Neuropatías por atrapamiento generalidades y tratamiento rehabilitador
Evidencias del tratamiento rehabilitador en el dolor lumbar
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E v i d e n c i a s e n e l t r a t a m i e n t o r e h a b i l i t a d o r d e l d o l o r l u m b a r 1 Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria Materno Infantil de Gran Canaria D r . F r a n c i s c o M a n u e l M a r t í n d e l R o s a r i o Evidencias en el tratamiento rehabilitador del dolor lumbar Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario S. Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Sociedad Canaria de Medicina Asistencial Laboral
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Congreso Sociedad Canaria de Mutuas 2011 22/10: Evidencias en tratamiento rehabilitador (ámbito laboral). Dr. Francisco Martín del Rosario
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Evidencias en el tratamiento
rehabilitador del dolor lumbar
Dr. Francisco Manuel Martín del RosarioS. Rehabilitación. Hospital Universitario
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Pregunta clínica
1. Paciente: tipo de paciente o patología de la que surge la pregunta (P)
2. Intervención (I)3. Comparación con
otra intervención (C)
4. “Outcome” o Resultados clínicos esperados (O)
Un paciente con dolor lumbar agudo/ crónico reagudizado (PATIENT) que se trata en MATEPSS con IR, TENS y ocasionalmente masoterapia (INTERVENTION)
¿presenta mejoría (dolor-discapacidad) (OUTCOME) con respecto a la evolución natural o placebo (COMPARATION)?
Un paciente con dolor lumbar agudo/ crónico reagudizado (PATIENT) que se trata en MATEPSS con IR, TENS y ocasionalmente masoterapia (INTERVENTION)
¿presenta mejoría (dolor-discapacidad) (OUTCOME) con respecto a la evolución natural o placebo (COMPARATION)?
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Calor y frío• Evidencia muy limitada• El calor superficial puede
proporcionar una mejoría a corto plazo en dolor y discapacidad en dolor agudo y subagudo, especialmente unido a ejercicios.
• No existen datos concluyentes acerca de frío.
• French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004750.
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Masaje• Beneficioso en pacientes con lumbalgias subagudas y
crónicas, sobre todo combinado con ejercicios y educación.
• Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):898-906.
• Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct
8;(4):CD001929. • Puede ser efectivo para el tratamiento del dolor
lumbar a medio y largo plazo (6 meses)• No existen diferencias entre masaje “estructural” o de
relajación. El tipo acupuntura parece ser más efectivo que el clásico.
Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, Wellman R, Cook AJ, Johnson E, Erro J, Delaney K, Deyo RA. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011 Jul 5;155(1):1-9.
• Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001929.
• Su aplicación exclusiva puede no ser coste-efectiva• Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a
systematic review. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1024-38.
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TENS• La evidencia extraída de pocos estudios controlados
con placebo no proporcionan un adecuado nivel de evidencia para recomendar el uso rutinario del TENS en el dolor lumbar crónico No está recomendado (Nivel A)
• Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003008.
• Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jan
12;74(2):173-6. • Su uso en lumbalgias agudas también carece de
evidencia.• Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000335
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Y si no mejora el paciente…
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Algoritmo de resolución de problemas de
rehabilitación
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En la prescripción del tratamiento rehabilitador, tal
vez dependa del cristal con que se mire…
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Necesitamos reflexionar
•No es posible definir predictores de respuesta al tratamiento rehabilitador y escuelas de espalda en pacientes con dolor lumbar crónico
• van der Hulst M, Vollenbroek-Hutten MM, Ijzerman MJ. A systematic review of sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitation-or, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 1;30(7):813-25.
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Necesitamos reflexionar
• Hay evidencia consistente en el dolor lumbar de que las actitudes y creencias del médico con respecto a la historia natural del dolor lumbar, las opciones del tratamiento y aspectos relativos al trabajo influyen en su manejo del dolor lumbar.
