Tratamiento Rehabilitador De La Rizartrosis

Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria

Sexto curso de Patología del Miembro Superior y de la Mano.Sexto curso de Patología del Miembro Superior y de la Mano.

Las Palmas de Gran Canaria, 29-30 de enero de 2.009

Dr. Francisco Manuel Martín del RosarioS. Rehabilitación CHUIMIC. Unidad de Patología del Miembro Superior y Mano CHUIMIC.

Tratamiento Tratamiento rehabilitador de rehabilitador de la rizartrosisla rizartrosis




Poster motivacional Poster motivacional del díadel día

NUNCA TENGAS NUNCA TENGAS MIEDO DE DECIR LO MIEDO DE DECIR LO

QUE SIENTESQUE SIENTES

Sólo puedes Sólo puedes morir una vezmorir una vez

¡Qué te den…!




Índice• Consideraciones acerca del

tratamiento rehabilitador• Objetivos del tratamiento• Infiltraciones• Ortesis• Rehabilitación preoperatoria:

Terapia ocupacional y Fisioterapia

• Rehabilitación postoperatoria




Consideraciones acerca del tratamiento rehabilitador

• El tratamiento va a depender de:La existencia de lesiones asociadas o no (por ejemplo, otras deformidades en caso de enfermedades reumáticas)De los requerimientos funcionales

• Personas mayores: no suelen precisar una fuerza excesiva siendo prioritaria la movilidad.

• Personas jovenes activas: van a demandar poder realizar pinzas y empuñadura fuertes, lo que implica un énfasis en ergoterapia y readaptaciones laborales.

El tipo de tratamiento quirúrgico realizado.




Objetivos del tratamiento

1. Desaparición o disminución del dolor;

2. Conservar o restaurar el movimiento;

3. Lograr una estabilidad y fuerza del pulgar que permita pinzas y empuñaduras fuertes;

4. Reeducar actividades para que disminuyan el dolor y el deterioro articular




Infiltraciones• Corticoides• Hialurónico:

No eficazRoux C, Fontas E, Breuil V, Brocq O, Albert C, Euller-Ziegler L. Injection of intra-articular sodium hyaluronidate (Sinovial) into the carpometacarpal joint of the thumb (CMC1) in osteoarthritis. A prospective evaluation of efficacy. Joint Bone Spine. 2007 Jul;74(4):368-72. Eficaz Moran SL, Duymaz A, Karabekmez FE. The efficacy of hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Am. 2009 May-Jun;34(5):942-4.

Figen Ayhan F, Ustün N. The evaluation of efficacy and tolerability of Hylan G-F 20 in bilateral thumb base osteoarthritis: 6 months follow-up. Clin Rheumatol. 2009 May;28(5):535-41. Fuchs S, Mönikes R, Wohlmeiner A, Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):82-8

Una sola infiltración es eficaz Salini V, De Amicis D, Abate M, Natale MA, Di Iorio A.Ultrasound-guided hyaluronic acid injection in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Apr-Jun;22(2):455-60.Corticoide ligeramente superior Bahadir C, Onal B, Dayan VY, Gürer N. Comparison of therapeutic effects of sodium hyaluronate and corticosteroid injections on trapeziometacarpal joint osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2009 May;28(5):529-33. Los dos ineficaces, pero hialurónico mínimamente superior: Heyworth BE, Lee JH, Kim PD, Lipton CB, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am. 2008 Jan;33(1):40-8. Hialurónico más eficaz: Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N, Rosenberg N. Comparison of intraarticular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol. 2005 Dec;11(6):299-302.




Técnica de infiltración• La posición: mano en pronosupinación

media del antebrazo traccionando el pulgar.

• Punto de entrada: se localiza en el punto de máxima sensibilidad dolorosa en la zona del vértice que forman la estiloides radial y el tendón extensor largo del pulgar, en la tabaquera anatómica.

• La dirección de la aguja es ligeramente oblícua y medial, hasta encontrar la interlínea

• Aguja naranja, subcutánea (25G).




