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TRATAMIENTO REHABILITADORTRAS LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO

Dr. Roque González DíezDr. Jorge Alamillo SalasDr. José Luis Giménez MorenoDra. Pilar Loscos GilDr. Javier Ruiz Serrano

Título original:Guía para el abordaje del hombro doloroso. Tratamiento Rehabilitador tras la Cirugía Artroscópica del manguito de los rotadores

Autores: Dr. Roque González Díez Dr. Jorge Alamillo Salas Dr. José Luis Giménez Moreno Dra. Pilar Loscos Gil Dr. Javier Ruiz Serrano

Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.

Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.

® Copyright Edición 2017: GRÜNENTHAL PHARMA S.A

ISBN: 978-84-16813-33-9

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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.

Sumario / 3Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópicadel manguito de los rotadores

AUTORES

Dr. Roque González Díez Responsable del Servicio. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital MAZ de Zaragoza.

Dr. Jorge Alamillo Salas Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital MAZ de Zaragoza.

Dr. José Luis Giménez Moreno Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital MAZ de Zaragoza.

Dra. Pilar Loscos Gil Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital MAZ de Zaragoza.

Dr. Javier Ruiz Serrano Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.Hospital MAZ de Zaragoza.


SUMARIO

INTRODUCCIÓN 5

ANATOMÍA FUNCIONAL 11

EXPLORACIÓN CLÍNICA 18

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 26

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 28

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 30

TRATAMIENTO REHABILITADOR 35

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR 43

VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA 59

PARA SABER MÁS... 60


INTRODUCCIÓN Prevalencia

El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de los trastornos musculoesqueléticos, después del dolor lumbar y del dolor cervical. En Es-paña, se estima que la prevalencia del dolor de hombro es de entre un 16% y 26%, con una incidencia anual de 6 a 25 episodios nuevos por cada 1000 pacientes atendidos en Atención Primaria.

16%26%

de 6 a 25 casosentre

Prevalencia dolor de hombro

y

1000pacientes atendidos en AP

En el medio laboral, las lesiones del manguito de los rotadores son de gran importancia, por un lado, por su elevada incidencia y prevalencia entre la población trabajadora y, por otro, por las importantes secuelas derivadas de su alteración y reparación, dando lugar a un gran número de incapacidades laborales, tanto temporales como permanentes.

Lesiones que producen hombro doloroso

Las lesiones más comunes del hombro, en el mundo laboral, son:

• Tendinitis del supraespinoso (que es la causa más frecuente de dolor de hombro)

• Síndrome subacromial

• Tendinitis calcificante

• Bursitis subacromial/subdeltoidea

• Rotura del manguito de los rotadores

• Tenosinovitis del bíceps braquial


M. subescapular

Ligamentos coracoclaviculares

Clavícula

M. supraespinoso

Insercción supraespinoso

desgarrada

Tendón de la porción corta del bíceps

Tendón de la porción larga del bíceps


La patología del hombro derivada de enfermedad profesional, está incluida en el grupo 2 del actual listado de Enfermedades Profesionales (R.D. 1299/2006 de 10 de noviembre). Dentro de este grupo, las lesiones del manguito de los rotadores del hombro son las más frecuentes.

Este listado, reconoce como únicas actividades que pueden ser causantes de su lesión, los trabajos realizados con los codos en posición elevada o acti-vidades que tensen los tendones o la bolsa subacromial, asociándose a actividades de levantar y alcanzar y al uso continuado del brazo en abducción o flexión, los trabajos que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas y herramientas o los trabajos repetitivos con elevación del hombro.

Dentro de estas directrices, se reconocen como actividades u ocupaciones de riesgo a: usuarios de pantallas de visualización de datos (PVD), pintores, servi-cios de limpieza, conductores de vehículos, peonaje, personal que realiza mo-vimientos repetitivos, personal que manipula pesos, fontanería y calefacción, carpinteros, electricistas, mecánicos, trabajadores que utilizan las manos por encima del hombro, archivos y almacenes, y trabajadores de la industria textil y confección (Figura 1).

La prevalencia en el medio laboral es alta, hasta el 18% en trabajadores que realizan un trabajo manual pesado, con importante componente de esfuerzos asociados, movimientos repetitivos o posturas forzadas y mantenidas.

Estas lesiones pueden estar relacionadas con la sobrecarga del hombro en tra-bajadores de 40 a 50 años, con inestabilidades articulares en pacientes menores de 35 años, y con degeneración del manguito de los rotadores en pacientes mayores de 55 años.

Figura 1. Actividades u ocupaciones de riesgo para su-frir patología de hombro


GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Figura 2. Desgarro del manguito de los rotadores

Roturas y desgarros del manguito de los rotadores

El 50% de las personas con más de 50 años, presentan lesiones del man-guito de los rotadores, la mayoría de las veces asintomáticas. Generalmente, se afecta primero la extremidad dominante, para luego afectarse la otra; y no es raro que se acompañe de otras lesiones articulares del mismo origen ergonómico.

La rotura del manguito de los rotadores del hombro, parcial o total, aumenta su incidencia y su magnitud con la edad; y puede asociarse a un traumatismo agudo en personas jóvenes (caídas y levantamiento de pesos) o crónico en per-sonas de edad más avanzada (sobrecargas repetitivas), al síndrome subacromial crónico, corticoterapia o enfermedades conectivas y metabólicas.

Las roturas del manguito de los rotadores del hombro, se puede clasificar en función de la profundidad, la forma, la movilidad y el tamaño.

En cuanto a la profundidad y la forma, pueden ser de espesor parcial o total; las de espesor parcial pueden afectar al lado bursal o al lado articular, y las de espesor total pueden ser en forma de “U”, de “L”, de “L” invertida o en semi-luna.

En cuanto a la movilidad, la rotura puede ser móvil y reductible o retraída e irreductible.

En cuanto al tamaño, la rotura puede ser pequeña (<1 cm), mediana (1-3 cm), grande (3-5 cm) o masiva (>5 cm).

La mayoría de los desgarros del manguito de los rotadores comienza en la de-nominada área crítica hipovascular del tendón del supraespinoso; a con-tinuación, se extiende al resto del tendón del supraespinoso y a nivel posterior afectando al infraespinoso y al redondo menor y, posteriormente, cruza la co-rredera bicipital y afecta al subescapular (Figura 2).


Asociado con la enfermedad avanzada del manguito de los rotadores, aparecen cambios degenerativos y proliferativos en la articulación glenohumeral, deno-minados artropatía del manguito de los rotadores, que incluyen lesiones degenerativas de la superficie anteroinferior del acromion, del ligamento cora-coacromial, de la articulación acromioclavicular y del troquíter, desplazamiento superior de la cabeza humeral, desgarro del reborde glenoideo, deformidad en ojal y abrasión del cartílago articular humeral contra el arco acromioclavicular.

Además, en la mayoría de los pacientes, la afectación del tendón de la porción larga del bíceps braquial (tendinitis, rotura, inestabilidad, etc.), es un proceso secundario al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.

Existe una gran variedad de factores etiológicos asociados con la enfermedad del manguito de los rotadores, por lo que es probable que sean varios los factores que jueguen un papel en su patogénesis. Los factores etiológicos pueden ser:

• Intrínsecos: traumáticos, degenerativos y variantes anatómicas.

• Extrínsecos: traumáticos, degenerativos, disfunción escapulotorácica, in-flamatorios, yatrogénicos y capsuloligamentosos.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de la patología del manguito de los rotadores, va asociado fundamentalmente a tres síntomas: dolor, debilidad y limitación de la movilidad.

El dolor se localiza en la región anterior, lateral y superior del hombro, y puede irradiar a la región superior y externa del brazo. Es típicamente nocturno, des-pertando al paciente. Durante el día es más tolerable, desencadenándose con las actividades que requie-ren el uso del brazo por en-cima del nivel del hombro.

La limitación de la movilidad activa, se produce en los ar-cos de movilidad en flexión, abducción y rotaciones. Y la debilidad se manifiesta como fatiga o incapacidad pare ele-var el brazo por encima del nivel del hombro, limitan-do las actividades de la vida diaria: aseo, vestido, levantar objetos, etc. (Figura 3).

Figura 3. Dolor y limitación de movimientos


La tendinitis del manguito de los rotadores, se caracteriza inicialmente por dolor leve que se desencadena con las actividades que se realizan por encima de la cabeza y al rotar el hombro. Con el paso del tiempo, el dolor se hace típi-camente nocturno y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad al elevar el brazo por encima de la cabeza.

En la rotura del manguito de los rotadores, el cuadro clínico depende del mecanismo de lesión: en las roturas agudas, el dolor es generalmente intenso y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad inmediatas; y en el caso de las roturas crónicas, pueden ser asintomáticas inicialmente y la mayoría de los pacientes refieren una clínica de largo tiempo de evolución con progresión de los síntomas.

La patología del manguito de los rotadoresva asociada a dolor, debilidad y limitación de la movilidad


ANATOMÍA FUNCIONAL

M. Subescapular

M. Supraespinoso

M. Supraespinoso

M. InfraespinosoM. Redondo

menor

ANTERIOR

POSTERIOR


Músculo supraespinoso

Su acción fundamental es la abducción del brazo, tarea que comparte con el del-toides y, además, estabiliza la articulación glenohumeral para que pueda llevarse a cabo la función abductora. Otra función de este músculo es la de traccionar de la cápsula articular hacia afuera a la vez que se realiza el movimiento de ab-ducción para, así, evitar que quede pinzada entre las superficies articulares (esta función la realizan los cuatro músculos del manguito). Está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo y procedente de la raíz C5.

Músculo infraespinoso

Su función es la rotación externa del brazo. También está inervado por el nervio supraescapular.