• Fullen BM, Baxter GD, O'Donovan BG, Doody C, Daly L, Hurley DA. Doctors' attitudes and beliefs regarding acute low back pain management: A systematic review. Pain. 2008 Jun;136(3):388-96.
• Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners' attitudes and beliefs about low back pain: a systematic search and critical review of available measurement tools. Pain. 2007 Nov;132(1-2):91-101
• Los médicos de primaria manejan habitualmente peor el dolor lumbar
• Scott NA, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. Pain Res Manag. 2010 Nov-Dec;15(6):392-400.
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Necesitamos reflexionar
• Las actitudes de los fisioterapeutas también influyen en su manejo del dolor lumbar.
• Los fisioterapeutas sienten inseguridad ante pacientes sin un diagnóstico certero de dolor lumbar, sobre todo cuando los pacientes no evolucionan como ellos creen que deben evolucionar.
• No se sienten preparados para realizar labores de educación
• Tienden a exhibir comportamientos negativos con el enfermo, como la atribución de culpa, cuando la evolución no es la esperada.
• Slade SC, Molloy E, Keating JL. The dilemma of diagnostic uncertainty when treating people with chronic low back pain:
a qualitative study. Clin Rehabil. 2011 Oct 4
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Necesitamos reflexionar
•El placebo vía oral puede ser efectivo en el dolor lumbar
Puhl AA, Reinhart CJ, Rok ER, Injeyan HS. An examination of the observed placebo effect associated with the treatment of low back pain - a systematic review. Pain Res Manag. 2011 Jan-Feb;16(1):45-52.
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Y ahora, ¿qué hacemos?
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Medicina Basada en la Evidencia o en Pruebas
• Uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual.
• Practicar la MBP es integrar: – La competencia individual, es
decir, la experiencia clínica– Con las mejores pruebas externas
disponibles, o lo que es lo mismo, con los últimos hechos científicamente probados.
Sackett, D.L. (1996)
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Metodología de la MBE
1. Convertir las necesidades de conocimiento en preguntas susceptibles de respuesta.
2. Buscar las mejores pruebas posibles.3. Evaluar de manera crítica las pruebas
obtenidas.4. Aplicar los resultados a la práctica clínica,
integrando el resultado con la experiencia clínica (maestría) para ofrecer al paciente la mejor información que permita decidir las mejores alternativas.
5. Evaluar el rendimiento de la MBE.
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Formular una pregunta susceptible de respuesta
1. Paciente: tipo de paciente o patología de la que surge la pregunta (P)
2. Intervención (I)3. Comparación con otra intervención (C)4. “Outcome” o Resultados clínicos esperados (O)
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La pirámide de la evidencia
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Nivel de Evidencia clínica• El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado
que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.
http://prezi.com/6y7uxsrme1k5/sistemas-de-busqueda-en-mbe-hacia-la-practica-clinica/
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Nivel de Evidencia clínica
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Grados de Recomendación
• Los Grados de Recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales
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¿Cuál ha sido la evolución de las GPC en dolor lumbar
en 5 años?• Similares recomendaciones
diagnósticas y terapéuticas. • Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for
the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075-94. • Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management
of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010 Jun;10(6):514-29.
• Calidad creciente • Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine (Phila Pa
1976). 2009 Nov 1;34(23):2562-7.
• Se siguen detectando problemas de aplicabilidad y falta de estudios de coste-efectividad.
• Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9.
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Lumbalgia aguda•Ejercicios de McKenzie para dolor irradiado por debajo de la rodilla (Recomendación A)•Remitir a fisioterapia si no mejoría en 1-2 semanas (calor, tracción, US o TENS) (Recomendación C)•Bach SM, Holten KB. Guideline update: what's the best approach to acute low back pain? J Fam Pract. 2009 Dec;58(12):E1
•Los ejercicios son tan efectivos como no hacer nada en el dolor lumbar agudo•No hay evidencia suficiente para recomendar masaje, aunque es una técnica segura.•Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000335.
