Guías Infarto Miocárdico con Elevación del

Segmento ST 2013 (Asociación Americana del

Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología

ACC). Resumen

Luis Eduardo Rodriguez Castellanos.

@LuisERodCas

luisercastellanos@hotmail.com

Definición Elevación ST: Elevación del punto J en al menos 2 derivaciones contiguas >2mm

(hombres) o > 1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones. Se considera un infarto

con bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo como equivalente de infarto agudo

de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

Recomendaciones:

Sistemas de atención y terapia de reperfusión

Clase 1.

1- Todas las comunidades deben crear y mantener sistemas de atención de IAMCEST que

incluyan evaluación y programas de mejora continua.

2- Realización de electrocardiograma (ECG) en el sitio de atención inicial por el servicio

médico de emergencias .

3- Terapia de reperfusión en todos los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 hrs de los

síntomas.

4- Angioplastia primaria (ACTPp)es el método de reperfusión recomendada cuando pueda ser

realizada en los tiempos adecuados.

5- Transporte a un centro con capacidad de ACTPp con tiempo Primer Contacto Médico

(PCM) a dispositivo (balón o dispositivo de aspiración) < 90min.

6- Transportar a centro con capacidad de ACTPp si el retraso el tiempo PCM-dispositivo es <

120min.

7- En ausencia de contraindicaciones, realizar trombolisis si el tiemo de traslado a centro con

capacidad de ACTPp si el tiempo PCM-dispositivo es > 120min.

8- Si se realiza trombolisis el tiempo puerta- aguja debe ser < 30min.

Clase IIa:

1. La terapia de reperfusión con ACTPp es razonable en pacientes con isquemia activa

(clínica o mediante ECG) que se presentan con 12-24 hrs de inicio de los síntomas.

Muerte súbita extrahospitalaria e IAMCEST :

Clase I:

1.- Angioplastía Inmediata en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilación

ventricular.

2.- Inducir Hipotermia (32-34°) en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de

fibrilación ventricular .

REPERFUSIÓN EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp

Clase I:

1- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas.

2- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas, cuando exista

contraindicaciones para trombolisis independientemente del tiempo PCM-dispositivo.

3- Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolución en pacientes con

choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.

Clase III:

1.- No realizar ACTP de forma primaria a arterias no causantes del IAMCEST si el paciente

se encuentra hemodinámicamente estable.

Trombectomia por aspiración:

Clase IIa:

1.- La trombectomía mediante aspiración manual durante la angioplastia primaria en

pacientes con IAMCEST es razonable.

Antiagregantes plaquetarios:

Clase I:

1.- Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81-325mg/dia indefinidamente

(81mg/dia si se utiliza con ticagrelor)

2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 600mg, prasugrel 60mg o ticagrelor 180 mg.

3.- Dosis de mantenimiento por 1 año (ACTPp con stent metálico o liberador de fármaco)

clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.

Clase IIa:

1.- Es razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de

tirofiban y doble bolo de eptifibatide al momento de la angioplastia en paciente seleccionados con

IAMCEST quienes reciben heparina no fraccionada (UFH).

Clase IIb:

1.- Continuar doble antiagregante con dosis de mantenimiento mas de 1 año clopidogrel

75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.

2.- Podría ser razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis

alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide previo a la angioplastia en paciente seleccionados con

IAMCEST con intención de tratamiento invasivo.

Clase III:

1.- No utilizar prasugrel en pacientes con antecedente de evento vascular o ataque

isquémico transitorio.

Anticoagulantes en IAMCEST y ACTPp

Clase I:

1. Heparina no fraccionada con bolos adicionales para mantener niveles terapéuticos de

tiempos de coagulación (Tiempo de Coagulación Actvado TCA de 200-250 s si se utilizad

inhibidor de GIIb/IIIa y 250-350 si no se utiliza)

2. Utilizar Bivalirudina.

Clase IIa:

1. Utilizar preferentemente Bivalirudina como único anticoagulante en pacientes con alto

riesgo de sangrado.

Clase III:

2. NO utilizar fondaparinux como único anticoagulante debido a riesgo de trombosis del

catéter.

REPERFUSIÓN EN CENTROS SIN CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp

Clase I:

1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico en las primeras 12 hrs

del inicio del IAMCEST si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.

Clase IIa:

1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico si el inicio del

IAMCEST es de 12 a 24 hrs y persiste con datos clínicos y/o electrocardiográficos de

isquemia y si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.

