Tratamiento fibrinolisis

7/25/2019 Tratamiento fibrinolisis

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Tratamientofi bri noltico enelinfartoagudode miocardioGustavoJunker

Tratamiento fibrinolticoen el infarto agudo de miocardioDr. Gustavo Junker

1. IntroduccinLa fisiopatologa del infarto agudo de miocardio conelevacin del segmento ST (IAMcST), implica latrombosis sobre una placa aterosclertica con oclu-sin de una arteria coronaria. La obstruccin com-pleta al flujo sanguneo es la que determina, segnsu localizacin y tiempo de evolucin, la magnituddel dao miocrdico y el riesgo del paciente.

Existe una ventana de tiempo para el trata-miento de desobstruccin, a los efectos de lograr elsalvataje de la mayor cantidad de msculo cardacoamenazado, por lo cual la rapidez de su implemen-tacin es quizs el elemento ms importante que se

debe considerar para conseguir la eficacia del mis-mo.

Para la reapertura arterial existen dos mtodosque, lamentablemente, no estn disponibles en to-das las reas donde se reciben este tipo de enfermos.El mtodo farmacolgico se basa en la utilizacin defibrinolticos, drogas de amplia disponibilidad yprobada eficacia desde hace ms de 25 aos, que re-quieren mnimas condiciones para su aplicacin. Elmtodo instrumental implica la realizacin de unacineangiocoronariografa (CACG) y posterior an-gioplastia coronaria primaria (ATC1) con implan-

te destent, mtodo de mayor eficacia que el ante-rior, pero que requiere de infraestructura y perso-nal entrenado para obtener una reduccin de riesgoabsoluto de mortalidad (RRA) de 2% frente a trom-bolticos (7% para ATC1 vs 9% con trombolticos,p= 0,0002)(1).

2. Tratamiento fibrinoltico en el IAMcSTEl beneficio de tratamiento con frmacos fibrinol-ticos en el IAMcST qued establecido desde 1986con la publicacin del estudio GISSI sobre 11.806pacientes. En el mismo se demostr que la adminis-tracin de estreptoquinasa (SK) intravenosa redujola mortalidad hospitalaria en los pacientes tratadosen las primeras 12 horas desde el comienzo de los

sntomas con respecto al control. La mortalidad a21 das fue 10,7% con SK versus 13,0% en el grupocontrol, reduccin de riesgo relativo 18%(p=0,0002) y al ao 17,2% versus 19,0% respectiva-mente, reduccin de riesgo relativo (RRR) 9%(p=0,008). La reduccin de la mortalidad hospitala-ria fue mayor cuanto ms precoz fue su utilizacin:47% en primera hora, 23% antes de la tercera, 17%entre la tercera y sexta hora(2).

2.a. Frmacos fibrinolticos

Los fibrinolticos pueden ser divididos en dos gru-pos (tabla 1):

a) Activadores no fibrinoespecficos como la SK,la uroquinasa (UK), y la anistreplasa (APSAC).Estos actan sobre el plasmingeno, tanto el cir-culante como el unido al cogulo, convirtindoloen plasmina. Producen la lisis de la fibrina en elcogulo, pero tambin generan una importantefibrinogenolisis sistmica, con fibrinogenemia yelevacin de los productos de degradacin de lafibrina circulantes (PDF).

b) Los activadores fibrinoespecficos (t-PA, scu-PA,reteplasa, tenecteplasa), que en virtud de su re-lativa selectividad por el complejo binario plas-mingeno-fibrina dan lugar a la lisis de fibrinaen la superficie del cogulo sin afectar terica-mente al fibringeno circulante.

2.b Seleccin de pacientes

Lo primero a definir es cules son los pacientes conIAMcST que son candidatos para obtener beneficiode la terapia de reperfusin con fibrinolticos.

