Tratamiento Nutricional Paciente Neurologico

Tratamiento nutricional delpaciente neurológico

Emilia Cancér MinchotSección de Endocrinología y Nutrición

Hospital de Fuenlabrada, Madrid

IV Curso Senior de Nutrición Clínica de la SEENValencia 20-21 de febrero de 2009

Enfermedad neurológica

NED-NADYA 200642% NED por enfermedad neurológica

15% de ingresos en hospitales deagudos

30% de ingresos en centroscrónicos

50% de ingresos en residencias

ECV en España

79.000 casos/año (tasa de mortalidad superior al 20%)

15-68% de los pacientes ya están malnutridos (edad avanzada,discapacidad previa, etc)

Caso clínico

Domingo es un varón de 69 años que ha sido traído aUrgencias tras ser encontrado en coma en el suelo de sucasa por un familiar (un sobrino)

ANTECEDENTES PERSONALESBebedor moderado y fumador de 20-30 cigarrillos/día

ANTECEDENTES FAMILIARESPadre fallece a los 46 años x IAM

Tratamiento habitual: No

Situación basal: Independiente. Vive sólo. Jubilado

Caso clínicoExploraciones complementarias en Urgencias

CK: 6500, glucosa: 180, urea: 90, creatinina: 3ECG: ritmo sinusal a 100 lat/min, BRICRx tórax: leve cardiomegalia global

TAC craneal

Diagnóstico de ingreso- Ictus de la arteria cerebral media izda detiempo incierto (aprox. 48-72 horas)- IR 2ª a rabdomiolisis- Probable cardiopatía, BRIC- FRCV

Caso clínicoExploración física en plantaTA: 170/100 mmHg. T: 37,5ºC, SO2: 97%. Obesidad de predominiotroncular. Lesión contusa y hematoma periorbitario izdo, edema facializdoBajo nivel de conciencia, hemiplejia derecha, desviación de la miradahacia la izdaAuscp: rítmico ss, ligera disminución del mv de forma generalizada,algún roncus aisladoPotador de O2 en mascarilla al 28%, vía periférica y sonda vesical

Datos antropométricosPeso habitual (peso con grúa): 81 kgTalla: 168 cms (ESTIMACIÓN INDIRECTA DE LA TALLA)IMC: 28,3

Longitud rodilla-talón

• Hombres64.19 – (0.04 X edad años) + (2.02 X longitud rodilla talón cm)

• Mujeres84.88 – (0.24 X edad años) + (1.83 X longitud rodilla talón cm)

Longitud rodilla-maleolo externo (LRM)

• HombresTalla (cm)= [ LRM ( cm ) X 1.121 ] - [ 0.117 X edad (años) ] + 119.6

• MujeresTalla (cm) = [ LRM (cm ) X 1.263 ] - [ 0.159 X edad (años) ] + 107.7

Estimación indirecta de la TALLA

Pregunta 1¿Se considera que Domingo está enriesgo nutricional?

1. No. Es un paciente bien nutrido, incluso con sobrepeso

2. No tiene interés plantearse si tiene riesgo nutricional, ya que elictus que ha sufrido tiene una mortalidad muy elevada por loque es esperable que no salga adelante

3. No, ya que no presenta alguna otra enfermedad asociada comoneumonía, ITU, etc.

4. Si, los pacientes con enfermedad neurológica están en riesgonutricional, sobretodo si la deglución está afectada

Respuesta 4“Si, los pacientes con enfermedad neurológica están enriesgo nutricional, sobretodo si la deglución estáafectada”

– Los pacientes con patología neurológicas están enriesgo nutricional, por lo que debe hacerse screeningde malnutrición (B)

ASPEN guidelines. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

– El screnning nutricional en el paciente con Ictus debe irdirigido a valorar los efectos del Ictus sobre el estadonutricional (la presencia de disfagia, las habilidadespara comer), más que a su estado nutricional en sí quepuede ser correcto en ese momento (D)

– Todo paciente con Ictus es subsidiario de un screnningnutricional (48 h del ingreso) para poder establecer laintervención nutricional más adecuada (D)

– El screnning nutricional debería incluir: IMC, habilidadpara comer, apetito, condiciones físicas y mentales (D)

Scottish intercollegiate Guidelines Network, 2004

Evolución

Han pasado 3 días desde el ingreso (aprox. 5-6 días desde el ictus)

Domingo continua con la hemiplejia dcha, se detecta una afasiacompleta, persiste un nivel de conciencia oscilante, sin controlPostural ...

