Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico
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Mg. Patricia Obando CastroEnf. Esp. Cuidados Intensivos
Enf. Jefe de la UCI – CMNDocente de la FAENF - UPCH
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CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
10%
CEREBRO80%
SANGRE10%
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Volumen: 1100 – 1200cc (80% total )
Agua: LIC:1100, LEC:200
Elementos: glial / neural
Característica: constante
Patología: edema cerebral (aumenta 2 - 3% Volumen).
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Volumen:Volumen: 150cc ElementosElementos: arterial (25 - 50cc), arteriolar (interviene en la autorregulación), venoso (90 -100cc ).Característica:Característica: VariableFisiologíaFisiología : vasodilatación (hipoxia, hipercarbia). vasoconstricción (aumento PA, hipocarbia)PatologíaPatología: Isquemia e infarto cerebral
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Volumen:Volumen: 120 - 140cc Distribución:Distribución: ventricular (40 - 50cc), espinal (30cc), cisternas y espacio subaracnoideo (50 -70cc).CaracterísticaCaracterística: VariableProducción:Producción: plexo coroideo (70%), epéndimo y parénquima cerebral. 500cc/día (20ml/h)Patología:Patología: Hidrocefalia
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CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
10%
CEREBRO80%
SANGRE10%
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VALORES VALORES NORMALES:NORMALES:
0 – 3 mmHg
3 – 5 mmHg 5 – 10
mmHg
EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL ES ADECUADO
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La PIC varia con la posición. (bipedestación frente al decúbito)
Oscila con la PA y con la respiración.
Incremento en la presión intratorácica o intraabdominal, aumenta la PIC.
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Doctrina Monro-Kellie
• la sumatoria de
Vc + VLcr + Vsc = KK• si se añade un volumen nuevo (tumor, hematoma) o aumenta uno de los ya existentes (edema)
Vc + VLcr + Vsc + Vn = KK
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Mecanismos compensatorios
• Reabsorción del LCR o desviación.• salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar • Modificaciones en el espacio intracelular del parénquima cerebral.
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Resistencia. Capacidad del encéfalo de comprimirse o de expandirse sin modificaciones sustanciales de la PIC.
Adaptabilidad. Disponibilidad de espacio intracraneal ante aumento de volumen.
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PPIICC
VOLUMEN
AB
C
HERNIACIONHERNIACION
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HEMODINAMICA CEREBRALHEMODINAMICA CEREBRAL
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:FLUJO SANGUINEO CEREBRAL:
Es el flujo sanguíneo necesario para mantener Es el flujo sanguíneo necesario para mantener un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al cerebro.cerebro.
FSC = PPC
RVCVN = 50 - 60 ml /100g /min.VN = 50 - 60 ml /100g /min.
660 ml / min. ( 15% GC )660 ml / min. ( 15% GC )
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20% del GC esta dirigido al cerebro y el 15% de las demandas corporales de 02.
La síntesis proteica cesa por debajo de 40ml/100gr/min,
la actividad eléctrica espontanea cesa a 20ml/100gr/min,
los potenciales evocados se interrumpen a 15ml/100gr/min,
la bomba Na/K fracasa con flujos 8 – 10ml/100gr/min.
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Presión de perfusión cerebral: PPC = PAM – PIC
PAM = PAS + 2PAD 3
> 60mmHg se asegura una adecuada perfusión cerebral.
Autorregulación cerebral 50 – 150 mmHg sin alteración en la FSC
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Mecanismo de autorregulación del FSC
su regulación fisiológica se realiza mediante la modificación de las resistencias vasculares cerebrales. Mecanismos:
Químico – metabólico Vasorreactividad al C02
Miogeno Neurogénico
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Elementos:Elementos: Glucosa - Oxígeno - CO2Un adecuado FSC mantiene un metabolismo
cerebral normal.Fisiología:Fisiología: ↓02 → vasodilatación ↑ FSC 35%. ↑02 → vasoconstricción ↓ FSC 13%.Fisiopatología:Fisiopatología:
- ↑ Metabolismo: convulsiones, fiebre.- ↓ metabolismo: coma barbitúrico, anestesia, hipotermia.