Esto est establecido desde la publicacin delFTT (Fibrinolitic Therapy Trialist) en la revistaLancet en 1994(3). En ese estudio se observ que casitodos los subgrupos poblacionales analizados, en loque se refiere a sexo y edad de los pacientes, topo-grafa del infarto, trastorno de conduccin intra-ventricular, tiempo de evolucin, presin arterial y

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Artculo de revisinRev Urug Cardiol 2013; 28: 430-436

SNDROME

CORONARIOAGUDO

E S P E C I A L

Palabras clave: INFARTO DEL MIOCARDIO-terapia FIBRINOLTICOS TERAPIA TROMBOLTICA -contraindicaciones

Key words: MYOCARDIAL INFARCTION-therapyFIBRINOLYTIC AGENTS

THROMBOLYTIC THERAPY

-contraindications


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frecuencia cardaca en el momento de la presenta-cin, se beneficiaron del uso de estos frmacos.

El dolor anginoso y su duracin

Actualmente se consideran candidatos apropiados a

todos aquellos que consultan con un dolor tpicamen-te de origen coronario, es decir dolor precordial opre-sivo o urente, a veces epigstrico, con irradiacin acuello, brazos o dorso y fenmenos vegetativos acom-paantes. Se define como ventana de tiempo con ma-

yor eficacia del tratamiento a las primeras 12 horasdesde el inicio de los sntomas. Inicialmente este tiem-po era de seis horas, pero luego del anlisis de los dife-rentes subgrupos del FTT (3), se observ que el benefi-cio del tratamiento se extenda hasta las 12 horas, de-sapareciendo despus de este plazo.

Existen circunstancias en las cuales la ventana

de tiempo se ampla. Debe considerarse la adminis-tracin de fibrinolticos luego de las 12 horas en pa-cientes con persistencia de dolor de carcter isqu-mico, con supradesnivel de ST mantenido, extensarea de miocardio amenazado (por la sumatoria delsupradesnivel del ST o compromiso de mltiples de-rivaciones) o inestabilidad hemodinmica, sin posi-bilidad de solucin instrumental por ATC1(4-6,8).

Existen estudios que permiten cuantificar laevolucin temporal del beneficio, de tal manera quecuando son administrados antes de la primera hora,se salvan casi 35 vidas por cada 1.000 pacientes tra-tados, mientras que pasadas las seis horas solo sesalvan 18 pacientes por cada 1.000 tratados. Estebeneficio comprende tambin a los mayores de 75aos(3-7).

El electrocardiograma

El otro gran elemento a considerar para la indica-cin de este tratamiento es el electrocardiograma(ECG) en la presentacin del paciente. Todas lasguas y protocolos afirman la necesidad de objetivar

un supradesnivel del ST que en hombres mayoresde 40 aos debe ser por lo menos de 0,2 mV (2 mm)en dos derivaciones contiguas(4-6), mientras que enhombres menores de 40 aos debe ser mayor de 0,25mV (2,5 mm). En mujeres, el supradesnivel de STen derivaciones V2-V3 debe ser igual o mayor de0,15 mV (1,5 mm), mientras que en otras derivacio-nes puede ser de 0,1 mV (1 mm), en ausencia de hi-pertrofia ventricular izquierda o bloqueo completode rama izquierda (BCRI).

Cuando se observa una depresin del ST en pre-cordiales derechas (V1 a V3) con T positiva, deben re-

gistrarse las derivaciones posteriores (V7 a V9) paradescartar infarto posterior, el que se manifiesta porsupradesnivel de 0,1 mV (1 mm) en esas derivaciones.Si el paciente se presenta con un BCRI nuevo o presu-miblemente nuevo, asociado a isquemia miocrdicaen curso, se debe considerar la terapia de reperfusinrpidamente. Cuando se analiza un ECG con BCRI enun cuadro de isquemia en curso, un supradesnivel deST en las derivaciones donde los complejos QRS sonpositivos, debe hacer presumir una oclusin de arteriacoronaria epicrdica.