Se ha corregido la IR, y las constantes están estables (SO2, TA,diuresis, etc) ...

Su médico decide realizar IC a la Unidad de Nutrición para que sevalore instaurar Soporte Nutricional (SN)

Evolución

Tras valorar a Domingo, e informar a su familia,la Dra. Pérez de la Unidad de Nutrición hadecidido iniciar Nutrición Enteral (NE) comoSN ...

NENE NPTNPT

DESNUTRICIÓNRIESGO NUTRICIONAL

AD funcionante

Vía oral posible

NO

Toma el 50%de requerimientos

SI

Suplementosnutricionales

Vía oral imposible

AD NO funcionante

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Optimizar dieta oral

SEGUIMIENTO

SI

Pregunta 2¿Cuál cree que es la razón por la que laDra. Pérez ha decidido instaurar SNS?

1. Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciar ingesta oral

2. Es un paciente bien nutrido y dado que lleva sólo 3 díasingresada es mejor mantener sueroterapia, teniendo encuenta además que las reservas energéticas del pacienteson suficientes para soportar varias semanas de ayuno

3. El inicio precoz de SNS mediante NE en la ECV disminuyelas complicaciones y la mortalidad

4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta

Respuesta 1“Se prevé que este más de 7 días sin poder iniciaringesta oral”

– La NE como SNS está indicado cuando el paciente no puederecibir alimentación oral por un periodo de al menos 7 días (5 díassi presenta malnutrición) (A)

ASPEN Board of Directors. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 764–72.

Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.

– El inicio precoz de la NE (antes de 72 horas) no ha demostradobeneficio alguno sobre las complicaciones o la mortalidad

‒ NE precoz (< 7 días) frente a NE diferida >>Reducción (no significativa) del riesgo absoluto de muerte (5,8%),a expensas de aumento (no significativo) de la proporción depacientes con mal pronóstico

EvoluciónLa Dra. Pérez le prescribe una NE polimérica normocalóricanormoproteica en un volumen proporcional a losrequerimientos estimados Fórmula de Harris Benedict: GEB:Hombre = 66 + 13,7 x P (kg) + 5 x T (cms) – 6,8 x E (años)Hombre = 66 + 13,7 x 81 + 5 x 168 – 6,8 x 69

GET = GEB x Factor de actividad/Factor de estrésGET = 1546,5 x 1,2= 1858,8 kcal

– Los pacientes con ECV no tienen unos requerimientos decalorías y nutrientes distintos a las personas de su mismaedad y sexo, salvo que exista alguna otra condición oenfermedad asociada (úlceras de presión, infecciones, etc.)

Pregunta 3¿Cuál sería el acceso digestivo másadecuado para administrar la NE en estemomento?

1. Vía oral

2. Sonda nasogástrica

3. Sonda nasoyeyunal

4. Gastrostomía

Respuesta 2“Una sonda nasogástrica”

– La SNG es la vía de elección para el SN enteral en las primerassemanas (mes) después del Ictus (A)

– En la disfagia neurológica es preferible la PEG a la SNG para elsoporte nutricional a largo plazo, ya que se asocia a menosfallos del tratamiento y a un mejor estado nutricional (A)

Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (Supl 2): 97-101.Volkert D, et al. ESPEN guidelines. Clin Nutr 2006; 25: 330-60.

Vías de acceso al tubo digestivoIMPOSIBILIDAD

NUTRICIÓN ORAL

Corto plazo(< 4-6 semanas**)

Largo plazo(> 2-3 semanas*; > 4-6**)

No riesgo

aspiración

Riesgo

aspiración

SNG SNY

No riesgo

aspiración

Riesgo

aspiración

PEG/Gastrostomíaradiológica-quirúrgica PEJ/yeyunostomía

quirúrgica

*Löser C. ESPEN guidelines. Clinical Nutrition 2005; 24: 848-861

**Gil A. Tratado de Nutrición. Nutrición Clínica, J. Álvarez. Nutr Hosp, 2006

Gástrica PostpilóricaPostpilórica

¿Posibilidad endoscopia?

