Soporte Nutricional en Paciente Con Sepsis

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soporte nutricional en el paciente pediatrico con diagnostico de sepsis

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Soporte nutricional en paciente con sepsis

Soporte nutricional en paciente con sepsisDra. Andrea Virginia Martnez LinaresLos nios con sepsis grave constituyen un grupo de pacientes que con frecuencia plantean problemas complejos y multidisciplinarios, entre los cuales destaca la nutricin como pieza clave de su teraputicaNutricin en el nio con sepsis graveObjetivos de esta medida:

Impedir el desarrollo de la malnutricin secundaria al ayuno prolongado tras la agresin

Preservar la estructura y funcin orgnicas evitando la movilizacin de protenas estructurales

Proporcionar sustrato adecuado para que puedan tener lugar las reacciones fisiolgicas

Nutricin en el nio con sepsis graveA pesar de la importancia clnica de esta situacin metablica existen pocos datos publicados en relacin a los nios

Se ha referido que en el paciente peditrico hay mayor liberacin de catecolaminas, corticoides, hormona del crecimiento y glucagon que en los adultos, con menor secrecin de insulina y por consiguiente mayor hiperglicemia y acidosis lctica.Nutricin en el nio con sepsisEl desencadenante de la agresin puede ser la accin directa de los grmenes microbianos o la de sus productos derivados (exo-endotoxinas)Particularidades fisiopatolgicas y metablicasReaccin compleja modulada por mediadores consistente en:Respuesta endocrina neuro-hipofisiaria con incrementos del ACTH, cortisol catecolaminas, ADH, glucagon y descenso de la hGH y de la IGF-1; la accin de la insulina suele estar disminuida, pero sus niveles plasmticos pueden estar altos normales o bajos.Liberacin de citocinas y otros factores de inflamacin desde el sistema inmune con aumentos de los TNF; IL1, IL2 IL 6 responsables de la alteracin metablicaParticularidades fisiolgicas y metablicasEn general hay un aumento entre el 40 50% por encima del gasto energtico basal

En el paciente peditrico se produce un aumento menos intenso y de mas corta duracin que el referido en adultos, aproximadamente 24 horas

Metabolismo energticoPasadas las 24 horas el aumento del consumo energtico depende de otros factores como fiebre, taquicardia, acidosis etc., y otros implicados en la propia en la propia asistencia intensiva como ventilacin mecnica, frmacos inotrpicos, sedacin y relajacin muscular7Para conocer el valor autentico se hace medicin especifica mediante calorimetra indirecta

Las formulas antropomtricas de aplicacin peditrica sobreestiman el consumo energtico realMedicin del gasto energticoEl turnover proteico esta muy aumentado en la sepsis, por un incremento tanto de la sntesis como de la degradacin proteica, lo que genera un balance negativo que expresa la gran protelisis celular existente

Metabolismo proteicoEl objetivo: aumentar la oferta de aminocidos plasmticos que proporcionen:

Elementos para reparacin de las heridas y para activacin del sistema inmunolgico

Precursores para la intensa actividad neoglucognica, para suministrar glucosa a los tejidos dependientes de esta (SNC y sistema inmunitario)

Oferta aminocidos de cadena ramificada que son oxidados en el musculo actuando como fuente energtica alternativa a la glucosa

Metabolismo proteicoHay tres tipos de protena que responden de diferentes maneras al estrs, implicndose mas directamente cuanto mas rpido sea su turnover

Las mas afectadas son:Las de los reactantes de fase agudaEnzimas e inmunoglobulinasProtenas muscularesMetabolismo proteicoEl resultado d esta accin es un incremento de la concentracin de aa en plasma,11

Liberacin de aminocidos en el msculoEl musculo se comporta como inmerso en una situacin de dficit energtico incapaz de utilizar glucosa incluso en presencia de las elevadas concentraciones de insulina existentes, tampoco puede utilizar cuerpos cetonicos ya que la cetogenesis se encuentra inhibida durante el estrs lo cual condiciona la respuesta muscular de protelisis (autocanibalismo) que al liberar los aminocidos se los oferta al musculo que oxida los aminocidos de cadena larga de preferencia como valina leucina e isoleucina para cubrir dficit energtico, al tiempo que dona los grupos amino de los mismospara la sintesis de alanina a partir del piruvato. Se obtiene asi un patron plasmatico consistente en elevacion de los aminocidos metabolizados o producidos por el musculo (prolina, alanina, glicina y fenilalanina) y disminucion de los aminocidos de cadena larga. Los aminocidos resultantes son captados por el higado donde son utilizados en la produccion de nueva glucosa. Si el proceso avanza, en especial en pacientes spticos, la capacidad de captacin disminuye observndose elevaciones de su concentracin en plasma

12Es de resaltar que un solo aminocido no esencial constituye el 61% del pool intracelular de aminocidos del musculo, y al menos existe evidencia de que los aminocidos de cadena ramificada son utilizados preferentemente para la sntesis de alanina y glutamina, mas que para la produccin de energaMetabolismo proteicoEl papel funcional de los aa de cadena ramificada:La demanda de AACR es superior en relacin al resto de los otros AALos AACR parecen tener efectos limitantes en cuanto a que una disminucin en su oferta interfiere la respuestaEl musculo parece oxidar importantes cantidades de AACRLa utilizacin de amonio liberado en su degradacin para sintetizar alanina desde piruvato proporciona importantes cantidades de sustrato neoglucogenico para el hgado,Metabolismo proteicoEl hecho primordial es la existencia de una importante gluconeogenesis con hiperglicemia secundaria que no se inhibe mediante la administracin de glucosa exogena.

