Tratamiento rehabilitador tras cirugía de la mano espástica

Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria

Tratamiento rehabilitador Tratamiento rehabilitador tras cirugía de la mano tras cirugía de la mano

espásticaespásticaDr. Francisco Manuel Martín del Dr. Francisco Manuel Martín del

RosarioRosarioS. Rehabilitación. Complejo S. Rehabilitación. Complejo

Hospitalario Insular Materno Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaInfantil de Gran Canaria


Introducción Introducción • La rehabilitación, que La rehabilitación, que

antes se limitaba a la antes se limitaba a la etapa postoperatoria de etapa postoperatoria de la cirugía de la cirugía de espasticidad, espasticidad, actualmente comprende actualmente comprende distintas etapas, que se distintas etapas, que se discuten, junto con las discuten, junto con las indicaciones quirúrgicas, indicaciones quirúrgicas, en el seno de un equipo en el seno de un equipo pluridisciplinar (cirujano pluridisciplinar (cirujano de la Unidad de Miembro de la Unidad de Miembro superior, rehabilitador, superior, rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta fisioterapeuta, terapeuta ocupacional). ocupacional).

Terapeuta ocupacional

Neurólogo

Enfermería

Unidad del Dolor-Anestesista

cirujano

Fisioterapeuta

Rehabilitador

Equipo pluridisciplinar

Técnico ortopédico

Paciente


Introducción Introducción •Los procedimientos quirúrgicos Los procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar en los que se pueden realizar en los pacientes espásticos son pacientes espásticos son múltiples, tanto neurortopédicos múltiples, tanto neurortopédicos como neuroquirúrgicos.como neuroquirúrgicos.•Una rehabilitación Una rehabilitación postoperatoria cuidadosa es postoperatoria cuidadosa es fundamental para el éxito de fundamental para el éxito de esta cirugía. esta cirugía. •El programa de rehabilitación El programa de rehabilitación variará en función del tipo de variará en función del tipo de cirugía, del nivel funcional y cirugía, del nivel funcional y cognitivo del paciente.cognitivo del paciente.


IntroducciónIntroducción•El programa de rehabilitación El programa de rehabilitación será diferente en función de será diferente en función de los objetivos terapéuticos de la los objetivos terapéuticos de la cirugía de la espasticidad : cirugía de la espasticidad :

– Si la cirugía fue realizada Si la cirugía fue realizada para proporcionar para proporcionar funcionalidad a la manofuncionalidad a la mano

– Si se realizó por motivos Si se realizó por motivos estéticos o de aseoestéticos o de aseo

•Por ello es imprescindible Por ello es imprescindible recoger y valorar uso previo recoger y valorar uso previo de la mano.de la mano.

Clasificación funcional de Mowery (Mowery et al,1985) 1. Excelente: Buen uso de las manos, agarre eficaz y liberación,control voluntario.2. Bueno: Mano para ayuda, agarre eficaz y liberación, cierto control voluntario.3. Moderado: Mano para ayuda, sin uso eficaz.

4. Pobres: Pisapapeles, agarre ausente y liberación.


Rehabilitación:Fase Rehabilitación:Fase preoperatoriapreoperatoria

• Preparación de la piel y partes blandas:Preparación de la piel y partes blandas: restitución de la elasticidad de la piel y los tejidos restitución de la elasticidad de la piel y los tejidos subyacentes, sobre todo con masoterapia.subyacentes, sobre todo con masoterapia.

• Tratamiento de la contractura articularTratamiento de la contractura articular, , manteniendo y aumentando las amplitudes manteniendo y aumentando las amplitudes articulares, mediante cinesiterapia, estiramientos y articulares, mediante cinesiterapia, estiramientos y ortesis.ortesis.


Rehabilitación:Fase Rehabilitación:Fase preoperatoriapreoperatoria

• Tratamiento de las Tratamiento de las deficiencias muscularesdeficiencias musculares, sobre , sobre todo en caso de transferencias. todo en caso de transferencias. Es imprescindible que el músculo Es imprescindible que el músculo que se desea transplantar tenga que se desea transplantar tenga una calidad de contracción una calidad de contracción adaptada a su futura función.adaptada a su futura función.

• Preparación muscular globalPreparación muscular global..• Autonomía,Autonomía, mediante terapia mediante terapia

ocupacional, para preparar al ocupacional, para preparar al paciente a su nueva situación paciente a su nueva situación funcional.funcional.