•Las manipulaciones son más efectivas que no hacer nada, especialmente a corto plazo, pero comparables en efecto a otros tratamientos•Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007 Apr 15;75(8):1181-8. •Dagenais S, Gay RE, Tricco AC, Freeman MD, Mayer JM. NASS Contemporary Concepts in Spine Care: spinal manipulation therapy for acute low back pain. Spine J. 2010 Oct;10(10):918-40.
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Lumbalgia aguda
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
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Lumbalgia aguda
Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American PainSociety/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):492-504.
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Lumbalgia crónica
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
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Lumbalgia crónica
Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM; American PainSociety Low Back Pain Guideline Panel. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1066-77.
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Lumbalgia crónica
Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
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Lumbalgia crónica
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 1;34(10):1094-109. Para intervencionismo, ver también: Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, Benyamin RM, Sharma ML, Helm S 2nd, Fellows B, Hirsch JA. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions Pain Physician. 2010 Jul-Aug;13(4):E215-64. Henschke N, Kuijpers T, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, Verhagen A, Koes BW, van Tulder MW. Injection therapy and denervation procedures for chronic low-back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Sep;19(9):1425-49.
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Grado de evidencia de medidas conservadoras en el dolor lumbar
Analgesic efficacy of treatments for NSLBP of any durationMachado L A C et al. Rheumatology 2009;48:520-527
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Rehabilitación multidisciplinar
• El mejor tratamiento (recomendación A) para DL crónico
• Se refiere a programa estructurado que incluye varias medidas terapeúticas, estructuradas.
• Pero,¿a qué se refiere?
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Rehabilitación multidisciplinar
• Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. WITHDRAWN: Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000963.
• Intervention specific key words for this review were: patient care team, patient care management, multidisciplinary, interdisciplinary, multiprofessional, multimodal, pain clinic and functional restoration.
• Exclusion: Pure educational interventions (back schools) and pure physical interventions were excluded.
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Rehabilitación multidisciplinar
• Mejora el retorno al trabajo• Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K.
Multidisciplinary interventions: review of studies of return to work after rehabilitation for low back pain. J Rehabil Med. 2009 Feb;41(3):115-21.
• Alto coste• Henchoz Y, de Goumoëns P, So AK, Paillex R. Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient
physiotherapy for non specific low back pain: randomized controlled trial. Swiss Med Wkly. 2010 Dec 22;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133.
• Demoulin C, Grosdent S, Capron L, Tomasella M, Somville PR, Crielaard JM, Vanderthommen M. Effectiveness of a semi-intensive multidisciplinary outpatient rehabilitation program in chronic low back pain. Joint Bone Spine. 2010 Jan;77(1):58-63.
• Mejor que la fisioterapia• Henchoz Y, de Goumoëns P, So AK, Paillex R. Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient
physiotherapy for non specific low back pain: randomized controlled trial. Swiss Med Wkly. 2010 Dec 22;140:w13133. doi: 10.4414/smw.2010.13133.
• Demoulin C, Grosdent S, Capron L, Tomasella M, Somville PR, Crielaard JM, Vanderthommen M. Effectiveness of a semi-intensive multidisciplinary outpatient rehabilitation program in chronic low back pain. Joint Bone
Spine. 2010 Jan;77(1):58-63.
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Ejercicios• Las personas con dolor lumbar crónico tienen un
desacondicionamiento físico• Lin CW, McAuley JH, Macedo L, Barnett DC, Smeets RJ, Verbunt JA. Relationship between
physical activity and disability in low back pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2011 Mar;152(3):607-13.
• Efectivos en lumbalgias crónicas inespecíficas (recomendación A, nivel de evidencia moderado)
• Mejoran dolor, disminuyen discapacidad y mejoran calidad de vida
• Disminuyen la discapacidad laboral y mejoran retorno al trabajo (en lumbalgias crónicas)
• Smith C, Grimmer-Somers K The treatment effect of exercise programmes for chronic low back pain. J Eval Clin Pract. 2010 Jun;16(3):484-91
• van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):193-204.
