Tratamiento Integral Trastornos de conducta

Psicosocial y Farmacológico

Dra. Anna Bielsa Paidopsiquiatría

(Servei Psiquiatría Prof. Casas)Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN

•Disminuir síntomas:

impulsividad, irritabilidad, agresividad,

....,

•Mejorar autoestima,

•Entrenamiento en habilidades sociales,

•Elaboración de los sentimientos negativos,

•Descubrir el dolor causado a los demás.

Objetivo terapéuticoObjetivo terapéuticoObjetivo terapéuticoObjetivo terapéutico

.....Farmacológico.....Farmacológico.....Farmacológico.....Farmacológico

Dr. Gutiérrez Casares

Tratamiento PsicosocialTratamiento PsicosocialTratamiento PsicosocialTratamiento Psicosocial

Hay más de 230 tipos de Ttos. Hay más de 230 tipos de Ttos.

psicoterapéuticos,psicoterapéuticos,

Pocas han sido valoradas en TC,Pocas han sido valoradas en TC,

Pocas consiguen modificar la causa o el Pocas consiguen modificar la causa o el

pronóstico,pronóstico,

Han Han mostradomostrado ser eficaces, en TC: ser eficaces, en TC:Entrenamiento en habilidades para

problemas (técnicas cognitivo-conductuales)

Entrenamiento en habilidades parentales

Terapia familiar Terapia multisistémica

(escuela, familia, ocio, etc.)

AbandonosAbandonos en Tt en Ttosos psicológicos: psicológicos:AbandonosAbandonos en Tt en Ttosos psicológicos: psicológicos:

Determinan este abandono precoz, por parte de la

familia :

Problemas socio-económicos,

Madres jóvenes,

Familias monoparentales,

Altas tasas de estrés en los padres,

Mala parentización (castigos excesivos, falta de control..etc.

).

Por parte del niño:

La comorbilidad,

Las conducta antisociales o delincuencias severas, y

El funcionamiento académico pobre.

40-60% de las familias los terminan prematuramente.40-60% de las familias los terminan prematuramente.

Los que abandonan precozmente el tratamiento suelen tener patologías más graves que los que siguen.

Hay la “impresión” de que si continúan

mejorarán a lo largo de él y que cuando lo abandonan es porque han conseguido mejorías significativas.

Abandonos en trat psicológico:Abandonos en trat psicológico:Abandonos en trat psicológico:Abandonos en trat psicológico:

Nunca debe ser el tratamiento único.

Pero puede ser el único tratamiento

que permita llevar adelante con éxito

el resto del proyecto terapéutico.

Tto. PsicofarmacológicoTto. Psicofarmacológico

Se usa con frecuenciaSu uso suele ser de orientación sintomática

(agresividad)No suele estar ligado a una valoración sindrómica o

etiopatogénica.

La alta comorbilidad del TDAH y de los TDM, implica que:

- los fármacos propios de estos síndromes serán de indicación frecuente en el tratamiento de los TC.

TtTtoo Psicofarmacológico PsicofarmacológicoTtTtoo Psicofarmacológico Psicofarmacológico

¿Cuándo y como estaría justificada la prescripción farmacológica?(1)

• Fracaso del trat. previo psicosocial.• Riesgo físico del paciente y/o la familia.• Sintomatología suficientemente intensa y/o

persistente.• Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y

familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos.

• Repercusiones en el desarrollo personal.• **

¿Cuándo……prescripción….?(2)

• Riesgos de cronificación.• Comorbilidad importante.• Coordinado dentro de un proyecto

terapéutico específico.• Justificando la elección del fármaco y los

objetivos concretos del tratamiento..• Concretando la duración y fomentando el

cumplimiento.• Contrastando regularmente la eficacia y la

tolerancia..

La valoración de los síntomas ha de realizarse: antes y durante el tratamiento farmacológico

• VALORACIÓN GENERAL: – Sistemas contrastables que recojan la

impresión • a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y • b)”objetiva” del clínico.

• VALORACIÓN ESPECÍFICA: – De cuadros concretos, con recogida

• a)”subjetiva” y b)”objetiva”. – ESCALAS DE SÍNTOMAS– CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

La valoración de los síntomas ……..(2)

• ESCALAS ESPECÍFICAS:

Overt Agression Scale (Yudofsky)

SDAS –21 (European Rating Agression Group).

Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et al 1990).

RAAPP (Kemph et al 1993).

Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994) con dos dimensiones:

1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.

2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

La valoración de las reacciones adversas ha de realizarse antes y durante el tratamiento

• Escalas generales de reacciones adversas:

APDM-5, UKU.