3. Estrategias de reperfusinComo se ha dicho, la terapia de reperfusin se plan-tea frente a la doble condicin de dolor sugestivo de

Revista Uruguaya de Cardiologa Tratamiento fibrinoltico en el infarto agudo de miocardioVolumen 28 | n 3 | Diciembre 2013 Gustavo Junker

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Tabla 1

Agente fibrinoltico Dosis Fibrinoespecificidad Antigenicidad Permeabilidad 90 minflujo TIMI 2-3

Fibrinoespecficos

Tenecteplase (TNK) i/v bolo ajustado a peso ++++ No 85%

30 mg en de 90 kg

Reteplase (rPA) 10u +10u i/v bolos en 30 min ++ No 84%

Alteplase (tPA) 90 min en infusin ajustada apeso

++ No 73% a 84%

15 mg i/v en bolo, y 0,75 mg/kg en 30 min hasta 50mg, luego 0,5 mg/kg en 60 min

No fibrinoespecfico

Estreptoquinasa 1.5 millones de unidades i/v en30 a 60 min

No S 60% a 68%


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angina y las alteraciones electrocardiogrficas an-tes mencionadas. Una vez definida la necesidad deterapia de reperfusin, se plantean varios escena-rios clnicos posibles para la eleccin de una estrate-gia:

Emergencia prehospitalaria. Emergencia hospitalaria en centro con labora-

torio de hemodinamia disponible. Emergencia hospitalaria en centro sin laborato-

rio de hemodinamia disponible

En la emergencia prehospitalaria la decisinpasa por considerar si el tiempo para la ATC1 esmenor a 120 minutos. En ese caso se debera inten-tar el traslado al centro con disponibilidad de la mis-

ma puesto que como los refieren todas las guas esel tratamiento de reperfusin ptimo. Si el tiempoes mayor de 120 minutos debera intentarse la re-perfusin farmacolgica prehospitalaria en tantoesta se encuentre disponible.

Si el paciente es asistido en un servicio de emer-gencia hospitalaria con disponibilidad de laborato-rio de hemodinamia la conducta es muy clara: debeprocederse a la ATC1 en el menor tiempo posible.

Cuando nos encontramos en una emergenciahospitalaria de un centro sin disponibilidad de

ATC1 y el tiempo estimado de traslado a otro cen-

tro con disponibilidad de la misma es mayor a 120minutos, se debe poner en marcha la reperfusinfarmacolgica de inmediato(5,6).

3.a Fibrinlisis prehospitalariaExisten metaanlisis con ms de 22 estudios quemuestran un beneficio mayor cuanto ms precoz esla administracin farmacolgica. Cuando se admi-nistran en las primeras dos horas desde el inicio delos sntomas, se observa el mejor resultado(9,10). Enel estudio CAPTIM, realizado en Francia, se compa-r la utilizacin de la fibrinlisis prehospitalaria

asociada a traslado para eventual ATC de rescateversus la ATC1. Se obtuvo una reduccin significa-tiva del triple criterio de valoracin compuesto demuerte, reinfarto y accidente cerebrovascular(ACV) (6,18% para fibrinolticos prehospitalariosversus 8,11% para la ATC1, RRR 23,8%).

Cuando se compar la administracin de fibri-nlisis prehospitalaria con administracin hospita-laria, como en el metaanlisis de Morrison y colabo-radores (6.434 pacientes), se demostr una reduc-cin de mortalidad en el entorno del 17% (8,6% engrupo prehospitalario versus 10,3% en el hospitala-rio, p=0,03) con diferencia de tiempo entre los dostratamientos de 60 minutos(11).