• Oesch P, Kool J, Hagen KB, Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Rehabil Med. 2010 Mar;42(3):193-205
• Moderada evidencia de que previenen recurrencias• Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006555.
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Ejercicios• No se sabe a ciencia cierta qué ejercicios son más
adecuados ni en qué régimen.• Existe una cierta evidencia de que los ejercicios
supervisados a nivel individual son algo más efectivos que realizados de forma grupal
• Pero la supervisión individual encarece mucho el coste y debería limitarse sólo a pacientes concretos
• Henchoz Y, Kai-Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: a literature review. Joint Bone Spine. 2008 Oct;75(5):533-9.
• van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):193-204.
• Dufour N, Thamsborg G, Oefeldt A, Lundsgaard C, Stender S. Treatment of chronic low back pain: a randomized, clinical trial comparing group-based multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and intensive individual therapist-assisted back muscle strengthening exercises. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1;35(5):469-76.
• Koldaş Doğan S, Sonel Tur B, Kurtaiş Y, Atay MB. Comparison of three different approaches in the treatment of chronic low back pain. Clin Rheumatol. 2008 Jul;27(7):873-81.
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Ejercicios
• Los ejercicios incidirán en ejercicios de estabilización del Core y control motor y se individualizarán en función de la exploración física.
• Ninguna escuela fisioterápica mejor que estándar
• Carneiro KA, Rittenberg JD. The role of exercise and alternative treatments for low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 Nov;21(4):777-92.
• Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial. Pain. 2007 Sep;131(1-2):31-7.
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Ejercicios• Mejores cuanto más intensos• Ferreira ML, Smeets RJ, Kamper SJ, Ferreira PH, Machado LA. Can
we explain heterogeneity among randomized clinical trials of exercise for chronic back pain? A meta-regressionanalysis of randomized controlled trials. Phys Ther. 2010 Oct;90(10):1383-403.
• Mejores cuanto mayor carga• Kell RT, Risi AD, Barden JM. The response of persons with chronic nonspecific low back
pain to three different volumes of periodized musculoskeletal rehabilitation. J Strength Cond Res. 2011 Apr;25(4):1052-64.
• Aeróbicos sobreañadidos a ejercicios estándar no proporcionan beneficio sobreañadido.
• Chan CW, Mok NW, Yeung EW. Aerobic exercise training in addition to conventional physiotherapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Oct;92(10):1681-5.
• Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1998 May;79(5):475-87.
• Aeróbicos de alta intensidad mejor que de baja intensidad
• Murtezani A, Hundozi H, Orovcanec N, Sllamniku S, Osmani T. A comparison of high intensity aerobic exercise and passive modalities for the treatment of workers with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Sep;47(3):359-66.
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¿Qué ejercicios?
• Caminar: evidencia leve a favor• Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an
intervention for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Oct;19(10):1613-20.
• Escalar: Buenos resultados en ensayos clínicos• Engbert K, Weber M. The effects of therapeutic climbing in patients with chronic low back pain: a randomized
controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 May 15;36(11):842-9.
• Pilates: – No mejor que otros ejercicios– Estudios de baja calidad metodológica
• Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Guariglia DA, Schiavoni D, Pereira HM, Cardoso JR. Comparing the Pilates method with no exercise or lumbar stabilization for pain and functionality in patients with chronic lowback pain: Systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2011 Aug 19.
• Posadzki P, Lizis P, Hagner-Derengowska M. Pilates for low back pain: a systematic review. Complement Ther Clin Pract. 2011 May;17(2):85-9.
• Lim EC, Poh RL, Low AY, Wong WP. Effects of Pilates-based exercises on pain and disability in individuals with persistent nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Feb;41(2):70-80.
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¿Qué ejercicios?