Valoración funcional pre y Valoración funcional pre y postquirúrgicapostquirúrgica

• Sensibilidad superficial– Discriminación entre dos puntos

• Propiocepción– Posición articular en el espacio

• Test de estereognosia– consiste en reconocer con la mano afectada 12 consiste en reconocer con la mano afectada 12

objetos familiares al niño, con los ojos vendados.objetos familiares al niño, con los ojos vendados.• Prueba Jebsen Taylor de Función Manual

– Mide desempeño cronometrado en siete ítems diseñados para representar diversos aspecto de la función de la mano. Validada.

– Sólo aplicable a manos con control digital aislado preservado.

• Shriner’s Hospital Upper Extermity Evaluation (SHUEE)

• Assistive Hand Assessment• Análisis por video• Laboratorio de análisis de movimiento


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos• Flexión de muñeca/desviación ulnar:Flexión de muñeca/desviación ulnar:

– Alargamientos tendinosos-Alargamientos tendinosos-musculares: musculares:

• flexor carpi radialis flexor carpi radialis • Flexor pronatorFlexor pronator• flexor carpi ulnaris flexor carpi ulnaris

– Transposiciones tendinosas: Transposiciones tendinosas: • brachioradialis brachioradialis al al extensor carpi radialis extensor carpi radialis

brevis y/o longus brevis y/o longus • extensor carpi ulnaris extensor carpi ulnaris al al extensor carpi extensor carpi

radialis brevis y/o longus radialis brevis y/o longus • flexor carpi ulnaris flexor carpi ulnaris al al extensor carpi extensor carpi

radialis brevis y/o longus -flexor carpi radialis brevis y/o longus -flexor carpi radialisradialis al al extensor carpi radialis brevis y/o extensor carpi radialis brevis y/o longus - pronator teres longus - pronator teres al al extensor carpi extensor carpi radialis brevis y/o longus radialis brevis y/o longus

– Cirugía ósea/articular:Cirugía ósea/articular:• Artrodesis de muñeca con exéresis de la Artrodesis de muñeca con exéresis de la

primera hilera del carpoprimera hilera del carpo• Exéresis de la primera hilera del carpoExéresis de la primera hilera del carpo


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos• Deformidad de los dedosDeformidad de los dedos

– NeurectomíasNeurectomías• Hiponeurotización o neurectomíaHiponeurotización o neurectomía

de la rama profunda del nervio cubital de la rama profunda del nervio cubital – Alargamientos tendinosos-musculares:Alargamientos tendinosos-musculares:

• flexor digitorum superficialis flexor digitorum superficialis – Transposiciones tendinosas: Transposiciones tendinosas:

• Flexor carpi ulnaris a extensor digitorum communis Flexor carpi ulnaris a extensor digitorum communis • brachioradialis al extensor digitorum communis y brachioradialis al extensor digitorum communis y

tenodesis flexor digitorum superficialis tenodesis flexor digitorum superficialis • Realineamientos de las bandeletas lateralesRealineamientos de las bandeletas laterales• Reconstrucción ligamentaria de retináculosReconstrucción ligamentaria de retináculos

– Cirugía ósea-articularCirugía ósea-articular• Capsulodesis de la placa palmarCapsulodesis de la placa palmar• Artrodesis IFP/IFDArtrodesis IFP/IFD


Tratamientos quirúrgicosTratamientos quirúrgicos• Pulgar en palma:Pulgar en palma:

– Neurectomías:Neurectomías:• Neurectomía del nervio del aductor del pulgarNeurectomía del nervio del aductor del pulgar

– Alargamientos tendinosos-musculares:Alargamientos tendinosos-musculares:• Tenotomía del adductor y/o del primer interóseo dorsal. Tenotomía del adductor y/o del primer interóseo dorsal. • Z plastia Z plastia flexor pollicis longus flexor pollicis longus

– Transposiciones tendinosas: Transposiciones tendinosas: • Flexor carpi radialis a abductor pollicis longusFlexor carpi radialis a abductor pollicis longus• palmaris longus a abductor pollicis longuspalmaris longus a abductor pollicis longus• palmaris longus a extensor pollicis brevis – brachioradialis palmaris longus a extensor pollicis brevis – brachioradialis

a abductor pollicis longus - brachioradialis a extensor a abductor pollicis longus - brachioradialis a extensor pollicis brevis pollicis brevis

