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Tratamiento habitual de la DM2

• Según las actuales guías clínicas1, debe comenzarse con dieta,

ejercicio y metformina.

• Con el paso del tiempo, la metformina se combinará con otros

antidiabéticos por vía oral.

• Por último, se añadirá insulina en una o múltiples dosis para

conseguir un buen control (HbA1c <7%)

• En estudios realizados en la práctica clínica habitual2, se ha

observado un retraso en la adición de insulina hasta que los

valores de HbA1c alcanzan una cifra alrededor del 9%.

1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Professional Practice Committee, ADA; EASD.

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2006;49:1711-21.

2. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-40.

Retraso en la insulinización

• En un reciente estudio realizado en el Reino Unido3, se haconfirmado el gran retraso en la instauración de la insulinizaciónen diabéticos tipo 2 mal controlados.

• Existen múltiples causas para explicar este hecho:

– La inercia terapéutica.

– Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia yganancia de peso).

– El rechazo a su utilización por el paciente.

– La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personalsanitario para conseguir enseñar su correcto manejo alpaciente.

3. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral

glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med

2007;24(12):1412-8.

Objetivos del tratamiento de la DM2

• Objetivo final: disminuir el exceso de morbilidad y de mortalidadcardiovascular asociadas a la diabetes.

• Objetivos intermedios:

– Conseguir unas cifras de glucemia casi normales (HbA1c <7%*) sin hipoglucemias graves.

– Evitar los síntomas catabólicos relacionados con lahiperglucemia.

– Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.

– Evitar o retrasar la aparición o la progresión de lascomplicaciones crónicas, microvasculares o macrovasculares.

– Mantener una buena calidad de vida.

– Tratar de forma integrada todos los factores de riesgoasociados: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, tabaquismo,obesidad central.

Objetivos de control (ADA 2009)

Objetivos de control

HbA1c* (%) < 7

Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70-130

Glucemia posprandial (mg/dl) < 180

Glucemia al acostarse (mg/dl) 100-140

Colesterol total (mg/dl) < 200

LDL-colesterol (mg/dl)** < 100

HDL-colesterol (mg/dl) > 40 en varones, > 50 en mujeres

Triglicéridos (mg/dl) < 150

Presión arterial (mmHg) 130/80

Consumo de tabaco No

* Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad, la comorbilidad asociada, etc.

** Si hay enfermedad cardiovascular asociada, LDL < 70 mg/dl.

Correlación entre niveles de HbA1c y

glucemia media

HbA1c (%)Glucemia basal

(mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

Indicaciones para la insulinización en

pacientes con DM21,2

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c > 7%) a

pesar de estar combinados en dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis,

complicación hiperosmolar.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio,

cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia

cardíaca, hepática o renal aguda.

• Embarazo.

• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria

intensa.

1. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral

glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12):1412-8.

2. Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferrannini E, Holman R, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2

diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA. EASD. Diabetes Care 2008;31:1-11.

Algoritmo ADA-EASD 2008 modificado

y adaptado2

*Otra sulfonilurea diferente de la glibenclamida o la clorpropamida.

**Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarse inicialmente.

Determinar HbA1c cada 3 meses hasta que sea < 7%; posteriormente, cada 6 meses.

Al

diagnóstico

Estilo de vida

+ metformina** Estilo de vida + metformina

+ sulfonilurea*

Estilo de vida + metformina +

+ insulinización intensiva

Estilo de vida +

metformina +

agonista GLP-1

Estilo de vida +

metformina + insulina

basal

Estilo de vida + metformina

+ pioglitazonaEstilo de vida + metformina +

pioglitazona + sulfonilurea

Estilo de vida + metformina +

insulina basal

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Nivel 1. Terapias bien validadas

Nivel 2. Terapias menos validadas

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico

para pacientes con DM2 (ADA/EASD 2008)

•La cifra de HbA1c > 7% es orientativa; debe individualizarse en función de la edad, la esperanza de vida y la comorbilidad.

GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR: insulina regular.

Si preprandiales elevadas, añadir otra inyección. Si HbA1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR hasta

objetivo

Empezar con insulina intermedia nocturna o

insulina prolongada nocturna, o por la mañana:

10 U o 0,2 U/kg

Glucemia capilar (GC) en ayunas diaria: aumentar 2 UI cada 3 días

hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);

aumentar 4 UI cada 3 días si GB > 180 mg/dl

Si hipoglucemia o glucemia

capilar en ayunas < 70

mg/dl,

reducir dosis nocturna

4 UI o 10% si dosis > 60 UI

HbA1c 7% en 2-3

meses

No

Si la GB está en rango objetivo, GC antes

comida, cena y al acostarse

añadir 2.ª inyección

4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días

Sí

Continuar la pauta

HbA1c cada tres meses GC acostarse,añadir IR

en la cenaGC antes cena,añadir NPH en el

desayuno o IR en lacomida

GC antes comida,añadir insulina rápida en

el desayuno

NoHbA1c 7% en 2-3

meses

Sí

Recomendaciones para la

insulinización en pacientes con DM2

• La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos por vía oral es elpaso más simple, seguro y eficaz.

• La elección de un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH sefundamenta en un perfil de acción más predecible y en un menor riesgo dehipoglucemias, especialmente nocturna.s

• La principal diferencia entre los análogos de insulina de acción prolongada es laduración de acción y la dosis: la insulina glargina puede administrarse una vez al día yen cualquier momento, y la insulina detemir debe administrarse dos veces al día en lamayoría de los pacientes. La menor potencia molar de la insulina detemir hace que lasdosis eficaces deban ser mayores que las de las insulinas NPH o glargina.

• Cuando el tratamiento conjunto con insulina basal y antidiabéticos por vía oral necesitaavanzar, se recomienda introducir insulina prandial (regular o análogos de acciónrápida), inicialmente con la comida principal.

• La monitorización de la HbA1c se recomienda cada 3 meses hasta que se alcance elobjetivo de HbA1c < 7%. Después, es suficiente el control cada 6 meses

• La triple terapia por vía oral se puede usar. Sin embargo, es preferible la insulinizaciónbasal y la terapia intensiva con insulina, fundamentalmente por su eficacia.

• Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso o cetonuria, deben insulinizarseinicialmente.

Insulinas disponibles en España (2009)Insulinas rápidas

Tipo de

insulinaInicio acción Pico máximo Duración Presentación

Actrapid®Humana

cristalina30 minutos 2 horas 6 horas

Viales de 10 ml (env. 1)

Actrapid Innolet®

pluma prec. 3 ml (env. 5)

Humulina regular®Humana

cristalina30 minutos 2 horas 6 horas

Viales de 10 ml (env 1)

Humulina Pluma regular Pen®

prec. 3 ml (env. 6)

Humalog® Análogo lispro 10 minutos 60 minutos 3 horas


Humalog Pen®

Humalog Kwikpen®


Humalog-cart ® 1,5 ml (env. 5)

Novorapid®Análogo

aspart10 minutos 60 minutos 3 horas

Novorapid Flexpen®


Apidra®Análogo

glulisina10 minutos 60 minutos 3 horas

Apidra Solostar®

Apidra Optiset®


Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml.

Insulinas disponibles en España (2009)Insulinas basales

Tipo de


Insulatard®Humana NPH

protamina90 minutos 6 horas 16 horas

Viales 10 ml (env. 1)

Insulatard Flexpen®


Insulatard Innolet®


Humulina NPH®Humana NPH


Viales 10 ml (env. 1)

Humulina NPH Pen®


Monotard Insulina zinc Viales de 10 ml (env. 1)

Ultratard Insulina zinc Viales de 10 ml (env. 1)

Humalog NPL®Lispro


Humalog NPL Pen®

Humalog NPL Kwikpen®


Lantus®Análogo

glargina2-4 horas < 24 horas


Lantus SoloStar®

Lantus Optiset® ®


Lantus-cart® 3 ml (env. 5)

Levemir®Análogo

detemir 2-4 horas

17-20

horas

Levemir FlexPen®

Levemir Innolet®


Todas las insulinas disponibles en España se presentan a una concentración de 100 U/ml.

Insulinas disponibles en España (2009)Insulinas premezcladas

NovoMix 70 FlexPen®

pluma prec. 3 ml (env. 5)16 horas60 minutos10 minutosAnálogo

aspart y NPHNovoMix 70®

NovoMix 50 FlexPen®

pluma prec. 3 ml (env. 5)16 horas60 minutos10 minutos

Análogo

aspart y NPHNovoMix 50®

Tipo de


Mixtard 30®Rápida y NPH

humanas30 minutos 2 horas 16 horas

Mixtard 30 Innolet®


Humulina 30:70®Rápida y NPH

humanas30 minutos 2 horas 16 horas


Humulina 30:70 Pen®


NovoMix 30®Análogo

aspart y NPH10 minutos 60 minutos 16 horas

NovoMix 30 Flexpen®


Humalog Mix 25®Análogo lispro

y NPL*10 minutos 60 minutos 16 horas

Humalog Mix 25 Pen®

Humalog Mix 25 Kwikpen®


Humalog Mix 50®Análogo lispro

y NPL*10 minutos 60 minutos 16 horas

Humalog Mix 50 Pen®

Humalog Mix 50 Kwikpen®


Todas las insulinas disponibles en España se presentan con una concentración de 100 U/ml.

*NPL (neutral protamina lispro): análogo de insulina de acción intermedia, con el perfil de acción muy similar al de la insulina NPH.

