas para que el trastorno fuera fácilmente distinguible de la
enfermedad de Alzheimer típica.
Muchos casos notificados no tienen cuerpos de Pick, pero tienen hallazgos menos
específicos de atrofia lobar, pérdida neuronal, gliosis y microvacuolización. Estos
casos se denominaban anteriormente "demencia sin características histológicas
específicas", pero este término se usaba antes de que las tinciones histológicas
más nuevas para las proteínas tau y ubiquitina entraran en uso de rutina. Este
patrón inespecífico de pérdida neuronal, gliosis y microvacuolización se informó en
2 casos como una base patológica de la PPA. [19] Cambios similares también han
sido reportados por Morris et al [22] bajo el término "demencia disfasica
hereditaria" y por Neary, Snowden y sus colegas bajo el término demencia del
lóbulo frontal. [8]
Como se señaló anteriormente, la mayoría de las patologías no relacionadas con
la enfermedad de Alzheimer se pueden dividir en aquellas con tinción positiva para
las proteínas tau, incluidas las relacionadas con el cromosoma 17, y la
degeneración lobar frontotemporal con tinción con ubiquitina (FTLD-U), debido a
las mutaciones de progranulina o C9ORF72, dejando Solo casos raros con
patología verdaderamente inespecífica. [18]
Entre los pacientes positivos para tau, algunos desarrollan síntomas y muestran
criterios patológicos para la degeneración corticobasal y otros muestran
superposición con la patología de la parálisis supranuclear progresiva (PSP).
Terapia farmacológica
El tratamiento de la depresión con un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina (ISRS), como paroxetina, sertralina o citalopram, suele ser útil. La
trazodona puede ser útil para el sueño y para las alteraciones del comportamiento.
Se ha demostrado que estos agentes son efectivos en ensayos clínicos pequeños.
[12, 13, 14]
Los tratamientos basados en neurotransmisores, análogos al uso de agentes
dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson o agentes anticolinesterasa en la
enfermedad de Alzheimer, no han demostrado ser beneficiosos en la demencia del
lóbulo frontotemporal (FTD). No hay una razón clara para el uso de medicamentos
anticolinesterasa, como donepecilo, rivastigmina o galantamina ya que no existe
una deficiencia colinérgica definida en la FTD, [15] pero estos fármacos son
ampliamente utilizados. Pueden mejorar la memoria pero tambin pueden empeorar
los síntomas de comportamiento.
Tratamientos de investigación
Todos los tratamientos farmacológicos enumerados a continuación deben
considerarse de investigación y no deben recomendarse para uso general.
Los fármacos dopaminérgicos se han probado en pacientes con afasia motora
transcortical secundaria a accidentes cerebrovasculares. La experiencia con
agentes agonistas de la dopamina, como bromocriptina pergolida pramipexol y
ropinirol no ha sido relevante. Bromocriptina y pergolida ya no están disponibles.
Los medicamentos estimulantes, como las anfetaminas y el modafinilo pueden
beneficiar a los pacientes con síndromes del lóbulo frontal. Faltan estudios
grandes, aleatorizados, doble ciego. Existe la preocupación de que los fármacos
estimulantes puedan empeorar el comportamiento en pacientes con FTD variante
de comportamiento.
Como se dijo anteriormente, los últimos años han sido testigos de grandes
avances en la comprensión de la genética molecular de estos trastornos, y
esperamos que sigan los avances en el tratamiento.
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Dra Eliana Roldán Gerschcovich
Lic Valeria Casal Passion.
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