Clase III:

1. No debe utilizarse fibrinolítico en infarto miocárdico con desnivel negativo del ST.

Antiagregantes plaquetarios:

Clase I:

1.- Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81 mg/dia indefinidamente

2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 300mg (No utilizar la dosis de carga en pacientes >75

años, solo utilizar dosis de mantenimiento).

3.- Dosis de mantenimiento de 14 dias a 1 año clopidogrel 75mg/dia.

Anticoagulantes:

Clase I:

1. Administrar anticoagulantes al menos 48 hrs posterior a la fibrinólisis, preferentemente

durante 8 días o hasta que se realice la revascularización o al término de la

hospitalización. Los regímenes de anticoagulación incluyen:

a. Heparina no fraccionada y mantener TTP entre 1.5 y 2 veces el nivel normal.

b. Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos después de 1mg/kg SC cada

12 hrs ( si > 75 años omitir bolo y administrar 0.75mg/kg cada 12 hrs ) ( si

depuración de creatinina <30ml/min administrar 1mg cada 24 hrs).

c. Fondaparinux 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 12 hrs (contraindicado si si

depuración de creatinina <30ml/min)

Traslado de pacientes posterior a Fibrinolisis.

Clase I:

1. Trasladar para realización de Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo

de evolución en pacientes con choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.

Clase IIa:

1. Traslado a centro con capacidad de realizar coronariografia con el fin de valorar la

reperfusión posterior a fibrinólisis (idealmente en las primeras 24 hrs). No realizar

coronariografía en las primeras 2-3 hrs posterior a fibrinólisis.

2. Traslado para coronariografia urgente de pacientes con fibrinólisis fallida.

Coronariografía con intención de ACTP posterior a fibrinólisis o IAMCEST no reperfundido:

Clase I:

1. Realizar coronariografía con intención de ACTP en las siguientes circunstancias:

a. Choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.

b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto mediante estudio no invasivo inductor de

isquemia.

c. Isquemia miocárdica en reposo.

Clase IIb:

1. Podría considerarse la realización de ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24

hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este aun permeable.

Clase III:

1. No realizar ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24 hrs del IAMCEST) cuando

la arteria responsable del infarto este ocluida y el paciente este hemodinámicamente y

eléctricamente estable.

Angioplastia previo al alta hospitalaria de lesiones no relacionadas al IAMCEST.

Clase I:

1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando se presente síntomas de

forma espontánea.

Clase IIa:

1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando existan hallazgos de riesgo

intermedio o alto en estudios no invasivos.

TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA

Clase I:

1. Iniciar betabloqueador oral en las primeras 24 hrs del IAMCEST y que no tengan

contraindicaciones o alto riesgo de choque cardiogenico (insuficiencia cardiaca, >70 años,

Presión Arterial Sistólica <120mmHg, FC <60 lpm o >120 lpm, retraso en la terapia de

reperfusión).

2. Continuar el betabloqueador durante y después de la hospitalización, si no existen

contraindicaciones.

3. Pacientes con contraindicaciones al inicio, deberá reevaluarse al egreso para determinar la

elegibilidad del fármaco.

4. Un Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deberá iniciarse en las

primeras 24 hrs del IAMCEST de localización anterior, insuficiencia cardiaca, FEVI ≤ 40% o

diabetes mellitus, a menos que haya contraindicaciones.

5. Se debe utilizar Antagonistas del Receptor de Aldosterona (ARAII) en pacientes

intolerantes a IECA.

6. Tratamiento de con altas dosis de estatinas deben iniciarse o continuarse en todos los

pacientes IAMCEST, a menos que tengan contraindicaciones.

Clase IIa:

1. Es razonable utilizar betabloqueador IV al momento de ingreso para control de hipertensión

y/o isquemia activa.

2. Es razonable utilizar IECA en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones.

3. Es razonable realizar determinación de lípidos en ayuno, preferentemente en las primeras

24 hrs.

CUIDADO POSTERIOR AL EGRESO HOSPITALARIO

Clase I:

1. Implementar un sistema de atención medica diseñado para prevenir readmisiones

hospitalarias y facilitar la transición para la atención ambulatoria.

2. Brindar un programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria.

3. Promover la adherencia al tratamiento, actividades dietéticas y cambios al estilo de vida.

4. Estimular la suspensión del consumo de tabaco activo y pasivo.

Anexos.