Paciente en tratamiento con dos

antidiabéticos por vía oral (ADO) en

dosis máximas y con mal control

metabólico

A continuación, vamos a exponer algunos casos clínicos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que

pretenden representar las situaciones más frecuentes de insulinización en la Atención Primaria

(AP).

Se trata de cuatro casos que, probablemente, son muy similares a los que ustedes ven cadadía en su consulta. Las pautas seguidas en el manejo del tratamiento con insulina de estos

pacientes son el resultado de aplicar las indicaciones y los algoritmos expuestos en el

documento de expertos. A su vez, estas pautas y estos algoritmos son la adaptación o la

síntesis de las recomendaciones de las sociedades científicas de diabetes, fundamentalmente

de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la Asociación Europea para el Estudio dela Diabetes (EASD).

Caso 1

• Mujer de 68 años, con antecedentes personales de HTA,diagnosticada a los 54 años, y de DM2, diagnosticada a los 56años.

• Comenzó tratamiento con modificaciones de estilos de vida alos 56 años y lo sigue de forma bastante regular. Se añadiómetformina a los 58 años (titulando la dosis hasta los 1.700mg/día, que toma en la actualidad).

• A los 61 años, se añadieron 5 mg/12 h de glibenclamida debidoa un mal control metabólico (HbA1c: 8,5%).

• Después de un período de control aceptable (HbA1c: 7,2-7,5%), alos 64 años se incrementó la dosis de glibenclamida a 15mg/día debido al deterioro del control metabólico (HbA1c: 8,2%),sin aumento ponderal.

Presentamos un caso que probablemente refleja una de las situaciones más comunes en el

manejo de la DM2 en la AP.

Se trata de una paciente con hipertensión arterial (HTA) y DM2, que se diagnosticó a los 54

años. El tratamiento se inició con dieta y un fármaco por vía oral, que en este caso fuemetformina pero que podría haber sido glibenclamida u otra sulfonilurea. Además de la

metformina, se añadió un segundo fármaco hipoglucemiante por vía oral, con un mecanismo

de acción complementario.

De hecho, la gran mayoría de pacientes con DM2 siguen tratamiento con dos fármacoshipoglucemiantes por vía oral que, en general, son una sulfonilurea y la metformina. A los

pacientes que no toleran la metformina, o en los que está contraindicada, normalmente se les

administra una glitazona, como rosiglitazona o pioglitazona. En todo caso, la combinación con

dos fármacos por vía oral suele ser efectiva durante largos períodos.

Aun así, la historia natural de la DM2 implica un progresivo deterioro de la capacidad desecretar insulina, por lo que llega un momento en que la combinación de dos fármacos por vía

oral es insuficiente para conseguir el adecuado control metabólico de la enfermedad. Esta

situación es la que exponemos en el presente caso, probablemente extrapolable a la de

muchos otros pacientes que hemos atendido en los últimos días.

Caso 1

• No se han detectado complicaciones microvasculares ni

macrovasculares.

• Exploración física: peso: 86 kg; talla: 163 cm; IMC: 32,7 kg/m2;

perímetro de cintura: 106 cm.

• Tratamiento actual:

– Dieta hipocalórica (1.200 calorías).

– 1.700 mg/día de metformina (1-0-1).

– 15 mg/día de glibenclamida (1-1-1).

– 20 mg/día de enalapril (1-0-0).

– 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (0-0-1).

– 10 mg/día de atorvastatina (0-0-1).

• Últimas HbA1c: 8,4 y 8,7%.

Valoración global del caso

Independientemente de establecer el grado de control metabólico mediante la determinación

de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) , también será importante evaluar la presencia o laausencia de complicaciones crónicas de la DM2 (retinopatía, neuropatía, nefropatía,

cardiopatía isquémica), la situación ponderal mediante el cálculo del índice de masa corporal

(IMC [peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado) y la medición del

perímetro de cintura.

Abordaje multifactorial

En el tratamiento de la DM, el control de la presión arterial, la dislipemia o la antiagregaciónplaquetaria es tan importante, o más, que el control de la glucemia, pero en los presentes

casos nos vamos a centrar en el manejo de la hiperglucemia.

En todo caso, nos encontramos ante una paciente que tiene unas cifras de HbA1c (8,4 y 8,7%)

inequívocamente por encima de lo que consideramos un grado de control adecuado de la DM2

(HbA1c < 7%).

Por tanto, debemos plantearnos un cambio del tratamiento, ya que la combinación actual no es

suficientemente efectiva.

Caso 1

¿Cuál cree que sería la estrategia terapéutica más indicada para

mejorar el control metabólico de esta paciente?

• Añadir un tercer fármaco ADO.

• Suspender tratamientos con ADO e iniciar terapia con insulina

mixta (30/70, por ejemplo).

• Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO).

• Iniciar insulinoterapia intensiva.

Ante esta situación tan frecuente –una paciente con DM2 y mal control, con dos fármacoshipoglucemiantes por vía orales en dosis máxima–, podríamos plantearnos varias opciones.

En primer lugar, añadir un tercer fármaco por vía oral de otro grupo terapéutico. Es la opciónaparentemente más cómoda, tanto para el paciente como para el equipo asistencial. Elpaciente la aceptará fácilmente y no nos comportará la necesidad de enseñar la técnica de lainsulina, etc. Dado que el paciente ya está siendo tratado con una sulfonilurea y metformina, eltercer fármaco podría ser una glitazona (pioglitazona o rosiglitazona) o incluso una incretina,como la sitagliptina o la vildagliptina. Si asumimos que la paciente ya tiene un fallo secundariode los fármacos hipoglucemiantes orales, podría ser una alternativa si el control metabólicoHbA1c fuera < 8,5%, pero en este caso no será la opción más adecuada.

La opción de tratarla únicamente con insulina y de retirar los fármacos hipoglucemiantes porvía comportaría dosis altas de insulina y un mayor incremento de peso, sin superioridad en elcontrol metabólico.

La terapia intensiva con insulina, entendida como múltiples dosis, con insulina rápida oultrarrápida antes de las comidas, y retardada o ultrarretardada como línea de base, es unaalternativa de segunda elección en la DM2. En general, se aplica cuando con la terapiacombinada, o insulina mixta, no se logra un buen control.

De hecho, nos encontramos en la primera de las cinco indicaciones para insulinizar a pacientescon DM2: fracaso del tratamiento con hipoglucemiantes orales (HbA1c > 7%), a pesar de estarcombinados en dosis plenas.

Caso 1

Aconsejamos iniciar terapia combinada, manteniendo los fármacos

hipoglucemiantes orales y añadiendo insulina basal.

• Iniciamos insulina en dosis única diaria nocturna.

• La insulina más apropiada será la de acción ultrarretardada o

retardada, como, por ejemplo, la insulina glargina.

• La dosis inicial diaria será de 10 a 15 unidades, o bien

0,15 U/kg de peso.

• Esta dosis se deberá ir incrementando en función de los controles

de glucemia basal antes del desayuno.

¿Qué tipo de insulina?

En los pacientes con mal control con dos fármacos hipoglucemiantes por vía oral, la opción

más simple, segura y eficaz es la de mantener estos fármacos por vía oral, comenzando

con insulina retardada en dosis única nocturna. Así controlaremos mejor la hiperglucemia

matutina, que, en general, es la más elevada del día en los casos de DM2 de cortaevolución. Podemos utilizar insulina NPH o análogos de acción ultrarretardada, como

glargina o detemir. Estos últimos tienen como ventaja sobre la insulina NPH un perfil de

acción más predecible y una menor frecuencia de hipoglucemias, especialmente durante los

tres primeros meses de insulinización. Respecto a los dos análogos, las principales

diferencias son que la insulina glargina cubre las 24 horas en un mayor porcentaje depacientes, mientras que la insulina detemir puede requerir dos dosis en una proporción

importante de pacientes. El hecho de mantener los fármacos orales, básicamente

metformina, nos permite utilizar una dosis menor de insulina, dado que tiene mecanismos

de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina.

¿A qué dosis?

La dosis inicial de insulina a utilizar será de 10 a 15 U o, lo que es lo mismo, 0,2 U/kg/día.

En todo caso, es muy importante recalcar que esta dosis es únicamente la inicial y, en la

mayoría de casos, será muy inferior a la alcanzada para conseguir un buen control.

Ajuste posterior

Se mide la glucemia capilar (GC) en ayunas. Se aumenta la dosis de insulina a 2 unidades

cada tres días hasta que la GC sea < 130 mg/dl. Mientras que la GC sea > 180 mg/dl, se

aumenta 4 unidades cada tres días.

Si los valores de la GC están dentro de los objetivos (70-130 mg/dl), debe medirse antes dela comida, antes de la cena y al acostarse.

Según los valores, añadir una segunda dosis de insulina. Iniciar con 4 U e incrementar 2 U

cada tres días hasta alcanzar objetivos de GC < 130 mg/dl.

Caso 2. Paciente que inicia

insulinización tras tratamiento por vía

oral

Caso 2

• Varón de 58 años, que acude al centro de asistencia tras habérsele detectado

valores de glucemia elevados en una analítica realizada en la revisión de

empresa.

• Antecedentes personales sin interés: únicamente destaca que 11 años antes, a

raíz de un ingreso hospitalario por colecistectomía, se le detectó hiperglucemia

moderada, por lo que se le recomendó llevar a cabo una dieta que el paciente

siguió durante unos meses. En una analítica realizada tres meses después, la

glucemia fue normal, por lo que no siguió más controles por este motivo.