Músculo subescapular

Es el más grande y más potente del complejo, siendo el responsable de la mayor parte del movimiento glenohumeral y de su estabilidad. Su función es la rota-ción interna. Está inervado por el nervio subescapular, procedente de las raíces C5, C6 y, parcialmente, de C7.

Músculo redondo menor

Su acción es la misma que la del infraespinoso, la rotación externa. Está inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo axilar procedente de la raíz C5.

Músculo bíceps braquial

Aunque no pertenece al manguito rotador, se encuentra en numerosas ocasiones asociado a la patología del mismo. En los casos en los que la función del man-guito rotador se altera, aunque sea levemente, se pierde el centrado de la cabe-za humeral, pudiendo existir un desplazamiento de la misma hacia arriba. Este cambio afecta de forma negativa a los tejidos interpuestos, provocando cambios inflamatorios y edema.

Se encuentra dividido en dos porciones, la corta y la larga. La porción larga es la que más interés tiene desde el punto de vista de la patología dolorosa del hom-bro, ya que es la que se lesiona con mayor frecuencia. Participa en los movimien-tos de flexión, pero su función más importante es la supinación siendo el más potente de los músculos encargados de este movimiento. Su inervación depende del nervio musculocutáneo, originado de las raíces C5 y C6.

Espacio subacromial

Como en el caso del músculo bíceps braquial, el impingement subacromial, se asocia, en numerosas ocasiones, a la patología del manguito rotador.


Entre sus causas, podemos mencionar: los movimientos repetidos de abducción (que produce una compresión de las diferentes partes blandas interpuestas entre el acromion y la cabeza del húmero); la frecuente presentación de lesiones del su-praespinoso cerca de su inserción proximal (que es una zona crítica de irrigación); la forma cóncava del acromion (ya que al disminuir el espacio subacromial, au-menta la presión y disminuye la vascularización); y la presencia del “os acromiale” (que provocará el desarrollo de osteofitos acromioclaviculares).

M. subescapular

Espacio subacromial

Tendón de la porción corta

del bíceps

Tendón de la porción larga

del bíceps

Húmero

Bolsa subacromial

Acromion

Coracoides

Clavícula

Figura 4. Anatomía del espacio subacromial


Figura 5. Movimientos de la articulación escapulotorácica

Elevación

Abducción (protracción)

Depresión

Rotación hacia arriba

Aducción (retracción)

Rotación hacia abajo

Articulación escapulotorácica

La articulación escapulotorácica tiene una gran importancia en la correcta funcionali-dad del hombro (Figura 5), dado que se encarga de proporcionar una base estable a la movilidad glenohumeral, la cual depende de la integridad ósea, articular, liga-mentosa, muscular y neurológica del complejo de la cintura escapular. La disfunción neuromusculoesquelética, puede inhibir o desorganizar la activación de los patrones musculares encargados de estabilizar la escápula en los movimientos del hombro.

La discinesia escapulotorácica es una alteración de la normal posición o del normal movimiento de la escápula, que se asocia con la patología del manguito rotador, dando lugar a índices excesivos de rotación acromial superior y escapu-lar interna. Además, el desplazamiento anterior de la escápula se relaciona con una limitación de la fuerza máxima del manguito rotador.


Biomecánica

Para comprender mejor las actividades que pueden lesionar el complejo articular del hombro, daremos unas pinceladas sobre la biomecánica normal del mismo.

El complejo articular del hombro, se compone de cinco articulaciones, que

pueden dividirse en dos grupos:

• El primer grupo, compuesto por la articulación escapulohumeral (ver-dadera) y la articulación subdeltoidea (fisiológica)

• El segundo grupo, compuesto por la articulación escapulotorácica (fi-siológica), la articulación acromioclavicular (verdadera) y la articulación esternocostoclavicular (verdadera).

Estas articulaciones, se encuentran biomecánicamente unidas, pero participan de manera diferentes en los movimientos.

Los músculos periarticulares que conforman el complejo del manguito rota-dor (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), a los que se suma la porción larga del bíceps, actúan como verdaderos ligamentos acti-vos de la articulación, asegurando la coaptación de las superficies articulares, encajando la cabeza humeral en la cavidad glenoidea e impidiendo, mediante su contracción, que la porción proximal del húmero se luxe por debajo de la glenoides al sufrir una tracción sostenida.

Además, la presencia de una bóveda acolchada por la porción final del su-praespinoso evita la luxación hacia arriba, bajo la influencia de la contracción potente de la musculatura longitudinal (deltoides, porción corta del bíceps, porción larga del tríceps, coracobraquial y haz clavicular del pectoral mayor). En los casos en los que se produce la rotura del supraespinoso, se produce el impacto de la cabeza humeral sobre la cara inferior del acromion y del liga-mento acromiocoracoideo, provocando los dolores típicos del síndrome del manguito de los rotadores.

El hombro es la articulación más móvil y menos estable del aparato locomotor en el ser humano. Permite orientar el miembro superior en los tres planos del espacio, mediante movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones externa e interna.


Las fuerzas estabilizadoras de la articulación glenohumeral son: el deltoides, que es la principal fuerza y se encarga de elevar la cabeza humeral, y el man-guito de los rotadores, que confiere estabilidad dinámica permitiendo que se mantenga la cinemática esferoide en la posición adecuada. Además, empuja la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea.

Cuando se produce una rotura de alguno de los elementos del manguito rota-dor, se produce un desequilibrio biomecánico de fuerzas, aumentando las fuer-zas cizallantes y disminuyendo las fuerzas compresivas, lo que da lugar a una pérdida de fuerza y a cierta inestabilidad articular.

Balance articular

Definimos el balance o rango articular, como el grado de movilidad que pue-de realizar una determinada articulación en los diferentes planos del espacio. En este sentido, debemos diferenciar entre el balance articular que se considera normal, que es el que esperaríamos encontrar en el hombro de un paciente sano que no ha sufrido ninguna patología ni traumatismo previo, y el balance articular funcional, que es aquel que se considera necesario para realizar cómodamente y con eficacia las actividades de la vida diaria (Figura 6).

Movimiento Grados de normalidad Grados funcionales

Flexión 180º 120º

Extensión 60º 40º

Abducción 180º 120º

Aducción 45º 30º

Rotación Interna 90º 45º

Rotación Externa 90º 45º


Abducción

Extensión

Aducción

Rotación externa

Flexión

Rotación interna

Figura 6. Tipos de movimiento


EXPLORACIÓN CLÍNICA La exploración clínica del paciente, debe comenzar desde el momento en que entra en la consulta, observando el balanceo de los brazos durante la marcha y se debe realizar con el paciente desnudo de cintura hacia arriba, vigilando el modo en que se desviste. Además, la exploración debe realizarse en todas sus fases bilateral-mente, como en cualquier otra articulación del aparato locomotor. Correctamente reglada, nos va a permitir orientar nuestro juicio clínico hacia la posible lesión del man-guito rotador y a cuál de los distintos integrantes del mismo se encuentra afectado.

Tras la inspección y palpación, se realizará una valoración del balance articular (abduc-ción, aducción, flexión, extensión, rotación externa y rotación interna), inicialmente activo y posteriormente pasivo, y del balance muscular, siempre comparando ambas extremidades superiores.

El test de Apley es una maniobra que el paciente realiza activamente, que nos per-mite valorar de una forma rápida la funcionalidad global del hombro y la integridad del manguito de los rotadores.

• Test de Apley superior: se pide al paciente que pase la mano del lado afectado por detrás de la cabeza y se toque la escápula opuesta (abducción y rotación externa).

• Test de Apley inferior: se indica la paciente que lleve la mano del lado afecta-do por la espalda a tocarse el ángulo inferior de la escápula opuesta (aducción y rotación interna).

Figura 7. Test Apley superior Figura 8. Test Apley inferior


A continuación, realizaremos las maniobras de provocación para valorar cada uno de los tendones del hombro, las posibles inestabilidades de la articulación gleno-humeral y las articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. En la presente guía, describiremos las maniobras de exploración específicas de los tendones del manguito rotador, del espacio subacromial, del bíceps braquial y de la discinesia escapulotorácica, íntimamente relacionadas con la patología del manguito rota-dor y nombraremos el resto de maniobras de exploración del hombro.

Tendón del supraespinoso

• Maniobra de Jobe (Figura 9): situados por detrás del paciente, se coloca su brazo a 90º de abducción, 30º de flexión y rotación interna con el pulgar hacia abajo y se realiza una resistencia del brazo del paciente hacia abajo, mientras este intenta mantener la posición inicial. La presencia de dolor indica tendinitis del supraespinoso y si el brazo cae por debilidad puede traducir la existencia de una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 41-89% y especificidad 50-98%.

• Signo del brazo caído (drop arm test) (Figura 10): ubicados por detrás del paciente, se sitúa su brazo en abducción de 120º con el codo en ex-tensión, pidiéndole que mantenga esta posición y que luego baje el brazo lentamente; el explorador también puede realizar una resistencia contra la abducción del paciente y valorar la fuerza. La caída del brazo o la ausencia de resistencia pueden indicar la presencia de una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 10-35% y especificidad 88-100%.

Figura 9. Maniobra de Jobe

Figura 10. Drop arm test


Tendón del infraespinoso

• Maniobra de Patte (Figura 11): situados por detrás del paciente, se coloca su brazo en abducción de 90º, con el codo en flexión de 90º y se le indica que intente realizar una rotación externa, a la que ofreceremos resistencia. La aparición de dolor indica tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 92% y especificidad 30%.

• Prueba del infraespinoso (rotación externa resistida) (Figura 12): ubi-cados al lado del paciente, se sitúa su brazo pegado al cuerpo, con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en posición neutra y se le pide que realice una rotación externa contra nuestra resistencia. La presencia de dolor indica una tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 42-98% y especificidad 54-98%.