Gástrica

Prolongados requerimientos

Algunas recomendaciones sobre laadministración de la NE ...

– No existen datos suficientes que confirmen que laadministración postpilórica de la NE disminuya laaspiración, en comparación con la administración encavidad gástrica (C)

– Mantener al paciente en posición semiincorporadodisminuye el riesgo de aspiración en comparación conel decúbito supino (B)

Martínez Faedo C, et al. Endocrinol Nutr 2005; 52 (supl 2): 41-6.

Evolución

Han pasado 14 días días desde el ingreso, Domingo harecibido como SN NE por SNG, con buena tolerancia

Desde hace 4 días esta alerta, colabora en la exploraciónEn la EF destaca: mejoría de la afasia, hemiplejia,hemianestesia y hemianopsia homónima

Hoy su médico ha decidido valorar su CAPACIDADDEGLUTORIA

– En los pacientes con enfermedad neurológica debeevaluarse la función deglutoria para determinar laseguridad de la alimentación oral y el riesgo deaspiración (B)

ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

- Todos los pacientes con Ictus deben ser sometidos auna screnning de disfagia antes de que se inicie laingesta oral (C)


Prevalencia de la disfagia orofaríngeafuncional

> 30%

52-82%

60-100%

44%

84%

> 60%

Accidente cerebrovascular

Enfermedad de Parkinson

Esclerosis lateral amiotrófica

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Alzheimer

Ancianos institucionalizados presentan

Ruiz de León A, Clavé P. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (1)

DISFAGIA

Dificultad para progresar el bolo alimenticio de formaeficaz y segura desde la boca hasta el estómagodurante la deglución

AFAGIA

Obstrucción completa al paso del bolo alimenticiodurante la deglución

ODINOFAGIA

Deglución dolorosa

FAGOFAGIA

Temor a deglutir

Fases de la DEGLUCION NORMAL

26 músculos y 5 pares craneales (V: trigémino, VII: facial, IX:glosofaríngeo, X: vago, XI: espinal y XII: hipogloso)

— FASE ORAL

(Voluntaria; < 1-1,5 seg)

Preparatoria (vía aérea abierta)

Propiamente oral o de transporte

— FASE FARÍNGEA

(Involuntaria; 0-< 1 seg)

(En apnea >> duración segúnbolo)

— FASE ESOFÁGICA (20 seg)

(Involuntaria; vía aérea abierta)

Características de la DEGLUCION

EFICACIACapacidad para ingerir la totalidad de calorías/nutrientes yagua que se necesita para estar bien nutrido e hidratado

SEGURIDADCapacidad de que la ingesta se realice sin peligro decomplicaciones respiratorias (penetración laríngea yaspiración)

DISFAGIA

MEP/DESHIDRATACION25-75%

ASPIRACION

30-50%

Disminución

masa muscularAlteración

cicatrización

Disminucióncapacidad dedeglución

> Riesgo de infección

Inmunocompromiso

Alteración dela capacidadfuncional

SEGURIDADEFICACIA

Relación entre disfagia, malnutrición e infección

NEUMONÍA

50%

DISFAGIA OROFARÍNGEA

Dificultad para la deglución en el área orofaríngea:Desde los labios hasta el esfínter esofágico superior

DISFAGIA ESOFÁGICA Desde el esfínter esofágico superior hasta elestómago

DISFAGIA

Clasificación por localización

DISFAGIA

Clasificación etiológica

Disfagia MOTORA, NEUROMUSCULAR óFUNCIONAL

Alteración de los mecanismos de la deglución(motilidad, relajación de esfínteres)

Afecta a la ingesta de sólidos y líquidos

Disfagia MECÁNICA ó ESTRUCTURAL Obstrucción-estenosis de la luz (disminución del“calibre de la luz”, tamaño del bolo alimenticio)

Afecta preferentemente e inicialmente a la ingesta de sólidos

Disfagia FUNCIONAL

CausasDISFAGIA OROFARÍNGEAEnfermedades del SNC - ACV, Demencia senil o tipo Alzheimer,Parkinson, ELA, EM, ...