– Cirugía ósea-articularCirugía ósea-articular• palmaris longus a extensor pollicis longuspalmaris longus a extensor pollicis longus• reasignaciones del extensor pollicis longusreasignaciones del extensor pollicis longus• brachioradialis a extensor pollicis longus - Flexor carpi brachioradialis a extensor pollicis longus - Flexor carpi

radialis a extensor pollicis brevis – músculo accesorio del radialis a extensor pollicis brevis – músculo accesorio del abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis-artrodesis abductor pollicis longus a extensor pollicis brevis-artrodesis MCFMCF

• Capsulodesis MCFCapsulodesis MCF• Artrodesis IF Artrodesis IF


Inmovilización Inmovilización postoperatoriapostoperatoria

• El El protocolo estandarizadoprotocolo estandarizado después de después de la cirugía tendinosa en los pacientes la cirugía tendinosa en los pacientes espásticos consiste en 4-6 semanas de espásticos consiste en 4-6 semanas de completa inmovilización, seguidas de un completa inmovilización, seguidas de un programa de rehabilitación. programa de rehabilitación.

• Durante los siguientes tres meses se Durante los siguientes tres meses se protegerán las suturas tendinosas con protegerán las suturas tendinosas con férulas para la realización de actividades. férulas para la realización de actividades.

• Se mantendrán las férulas nocturnas Se mantendrán las férulas nocturnas durante 6 meses.durante 6 meses.


Diferentes tiempos de Diferentes tiempos de inmovilizacióninmovilización

• Cirugía de deformidad en cuello de cisne:Cirugía de deformidad en cuello de cisne:– Si cirugía proximalSi cirugía proximal movilización precoz para evitar movilización precoz para evitar

adherencias adherencias – Si cirugía distal Si cirugía distal Férula a 10º de flexión durante 4 semanas. Férula a 10º de flexión durante 4 semanas.

Después se permite extensión activa bloqueando la extensión Después se permite extensión activa bloqueando la extensión completa (0º) con la férula. completa (0º) con la férula.

– Transferencia de interóseos palmares y dorsalesTransferencia de interóseos palmares y dorsales Se coloca Se coloca férula una férula con 15º de flexión de la IFP durante 3 férula una férula con 15º de flexión de la IFP durante 3 semanas. semanas.

• Transferencia del braquiorradial al abductor pollicis Transferencia del braquiorradial al abductor pollicis longuslongus Férula braquiopalmar con el pulgar en abducción Férula braquiopalmar con el pulgar en abducción durante 1 mes. durante 1 mes.


Diferentes tiempos de Diferentes tiempos de inmovilizacióninmovilización

• Transferencia del flexor carpi ulnaris al Transferencia del flexor carpi ulnaris al extensor carpi radialis brevis extensor carpi radialis brevis Férula Férula braquiopalmar con codo flexionado 90º, braquiopalmar con codo flexionado 90º, supinación y extensión de 20º de muñeca supinación y extensión de 20º de muñeca durante 1 mes. Después se debe llevar una durante 1 mes. Después se debe llevar una férula de extensión de muñeca durante 3 férula de extensión de muñeca durante 3 meses. meses.

• Resección de la primera hilera del carpoResección de la primera hilera del carpo Férula durante 2 semanas. Férula durante 2 semanas.

• Resección de la primera hilera del carpo y Resección de la primera hilera del carpo y artrodesisartrodesis inmovilización durante 5 semanas. inmovilización durante 5 semanas.

• Artrodesis MCF del pulgarArtrodesis MCF del pulgar Férula de comisura Férula de comisura de 6-8 semanas. de 6-8 semanas.


FisioterapiaFisioterapia postoperatoria. postoperatoria. • Fase temprana (0-4 semanas)Fase temprana (0-4 semanas) • CT pasiva para ganancia articular. • Transferencias con ayuda (si cirugía miembro superior).

• Fase intermedia (4-6Fase intermedia (4-6 semanas) semanas)• Movilidad: CTP pasiva y activo asistida en sentido de la distensión. Solicitaciones en sentido de la distensión. Solicitaciones

voluntarias del músculo , inicialmente libres y asistidas, no resistidas. voluntarias del músculo , inicialmente libres y asistidas, no resistidas. • Potenciación muscular: ejercicios aislados y actividades transicionales basadas en control motor

selectivo

• Fase intermedia (6-12 semanas)Fase intermedia (6-12 semanas)• Potenciación muscular: ejercicios aislados y actividades transicionales basadas en

control motor selectivo

• Movilidad: Se autoriza el trabajo pasivo en sentido del estiramiento. Se autoriza el trabajo pasivo en sentido del estiramiento. Continuar usando férulas posturales por la noche.