Tendón del subescapular

• Test de Gerber (lift-off test) (Figura 13): situados al lado del paciente, se le solicita que realice una rotación interna hasta colocar el dorso de su mano en la región lumbar media con el codo flexionado a 90º y, tras sepa-rar la mano unos 5-10 cm, se le indica que mantenga la posición. La pre-sencia de dolor indica tendinitis del subescapular y si no puede mantener la posición, puede traducirse como rotura del subescapular. Sensibilidad 17-92% y especificidad 60-98%.

• Signo de Napoleón (Figura 14): ubicados por delante del paciente, se le pide que aplique las palmas de sus manos sobre el abdomen y que desplace los codos por delante del plano de la escápula, sin despegar el talón de la mano del abdomen. Una diferencia entre ambos codos puede indicar debi-lidad o rotura del subescapular. Sensibilidad 25% y especificidad 98%.

Figura 11. Maniobra de Patte Figura 12. Prueba del infraespinoso


Tendón del redondo menor

No existe ninguna maniobra de exploración específica.

Espacio subacromial

• Arco doloroso (Figura 15): se pide al paciente que realice una abducción ac-tiva del brazo con el codo en extensión. Si existe compromiso subacromial, apa-rece dolor alrededor de los 60º-120º. Sensibilidad 74% y especificidad 81%.

Figura 13. Test de Gerber

Figura 15. Arco doloroso

Figura 14. Signo de Napoleón

1800 1600

1200

Libre de dolor

Libre de dolor

600

1 2

Arcodoloroso

subacromial


• Test de Neer (Figura 16): colocados al lado del paciente, se realiza la ele-vación pasiva del brazo del paciente en flexión y rotación interna con una mano, mientras se bloquea la movilidad de la escápula con la otra mano. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial antero-superior. Sensibilidad 59% y especificidad 47%.

Figura 16. Test de Neer

• Maniobra de Yocum (Figura 17): situados al lado del paciente, se le in-dica que apoye la palma de la mano del lado afectado sobre el hombro contralateral y que realice una elevación activa del codo contra la resistencia de la mano del explorador. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterointerno. Sensibilidad 82% y especificidad 28%.

• Test de Hawkins (Figura 18): ubicados al lado del paciente, se coloca su brazo en flexión de 90º, con el codo flexionado a 90º, y se realiza una rota-ción interna pasiva bajando el antebrazo. Aparece dolor cuando existe com-promiso en el espacio subacromial anterosuperior o anterointerno. Sensibili-dad 88% y especificidad 43%.

Figura 17. Test de Yocum Figura 18. Test de Hawkins


Tendón de la porción larga del bíceps braquial

• Maniobra de Speed (palm up test) (Figura 19): situados delante del paciente, se le pide que realice que realice resistencia a la antepulsión del brazo, con el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arri-ba. El dolor y la falta de resistencia indican alteración del tendón del bíceps. Sensibilidad 40-80% y especificidad 35-97%.

• Test de Yergason (Figura 20): ubicados delante del paciente, se le indica que realice resistencia a la supinación del antebrazo, mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al cuerpo con una flexión de 80º. El dolor en la región bicipital indica la afectación del tendón del bíceps. Sensi-bilidad 32% y especificidad 87%.

Figura 20. Test de Yergason

Figura 21. Signo de Popeye

Figura 19. Maniobra de Speed

• Signo de Popeye (Figura 21): cuando el paciente realiza una flexión del codo contra resistencia en supinación, se observa como el vientre muscular del bíceps se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota. Es indi-cativo de rotura del tendón de la porción larga del bíceps.


Discinesia escapulotorácica

• Ritmo escapular (Figura 22): colocados detrás del paciente, le pedimos que realice una flexión de ambas extremidades, entre 0º y 180º y sin carga, repitiéndolo como mínimo tres veces. El test se considera positivo, si se ob-jetiva una desviación del borde medial de la escápula.

Figura 22. Ritmo escapular

1 2 3

• Test de asistencia escapular (Figura 23): situados detrás del paciente, se le indica que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor; posteriormente, se le pide que repita el movimiento mientras se estabiliza el ángulo inferior de la escápula presionando con nuestro pulgar. El test es positivo, si mejora el dolor.

• Test de retracción/reposicionamiento escapular (Figura 24): colocados detrás del paciente, se le pide que realice una elevación del hombro, que repro-duzca el dolor; posteriormente, se le indica que repita el movimiento mientras se estabiliza el borde medial de la escápula con la palma de nuestra mano. El test es positivo, si mejora el dolor.

Figura 23. Test de asistencia Figura 24. Test de reposicionamiento


Nervio Músculo Acción ExploraciónPosición

escapular

Espinal

Trapecio superior (1)

Trapecio medio (2)

Trapecio inferior (3)

Ascenso de la escápula (1)

Aducción de la escápula (2)

Descenso de la escápula (3)

Abducción del brazo y rotación externa resistida

Desplazamiento lateral del ángulo

superior y descenso escapular

Dorsal de la escápula Romboides

Retracción de la escápula y

descenso de la cavidad glenoidea

Extensión del brazo desde la

flexión completa

Desplazamiento lateral del ángulo inferior y descenso

escapular

Torácico largo

Serrato anterior

Rotación superior y abducción de la

escápula

Flexión del brazo y apoyo de las manos

contra la pared

Desplazamiento global, medial

y superior, de la escápula

• “Escápula alada”: la “escápula alada” es una malposición de la escápula res-pecto a la pared torácica, que la hace aparecer prominente (“alada”), por la paresia o parálisis de los músculos estabilizadores de la misma a consecuen-cia de una lesión nerviosa, que va a producir dolor y limitación funcional en el hombro, por inestabilidad del complejo de la cintura escapular. Los nervios involucrados son: el espinal, el dorsal de la escápula (el menos frecuente) y el torácico largo (el más frecuente).


DIAGNÓSTICO POR IMAGEN El diagnóstico de la lesión del manguito de los rotadores del hombro es fundamen-talmente clínico, pero para poder llegar a un diagnóstico de certeza, deberemos completar el estudio con pruebas de imagen.

Pruebas diagnósticas

La radiología simple, en proyección anteroposterior, en posición neutra, rotación externa e interna, solo permite evidenciar signos indirectos de rotura del manguito de los rotadores como: calcificaciones tendinosas, escotadura o esclerosis del troquí-ter, disminución del espacio subacromial, esclerosis en la cara inferior del acromion, osteofitos acromioclaviculares, ascenso de la cabeza humeral (en roturas masivas), cambios degenerativos en la cabeza humeral, etc.

La ecografía, es útil para el diagnóstico, pero realizada por personal experimentado, puede tener una fiabilidad similar a la resonancia magnética (RM) para identificar y medir el tamaño de las roturas del manguito de los rotadores. Además, es una prue-ba dinámica que permite objetivar la movilidad del tendón durante la abducción y las rotaciones (Figura 25).

La resonancia magnética, es la prueba de elección para el diagnóstico de la patolo-gía del manguito de los rotadores, permitiendo evaluar la presencia de bursitis, ten-dinitis, tendinosis, roturas parciales y totales y su tamaño, así como la identificación de factores de mal pronóstico, como son la retracción tendinosa, la atrofia muscular y la infiltración grasa del vientre muscular (Figura 26).

Figura 25. Ecografía Figura 26. Resonancia magnética

Las características a evaluar en la rotura del manguito de los rotadores son los tendo-nes afectados, el tamaño de la rotura y si la afectación es completa o parcial.


Es clásica la clasificación de Patte, con 6 patrones de afectación tendinosa:

• Segmento 1, rotura del tendón del subescapular.

• Segmento 2, rotura del ligamento coracohumeral.

• Segmento 3, rotura del tendón del supraespinoso.

• Segmento 4, rotura del tendón del supraespinoso y de la parte más superior del tendón del infraespinoso.

• Segmento 5, rotura de los tendones de supraespinoso e infraespinoso.

• Segmento 6, rotura de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y subes-capular.

La artro-resonancia magnética, estaría reservada para aquellos casos en los que existan dudas y tengamos que diferenciar entre cambios degenerativos intratendino-sos y roturas parciales y totales, y para las lesiones del labrum.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general, algunas roturas en pacientes mayores, asintomáticos y/o con ba-lances articular y muscular funcionales, pueden no requerir la reparación qui-rúrgica.

Las roturas agudas, especialmente en pacientes jóvenes y activos, deben ser tratadas quirúrgicamente. En este caso, un tratamiento rehabilitador prolonga-do, en caso de no tener éxito, provocará la retracción, atrofia y degeneración grasa del músculo afectado, que condicionará negativamente las opciones de la reparación quirúrgica secundaria.

Las roturas crónicas (degenerativas), deben tratarse inicialmente de forma con-servadora, incluyendo fármacos analgésicos y ejercicios para prevenir la rigidez. Si a pesar del tratamiento conservador persiste el dolor y un balance articular/muscular no funcional, deberá valorarse la reparación quirúrgica, continuando el tratamiento rehabilitador hasta la misma para mantener y recuperar en lo posible la movilidad articular.

Factores a valorar

Factores que influyen negativamente en los resultados funcionales:

• Dependientes del propio paciente

a) Personas de edad avanzada (por la posible fragilidad física del paciente que dificulte el cumplimiento del protocolo rehabilitador).

b) Personas con déficits cognitivos o enfermedades mentales (por el mis-mo motivo).

c) Pacientes fumadores o con conflictos laborales.

Figura 27. Visión artroscópica de la rotura del supraespinoso

Figura 28. Visión artroscópica de la reparación del supraespinoso


• Dependientes de la rotura

a) Retracción del tendón que, si bien no supone más que un problema técnico en las lesiones agudas, constituye un contratiempo en las lesio-nes crónicas por asociarse a atrofia muscular.

b) La atrofia muscular e infiltración grasa que se asocia a un incremento de la incidencia de re-roturas y peores resultados funcionales.

c) Ascenso de la cabeza humeral que supone un fallo estático de la fun-ción del manguito rotador.

d) Presencia de signos degenerativos avanzados en la articulación gleno-humeral.