• Exploración física: peso: 80 kg; talla: 167 cm; IMC: 28,7 kg/m2; perímetro de

cintura: 103 cm.

• Analítica: glucemia: 291 mg/dl; HbA1c: 9,8%; glucosuria: 1.000; cetonuria (+).

• Control de enfermería: glucemia capilar (después del desayuno): 325 mg/dl

• Orina: cetonuria (+) y microalbuminuria (+). Se le explica el plan de alimentación y

actividad física adecuado y los objetivos terapéuticos.

• Se inicia tratamiento con metformina en dosis creciente.

Se trata de un paciente no diagnosticado previamente de DM2, si bien en su historia clínica se

recoge un antecedente sugestivo de DM2 previa, o tal vez glucemia basal alterada, que

inicialmente respondió adecuadamente al tratamiento dietético. El problema es que no siguió

un control posterior, por lo que se le han detectado nuevamente unos valores de glucemia

elevados. El equipo que lo atiende le aconseja el primer paso terapéutico del algoritmo de laDM2, que consiste en cambios del estilo de vida y tratamiento con metformina.

El diagnóstico de diabetes con estas cifras de glucemia parece correcto. En general, se

considera que el primer escalón terapéutico consiste en cambios del estilo de vida (dieta y

ejercicio). Las recomendaciones de la ADA y la EASD aconsejan, además, y ya desde elperíodo diagnóstico, iniciar tratamiento con metformina, como se hizo en este caso.

No obstante, llaman la atención algunos detalles de este sencillo caso.

La glucemia muestra valores muy elevados, tanto en la analítica en sangre venosa como en el

control de la glucemia capilar. En el análisis de orina se detecta cetonuria positiva. El paciente

no es obeso, sino que tiene sobrepeso.

Caso 2

• Acude a control: «no estoy bien».

– Está orinando mucho y tiene la boca seca.

– Hace bien la dieta propuesta y camina a paso rápido entre 40

y 45 min, 5 días a la semana.

• Exploración física: peso: 74 kg (-5 kg); talla: 167 cm; IMC:

26 kg/m2; PA: 126/76 mmHg.

• Perfiles: 264/292 - 186/212 - 149/210

312/398 - 191/222 - 163/221

• Analítica: glucemia: 325 mg/dl; HbA1c: 8,8%; glucosuria +++;

cetonuria ++.

Pese a que el tratamiento pautado es aparentemente el adecuado, a tenor de la evolución del

peso (ha perdido 5 kg), parece que el paciente se ha tomado muy en serio la dieta. No

obstante, no se consiguen optimizar los parámetros de control glucémico. Los valores de

glucemia y HbA1c están muy por encima de los aconsejables, y se mantienen la glucosuria y

la cetonuria.

Está teniendo algunos síntomas cardinales y cetonurias significativas. Ha perdido peso por

la dieta, pero también probablemente por la insulinopenia. Los perfiles están fuera de los

objetivos y en varias ocasiones la glucemia basal ha sido > 300 mg/dl.

Nos encontramos ante una de las indicaciones de insulinización, en concreto la quinta, que

aconseja iniciar tratamiento con insulina ante «pérdida de peso no explicable por dieta

hipocalórica o cetonuria intensa». Incluso si la situación de hiperglucemia y cetosis empeora,

nos podríamos encontrar ante la segunda indicación: «descompensación hiperglucemia

aguda: cetoacidosis o descompensacióin hiperosmolar».

Caso 2

• Dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y la pérdida de peso,

decidimos insulinizar.

• Insulina NPH 0,15 UI/kg o insulina glargina 10 UI.

• Optamos por la insulina glargina por el menor riesgo de

hipoglucemia y por el menor aumento ponderal.

• Solicitamos controles basales para ajustar la dosis y la

aumentamos de dos en dos unidades, cada 4 o 5 días, hasta

conseguir una glucemia basal de entre 70 y 130 mg/dl.

• También podemos ajustar la dosis según «tratamiento para

conseguir los objetivos».

Inicio de insulinización. Debemos insulinizar, dado el grado de hiperglucemia, la cetosis y

la pérdida de peso. Podemos optar por varios esquemas de insulinización, pero la pauta

más sencilla y con menor riesgo de hipoglucemias será la de una insulina de acciónprolongada en monodosis nocturna. Debemos explicar al paciente las razones para iniciar el

tratamiento con insulina, intentando vencer sus resistencias y miedos. La sencillez de la

pauta inicial puede ayudarnos claramente en esta situación.

Podemos iniciar la pauta con una insulina basal nocturna como NPH 0,15 UI/kg o glargina10 UI. Optamos por la insulina glargina debido al menor riesgo de hipoglucemias y al menor

aumento ponderal (nos interesa mantener el peso, que siempre aumenta al iniciar

tratamiento con insulina). Podríamos pautar la monodosis de glargina por la noche o

también por la mañana. Si la glucemia más elevada es la matutina, optaremos por la

inyección de insulina nocturna. Mantendremos la metformina, si bien también podemosreducir su dosis, por ejemplo, a medio comprimido en cada comida.

Para el ajuste de la dosis, solicitamos controles antes del desayuno y aumentamos la

dosis de 2 en 2 unidades de insulina cada cuatro o cinco días, hasta conseguir una

glucemia basal en torno a 120 mg. Iniciamos el tratamiento con 10 unidades de insulinabasal. Programaremos un ajuste semanal, sustentado en glucemias basales (autocontrol).

Tratamos de buscar el objetivo final de una glucemia basal < 100 mg/dl.

Caso 2

• Revisamos en 3 meses:

– Buen estado general. Asintomático.

– Exploración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76 mmHg.

– Perfiles: 126/138 - 88/112 - 146/174

118/149 - 101/116 - 132/166

– Sin hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo).

– El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24

unidades de insulina glargina por la noche.

– HbA1c: 7,3%.

Ajustes posteriores: revisamos en tres meses. Se encuentra muy bien, totalmenteasintomático. Continúa con la dieta propuesta y hace un ejercicio moderado. Ha engordadoalgo: 2,8 kg. No ha tenido hipoglucemias graves, sólo alguna leve, antes del almuerzo.

El tratamiento se ha estabilizado con una dosis de 24 unidades de insulina glargina. Esimportante resaltar que la dosis recomendada para iniciar la insulinización serásiempre muy inferior a la dosis final necesaria, por lo que se necesita una cierta«agilidad» para ir incrementando la dosis en función de los controles glucémicos. Tambiénes importante insistir en que la administración debe realizarse a la misma hora cada día (p.ej. a las 23 h), independientemente de la hora de la cena, para evitar variabilidad según laactividad de cada día.

Exloración física: peso: 78,2 (+2,8 kg); PA: 129/76.

Perfiles: 126/138-88/112-146/174.

118/149-101/116-132/166.

Este perfil es muy aceptable, por lo que en el presente caso el paciente no precisará, almenos de forma inmediata, añadir insulina en el desayuno, la comida o la cena.

Analítica: glucemia: 116; HbA1c: 7,6; glucosuria y cetonuria, negativas.

Controles posteriores: para controlar la eficacia del tratamiento, realizaremos unadeterminación de la HbA1c cada tres meses, hasta que su valor sea < 7%. Posteriormente,será suficiente una determinación cada seis meses.

Probablemente, conseguir una normalización de la glucemia basal ha permitido controlartodo el perfil glucémico. Un seguimiento del paciente más estrecho y una insulinización mástemprana seguramente habrían minimizado los riesgos a los que ha estado expuesto parauna descompensación aguda. Las ventajas de la insulinación temprana son un control máseficiente en glucemia basal, la reducción de la glucotoxicidad, una menor lipotoxicidad y lareducción del daño microangiopático y macroangiopático, lo que reduce el riesgo de otrascomplicaciones.

11

Caso 3. Paciente en tratamiento con

dos dosis de insulina NPH, mal control

metabólico e hipoglucemias

El tercer caso es un ejemplo bastante habitual en la consulta de Atención Primaria, pues un

número considerable de pacientes están insulinizados con NPH. Esta insulina intermedia, que

ha demostrado su eficacia durante años en múltiples ensayos clínicos y en la práctica clínica

habitual, tiene, no obstante, algunos inconvenientes:

•Su vida media obliga en muchos casos a utilizar dos dosis al día.

•Muestra un perfil farmacocinético con un pico hiperinsulinémico a las 6 h, que favorece la

aparición de hipoglucemias en los períodos interprandiales; el periodo nocturno es el másvulnerable, por la disminución de la alerta y el ayuno prolongado.

•Su actividad biológica presenta una importante variabilidad, por lo que a veces es difícil predecirel efecto que una determinada dosis tendrá en las horas siguientes. Este hecho incrementa aún

más el riesgo de hipoglucemias.

•Normalmente, se relaciona con un incremento de peso tras iniciar la insulinización, lo quesupone un problema adicional para los pacientes con sobrepeso o con franca obesidad.

Caso 3

• Varón de 71 años de edad, con DM2 desde hace 12 años

• Tratamiento:

– 3 años con dieta y ejercicio.

– 5 años con monoterapia oral (metformina).

– 4 años con terapia combinada (primero con metformina más rosiglitazona,y después se añadió la glimepirida).

• Sin autocontroles glucémicos. HbA1c entre 7,5 y 9,1%.

• Retinopatía diabética no proliferativa moderada, nefropatía diabética incipiente.

• Otros FRCV: HTA, hiperlipemia combinada, obesidad de grado 1 (90 kg; IMC:34,3; perímetro de cintura: 105 cm), fumador hasta hace 2 años.