Técnica de infiltración




Infiltraciones

AgujaAguja

Mayor seguridad con infiltración guiada por radioescopia o ecoguiada. G. Umphrey, J. Brault, M. Hurdle, J. Smith. Ultrasound-Guided Intra-Articular Injection of the Trapeziometacarpal Joint: Description of Technique. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 89, Issue 1, Pages 153-156Mandl LA, Hotchkiss RN, Adler RS, Ariola LA, Katz JN. Can the Can the carpometacarpal joint be injected accurately in the office setting? carpometacarpal joint be injected accurately in the office setting? Implications for therapy. J Rheumatol. 2006 Jun;33(6):1137-9. Implications for therapy. J Rheumatol. 2006 Jun;33(6):1137-9. 91% intrarticular en infiltraciones de expertos sin eco o Rx

Mejores resultados con la punción ecoguiada.Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD . Does Sonographic Needle Guidance Affect the Clinical Outcome of Intraarticular Injections? J Rheumatol 2009, doi:10.3899

Salini V, De Amicis D, Abate M, Natale MA, Di Iorio A.Ultrasound-guided hyaluronic acid injection in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Apr-Jun;22(2):455-60.




Ortesis• Las ortesis pueden ser de dos tipos: de reposo y funcionales.• Las de reposo pueden ser prefabricadas o manofacturadas. • La férula idealmente se moldeará en el propio paciente, en una

angulación de muñeca de 30º.• Nunca deben sobrepasar el pliegue de flexión de las MCF y debe ir por

debajo de la IF del pulgar. • En la fase más dolorosa y con más inflamación se utilizará de forma

diurna y nocturna.• Cuando el dolor y la

inflamación hayan disminuido, la férula de día podrá suplirse con una férula funcional que permita al paciente realizar las tareas con buen alineamiento y sin sobrecarga articular.




Orientaciones para la elección de la ortesis

DOLORDOLOR

Ortesis de Ortesis de reposoreposo

Ortesis para Ortesis para actividad actividad

(funcional)(funcional)

Clínica inflamatoriaClínica inflamatoria

SíSí NoNo

Ortesis de inmovilizaciónOrtesis de inmovilización Ortesis estabilizadoraOrtesis estabilizadora




Ortesis•Las ortesis de la base del pulgar son efectivas para períodos de más de un mes. Rannou F, Dimet J, Boutron I, Baron G, Fayad F, Macé Y, Beaudreuil J, Richette P, Ravaud P, Revel M, Poiraudeau S Splint for base-of-thumb osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 May 19;150(10):661-9.Boustedt C, Nordenskiöld U, Lundgren Nilsson A. Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one year follow-up. Clin Rheumatol. 2009 Jul;28(7):793-9.

•Más útiles en estadío I que en II y IIIDay CS, Gelberman R, Patel AA, Vogt MT, Ditsios K, Boyer MI. Basal joint osteoarthritis of the thumb: a

prospective trial of steroid injection and splinting. J Hand Surg Am. 2004 Mar;29(2):247-51. •Las prefabricadas de neopreno pueden ser igual o más eficaces que las de termoplásticoWeiss S, Lastayo P, Mills A, Bramlet D. Splinting the degenerative basal joint: custom-made or prefabricated neoprene? J Hand Ther. 2004 Oct-Dec;17(4):401-6.



Las Palmas de Gran Canaria, 29-30 de enero de 2.009Propiedades de los materiales de las

ortesis




Vendajes funcionales• Se preconizan sobre

todo en el estado doloroso.

• Permite una acción antiálgica y lucha contra posiciones viciosas.

• La primera comisura se coloca en posición de apertura.

• Se utilizan dos tiras activas.




Terapia ocupacional. Objetivos• Conservar y/o ampliar el primer espacio interdigital para poder

abarcar los objetos de gran tamaño sin causar una sobrecarga articular

• Conservar o reestablecer el realineamiento óseo correcto de la art TMC y prevenir la luxación.

• Disminuir el dolor• Evitar la hiperextensión de la falange distal• Trabajar y potenciar la musculatura intrínseca del primer espacio

intedigital , el flexor profundo, el extensor corto y el abductor del pulgar.

• Evitar el acortamiento de las fibras musculares del aductor y del extensor largo del pulgar.

• Realizar la reprogramación de la pinza término-terminal.




Terapia ocupacional• Estiramientos del índice y el

pulgar en sentido longitudinal manteniendo la alineación.

• Apertura del 1º espacio interdigital con el pulgar alineado correctamente.

• Realización de pinza termino-terminal manteniendo el espacio interdigital (pinza corregida)




Terapia ocupacional• Ejercicios manipulativos realizando la pinza

corregida.• Tratamiento funcional consistente en restituir el 1º

espacio intermetacarpiano : Estabilizar la articulación TMC; Reeducar la postura dinámica.Aplicación a las AVD.