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FSC Y METABOLISMO CEREBRALFSC Y METABOLISMO CEREBRAL
GLUCOSAGLUCOSACO2CO2 ÁCIDO LÁCTICOÁCIDO LÁCTICO
85%85% 15%15%
O2O2 ÁCIDO ÁCIDO LÁCTICOLÁCTICO
AUMENTO DE LA AUMENTO DE LA OSMOLARIDADOSMOLARIDAD
EDEMA EDEMA CEREBRALCEREBRAL
PICPIC FSCFSC
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CONTROL QUIMICOCONTROL QUIMICO
PICPIC PPCPPC HIPOXIAHIPOXIA ISQUEMIAISQUEMIA
LACTATOLACTATO
P CO2P CO2
VASODILATACIÓNVASODILATACIÓNEDEMA EDEMA CEREBRALCEREBRAL
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La PaCO2, a nivel arteriolar, tiene un efecto directo sobre el diámetro de arterias píales, afectando VSC, PIC y FSC.
Fisiología: ↓pC02 → Vasoconstricción cerebral.
↑pC02 → Vasodilatación cerebral.
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Respuesta vascular intrínseca a las variaciones de PA para mantener una adecuada Presión Perfusión Cerebral (PPC).
Fisiopatología: Hipotensión arterial: vasodilatación ↓PPC. Hipertensión arterial: vasoconstricción ↑PPC.
Limites PAM de autorregulación: 60 – 160 mmHg.
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Disminución Disminución viscosidad sangreviscosidad sangre: ↑ FSC
↑ aporte 02: Vasoconstricción cerebral:
↓PIC. Viceversa.
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No es un mecanismo de autorregulación por naturaleza.
Músculo liso cerebrovascular. Plexos vasomotores alrededor
arterias cerebrales.
Receptores: adrenérgicos (constrictores), colinérgicos (vasodilatadores).
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REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRALCEREBRAL
PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC
ACETILCOLINAACETILCOLINA
VIPVIP
PHIPHI
MÁS IMPORTANTEMÁS IMPORTANTE
NORADRENALINANORADRENALINA
PAPA
PAPA
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Hipertensión endocaraneana, principal causa de muerte y discapacidad.
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![Page 27: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/27.jpg)
METODOS:METODOS:• Cateter : intraventricular y subaracnoideo Subdural, epidural.• Tornillos:• Sesores de fibra optica: camino
SITIOS DE SITIOS DE MONITOREOMONITOREO
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FDLF 28
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P1 : percusión, representa la pulsación arterial al interior del cráneo y tiene mayor amplitud en relación a las otras y en condiciones normales de complacencia.P2: rebote o tidal, refleja la distensibilidad intracraneal. P3 (dicrótica) representa la pulsación venosa.
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Hasta 15mmHg → normalesHasta 15mmHg → normales >20mmHg → >20mmHg →
moderadamente elevadosmoderadamente elevados >40mmHg → severamente >40mmHg → severamente
elevadoselevados
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Con la respiración
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![Page 34: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/34.jpg)
Ondas A:Ondas A: indican una compliance intracraneal peligrosamente disminuida, patrón de ascenso progresivo, desde un nivel
normal a presiones que alcanzan 50 mmHg o más, persisten por 5 a 20 minutos para luego caer abruptamente a niveles incluso bajo los normales.
se acompañan de síntomas y signos de disfunción cerebral y tronco, asociadas a una disminución de la PPC, anunciando descompensación y riesgo de herniación cerebral.
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oscilaciones rítmicas rápidas, con peaks elevados, que ocurren cada 1 a 2 minutos, con un patrón de ascenso in crescendo desde un nivel basal variable a 20-30 mmHg sobre él
cayendo en forma abrupta sin intervención externa.
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Frecuencia: 4 - 8 / minuto Amplitud: Más pequeñas que ondas A y B.