• Carrera: Sesgo de selección No estudios de carrera y dolor lumbar sino para referirse a la etiología y tratamiento del dolor lumbar en corredores
• Ciclismo: Ausencia de estudios• Yoga: Resultados controvertidos• Posadzki P, Ernst E. Yoga for low back pain: a systematic review of randomized clinical
trials. Clin Rheumatol. 2011 Sep;30(9):1257-62. • Rubinstein SM, van Middelkoop M, Kuijpers T, Ostelo R, Verhagen AP, de Boer MR, Koes
BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J. 2010 Aug;19(8):1213-28.
• Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
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Confusión de términos
• Hidroterapia• Hidrología• Balneoterapia• Ejercicios
acuáticos• Hidrocinesiterapia• Fisioterapia
acuática• Terapia acuática
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Natación/ Ejercicios terapéuticos acuáticos
• Natación: Ausencia de estudios (no confundir con ejercicios en agua)
• Los ejercicios terapéuticos en agua parecen tener un efecto beneficioso en pacientes con dolor lumbar, pero no mejores que con otras intervenciones.
• Calidad metodológica de los estudios muy baja. • Cuesta-Vargas AI, García-Romero JC, Arroyo-Morales M, Diego-Acosta AM, Daly DJ. Exercise, manual therapy,
and education with or without high-intensity deep-water running for nonspecific chronic low back pain: a pragmatic randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Jul;90(7):526-34; quiz 535-8
• Dundar U, Solak O, Yigit I, Evcik D, Kavuncu V. Clinical effectiveness of aquatic exercise to treat chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jun 15;34(14):1436-40.
• Waller B, Lambeck J, Daly D. Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review.Clin Rehabil. 2009 Jan;23(1):3-14.
• Pittler MH, Karagülle MZ, Karagülle M, Ernst E. Spa therapy and balneotherapy for treating low back pain: meta-analysis of randomized trials. Rheumatology (Oxford). 2006 Jul;45(7):880-4.
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Balneoterapia
• Algunos ensayos (No revisiones) muestran que la balneoterapia junto con ejercicios, puede ser mejor que otras terapias para mejorar la calidad de vida y la flexibilidad de los pacientes con dolor lumbar crónico
• Kesiktas N, Karakas S, Gun K, Gun N, Murat S, Uludag M. Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study. Rheumatol Int. 2011 Sep 30.
• Tefner IK, Németh A, Lászlófi A, Kis T, Gyetvai G, Bender T. The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomized controlled, single-blind, follow-up study. Rheumatol Int. 2011 Sep 27
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Manipulaciones vertebrales
• En lumbalgias agudas y subagudas, mejoran dolor y discapacidad a corto-medio plazo.
• Walker BF, French SD, Grant W, Green S. Combined chiropractic interventions for low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD005427.
• En lumbalgias crónicas, resultados controvertidos– No hay diferencias con otras intervenciones para el dolor.– Evidencia de alta calidad de que mejoran el dolor a corto
plazo sin relevancia clínica.Más efectivas combinadas con otras técnicas.
• Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):E825-46.
– Parecen más eficaces si son repetidas• Senna MK, Machaly SA. Does maintained spinal manipulation therapy for chronic nonspecific low back pain result in better long-term outcome?.Spine (Phila Pa 1976). 2011 Aug
15;36(18):1427-37 • Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun 15;79(12):1067-74.
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Tratamiento cognitivo-conductual
• En pacientes con dolor lumbar crónico proporcionan alivio del dolor y discapacidad a corto plazo, pero no a medio o largo.
• No se conoce qué tipo de tratamiento es más eficaz.
• Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, Main CJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD002014.
• Tratamiento caro
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Escuela espalda• Su estructura básica consta de información, ejercicios y
enseñanza de autocuidados.• Evidencia moderada-débil en dolor lumbar crónico• Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000261. • En ámbito laboral mejoran discapacidad e incorporación
al trabajo• Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for nonspecific low back pain: a
systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration BackReview Group. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 1;30(19):2153-63.