En Uruguay existe la experiencia publicada porlos Dres. Cardozo y Arambillete, en el departamen-

to de Rocha, donde se instrument un protocolo pa-ra el uso de SK prehospitalaria, obtenindose unareduccin en el tiempo promedio de inicio de admi-nistracin del frmaco que lleg a 30 minutos. Eltiempo entre el pedido de consulta y la administra-cin de fibrinlisis fue menor a 30 minutos en 78%de los casos, se obtuvieron criterios electrocardio-grficos de reperfusin en 90% de los casos y la mor-talidad en agudo fue de 2,7%(13).

3.b Estrategia frmaco-invasiva

Actualmente se implementan estrategias denomi-nadas frmaco-invasivas con la administracin defibrinolticos en forma prehospitalaria, o en centros

sin posibilidad de ATC, seguidos de CACG precoz yATC de la arteria culpable, logrndose igualar lamortalidad cuando se la compara con la ATC1.

Afirmando este concepto, recientemente se pu-blic el estudio STREAM (12)sobre 1.892 pacientesen las tres horas del comienzo de los sntomas, quecompar la administracin de tenecteplase, asocia-do a enoxaparina y clopidogrel, versus ATC1. Si enun ECG obtenido a los 90 minutos haba una dismi-nucin del ST de 50% o ms, se difera la ATC entre6 y 24 horas, pero si la resolucin era menor se reali-zaba la ATC a la brevedad. El tiempo medio de re-

perfusin fue de 100 minutos para la fibrinlisis y178 minutos para la ATC1. El criterio de valora-cin primario compuesto de muerte, shock, reinfar-to o falla cardaca congestiva fue de 12,4% para elgrupo fibrinlisis y de 14,3% para el grupo ATC1(p=0,21). Se observ 36% de tromblisis fallida,mientras que en el restante 64% se realiz el estudiocoronariogrfico en una media de 17 horas. La he-morragia intracraneal fue 1,0% en el grupo fibrin-lisis versus 0,2% en el grupo ATC1, pero luego deajustar la dosis de tenecteplase a la mitad en los ma-

yores de 75 aos, los porcentajes de hemorragia in-tracraneal se igualaron en ambos grupos. Este estu-dio, al igual que otros previos, confirma que lafibrinlisis utilizada precozmente, seguida delestudio y tratamiento invasivo precoz tiene los mis-mos resultados que la ATC1.

Estos resultados con la estrategia frmaco-inva-siva tienen implicancia para pases como el nuestro,donde la centralizacin de los servicios de cardiolo-ga intervencionista en Montevideo, determina queun alto porcentaje de la poblacin no tenga acceso alos mismos. Esta evidencia, junto con otra ya exis-tente, debera promover en todos los servicios de sa-lud que no cuentan con infraestructura para ATC1el uso de la tromblisis en las condiciones mencio-nadas, implementando posteriormente los trasla-dos para ATC en los plazos establecidos.

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Tratamiento fibrinoltico en el infarto agudo de miocardio Revista Uruguaya de CardiologaGustavo Junker Volumen 28 | n 3 | Diciembre 2013


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3.c Viejos y nuevos fibrinolticosEl estudio GUSTO (14)compar el uso de alteplasa(tPA), en concomitancia con heparina no fracciona-da ajustada con KPTT, versus la SK. Los resultadosfueron favorables al tPA, con diez muertes menospor cada 1.000 pacientes tratados, con un costo detres ACV adicionales (mortalidad 6,3% para el tPAversus 7,3% para la SK, RRA 1%, mientras que el

ACV fue 1% para la SK y 1,4% para el tPA).Existen actualmente variantes del tPA, como el

tenecteplasa, un activador del plasmingeno re-combinante especfico para la fibrina derivado delt-PA natural por modificacin en tres puntos de laestructura proteica, que cuenta con la gran ventajade su posologa, ya que su administracin en bolo es

una diferencia importante para su uso a nivel pre-hospitalario.