20 – 25 mmHg Se asocia a cambios respiratorios Ocurren en individuos normales
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PR
ES
ION
PR
ES
ION
VOLUMEN
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![Page 40: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/40.jpg)
Causas de elevación de la PIC:Causas de elevación de la PIC: Cambios de posición Aspiración de secreciones Estimulación física y verbal Hipertermia Hiperglucemia Distensión abdominal y vejiga Dolor Desadaptación a la VM, PEEP Sedación insuficiente Convulsiones Uso de vasodilatadores (nitroglicerina)
![Page 41: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/41.jpg)
Evaluación neurológica: escala de Glasgow, Evaluación neurológica: escala de Glasgow, examen pupilar, movilidad de extremidadesexamen pupilar, movilidad de extremidades
Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM.Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM. Posición:Posición:
Conservar cabeza en la línea media → mejora el drenaje venoso
Elevación de la cabeza 30grados → favorece el drenaje de LCR
Control de la Temperatura → afebril Control de la glucemia y Na sérico. Sedación y analgesia
![Page 42: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/43.jpg)
Sedación: Midazolan, propofol : permite evaluaciones neurológicas frecuentes, en dosis menores de 5 mg/kg por hora, para evitar el «síndrome de infusión del propofol».
Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia débil (1C).
Analgesia: Fentanilo o Remifentanilo.
GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
![Page 44: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/44.jpg)
Administrar bolos de xilocaina via intratraqueal previo al procedimiento de aspiración de secreciones para disminuir el reflejo tusigeno.
![Page 45: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/45.jpg)
Aplicación de medidas de bioseguridad durante su instalación y cuidado.
Mantener el circuito cerrado. Drenaje de liquido con asepsia.
![Page 46: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/46.jpg)
Doppler transcranealSaturación bulbo yugular
![Page 47: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/47.jpg)
La saturación de 02 en la sangre venosa que drena del hemisferio cerebral permite inferir la actividad metabólica cerebral en relación a la tasa de consumo metabólico cerebral
CMR02 = FSC x DAV02
Da informacion intermitente o continua sobre consumo de 02 de forma global.
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Con monitoreo de la PIC instalada y haya necesidad de hiperventilación optimizada
Necesidad de la evaluación del acoplamiento entre consumo cerebral de 02 y FSC.
Necesidad de optimizar la terapéutica de la HIC monitoreada.
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Vena yugular interna , vía retrogradaCatéter común o de fibra óptica.
A nivel de la apófisis mastoides, encima de la 2da vertebra cervical
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SjO2 Interpretación
Situación clínica
Tratamiento
Normal(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno
Compatible con la normalidad
Mismo tratamiento
Disminuida(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral
Hipoxia cerebral oligohémicaHiperactividad neuronal
HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsionesTto.hipertermiaTto deHTE
Aumentada(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido
Hiperemia cerebralZonas de infartoMuerte cerebral
HiperventilarTto. HTE
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Mantener el lumen del catéter con solución salina 0,9%.
Asepsia en el cuidado del catéter. Si se detectan cambios bruscos de las
cifras de SjO2:
comprobar de la situación y/o intensidad de la luz del catéter procediendo incluso a su recolocación y recalibración.
Descartar situaciones de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas.
Permanencia: no mas de 5 días.
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Mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en los vasos grandes cerebrales, a nivel del polígono de Willis y sus ramas.
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Su alta resolución temporal permite evaluar la respuesta circulatoria encefálica inmediata frente a modificaciones hemodinámicas o metabólicas bruscas, ya sea provocadas por medidas terapéuticas o por alteraciones sistémicas.
Ventanas temporales: arterias cerebrales medias , cerebrales anteriores y posteriores.
Ventana foraminal: arterias vertebrales y bacilar.
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![Page 56: Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061503/55841b56d8b42aa4398b4c6a/html5/thumbnails/56.jpg)
Patrón normal
Patrón de alta Patrón de alta resistencia:resistencia:
HIC grave sin compromiso de circulación cerebral.
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Patrón “to and fro”
Patrón inicial de
paro circulatorio
cerebral
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Las exploraciones sonograficas deben realizarse repetidas veces en el día, sobretodo cuando se conoce o se sospecha de la existencia de cambios en la hemodinámica intracraneana.
Técnica de diagnostico y monitorización.
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EEG
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Proporciona una imagen de la actividad eléctrica cerebral global y de sus hemisferios; se trata de una sucesión de ondas de diferentes frecuencias y amplitudes.
Se generan potenciales en la superficie cerebral que son captados mediante electrodos.