• Escalas de reacciones adversas específicas para cada fármaco o generales .

• En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5.

• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.

• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol.

• NEUROLOGICAL RATING SCALE. Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand.

• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”.

- 1. NO descarta el factor etiológico orgánico.

- 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO descarta la prescripción de Anticonvulsivantes.

NO hay suficientes datos de

Mapping EEG en los trastornos de conducta .

E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas.

- 1. NO confirma la etiología orgánica.

- 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”.

- 3. NO justifica la prescripción de Anticonvulsivantes.

El EEG ambulatorio puede asociar la

coincidencia de las alteraciones de conducta y bioeléctricas.

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

• La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores.

• A menor selectividad de un fármaco mayor es la probabilidad de interacción farmacodinámica.– Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser

también de acción exclusiva.

• La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad..

• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

Trastornos de conducta:Psicofármacos vs eficaces

• Estimulantes: Metilfenidato• Antidepresivos: Tricíclicos , ISRS, ISRSN, ISRN, etc.• Antipsicóticos: Clásicos , Atípicos (nueva generación)• Estabilizadores: Litio, Carbamacepina, Valproato • Ansiolíticos: Benzodiacepinas, Buspirona,

Antihistamínicos .• Anticonvulsivantes: Fenitoina, Fenobarbital,

Etosuccinamida, Lamotrigina, Gabapentina, Oxcarbazepina.

• Betabloqueantes. Propanolol• Agonistas Alfa-adrenergicos: Clonidina

Medicación & Eutimizantes

Carbonato de Litio, 

Clonazepan,

Gabapentina,

Lamotrigina,

Oxcarbazepina,

Topiramato,

Valproato

Litio

• Eficaz en:

– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin relación con acontecimientos externos,

– o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo límite)

• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el Haloperidol – (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios

controlados Campbell 1997).

• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,2 mEq/l

• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

A excepción del litio, que es eficaz:- tanto como antimaníaco, - como en la prevención de las recaídas del trast. bipolar,

El resto de fármacos con cierta eficacia son los Anticonvulsivantes.

- gracias a su perfil Antikindling.

No todos los Anticonvulsivantes son eficaces en la manía o en la depresión. – La primidona, la fenitoina y el Fenobarbital carecen

de ninguna acción en este aspecto 

• Carbamacepina: – eficacia aparente en conductas agresivas

impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario.

• Los resultados muy buenos o buenos en estudios abiertos (200 casos) – varían entre el 40 y el 60%.

• Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.

• Un estudio doble ciego no encontró resultados significativos.

• Cueva et al. 1996.**

• Dosis entre 100 y 800 mg /día, – depende del peso, – conviene alcanzar niveles plasmáticos próximos a 6

mcg /ml.

• Requiere revisar periódicamente:– El estado hematológico, bioquímico y el nivel

plasmático.

Carbamacepina• La carbamazepina es un

anticonvulsivante eficaz en: – crisis parciales complejas

– trastornos afectivos

• Su capacidad de mejorar la conducta esta relacionada

– con su eficacidad clínica en el trast. bipolar, (reducción de la fase maníaca) • Origen del concepto de kindling

(encendido).

Carbamacepina

• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. – Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si

fuera un derivado de la imipramina.

• Tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. • La concentración plasmática óptima a las 4-6

horas– Puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta.

• No hay una relación directa entre dosis plasmática y dosis administrada.

Fenómeno Kindling (Goddar 1969),

• Consiste en:– sensibilización subcortical por estímulos eléctricos

intermitentes – que no llegan a producir crisis – pero a nivel límbico aumentan la duración y extensión

de las descargas críticas y de las postdescargas.

• Las descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y – dan convulsiones y alt. conductuales diferentes tanto

afectivas como psicóticas.

• Según Neppe en los trastornos afectivos – el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de

kindling que tendria una cierta autonomía y ciclicidad. .

Carbamacepina • Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-

• Se usa en los Trastornos afectivos:– Desde hace más de treinta años se aplica a los

trastornos afectivos bipolares.

• Puede sustituir al litio – Para tratar la manía, y – En la profilaxis de las recurrencias bipolares, ..

• En las depresiones refractarias, en combinación con antidepresivos

• En el transtorno límite de la personalidad y • En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

Oxacarbazepina: Mecanismo de acción

• El sistema de acción del Trileptal* es en gran parte desconocido

• La electrofisiología indica que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, – estabilizando la hiperexcitabilidad de la

membrana neuronal e – inhibiendo la propagación de los impulsos

sinápticos

• Aumenta la conductividad del potasio y – modula la excitabilidad de los canales de calcio.