• Ingreso en cirugía por úlcera en el talón izquierdo que requirió desbridamientoquirúrgico y antibioterapia por vía intravenosa.

• Se suspendieron la rosiglitazona y la glimepirida, y se inició tratamiento condos dosis de NPH (De y Ce).

• Al alta, tratamiento con: dieta de 1.500 Kcal, 850 mg de metformina 1-1-1,insulina NPH 30-0-16, 40 mg de simvastatina 0-0-1, 100/25 mg delosartán/hidroclorotiazida 1-0-0 y 100 mg de ácido acetilsalicílico 0-1-0.

• Autocontroles glucémicos antes del desayuno y de la cena.

Se trata de un varón de 71 años de edad, con una DM2 de larga evolución y múltiples

factores de riesgo cardiovascular asociados, que presenta complicaciones microvasculares,

como retinopatía de fondo moderada y nefropatía incipiente.

El primer problema que observamos es que nunca ha estado bien controlado y ha mantenidocifras de HbA1c alejadas del 7%. La última HbA1c fue de 9,1%. Recibía una terapia combinada

de metformina/rosiglitazona 1.000 mg/4 mg 1-0-1 y 6 mg/día de glimepirida.

Desafortunadamente, el mal control metabólico crónico suele ser más frecuente de lo

deseable en la práctica clínica, debido a diferentes factores, como la inercia terapéutica delmédico, la escasa experiencia de algunos facultativos con la insulina y, sobre todo, la

resistencia a la insulinización del paciente.

La aparición de una complicación aguda obliga a tomar una decisión. La úlcera en el talón,

probablemente secundaria a una neuropatía diabética sensitiva en los miembros inferiores,

provoca el ingreso del paciente y el cambio de tratamiento: se suspende la triple terapia oral(ineficaz si observamos las hemoglobinas glucosiladas) y se inicia tratamiento con insulina

NPH (0,3 U/kg/día) en dos dosis (2/3 desayuno y 1/3 cena), manteniendo el tratamiento con

metformina. La dosis inicial de insulina se incrementa durante el ingreso de 30 a 46 unidades

diarias. Una vez obtenida el alta, se pautan recomendaciones de MEV, sobre todo dirigidas ala pérdida de peso, y se indica al paciente que efectúe dos controles de glucemia capilar

diarios (antes del desayuno y de la cena), pero no se le proporcionan instrucciones sobre los

objetivos de control glucémico ni indicaciones sobre el cambio de dosis de insulina.

El paciente vive con su mujer y una hija, tiene una buena calidad de vida y no presenta

deterioro cognitivo. Mantiene una vida activa y suele caminar una hora al día.

Caso 3

• Acude a consulta de AP después de tres meses del alta hospitalaria.

• Quiere suspender la insulina porque sostiene: «Tengo muchas bajadas y he engordado 5 kg».• Exploración física:

Peso: 95 kg; talla: 162 cm; IMC: 36,2 kg/m2; PA: 127/78 mmHg.Úlcera de talón cicatrizada. Pérdida de sensibilidad protectora (tres puntos insensibles de cuatroen cada pie) y abolición de la vibratoria. Pulsos pedios y tibiales posteriores débiles.

• Analítica: glucemia: 187 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; colesterol: 178 mg/dl; HDL-colesterol: 45 mg/dl;LDL-colesterol: 103 mg/dl; triglicéridos: 149 mg/dl; HbA1c: 7,8%; MAU: 67 mg/g Cr.

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55

237

244

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30 16

30 16

1428

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3 7 08

4 7 08

5 7 08

6 7 08

7 7 08

Vaso leche y 2 galletas

Vaso leche 4 galletas y 1 fanta

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6 7 08

7 7 08

Vaso leche y 2 galletas

Vaso leche 4 galletas y 1 fanta

Habitualmente, los pacientes acuden tras el alta hospitalaria a la consulta de AP. Ademásde informar del proceso ocurrido, se valora el ajuste terapéutico y se refuerzan los cambios.

En este caso, se ha iniciado la insulinización en el hospital, pero es aconsejable reforzar losconocimientos aprendidos y aclarar dudas (técnica, ajuste de dosis, etc.).

A los tres meses, el paciente acude a la consulta de AP y afirma que la insulina no le vanada bien. Sobre todo, observa que ha ganado mucho peso, a pesar de seguir bien la dietay caminar una hora diaria. Esto lo atribuye a las continuas hipoglucemias que tiene a mediamañana y de madrugada, que le obligan a comer alimentos azucarados. Además, por sucuenta ha ido bajando la dosis de insulina después de una hipoglucemia, pero entonces laglucosa se dispara a más de 300. También cree que la insulina debe estar defectuosa,porque con la misma dosis una mañana tiene una glucemia de 214 y a la siguiente de 55.

El médico observa que efectivamente el paciente ha ganado 5 kg en tres meses y que, apesar de frecuentes hipoglucemias, la HbA1c sigue estando elevada, aunque con unaevidente mejoría (de 9,1 se ha pasado a 7,8%).

En este caso, pueden plantearse varias alternativas:

1. Ajustar la dosis de insulina NPH: esta opción no resolverá el problema porque, siqueremos controlar la hiperglucemia de antes de la cena, tenemos que subir la insulinaNPH de la mañana, y eso originará una hipoglucemia a media mañana. Además, el pacientetiene glucemias basales frecuentemente fuera de rango, pero si subimos la insulina NPH,aumentaremos la frecuencia de hipoglucemias nocturnas.

2. Pautar una mezcla fija en desayuno y cena: con esta opción podríamos controlar lashipotéticas hiperglucemias posprandiales, pero seguiríamos teniendo el mismo problemaque con la opción 1 (no olvidemos que las mezclas llevan insulina NPH).

3. Pautar tres mezclas de insulina en desayuno, comida y cena: seguramente estaopción puede controlar mejor la hiperglucemia de antes de la cena, pero seguiremosteniendo el problema de las hipoglucemias nocturnas; además, la superposición deacciones de múltiples insulinas en algunos momentos del día aumentará aún más el riesgode hipoglucemia. También aumentaría el número de pinchazos.

4. Cambiar la insulina NPH por otra insulina basal en una dosis (glargina o detemir): fuela opción elegida. Pasamos a discutirla en la siguiente diapositiva.

Caso 3

• Se suspende la insulina NPH y se inicia tratamiento con insulina detemir en una dosis únicanocturna (80% de la dosis total de NPH).

• Insulina detemir 32 unidades a la hora de acostarse.

• Controles basales diarios de glucemia capilar y ajustes de la insulina cada 3 días, dedos en dos unidades.

• Objetivo de glucemia basal: 70-130 mg/dl.

• Tres meses más tarde:

No tiene hipoglucemias y ha bajado de peso. Ha subido la insulina a50 unidades.

Peso: 91 kg; talla: 162; IMC: 34,7 m2; PA: 132/81 mmHg.

Analítica: glucemia 127 mg/dl; HbA1c: 7,3%.

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135

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483 1008

4 1008

5 1008

6 1008

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50

50 167 137 203 130 171

142

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6 1008

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50

50 167 137 203 130 171

¿Qué insulina?

Los análogos de insulina basal detemir y glargina han mostrado, en diferentes ensayosclínicos, la misma eficacia que la insulina NPH; presentan como principal ventaja la menorincidencia de hipoglucemias (sobre todo nocturnas), hecho atribuible a su menor variabilidad ya un menor incremento ponderal. Este efecto se observa especialmente en los estudioscomparativos entre NPH y detemir, aunque de discreta magnitud. Además, puedenadministrarse una vez al día por su duración cercana a las 24 h, ventaja patente con la insulinaglargina en todo el espectro de dosis, aunque observable con detemir a partir de dosismayores de 0,4 U/kg/día. Por ello, la insulina detemir en dosis altas o la insulina glarginapueden administrarse en cualquier momento del día, mientras que si utilizamos la insulinadetemir en dosis bajas resulta más adecuada la administración nocturna (no olvidemos que elobjetivo primario es la supresión de la producción hepática nocturna de glucosa).

¿A qué dosis?

El paso de insulina NPH en dos dosis a insulina detemir o glargina en una dosis se harásumando la dosis diaria de NPH y restando un 20%. Este cálculo está especialmente indicadocuando el paciente tiene frecuentes hipoglucemias, como en el caso que nos ocupa. Si elpaciente tuviera un mal control metabólico y no presentase hipoglucemias directamente,podríamos poner el 100% de la dosis.

Ajuste posterior

El empleo de insulinas con menor riesgo de hipoglucemias nos permite un ajuste más agresivode la dosis para alcanzar los objetivos de control. La forma más rápida de alcanzar un controladecuado es indicando al paciente que suba de 2 en 2 unidades cada 3 días la insulina basal,hasta alcanzar el objetivo de glucemia basal de 70-130 mg/dl, como recomienda la ADA. Sinembargo, en varios ensayos clínicos que combinan ADO con insulina basal, se ha observadoun mayor porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% si el objetivo de glucemia basal se baja a <100 mg/dl, manteniéndose, además, un bajo riesgo de hipoglucemias. Este dato no ha sidorecogido en el último consenso ADA/EASD, pero podría plantearse en pacientesseleccionados.