• Fase tardía (> 6 semanas)Fase tardía (> 6 semanas)• Potenciación muscular: Dos o tres veces por semana. Ejercicios de resistencia.


Fisioterapia Fisioterapia postoperatoria. postoperatoria.

• Trabajo de la cicatrizTrabajo de la cicatriz (prevenir (prevenir adherencias y fibrosis por cicatrices y adherencias y fibrosis por cicatrices y edema): masoterapia, estiramientos.edema): masoterapia, estiramientos.

• Miofeedback.Miofeedback. • Electroestimulación muscular:Electroestimulación muscular: en la fase en la fase

postoperatoria inmediata de una tenotomía postoperatoria inmediata de una tenotomía está controvertida. está controvertida. De usarse, lejos de la De usarse, lejos de la sutura y con corrientes de baja intensidad y sutura y con corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz).frecuencia (6-8 Hz)...

• Según las intervenciones asociadas Según las intervenciones asociadas (artrodesis, lazo) se sigue protegiendo (artrodesis, lazo) se sigue protegiendo algunas articulaciones con ortesis y se algunas articulaciones con ortesis y se prohíbe trabajar determinados sectores prohíbe trabajar determinados sectores articulares (en recuperación de flexión articulares (en recuperación de flexión codo no recuperar extensión completa, pe).codo no recuperar extensión completa, pe).


Métodos de reeducación Métodos de reeducación neuromotrizneuromotriz

• Restricción de movimiento del lado sano• Técnicas de Reaprendizaje Motor Orientado a tareas • KabatKabat• PerfettiPerfetti• BobathBobath• Brummstrom Brummstrom • Rood Rood • VojtaVojta• PhelpsPhelps


Métodos de reeducación Métodos de reeducación neuromotrizneuromotriz

• Rehabilitación robóticaRehabilitación robótica• Entornos virtualesEntornos virtuales• Wii-Hab: Rehabilitación Wii-Hab: Rehabilitación

con consolascon consolas


Terapia ocupacionalTerapia ocupacional• Debe incluir las etapas Debe incluir las etapas

prequirúrgicas (preparación para la prequirúrgicas (preparación para la intervención y ayudas técnicas intervención y ayudas técnicas postoperatorias, posicionamiento postoperatorias, posicionamiento adecuado) y postoperatorias adecuado) y postoperatorias (posicionamiento, transferencias, (posicionamiento, transferencias, AVDs).AVDs).

• Vendajes para disminuir el edemaVendajes para disminuir el edema• Reeducación sensitivaReeducación sensitiva• Ejercicios manipulativos realizando Ejercicios manipulativos realizando

la pinza corregida.la pinza corregida.• Enseñanza de principios Enseñanza de principios

ergonómicos generalizándolos a las ergonómicos generalizándolos a las AVD.AVD.

• Uso de ayudas técnicas, Uso de ayudas técnicas, adaptaciones o modificaciones del adaptaciones o modificaciones del entorno.entorno.


Reeducación sensitivaReeducación sensitiva

• Desensibilización: golpeteos, US, Desensibilización: golpeteos, US, arena caliente, etc.arena caliente, etc.

• Reeducación de sensaciones Reeducación de sensaciones elementales.elementales.

• Reeducción de funciones Reeducción de funciones discriminatoriasdiscriminatorias

• Reeducación propioceptiva Reeducación propioceptiva (Perfetti)(Perfetti)

• Reeducación de sensibilidades Reeducación de sensibilidades complejas (topognosis-complejas (topognosis-localización, morfognosis-localización, morfognosis-formas, hilognosis-materiales).formas, hilognosis-materiales).


Tratamiento de las Tratamiento de las

complicacionescomplicaciones • Tras la cirugía es importante seguir Tras la cirugía es importante seguir

tratando las sinergias flexoras del tratando las sinergias flexoras del miembro superior (flexión de codo, miembro superior (flexión de codo, antebrazo pronado, flexión de antebrazo pronado, flexión de muñeca y dedos), que muñeca y dedos), que frecuentemente pueden empeorar.frecuentemente pueden empeorar.

• Es frecuente que la cirugía actúe Es frecuente que la cirugía actúe como una espina irritativa, sobre como una espina irritativa, sobre todo al principo.todo al principo.

• Esporádicamente, y tras la cirugía, Esporádicamente, y tras la cirugía, pueden aparecer sincinesias. Es pueden aparecer sincinesias. Es importante buscarlas en los importante buscarlas en los controles postoperatorios. En caso controles postoperatorios. En caso de aparición deben ser tratadas de aparición deben ser tratadas precozmente, con cinesiterapìa, precozmente, con cinesiterapìa, biofeedbak y terapia ocupacional, biofeedbak y terapia ocupacional, además de toxina botulínica.además de toxina botulínica.