Enfermedad de la placa motora - miastenia gravis

Afectación de pares craneales - V, VII, IX, X, XI y XII

Enfermedades musculares - polimiositis, distrofias y miopatíasmetabólicas

Postresecciones tumorales

DISFAGIA ESOFÁGICATrastornos motores esofágicos primarios - espasmo difusoesofágico, acalasia

Trastornos motores esofágicos secundarios - colagenopatías,enfermedades endocrino-metabólicas

DISFAGIA

Dificultad INICIAR deglución(tos, ahogo y regurgitación nasal)

El bolo se detiene unavez deglutido

Disfagia OROFARÍNGEA Disfagia ESOFÁGICA

Alimentos sólidos Alimentos sólidos y líquidos

Obstrucción mecánica Trastorno funcional

Algoritmo: sospecha de localización y etiología

ACV ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y TRONCOENCEFÁLICO >>DISFAGIA OROFARÍNGEA FUNCIONAL ONEUROGÉNICA

Afectación del cortex, tronco encefálico y/o pares cranealesimplicados en la deglución

- Retardo del reflejo deglutorio- Disminución de la fuerza y sensibilidad del velo palatino, lengua ylabios del lado opuesto a la lesión- Disminución del peristaltismo faríngeo del lado opuesto a la lesión- Peor relajación del esfínter crico-faríngeo

Pregunta 4¿Qué método considera que evaluará ala vez la seguridad y la eficacia de ladeglución de Domingo?

1. Valoración del reflejo nauseoso

2. Método de exploración clínica volumen-viscosidad, oProtocolo de Clavé

3. Test del agua de DePippo

4. Todos los anteriores son igual de útiles

Respuesta 2

“Método de exploración clínica volumen-viscosidad o

Protocolo de Clavé” >> Test de deglución con bolos

alimentarios

Valoración del reflejo nauseoso >> puede estar ausente en personassanas

Test del agua de DePippoAdministración 10 ml de líquidoObservar la aparición de tos/alteraciones de la voz (S 76%/E59%)Sólo valora el riesgo de aspiración o no (seguridad)

Identificación y manejo de la disfagiaorofaríngea funcional en el Ictus

Screening de la disfagia (B) Observación del nivel de conciencia Observación del grado de control postural

Si el paciente esta consciente y colabora Observación del higiene oral y control de las

secreciones orales Test del agua: Screening del riesgo de aspiración (B) Método de exploración clínica de la deglución “bedside”

(B) Métodos de exploración funcionales (C)


Algoritmo diagnóstico y terapeútico en la disfagia orofaríngea

Clavé P. Med Clin (Barc) 2005; 21 (19): 124.

Identificación precoz de lospacientes en riesgo depresentar disfagia oaspiraciones

Diagnóstico de causaestructural

Tratamiento específicoCaracterización delas alteraciones dela respuestamotora orofaríngea

Estrategia terapéutica para lograruna deglución segura y eficaz delpaciente

Si es preciso, indicación de unavía no oral de alimentación

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

Diagnóstico precoz

• Identifica la disfagia orofaríngea

• Sencillo y seguro, “bedside”

• Aplicación hospitalaria y ambulatoria

• Reproducible, aunque con S (73-87%) y E (39-87%) variables

• Detecta alteraciones de la eficacia y seguridad

• Orienta sobre la textura y el volumen más seguro para la deglución(eficacia)

• Selecciona a los pacientes que deben ser estudiados de forma másexhaustiva (videofluoroscopia)

Clavé P, et al. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD

Materiales y método

• Agua

• Espesante

• Jeringa de 50 cc y 3 vasos

• Gráfica

• Pulsioxímetro


Volumen

– Bajo: 5 cc

– Medio: 10 cc

– Alto: 20 cc

Viscosidad

– Baja: líquida

– Media: néctar

– Alta: pudding

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDADObjetivos

Detectar signos de alteración de la SEGURIDAD

Signos de aspiración: tos, cambio de la calidad de la voz,desaturación de O2 en sangre (disminución significativa: 2%)