Decisión en este caso

En el caso presentado, se opta por la insulina detemir, teniendo en cuenta la marcadaobesidad del paciente. La pauta de autocontroles es una glucemia basal diaria y un perfil de 6puntos cada 15 días, con instrucciones para el autoajuste de dosis según la glucemia basal.Además, se proporciona glucagón a la familia y se explica la forma de uso. A los tres meses, elpaciente ya no presenta hipoglucemias, ha perdido peso, la glucemia basal es óptima, pero laHbA1c sigue fuera de rango. Un perfil completo, realizado el día anterior a la consulta, revelaque el problema son las hiperglucemias posprandiales, especialmente la de la comida.

Caso 3

• Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la comida.

• Objetivo de control: glucemia posprandial: 100-180 mg/dl.

• Perfil glucémico semanal de 6 puntos, y si la glucemia posprandial se mantiene elevada, serepite al día siguiente.

• Se incrementa la dosis de aspart en 2 unidades si la glucemia de después de la comida es >180 mg/ml.

• Un mes más tarde, llama a consulta: glucemia posterior a la cena repetidamente > 180mg/ml. Se añaden 4 unidades de insulina aspart antes de la cena.

• Tres meses más tarde:

Sin hipoglucemias. Peso estable.

Insulina detemir 56 al acostarse más insulina aspart 0-6-6.

Glucemia: 98 mg/dl; HbA1c: 6,8%

Insulina basal

+

metformina

Terapia basal-plus

+

metformina

Terapia bolo-basal

+

metformina

Médico de AP (cada 3 meses)

Autoajustes domiciliarios del paciente (cada 3 días)

Ajuste ulterior

Siguiendo las recomendaciones del consenso, se añade un análogo de insulina rápida en la

comida principal en dosis bajas (en este caso, aspart), con el mismo dispositivo deadministración que la insulina detemir. Se pacta con el paciente un objetivo posprandial de

100-180 mg/dl y que periódicamente controle las glucemias posprandiales para ajustar también

la insulina prandial.

Un mes más tarde, llama a la consulta porque la glucemia posterior a la cena oscila alrededor

de 200 mg/ml. La glucemia posterior a la comida está controlada después de incrementar en 2

unidades el análogo rápido. Se le indica entonces que se administre también insulina aspart

antes de la cena.

En la siguiente visita se ha logrado el control adecuado de la HbA1c; el paciente no tiene

hipoglucemias y no ha ganado más peso.

Comentarios finales

En este caso clínico, hemos observado una técnica de insulinización cada vez más utilizada,

que recibe el nombre de «terapia basal-plus». Consiste en la adición progresiva de análogosde insulina rápida en las comidas, según los resultados de la glucemia posprandial. La

evolución natural de esta estrategia es llegar al paradigma de la insulinoterapia actual, que es

la «terapia bolo-basal», es decir, una insulina basal para cubrir los períodos interprandiales y

un análogo rápido antes de cada comida para controlar las excursiones posprandiales deglucosa.

En pacientes sin deterioro cognitivo, apoyo familiar y autonomía es factible utilizar esta

estrategia, que requiere la colaboración del paciente para ajustar las dosis de insulina;mientras, el médico decide cuándo añadir una inyección más al esquema terapéutico. El

asesoramiento telefónico del paciente por parte del facultativo o la enfermera educadora puede

facilitar la implementación del tratamiento.

Caso 4. Paciente con horario laboral

variable, en tratamiento con dos

mezclas de insulina

El empleo de insulinas premezcladas, ya sean insulinas humanas o análogos, se hageneralizado en el ámbito de la Atención Primaria. Estas insulinas aportansimplicidad de prescripción, ahorran pinchazos al paciente y evitan los erroresobservados al mezclar insulinas procedentes de viales. Las mezclas obtenidas apartir de análogos (lispro o aspart) presentan además la ventaja de una duración deacción menor de la insulina rápida, por lo que no se superponen los efectos de lasdos insulinas de la mezcla.

Sin embargo, el principal problema de estas insulinas es su falta de flexibilidad. Simodificamos la dosis de una mezcla, estamos modificando ambas insulinas, cuandoposiblemente no sea éste el efecto buscado. Además, en el mercado actualmenteexisten muy pocas opciones de mezcla (30/70, 25/75 y 50/50) lo que dificulta unajuste adecuado de la dosis. El siguiente caso clínico es un ejemplo de estosproblemas.

Caso 4

• Mujer de 48 años de edad.

• DM2 diagnosticada a los 40 años, tras DM gestacional.

• Controlada con dieta y ADO (metformina más sulfonilureas) durante 4 años y,posteriormente, insulinizada con NPH nocturna (manteniendo la metformina), 1año más tarde con dos dosis de NPH y desde hace 2 años con mezcla aspart/NPA30/70 en 2 dosis.

• Tratamiento actual:

Insulina mezcla aspart/NPA 30/70 46-0-34

850 mg de metformina 1-1-1

100 mg de ácido acetilsalicílico 0-1-0

• Trabaja en una empresa de limpieza, con turnos variables.

• Control glucémico irregular, que atribuye a su horario laboral.

• Exploración física: peso: 98 kg; talla: 149 cm; IMC: 44,1 kg/m2; PA: 143/87mmHg.

• Analítica: glucemia: 231 mg/dl; colesterol: 187 mg/dl; HDL-colesterol: 38 mg/dl;LDL-colesterol: 110 mg/dl; triglicéridos: 193 mg/dl; HbA1c: 8,2%, MAU: 27 mg/g Cr.

• Electrocardiograma: ritmo sinusal, crecimiento ventricular izquierdo.

• Fondo de ojo: sin signos de retinopatía diabética ni hipertensiva.

Se trata de una mujer de 48 años de edad, con obesidad mórbida, HTA sin tratamiento,

hiperlipemia combinada leve y DM2 de unos 8 años de evolución, con mal control metabólico.

Está siendo tratada con una mezcla 30/70 mg de insulina aspart/NPA en dos dosis, junto con

metformina.

Como problema adicional, la paciente tiene un horario laboral muy irregular, ya que trabaja

como limpiadora, por lo que come cada día a una hora distinta. Además, una semana al mes

trabaja por la noche, por lo que cena hacia las 12 de la noche, se acuesta hacia las 6 de la

mañana y desayuna alrededor de las 12 del mediodía. Por tanto, la semana que trabaja en

horario nocturno se inyecta la insulina de la mañana a las 12 del mediodía y la de la noche,a las 12 de la noche. Cuando trabaja de día, lo hace a las 7 de la mañana y a las 9 de la

noche.

¿Qué opción de tratamiento considera más adecuada?

• Ajustar la dosis de mezcla actual.

• La primera opción junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de

la comida.

• La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida.

• Optar por una terapia bolo-basal.

ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3amtrabaj de d a136 143 67 243 213 159 82191 123 55 198 202 135 99ﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉ .trabaj de noche278 189 123 209 199 160 43302 232 157 245 255 177 55

NovoMix 30 FlexPen 46-0-34



NovoMix 30 Fl

Caso 4

ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3amtrabajé de día136 143 67 243 213 159 8 2191 123 55 198 202 135 99ﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉ .trabajé de noche278 189 123 209 199 160 43302 232 157 245 255 177 55

NovoMix 30 exPen 46-0-34 Fl

La paciente se somete a controles glucémicos esporádicos y no modifica su dosis deinsulina. Su médico de AP le ha indicado que, además de los controles antes deldesayuno y de la cena de forma diaria, realice perfiles de seis puntos en una semanaque trabaje de día y en otra que trabaje de noche.

Interpretación de los autocontroles

• Se observa que la glucemia basal no está controlada en ninguno de los perfiles.

• La glucemia antes del desayuno es buena durante el turno diurno, pero antes de comerla paciente suele padecer hipoglucemias leves. Este problema no se observa durante elturno nocturno.

• Durante el turno nocturno, la glucemia de antes del desayuno está elevada. Loscontroles después de la comida y antes de la cena indican valores de glucemiasistemáticamente elevados, hecho comprensible, dado que la paciente no se inyectainsulina al mediodía. La semana que trabaja de noche suele sufrir hipoglucemiasdurante el horario laboral, que se resuelven comiendo algo alrededor de las 2.30 h.

Opciones de ajuste

En el caso presentado, se plantean cuatro posibilidades terapéuticas:

1. Ajustar la dosis de la pauta actual: bajar la insulina de la mañana (en los turnosdiurnos) o de la noche (en los turnos nocturnos) puede solucionar las hipoglucemias,pero el control glucémico empeorará.

2. La opción anterior junto con la adición de un análogo de insulina rápida antes de lacomida: esta estrategia mejorará las hipoglucemias y la glucemia de después de lacomida, aunque probablemente no conseguiremos un control óptimo de la glucemia deantes de la cena.

3. La primera opción junto con la adición de una mezcla 50/50 antes de la comida: coneste cambio podemos mejorar la glucemia posterior a la comida y antes de la cena. Sinembargo, el riesgo de hipoglucemias se incrementa por la superposición de la acciónde varias insulinas.

4. Pasar a terapia bolo-basal: es la opción más flexible y probablemente la única capazde adaptarse a los horarios cambiantes de la paciente, aunque es la pauta máscompleja y exigente para el paciente y para el médico.

Caso 4

• Se decide añadir 6 unidades de insulina aspart antes de la comida.

• Se baja 2 unidades la insulina nocturna.

• Se baja 2 unidades la insulina antes del desayuno si trabaja en turnodiurno.

• A los tres meses: peso: 102 kg; IMC: 45,9 kg/m2; HbA1c: 7,8%.

• Mejores controles posteriores a la comida y algo mejores antes de la cena.

• Sufrió una hipoglucemia grave mientras trabajaba, que requirió asistenciaurgente.