3.d Riesgos y contraindicaciones deltratamiento fibrinolticoObviamente el gran problema de los trombolticosson los sangrados y sobre todo el sangrado intracra-neal que ocurre entre 0,9% y 1,0% en todos los estu-dios. En general se produce en las primeras 24 ho-ras de la administracin y los elementos predispo-nentes son la edad avanzada, el bajo peso, el sexo fe-menino y la hipertensin arterial.

Los sangrados mayores no cerebrales ocurrenentre el 4% y 13% de los casos. Como se sabe, la SKtiene la particularidad de generar alergia y anticuer-pos, por lo que si es administrada nuevamente antesde los seis meses, pierde efectividad y aumenta la po-sibilidad de reacciones anafilcticas(6,7).

Las contraindicaciones del tratamiento fibrino-ltico, relativas o absolutas, se enumeran a conti-nuacin.

Contraindicaciones de la fibrinlisis

a) Absolutas

Algn sangrado intracraneal. Lesin vascular estructural cerebral conocida. Neoplasma intracraneal maligno conocido (pri-

mitivo o secundario). ACV isqumico de menos de tres meses, excepto

si es agudo en las primeras 4,5 horas (las guaseuropeas toman seis meses de ACV precedente).

Sospecha de diseccin artica. Sangrado activo o ditesis hemorrgica (excepto

menstruacin). Trauma facial o craneal cerrado significativo en

los tres meses previos. Ciruga intracraneal o espinal en los dos meses

previos. Hipertensin severa no controlada (sin respues-

ta a tratamiento de emergencia).

Para la estreptoquinasa tratamiento en los seismeses previos.

Las guas europeas agregan sangrado gastroin-testinal en el mes previo.b) Relativas

Historia de hipertensin severa, crnica y malcontrolada.

Hipertensin significativa en la presentacin(sistlica > de 180 mmHg o diastlica > de 110mmHg).

Historia destrokecon evento mayor en los tresmeses previos (la gua europea agrega AIT en losseis meses previos).

Demencia.

Patologa intracraneal no mencionada en lascontraindicaciones absolutas.

Reanimacin cardiopulmonar traumtica o pro-longada (> a 10 min).

Ciruga mayor en los tres meses previos. Sangrado interno reciente (dos a cuatro sema-

nas).

Punciones vasculares no compresibles.

Embarazo (la gua europea agrega posparto deuna semana).

lcera pptica activa.

Terapia con anticoagulantes.

La gua europea agrega endocarditis infecciosa.

3.e Administracin y monitoreo del tratamiento

Para la administracin de fibrinolticos se necesitala misma infraestructura que en cualquier rea dereanimacin (monitor y cardiodesfibrilador) quepermita tratar los eventuales efectos secundariosde su utilizacin y las arritmias de reperfusin quese presentan hasta en 80% de los casos(15).

Luego de administrada la fibrinlisis se debe va-lorar la respuesta y los criterios de reperfusin, pues-

to que de ello dependen las conductas ulteriores. Sedebe tener en cuenta la desaparicin del dolor, reso-lucin del ST y la presencia de arritmias de reperfu-sin (extrasstoles ventriculares o ritmo idioventri-cular acelerado). Cuando hay completa desaparicindel dolor y descenso del ST mayor de 70% (en la deri-vacin de mayor ST), la reperfusin es altamenteprobable. La completa resolucin del ST a los 60 a 90minutos de iniciada la fibrinlisis es un marcadortil de repermeabilizacin arterial. Por el contrario,si se mantiene el ST sobreelevado, es altamente su-gestivo de que la arteria se mantiene ocluida. Cuan-do no existe un descenso del segmento ST de por lomenos 50% a los 90 minutos de administrado el fr-maco fibrinoltico, se debe considerar la realizacinde una intervencin percutnea de rescate.