Las roturas agudasen pacientes jóvenes y activos deben ser tratadas quirúrgicamente


PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Evaluación del dolor

Al recibir al paciente en consulta, tras la reparación del manguito rotador, a la 4ª se-mana (según el protocolo estándar del tratamiento rehabilitador), siempre valoramos el dolor del paciente pues, aunque generalmente refiere encontrarse asintomático, la retirada de la inmovilización y el inicio de la rehabilitación suelen desencade-nar dolor, que debemos controlar desde el primer momento para lograr la adhesión del paciente al protocolo de tratamiento rehabilitador y para evitar la cronificación del dolor.

Realizamos una evaluación del dolor y de algunas de sus características, como la se-veridad, el tipo de dolor y su localización, para decidir la pauta de tratamiento médico a seguir.

Para ello, nos resulta de gran utilidad, por su sencillez y rapidez de ejecución, el em-pleo de escala EVA (escala visual analógica), para valorar la intensidad del dolor y el cuestionario DN4 (escala de dolor neuropático), para clasificar el dolor como no-ciceptivo o neuropático y para valorar si el dolor es localizado o no; recordar que se considera dolor localizado, aquel cuya área de dolor más intenso es igual o menor del área de una hoja DIN A4.

En la primera visita, a las cuatro semanas de la cirugía, si el paciente está siguiendo tratamiento con antiinflamatorios, los retiramos, manteniendo la analgesia (paraceta-mol, metamizol, etc.) que tenga pautada, a demanda.

En la segunda visita, una semana después de la anterior y una vez que el paciente ha comenzado el tratamiento rehabilitador, reevaluamos el dolor y sus características.

Tratamiento según el tipo de dolor

Dolor neuropático localizado

Si el paciente presenta dolor localizado neuropático (DN4 > 4) y moderado/intenso (EVA > 5), pautamos:

• Existen tratamientos tópicos, usados en parches o apósitos como forma farma-céutica. En pacientes con dolor, que generalmente es de predominio nocturno, indicamos su colocación durante la noche, para que el descanso sea reparador.

• Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, a demanda cada 6-8 horas, hasta control del dolor. Igualmente, en nuestra experiencia, el dolor se presenta con la rehabilitación y por la noche, como ya se ha mencionado, por lo que acon-sejamos una toma fija una hora antes de la rehabilitación y una hora antes de acostarse, y el resto del día a demanda.


En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor mo-derado-intenso (EVA > 5), asociamos al tratamiento:

• Pregabalina/gabapentina, informando detalladamente al paciente sobre el incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima. Hay que recordar que, la dosis mínima efectiva en el caso de la prega-balina es de 150 mg/día y la de gabapentina es de 900 mg/día. Si con esta no es suficiente, asociamos:

• Duloxetina, igualmente informando detalladamente al paciente acerca del in-cremento progresivo de la dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis de 60 mg/día, según la siguiente pauta:

- Día 1: 30 mg por la mañana.

- Día 9: 60 mg por la mañana.

Si con esta combinación de fármacos, no se consigue el control del dolor, retiramos los mismos, manteniendo los tratamientos tópicos, siempre que el paciente encuen-tre un beneficio terapeútico, y pautamos:

• Tapentadol, especificando al paciente sobre el incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima efectiva de 300 mg/día, según la siguiente pauta:

- Día 1: 50 mg por la mañana; pacientes > 65 años: 25 mg por la noche.

- Día 4: 50 mg/12 horas; pacientes > 65 años: 25 mg/12 horas.

- Día 8: pacientes > 65 años, 25 mg por la mañana y 50 mg por la noche.

- Día 11: pacientes > 65 años, 50 mg/12 horas.

- A partir de una dosis de 100 mg/día, en todos los pacientes (menores y mayores de 65 años), incrementar la dosis cada 30 días, hasta 300 mg/día, dividida en dos tomas (cada doce horas).

- Detenemos el incremento de la dosis si aparece intolerancia al tratamiento o si se consigue el control adecuado del dolor.

Dolor nociceptivo localizado

Si el paciente presenta dolor localizado nociceptivo y moderado/intenso (EVA > 5), pautamos:

• Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, según pauta descrita.


En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor modera-do-intenso (EVA > 5), retiramos el paracetamol/ tramadol, manteniendo el tratamién-to tópico, siempre que el paciente, encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos:

• Tapentadol, según pauta descrita.

EVALUACIÓN DEL DOLOR (EVA y DN4)PRIMERA CONSULTA: 4ª semana postartroscopia.

PRIMERA REVISIÓN: 1 semana después.REVISIONES SUCESIVAS: cada 2 semanas

Tapentadol (Retirar tratamiento anterior)

Tapentadol (Retirar tratamiento anterior,

excepto el tratamiento tópico, por baja incidencia de interacción)

Sí

Sí

Sí

Sí

SíEVA <5EVA <5

EVA <5

EVA <5

SíNo

No

No

No

No

No

Dolor neuropático localizado

DN4 > 4 y EVA >5

Tratamientos tópicosParacetamol/tramadol

Asociar Pregabalina/ ga-

bapentina

Asociar Duloxetina

Dolor nociceptivo localizadoEVA > 5

Continuar tratamiento




Continuar tratamientoParacetamol

tramadol


Si a pesar del tratamiento médico, persiste dolor, se pueden plantear técnicas de tipo intervencionista:

• Bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular recoge apro-ximadamente el 70% de la inervación sensitiva, propioceptiva y simpática de la articulación del hombro; originado en las raíces C5 y C6 y formando parte del tronco superior del plexo axilar alcanza las capsulas posterior y superior. La técnica de bloqueo del nervio supraescapular ecoguiada es segura y el índice de complicaciones registradas es muy bajo.

El bloqueo se puede realizar a nivel de la escotadura coracoidea (superior) o a su paso por la escotadura espinoglenoidea (posterior); cuando se realiza a nivel superior quedan englobadas las fibras supraespinosas e infraespinosas, por lo que el bloqueo es más amplio que cuando se realiza a nivel posterior donde solo se verán bloqueadas las fibras infraespinosas.

En la infiltración administramos un anestésico local que bloquea transitoriamen-te la conducción nerviosa, disminuyendo el dolor en el territorio inervado por el nervio, al que podemos asociar un corticoide de depósito. Recordar que deben tomarse las precauciones necesarias para evitar la punción de la arteria supraes-capular y del propio nervio, para no dañarlos.

Con esta técnica, se han descrito mejorías significativas del dolor y de la movili-dad de hasta 12 semanas, siendo más duradera la disminución del dolor que la mejoría de la movilidad. Si la técnica es efectiva y el dolor no es refractario, pue-de ser suficiente. Pero si la técnica es efectiva y el dolor reaparece, pasaremos al siguiente paso.

Figura 29. Infiltración escapular


• Radiofrecuencia del nervio supraescapular. Técnica de características simila-res a la anterior, cuya diferencia principal es que en esta se aplica radiofrecuencia térmica o pulsada tras la infiltración de un anestésico local. Es una técnica de neuromodulación, que produce una mejoría del dolor y de la función. La dura-ción de su efecto es de aproximadamente entre 6 y 10 meses, y se puede aplicar de forma repetida.

• Infiltración intraarticular de toxina botulínica A. La infiltración de toxina botulínica intraarticular, ha demostrado su eficacia en estudios aleatorizados a pequeña escala en el dolor articular postquirúrgico. La explicación fisiológica de su efecto se debe al bloqueo de la liberación de neuropéptidos como SP y CGRP, que podrían ser los responsables de la estimulación de las vías nociceptivas en estos pacientes.

También hay evidencia emergente sobre la aplicación de toxina botulínica en el tratamiento del dolor neuropático, mediante su infiltración subcutánea en las zonas de alodinia, por su acción neuromoduladora, al tener un efecto directo analgésico periférico inhibiendo la sustancia P que provoca la inhibición periféri-ca de las fibras nociceptivas tipo C.


TRATAMIENTO REHABILITADOR

Fundamentos

Los objetivos principales de la rehabiltación postquirúrgica son permitir la curación del tendón del manguito rotador reparado, mientras se minimiza el dolor, la rigidez articular y la atrofia muscular.

Mientras que algunos autores abogan por un protocolo de rehabilitación “protec-tor”, otros lo hacen por un protocolo de rehabilitación “protector y acelerado”.

El protocolo protector, en el que se retrasan la movilización pasiva y los ejercicios de fortalecimiento muscular, debe aplicarse después de la reparación artroscópica de los desgarros del manguito rotador de más de 5 centímetros o de más de 2 tendo-nes, de mala calidad de los tejidos o de reparaciones a mayor tensión.

Cada uno de estos protocolos, implementa diversas modalidades de tratamiento en diferentes momentos evolutivos, para maximizar la cicatrización y minimizar la rigi-dez, basándose en las características de la reparación, tales como la calidad del tejido y la firmeza de la reparación.

Antes de desarrollar el protocolo rehabilitador, revisaremos la evidencia científica disponible sobre las diversas modalidades de tratamiento de esta patología, en las bases de datos de Cochrane, Pubmed, Medline y otras.

Potencial de curación del complejo tendón-hueso

Aunque algunas roturas de espesor parcial y algunas roturas pequeñas de espesor completo del manguito de los rotadores se pueden curar espontáneamente, sin in-tervención quirúrgica, la historia natural de la lesión del manguito rotador parece in-dicar que la mayoría de estas lesiones aumentarán si no se reparan quirúrgicamente.

Es importante conocer la histología del proceso de curación del tendón in-tervenido, para poder desarrollar programas de rehabilitación individualizados que optimicen la tasa de curación y mejoren los resultados funcionales.