¿Y ahora

qué?

che230 200 170 143 160 160 26279 211 150 133 181 135 71

ADe DDe ACo DCo ACe DCe 3amtrabajé de día130 151 79 156 173 110 134201 139 64 132 169 187 101ﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉﾉ .trabajé de noche230 200 170 143 160 160 26279 211 150 133 181 135 71

ambulancia

NovoMix 30 FlexPen 46-0-32Novorapid FlexPen 0-14-0

Finalmente, se opta por la segunda opción, siguiendo el algoritmo de decisión de la

ADA/EASD. Normalmente, la adición de un análogo rápido se inicia con dosis bajas (4-8

unidades), y posteriormente se ajusta la dosis según la glucemia posprandial.

Evolución

Tres meses más tarde, los perfiles glucémicos en los turnos diurnos han mejorado, aunquepersisten hiperglucemias basales y antes de la cena, así como algunas hipoglucemias

(aunque con menor frecuencia) antes de la comida. La paciente ha incrementado la dosis

de insulina aspart a 14 unidades. El principal problema se produce cuando trabaja por las

noches. La paciente ha sufrido un episodio de hipoglucemia grave en su centro de

trabajo, que requirió su traslado a un hospital. Además, dado que se levanta tarde paradesayunar, el intervalo entre la insulina antes de la cena y el desayuno es demasiado largo,

y las hiperglucemias matutinas son la norma.

Claramente, el cambio de estrategia terapéutica no ha surtido efecto.

Caso 4

• Pauta intensiva de insulina bolo-basal.

• Dosis total de insulina: 92 unidades/día, > 80% dosis total: 74 unidades.

• Insulina basal (glargina), 60% dosis total (44 unidades) a la misma hora (22 h).

• Insulina prandial (glulisina), el 40% de la dosis total dividida en tres inyecciones(10-10-10) antes de las comidas principales (horario variable).

• Objetivos: glucemia preprandial 70-130, posprandial 100-180.

• Modificaciones frecuentes de la insulina glargina para normalizar glucemia basal.

• Debe ajustarse después la insulina glulisina.

Glulisina 10-10-10

Glargina 0-0-0-44

Glulisina

Glargina

Total

In

su

lin

em

ia

10 U 10 U 10 U 44 U

La terapia insulínica bolo-basal es la pauta más adecuada para esta paciente. Laadministración de una insulina de acción prolongada (NPH en dos dosis, detemir en una odos dosis, glargina en una dosis) permite cubrir los requerimientos basales de insulina,independientemente del horario de la paciente. Se debe elegir una hora fija del día paraadministrar la insulina basal.

Por simplicidad, en este caso seleccionamos la insulina glargina. Por otro lado, el empleo deinsulina rápida antes de cada comida cubrirá los requerimientos prandiales de insulina. Elempleo de análogos de insulina rápida, por su perfil de acción más fisiológico, permite suadministración inmediatamente antes de la ingesta y no precisa un horario rígido de comidasni la toma de suplementos interprandiales.

La forma habitual de cálculo de la dosis consiste en restar un 20% a la dosis total previa deinsulina. Un 50-60% se pautará como insulina basal y un 40-50% como análogo rápido,repartiendo la dosis entre las tres comidas principales.

Esta terapia intensiva con insulina exige la realización de al menos cuatro controles diarios yperfiles de seis puntos periódicos, con el objeto de ajustar la dosis de las diferentes insulinasa los objetivos de control propuestos.

Evolución

Tras este cambio de tratamiento, la paciente mejoró notablemente el control glucémico y nopresentó nuevas hipoglucemias graves. Finalmente, fue derivada al hospital para valorar larealización de una cirugía bariátrica.

Programa de Educación Terapéutica

en 3 días

dirigido a

personas que inician tratamiento

con insulina

Conceptos previos sobre educación

terapéutica para la diabetes (1)

• Aceptación y convencimiento del paciente.

• Educación sanitaria individualizada.

• Sesiones educativas de 30 minutos o menos.

• Adaptarse al ritmo del paciente: alguno de los «días» del

programa teórico puede durar más de una sesión.

• Hay que preguntar al paciente lo que sabe. Dejar que se

exprese.

• La expectativa de la autoinyección causa ansiedad.

La educación sanitaria es un proceso complejo y gratificante. Hay una serie de

premisas que deben tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la persona

con diabetes que va a utilizar insulina:

• La implantación de cualquier programa educativo debe contar con la

aceptación y el convencimiento por parte del paciente.

• La educación sanitaria siempre debe ser individualizada según las

características del paciente.

• Idealmente, las sesiones educativas no deben prolongarse más de 30 minutos,

puesto que después disminuye la capacidad de concentración.

• Los programas educativos siempre deben adaptarse al ritmo del paciente, por

lo que es posible que alguno de los «días» teóricos duren más de una sesión.

• Antes de iniciar el programa educativo, hay que preguntar al paciente lo que

sabe. Hay que dejar que se exprese.

• La expectativa de la autoinyección probablemente causará ansiedad y estrés.

Conceptos previos sobre educación

terapéutica para la diabetes (2)

• Colaboración de algún familiar o amigo.

• Los pacientes necesitan apoyo emocional continuo.

• El rechazo inicial es una reacción normal.

• Hay que valorar los inconvenientes de la insulinización enpersonas muy mayores, con limitaciones físicas, de aprendizaje ocon problemática social.

• Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus valores deglucemia.

• Autocontrol: capacidad del paciente para modificar sutratamiento en función de los valores del autoanálisis.

• El objetivo es conseguir la autonomía total del paciente en laadministración del tratamiento. Mejora su calidad de vida.

• Es importante disponer de la colaboración de algún familiar o de alguna

persona del entorno del enfermo.

• Los pacientes van a necesitar apoyo emocional continuo.

•El rechazo inicial es una reacción normal.

•Hay que valorar los inconvenientes de la insulinización en personas muy

mayores, con limitaciones físicas, de aprendizaje o con problemática social.

•Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus niveles de glucemia.

•Autocontrol: capacidad del paciente para modificar su tratamiento en función

de los valores del autoanálisis.

•Hay que intentar conseguir la autonomía total del paciente en la

administración del tratamiento, puesto que redundará positivamente en su

calidad de vida.

Insulinizar en 3 días: primer día

• Aclarar conceptos y eliminar errores.

• Explicar más detalladamente en qué consiste el tratamiento con

insulina, su preparación, conservación y las precauciones

adecuadas.

• Preparar y revisar el material necesario.

• Establecer la pauta y los horarios.

• Revisar el tema de la hipoglucemia: causas, síntomas y

actuación ante una hipoglucemia (uso del glucagón).

• Determinar la glucemia capilar (autoanálisis).

• Inyectar la primera dosis.

Para iniciar la insulinización, puede ser interesante seguir el protocolo

propuesto por el EDESG en sus Teaching Letter, el cual ha sido validado por

la experiencia (la primera versión data de 1985). Este protocolo intenta instruir

sobre el uso de la insulina en tres días, aunque, según las características de

cada paciente, uno de estos «días teóricos» puede requerir más de una

sesión.

El primer día deberíamos:

• Aclarar conceptos y eliminar errores.

• Explicar más detalladamente en qué consiste el tratamiento con insulina, su

preparación, conservación y las precauciones adecuadas.

• Preparar y revisar el material necesario.

• Establecer la pauta y los horarios.

• Revisar el tema de la hipoglucemia: causas, síntomas y actuación ante una

hipoglucemia (uso del glucagón).

• Determinar la glucemia capilar.

• Inyectar la primera dosis.

– Recabar información

necesaria sobre la historia

personal del paciente

– Informar al paciente de

por qué necesita insulina

– Resolver dudas sobre la

repercusión del tratamiento

con insulina en el paciente

y en su familia

– Qué es la insulina

– Manejo de jeringas y

plumas

– Técnica y lugar de

autoinyección

– Qué es la hipoglucemia

– Cómo reconocerla y

tratarla

– Cómo corregirla y cómo

prevenirla

– Glucagón

– Cómo realizar un

autoanálisis

– Entrega de glucómetro y

pinchador

– Manejo del glucómetro

– Qué es el autoanálisis

– Preparar y revisar el

material necesario

– Establecer la pauta y los

horarios

– Determinar la glucemia

capilar

– Inyectar la primera

dosis

– Entrega de material

educativo: información

escrita sobre los

contenidos explicados

Educación de seguridad: día 1Diabetes tipo 2: debut, insulinización (definitiva o transitoria)

Insulinizar en 3 días: segundo día

• Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o

complicaciones.

• Revisar la técnica de inyección.

• Zonas de inyección.

• Revisar el tema del autoanálisis.

• Revisar el plan dietético y de ejercicio físico.

• Resolver dudas.

• Autoadministración de la dosis.

• Libreta de autoanálisis.

En el segundo día (o sesión) se debería abordar lo siguiente:

• Valorar el estado de ánimo y los posibles problemas o complicaciones.

• Revisar técnica de inyección.

• Zonas de inyección.

• Revisar el tema del autoanálisis.

• Revisar el plan dietético y de ejercicio físico.

• Resolver dudas.

• Autoadministración de la dosis.

• Libreta de autoanálisis.

– Recordatorio de la información

del día anterior

– Valorar el estado de ánimo y los

posibles problemas o complicaciones

– Alimentación

– Dieta equilibrada y saludable

– Grupos de alimentos

– Resolución de dudas

– Revisar la técnica de inyección

– Zonas de inyección

– Revisar autoanálisis

– Concepto de unidades de intercambio

de los macronutrientes

– Autoadministración de la dosis

– Libreta de autoanálisis

– Hipoglucemia

– Ejercicio físico

Educación de seguridad: día 2

Insulinizar en 3 días: tercer día

• Revisar los conocimientos y las habilidades.