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3.f Terapia adjunta a la fibrinlisis

Antiplaquetarios

Existe evidencia en favor del uso de AAS asociado ala fibrinlisis desde el estudio ISIS 2 (16), donde suasociacin mostr efecto beneficioso y aditivo. Sealeatorizaron 17.187 pacientes, en un diseo facto-rial 2 por 2, a AAS, SK, asociacin AAS + SK o place-bo, obteniendo una reduccin relativa de mortalidadcon SK de 23%, con AAS 20% y con la asociacin SK+ AAS 38% (mortalidad absoluta 8% para SK + AASversus 13,2% para placebo, p< 0,0001). La dosis ini-cial debe ser de 150 a 300 mg v/o, seguida de dosisdiarias menores de 100 mg.

El beneficio de asociar clopidogrel, un antiplaque-

tario oral que acta por la va de los receptores P2Y12,qued demostrada en el estudio CLARITY- TIMI 28,donde el clopidogrel asociado al AAS redujo el riesgode eventos cardiovasculares en paciente menores de75 aos tratados con fibrinlisis(18). El parmetro devaloracin combinado angiogrfico-clnico fue favora-ble a clopidogrel, con 36% de disminucin de eventos(15% versus 21,7%, p=0,001), a expensas principal-mente de una menor cantidad de pacientes con flujoTIMI 3 en el vaso responsable y con reduccin rela-tiva de 31% de reinfarto en la evolucin hospitalaria(4,1% versus 5,9%, p=0,02), pero sin diferencias en

la mortalidad.Esto se confirm en otro estudio de grandes di-

mensiones como el COMMIT, que incluy a pacien-tes con IAMcST o BCRI con menos de 24 horas deevolucin, de los cuales 49,7% recibi trombolticos.El clopidogrel, adicionado al AAS, redujo la mortali-dad hospitalaria en 7% (7,5% versus 8,1%, OR 0,93,p= 0,03), mientras que el reinfarto se redujo 14%(7,5% versus 8,1%, p=0,03), sin diferencias en la in-cidencia de ACV o sangrados(17).

El AAS debe ser administrado indefinidamentey el clopidogrel por lo menos 14 das o hasta un ao

en los que recibieron trombolticos. Esta recomen-dacin es por extrapolacin de la experiencia enSCAsST, pues la combinacin de doble plan antipla-quetario no ha sido estudiada prospectivamentecon la terapia fibrinoltica (17,18,21). El prasugrel y elticagrelor no han sido estudiados como terapia ad-

junta a la tromblisis.

Anticoagulantes

Por recomendacin de las guas y en base a la eviden-cia cientfica disponible, los pacientes con IAMcST so-metidos a tratamiento fibrinoltico deben recibir tera-pia anticoagulante por un mnimo de 48 horas, prefe-riblemente mientras dure la internacin o hasta ochodas y en el caso de revascularizacin pendiente hastaque esta sea realizada(19-21).

Los regmenes aceptados son:

a) Heparina no fraccionada i/v ajustada al peso para

obtener un KPTT entre 1,5 y 2,0 veces el valorcontrol, por 48 horas o hasta revascularizacin.

b) Enoxaparina de acuerdo a la edad, peso y clea-rence de creatinina, con bolo i/v seguido a los 15minutos por inyeccin subcutnea, mantenidodurante la hospitalizacin, ocho das o hasta larevascularizacin(19-21).

c) Fondaparinux inicialmente por va i/v seguidoluego de las 24 horas por va subcutnea, mante-nido durante la hospitalizacin, ocho das, o has-ta la revascularizacin (22). El clearence de creati-nina debe ser mayor de 30 ml/min.

La combinacin ms ampliamente estudiada esla de tenecteplasa con AAS, enoxaparina y clopido-grel en estrategias frmacoinvasivas, en los estu-dios TRANSFER(23), NORDSTEMI(24), GRACIA2(25)y GRACIA 3(26).