Detectar signos de alteración de la EFICACIA

Incapacidad de mantener el bolo en la boca

Sello labial y/o babeo

Residuos orales

Residuos faríngeos

Incapacidad de tragar el bolo en una única deglución


Viscosidad Líquido Néctar Pudín

Volumen 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml

Signos de seguridad

Tos

Voz húmeda

Disfonía

Desaturaciónde oxígeno

Signos de eficacia

Sello labial

Residuosorales

Carraspeo

Degluciónfraccionada

Método de exploración clínica volumen-viscosidad o Protocolo de Clavé

Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante

Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.

Diagnóstico avanzado de la disfagia orofaríngeafuncional

Caracterización de las alteraciones de la respuesta motoraorofaríngea mediante exploraciones funcionales

• VIDEOFLUOROSCOPIA

• FIBROLANRINGOSCOPIA

información acerca de la movilidad y sensibilidad faríngea

visualiza de forma directa la deglución (no la aspiración)

Es una prueba invasiva (bien tolerada)

Precisa de material y personal específico para su realización

• MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA

información acerca de la movilidad faríngo-esofágica

Es una prueba invasiva (bien tolerada)

Precisa de material y personal específico para su realización

VIDEOFLUOROSCOPIA

Prueba de elección para la evaluaciónde la disfagiaAdministración de bebidas o comidas dedistinta consistencia marcadas con bariocon el paciente sentado o incorporado

Mediante fluoroscopia: observación pasopor la orofaringe

- penetración (paso a la vía respiratoriapor encima de las cuerdas vocales)

- aspiración (paso a la vía respiratoria pordebajo de las cuerdas vocales)

> Técnica no disponible en todos loscentros, precisa de un radiólogo conexperiencia

VIDEOFLUOROSCOPIA

Viscosidad Líquido Néctar Pudín

Volumen 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml

Signos de seguridad

Tos - - + - - + - - -

Vozhúmeda

- - + - - + - - -

Disfonía - - - - - - - - -

Desaturaciónde oxígeno

- - - - - - - - -

Signos de eficacia

Sello labial - - - - - - - - -

Residuosorales

- + + - - - - - -

Carraspeo - + + - - - - - -

Degluciónfraccionada

- + + - + + - + +

Resultados del Protocolo de Clavé en Domingo

Textura néctar: 100 ml de agua con 4,5 gr de espesante

Textura pudín: 100 ml de agua con 9 gr de espesante.

Evolución

La Dra. Pérez mediante el test de disfagia ha establecido eldiagnóstico de disfagia orofaríngea con leve alteración dela seguridad para grandes volúmenes líquidos y conalteración de la eficacia a medianos-grandes volúmenes

Piensa que puede ser transitoria, ya que no parece haberafectación del tronco encefálico ...

Ha decidido administrar la NE sólo nocturna e iniciar dietaoral con registro de ingesta...

Pregunta 5Domingo presenta una disfagia orofaríngeafuncional, con leve alteración de la seguridadpara grandes volúmenes líquidos y conalteración de la eficacia a medianos-grandesvolúmenes ¿qué tipo de dieta indicaría?

1. Dieta normal, y los líquidos con espesante

2. No estoy de acuerdo con el diagnóstico de disfagia, lapresencia de tos y cambios en la voz con viscosidad líquidano es significativa para pensar en una disfagia no segura.Puede tomar una Dieta normal para sólidos y líquidos

3. Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos conespesante

4. No iniciaría dieta oral

Respuesta 3“Dieta triturada a pequeños volúmenes, y los líquidos con espesante”

Tratamiento de la disfagia orofaríngeaIntervención nutricional

— Modificación en la dieta y los líquidos

— Alimentación básica adaptada

— Suplementos

— Nutrición Enteral (SNG vs PEG)

Tratamiento postural

Rehabilitación

– La NE debe acompañarse de rehabilitación intensa de la

deglución hasta que sea posible una ingesta oral

suficiente y segura (C)

Volkert D, et al. ESPEN guidalines. Clin Nutr 2006: 25; 330-60.