• Ampliar los conocimientos.

• Ajustar el plan de tratamiento, de la dieta y del ejercicio.

• Ajustar las dosis.

• Manejo de las situaciones especiales.

• Refuerzo positivo.

• Establecer los criterios para una consulta inmediata o de

urgencia,

En el tercer día se deberían revisar los siguientes temas:

• Revisar los conocimientos y las habilidades.

• Ampliar los conocimientos.

• Ajustar el plan de tratamiento, de la dieta y del ejercicio.

• Ajustar las dosis.

• Manejo de las situaciones especiales.

• Refuerzo positivo.

• Establecer los criterios para una consulta inmediata o de urgencia.

Posteriormente, serán necesarias sesiones para completar la educación,

resolver dudas y, en general, realizar un seguimiento del uso de la insulina y

su efectividad por parte del paciente.

–– Recordatorio de la

información del día anterior

–– Relación:

ejercicio/alimentación/

hipoglucemia e

hiperglucemia

–– Recomendaciones para

la realización de ejercicio

físico

–– Ajustar las dosis

–– Manejo de las

situaciones especialessituaciones especiales

–– Refuerzo positivo

–– Evaluación subjetiva de

las habilidades adquiridas

–– Establecer los criterios

para una consulta

inmediata o de urgencia

–– Entrega del material

educativo: información

escrita sobre ejercicio y

diabetes

Educación de seguridad: día 3

50 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)

50 KWIKPEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)

NPH Lentas/basales Rápidas/prandiales Mezclas

INSULATARD®

FLEXPEN®

LANTUS®

OPTISET®

SOLOSTAR®

viales APIDRAAPIDRA® SoloStarSoloStar

NOVOMIX® 30 FLEXPEN®

100 UI/ml 3 ml (env. 5)NOVOMIX® 50 FLEXPEN®

100 UI/ml 3 ml (env. 5)NOVOMIX® 70 FLEXPEN®

100 UI/ml 3 ml (env. 5)

HUMULINA® NPH PENLEVEMIR®

FLEXPEN®

INNOLET®

NOVORAPIDNOVORAPID®

FlexPenFlexPen®HUMALOG® MIX

HUMALOGHUMALOG® KwikPenKwikPen 25 KWIKPEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)

HUMALOG® BASALKWIKPEN

ACTRAPID® InnoLet® 50 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 5)

INSULATARD® NPH vial ACTRAPID® vial HUMULINA®

HUMULINA® regular 30:70 PEN 100 UI/ml 3 ml (env. 6)

30:70 VIAL 100 UI/ml (10 ml)

MIXTARD®

Mixtard® 30 vial 100 UI/ml (10 ml)

Mixtard® 30 Innolet® 100 UI/ml 3 ml(env. 5)

Tipos de insulinas

Tiempo espera comidas: 15-30 min

Control glucemia posprandial: 2 h

Zona recomendada: abdomen

30 min 6 h

Acción máxima: 2-4 h

Insulina regular

10-15 min 3-5 h

Pico: 1-2 h

Acción máxima: 1-2

h

Tiempo espera comidas: 0 min



Insulina ultrarrápida

Tiempos de espera comidas: 30 min



Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina mezcla 30/70

VIALES:

30/70

HUMULINA® 30/70

MIXTARD® 30/70 INNOLET/VIAL

30 min 12 h

Pico: 3-8 h

Tiempo espera comidas: 0 min



Novomix® 30 FlexPen®

Humalog® MIX25 Pen

Humalog® MIX50 Pen

Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina mezcla de análogos

10-15 min 12 h

Pico: 3-8 h

Tiempo de espera comidas: 30-40 min


Zona recomendada: nalgas

www.lilly.es

www.novonordisk.es

1-2 h 12 h

Pico: 4-8 h

Insulinas de acción intermedia

Insulina lenta NPH

www.novonordisk.es

Tiempos de espera comidas: indiferente

Control glucemia posprandial: indiferente

Zona recomendada: indiferente

1-2 inyecciones al día

Duración según dosis

Insulina detemir

Insulina de acción prolongada

Insulina ultralenta análogo

Insulina glargina

Insulina ultralenta análogo

Lantus® OPTISETOPTISET ®

• 5 plumas (3 ml).

desechables por envase

• Dosificación: de dos en

dos UI.

• Máximo: 40 UI por

inyección.

Lantus® SOLOSTARSOLOSTAR®

• 5 plumas (3 ml).

desechables por envase

• Dosificación: de una en

una UI.

• Máximo 80 UI por

inyección.

Índ

ice d

e u

tilizació

n d

e g

luco

sa

(mg

/kg

/min

)

30

Tiempo (en horas) después de la inyecciónsubcutánea

0

1

2

3

4

5

0 2010

NPH

LANTUS®

Vía de administración de la insulina

Vía subcutánea:

• Inyecciones con jeringa o

pluma de insulina.

• Bomba de infusión

continua de insulina (BICI).

Vía endovenosa.

Vía intramuscular.

Vía peritoneal.

Jeringuillas de insulina

• 0,3 ml con 30 UI (graduada

de una en una).

• 0,5 ml con 50 UI (graduada

de una en una).

• 1 ml con 100 UI (graduada

de dos en dos).

30 unidades

aguja 8 x 0,30 mm

30 unidades

aguja 8 x 0,30 mm50 unidades

aguja 8 x 0,30 mm

aguja 12,7 x 3,33 mm

50 unidades

aguja 8 x 0,30 mm


100 unidades


100 unidades


Jeringuillas de insulina

Dispositivo FlexPen®

Capuchón del bolígrafo

Membrana de caucho

Ventana con escala residual

Reservorio de insulina

Escala residual

Ventana de indicación de dosis

Botón -pulsadorSelector de dosis

Capuchón exterior de la aguja

Capuchón interior de la aguja

Aguja

Sellador de protección

Dispositivo Pen

Etiqueta

Cartucho de insulina

Soporte del cartuchotransparente de insulina

Botón de inyección

Botón de dosificación

Muesca

Ventana de dosificación

Capuchónde la pluma

Protector dela aguja

Aguja

Capucha

externa dela aguja

Lengüeta depapel

Sello de goma

Dispositivo Innolet®

Dispositivo SoloStar®

Capuchón del bolígrafo

Aguja del bolígrafo (no incluida)

Cuerpo del bolígrafo

Capuchón exterior de la aguja

Capuchón interior de la aguja

Aguja

Sellador de protección

Sellador de caucho

Reservorio de insulina

Ventana para dosificación

Selector de dosificación

Botón para la inyección

Agujas

Conservación de la insulina

• Viales de insulina, plumas y jeringas precargadas:

– Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC, hasta la fecha de

caducidad.

– Cuando se use insulina a temperatura ambiente, debe

mantenerse entre 15 y 30 ºC, máximo durante 1 mes, alejada

de fuentes directas de luz y calor.

– Viajes, excursiones y playa: transportar en termos o neveras.

– Viajes en avión: llevar en bolso de mano, nunca en la bodega.

– Evitar cambios bruscos de temperatura.

Inyección de insulina

• Tener las manos y el lugar de inyección limpios.

• Elección del lugar adecuado, teniendo en cuenta:

– IMC.

– Longitud de la aguja.

– Zona corporal.

– Actividad física posterior.

• Comprobar insulina, , etiqueta, , color y caducidad.

• Preparar el material sobre un paño limpio.

Inyección de insulina con pluma o

bolígrafo (1)

• Si contiene insulinas turbias

o mezclas, se debe girar

entre las manos 20 veces o

moverlo de abajo hacia arriba

10 veces.

• Las insulinas transparentes

no necesitan agitarse.

• Colocar la aguja en el

dispositivo.

Inyección de insulina con pluma o

bolígrafo (2)

• Marcar dos unidades,

presionar el botón de

inyección y comprobar que

aparece insulina por la punta

de la aguja.

• Cargar la dosis indicada.

• Inyectar la insulina y

mantener el dispositivo 10

segundos antes de sacar la

aguja.

• El pliegue debe llevarse a cabo con los dedos índice, corazón y

pulgar, cogiendo la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero sin

tocar el músculo.

Pliegue

correctocorrecto

Pliegue

incorrecto

Técnica de inyección (1)

• Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la

aguja.

Con pliegueCon pliegue

Sin pliegueSin pliegue

Técnica de inyección (2)

Técnica de inyección de insulina (3)

• Limpiar bien la zona en que

se debe inyectar.

• Si se ha aplicado antiséptico,

esperar a que seque.

• Eliminar las burbujas de

aire y/o si funciona el

sistema.

• Coger pliegue.

• Insertar la aguja.

Técnica de inyección de insulina (4)

• Inyectar suavemente la

dosis.

• Esperar 10 segundos en

caso de utilizar plumas.

• Retirar la aguja.

• Soltar el pliegue.

• Presionar con un algodón

limpio; no frotar.

Áreas de inyección de la insulina

Rapidez de absorción según las zonas

de inyección (de mayor a menor)

• El abdomen, evitando la zona de la cintura y la parte cercana al

ombligo.

• La cara externa de los brazos.

• La zona anterior y lateral de los muslos.

• La parte superior de las nalgas.

• La zona inmediatamente superior a la cintura por la espalda.

• Las insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier zona.