La alteracion es proporcional al grado de agresion Metabolismo carbohidratos15Las concentraciones de insulina endgenas estn elevadas, esta situacin esta relacionada con el aumento de las hormonas contrareguladoras (corticoides glucagon y catecolaminas) junto con un cierto de grado de resistencia perifrica a la insulina probablemente a nivel postreceptor especialmente musculo y tejido adiposo

Metabolismo carbohidratosLa hiperglicemia es mas el resultado de la sobreproduccin que debida a una disminucin en su consumo.

Fuentes de la glucosa:Metabolismo anaerobioGlicerol , lactato, piruvato y aminocidosMetabolismo carbohidratosSi bien la administracion de insulina puede mejorar en parte la utilizacion de la glucosa puede reducir parcialmente sus niveles elevados sin influir sobre la oxidacion de la mismade la misma potenciando sin embargo la esteatosis hepatica 17Los lpidos constituyen el sustrato energtico de oxidacin preferente en la sepsis.

Esta situacin se mantiene durante la fase hipermetablica y usualmente dura unos das hasta que comienza la recuperacin Metabolismo lipdicoLa movilizacin de cidos grasos libres se asocia al aumento de captacin heptica aunque el aumento de su oxidacion no corre paralelo a la aceleracion del turnover.

El incremento de los trigliceridos en plasma se correlaciona con la reduccion de la actividad de la lipoprotein lipasa muscular.Metabolismo lipdico Los cidos grasos libres captados por el hgado y no sometidos a oxidacin son reesterificados nuevamente a Triglicridos cerrndose un ciclo intil consistente:MovilizacinTransporte desde la periferiaCaptacin hepticaResintetizacion y nuevamente trasporte a los depsitosMetabolismo lipdicoSe ha descrito niveles plasmticos descendidos de hierro y zinc por aumento de su captacin heptico.

Niveles de cobre estan aumentados por incremento de ceruloplasminaMetabolismo micronutrientesAportes energeticos

El paciente septico en situacion critica precisa de un apoyo metabolico especial

La cantidad de calorias varia de acuerdo a sus datos antropometricos, intensida y duracin del estrs asi como el tratamiento intensivo al que esta sometidoProgramacion de la nutricion

Programacion de la nutricion El mtodo ideal para conocer el gasto energtico es su medicin directa por calorimetra indirecta.

Se pueden usar las formulas antropomtricas pero estas sobreestiman las demandas

Programacin de la nutricin Entre un 15-20% de los aportes energticos totales debe ser proporcionado como protenas, lo cual representa unos valores de aminocidos que deben oscilar entre 1.5-2.5 g/kg/dia.

De existir fallo renal y/o hepatico se debe reducir la cantidad.Aporte proteico25El objetivo del aporte proteico en las fases iniciales es proporcionar sustratos destinados a amortiguar en lo posible la deplecion de la masa proteica, el uso de proteina estructural e incrementar la sntesis de nuevas proteinas (reactantes de fase aguda)Aporte proteicoLa glucosa es el nutriente de eleccin, su capacidad mxima de oxidacin oscila alrededor de 5mg/kg/min equivalente a 7.2 g/kg/dia

Aporte de carbohidratosAun esta por determinar la proporcion mas recomendable de aporte lipidico, sobre el energtico total en el paciente peditrico septico.

Valores mas aconsejados oscilan entre el 30-50% de las necesidades caloricas no proteicas, equivalente a 1.5-2g/kg/diaAportes lipidicos

Se debe dar de forma rutinaria todos los micronutrientes, pero de forma especial el zinc y vitamina EAporte de micronutrientesEn el paciente septico se mantiene vigente el concepto de utilizar el aparato digestivo como via de preferencia para el aporte de micronutrientes.

No suele haber mayores dificultades para administrar de forma enteral los nutrientes, debe iniciarse tan pronto sea posible una vez confirmados el transito y la tolerancia digestiva.Vias de administracion Cuidados intensivos peditricos, Nutricion en el paciente com sepsis grave, Francisco Ruza, EditorCapitel Editores, 2003

Soporte nutricional en el paciente peditrico crtico, Dra. Susana Pineda Prez 2006

ASPEN clinical guidelines: Pediatric Clinical Care: nutrition support of the critically ill child 2010bibliografia