• No hay interacciones significativas con otros

neurotransmisores demostradas.

Oxcarbazepina

• ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?– La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis

comiciales. • Es un medicamento anticomicial reconocido.

– Sus indicaciones son semejantes a la Carbamacepina:

• En conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario

• En los trastornos de la conducta, sobre todo, los relacionados con la impulsividad

Oxcarbazepina: efecto en el SNC

• El Trileptal* se ha asociado a:– Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de

concentración, problemas el habla, – Somnolencia o fatiga– Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la

marcha

• En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento

• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes de 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

Gabapentina

• Diversos estudios sugieren propiedades:– ansiolíticas, – analgésicas, – así como una acción terapéutica en el

control de la agresividad – y los trastornos de la conducta, – sobre todo, aquellos relacionados con

la impulsividad.• Aunque se trata de un fármaco aprobado

inicialmente como anticonvulsivante,

Gabapentina

• Su indicación en psiquiatría – esta ligada a su efecto Antikindling,

• su ubicación terapéutica – estaría relacionada con los llamados

"estabilizadores del humor", – un grupo de nuevos fármacos que unen

a su potencial anticonvulsivante, – una acción de reducción en las

conductas relacionadas con la impulsividad.

efectos secundarios

• No son frecuentes, pero puede presentar:– somnolencia (sueño) – cefalea (dolor de cabeza) – fatiga – visión borrosa – temblores – ansiedad – movimientos inusuales de los ojos

Lamotrigina La Lamotrigina es un antiepiléptico,

- eficaz en las crisis generalizadas y parciales. Su interés psiquiátrico está en relación

- con su efecto “Antikindling” - al igual que el valproato o la carbamazepina - su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.

Su tolerancia es sensiblemente mayor que la del valproato o la Carbamacepina

- interfieren con el metabolismo de los folatos que puede dar carencias en ácido fólico que obligan a tratamientos sustitutivos.

Lamotrigina

Sabemos que Lamictal*:

**revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas)

inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y

**Protege del riesgo de depresión tras su utilización aguda o continua

**todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible

Lamotrigina• Es un buen complemento de los

antidepresivos. – Su combinación con antidepresivos forma

parte del protocolo terapéutico de las depresiones resistentes,

– está indicada en los brotes maniacos, – Parece ser más eficaz como preventivo de las

recurrencias depresivas en el trastorno bipolar que no de las maniacas.

• Su indicación terapéutica alternativa al litio en los bipolares

tipo 2 aun no ha sido avalada

Lamotrigina: efectos secundarios

• No son frecuentes, pero se puede presentar: – somnolencia (sueño) – malestar estomacal, vómitos, diarrea – cambios en el equilibrio – pérdida del sentido del sabor y del apetito – Cefalea, irritabilidad, insomnio

• Es de urgencia si aparece:– enrojecimiento de la piel, (rash

cutáneo)– Hay que saber que un 1/1000 con

Lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento

– inflamación

Topiramato

• Amplio espectro de eficacia anticomicial – (similar a valproato y carbamacepina)

• Reducción de peso – (acción en diversos parámetros metabólicos)

• Menor riesgo de efectos secundarios• Acción sobre conductas de impulsividad-

agresividad (Ros)

• Trast de personalidad• Trast del estado de animo

TopiramatoRos, Justo, García. UAB. 2003

• A dosis de 200-300 mg se aprecio en 60 pacientes mejoría significativa en relación a la visita basal y entre otros síntomas en:– Impulsividad– Sociabilidad– Agresión indirecta– Agresión verbal– Irritabilidad– Recelo

Evolución de la escala de impulsividad de Barrat

0

10

20

30

40

50

60

70

80

basal 1 mes 3 mes 6 mes

total E B.

conducta sinplanificar

impulsividad motora

impulsividadcognitiva

Topiramato

Significativos en relación a basal:

* * * * * * * * * * *

Risperidona

• Es el más utilizado entre los APBs– falta experiencia a largo plazo en infancia y

adolescencia.

• Requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas.

– No hay estudios con placebo.

• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

Risperidona

• La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. – La sedación observada con dosis crecientes

desde 0,5 mg es escasa.

• Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios de la función cognitiva.

• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO.

• Visión diagnóstica precisa y extensa – (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,

síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)).

• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).

• Objetivos terapéuticos realistas – (grado de colaboración previsible del paciente, padres e

instituciones).• Planificación de lo previsible en el tratamiento:

– Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los padres y con las instituciones.

• Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1)

Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:

1) Focalizan la atención.

2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.

3) Contribuyen a mantenerlo.