Rotación de zonas de inyección

• Es imprescindible la rotación de las inyecciones.

• Se debe rotar dentro de las zonas de inyección, a las mismas

horas.

• No intercambiar zonas y horas de inyección.

Cómo disminuir el dolor de la inyección

• Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

• Eliminar las burbujas de la jeringuilla antes de inyectar.

• Mantener los músculos de la zona de inyección relajados.

Penetrar la piel rápidamente.

• No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción ni al

retirarla.

• Evitar el uso de alcohol o esperar a que se evapore.

• No reutilizar la misma aguja.

Hipoglucemias:

causas (1)

• Relacionadas con el tratamiento insulínico:

– Errores en la dosis.

– Tratamiento intensivo.

– Aumento a la sensibilidad de la insulina/disminución de la

insulinorresistencia.

– Absorción errática o alterada: ejercicio, lipodistrofias.

– Cambios en los regímenes de tratamiento.

Los errores inadvertidos o deliberados en la dosis de insulina son una

causa frecuente de hipoglucemia: confusión mañana/noche, confusión

insulina prolongada por rápida o viceversa, horario inadecuado, dosis

excesiva, etc.

El aumento de la sensibilidad a la insulina puede aparecer al perder peso y la

disminución de la insulinorresistencia al resolverse un proceso infeccioso.

Causas (2)

• Relacionadas con los antidiabéticos orales:

– Las hipoglucemias son menos frecuentes que con la

insulina.

– Sólo se dan con los que estimulan la secreción de insulina.

– Mayor riesgo con sulfonilureas de acción prolongada y

menor riesgo con metiglinidas y sulfonilureas de acción

corta.

– Requieren vigilancia durante 24-48 h por riesgo de nuevas

hipoglucemias.

La recurrencia de hipoglucemia es infrecuente cuando está desencadenada

por insulina, pero es muy frecuente cuando se debe a antidiabéticos orales,

por lo que en este caso es necesaria la observación al menos durante 24-48 h.

• Relacionadas con la ingesta:

– Omisión o cantidadinsuficiente.

– Horarios prolongados entreingestas.

• Relacionadas con la actividadfísica:

– Ejercicio no programado.

– Duración o intensidadmayores.

– Riesgo de hipoglucemiastardías.

Causas (3)

Causas (4)

• Relacionadas con otros factores:

– Alcohol:: inhibición de la gluconeogénesis.

– Fármacos:: bloqueadores beta.

– Drogas:: alteraciones conductuales.

– Nefropatía.

– Hepatopatía.

– Déficits hormonales asociados.

Con frecuencia, el alcohol, la marihuana u otras drogas ocultan al paciente

las primeras fases de la hipoglucemia.

Al inhibir la capacidad gluconeogénica del hígado, el alcohol también inhibe

la capacidad de aportar glucosa y hacer que los valores bajos de glucosa

vuelvan a los intervalos normales. Al igual que el ejercicio, puede dar lugar a

hipoglucemias tardías.

Además, tanto el alcohol como algunas drogas pueden ocultar los síntomas o

evitar la autocorrección habitual de la hipoglucemia.

Los inhibidores de la enzima de conversión a de angiotensina (IECA) pueden

aumentar la sensibilidad a la insulina y la eliminación de glucosa.

Con respecto a los déficits hormonales asociados, destacan la enfermedad

de Addison y el hipotiroidismo.

Clínica (1)

• < 60 mg/dl:

– Temblores, inquietud, sudoración, palpitaciones y hambre

excesiva.

• < 50-55 mg/dl:

– Disfunción cognitiva.

Las respuestas hormonales serán causantes del inicio de los síntomas de

hipoglucemia:

•Con valores de glucemia por debajo de 50-55 mg/dl: cefalea, hambre, visión

borrosa, diplopía, disminución de la capacidad de concentración.

Los síntomas de hipoglucemia varían entre las personas e incluso pueden

cambiar a lo largo del tiempo. Algunos pacientes con diabetes pueden presentar

una clínica de hipoglucemia con valores de glucosa > 60 mg/dl. Suelen ser

pacientes con valores de glucemia elevados durante largos períodos, por lo que,

al aproximarse a los 100 mg/dl, pueden notar síntomas de hipoglucemia.

Estos pacientes deben intensificar su régimen de tratamiento para conseguir

mantener sus valores en un rango próximo a la normalidad, con lo que se

conseguirá disminuir los valores de glucemia con los que sienten los síntomas.

Clínica (2)

• < 45-50 mg/dl:

– Letargia y obnubilación.

• < 30 mg/dl:

– Coma.

• < 20 mg/dl:

– Convulsiones.

Tratamiento (1)

• Intentar confirmar la existencia de hipoglucemia.

• Si no es posible, confirmarla de manera temprana, tratarla

inicialmente.

• Entrenar a familiares y compañeros cercanos para reconocer los

síntomas y aplicar el tratamiento adecuado.

Siempre que sea posible, la hipoglucemia debe confirmarse con unadeterminación de glucosa en sangre, pero si no es posible hacerlo de manerarápida, con el fin de evitar que los síntomas progresen, se tratará y luego seintentará confirmar.

Es importante el entrenamiento de familiares y compañeros cercanos parareconocer los síntomas y aplicar el tratamiento más adecuado a cadasituación. Siempre llevarán consigo el glucómetro y los productos de glucosapara tratar la hipoglucemia.

Por ello, con el fin de tratar de forma temprana la hipoglucemia, los pacientesdeben cerciorarse de disponer en todo momento de carbohidratos de acciónrápida, como pastillas de glucosa.

Tratamiento (2)

Comprimidos

5 g glucosa 10 g

glucosa

8 g glucosa

3-5 g

glucosa

• Hipoglucemia leve::

– Ingesta de entre 10 y 15 g de hidratos de carbono deabsorción rápida.

– Preferiblemente preparados de glucosa:

• Agua con azúcar.

• Comprimidos de glucosa.

La ingesta de entre 10 y 15 g de hidratos de carbono aumenta con rapidez la

glucosa plasmática y resuelve los síntomas clásicos. Existen diversos tipos de

hidratos de carbono de acción breve. Se recomienda el empleo de productos

preparados de glucosa, en lugar de zumos o alimentos, puesto que los

pacientes tienen tendencia a consumir más de 15 g de zumo o alimento cuando

tienen hipoglucemia sintomática.

Tratamiento (3)

• Hipoglucemia leve:

– Hipoglucemia nocturna o comida no planificada en las

próximas 1 o 2 h: hidratos de acción prolongada y proteínas

(leche con galletas, bocadillo pequeño).

– Evitar alimentos con grasas (chocolate, helados).

– Repetir el el control de glucemia en 15 minutos, y si está por

debajo de 60 mg/dl, administrar otros 10-15 g de hidratos de

absorción rápida.

Se evitará la ingesta de chocolate y helados para el tratamiento de la

hipoglucemia aguda, porque el contenido en grasa retrasa la absorción del

azúcar disponible y la ingestión de calorías innecesarias podría contribuir al

aumento de peso.

Tratamiento (4)

• Hipoglucemia moderada::

– 20-30 g de hidratos de absorción rápida.

– Mayor tiempo de recuperación.

– Puntualmente, si el paciente se muestra poco colaborador,

administrar glucagón por vía intramuscular (im) o subcutánea

(scsc).).

Muchas veces se muestran beligerantes o poco cooperadores. Si resulta difícil

convencer al paciente de que ingiera hidratos por vía oral, puede que sea más

apropiado administrar glucagón intramuscular o subcutáneo.

Tratamiento (5)

• Hipoglucemia grave:

– Si hay deterioro de consciencia o incapacidad para deglución:

no usar vía oral.

– Glucagón im/sc o glucosa por vía intravenosa.

– Mejoría clínica en 10-15 min tras el glucagón y en 5 min tras la

glucosa.

Debe observarse mejoría clínica en los 10-15 min posteriores a la inyección

de glucagón y en los primeros 5 min siguientes a la administración de

glucosa por vía intravenosa. En el caso de hipoglucemia prolongada o de

mucha gravedad, es posible que la recuperación total de la actividad mental

normal no se dé hasta pasadas horas o días.

Tratamiento (6)

• Glucagón:

– Familiares o compañeros adiestrados, kit localizado y no caducado.

– Dosis según la edad:

• Menores de 5 años: 0,25-0,50 mg.

• Entre 5 y 10 años: 0,50-1 mg.

• Mayores de 10 años: 1 mg.

Tratamiento (7)

• Glucagón:

– Administración im/sc im/sc en el abdomen o la región anterolateral del muslo.

Tratamiento (8)

• Glucagón::

– Recuperación en 10 o 15 min, con náuseas intensas en los

siguientes 60-90 min.

– Si no existe recuperación en 10 min, administrar una segunda

dosis de glucagón.

– Tras recuperar la conciencia, ofrecer hidratos de absorción

rápida y de absorción lenta.

A menudo, en los siguientes 60-90 min tras la administración de glucagón,

aparecen náuseas intensas. Tan pronto como el paciente esté reactivo y pueda

tragar, se le suministrarán hidratos de absorción rápida, y en cuanto se sienta

mejor, se le ofrecerá un snack con proteínas. Si no recobra el conocimiento en

10 min, se le puede inyectar una segunda dosis de glucagón (si es que está

disponible) y se avisará a los servicios de emergencias.

El glucagón puede no ser efectivo si la hipoglucemia está causada por ejercicio

físico intenso o por ingesta de alcohol, ya que pueden haberse agotado los

depósitos de glucógeno.

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