• Deben incluir la realización de ejercicios• Sahin N, Albayrak I, Durmus B, Ugurlu H. Effectiveness of back school for treatment of pain and functional disability
in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2011 Feb;43(3):224-9. • Yang EJ, Park WB, Shin HI, Lim JY. The effect of back school integrated with core strengthening in patients with
chronic low-back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2010 Sep;89(9):744-54.
• Bajo coste• Wiese M, Krämer J, Becker C, Nentwig V, Theodoridis T, Teske W. Rückenschule heute. Z Orthop Unfall. 2009 Mar-
Apr;147(2):194-8.
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Educación individual y Consejo médico
• En lumbalgias agudas y subagudas los programas educativos intensivos parecen ser efectivos.
• Se desconoce su efectividad en lumbalgias crónicas• Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low
back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004057.
• En lumbalgias crónicas debe hacer referencia a enseñanza de ejercicios apropiados, autocuidados y, a mantenerse activo (nivel de evidencia fuerte)
• Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007 Nov;12(4):310-27.
• Realizado por fisioterapeuta más eficaz que la terapia cognitivo confuctual
• Bunzli S, Gillham D, Esterman A. Physiotherapy-provided operant conditioning in the management of low back pain disability: A systematic review. Physiother Res Int. 2011 Mar;16(1):4-19. doi: 10.1002/pri.465.
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Tratamientos con ausencia de un nivel aceptable evidencia
científica• Acupuntura: Resultados
contradictorios*• Láser• Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Pennick
V, Akbari-Kamrani M, Irani S, Shakiba B, Mortaz Hejri SA, Mortaz Hejri SO, Jonaidi A. Low level laser therapy for nonspecific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005107.
• Tracción vertebral lumbar (para lumbalgia no irradiada)
• Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ, Bronfort G, Bouter LM. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003010.
• Técnica Alexander: Prometedora• Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton
K, Barnett J, Ballard K, Oxford F, Smith P, Yardley L, Hollinghurst S, Sharp D. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ. 2008 Aug 19;337:a884. doi: 10.1136/bmj.a884.
• Hollinghurst S, Sharp D, Ballard K, Barnett J, Beattie A, Evans M, Lewith G, Middleton K, Oxford F, Webley F, Little P. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain: economic evaluation. BMJ. 2008 Dec 11;337:a2656. doi: 10.1136/bmj.a2656.
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Tratamientos con ausencia de un nivel aceptable evidencia
científica• Calor• Frío• Ortesis lumbares• van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, van Tulder MW. Lumbar supports for prevention and treatment of low back
pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001823.
• Biofeedback muscular• Hall H, McIntosh G. Low back pain (chronic). Clin Evid (Online). 2008 Oct 1;2008.
• Ultrasonidos Seco J, Kovacs FM, Urrutia G. The efficacy, safety, effectiveness, and cost-effectiveness of ultrasound and
shock wave therapies for low back pain: a systematic review. Spine J. 2011 Oct;11(10):966-77.
• Diatermia• van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder
MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39.
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Otras terapias
• Neurorreflexoterapia: Recomendada sólo Guía COST
• KinesioTaping• Electrolisis percutanea intratisular:
Ausencia de estudios• Uso de ventosas• Apicultura…
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Mala utilización de recursos
• El consumo de recursos en el dolor lumbar crónico sigue siendo muy alto (Carolina del Norte, 2006) en pruebas de imagen, analgésicos (narcóticos) y rehabilitación.
• El uso de antidepresivos y ejercicios permanece bajo cuando se tiene en cuenta su grado de evidencia
• Alto uso de terapias físicas pero sólo un 3% de pacientes fue derivado a un programa de tratamiento rehabilitador formal
• Muchos tratamientos están sobreutilizados,, especialmente relajantes musculares, tracción y ortesis.