4) Facilitan el aprendizaje.

¿Existe un tratamiento efectivo?

• Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno:– Entrenamiento parental– Programas sociales con entrenamiento en

solución de problemas (cognitivos)– Programas escolares y de iguales– Programas comunitarios

Tto

• Reorientación de:– los procesos de interacción padres-hijo o – entre la familia (intrafamiliares)– que inadvertidamente desarrollan y mantienen la

conducta agresiva o antisocial

• Es bastante efectivo

• El problema es que los padres suelen presentar alt. psicopatológicas – Abuso de sustancias, problemas de pareja,

disfunción familiar, alteraciones de personalidad, etc.…

Tto

• El cambio de: – cogniciones (comprensión de los problemas) y – afecto (reacciones emocionales) – implica un cambio en la adaptación conductual

• Son niños con un déficit en la capacidad:– de solucionar sus problemas, – percepciones, – autoestima, y – capacidad de implicarse en algo

• Los niños agresivos suelen interpretar – la intención en las acciones de los demas como hostiles y – tienen una pobre relación social – con sus compañeros, profesores y padres

Tto• Tienen un repertorio verbal y conductual

muy limitado– Sus reacciones perturban los afectos o situaciones

relacionales– Recurren a la violencia como expresión de

impotencia en la comunicación de sentimientos

• La aproximación cognitivo-conductual – intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y

conductual– para ayudarles a modificar las conductas agresivas

e impulsivas

• Son terapias útiles – (se desconoce su eficacia a largo plazo)

Tto

• Atienden la aparición y desarrollo de conductas disociales – en relación con sus compañeros y en la escuela

• Los factores parentales – son importantes en el desarrollo de los TC en la

edad preescolar

• Mientras que – la escuela y el grupo de compañeros e iguales son

importantes en la primaria y secundaria

Tto• Un 40% de los niños rechazados por sus

compañeros – son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar

conducta antisocial en la adolescencia

• Esta técnica se basa en el desarrollo de conductas prosociales – Dirigidas a reducir la conducta agresiva– Incrementar las relaciones con los compañeros y

profesores – Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial

• Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo

(atención Quebecq)

Tto

• Pretende aumentar la habilidad en la comunidad para – promover una determinada conducta prosocial y – reducir la antisocial y delincuente – a través de cambios en el sistema

• Muchas son prometedoras, combinan diversos factores:– Manejo de los casos agresivos comunitarios– Terapia familiar intensiva– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la

criminalidad

• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1a)

“El conocimiento puede cambiar los afectos”

Spinoza.

Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa).

La idea de un control interno permite: convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento.

Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (2a)

Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones

1) Expresarse en conductas mensurables.

2) Son difíciles pero realistas.

3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.

4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno mismo y no con el primo Jordi).

5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su contrario).

6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante directrices no coercitivas).

7) Mantener un registro de metas obtenidas.

8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.

Intervención con los padres (1)• Describir con franqueza el pronóstico previsible

a largo plazo sin tratamiento, – incluida la farmacoterapia.

• Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo – (deportes, scouts, ludoteca....) – y promover directrices eficaces para su control por

los padres.

• Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; – eliminar intervenciones difusas, negativas o

descalificadoras. – Ensayarlas con ellos.

Intervención con los padres (1a)

• Tiempos de conversación no contaminada, – interesándose por sus actividades lúdicas,

acontecimientos y aficiones.

• Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas – para las conductas deseables.

• Cambiar las críticas – (telegráficas, coordinadas entre los padres, en

sándwich, evitar recurrencias).

Intervención con los padres (1b)

• Promover la rutina diaria de tiempo en común – (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).

• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos – y teniendo en cuenta propuestas, – pero con firmeza en la decisión de los padres.

• Modelar las formas de darle órdenes: – concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia

(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.

• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres – (1ª persona del plural).

• Solicitar resúmenes de conflictos – (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y

consecuencias) para tratar en las sesiones.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)Revisión de Rutter et al (1999):

Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres y la resolución de problemas de los pacientes.

Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992).

No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).

El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)

Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio:

Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.

Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico.

Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.Intervención:

Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas.Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.

Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

Intervención Multimodal (1a)

Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.

Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia:

*mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de

comportamientos relacionados con la delincuencia.

Intervención Multimodal (1b):

Centrado en zonas de alto índice de delincuencia

y sus colegios, para niños desde los 6 años.

Duración de seis años continuados.Selección clínica de niños de mayor riesgo,

con grupo control de los niños en riesgo inferior.

Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social, 3. Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5. Conducta escolar, y6. Estilo de crianza

Intervención Multimodal (1c):

Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales.

Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos.

(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)