Medidas posturalesAlteración

Mantener la cabeza rotada hacia el lado paréticopara colapsar la hemifaringe parética

Hemiparesia o hemiplejia

Inclinar la cabeza hacia el lado sanoHemiparesia facial

Bajar la barbillaDeglución ausente o retrasada

Colocar los alimentos en el lado con mayorsensibilidad

Pérdida de sensibilidad oral

Cabeza y tronco en 90ºOclusión labial con ayuda de las manos

Dificultad para laoclusión labial

Algunos consejos sobre medidas posturales en la disfagia

ADAPTAR LA TEXTURA

Supone adaptar la textura de la dieta y de los líquidos en función de lasnecesidades del paciente

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

FASE V

SOLIDOS

Consistencia pastosa

Consistencia puré

Consistencia tipo puré, seintroducen alimentos de fácilmasticación (huevos, pescados yvegetales no crudos)

Dieta de fácil digestión (noincluye alimentos granulados)

Alimentación sinmodificaciones

LIQUIDOS

Líquidos espesados tipo pudding(4 cucharadas para 200 ml)

Líquidos espesados tipo miel

Líquidos espesados tipo néctar (2

cucharadas para 200 ml de líquido)

Líquidos finos

Tomas pequeñas pero más frecuentesAumentar la densidad calórica (nata,bechamel, aceite de oliva, frutos secos,queso rallado o quesitos, azúcar o miel)Aumentar el contenido proteico (leche enpolvo, claras de huevo, jamón o módulos deproteína entera)

Fatiga o saciedad precoz

Líquidos espesadosBolo homogéneoEvitar alimentos fríos o calientes

Deglución retrasada

Potenciar el saborTomar los alimentos a Tª ambiente

Pérdida de la sensibilidad oral

Evitar los líquidos clarosDificultad de oclusión labial

Modificación dietéticaAlteraciónTomar los alimentos sólidos (Ej. Carnepicada, bizcochos mojados) con unaconsistencia blandaEvitarse los alimentos duros o crujientes

Masticación

Algunas medidas dietéticas en la disfagia

Espesar los líquidos con productosfarmacéuticos (módulos deespesante) o con medidas caseras(gelatina, féculas, papillas decereales, puré de patata en polvo)Sustituir el agua por agua gelificadade sabor neutro o de frutas

Disfagia para líquidos

Dieta triturada (“túrmix”)consistencia más o menos fina

Disfagia para sólidos

Líquidos espesadosEvita las texturas mixtas (sólidas-líquidas)

Hemiparesia facial

Modificación dietéticaAlteración

Algunas medidas dietéticas en la disfagia

ALIMENTACION BASICA ADAPTADA

Preparados nutricionales destinados a adaptar laalimentación oral a las necesidades de laspersonas con dificultades para alimentarsecorrectamente


Alimentación pensada para NUTRIRadecuadamente, conservar el PLACER de comer yFACILITAR la preparación del alimento

Características— Textura modificada— Generalmente de alta densidad calórica e hiperproteicos— No precisan de elaboración >> seguridad microbiológica— Garantizan el aporte de macro y micronutrientes— No están incluidos entre las prestaciones complementariasfinanciadas— Uso cada vez más frecuente en centros hospitalarios yresidencias geriátricas

ALIMENTACION BASICA ADAPTADATipos

— Alimentos de textura modificada de alto valor nutricionalComidas y cenas (Purés): carnes y aves, pescados, huevos, verduras, frutas

Desayunos y meriendas (Papillas de cereales, compotas de frutas)

— Espesantes y bebidas de textura modificada

Espesantes

Aguas gelificadas

Bebidas espesadas

— Módulos (P, HC, fibra, vitaminas y minerales, AA, MCT)

— Dietas completas de textura adaptada (dulces, saladas, Instant,Unidosis)

Dietas completas hiperproteicas

Dieta completas normoproteicas

ALIMENTACION BASICA ADAPTADAVentajas

ALIMENTOS DETEXTURA MODIFICADA

Valor nutricional adecuado

Textura modificada, suave yhomogénea

Variedad de sabores

Preparación sencilla y rápida

Escasa manipulación(seguridad microbiológica)