• Carey TS, Freburger JK, Holmes GM, Castel L, Darter J, Agans R, Kalsbeek W, Jackman A. A long way to go: practice patterns and evidence in chronic low back pain care. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Apr 1;34(7):718-
24.
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Evaluación económica• El tratamiento combinado universal no es
coste-efectivo. • Smeets RJ, Severens JL, Beelen S, Vlaeyen JW, Knottnerus JA. More is not always better: cost-effectiveness analysis of combined,
single behavioral and single physical rehabilitation programs for chronic low back pain. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):71-81. • van der Roer N, van Tulder M, van Mechelen W, de Vet H. Economic evaluation of an intensive group training protocol compared
with usual care physiotherapy in patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4):445-51.
• La rehabilitación interdisciplinar es costo efectiva• Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed
treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1024-38.
• La prescripción universal de fisioterapia no es costo efectiva
• Critchley DJ, Ratcliffe J, Noonan S, Jones RH, Hurley MV. Effectiveness and cost-effectiveness of three types of physiotherapy used to reduce chronic low back pain disability: a pragmatic randomized trial with economic evaluation. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jun 15;32(14):1474-81.
• El consejo dado por fisioterapeuta es igual de efectivo el tratamiento fisioterápico pero más costo-efectivo.
• Rivero-Arias O, Gray A, Frost H, Lamb SE, Stewart-Brown S. Cost-utility analysis of physiotherapy treatment compared with physiotherapy advice in low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2006 May
20;31(12):1381-7.
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Evaluación económica
• El masaje, dado como tratamiento aislado, puede no ser costo efectivo
• Los ejercicios, las manipulaciones vertebrales y el tratamiento cognitivo conductual pueden ser costo efectivos.
• Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments
for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1024-38.
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Prescripción de tratamiento en dolor lumbar inespecífico
• En caso de dolor lumbar agudo que no responde a las primeras medidas (AINES, permanecer activo, consejos sobre autocuidado) se recomiendan manipulaciones vertebrales (recomendación débil, evidencia de moderada calidad)
• En dolor subagudo o crónico, rehabilitación multidisciplinar, ejercicios, escuela de espalda, masaje (+/-, dependiendo de la relación coste-beneficio) (recomendación débil, evidencia de moderada calidad)
• En casos seleccionados, tratamiento cognitivo conductual
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Evaluación• Evidencia fuerte a favor del uso de estas
evaluaciones en el seguimiento y la valoración de la efectividad del tratamiento con dolor lumbar
• Dolor: EVA,NRPS• Función: ODI, RMDQ• Calidad de vida: Ocasionalmente:
– SF36– Si coste importante: EQ-5D, SF-6D
• Test psicosociales si existe mala respuesta clínica antes de la cirugía
• Medicación y regreso al trabajo sólo en pacientes seleccionados (y especialmente laborales)
• Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9.
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Prescripción de tratamiento en dolor lumbar inespecífico
• Recomendación débil: Si no existe beneficio con el tratamiento a las 8 semanas, el paciente debe ser reevaluado y se debe plantear un cambio de tratamiento.
• Pero antes: PREGUNTAR QUÉ TRATAMIENTO REALIZA EL PACIENTE
• Fourney DR, Andersson G, Arnold PM, Dettori J, Cahana A, Fehlings MG, Norvell D, Samartzis D, Chapman JR. : Chronic low back pain a heterogeneous condition with challenges for an evidence-based approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S1-9.
• Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; AmericanCollege of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
• van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39.
• Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician. 2009 Jun
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encias en
el tratamien
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56Complejo Hospitalario Insular Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaMaterno Infantil de Gran Canaria
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Pero no me hagan mucho caso…
• Los médicos más interesados en el dolor lumbar suelen ser los que peor manejan este problema
• Buchbinder R, Staples M, Jolley D. Doctors with a special interest in back pain have poorer knowledge about
how to treat back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 15;34(11):1218-26; discussion 1227.
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Muchas gracias