• Enseñanza de principios ergonómicos generalizándolos a las AVD.

• Uso de ayudas técnicas, adaptaciones o modificaciones del entorno.




Fisioterapia• Termoterapia (baños de parafina seguidos o

no de crioterapia)Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002826.

• Manipulaciones-tracciones manuales en sentido longitudinal.

• Movilizaciones para mantener arcos articulares.

• Ejercicios de oposición y potenciación de la musculatura intrínseca del primer espacio intedigital , el flexor profundo, el extensor corto y el abductor del pulgar mejor en forma de gestos que analítica (inervación cortical)

Rogers MW, Wilder FV. Exercise and hand osteoarthritis symptomatology: a controlled crossover trial. J Hand Ther. 2009 Jan-Mar;22(1):10-7




Fisioterapia• Electroterapia analgésica: US, láser,

magnetoterapia, TENS, etc. Ausencia de evidencia científica.

Hammond A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review. Musculoskeletal Care. 2004;2(3):135-51.

Meireles SM, Jones A, Jennings F, Suda AL, Parizotto NA, Natour J. Assessment of the effectiveness of low-level laser therapy on the hands of patients with rheumatoid arthritis: a randomized double-blind controlled trial. Clin Rheumatol. 2010 Jan 16.

Moe RH, Kjeken I, Uhlig T, Hagen KB.There is inadequate evidence to determine the effectiveness of nonpharmacological and nonsurgical interventions for hand osteoarthritis: an overview of high-quality systematic reviews. Phys Ther. 2009 Dec;89(12):1363-70.

• Mecanoterapia: Swanson finger crutch, Digi-flex, pelotas, masillas

• Maniluvios. Baños de contraste y remolino.




Generalidades del tratamiento rehabilitador postoperatorio

• Bases de la reeducación: Disminuir el edemaRecuperación de amplitudes articulares de la MCF y la apertura de la primera comisura.Reintegración del pulgar en la función de la mano y la recuperación de los reflejos de protección articular.

1. Recuperación de amplitudes, mediante electroestimulación, protección de la TMC, automovilización activa,ortesis

2. Recuperación de la apertura de la primera comisura y cuidado de la piel, masaje, desensibilización, ortesis.

3. Recuperación de la función (T. Ocupacional), recuperación de la fuerza.

4. Recuperación de los reflejos de defensa articular y alivio del dolor.5. Tratamiento de las complicaciones de la cirugía (cicatrices, DSR…)




Rehabilitación postoperatoria• Artroplastia con reconstrucción ligamentaria con interposición o

no de tendón• A partir de la 4-8º semana se pueden iniciar las movilizaciones pasivas, sólo en

abducción y extensión.• A partir de la 8º semana:

Ya se permite abducción, oposición y circunducción.Ejercicios isométricos de musculatura tenar (en dicección de abducción)Se pueden iniciar actividades funcionales ligeras (pe. Abotonarse)Se inician estiramientos progresivos sin provocar dolor.Trabajo de la cicatriz (despegue, desensibilización).

• 12 semana: Se permite abducción isotónica y pinza lateral. Se puede retirar la férula de protección para actividades ligeras.

Neumann DA, Bielefeld T. The carpometacarpal joint of the thumb: stability, deformity, and therapeutic intervention. J Orthop Sports

Phys Ther. 2003 Jul;33(7):386-99. • Beatus J, Beatus RA. Management of the basal joint of the thumb following interposition arthroplasty for pain and instability.

Physiother Theory Pract. 2008 Jul-Aug;24(4):299-309.




Rehabilitación postoperatoria.

• Hemiartroplastia Se debe mantener la férula de reposo durante las 6 primeras semanas (a partir de la 4º sólo por la noche). La ortesis funcional se puede usar por el día desde la 4º semana. Si el déficit de extensión de la MCF es menor de 30º y no hay desviación cubital se puede retirar definitivamente la férula. A partir de las 10-12 semanas se pueden hacer ejercicios suaves de resistencia y trabajo con masilla, además de escritura. La férula de reposo se puede mantener entre 6-12 meses.




Evaluación de resultados• Dolor: EVA• Movilidad:

– Analítica– Esquema de KapandjiKapandji– Ángulo de BourrelÁngulo de Bourrel

• FuerzaFuerza– DinamometríaDinamometría

• Funcionalidad: – DASH– Cuestionarios genéricos calidad de

vida (SF-36)• Evaluación instrumental




Muchas graciasMuchas gracias

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