Los estudios histológicos sugieren que se producen tres fases en la cicatrización del manguito de los rotadores después de la intervención quirúrgica:

• Fase inflamatoria (primeros días).

• Fase proliferativa (primeras semanas).

• Fase de remodelación (primeros meses).

Después de la fijación quirúrgica del tendón al hueso, las células inflamatorias junto con las plaquetas y fibroblastos, emigran al lugar de la reparación durante


la primera semana, y comienzan a proliferar en las siguientes 2-3 semanas. Se cree que la proliferación celular y la deposición de matriz en esta fase, pueda es-tar regulada por diversos factores de crecimiento, y que inicialmente se produce principalmente colágeno tipo III.

Aproximadamente a las 3-4 semanas de la reparación quirúrgica, comienza la fase de remodelación y el tejido cicatricial se organiza mediante la rotación de la matriz extracelular. El depósito inicial de colágeno tipo III (con función de sostén), se reemplaza lentamente por colágeno tipo I (con función de resistencia al esti-ramiento), continuando hasta que se forma tejido cicatricial maduro. El tejido de reparación remodelado, no alcanza su máxima resistencia a la tensión hasta las 12 a 16 semanas de la reparación quirúrgica.

Por último, está el problema de la formación del complejo tendón-hueso, que no se produce durante la fase de maduración, y que se realiza entre fibrocartí-lago y tejido cicatricial. Normalmente, el tendón se inserta en el hueso a través de cuatro zonas distintas de transición: tendón, fibrocartílago no mineralizado, fibrocartílago mineralizado y hueso. Después de la reparación, en la zona de tran-sición tendón-hueso se interpone tejido cicatricial fibrovascular, que persiste en el tiempo, y cuyas propiedades mecánicas son más débiles que las de la inserción original, lo que puede llevar al fracaso de la reparación.

Inmovilización versus movilización precoz

Además de la técnica quirúrgica, un importante factor que contribuye al éxito de los resultados es el manejo postoperatorio. En general, los protocolos de re-habilitación, deben tener en cuenta el lento proceso de curación del complejo tendón-hueso.

Los factores que influyen en la rehabilitación, incluyen la técnica quirúrgica, la calidad del tendón, la localización de la lesión, la configuración del desgarro y la causa de la rotura (aguda versus degenerativa).

La rigidez postoperatoria es la complicación más común después de la repa-ración quirúrgica del manguito rotador, independientemente de que se realice una técnica artroscópica o cirugía abierta y es muy probable que suceda con una inmovilización prolongada. Sin embargo, los modelos animales indican que la inmovilización postoperatoria puede minimizar las tensiones en la zona reparada y conducir a una mejor orientación del colágeno y de sus propiedades viscoelásti-cas, en comparación con el ejercicio postoperatorio inmediato.

La duración óptima de la inmovilización, después de la reparación del manguito rotador, sigue siendo controvertida. Estudios recientes en animales de experimen-tación, sugieren que la inmovilización después de la reparación quirúrgica de, al menos, dos semanas de duración, da como resultado una rigidez postoperatoria


significativamente menor y un aumento del movimiento activo, debido a que el movimiento pasivo aumenta la formación de tejido cicatricial en el espacio suba-cromial, que conlleva una menor amplitud de movimiento.

Algunos autores, abogan por la movilización temprana, con movilizaciones pasi-vas, para evitar la rigidez postoperatoria, por no tener el mismo un efecto nega-tivo sobre la curación del tendón, pudiendo aplicarse en pacientes menores de 65 años y con una rotura de tamaño pequeño a mediano. Por el contrario, otros autores optan por la movilización tardía, con escasa movilización pasiva, pues estos pacientes pueden finalmente recuperar el rango de movilidad.

Las últimas revisiones bibliográficas, sugieren que la movilización pasiva tempra-na, en el proceso de rehabilitación de estos pacientes, no es perjudicial para el proceso de curación del tendón al hueso, y que no hay diferencias en los resulta-dos funcionales finales entre los pacientes con inicio temprano versus tardío de la movilización.

En cuanto a la posición del brazo durante la inmovilización, es también un factor importante durante la fase de curación temprana de la reparación. El uso de un inmovilizador en ligera abducción y ligera rotación interna, es el utilizado más ampliamente en la actualidad, ya que estudios experimentales sugieren que mejora la vascularización y minimiza la tensión en el tendón en esta posición.

Técnicas de rehabilitación

Movimiento pasivo continuo

El papel del movimiento pasivo continuo, tras la reparación quirúrgica del man-guito de los rotadores, no está definido claramente en la actualidad.

Si bien se han notificado mejorías en el rango de movilidad, disminución de la trombosis venosa profunda y disminución del uso de analgésicos, tras la artroplas-tia de rodilla, las últimas revisiones de la Cochrane sugieren que estos beneficios son clínicamente insignificantes como para justificar su uso.

Se ha realizado un estudio, en el que se comparó a pacientes intervenidos del manguito de los rotadores, sometidos a movilización pasiva continua y a ejercicios de movilización pasiva manual, y no se han encontrado diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a dolor e incapacidad, rango de movimiento y fuerza isométrica; sin embargo, el grupo sometido a movimiento pasivo continuo tuvo menos dolor a la semana de la cirugía.

Los beneficios del movimiento pasivo continuo, parecen ser más significativos cuan-do se usan junto con la terapia física tradicional, pues los estudios publicados han demostrado una mejoría significativa a corto plazo en la combinación de ambos


técnicas terapéuticas, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a los bene-ficios a largo plazo.

Por esta razón, no se prescribe de forma rutinaria en estos pacientes, salvo que se haya realizado una movilización glenohumeral, como en el caso de pacientes con una capsulitis retráctil asociada, para ayudar a mantener la ganancia del movimien-to, minimizando la actividad muscular.

Hielo o crioterapia

Fisiológicamente, la crioterapia o aplicación de hielo continua disminuye la tempe-ratura en la articulación glenohumeral y en el espacio subacromial, lo que evita los efectos indeseables de las enzimas proteolíticas y, en consecuencia, mejora el control del dolor.

La crioterapia en el postoperatorio inmediato, en aplicación continua durante los 10-14 días siguientes a la cirugía, ha resultado beneficiosa en comparación con los grupos de control, en lo que respecta al control del dolor postoperatorio, la mejoría de los patrones de sueño y la satisfacción del paciente. Igualmente, a corto plazo, los pacientes tienen menos hinchazón y menos dolor durante la rehabilitación, lo que les permite una mayor colaboración durante la realización de la misma. Actualmen-te, no existen estudios de seguimiento a largo plazo.

Movilización articular

Las técnicas de movilización articular se pueden utilizar para evitar la rigidez articular y las deficiencias de amplitud del movimiento pasivo. Se ha demostrado que la dis-tracción glenohumeral, así como los deslizamientos de traslación anterior y posterior, no alteran significativamente la tensión sobre los tendones reparados, con el brazo en posición de reposo (30º de abducción en el plano escapular).

Los deslizamientos, en particular los deslizamientos traslacionales posteriores, pue-den incluirse en las primeras etapas de la rehabilitación en rangos mínimos de ab-ducción, para ayudar a disminuir el dolor. Conforme se avanza en el tratamiento, las movilizaciones pueden progresar a rangos más altos, con la extremidad posicionada en abducción y rotación externa máximas.

Hidrocinesiterapia

Durante las primeras fases de la rehabilitación del hombro, los ejercicios acuáticos pueden ser utilizados para complementar los ejercicios activos, en busca de la res-tauración del movimiento glenohumeral, así como posteriormente para realizar acti-vidades de resistencia graduada, en un entorno más protector y propicio.

Las propiedades beneficiosas del agua, se han utilizado durante siglos como un me-dio para la rehabilitación, la relajación y el entrenamiento, ya que ofrece muchas


ventajas clínicas. El calor y la flotabilidad del agua, aumentan el estiramiento y la flotabilidad también permite el inicio del ejercicio resistido a un nivel bajo y protec-tor, que puede graduarse dependiendo de la dirección del movimiento. Además, la viscosidad del agua proporciona suficiente resistencia a la largo de un patrón de movimiento en cualquier plano.

Una piscina de agua caliente, proporciona un ambiente que puede permitir el au-mento de la extensibilidad de los tejidos blandos, ya que los músculos pueden re-lajarse. Además, debido a que la flotabilidad soporta el brazo, puede hacer que la actividad sea pasiva, que ciertos movimientos sean más fáciles de realizar y que se puedan mantener con facilidad posiciones óptimas.

La piscina es un lugar ideal para mejorar la movilidad del hombro, ya que el mo-vimiento ascendente funcional de la articulación glenohumeral es asistido por la flotabilidad. Como tal, el paciente puede descubrir que los patrones de movimiento normales, se producen antes en la piscina que en un entorno de gravedad. Este mo-vimiento es similar al movimiento activo asistido en tierra firme, pero la flotabilidad del agua soporta la extremidad en recuperación.

La flotabilidad se puede utilizar en la rehabilitación como asistencia, apoyo o re-sistencia, dependiendo de la dirección del movimiento. El ejercicio con ayuda de la flotabilidad se produce cuando los movimientos se dirigen hacia arriba, hacia la superficie del agua; estos ejercicios se utilizan comúnmente para aumentar la movi-lidad. El ejercicio apoyado por la flotabilidad es perpendicular al empuje ascendente de la flotabilidad y paralelo al fondo de la piscina; típicamente, la extremidad flota justo debajo de la superficie del agua, como la abducción horizontal y la aducción del hombro, con el paciente en bipedestación. El ejercicio de resistencia a la flotación se realiza hacia el fondo de la piscina, oponiéndose directamente al empuje hacia arriba de la flotabilidad.

La razón de que los ejercicios acuáticos sean más protectores, se debe tanto al apoyo de la flotabilidad como a la anulación de la gravedad. Por tanto, la terapia acuática proporciona un medio de apoyo, en el cual el movimiento activo protegido puede comenzar en una etapa mucho más temprana de la rehabilitación que el ejercicio en tierra firme, sin comprometer la integridad de la reparación tendinosa.