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Frecuencia es el ritmo de las ondas y se expresa en hertz (hz) o ciclos por seg.
Amplitud es la medición de la tensión desde la parte sup. a la inf.
Espicula es una onda rápida con inclinaciones bruscas a cada lado que aparecen en forma aleatoria o en ráfagas. Es patológica (epilepsia, sobredosis).
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Pacientes con crisis convulsivas (diagnóstico, ver actividad convulsiva, tratamiento...) y también descartará estatus no convulsivos.
En mantenimiento e inducción de coma barbitúrico.
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PICPAMEC02SaT02PVCPPCFSCSj02EEG
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Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrículos
Normalmente hay L.C.R. en el E.S.A. que es incoloro.
Causa mas común es trauma de cráneo o ruptura de un aneurisma intracraneal.
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Cuando se produce la ruptura aneurismática, irrumpe sangre a presión arterial en el espacio subaracnoideo, lo que provoca un aumento brusco de la presion intracraneana (PIC).
Esta tiende a igualar a la presión arterial media con la consiguiente caída de la PPC.
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GRADO ESTADO NEUROLOGICO
I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez de nuca
IICefalea moderada o severa, no defecto neurologico focal, excepto paralisis de III nervio craneal
III Somnolencia, confusion o defecto neurologico focal ligero.
IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebracion y/o disturbios vegetativos.
V Coma, rigidez de descerabracion.
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Riesgo de resangrado entre las primeras 24 a 48 horas
Riesgo de vasoespasmo: entre el 5 y 12 día. Mayor causa de invalidez.
Hidrocefalia: 8 – 34% Hipertensión endocraneana:
colocación de drenaje ventricular.
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GRADO DISPOSICION DE LA SANGRE EN LAS CISTERNAS Y/ VENTRICULOS
I No HAS o sangre cisternal
II HAS en capa difusa. Sangre difusa fina <1mm en cisternas verticales.
IIIHAS con coagulos periarteriales > 1 mm.
IVHematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.
Evalúa riesgo de vasoespasmo
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contracción de la pared muscular de la arteria posterior al sangrado por la ruptura del aneurisma.
Afectan vasos grandes y medianos que forman el polígono de Willis y sus ramas.
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Desde el punto de vista fisiopatológico se pueden diferenciar 3 etapas:
Vasoespasmo sin disminución del FSC regional
Vasoespasmo con disminución del FSCr sin manifestación clínica (hipo perfusión compensada)
Etapa del vasoespasmo clínico (DID) tiene 2 fases: Inicial ; signos que corresponden a lesión
celular por isquemia Tardía: lesión irreversible con características
de un infarto
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Gold estándar: angiográfico Doppler transcraneal: método mas
utilizado para el diagnostico y monitorización. (aumento de la velocidad del FSC)
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Periodo de ventana 3 a 10 días: medidas de prevención
Terapéutica hemodinamica: triple HHipervolemia → evitar hipovolemiaHipertensión → evitar hipotensión Hemodilución → hematocrito 30% Hb
10g/L.
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NORMOVOLEMIANORMOVOLEMIAPVC: 10-12 cm H20PCP: 10 – 14 mmHg
NORMOTERMIANORMOTERMIAT emp rectal: T emp rectal:
37,537,5
NORMOGLUCEMINORMOGLUCEMIAA
>80 Y < 150 mg%
NORMOXEMIANORMOXEMIAPa02 > 90Pa02 > 90
Sa02 > 95%Sa02 > 95%
NORMONATREMIANORMONATREMIA135 – 145 mEq/L
NORMOCAPNIANORMOCAPNIApaC02 : 35 – paC02 : 35 –
40mmHg40mmHg
N
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Lagrimas artificiales: colirio o lavado frecuente con infusión de manzanilla.
Higiene frecuente de la cavidad bucal Prevención de ulceras por decúbito:
cambios posturales el cual no es suplantado por el colchón neumático.
Profilaxis de ulceras de estrés Profilaxis de trombosis venosa profunda:
manguitos neumáticos de compresión secuencial.
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Vuelo del cóndor: Canon del Colca . Vuelo del cóndor: Canon del Colca . Arequipa - PerúArequipa - Perú