4. La situacin de la fibrinlisis en Uruguay

4.a Frmacos disponiblesEn nuestro pas el Fondo Nacional de Recursos(FNR) otorga cobertura financiera a la ATC1 en elIAM desde hace muchos aos. Ms recientemente, a

instancias del Programa de IAM (PIAM), lideradopor la Sociedad Uruguaya de Cardiologa, el FNRotorga cobertura tambin al costo de los frmacosfibrinolticos. Para obtenerla se deben completarformularios de solicitud con los datos clnicos y tra-zados electrocardiogrficos del paciente y una vezcorroborado que el caso cumple con las condicionesde la normativa, el FNR reintegra los frmacos alservicio de origen. Actualmente hay dos frmacosfibrinolticos bajo cobertura financiera del FNR: SK

y tenecteplasa (TNK).La SK que existe en el mercado es de origen corea-

no, su nombre comercial es STREK, distribuida por ellaboratorio Libra en presentaciones de 750.000 y1.500.000 unidades. Este frmaco fue estudiado entrabajos comparativos en Europa y en Sudamrica(Brasil). En ambos estudios se demostr que su activi-dad fibrinoltica no alcanzaba los rangos logrados porel frmaco original, si bien no fue la de peor perfor-mance entre varias similares(27,28).

En cuanto al TNK, en nuestro pas lo comercia-liza el laboratorio Clausen (Roemmers) con la mar-ca ELAXIM en presentaciones de 40 y 50 mg. Estefrmaco es elaborado en India. La referencia biblio-grfica aportada por el laboratorio es un trabajorealizado en India, donde su utilizacin en ms de6.000 pacientes mostr altas tasas de reperfusincon baja incidencia de trastornos hemorrgicos gra-

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ves. Cuando se utiliz antes de las 3 horas desde elinicio de los sntomas se logr reperfusin en hasta93,2% de los casos, con una incidencia de 0,62% dehemorragias intracraneales(29).

4.b Cuntos IAMcST reciben tratamiento dereperfusin?De acuerdo a estudios internacionales, la incidenciaanual del IAMcST estara entre 80 y 120 (30,31)even-tos por cada 100.000 habitantes. Extrapolando esosdatos a nuestro pas, en base al ltimo censo pobla-cional realizado, habra entre 2.560 y 3.250IAMcST, de los cuales entre 1.040 y 1.292 seran enla capital y entre 1.560 y 1.959 en el interior.

Tomando los datos de unidades de frmacos fi-

brinolticos comercializados (comunicaciones de la-boratorios Libra y Clausen para el ao 2011) y losdatos sobre angioplastia primaria aportados por elFNR (29,30), se puede estimar que en todo el pas en-tre 46% y 58% de los IAMcST reciben algn trata-miento de reperfusin miocrdica. En Montevideorecibiran tratamiento de reperfusin entre 66% y82%, mientras que en el interior solo lo recibiranentre 32% y 41%.

Segn los datos recabados en ese perodo, en todoel pas se realizaron 953 ATC catalogadas como pri-marias por el FNR y se vendieron 547 unidades de fr-

macos fibrinolticos, lo que da que aproximadamente63% de los tratamientos de reperfusin fueron porATC1 y 37% por frmacos. En Montevideo los resul-tados fueron de 75% para la ATC1 y 25% para la re-perfusin por frmacos, mientras que para el interiorestas cifras son de 47,8% para la ATC1 y de 52,2% pa-ra la reperfusin farmacolgica.

5. ConclusionesLa fibrinlisis sigue siendo una excelente herramien-ta en el tratamiento de reperfusin del IAMcST, conclara reduccin de la mortalidad, obteniendo el mayorbeneficio cuanto ms rpida sea su utilizacin.

Los frmacos disponibles actualmente (TNK)facilitan su utilizacin al ser dados en bolo.

Se debera incrementar su utilizacin instru-mentando su uso en todas las emergencias, e inclu-so a nivel prehospitalario en reas donde se presu-men tiempos prolongados de traslado.

Se debera realizar con ms frecuencia la CACGprecoz postromblisis, sobre todo en los pacientesde alto riesgo.

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