Una cuestión importante a tener en cuenta con el ejercicio acuático, es la velocidad del movimiento. Aunque las actividades apoyadas por la flotabilidad, asistidas y resis-tidas, parecen intuitivamente obvias, el componente de flotabilidad puede ser anula-do por la viscosidad si el ejercicio se realiza lo suficientemente rápido, convirtiéndose en un ejercicio resistido si se realiza con la rapidez suficiente como para encontrar resistencia a la viscosidad del agua.


Fases del tratamiento y del ejercicio

La rehabilitación postoperatoria, después de la reparación quirúrgica del man-guito rotador, debe comenzar con una estrecha comunicación entre el mé-dico traumatólogo y el médico rehabilitador. Es necesaria la comunicación de los hallazgos quirúrgicos, como el tamaño del desagarro, los tendones afec-tados, la calidad de los tejidos, la técnica de reparación y los posibles procedi-mientos concomitantes realizados, para poder establecer las directrices del tra-tamiento rehabilitador. Este contacto debe continuar durante todo el proceso de recuperación, para asegurar un resultado exitoso.

El programa de rehabilitación ideal sería el que mejor permita al tendón la cicatrización al hueso y la prevención de la rigidez del hombro. Sin embargo, debido a que cada paciente y cada desgarro del manguito rotador no es el mismo, es importante que cualquier tipo de rehabilitación tome esta diferencia en consideración, para obtener unos resultados óptimos.

Por ello, los protocolos del tratamiento rehabilitador, deben ser individualiza-dos para cada paciente, en función de:

• Tipo y tamaño del desgarro

• Calidad de los tejidos

• Técnica quirúrgica utilizada

• Seguridad de la reparación

• Edad

• Nivel de actividad

• Objetivos personales de cada paciente

Por ejemplo, los pacientes con desgarros grandes o masivos, tienen más probabilidades de volverse a rasgar y, por tanto, deben seguir un protocolo de rehabilitación más lento para proteger la reparación quirúrgica realizada. Es importante destacar, que el retrasar las movilizaciones y los movimientos a las 6 semanas y el fortalecimiento a las 16 semanas, este protocolo permite que las fibras de Sharpey (fibras perforantes del periostio, de tejido conectivo, que unen el tendón al hueso) se formen en la unión entre el tendón y el hueso antes de iniciar los ejercicios resistidos.


Por el contrario, los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una ri-gidez del hombro en el postoperatorio, requieren una movilización precoz para prevenir esta complicación. Se incluye en este grupo a pacientes con una tendinitis calcificante o una capsulitis adhesiva coexistentes, la reparación de una lesión PASTA (avulsión parcial de la porción intraarticular del supraespinoso) o de una reparación labral concomitante, y pacientes diabéticos. También se incluye en este grupo, a los pacientes a los que solo se ha reparado un tendón de los que componen el mangui-to de los rotadores.

Como cualquier otro programa de rehabilitación que queramos se desarrolle con éxito, necesita estar basado en la evaluación periódica del paciente, no solo para tener en cuenta las líneas histológicas de la cicatrización, sino también para valorar el logro de los objetivos clínicos específicos de cada etapa del tratamiento, ya que existe una significativa variabilidad entre los tiempos de recuperación de los distintos pacientes que han sido sometidos a la reparación del manguito rotador.

En la primera visita, a las 4 semanas de la cirugía, debemos valorar la posición del muñón del hombro, posibles atrofias musculares y alteraciones sensitivas en la re-gión de la cintura escapular, los portales artroscópicos, la movilidad pasiva del hom-bro (salvo la rotación externa), la movilidad activa del codo y descartar alteraciones vasculonerviosas distales.

A las 6 semanas, además de lo anterior, evaluaremos la movilidad activa del hom-bro, inicialmente asistida y posteriormente libre, momento a partir del cual explora-remos la cinesia escapular; y a las 10 semanas el balance muscular, inicialmente en isométrico y en las sucesivas revisiones contra resistencias progresivamente crecien-tes, debiendo valorar también la integridad de la reparación tendinosa mediante las maniobras tendinosas específicas.

Otro factor para que cualquier protocolo tenga éxito, es el concepto de la “Pre-Re-habilitación”, lo que implica tener una conversación detallada con el paciente antes de la cirugía, para cubrir todos los aspectos de su recuperación postquirúrgica y el retorno a la funcionalidad de su hombro. Educar y preparar al paciente con respecto a su rehabilitación postquirúrgica, hará que sea más fácil para él cumplir con su pro-tocolo de tratamiento rehabilitador. Esta fase del tratamiento, debe incluir ejercicios para recuperar la amplitud de los arcos de movilidad, maximizar el balance muscular (especialmente, del deltoides y de los músculos indemnes del manguito rotador y de los estabilizadores de la escápula).


Por último, se debe incorporar un programa de ejercicio a domicilio, en cada fase del tratamiento rehabilitador, teniendo en cuenta las restricciones postoperato-rias que deben aplicarse en cada momento. Inicialmente, debe incluir la movilización articular activa cervical, de codo, muñeca y mano; y posteriormente, debe pautarse un programa individualizado en función de las deficiencias observadas durante las evaluaciones periódicas del paciente en las distintas fases del tratamiento.

Presentamos el programa de rehabilitación estándar, pero existen tres progra-mas: conservador, medio y acelerado.

En el conservador se retrasan 2-4 semanas las fases del tratamiento, con la fina-lidad de minimizar el estrés de los tejidos y facilitar su cicatrización.

En el acelerado se adelantan 2-4 semanas las mismas, al no existir riesgo de dañar las estructuras reparadas o por requerir un inicio precoz, como es el caso de una capsulitis asociada que ha requerido de una artrolisis al mismo tiempo de la reparación.

En principio, los pacientes de edad superior a los 50 años, con roturas masivas, de más de un tendón y/o con mala calidad de los tejidos, requieren de un pro-grama de tratamiento conservador, mientras que los pacientes de edad inferior a 50 años, con roturas pequeñas, de solo un tendón del manguito rotador y buena calidad de los tejidos, serían los apropiados para un programa de trata-miento estándar o acelerado.

En el caso de la rehabilitación tras la reparación del manguito rotador por artros-copia, hay cuatro fases utilizadas y aceptadas por la mayoría de los autores:

• Postquirúrgica inmediata: mantenimiento y protección de la reparación en el postoperatorio inmediato

• De protección y movilización activa protegida: progresión desde el rango de movimiento pasivo temprano hasta alcanzar un rango de movimiento activo funcional.

• De fortalecimiento precoz: iniciación del fortalecimiento muscular.

• De fortalecimiento avanzado: hasta alcanzar los niveles de funcionalidad previos a la lesión.


PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Fase 1. Postoperatorio inmediato y ROM pasivo (4ª semana)

El objetivo de esta fase es mantener la integridad del tejido reparado, aumentar gradualmente la movilidad pasiva, disminuir el dolor y la inflamación, y prevenir la inhibición muscular. Tiene que haber un equilibrio entre la protección de la cu-ración del tendón y la prevención de la aparición de adherencias postoperatorias.

A nivel histológico, durante las fases iniciales de la curación tisular, el pico de factores de crecimiento se produce entre la 2ª y la 3ª semana, y el débil coágulo de fibrina se va reemplazando por fibras de colágeno tipo III. Esta nueva red de colágeno, precisa de esfuerzos de tracción repetitivos y suaves, que se ha demos-trado son beneficiosos para ayudar a la orientación de las fibras de colágeno tipo I, biomecánicamente más resistentes; por lo que la zona reparada, no debe de ser expuesta a fuerzas excesivas provocadas por movimientos activos.

Esta fase implica la inmovilización con una férula de hombro en ligera abducción (45º) y en ligera rota-ción interna (Figura 30), ya que esta posición mejora la vascularización del manguito y disminuye la tensión en la zona reparada.

Se recomienda retirar la inmovilización 3-4 veces al día, para la realización de los ejercicios pendulares de hombro (Figura 31, 32, 33), que se habrán ense-ñado al paciente, y para la realización de ejercicios de estiramiento de la columna cervical y activos de codo, muñeca y mano. Figura 30. Inmovilización

Figura 31. Estiramientos columna cervical

Figura 32. Activos de codo en flexión

Figura 33. Activos de codo en extensión


Se realizarán ejercicios pendulares, con la cintura doblada y el brazo sano apoyado en el respaldo de una silla (Figura 34), de-jando que el brazo intervenido caiga por gravedad y realizando con él círculos con-céntricos de unos 20 cm de diámetro.

La movilización pasiva de la articulación gle-nohumeral (Figura 35), comenzará de for-ma controlada y dentro de un rango segu-ro, sin llegar a la sensación de estiramiento, como los ejercicios en cadena cinética cerra-da de deslizamiento de la extremidad en fle-xión sobre una camilla (Figura 36).

Figura 34. Ejercicios pendulares

Figura 35. Movilización pasiva

Figura 36. Deslizamientos

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No se debe realizar una abducción excesiva y tampoco una rotación interna por encima de 45º, ya que estas ponen en tensión la zona reparada. Igualmente, está prohibida la rotación externa más allá de 20º, especialmente, si se ha reparado el tendón del subescapular.

Se pueden iniciar ejercicios aislados de depresión y protracción escapular (Figura 37), evitando ejercicios de reloj escapular y de retracción, que han demostrado electromio-gráficamente un aumento de la actividad muscular del supraespinoso hasta niveles peligrosos.

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Figura 37. Ejercicios de depresión y protracción escapular

Figura 38. Hidrocinesiterapia pasiva

Se puede iniciar la hidroterapia entre la 2ª y la 6ª semana, para realizar estira-mientos suaves y movilidad pasiva dentro del agua, 2-3 días por semana, durante 15-20 minutos por sesión (Figura 38).