ESPESANTES

para líquidos y purés

No afecta al sabor

Textura homogénea

Consistencia adaptable a lasnecesidades (de textura néctar a pudding)

Fácil de repetir

Preparación rápida

Frío o caliente

AGUAS GELIFICADAS

Textura gel

Varios sabores

Listo para su uso

Consistencia uniforme y constante

Administrar medicamentos

Prevenir la deshidratación

– Problemas de deglución: disfagia– Problemas dentales/masticatorios– Problemas salivales– Alteraciones del gusto/olfato– Inapetencia– Problemas de adquisición/preparación alimentos– Necesidades aumentadas de algún nutriente específico


Indicaciones

NENE NPTNPT

DESNUTRICIÓNRIESGO NUTRICIONAL

AD funcionante

Vía oral posible

NO

Toma el 50%de requerimientos

SI

Suplementosnutricionales

Vía oral imposible

AD NO funcionante

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Optimizar dieta oral

Consejos

ABA

SEGUIMIENTO

SI

Evolución

Han transcurrido 3 días desde el inicio de la dieta oral

Domingo esta tomando “casi” el 100% de la dieta oralprescrita, que de momento cubre sus requerimientos,con una correcta tolerancia

La Dra. Pérez ha decido suspenderle la NE nocturna ...

Pregunta 6¿Cree que en este momento Domingoprecisa suplementos nutricionales?

1. Si, todo paciente con una ECV debe recibir suplementos

2. No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta ycubre los requerimientos estimados

3. No, los suplementos no han demostrado ningún beneficio enlos pacientes con ECV

4. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta

Respuesta 2

“No, la ingesta de la dieta de cocina de Domingo es correcta y cubrelos requerimientos estimados”

– No está indicada la administración rutinaria de suplementos en

pacientes con Ictus. La administración sistemática de

suplementos orales en estos pacientes no ha demostrado

beneficio alguno (A)

– Los suplementos nutricionales están indicados en pacientes conIctus malnutridos al ingreso o que se deterioran durante el ingresohospitalario (A)

The FOOD Trial Collaboration. Lancet 2005; 365: 755–63.Ballesteros Pomar MD, et al. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.

Evolución

Domingo lleva ingresado 6 semanas, hace unos díasse realizó el informe de traslado a un centro decuidados medios ...Ha sido aceptado y hoy se traslada para continuar surehabilitación ...

Durante este tiempo su dieta se ha realizado mediantealimentos de textura modificada de alto valor nutricional

Evolución

Han pasado 2 días desde el traslado ...

Es traído a Urgencias porque esta mañana estaba másdormido, le han dado las pastillas con unas cucharadasdel yogurt y tras varios intentos por parte de la Auxiliarque lo atiende ha comenzado con dificultad respiratoria,tos y abundantes secreciones ...

Evolución

En urgencias la sospecha diagnóstica es de unabroncoaspiración

Entre las pruebas solicitadas se le ha realizado un TACcraneal que ha detectado un infarto residual enhemisferio izdo, y un infarto agudo en tronco encefálico...

Domingo fallece a las 48 horas de su llegada al Hospital

Bibliografía recomendada

– ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use f parenteral and enteralnutrition in adult and paediatric patients. JPEN. 2002; 26 (Suppl): 1S-138S.

– The FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tubefeeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomizedcontrolled trial. Lancet 2005; 365: 764–72.

– Ballesteros Pomar MD, Ares Luque A. Nutrición basada en la evidencia enlas enfermedades neurológicas. Endocrinol Nutr 2005: 52 (Supl 2): 97-101.

– Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, etal. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006: 25;330-60.

– Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Soportenutricional basado en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52(Supl 2): 41-6.

– Löser Chr, Aschl G, Héburterne X, Mathus-Vliegen EMH, Muscaritoli M,Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneousendoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-61.

Bibliografía recomendada

– Scottish intercollegiate Guidelines Network: Management of patients withstroke. Identification and management of dysphagia, 2004.

– Ruiz de León A y Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. RevEsp Enferm Dig 2007; 99 (1).

– Clavé P, Terre R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngealdysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96 (2): 119-131.

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– Logemann J. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management.Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2007; 10(5): 611-614.

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