Rehabilitación tardíaRehabilitación tardía• La plasticidad está presente durante La plasticidad está presente durante

toda la vida.toda la vida.• La adquisición y consolidación en La adquisición y consolidación en

ocasiones se da en etapas en las cuales ocasiones se da en etapas en las cuales el progreso no es aparente.el progreso no es aparente.

• El aprendizaje motor ocurre en estadíos El aprendizaje motor ocurre en estadíos caracterizados por procesos caracterizados por procesos cognoscitivos, de asociación y cognoscitivos, de asociación y autonómicos. autonómicos.

• Es necesario una retroalimentación Es necesario una retroalimentación propioceptiva, visual, auditiva, tanto propioceptiva, visual, auditiva, tanto intrínseca como extrínseca.intrínseca como extrínseca.Programas con repeticiones que Programas con repeticiones que promuevan el desarrollo de habilidades promuevan el desarrollo de habilidades con sentido, tiempo y dirección.con sentido, tiempo y dirección.


BibliografíaBibliografía• Thorsen RA, Occhi E, Boccardi S, Ferrarin M. Functional Thorsen RA, Occhi E, Boccardi S, Ferrarin M. Functional

electrical stimulation reinforced tenodesis effect controlled by electrical stimulation reinforced tenodesis effect controlled by myoelectric activity from wrist extensors. J Rehabil Res Dev. myoelectric activity from wrist extensors. J Rehabil Res Dev. 2006;43:247-56 2006;43:247-56

• Lopez-Prats F., Suso-Vergara S., Fernandez-de R., Gutierrez-Lopez-Prats F., Suso-Vergara S., Fernandez-de R., Gutierrez-Carbonell P. Cirugia paliativa de la paralisis espastica en las Carbonell P. Cirugia paliativa de la paralisis espastica en las extremidades inferiores. Rev Neurol. 2003 16-30;37:552-8. extremidades inferiores. Rev Neurol. 2003 16-30;37:552-8.

• Van Heest AE. Reconstruction of the spastic hand. En Berger Van Heest AE. Reconstruction of the spastic hand. En Berger RA, Weiss AC.Hand Surgery. Lippincott-Raven. Philadelphia RA, Weiss AC.Hand Surgery. Lippincott-Raven. Philadelphia 2003. 1056-1069. 2003. 1056-1069.

• Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orúe JA, López Díaz H, Oquendo Vázquez P. Rodríguez-Triana Orúe JA, López Díaz H, Oquendo Vázquez P. Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis Cirugía de la mano espástica en pacientes con parálisis cerebral infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-cerebral infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):7-20.2):7-20.

• Dahlin LB, Komoto-Tufvesson Y, Sälgeback S. Surgery of the Dahlin LB, Komoto-Tufvesson Y, Sälgeback S. Surgery of the Spastic Hand in Cerebral Palsy: Improvement in stereognosis Spastic Hand in Cerebral Palsy: Improvement in stereognosis and hand function after surgery and hand function after surgery J Hand Surg 1998 23: J Hand Surg 1998 23: 334339,334339,

• Enríquez de Salamanca Celada, J., González Meli, B., Berenguer Fröehner, B.,Rodríguez Urcelay, P., Marín Gutzke, M.Tratamiento quirúrgico de la mano espástica. Cir. Plást. Iberlatinamer. 2005: 31 (3): 161-168

• Autti-Ramo I. Larsen A. Peltonen J. Taimo A. von Wendt L. Botulinum toxin injection as an adjunct when planning hand Botulinum toxin injection as an adjunct when planning hand surgery in children with spastic hemiplegia. Neuropediatrics. surgery in children with spastic hemiplegia. Neuropediatrics.

31:4-8, 2000.31:4-8, 2000. • AllieuAllieu Y, Y, Denormandie P, Goubier JN. . Main de l'hémiplégiqueMain de l'hémiplégique : :

The spastic Hand. EMC-. Rhumatologie Orthopédie, 2 (2005) The spastic Hand. EMC-. Rhumatologie Orthopédie, 2 (2005) 80–94. 80–94.


Muchas graciasMuchas gracias

http://medicinafisicayrehabilitacion.blogspot.com

Tratamiento rehabilitador tras cirugía de la mano espástica

Documents

Transcript of Tratamiento rehabilitador tras cirugía de la mano espástica