El uso de poleas durante esta fase está en entredicho, ya que los estudios electromio-gráficos demuestran actividad muscular, es decir, que el manguito rotador no está en situación de “reposo”, por lo que no se consigue una movilidad pasiva real; además, contribuyen a una mala cinesia y coordinación glenohumeral y escapulotorácica.


Recomendaciones

• Mantener la inmovilización durante 6 semanas (4 semanas, en las roturas parciales de menos de 3 cm, con anclaje quirúrgico estable).

• Dormir con la férula, recomendando utilizar un sillón reclinable y una almoha-da bajo la extremidad intervenida.

• Crioterapia: 15 minutos/hora.

• Estiramientos de columna cervical y del tren superior.

• Ejercicios activos de codo, muñeca y mano.

• Ejercicios pendulares.

• Movilización pasiva, en decúbito supino:

- En flexión, según tolerancia, entre 0º y 120º.

- En rotación externa e interna en el plano escapular, máximo 20º y 45º respectivamente, con ayuda de un palo, 4 veces al día, 20 repeticiones.

• Depresión y protracción escapular, en sedestación.

• Reeducación neuromuscular.

• Hidroterapia: 2ª a 6ª semana, 3 veces por semana, 20 minutos por sesión.

Precauciones

• Mantener las heridas quirúrgicas limpias y secas durante la primera semana; se pueden mojar a partir del 5º o 7º día.

• Evitar dormir sobre el lado afecto.

• No apoyarse sobre la mano, para hacer transferencias en la cama o en la silla.

• No apoyarse sobre el codo.

• No hacer excesiva extensión de hombro.

• No hacer excesivos movimientos por detrás de la espalda.

• No hacer excesivos estiramientos ni movimientos bruscos.

• No empujar, ni tirar.

• No levantar objetos pesados.


Criterios para progresar a la siguiente fase

• Movilidad pasiva no dolorosa y simétrica con respecto a brazo contralateral.

• Si el brazo contralateral está lesionado:

- Flexión pasiva por lo menos de 120º.

- Rotación externa pasiva en plano escapular de al menos a 45º.

- Rotación interna pasiva en plano escapular de al menos a 45º.

- Abducción pasiva glenohumeral en plano escapular de al menos 90º.


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Figura 39. Ejercicio activo-asistido de rotación glenohumeral externa e interna

Fase 2. Rango articular activo y movilidad protegida (6ª semana)

A nivel histológico, sobre las 6ª semana del postoperatorio, la mayor parte de tejido inflamatorio del proceso de curación del tendón al hueso, ha progresado a un proceso de remodelación del colágeno.

La movilización articular activa, con bajos niveles de carga muscular, ayudan a establecer la orientación de las fibras de colágeno durante su etapa de madura-ción, que conducirá a un aumento de la resistencia a la tracción de la reparación. Además, el inicio de la movilidad activa aumentará la actividad muscular y ayuda-rá a restaurar el patrón de contracción muscular, que permitirán un retorno a las actividades normales de la vida diaria.

En esta fase, se recomienda el inicio del ejercicio activo-asistido (Figura 39), ayu-dado con un palo o poleas, incluyendo la rotación glenohumeral externa e interna en decúbito supino, y del ejercicio autoasistido de flexión del hombro con ayuda del brazo sano o de una pelota terapéutica en cadena cinética cerrada (Figura 40).

Figura 40. Ejercicios autoasistido

Se pueden iniciar ejercicios activos lentos en piscina, que facilitarán la ganancia del rango articular glenohu-meral; se ha demostrado que la flexión del hombro dentro del agua provoca una menor activación del manguito, que realizada en seco; esta menor ac-tivación muscular del manguito en el agua, nos puede ayudar a recuperar más rápidamente un rango articular activo sin comprometer la integridad de la reparación (Figura 41).


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Figura 42. Ejercicio isométrico submáximo en cadena cinética cerrada

Figura 43. Ejercicio isométrico submáximo en cadena cinética abierta

Figura 41. Hidrocinesiterapia activa

Durante esta fase, siguen estando prohibidos los ejercicios resistidos, puesto que la zona de curación tendón-hueso aún no está capacitada para soportar la ten-sión generada con los ejercicios de potenciación.

Se pueden iniciar ejercicios isométricos submáximos en cadena cinética cerrada, con el brazo por debajo del hombro y el codo flexionado a 90º (Figura 42); y ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta, para ayudar a restablecer el balance muscular, con el paciente en decúbito supino y sosteniendo su hombro a 90º de flexión (Figura 43), se le enseña a dibujar círculos y el alfabeto en el aire con movimientos pequeños y controlados.

Es esencial el control neuromuscular, para logar la función completa del manguito rotador, ya que existe un riesgo elevado de que se produzca una discinesia escapu-lotorácica en hombros operados. Es por esto que la articulación escapulotorácica debe de seguir siendo uno de los pilares del tratamiento en esta fase, pues si no se corrige puede evolucionar a un impingement.

Se incluirán ejercicios como el “encogerse de hombros” y de retracción escapular. El “ejercicio del saludo”, mediante la elevación en plano escapular con el codo flexio


nado a 90º, es efectivo para iniciar el reclutamiento de las fibras musculares del su-praespinoso; desde este ejercicio, se debe progresar al full-can activity (con rotación externa de 45º), ya que genera una elevada actividad muscular del supraespinoso.

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Figura 44. Disociación escapular frente al espejo

Figura 45. Elevación y retracción escapular

Figura 46. Ejercicio de saludo

1 2 Figura 47. Full can activity


Recomendaciones

• Continuar trabajando la movilidad pasiva.

• Continuar con la hidroterapia.

• Iniciar la movilidad activa-asistida.

• Instruir al paciente en la realización de ejercicio activo-asistido, con palo y/o poleas.

• Ejercicios isométricos submáximos en rotación externa e interna.

• Ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta.

• Ejercicios escapulotorácicos, en sedestación.

• Utilizar el hombro para las actividades básicas de la vida diaria.

Restricciones

• No realizar ejercicios resistidos, ni de potenciación.


• Movilidad pasiva completa comparada con el hombro contralateral.

• No discinesia escapulotorácica.


Fase 3. Fortalecimiento precoz (10ª semana)

Histológicamente, la fase de remodelación está prácticamente completa y es suficientemente resistente para soportar el inicio de potenciación.

Es muy importante la correcta coordinación biomecánica de la articulación gleno-humeral y escapulotorácica para iniciar esta fase de forma segura y sin dolor. El paciente progresará a ejercicios isotóni-cos y de cadena cinética abierta suaves.

Los intentos de fortalecer un hombro rí-gido, pueden causar dolor, impingement subacromial y excesivo estrés de la repa-ración. Es importante evitar cualquier ac-tividad aérea que provoque un impinge-ment, por lo que el inicio del trabajo de los rotadores externos e internos se debe realizar con el brazo por debajo del nivel del hombro.

Inicialmente, los ejercicios isométricos permiten la aplicación de fuerzas con-troladas sobre los tendones sin riesgo de lesión (Figura 48); se pueden iniciar de Figura 48. Ejercicio isométrico

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Figura 49. Ejercicios con banda elastica. Rotación externa

Figura 50. Ejercicios con banda elastica. Rotación interna

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Se irá progresando en los ejercicios de la musculatura periescapular según tolerancia. El inicio de la potenciación del serrato anterior, se realizará mediante el ejercicios del “abrazo del oso” con banda elástica (Figura 53).

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Figura 51. Ejercicios en flexión

Figura 52. Ejercicios en abducción

forma segura en la musculatura periescapular, deltoides y trapecios, ya que no tensio-nan los tendones reparados.

Posteriormente, comenzaremos ejercicios con banda elástica (Figuras 49, 50), rea-lizando muchas repeticiones con resistencias bajas/moderadas. La finalidad de estos ejercicios es aumentar resistencia muscular.

Los cuatro ejercicios clave son: rotación externa (infraespinoso y redondo menor), ro-tación interna (subescapular), flexión (deltoides anterior y supraespinoso) y extensión (deltoides posterior y musculatura periescapular).


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Figura 53. Ejercicio del “abrazo del oso”

Se iniciarán ejercicios de los estabiliza-dores, en cadena cinética cerrada, para estimular el control neuromuscular global del hombro (Figura 54).

Cualquier ejercicio que provoque dolor, rigidez o inflamación, debe suspenderse.

Figura 54. Ejercicio estabilizador en cadena cinética cerrada

Recomendaciones

• Continuar trabajando la movilidad pasiva y los estiramientos.

• Continuar con ejercicios domiciliarios.

• Potenciación progresiva, tanto concéntrica como excéntrica.

• Ejercicios con bandas elásticas.

• Potenciación de la musculatura periescapular.

• Ejercicios avanzados de propiocepción, activación neuromuscular y pre-paración para deportes suaves, según tolerancia.

Restricciones

• Evitar la actividad excesiva.


• Rango funcional no doloroso en las actividades de vida diaria.


Fase 4: Fortalecimiento avanzado (14ª semana)

Histológicamente ha finalizado la remodelación, con la formación de fibras maduras de colágeno, que tienen la suficiente resistencia como para soportar mayores cargas. En esta fase se produce el progreso a la fase de rehabilitación deportiva y de máximas resistencias.

Hay que seguir insistiendo en el trabajo de los estabilizadores de escápula, evitando la sobrecarga muscular, ya que son fundamentales en la cinética escapulotorácica.

Se realizará una potenciación progresiva de la musculatura del manguito rota-dor posterior en bipedestación (Figuras 55, 56): ejercicios de rotación externa del hombro en abducción de 45º con bandas elásticas, para activar el infra-espinoso y el redondo menor; y ejercicios de rotación externa del hombro en abducción de 90º, para activar fundamentalmente el supraespinoso.

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Figura 55. Ejercicios de potenciación del infraespinoso y el redondo menor

Figura 56. Ejercicios de potenciación del supraespinoso

Al final de esta fase, se pueden iniciar ejercicios pliométricos (máxima fuerza en el menor tiempo posible) bajo estrecha supervisión (Figura 57), ya que facilitan de manera importante el control neuromuscular, la fuerza y la propiocepción. La edad del paciente, el deporte al que se quiere reincorporar, y la integridad y el tamaño de la reparación, deben de ser tenidos en cuenta a la hora de pautar este tipo de ejercicios.


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Figura 57. Ejercicio pliométrico

Recomendaciones

• Continuar con el entrenamiento y la potenciación de la musculatura peries-capular.

• Potenciación avanzada del manguito rotador, fundamentalmente de la zona posterior.

• Ejercicios pliométricos.

Restricciones

• No realizar la potenciación por encima del nivel de la cabeza.

• No recuperar la actividad deportiva hasta finalizar el entrenamiento rehabi-litador.


• Balance articular y muscular simétricos.

• Correcta cinética escapular.

• No dolor mecánico, ni de reposo.


Retorno a las actividades deportivas

Se realizará un tratamiento rehabilitador que simule la actividad deportiva o recreativa a la que aspira el paciente. Los pacientes que no son atletas, también se benefician de los programas en los que se simulan las actividades lúdicas y laborales habituales.

Se recomienda que estos ejercicios intensivos, se comiencen una vez que el paciente haya realizado un adecuado entrenamiento cardiovascular. Este pro-grama se realiza tres veces a la semana con, como mínimo, un día de descanso entre las sesiones. El paciente irá progresando de nivel cuando pueda realizar los ejercicios sin dolor y sin limitación.

El criterio para la vuelta a la actividad laboral sería el mismo. El paciente se debería reincorporar sin dolor y siendo capaz de realizar las tareas habituales de su trabajo. Los trabajadores manuales solamente deberían reincorporarse a su actividad laboral cuando hayan completado las cuatro fases del protocolo y hayan alcanzado un balance articular y muscular similar al contralateral.


Fase 1 (postoperatorio inmediato): 0 a 4 semanas

Férula de inmovilización de hombro en ligera abducción y rotación interna.

Dormir con la férula, en sillón reclinable y con una almohada bajo el brazo.

Retirar la inmovilización únicamente para el aseo y los ejercicios.

Crioterapia.

Ejercicios pendulares.

Ejercicios activos de codo/muñeca/mano, en rango articular completo.

Estiramientos de columna cervical.

Fase 2 (movilidad protegida): 4 a 10 semanas

A las 4 semanas Movilización pasiva, en decúbito supino: flexión 0º-120º, según to-lerancia; rotación interna, en plano escapular; NO rotación externa

A las 6 semanas

Movilización pasiva completa, iniciar movilidad activa-asistida y activa.

Ejercicios en piscina.

Ejercicios de depresión y retracción escapular, en sedestación.

Ejercicios de reeducación muscular.

A las 8 semanas

Ejercicios escapulotorácicos.

Ejercicios isométricos submáximos, en cadena cinética cerrada.

Ejercicios propioceptivos, en cadena cinética abierta.

Fase 3 (fortalecimiento precoz): 10 a 14 semanas

Movilidad activa completa.

Reestablecer fuerza, potencia y resistencia muscular.

Control neuromuscular y propioceptivo.

Fortalecimiento de la musculatura periescapular.

Trabajar la correcta cinesia del hombro (GH y ET).

Retorno gradual a las actividades de la vida diaria.

Fase 4 (fortalecimiento avanzado): 14 a 22 semanas

Movilidad activa completa y no dolorosa.

Recuperar fuerza, potencia y resistencia muscular normales.

Retorno a todas las actividades (ejercicios pliométricos).

Retorno a las actividades deportivas

Protocolos individualizados


VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA Los test biomecánicos evalúan aspectos fisiológicos de la motricidad del aparato locomotor:

• La fuerza muscular

• El movimiento y/o coordinación

• El equilibrio

• Los patrones de activación muscular dinámica

Para ello, se utilizan técnicas como la goniometría electrónica, dinamometría electró-nica, electromiografía dinámica de superficie, análisis de movimiento en tres dimen-siones, estudios isocinéticos, etc.

La valoración funcional mediante la Biomecánica tras la cirugía artroscópica repara-dora del manguito rotador del hombro, como en cualquier otra patología del apa-rato locomotor, nos puede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases y para plantear la necesidad de ejercicios más específicos en función de los posible déficits encontrados.

Una vez finalizado el tratamiento rehabilitador, nos puede servir para evaluar las posibles secuelas y limitaciones de cara a la reincorporación laboral y deportiva del paciente. Y, en el caso de una re-rotura, dado que “el fracaso estructural no siempre da lugar a un fracaso clínico”, nos permite objetivar la funcionalidad del hombro y la posible reincorporación del paciente a su vida normal, puesto que no está demos-trada la eficacia del tratamiento conservador y que la revisión artroscópica, si bien puede conducir a una mejoría funcional, tiene una elevada tasa de nueva rotura.

La valoración funcional mediante la Biomecánicapuede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases


PARA SABER MÁS...

• Manual de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación y Me-dicina Física. 1ª edición, 2006. Editorial Médica Panamericana.

• Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Sociedad Española de Cirugía Ortopé-dica y Traumatología. 2ª edición, 2010. Editorial Médica Panamericana.

• La patología de hombro como enfermedad profesional. Mónica Macía Calvo. Ciencia Forense, 11/2014; 105-126.

• Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales: Enfermedades profe-sionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Patología tendinosa cró-nica del manguito rotador. DDC-TME-01. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio de Empleo y Seguridad Social.

• Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Lucía Silva Fernández, Teresa Otón Sán-chez, Mónica Fernández Casto y José Luis Andreu Sánchez. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2010; 11 (3): 115-121.

• Scapulothoraric disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, José Luis Avila, Francisco Serrano Sánchez de Tejada, Valencia Mora Mota and Miguel García Navlet. Sport Injuries, part II, pp 323-341, 2014. Springer-Verlag Berlin Heidelber.

• Arthroscopic repair of rotator cuff disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Here-dia, Miguel García Nivlet, Ricardo Cuellar, José Luis Avila, Eduardo Sánchez Alepuz and Sergi Sastre Solsona. Sports Injuries, part II, pp 115-130, 2015. Springer-Verlag Berlin Heidelber.

• Painful shoulder after surgery for rotator cuff disease. Gerald R. Williams. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997; vol. 5, nº 2: 97-108.

• Pain after shoulder arthroscopic: a prospective study on 231 cases. Y. Stiglitz, O. Gos-selin, J. Sedaghatian, F. Sirveaux, D. Mole. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2011). 97: 260-266.

• The factors affecting pain pattern after arthroscopic rotator cuff repair. Chang-Wan, Jung-Han Kim, Dong-Gyun Kim. Clinics in Orthopedic Surgery 2014, 6: 392-400.

• Postoperative pain after arthroscopic versus open rotator cuff repair, a prospective study. T.T. Pham, X. Bayle Iniguez, P. Mansar, L. Maubisson, N. Bonnevialle. Orthopae-dics & Traumatology: Surgery & Research (2016). 102: 13-17.

• Rehabilitación intervencionista: fundamentos y técnicas. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario. 1ª edición, 2012. Editorial Ergon.


• Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evi-dence-based guidelines. Olivier A. van der Meijden, Paul Westgard, Zachary-Chandler, Trevor R. Gaskill, Dirk Kokmeyer and Peter J. Millett. International Journal of Sports Physical Therapy. 2012 Apr; 7 (2): 197-218.

• Physical therapy and rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current con-cepts. Austin Vo, Hanbing Zhou, Guillaume Dumont, Simon Fogerty, Claudio Rosso and Xinning Li. International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Vol. 1, Issue 5, 2013.

• The American Society of Shoulder and Elbow Therapist’ consensus statement on re-habilitation following arthroscopic rotator cuff repair. Charles A. Thigpen, Michael A. Shaffer, Bryce W. Gaunt, Brian G. Leggin, Gerald R. Williams and Reg B. Wilcox. Journal of Shoulder and elbow Surgery. 2016; 25, 521-535.

• Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. Jay D. Keener, Leesa M. Galatz, Geor-gia Stobbs-Cucchi, Rebecca Patton, Ken Yamaguchi. Washington University School of Medicine. Digital Commons@Becker. Open Access Publications, 2014.

• Early versus delayed passive range of motion exercise for arthroscopic rotator cuff re-pair. Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung, Der-Sheng Han, Wen-Shiang Chen, Tyng-Guey Wang, Kuo-Liong Chien. The American Journal of Sports Medicine. 2014. Vol. 43, nº 5: 1265-1273.

• Rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: early versus delayed mo-tion. Long Chen, Kun Peng, Dagang Zhang, Jing Peng, Fei Xing, Zhou Xiang. Interna-tional Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015, 8 (6): 8329-8338.

• Effectiveness of early compared with conservative rehabilitation for patients having ro-tator cuff repair surgery: an overview of systematic reviews. Bruno F. Mazuqin, Andrew C. Wright, Sarah Russell, Puneet Monga, James Seffe & Jim Richards. British Journal of Sports Medicine, 2016; 0: 1-11.

• Management of failed rotator cuff repair: a systematic review. Alexandre Lädermann, Patrick J. Denard, Sthepen S. Burkhat. Journal of ISAKOS. 2016; 1: 32-37.

• Biomecánica en Medicina Laboral. 2011. Editorial ADEMAS Comunicación S.L.

• Aplicaciones clínicas de las pruebas biomecánicas: mitos y realidades. Editorial. Rehabi-litación. Elsevier Doyma. 2010; 44 (3): 195-198.

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